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2022年12月28日
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 ----ommaya囊的缺陷與認(rèn)識(shí)誤區(qū)今天我們要說(shuō)的這個(gè)小姑娘，來(lái)自美麗的廈門(mén)。因?yàn)榛加心X腫瘤，在北京做了手術(shù)，但是術(shù)后出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性腦積水，還面臨著放化療。放療醫(yī)生擔(dān)心腦積水在放療期間加重，要求孩子盡快做分流，但孩子?jì)寢尪喾搅私夂螅滥X瘤術(shù)后馬上分流失敗率高，因此一直在猶豫，通過(guò)ommaya囊間斷抽取腦脊液緩解癥狀。但ommaya囊并不能穩(wěn)定的緩解顱壓，而醫(yī)生也不愿反復(fù)多次抽取腦脊液增加自己操作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，孩子頭部放置ommaya囊的位置，出現(xiàn)了頑固的皮下積液。皮下積液，一方面說(shuō)明顱壓始終處于偏高水平，腦組織處于持續(xù)的慢性損傷狀態(tài)。另一方面，讓每次穿刺囊變得更加危險(xiǎn)，更容易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。經(jīng)過(guò)反復(fù)糾結(jié)后，父母帶著她來(lái)到了傅繼弟教授的顱內(nèi)感染-復(fù)雜腦積水醫(yī)學(xué)中心，最終給孩子做了“腦室-腹壁長(zhǎng)程潛行體外引流”，一方面穩(wěn)定的緩解顱壓，另一方面盡早開(kāi)始放療。孩子帶著體外引流放療期間，確實(shí)出現(xiàn)了放療性腦損傷，腦脊液開(kāi)始變黃，此時(shí)因?yàn)橐徊糠帜[瘤組織壞死，會(huì)釋放出大量的炎癥因子，如果進(jìn)入腹腔，就可能形成包裹性腹腔積液導(dǎo)致分流失敗。借助“腦室-腹壁長(zhǎng)程潛行體外引流”方式，不存在分流管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，腦積水的損傷徹底去除，孩子狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)持續(xù)的體外凈化引流，腦脊液在放療早期變黃后，逐漸的重新變回清亮透明。這時(shí)初期的放療損傷已經(jīng)基本得到修復(fù)，也基本到了結(jié)束體外引流的時(shí)間窗。在重新化驗(yàn)?zāi)X脊液指標(biāo)正常，沒(méi)有定植細(xì)菌后，我們?yōu)樗隽俗詈蟮姆至鞅弥踩胧中g(shù)，術(shù)后也見(jiàn)到了這個(gè)勇敢的小戰(zhàn)士久違的笑容。出院后，在父母的精心照顧下，重新開(kāi)始蹣跚學(xué)步。每個(gè)孩子都是一個(gè)天使，她們?cè)谠粕线x擇了自己父母，毫不猶豫的放棄天使的身份來(lái)到人世間。父母生育了孩子，而孩子，治愈了我們不完美的人生。寫(xiě)在最后的紀(jì)念：其實(shí)治療腦腫瘤相關(guān)的疾病，不管是腦積水還是顱內(nèi)感染，都挺痛苦的。你會(huì)發(fā)現(xiàn)，為什么被病痛折磨的，都是那么懂事的孩子。上天真的不公平，他們那么純潔善良，卻從來(lái)到這個(gè)世界就按下了離開(kāi)的倒計(jì)時(shí)。如果能夠交換，每一個(gè)父母都愿意用自己的生命換回孩子的健康，這沒(méi)什么好猶豫的。這些年，有孩子在好轉(zhuǎn)后，仍然離開(kāi)了這個(gè)世界。也有孩子越來(lái)越好，一年年長(zhǎng)大。在患者群里，每一個(gè)離去的孩子的父母，也都是我身上的一道疤，即使一年365天一言不發(fā)，也在那痛著。（今天說(shuō)的這個(gè)孩子的父親，上班的工廠(chǎng)因?yàn)橐咔槿匀粵](méi)有復(fù)工復(fù)產(chǎn)，在女兒半夜癲癇發(fā)作后，為傅繼弟教授的兒童救助基金捐了一萬(wàn)善款，他說(shuō)，有很多和自己一樣的父母，有很多和自己孩子一樣的病人，希望能盡一份力幫助到別人。）2022年12月24日322
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伊志強(qiáng)主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個(gè)話(huà)又題呢，72歲老人腦積水什么治療辦法啊？那么首先來(lái)說(shuō)啊，這個(gè)腦積水的診斷啊，腦積水的診斷呢，我們首先要做一下比CT核磁啊，看到腦室大，那出現(xiàn)間質(zhì)性水腫，第二一個(gè)我們還要看他是否有相關(guān)腦積水的癥狀和體征，如果說(shuō)都診斷清楚了，視腦積水也需要治療的話(huà)，那么最我們最常用最有效的辦法，就最簡(jiǎn)單微創(chuàng)的辦法，就是做一個(gè)腦室腹腔分流術(shù)，那么就放一個(gè)管子，腦室端在皮下，打一隧道，肚子這開(kāi)一小口，把這個(gè)水呢引到肚子里邊去，那么解決腦積水的問(wèn)題，但是對(duì)于老年人呢，我們還要除外，呃，它是一個(gè)腦積水，還是說(shuō)腦萎縮引起的腦室增大，這需要做鑒別，所以您如果說(shuō)是有條件的話(huà)，可以帶別人的資料，那么最好帶病人，呃，或者至少能帶資料呢來(lái)。 門(mén)診看一下，或者不方便的話(huà)，可以在線(xiàn)上提交一下資料，來(lái)幫你進(jìn)一步看一下。2022年12月06日46
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動(dòng)脈瘤術(shù)后腦積水，1年5次住院，2次分流術(shù)，腰大池引流，Ommaya囊抽吸腦脊液4月余顱內(nèi)感染更重，在李小勇腦脊液科治完全正?；颊吣校?1歲，黑龍江大慶人。一、李小勇腦脊液科入院前病史2021年2月20日家屬發(fā)現(xiàn)患者躺在家中地上，說(shuō)頭痛，意識(shí)欠清，就診當(dāng)?shù)氐暮邶埥髴c市某三甲醫(yī)院，查頭顱CT示腦出血（圖-1），考慮可能動(dòng)脈瘤破裂。圖-1：2021年2月20日頭顱CT次日2021年2月21日，查頭顱CTA檢測(cè)診斷為動(dòng)脈瘤（圖-2），進(jìn)行了開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。圖-2：2021年2月21日頭顱CTA開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后次日即2021年2月22日，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，查頭顱CT腦室內(nèi)留置引流管（圖-3）；并每日行腰椎穿刺釋放腦脊液。圖-3：2021年2月22日頭顱CT之后連續(xù)3天查頭顱CT（2021年2月23日?qǐng)D-4、2021年2月24日?qǐng)D-5、2021年2月25日?qǐng)D-6）示腦室積血均在減少。圖-4：2021年2月23日頭顱CT圖-5：2021年2月24日頭顱CT圖-6：2021年2月25日頭顱CT開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后8天即2021年3月1日，因引流出清亮腦脊液，故拔除了引流管，但腦室稍有擴(kuò)張（圖-7），未處理。圖-7：2021年3月1日頭顱CT2021年3月13日（住院治療21天），查頭顱CT示腦室擴(kuò)張加重（圖-8），仍未處理。圖-8：2021年3月13日頭顱CT該院治療25天即2021年3月17日，出院轉(zhuǎn)至第2家的黑龍江省大慶市某康復(fù)醫(yī)院，但在第2家醫(yī)院住院一周后，患者意識(shí)再次變得不清，考慮腦積水加重，于2021年年3月18日，第2次轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)氐暮邶埥〈髴c市某三甲醫(yī)院，查頭顱CT示腦積水（片子丟失）。給予腰大池外引流術(shù)10天，查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-9）。圖-9：2021年3月28日頭顱CT2021年3月31日（第2次住入該院11天），進(jìn)行了第1次腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后次日查頭顱CT示腦室分流術(shù)后（圖-10）。圖-10：2021年4月1日頭顱CT2021年4月6日（腦室腹腔分流術(shù)后7天），出現(xiàn)高熱并腹脹，考慮顱內(nèi)感染，給予抗感染治療，并禁食。2021年4月8日（腦室腹腔分流術(shù)后9天），查頭顱CT示腦室再次擴(kuò)張（圖-11）。圖-11：2021年4月8日頭顱CT約10余天后患者腹脹情況好轉(zhuǎn)，但考慮分流泵堵塞，2021年4月19日（第1次腦室腹腔分流術(shù)后19天），給予拔除了分流泵，腦室擴(kuò)張（圖-12）。圖-12：2021年4月19日頭顱CT因腦室依然擴(kuò)張，又進(jìn)行了Ommaya囊置管，每日抽吸腦脊液，腦脊液呈現(xiàn)米湯水樣，化驗(yàn)?zāi)X脊液白細(xì)胞高達(dá)190010^6/以上，繼續(xù)抗感染治療。Ommaya囊置管每日抽吸腦脊液約40天左右，患者雖仍意識(shí)不清，但腦脊液情況有好轉(zhuǎn)，2021年5月30日（第1次腦室分流管拔除術(shù)后41天），給予第2次腦室腹腔分流術(shù)。但是第2次腦室腹腔分流術(shù)后10天2021年6月9日，患者再次出現(xiàn)低熱，行腹部CT考慮闌尾炎（片子丟失），轉(zhuǎn)入該院普外科，于2021年6月15日進(jìn)行了“闌尾炎”手術(shù)。但闌尾炎術(shù)后10天的時(shí)間內(nèi)，不僅再次出現(xiàn)腹脹，且腹脹較上次更明顯，并出現(xiàn)肝功能異常，普外科考慮廣泛腹腔感染，醫(yī)生建議家屬放棄治療，無(wú)奈于2021年6月底第2次轉(zhuǎn)回大慶市某康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行臨終治療“等死”。但在該院10天后患者情況好轉(zhuǎn)，肝功能明顯恢復(fù)，家屬感覺(jué)患者還有治療希望，于2021年7月8日（第2次腦室腹腔分流術(shù)后39天），第3次轉(zhuǎn)回第1家醫(yī)院的神經(jīng)外科，查頭顱CT示腦室擴(kuò)張嚴(yán)重（圖-13）；給予抗感染治療。圖-13：2021年7月8日頭顱CT第3次在該院治療30天左右，患者情況有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，期間2次查頭顱CT示腦室有變?。?021年7月24日：圖-14、2021年8月6日：圖-15）。圖-14：2021年7月24日頭顱CT圖-15：2021年8月6日頭顱CT因患者情況有所好轉(zhuǎn)，該院第3次住院治療30天后即2021年8月9日，出院回家修養(yǎng)。但回家后僅僅3天的時(shí)間，患者再次出現(xiàn)低熱，并呼吸急促，2021年8月12日，第4次返回第1家醫(yī)院，急查頭顱CT示腦室擴(kuò)張進(jìn)一步加重（圖-16）；通過(guò)Ommaya囊測(cè)顱內(nèi)壓高達(dá)300mmH2O以上，考慮分流泵堵塞，給予每日抽腦脊液治療。圖-16：2021年8月12日頭顱CT通過(guò)Ommaya囊每日抽腦脊液治療12天即2021年8月24日，查頭顱CT示腦室雖仍擴(kuò)張（圖-17）；但患者有所好轉(zhuǎn)，所以之后又讓回家休養(yǎng)。圖-17：2021年8月24日頭顱CT第4次從第1家醫(yī)院出院后3個(gè)多月時(shí)間內(nèi)），家屬按要求通過(guò)Ommaya囊抽吸腦脊液；2022年1月2日，已自行抽吸腦脊液近4個(gè)月的家屬實(shí)在不愿意再每天重復(fù)這樣的事情（抽出腦脊液清醒，不抽就意識(shí)不清），于是第5次住入第1家醫(yī)院。第5次入院后治療2個(gè)多月的時(shí)間，治療期間曾計(jì)劃再進(jìn)行第3次的腦室血管分流術(shù)，但因患者腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)示表皮葡萄球菌，給予萬(wàn)古霉素抗感染治療后仍一直消滅不了細(xì)菌，遲遲無(wú)法進(jìn)行分流手術(shù)，期間查頭顱核磁示腦積水（圖-18）。圖-18：2022年1月8日頭顱CT家屬見(jiàn)該院醫(yī)生已無(wú)計(jì)可施，于是在網(wǎng)上查詢(xún)找到了北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊科，家屬再經(jīng)多方打聽(tīng)和多次電話(huà)聯(lián)系確認(rèn)后，轉(zhuǎn)住入了李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2022年3月6日（腦動(dòng)脈瘤術(shù)后腦積水和顱內(nèi)感染反復(fù)治療無(wú)效1年：歷經(jīng)5次住院，2次腦室腹腔分流術(shù)，腰大池引流術(shù)，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月家屬自行通過(guò)Ommaya囊抽吸腦脊液），住入李小勇腦脊液科；入院時(shí)：神志欠清，鼻飼飲食，不能自己站立和走路，大小便失禁，Ommaya囊置管+腦室腹腔分流管（圖-19）；入院時(shí)頭顱CT（圖-20）示腦積水，腦室內(nèi)有2根管；肺部CT示有感染（圖-21）。圖-19：2022年3月6日入院時(shí)圖-20：入院時(shí)頭顱CT圖-21：2022年3月6日肺部CT入院次日，拔除了（外院）腦室腹腔分流管和Ommaya囊+腦室外引流術(shù)（圖-22）。圖-22：2022年3月7日術(shù)后頭顱CT2022年3月8日（入院治療2天），引流出腦脊液呈現(xiàn)白色米湯狀（圖-23）。圖-23：2022年3月8日2022年3月9日（入院治療3天），腦脊液化驗(yàn)仍有細(xì)菌表皮葡萄球菌。2022年3月16日（入院治療10天），引流出的腦脊液變黃色，但仍渾濁（圖-24）。圖-24：2022年3月16日2022年3月23日（入院治療17天），進(jìn)行了腦室腹壁外引流術(shù)（圖-25）。圖-25：2022年3月23日頭顱CT2022年3月31日（入院治療25天），患者意識(shí)變清，大小便變基本正常，腦脊液變的清亮透明（圖-26）。圖-26：2022年3月31日2022年4月7日（入院治療32天），查頭顱CT示腦室縮小（圖-27）。圖-27：2022年4月7日頭顱CT2022年4月11日（入院治療36天），患者已能下床走路需扶著，飲食變正常（圖-28）。圖-28：2022年4月11日2022年5月28日（入院治療75天），查頭顱CT示腦室仍稍大，引流術(shù)后狀態(tài)（圖-29）。圖-29：2022年5月28日頭顱CT2022年6月3日（入院治療81天），患者坐下后能自己站起，變得能自己走路（圖-30）。圖-30：2022年6月3日腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)達(dá)標(biāo)后，于2022年6月17日進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-31）。圖-31：2022年6月17日頭顱CT2022年6月27日（李小勇腦脊液科治療3個(gè)月零21天）出院；出院時(shí)：意識(shí)清楚，言語(yǔ)正常，飲食正常，走路基本正常，大小便正常（圖-32）；頭顱CT示無(wú)異常（圖-33）。圖-32：2022年6月27日出院時(shí)圖-33：出院時(shí)頭顱CT三、出院后隨訪(fǎng)出院后1個(gè)月即2022年7月底，家屬發(fā)來(lái)編輯好的短視頻：身體健健康康，日常生活完全正常（圖-34）。圖-34：2022年7月底出院后4個(gè)月即2022年11月，家屬發(fā)來(lái)微信：身體一切正常，干家務(wù)活都沒(méi)問(wèn)題（圖-35）。圖-35：2022年11月微信截圖2022年12月05日161
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2022年11月28日49
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水外院三家醫(yī)院3個(gè)月內(nèi)：分流術(shù)失敗，因錯(cuò)認(rèn)四室占位和腰椎內(nèi)腫瘤而兩次手術(shù)，腦室引流后又錯(cuò)認(rèn)治顱內(nèi)真菌感染發(fā)熱，終由李小勇腦脊液科治好患兒男，2歲7個(gè)月，新疆維吾爾自治區(qū)喀什市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史2022年2月底，患兒時(shí)常出現(xiàn)拍打頭部、煩躁、飲食差的癥狀，未給予處理，但半月后即2022年3月7日，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，發(fā)熱時(shí)高時(shí)低，就診于當(dāng)?shù)氐乃饺嗽\所，考慮積食，給予灌腸治療，但3天后即2022年3月10日晨起，病情加重：惡心嘔吐（呈噴射狀），伴有驚厥2次，表現(xiàn)為雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直，1-2分鐘后自行緩解，但緩解后精神變差，嗜睡，飲食更差，急就診于新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)某醫(yī)院，查頭顱MR平掃示雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室明顯擴(kuò)張，左側(cè)側(cè)腦室局部粘連（圖-1）；白細(xì)胞高。圖-1：2022年3月10日頭顱MR平掃新疆喀什給予甘露醇降顱壓治療并建議轉(zhuǎn)院，次日即3月11日，轉(zhuǎn)至第2家上級(jí)的新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市某三家醫(yī)院，當(dāng)日進(jìn)行了腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后給予抗感染對(duì)癥治療。腦室外引流術(shù)后次日，查頭顱核磁和脊髓核磁后（圖-2、圖-3），繼續(xù)抗感染治療。圖-2：2022年3月12日頭顱核磁圖-3：2022年3月12日脊髓核磁腦室外引流術(shù)后8天即2022年3月19日，查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-4）。圖-4：2022年3月19日頭顱CT2022年3月20日（腦室外引流術(shù)后9天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后次日查頭顱CT示分流術(shù)后狀態(tài)（圖-5）。圖-5：2022年3月21日頭顱CT腦室腹腔分流術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療，該院繼續(xù)治療半個(gè)月期間住院期間痰培養(yǎng)曾提示白色念珠菌感染，給予抗真菌治療后患兒體溫下降，但精神無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有間斷性煩躁，嗜睡，嘔吐等，期間曾用激素沖擊，但是效果仍不佳；住院期間曾2次查頭顱影像2022年3月23日、2022年3月28日（圖-6、圖-7）均示腦室仍擴(kuò)張；查脊髓核磁后懷疑椎管內(nèi)可能有病變（圖-8）。圖-6：2022年3月23日頭顱CT圖-7：2022年3月28日頭顱核磁圖-8：2022年3月28日脊髓核磁2022年4月3日（腦室腹腔分流術(shù)后14天），查頭顱CT示腦室仍有擴(kuò)張（圖-9）。圖-9：2022年4月3日頭顱CT因患兒癥狀無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，于2022年4月7日（該院治療27天）應(yīng)家屬要求出院。于2022年4月9日（腦室腹腔分流術(shù)后29天），就診于更高級(jí)的北京某三甲醫(yī)院，入院時(shí)：患兒2歲5個(gè)月，抱入病房，神志模糊，偶爾能對(duì)答，間斷煩躁、易激惹、嗜睡、嘔吐，雙瞳孔對(duì)光反射遲鈍；查頭顱CT示腦積水分流術(shù)后，腦室仍擴(kuò)張（圖-10）。圖-10：2022年4月9日頭顱CT2022年4月11日（入院后2天），查頭顱CT示腦室進(jìn)一步擴(kuò)張（圖-11）。圖-11：2022年4月11日頭顱CT2022年4月14日（入院后5天），檢查頭顱核磁（圖-12），頭顱血管造影（圖-13），脊髓核磁（圖-13）后，認(rèn)為腦積水，椎管內(nèi)有病變，并給予分流管腹腔端挑出。圖-12：2022年4月14日頭顱核磁圖-13：2022年4月14日脊髓核磁圖-14：2022年4月14日頭顱血管造影2022年4月16日（入院治療7天），查頭顱CT示腦室有縮小（圖-15）。圖-15：2022年4月16日頭顱CT2022年4月17日（入院治療8天），腦室再次擴(kuò)張（圖-16）。圖-16：2022年4月17日頭顱CT2022年4月19日（入院治療10天），進(jìn)行了左側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)+椎管內(nèi)病變活檢術(shù)（送檢），術(shù)后查頭顱CT示腦室內(nèi)有2根管（圖-17）。圖-17：2022年4月19日頭顱CT2022年4月21日（入院治療12天），查頭顱CT示腦室明顯縮?。▓D-18）。圖-18：2022年4月21日頭顱CT2022年4月23日（入院治療14天），檢測(cè)（L1-2椎管內(nèi)）蛛網(wǎng)膜炎性病變。2022年4月24日（左側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)后5天），進(jìn)行了左側(cè)腦室穿刺拔除+左側(cè)腦室腹壁外引流術(shù)（圖-19）。圖-19：2022年4月24日頭顱CT2022年5月1日（入院治療22天），腦脊液培養(yǎng)出橫梗霉菌（傘枝橫梗霉），給予兩性霉素B治療，但患兒仍間斷性煩躁、嗜睡、嘔吐及低熱；查頭顱CT示：腦室再次擴(kuò)張（圖-20）。圖-20：2022年5月1日頭顱CT2022年5月5日（入院治療26天），查頭顱CT示腦室仍擴(kuò)張（圖-21）。圖-21：2022年5月5日頭顱CT繼續(xù)治療7天，期間3次查脊髓核磁（圖-22、圖-23、圖-24）后均認(rèn)為無(wú)明顯變化。圖-22：2022年5月6日脊髓核磁圖-23：2022年5月11日脊髓核磁圖-24：2022年5月12日脊髓核磁2022年5月17日（入院治療38天），查頭顱核磁（圖-25）示第四腦室左側(cè)壁出現(xiàn)一結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)并明顯強(qiáng)化，考慮第四腦室內(nèi)可能有病變。圖-25：2022年5月17日頭顱核磁2022年5月23日（入院治療42天），查頭顱影像（圖-26）示腦室仍擴(kuò)張。圖-26：2022年5月23日頭顱影像2022年5月25日（入院治療43天），進(jìn)行了顯微鏡下后正中入路第四腦室占位性病變切除術(shù)（圖-27），術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液1單位；術(shù)后患兒轉(zhuǎn)入ICU病房，標(biāo)本送病理檢查。圖-27：2022年5月25日頭顱CT2022年5月31日（第四腦室占位性病變切除術(shù)6天）查頭顱核磁（圖-28）對(duì)比2022年5月17日頭顱核磁，認(rèn)為第四腦室左側(cè)壁處病變切除后有效，但患兒癥狀并沒(méi)有什么改善。圖-28：2022年5月31日頭顱核磁2022年6月2日（第四腦室占位性病變切除術(shù)8天），第四腦室占位病變切除后標(biāo)本病理檢查回報(bào)：真菌（毛霉菌）感染所致肉芽腫性腦炎。2022年6月4日（第四腦室占位性病變切除術(shù)10天），查頭顱CT示四腦室雖縮小，但雙側(cè)腦室仍擴(kuò)張（圖-29）。圖-29：2022年6月4日頭顱CT2022年6月13日（第四腦室占位性病變切除術(shù)19天），查頭顱CT示腦室均進(jìn)一步擴(kuò)張（圖-30）。圖-30：2022年6月13日頭顱CT第3家醫(yī)院治療65天，患兒癥狀仍不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且腦室仍擴(kuò)張，家屬見(jiàn)醫(yī)生沒(méi)有更好的辦法，經(jīng)多方打聽(tīng)和網(wǎng)上查詢(xún)確認(rèn)，找到北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果于2022年6月14日轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科（患兒腦積水3個(gè)月：經(jīng)3家醫(yī)院治療，仍間斷發(fā)熱，1次腦室腹腔分流術(shù)，3次腦室引流術(shù)，1次四腦室占位病變切除術(shù)，1次椎管內(nèi)病變活檢術(shù)）。入院時(shí)：2歲7個(gè)月，精神差，意識(shí)欠清，鼻飼飲食；頭部多處手術(shù)瘢痕；（外院）腹部外有2根引流管；后腰椎處有手術(shù)切口瘢痕，有癲癇發(fā)作（圖-31）；既往病史：患兒出生時(shí)因羊水少足月剖宮產(chǎn)，2020年12月（1歲左右）份做過(guò)接指縫合手術(shù)，2021年5月份曾有摔傷病史（未曾檢查及治療）；2022年5月25日行第四腦室占位病變切除術(shù)中曾有輸紅細(xì)胞懸液。圖-31：2022年6月14日入院時(shí)入院時(shí)頭顱CT示腦室擴(kuò)張，腦室內(nèi)有2根引流管（圖-32）。圖-32：入院時(shí)頭顱CT入院次日2022年6月15日，進(jìn)行了右側(cè)腦室外引流術(shù)+左側(cè)腦室腹壁外引流（圖-33）。圖-33：2022年6月15日術(shù)后頭顱CT術(shù)后次日即2022年6月16日，一側(cè)引流出淡紅色腦脊液，另一側(cè)引流出的腦脊液無(wú)色量較少（圖-34）。圖-34：2022年6月16日2022年6月20日（入院治療6天），查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-35）。圖-35：2022年6月20日頭顱CT2022年6月27日（入院治療13天），查頭顱CT示腦室明顯縮?。▓D-36）。圖-36：2022年6月27日頭顱CT2022年7月4日（入院治療20天），進(jìn)行了腦室腹壁外引流術(shù)（圖-37）。圖-37：2022年7月4日術(shù)后頭顱CT2022年7月5日（入院治療21天），患兒意識(shí)變清，體溫變正常，能扶著坐起，但頭部抬起無(wú)力，惡心基本消失（圖-38）。圖-38：2022年7月5日2022年7月10日（入院治療26天），查頭顱CT示左側(cè)顳角有擴(kuò)張（圖-39）。圖-39：2022年7月10日頭顱CT2022年7月14日（入院治療30天），腦室進(jìn)一步擴(kuò)張（圖-40），患兒精神變成，有惡心，當(dāng)天給予左側(cè)顳角引流管調(diào)整術(shù)。圖-40：2022年7月14日頭顱CT2022年7月15日（入院治療31天），查頭顱CT示腦室變?。▓D-41）。圖-41：2022年7月15日頭顱CT2022年7月19日（入院治療35天），在病床上能扶著家人自己站起來(lái)，，身體變得有勁（圖-42）。圖-42：2022年7月19日頭顱CT2022年8月2日（入院治療48天），病情大幅度好轉(zhuǎn)：情緒變好，飲食變基本正常，能自己吃東西，體重較入院時(shí)有增加（圖-43）。圖-43：2022年8月2日2022年9月5日（入院治療82天），查頭顱CT示顳角雖仍有點(diǎn)擴(kuò)張（圖-44），但患兒身體無(wú)異常。圖-44：2022年9月5日頭顱CT2022年9月16日（入院治療93天），患兒精神狀態(tài)良好，癲癇也有好轉(zhuǎn)，經(jīng)常坐在病床上玩玩具（圖-45）。圖-45：2022年9月16日2022年9月23日（入院治療162天），家屬拉著手能下床走路了（圖-46）。圖-46：2022年9月23日腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)終于變正常后于2022年10月10日（入院治療179天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-47）。圖-47：2022年10月10日頭顱CT2022年10月25日（李小勇腦脊液科治療194天）康復(fù)出院，出院時(shí)：精神狀態(tài)挺好，能自己貼墻站立，還能自己走幾步（圖-48）；出院時(shí)頭顱CT示未見(jiàn)異常（圖-49）。圖-48：2022年10月25日?qǐng)D-49：出院時(shí)頭顱CT2022年11月24日244
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王杰主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 -手術(shù)目的：（1）解除梗阻，消除病因，重建腦脊液循環(huán)通路。如切除腫瘤，解除其對(duì)腦室系統(tǒng)的壓迫；擴(kuò)張導(dǎo)水管；疏通第四腦室流出道的梗阻等，使之前堵塞的腦脊液通路重新通暢起來(lái)。（2）避開(kāi)梗阻部位，另尋吸收部位，改建腦脊液循環(huán)通路。如側(cè)腦室外引流、側(cè)腦室-腹腔分流、腰大池-腹腔分流、第三腦室前部造瘺等。（3）減少腦脊液的產(chǎn)生。如灼燒、部分切除脈絡(luò)叢。-手術(shù)方式：（1）分流術(shù)：包括側(cè)腦室外引流術(shù)，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，腰大池-腹腔分流術(shù)。（2）脈絡(luò)叢灼燒術(shù)、脈絡(luò)叢部分切除術(shù)。（3）造瘺術(shù)：第三腦室造瘺術(shù)等。側(cè)腦室外引流術(shù)：是指通過(guò)穿刺大腦內(nèi)側(cè)腦室（側(cè)腦室成反“C”形）的方法，將腦脊液引流出體外的手術(shù)方式。主要用于急性梗阻性腦積水，作為緊急減壓搶救措施，可快速緩解癥狀，為下一步治療創(chuàng)造條件。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)：通過(guò)穿刺側(cè)腦室，將腦脊液引流到腹腔的一種手術(shù)方式。治療各種原因和各種類(lèi)型的腦積水，是一種適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單且安全可靠的手術(shù)。腰大池-腹腔分流術(shù)：腦積水的常用治療方法之一。交通性腦積水時(shí)，側(cè)腦室和脊髓所在的腰大池還是相通的，通過(guò)腰椎穿刺腰大池，引流管經(jīng)埋在皮下（像隧道一樣，所以叫皮下隧道）將腦脊液引流到腹腔。適用于交通性腦積水。與腦室-腹腔分流術(shù)相比，具有不穿刺腦室、創(chuàng)傷小、引流的距離也近、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。第三腦室造瘺術(shù):通過(guò)打通第三腦室底部，使腦室內(nèi)的腦脊液與蛛網(wǎng)膜下腔溝通，重建腦脊液循環(huán)。此無(wú)植入物。（2）更符合腦脊液循環(huán)正常生理狀態(tài)。（3）手術(shù)操作相對(duì)較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，所以常作為其他引流術(shù)失敗后的替代療法。2022年11月24日123
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