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秦明主治醫(yī)師 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院 腦病科 腦積水（hydrocephalus）是因許多種原因?qū)е?，最終使顱內(nèi)一種叫做腦脊液的液體異常積聚。腦脊液生成過(guò)多、循環(huán)受阻、吸收障礙，都可以致腦脊液積蓄過(guò)多，使得顱內(nèi)原本容納腦脊液的空腔，如腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，受到過(guò)多腦脊液的擠壓而擴(kuò)大，從而導(dǎo)致一類(lèi)疾病的總稱(chēng)。腦積水是腦子里「進(jìn)水了」嗎？「腦積水」積的不是「水」，是腦脊液過(guò)多。「腦脊液」，與水相像，澄清透明，但成分與血漿、淋巴液相近。什么是腦脊液？腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)是環(huán)繞于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）周?chē)臒o(wú)色透明的液體，主要存在于顱內(nèi)和脊柱內(nèi)的空隙間，比如腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)，生成、循環(huán)、然后再被吸收，其總量穩(wěn)定保持在一定水平，時(shí)刻處在一種動(dòng)態(tài)的平衡之中。它提供腦的一部分代謝功能，也在運(yùn)動(dòng)時(shí)像水床一樣保護(hù)腦。腦脊液有什么作用？腦脊液能供應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞一定的營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)走中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡?？梢孕蜗蟮乩斫鉃椤改X和脊髓懸浮在腦脊液中」。腦脊液緩沖腦和脊髓的壓力，對(duì)腦和脊髓具有保護(hù)和支持作用。人有多少腦脊液？正常成年人腦脊液量約100～150mL。腦脊液生成速度大約0.3mL/分鐘，一天大約產(chǎn)生450mL，也就是說(shuō)每天至少要更換3次。腦脊液是怎樣生成？腦脊液主要由腦室中由血管組織盤(pán)繞成的結(jié)構(gòu)---脈絡(luò)叢產(chǎn)生，當(dāng)血液流經(jīng)此處時(shí)，血液中的一部分成分「滲出」，形成腦脊液。腦脊液是怎樣循環(huán)的？腦脊液不是一潭死水，而是不斷生成和被吸收，因此處于循環(huán)之中，這個(gè)循環(huán)受阻，是腦積水的重要原因。腦內(nèi)有不少空隙，腦脊液在其中流動(dòng)，包括側(cè)腦室、室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室、正中孔、外側(cè)孔，最后流入腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，準(zhǔn)備吸收。腦脊液是怎樣吸收的？腦脊液的吸收是指進(jìn)入全身的血液循環(huán)，可以比作水庫(kù)泄洪進(jìn)入江河，起主要泄洪作用的是蛛網(wǎng)膜。（1）在腦的最上方，位于兩個(gè)腦半球之間是大腦的主要回流靜脈---上矢狀竇，在上矢狀竇附近存在很多由蛛網(wǎng)膜（飄在腦的表面，如絮如絲、極薄的一層膜）構(gòu)成的絨毛狀突起，稱(chēng)蛛網(wǎng)膜顆粒，它們突入硬腦膜竇內(nèi)的靜脈血中。（2）在蛛網(wǎng)膜下方流動(dòng)的腦脊液通過(guò)這些顆粒滲入硬腦膜竇（上矢狀竇）內(nèi)，回流入靜脈，又回到血液中。同時(shí)腦和脊髓的血管、神經(jīng)周?chē)拈g隙中的膜結(jié)構(gòu)和位于腦室系統(tǒng)內(nèi)的室管膜也參與腦脊液的吸收。（3）腦脊液的吸收受顱內(nèi)壓影響。什么情況可導(dǎo)致腦積水？（1）先天性因素：中腦導(dǎo)水管畸形，小腦扁桃體下疝畸形，室間孔閉鎖畸形(第四腦室正中孔或側(cè)空閉鎖)，腦血管畸形，脊柱裂等。（2）感染因素：感染性腦膜炎、腦炎時(shí)增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)通路；炎癥反應(yīng)同時(shí)也可以使腦池，蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜顆粒粘連閉塞，致腦脊液循環(huán)和吸收障礙。（3）各種原因所致的顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤等，外傷、腦出血、某些遺傳性代謝病，圍產(chǎn)期及新生兒窒息，嚴(yán)重的維生素A缺乏等疾病，使血液有機(jī)會(huì)進(jìn)入腦脊液，引起纖維增生，可阻塞腦脊液循環(huán)通道；腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，壓迫、阻塞腦脊液循環(huán)通道。腦積水的治療目前腦積水的治療主要通過(guò)外科手術(shù)方式，根據(jù)腦積水的分型：梗阻性腦積水及交通性腦積水，采取不同的術(shù)式主要有腦室-腹腔分流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)。腦室-腹腔分流術(shù)示意圖神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)示意圖什么情況下我們需要前來(lái)就診尋找醫(yī)生幫助？以步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和膀胱功能障礙臨床三聯(lián)征或具有其中兩種癥狀的老年人群或腦血管?。X梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、顱腦外傷等人群，影像學(xué)檢查提示存在腦室擴(kuò)大的患者都應(yīng)及時(shí)就診明確診療，早期識(shí)別干預(yù)，患者往往能獲得良好的預(yù)后。2022年07月13日
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，在由李小勇創(chuàng)立的李小勇腦脊液科，接收老年正常壓力腦積水分流術(shù)失敗病例有增多現(xiàn)象。值得注意和思考的是，在李小勇腦脊液科臨床診療中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年正常壓力腦積水的治療，腦室鏡手術(shù)的無(wú)效性，以及分流術(shù)高失敗率，這種治療不僅僅無(wú)法把患者從病情之中解救出來(lái)，反而延誤甚至加重了病情，也給家庭帶來(lái)了難以承受的經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在中國(guó)已經(jīng)步入了老人時(shí)代，老人生活質(zhì)量和壽命不斷提高，追求老人高質(zhì)量生活不僅是老人個(gè)人的事情，更是社會(huì)和相關(guān)醫(yī)生的責(zé)任。腦積水顱內(nèi)感染專(zhuān)家李小勇主任表示：解決老年正常壓力腦積水問(wèn)題，已不再是由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷后由神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)的年代了，現(xiàn)在更應(yīng)該是由神經(jīng)外科尤其應(yīng)該由腦脊液神經(jīng)外科科主導(dǎo)，因?yàn)檫@類(lèi)病診斷很容易，但治療中如果想避開(kāi)并發(fā)癥卻很難。事實(shí)上，正常顱壓腦積水是可以通過(guò)手術(shù)治療的，是可逆的，但科學(xué)救治才是最根本的。在李小勇腦脊液科，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的不斷深入研究，有更優(yōu)質(zhì)的老年正常壓力腦積水的先引流再分流術(shù)的方法，并顯示出明顯的良好預(yù)后效果，患者的生活質(zhì)量會(huì)得到明顯改善，可以更自在地生活，更幸福地享受天倫之樂(lè)。2022年07月11日196
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陳若平主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 高壓性腦積水和正常壓力性腦積水都需要積極外科治療。靜止性腦積水只需要隨訪觀察，但一旦出現(xiàn)癥狀進(jìn)展就需要手術(shù)治療。另外針對(duì)病因的治療，如：切除脈絡(luò)從乳頭狀瘤；各種分流手術(shù)；造瘺手術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)（VPS）：優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低。2.對(duì)腦脊液壓力的干擾少，采用可調(diào)壓分流管，更可以持續(xù)調(diào)整腦脊液壓力，符合生理和兒童生長(zhǎng)特點(diǎn)。3.更適合1歲以?xún)?nèi)嬰兒、重度極重度腦積水。缺點(diǎn)：1.費(fèi)用高。2.再手術(shù)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。（但隨著可調(diào)壓分流管、抗感染分流管的出現(xiàn)，以及手術(shù)技術(shù)的提高，再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，目前是腦積水外科治療的首選方案。）三腦室底造瘺術(shù)（ETV）：優(yōu)點(diǎn)：1.費(fèi)用低。2.不需要植入植入物，可以避免植入物相關(guān)并發(fā)癥。3.特別適合某些特別的腦積水，如：由于顱內(nèi)囊性病灶導(dǎo)致的腦積水。缺點(diǎn)：1.對(duì)腦脊液壓力干擾大，相應(yīng)并發(fā)癥多且相對(duì)處理困難。2.不適合1歲以?xún)?nèi)嬰兒、重度腦積水。依據(jù)三十年兒童腦積水治療經(jīng)驗(yàn)：1.VPS目前仍是治療腦積水的首選手術(shù)方式，尤其對(duì)于1歲以?xún)?nèi)嬰兒、重度和極重度腦積水。2.VPS應(yīng)該嚴(yán)格控制手術(shù)指征，尤其靜止性腦積水。3.分流管是導(dǎo)致VPS失敗的最重要因素，選擇合適、優(yōu)質(zhì)的分流管可以顯著降低VPS失敗率。隨著可精細(xì)調(diào)壓分流管、抗菌分流管的廣泛應(yīng)用，VPS并發(fā)癥已有明顯下降。4.良好而細(xì)致的手術(shù)操作、經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以明顯降低VPS失敗率。請(qǐng)謹(jǐn)慎對(duì)待每例腦積水2022年07月04日286
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 今天和大家講一個(gè)病例，這個(gè)病例相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較簡(jiǎn)單但是也是我們腦脊液科收的比較典型的一個(gè)病人，是一位中年女性，50多歲的一位女性，患有煙霧病，因?yàn)闊熿F病繼發(fā)了腦積水，其實(shí)目前來(lái)說(shuō)這種情況是比較常見(jiàn)的，因?yàn)闊熿F病出血之后，血會(huì)流到腦室里面，很容易導(dǎo)致腦脊液循環(huán)發(fā)生堵塞，后期就會(huì)出現(xiàn)腦積水。?????在發(fā)現(xiàn)腦積水之后，患者就去做了腦室腹腔分流手術(shù)，到手術(shù)之前并沒(méi)有發(fā)生任何問(wèn)題，但是術(shù)后，患者就出現(xiàn)了發(fā)熱。并診斷為顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染之后，剛開(kāi)始反反復(fù)復(fù)發(fā)燒，然后做了腰大池引流，鞘內(nèi)給藥和抗生素的應(yīng)用，反反復(fù)復(fù)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的抗感染治療，最終還是沒(méi)有完全治愈。????后來(lái)轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，在我們了解整個(gè)治療史后，經(jīng)會(huì)診討論后制定了科學(xué)周密的治療方案，給患者進(jìn)行徹底的腦脊液專(zhuān)科技術(shù)的全面系統(tǒng)治療。首先這種情況不能再姑息了，需要把分流管去掉。去掉之后呢，也不是說(shuō)去掉就能好，好多人說(shuō)這種治療是不是去掉分流管，然后再放一根，或者做引流，沒(méi)有細(xì)菌了再放一根。其實(shí)不是，這個(gè)時(shí)候如果簡(jiǎn)單地、生硬地去用專(zhuān)家共識(shí)或書(shū)本知識(shí)去套他，再做的分流可能照樣不成功，因?yàn)闆](méi)有找到她第一次分流為什么沒(méi)有成功。你看她第一次做分流之前應(yīng)該沒(méi)有感染，她為什么做完分流沒(méi)有成功？她這一次已經(jīng)感染了，那把分流管去掉，感染治好了，也就僅僅達(dá)到了她第一次做分流術(shù)時(shí)的水平，那么再做分流就一定能成功嗎？不一定！????我們腦脊液科每年大概要做將近300多臺(tái)的腦脊液相關(guān)的手術(shù)，我們這種分流手術(shù)失敗幾率非常非常低，所以在我們腦脊液科的這種理念指導(dǎo)下和腦脊液科特殊技術(shù)的支持下，幫助我們提高了分流術(shù)的成功幾率。所以這個(gè)病人，我們把腦脊液分流管去掉，去做菌培養(yǎng)，后期進(jìn)行腦脊液長(zhǎng)程引流、凈化、抗感染治療，后期我們進(jìn)行了改良式的分流。????在恢復(fù)過(guò)程中，他的愛(ài)人也是形影不離，無(wú)微不至地照顧患者，幫助患者一點(diǎn)點(diǎn)地康復(fù)，患者的身體也是在一點(diǎn)點(diǎn)地恢復(fù)，患者先是精神有所好轉(zhuǎn)，體溫也在逐漸恢復(fù)正常，可以和我們進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)答交流了，也可以伸舌，可以吞咽食物，再到能夠坐起來(lái)，可以在別人的幫助下下床，一點(diǎn)點(diǎn)地走路，這是一件非常不容易的事，也幸好我們治療得及時(shí)，施行的治療方案擁有非常好的效果，而這些也離不開(kāi)家屬的配合和支持，以及家屬對(duì)患者的盡心護(hù)理，這也是對(duì)病人非常關(guān)鍵的。在這里就要提醒大家像這樣煙霧病導(dǎo)致的腦積水的病人，在治療的時(shí)候一定要小心，因?yàn)檫@樣的患者腦室發(fā)生過(guò)出血的現(xiàn)象，有的出血量會(huì)很多，在這個(gè)時(shí)候直接去做分流，很容易失敗，而且在失敗之后，不選擇正確的方法，很容易讓患者反反復(fù)復(fù)的失敗，也會(huì)導(dǎo)致患者失去可以恢復(fù)到健康狀態(tài)水平的機(jī)會(huì)。????這位患者整體治療就是在治療完第一步的顱內(nèi)感染，之后我們帶著腦脊液的引流，也就是說(shuō)在腦脊液引流的幫扶下同時(shí)也完成了煙霧病的手術(shù)，解決了雙側(cè)煙霧病的問(wèn)題，最后進(jìn)行了改良式的分流，目前來(lái)說(shuō)，這個(gè)患者應(yīng)該是得到了一定的治愈，在后期只要努力并堅(jiān)持做康復(fù)，就可以了。2022年07月01日118
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水分流術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：腦嚴(yán)重坍陷，發(fā)熱、意識(shí)喪失，全身木僵，肢體震顫，雙腳呈“芭蕾舞腳”，李小勇腦脊液科治后蹦蹦跳跳健康出院患者女，9歲，遼寧省東港市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患兒于2021年3月26日，意外從樓梯摔下，當(dāng)時(shí)只見(jiàn)臉上有輕傷，未做特殊處理；但次日出現(xiàn)頭痛且呈持續(xù)進(jìn)行性加重，2天后即2021年3月29日，到第1家遼寧省東港市某東港醫(yī)院就醫(yī)，查頭顱CT示腦室廣泛擴(kuò)張（片子丟失）。為治療腦積水，次日即2021年3月30日，住入第2家遼寧省沈陽(yáng)市某省級(jí)三甲醫(yī)院神經(jīng)外科，住院次日查頭顱CT示腦積水（圖-1）。圖-1：2021年3月31日頭顱CT住院第2天即2021年4月1日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，壓力為1.0。術(shù)后次日查頭顱CT示腦室分流術(shù)后狀態(tài)，腦室有所縮?。▓D-2）。圖-2：2021年4月2日頭顱CT住院治療10天即2021年4月9日出院，出院時(shí)頭痛消失。第1次出院后35天即2021年5月14日（腦室腹腔分流術(shù)后44天），再次到給予手術(shù)的醫(yī)院復(fù)查，查頭顱CT示雙側(cè)慢性硬膜下血腫，腦室受壓變?。▓D-3）；但因無(wú)不適癥狀，只調(diào)整了分流泵壓力為1.5。圖-3：2021年5月14日頭顱影像第1次出院后48天即2021年5月27日（腦室腹腔分流術(shù)后57天），因出現(xiàn)頭痛嘔吐，在家附近的醫(yī)院復(fù)查頭顱CT示硬膜下血腫進(jìn)一步增多，腦室受壓變?。ㄆ觼G失）。第1次出院后52天即2021年5月31日（腦室腹腔分流術(shù)后61天），第2次住院給予手術(shù)的醫(yī)院；入院后第2天即2021年6月2日，進(jìn)行了雙側(cè)硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，引流出暗紅色液體，引流術(shù)后次日查頭顱CT示雖兩側(cè)硬膜下血腫明顯減少，但腦室有擴(kuò)張（圖-4）。圖-4：2021年6月3日頭顱CT第2次住院治療3天即2021年6月5日，復(fù)查頭顱CT右側(cè)硬膜下血腫基本消失，左側(cè)少量殘留，但腦室較前增大（片子丟失），頭痛嘔吐消失。第2次住院治療9天即2021年6月11日（腦室腹腔分流術(shù)后72天），醫(yī)生建議出院，出院時(shí)雖活動(dòng)正常，頭痛嘔吐消失，但表情僵硬，言語(yǔ)變少。第2次出院11天即2021年6月22日（腦室腹腔分流術(shù)后83天），又出現(xiàn)頭痛嘔吐，次日即2021年6月23日，第3次到給予手術(shù)的醫(yī)院，查頭顱CT示左側(cè)硬膜下血腫再次明顯增多（片子丟失），當(dāng)天進(jìn)行了第2次左側(cè)硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，引流出暗紅色，術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示左側(cè)硬膜下血腫明顯減少，但腦室仍擴(kuò)張（圖-5）。圖-5：2021年6月23日頭顱CT第3次住院2天即2021年6月25日，患兒變得不能言語(yǔ)，肢體活動(dòng)變差，查頭顱CT和腹壁CT分別示硬膜下血腫減輕但腦室擴(kuò)張，分流管腹腔端被包裹（片子丟失）；檢查后當(dāng)天進(jìn)行了腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第1天，患兒癥狀有短暫好轉(zhuǎn)，能簡(jiǎn)單言語(yǔ)，肢體活動(dòng)有所恢復(fù)，但之后癥狀再次持續(xù)變差。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第2天即2021年6月27日，出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫39度左右，肺部CT示肺炎（片子丟失），給予靜脈滴抗生素治療。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第3天即2021年6月28日，雖體溫有下降，但進(jìn)食變困難，留置胃管。腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后第4天2021年6月29日，仍間斷發(fā)熱，復(fù)查頭顱CT示腦室有變小，但雙側(cè)仍有少量硬膜下積液（圖-6）。圖-6：2021年6月29日頭顱CT盛京腹腔探查分流管調(diào)整術(shù)后8天即2021年7月3日，體溫變正常，但變得意識(shí)不清，出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，口服德巴金后無(wú)改善。在該院第3次治療10天左右，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)且持續(xù)加重，無(wú)奈下家屬網(wǎng)上查詢(xún)確認(rèn)后找到北京的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2021年7月4日（腦室腹腔分流術(shù)后95天反復(fù)出現(xiàn)硬膜下積液，腦室擴(kuò)張）轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科。入院時(shí)：間斷發(fā)熱體溫38度左右，意識(shí)喪失，雙眼不能睜閉眼，眼神呆滯，不能遵囑活動(dòng)，不能言語(yǔ)，不能經(jīng)口進(jìn)食，留置胃管，全身木僵、肢體震顫，雙腳呈“芭蕾舞腳”（圖-7）。圖-7：2021年7月4日入院時(shí)入院當(dāng)天查頭顱CT示腦室分流術(shù)后仍腦積水，硬膜下血腫（腦塌陷）（圖-8），考慮堵管。圖-8：2021年7月4日頭顱CT入院后次日即2021年7月5日，拔除了原腦室腹腔分流管+腦室外引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦室端分流管被粘連包裹（圖-9）；術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示腦室引流術(shù)后腦室有縮?。▓D-10）。圖-9：2021年7月5日頭顱CT腦室外引流術(shù)圖-10：2021年7月5日堵管粘連治療2天即2021年7月6日，引流出的腦脊液呈淡粉色渾濁（圖-11）。圖-11：2021年7月6日治療15天即2021年7月19日，間斷發(fā)熱變基本正常，引出的腦脊液色變清亮（圖-12）。圖-12：2021年7月19日治療21天即2021年7月25日，病情好轉(zhuǎn)為：意識(shí)變清，看到搞笑的視頻能笑出聲音，但仍不能說(shuō)話（圖-13）。圖-13：2021年7月25日治療25天即2021年7月29日，右手遵指令能顫抖的且緩慢的抬起，且引流出的腦脊液變完全透明清亮（圖-14）。圖-14：2021年7月29日治療30天即2021年8月2日，進(jìn)行了腦室腹壁外引流術(shù)。治療33天即2021年8月5日，變得能經(jīng)口進(jìn)食米糊，體溫已變正常20余天（圖-15）。圖-15：2021年8月5日治療44天即2021年8月16日，查頭顱CT示腦室縮小，還有點(diǎn)硬膜下血腫（圖-16）。圖-16：2021年8月16日頭顱CT治療58天即2021年8月30日，查頭顱核磁（圖-17）后，繼續(xù)抗感染治療。圖-17：2021年8月30日頭顱核磁治療74天即2021年9月15日，已拔出胃管，進(jìn)食基本正常，左手能不自主抬起，但手抖的厲害，但情緒變得煩躁，一直喊叫（圖-18）；查頭顱CT后（圖-19），繼續(xù)抗感染治療。圖-18：2021年9月15日?qǐng)D-19：2021年9月15日頭顱核磁因腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥（堵管，顱內(nèi)感染）病情較為嚴(yán)重，患兒在李小勇腦脊液科繼續(xù)治療2個(gè)月半，病情又再開(kāi)始繼續(xù)好轉(zhuǎn)。2021年12月2日（治療153天），意識(shí)變完全清楚，情緒穩(wěn)定，飲食變完全正常（體重較入院時(shí)增加），肢體震顫消失；右手能按指令伸出相應(yīng)的手指；變得能睜閉眼睛了（圖-20）。圖-20：2021年12月2日治療166天即2021年12月15日，雙腿變的能遵指令抬起，睜閉眼仍慢些（圖-21）；例行查頭顱CT示腦室引流狀態(tài)，未見(jiàn)異常（圖-22）。圖-21：2021年12月15日?qǐng)D-22：2021年12月15日頭顱CT治療186天即2022年1月4日，病情大幅度好轉(zhuǎn)為：四肢遵命活動(dòng)均變快，睜閉眼也變快，能遵囑慢慢的張嘴伸舌頭，扶著能坐起活動(dòng)（圖-23）。圖-23：2022年1月4日治療207天即2022年1月25日，在攙扶下能下地邁步走路，但后腳跟不能著地，腳仍呈“芭蕾舞腳”，言語(yǔ)交流變基本正常（圖-24）。圖-24：2022年1月25日治療228天即2022年2月15日，攙扶下走路右腳后跟變得能著地了（圖-25）。圖-25：2022年2月15日治療243天即2022年3月3日，走路進(jìn)一步變好，家長(zhǎng)扶著一側(cè)就能走（圖-26）。圖-26：2022年3月3日治療250天即2022年3月10日，變得能自己走路了，稍不穩(wěn)，還能聲情并茂的朗讀電子書(shū)（圖-27）。圖-27：2022年3月10日在腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)均達(dá)標(biāo)后于2022年3月16日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-28）。圖-28：2022年3月16日頭顱CT2022年3月29日（李小勇腦脊液科治療269天），患兒被治療正常健康的狀態(tài)出院。出院時(shí)：精神很好，走路基本正常，還能蹦跳，還能單腿站立左腿稍差，說(shuō)話稍差（圖-29）；出院時(shí)頭顱CT示未見(jiàn)異常（圖-30）。圖-29：2022年3月29日出院圖-30：2022年3月28日出院時(shí)頭顱影像三、出院后隨訪出院后1個(gè)月即2022年4月，家屬發(fā)來(lái)視頻，肢體活動(dòng)已變完全正常（能跑、能蹦，還能跳），且說(shuō)話也變得好很多基本正常（圖-31）。圖-31：2022年4月出院后2個(gè)月即2022年5月，家長(zhǎng)再次發(fā)來(lái)視頻：身體各項(xiàng)已完全恢復(fù)至正常的健康的狀態(tài)，時(shí)常鍛煉身體跳風(fēng)靡全網(wǎng)的“毽子操”，說(shuō)話變也完全正常（圖-32）。圖-32：2022年5月2022年07月01日386
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 李小勇腦脊液科，近來(lái)在老年正常壓力腦積水及其手術(shù)失敗并發(fā)癥方面，又獲得了新進(jìn)展。這種腦積水，腦室鏡第三腦室造瘺術(shù)幾乎全部無(wú)效，一般分流術(shù)失敗率也很高，所以李小勇腦脊液科式腦脊液分流治療技術(shù)突顯出巨大的優(yōu)勢(shì)。這個(gè)病人，在民營(yíng)的上海某某腦科醫(yī)院從去年八月至今已經(jīng)治療了十個(gè)多月，腦室鏡術(shù)，腹腔鏡術(shù)和腦脊液分流術(shù)都先后用上了，還是失敗了，昨天轉(zhuǎn)至北京的李小勇腦脊液科，應(yīng)該有95%以上把握能夠治好。2022年06月28日266
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 一天，一位患者家屬帶著自己20多歲弟弟的頭部CT來(lái)我門(mén)診就診，當(dāng)我看見(jiàn)頭部CT的時(shí)候嚇了一跳片子提示重度腦積水，如果只看片子，黑色的都是水，灰色的部分才是腦子，就是說(shuō)大腦有3/5被水取代了，可能會(huì)懷疑這個(gè)病人現(xiàn)在無(wú)法生活自理，不可能下地行走，但是家屬說(shuō)患者自己可以走路、吃飯、穿衣等，只是反復(fù)癲癇發(fā)作10余年了。深入了解后，原來(lái)患者在5歲時(shí)曾在某三甲醫(yī)院看過(guò)，當(dāng)時(shí)某醫(yī)生斷言，這個(gè)小孩長(zhǎng)不大，不用治療了。結(jié)果經(jīng)過(guò)20多年的養(yǎng)育，患者逐漸長(zhǎng)大了，可以簡(jiǎn)單生活自理，但因?yàn)槟X積水沒(méi)有治療，沒(méi)有上學(xué)接受教育，患者智力較落后，且有反復(fù)癲癇發(fā)作。我告訴家屬，小孩這種重度腦積水如果積極治療，是有希望促進(jìn)腦發(fā)育逐漸正常的，不至于到現(xiàn)在治療那么落后，錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)間。但患者癲癇反復(fù)發(fā)作和這個(gè)腦積水是有關(guān)系的，應(yīng)該手術(shù)治療。隨后給他做了腦積水腹腔分流手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)正規(guī)抗癲癇治療，患者癲癇逐漸得到控制。在此趙東升主任科普：重度腦積水就是腦室增寬特別嚴(yán)重的腦積水,腦積水就是腦室增寬和腦積液增多,腦室增寬越大,就說(shuō)明病情越重,這會(huì)導(dǎo)致腦的功能受損,引起智力的下降和記憶力的下降,另外還可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,表現(xiàn)為頭痛嘔吐的癥狀,對(duì)于重度腦積水,需要通過(guò)手術(shù)處理,這可以進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù),將過(guò)多的腦脊液引流到腹腔,同時(shí)進(jìn)行藥物加康復(fù)治療，大部分兒童腦積水患者可以逐漸發(fā)育正常，從而能夠改善病情。趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔(dān)任西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任門(mén)診時(shí)間：周四全天門(mén)診三樓310室研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦干出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癲癇，腦癱，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，各種神經(jīng)損傷的治療2022年06月26日280
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 患兒女，10歲，山東省淄博市人。一、李小勇腦脊液兒科入院前病史1、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診治療（17天）：患兒在2010年5月6日（9歲時(shí)），出現(xiàn)了只有頭痛的癥狀，在家附近的門(mén)診按神經(jīng)痛性頭痛口服藥物治療1周無(wú)效后，發(fā)病1周后即2010年5月13日，到第1家的山東省淄博市某醫(yī)院檢查后做出了腦炎的診斷，給予治療后患兒仍反復(fù)發(fā)燒最高可達(dá)39°C，繼續(xù)使用氨曲南、紅霉素和美洛西林等藥物治療7天的時(shí)候，治療10天后因病情未得到有效控制，故而轉(zhuǎn)至上級(jí)的三甲醫(yī)院，第2家山東省濟(jì)南市某醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科。2、第2家山東省某三甲醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科治療（18天）：在2010年5月23日（發(fā)病后17天）轉(zhuǎn)入小兒神經(jīng)內(nèi)科后，腰穿腦脊液檢查的結(jié)果提示白細(xì)胞數(shù)顯著增多，達(dá)到>2000的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步查頭顱核磁（圖-1）后，診斷為“化膿性腦膜炎”，抗感染治療（萬(wàn)古霉素，美羅培南等）治療18天。圖-1：2010年5月23日頭顱核磁2010年6月9日（治療17天），突發(fā)癲癇大發(fā)作，醫(yī)生下病危通知書(shū)。當(dāng)日復(fù)查核磁（圖-2）發(fā)現(xiàn)腦室有擴(kuò)張，中度腦積水和腦內(nèi)多發(fā)腦膿腫。圖-2：2010年6月9日頭顱核磁次日即2010年6月10日，請(qǐng)山東省三甲某胸科醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)診，被診斷為結(jié)核性腦膜炎，并同意轉(zhuǎn)入第3家的山東省某胸科醫(yī)院。3、第3家山東省某胸科醫(yī)院治療（112天）：在2010年6月10日轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院給予結(jié)核性腦膜炎的治療，在1周后即在2010年6月18日進(jìn)行了腦CT的檢查（圖-3）示腦室進(jìn)一步擴(kuò)大，“因側(cè)腦室旁的2個(gè)病灶的顯示，證實(shí)了結(jié)核性腦膜炎的診斷”。圖-3：2010年6月18日頭顱CT腦CT檢查后的當(dāng)天，因頭痛持續(xù)加重再次癲癇發(fā)作（自入該院后經(jīng)常發(fā)生癲癇發(fā)作），測(cè)顱內(nèi)壓500mmH2O，于是進(jìn)行了右側(cè)腦室額角引流術(shù)。引流術(shù)后頭痛迅速減輕，腦室引流共持續(xù)了2周，后因引流管脫出腦室而被迫停止引流。在拔除腦室引流管之后，靠靜脈輸入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制顱壓，經(jīng)反復(fù)腰穿測(cè)顱壓證明顱壓被控制在270-280mmH2O（顱壓仍是中度增高水平）。在住院治療1個(gè)月零9天的時(shí)候即在2010年7月19日，再次復(fù)查頭顱CT，結(jié)果顯示腦積水又有所加重（圖-4）。此后病情比較穩(wěn)定，平均每周?chē)I吐一次，頭痛偶然需要臨時(shí)加用甘露醇處理。圖-4：2010年7月19日頭顱增強(qiáng)CT在住院近2個(gè)月即在2010年8月初，腰穿腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)了表皮葡萄球菌感染，隨后給予了萬(wàn)古霉素、美平和丙種球蛋白的藥物治療。在繼續(xù)治療20余天之后即在2010年8月31日，再次查頭顱CT增強(qiáng)（圖-5）雖仍有腦積水的表現(xiàn)，查肺片示稍有感染（圖-6）。但腰穿檢查，具有蛋白和白細(xì)胞數(shù)均接近正常但顱壓仍高達(dá)300mmH2O以上的結(jié)果，雖仍經(jīng)常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以抗癲癇藥物控制；但醫(yī)生仍建議出院觀察。圖-5：2010年8月31日頭顱增強(qiáng)CT圖-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山東省淄博市某醫(yī)院例行檢查，腦核磁結(jié)果示仍有腦積水（片子丟失）。因此，當(dāng)天立即第2次就診于山東省某胸科醫(yī)院，查頭顱核磁示仍有腦積水（圖-7），腰穿發(fā)現(xiàn)顱壓為>300mmH2O；白細(xì)胞數(shù)和蛋白均又有增高，但醫(yī)生卻認(rèn)為目前仍沒(méi)有更好的治療方法，還是建議“回家繼續(xù)觀察”。圖-7：2010年9月19日頭顱核磁回家后10天即2010年9月29日，患兒出現(xiàn)了頭痛難忍的癥狀，家屬估計(jì)山東省某胸科醫(yī)院可能還是沒(méi)有好的治療的辦法，所以決定換個(gè)著名醫(yī)院去就診。4、第4家山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院治療（14天）：患兒2010年9月29日（發(fā)病后146天），因頭痛無(wú)法忍受，到第4家的三甲醫(yī)院，山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，再次進(jìn)行頭顱核磁的復(fù)查（圖-8）示“嚴(yán)重腦積水”。圖-8：2010年9月29日頭顱核磁患兒在入院當(dāng)天出現(xiàn)了“意識(shí)基本不清”的表現(xiàn)，到晚上意識(shí)進(jìn)一步惡化致昏迷，腰大池持續(xù)引流術(shù)后有所減輕，但1-2天后又反復(fù)加重，反復(fù)幾次后，醫(yī)生認(rèn)為“已經(jīng)再?zèng)]有什么好辦法了”，建議“可以到北京某兒童醫(yī)院再做一次嘗試”。5、第5家醫(yī)院北京某兒童醫(yī)院治療（僅1天）2010年10月13日早晨（發(fā)病后160天），轉(zhuǎn)住入第5家的北京某兒童醫(yī)院結(jié)核病區(qū)。但在住院的當(dāng)晚，患兒頭痛再次加重并突發(fā)全身抽搐，急用甘露醇降顱壓但無(wú)效。因?yàn)榛颊邽椤鞍d癇持續(xù)狀態(tài)”，醫(yī)生向家屬“告病危”；因之前患兒有過(guò)“腰大池引流后病情改善”的經(jīng)過(guò)，所以家屬要求醫(yī)生給予腰大池引流，但醫(yī)生斷然拒絕，家屬跟醫(yī)生多次溝通仍被拒絕的無(wú)奈的情況下，不得已家屬要求“自動(dòng)出院”。6、第2次轉(zhuǎn)回第4家醫(yī)院山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院（17天左右）在第5家醫(yī)院僅住了1天，因患兒病情危急即2010年10月13日當(dāng)天晚上，乘120急救車(chē)返回第4家醫(yī)院，急診給予腰大池引流后，患兒意識(shí)很快得到了恢復(fù)，并恢復(fù)到“正常水平”。在該院神經(jīng)內(nèi)科治療了半月的時(shí)間，但醫(yī)生還是告知家屬：目前只能暫時(shí)使用腰大池引流的方法，仍沒(méi)有其它方法可以采用，建議“還是到北京大醫(yī)院再試試”，否則有生命危險(xiǎn)。7、北京4家著名大醫(yī)院門(mén)診就診（輾轉(zhuǎn)1周）：2010年10月30日（發(fā)病后177天），患兒帶著腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大醫(yī)院門(mén)診就診，但是這些醫(yī)院的專(zhuān)家，都一致地告知家屬：“因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎還沒(méi)得到根治，所以現(xiàn)在還沒(méi)有任何好的治療方法”。最后一位專(zhuān)家提議：“可到北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科再試試”。8、第6家醫(yī)院北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院的診治階段（11天）：在2010年11月6日（發(fā)病后184天），因?yàn)檠蟪匾鞴茏孕忻摮龀霈F(xiàn)頭痛，來(lái)到北京某三甲醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生采用甘露醇降顱壓和頭孢曲松抗感染的治療方案，但2天后即到2010年11月9日，頭痛再度加重，再次進(jìn)行了頭顱核磁的檢查（圖-9）仍為“嚴(yán)重腦積水，腦室內(nèi)可能存在多處感染灶”，轉(zhuǎn)入該院的神經(jīng)外科。圖-9：2010年11月9日頭顱核磁神經(jīng)外科醫(yī)生再次給予了腰大池引流術(shù)，頭痛癥狀基本緩解。家屬提出了試試腦室鏡的方法治療腦積水，醫(yī)生仍按照了家屬的意愿，進(jìn)行了腦室鏡手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了“腦室內(nèi)多處具有感染灶”的表現(xiàn)，手術(shù)毫無(wú)懸念的以失敗告終。腦脊液化驗(yàn)存在多種感染的情況，該院治療11天仍無(wú)改善，醫(yī)生無(wú)奈告知家屬：至今已經(jīng)再?zèng)]有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家醫(yī)院治療11天），家屬絕望的帶著患兒仍攜帶腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家屬自行進(jìn)行腰大池內(nèi)抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脫出，只好尋求別的當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生給再度給予腰大池引流，此時(shí)出現(xiàn)了后頸部嚴(yán)重疼痛的“腦膜炎刺激征”加重的癥狀；當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生勸家屬：“孩子的生命可能沒(méi)有多長(zhǎng)時(shí)間了，不要做無(wú)用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家屬仍不放棄救活女兒的努力：在網(wǎng)上閱讀了眾多資料和請(qǐng)教了多位神經(jīng)外科專(zhuān)家后，在沒(méi)有醫(yī)生幫助的情況下，家屬堅(jiān)持每天自行給孩子經(jīng)腰大池引流管注入抗生素的治療，并間隔2-3天到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院查腦脊液，沒(méi)想到白細(xì)胞數(shù)不斷的下降，從3000降到2000，又降至1000。正在此時(shí)，收到了一位原來(lái)為女兒看過(guò)病的北京某三甲醫(yī)院專(zhuān)家的信息，“建議到北京找李小勇再做最后的嘗試吧”，家屬帶著患兒立即動(dòng)身前往北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2010年11月29日（結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后207天繼發(fā)腦積水173天，先后經(jīng)6家醫(yī)院治療無(wú)效，多次被告知回家“等死”的情況下），住入李小勇腦脊液科。入院時(shí)：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睜眼；面部和軀干因?yàn)殚L(zhǎng)久使用激素治療而呈“滿月臉和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的腦脊液黃色而混濁；腦膜炎特征的腦膜刺激征十分顯著：向前屈曲頸部時(shí)因劇痛而發(fā)出尖叫聲音和頸項(xiàng)強(qiáng)制的特征；左額部遺留有腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)刀口的疤痕；飲食差（圖-10）。圖-10：2010年11月29日入院時(shí)入院時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)在持續(xù)腰大池引流情況下仍具有嚴(yán)重的第四腦室及其腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大的嚴(yán)重腦積水表現(xiàn)（圖-11）；當(dāng)天給予拔出了腰大池引流管+腦室外引流術(shù)。圖-11：2010年11月29日腦室外引流術(shù)后次日，患兒頭痛顯著減輕，精神明顯改善（圖-12），腦脊液培養(yǎng)細(xì)菌回報(bào)白色念珠球菌。圖-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治療3天），查頭顱CT示腦室縮?。▓D-13）。圖-13：2010年12月2日頭顱CT2010年12月6日（住院治療7天），引流出的腦脊液仍有絮狀物，精神變好（圖-14）。圖-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治療10天），查頭顱CT示腦積水進(jìn)一步變好（圖-15）。圖-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治療15天），在外院4個(gè)月長(zhǎng)久臥床不起的狀況，在李小勇腦脊液科治半月開(kāi)始可以在幫助下下床，且在父母攙扶下能走路，其父母的臉上終于露出了久違的笑容（圖-16）。圖-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治療16天），自己吃飯變完全正常，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-17）。圖-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治療26天），單獨(dú)站立變穩(wěn)（圖-18）。圖-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治療27天），走路進(jìn)一步變好，稍有不穩(wěn)僅拉著家屬的手指（圖-19）。圖-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治療29天），時(shí)常愉悅的跟父親下棋（圖-20）。圖-20：2010年12月28日患兒在腦脊液細(xì)菌被徹底控制后但真菌持續(xù)存在的3個(gè)月內(nèi)，但患兒神智和肢體功能逐步恢復(fù)正常，體溫已變完全正常水平。腦脊液真菌終于被消滅后于2011年3月14日（住院治療105天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-21）。圖-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇腦脊液科住院治療115天）出院。出院前頭顱核磁仍有第四腦室擴(kuò)大、小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥的影像學(xué)異常表現(xiàn)（片子丟失）；出院時(shí)：患兒可以自己行走稍有不穩(wěn)，身體向前傾斜的步態(tài)，言語(yǔ)智力均正常（圖-22）。圖-22：2011年3月28日三、出院后隨訪出院后4個(gè)月時(shí)間內(nèi)，家屬告知：孩子已恢復(fù)了完全自理的能力，并已返回學(xué)校上學(xué)。出院后1年零4個(gè)月即2012年7月15日復(fù)查。復(fù)查時(shí)：已完全恢復(fù)正常健康的狀態(tài)，激素性面部也完全消失，并向醫(yī)護(hù)人員展示了學(xué)習(xí)優(yōu)秀的獎(jiǎng)狀，也這說(shuō)明了其智力也完全回到了正常健康水平（圖-23）；雖此時(shí)復(fù)查顱腦核磁雖顯示第四腦室擴(kuò)大、感染性小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞的異常后遺癥表現(xiàn)（圖-24）；但患兒目前狀態(tài)一切正常，因此建議繼續(xù)觀察定期復(fù)查。圖-23：2012年7月15日?qǐng)D-24：2012年7月15日頭顱核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期間經(jīng)常跟父親打羽毛球鍛煉身體，還跟家人一起出去旅游（圖-25）。圖-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身體一切正常，收到大學(xué)錄取通知書(shū)（圖-26）。圖-26：2021年8月2022年06月09日270
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦室鏡根本不是腦積水治療的理論性好方法。理論性好方法，就是使用者在思維中懷有要為100%腦積水病人治好愿望的治療方法，雖然可能實(shí)際達(dá)不到100%，但可以是從1到100不斷提高水平的方法。腦室鏡可以說(shuō)是一個(gè)從0到1的新方法，但是在實(shí)際上基本沒(méi)有從1到100的不斷提高治療水平的能力，這是個(gè)理論的問(wèn)題。其實(shí)，腦積水的腦室鏡手術(shù)遠(yuǎn)比腦脊液分流差得很多，因?yàn)椴粌H基本達(dá)不到將積液消除到正常的能力，而且還沒(méi)有不斷提高腦積水痊愈率的先天缺陷；還因?yàn)榉至餍g(shù)通過(guò)對(duì)分流感染和堵管并發(fā)癥治療和預(yù)防水平的提高而得到不斷提高的水平。目前可以達(dá)到96%李小勇腦脊液科治好的水平：腦室縮小至正常大小，和沒(méi)有分流并發(fā)癥。還應(yīng)該關(guān)注李小勇醫(yī)生一個(gè)個(gè)人的見(jiàn)解：只要腦室鏡術(shù)后還需要放分流管的治療方法，都應(yīng)該視腦室鏡術(shù)是失敗的多余的手術(shù)，所以首選腦室鏡的手術(shù)，不論是為了不放分流管還是為了根本沒(méi)有必要性的探查，都是多余的沒(méi)有必要的方法。李小勇醫(yī)生最近正在努力開(kāi)始闡述這個(gè)大家可能現(xiàn)在還理解不了的問(wèn)題，錯(cuò)誤的總根源源于1913年開(kāi)始的Dandy的一套腦積水的分類(lèi)和治療的理論；這套理論至今是腦室鏡治療腦積水的根據(jù)性理論。梗阻型腦積水的稱(chēng)謂，其中內(nèi)含著太多的邏輯錯(cuò)誤和大眾實(shí)際可能不知道的被錯(cuò)誤誘導(dǎo)了的用意。腦積水的手術(shù)過(guò)程都很簡(jiǎn)單，李小勇腦脊液科的優(yōu)勢(shì)在思維，不在具體的技術(shù)，就像小米加步槍的游擊戰(zhàn)的作戰(zhàn)策略，不是用不上的高級(jí)的飛機(jī)大炮的大規(guī)模作戰(zhàn)。2022年06月08日155
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 小腦扁桃體下疝脊髓空洞枕下減壓術(shù)后假性腦膜膨出腦積水手術(shù)治療失敗并發(fā)癥，昏迷生命垂危，被李小勇腦脊液科治完好10年后仍很健康患者男，42歲，河北省秦皇島市盧龍縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者2010年2月出現(xiàn)雙手麻木感，認(rèn)為是頸椎病，因此于2010年3月26日至秦皇島某醫(yī)院，行頸椎MRI檢查，因當(dāng)天拍片的技師為新手，在拍頸椎時(shí)誤將頭枕部一起拍攝。醫(yī)院給出的檢查報(bào)告提示未見(jiàn)明顯病變（圖-1）。而其患者的弟弟略懂醫(yī)學(xué)，看過(guò)該MRI片子后，發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體有疝出枕骨大孔的跡象，遂請(qǐng)專(zhuān)家看片，明確了小腦扁桃體下疝的診斷。然而，這張誤拍的片子實(shí)際給出了更多的疾病信息，只是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒(méi)有意識(shí)到。根據(jù)李小勇主任多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，小腦扁桃體下疝若合并脊髓空洞和可疑四腦室增大情況，單純的減壓手術(shù)非但無(wú)效反而會(huì)危及患者的生命。圖-1：2010年3月26日頭顱MRI確診小腦扁桃體下疝后37天即2010年5月2日，患者第1次住進(jìn)另一家秦皇島市某醫(yī)院，入院后3天即2010年5月5日，實(shí)施了小腦扁桃體下疝的減壓術(shù)。術(shù)后患者立即出現(xiàn)劇烈至無(wú)法忍受的頭痛、頻繁嘔吐，醫(yī)生給予甘露醇脫水治療，效果不理想。而術(shù)前的手麻木癥狀仍未消失。術(shù)后頭顱MRI顯示存在明確的腦積水（圖-2）。圖-2：2010年5月5日頭顱MRI由于術(shù)后患者癥狀緩解不明顯，醫(yī)院給予患者大劑量甘露醇脫水治療，待癥狀稍減輕即勸患者出院。出院后1周，患者后枕部逐漸膨出一個(gè)“大包”，同時(shí)頭痛復(fù)發(fā)并加重，程度更加劇烈。此時(shí)再次回到給予手術(shù)的醫(yī)院，但被醫(yī)生告知有一定程度腦積水，但是沒(méi)有大的影響，回家繼續(xù)輸甘露醇即可。隨后的9個(gè)月里，患者在家靠輸甘露醇緩解頭痛，完全喪失了勞動(dòng)的能力。2011年2月，患者后枕部膨出增大，出現(xiàn)甘露醇無(wú)法抑制的劇烈頭痛、嘔吐，不能進(jìn)食。2012年2月12日，第3次就診給予手術(shù)的醫(yī)院，頭顱CT顯示顱椎交界處有大量積液并假性脊膜膨出，腦積水較前無(wú)任何緩解（圖-3）。住院期間，依然靠給予大劑量甘露醇緩解癥狀；醫(yī)生對(duì)腦積水的建議是：能堅(jiān)持就不治療。圖-3：2011年2月12日頭顱CT治療12天后即2011年2月24日，癥狀稍有緩解出院。出院后5天時(shí)間內(nèi)，頭痛再次加劇，以至完全無(wú)法進(jìn)食。為治療腦積水，于2011年3月1日（出院后5天），第4次就診于給予小腦扁桃體下疝的減壓術(shù)的醫(yī)院，進(jìn)行了腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后枕部積液輕度減少，但仍有明顯膨出，患者仍然進(jìn)食困難，體重由之前的150斤驟減至110斤，在醫(yī)生建議下2011年3月3日出院回家輸液，。出院后第4天即2011年3月7日，患者出現(xiàn)腹痛，當(dāng)?shù)貦z查診斷為闌尾炎，此時(shí)雖然頭部劇痛、嘔吐較分流前有一定程度減輕，但枕部的假性脊膜膨出有增大跡象（圖-4）。圖-4：2011年3月7日頭顱CT2011年5月（小腦扁桃體減壓術(shù)后1年即腦室腹腔分流術(shù)后2月余）患者于秦皇島開(kāi)發(fā)區(qū)某醫(yī)院進(jìn)行了闌尾切除術(shù)。術(shù)后長(zhǎng)期解水樣大便，并有腹部不適。2011年6月7日（小腦扁桃體減壓術(shù)后1年零1個(gè)月，即腦室腹腔分流術(shù)后3月），于第5次就診于之前給予手術(shù)的醫(yī)院，診斷為急性腸炎，給予經(jīng)脈輸抗生素治療，但效果不明顯，多次更換抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)。2011年6月13日（住院1周）出院，回家后大便仍頻繁。2011年7月24日（（小腦扁桃體減壓術(shù)后1年零2個(gè)月，即腦室腹腔分流術(shù)后4月余），患者在家上廁所時(shí)突然發(fā)現(xiàn)分流管腹腔端自肛門(mén)脫出體外，急診第6次就診給予手術(shù)的醫(yī)院，醫(yī)生將分流泵下游連接腹腔的分流管拔除（保留腦室穿刺管以及分流泵），之后即讓患者出院回家等2個(gè)月觀察，看是否腦積水會(huì)復(fù)發(fā)。2011年8月7日（腦室腹腔分流術(shù)后5月），復(fù)查頭顱CT示發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室有增大跡象，顳角、體部較前有增大（圖-5）。圖-5：2011年8月7日頭顱CT至2011年9月（腦室腹腔分流術(shù)后6月），患者頭痛、嘔吐日益加重，逐漸無(wú)法耐受。給予之前腦室腹腔分流術(shù)的醫(yī)生建議再接一個(gè)腹腔分流管，說(shuō)接完癥狀即好，于2011年9月26日（腦室腹腔分流術(shù)后僅7月），患者第7次就診于給予手術(shù)的醫(yī)院，再次置入連接分流泵與腹腔的分流管。然而，術(shù)后頭痛癥狀并沒(méi)有像術(shù)前醫(yī)生樂(lè)觀估計(jì)的“接完癥狀即好”，而是僅緩解了一兩天，隨后即復(fù)發(fā)。2011年9月28日（術(shù)后2天）復(fù)查頭顱CT示發(fā)現(xiàn)腦積水依然存在并繼續(xù)加重，且兩個(gè)側(cè)腦室體積不均，證實(shí)腦室內(nèi)已經(jīng)發(fā)生粘連（圖-6）。此時(shí)患者后枕部膨出更加明顯（這一時(shí)期在當(dāng)?shù)刈龅牡念^顱CT未顯示枕部假性脊膜膨出）。圖-6：2011年9月28日頭顱CT2011年10月2日（第2次分流手術(shù)后第6天）患者突發(fā)昏迷，2011年10月3日家屬將患者轉(zhuǎn)至北京某知名三甲醫(yī)院，該院醫(yī)生告知患者妻子：“該院不給其他醫(yī)院的失誤埋單（病情已相當(dāng)嚴(yán)重），從哪里來(lái)回哪里去”，但仍好心的建議其可以到李小勇腦脊液科再試試?？粗煞蚣磳㈦x自己而去，妻子尋找到聯(lián)系方式，通過(guò)電話求助李小勇主任，看過(guò)片子的李小勇主任最終同意為其丈夫做最后的治療；當(dāng)天中午急診轉(zhuǎn)到李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2011年10月3日（小腦扁桃體減壓術(shù)后1年零5個(gè)月，即第1次腦室腹腔分流術(shù)后7月，第2次分流手術(shù)第7天），患者入住李小勇腦脊液科的重癥監(jiān)護(hù)室。入院時(shí)：神智昏迷，高熱39.5度，全身強(qiáng)直，呼吸急促、困難，血壓189/110mmHg，心率142次/分，強(qiáng)刺痛反應(yīng)微弱，腹部多處手術(shù)切口（圖-7）。將患者腹腔端分流管游離體外，負(fù)壓抽吸無(wú)法抽出任何液體，證實(shí)分流管完全堵塞。圖-7：2011年10月3日生命垂危入院前當(dāng)天外院拍攝的頭顱CT示腦積水短期內(nèi)迅速加重，全腦室顯著增大，枕部“大包”（假性腦膜膨出）極度增大，明顯壓迫腦干（圖-8）。圖-8：2011年10月3日頭顱CT入院后40分鐘，李小勇主任急診為患者做了手術(shù)，術(shù)后呼吸困難即刻得到明顯改善。2011年10月9日（治療第6天），病情好轉(zhuǎn)為：能自動(dòng)睜眼，能夠認(rèn)出妻子，但意識(shí)仍模糊，精神差，無(wú)自制力，無(wú)正常表情，長(zhǎng)期記憶混亂、丟失，短期記憶基本沒(méi)有。復(fù)查頭顱CT顯示枕部積液量顯著減少，側(cè)腦室亦明顯縮小，但雙側(cè)側(cè)腦室仍然粘連不通（圖-9），(黃色：左側(cè)側(cè)腦室；紅色：右側(cè)側(cè)腦室)。說(shuō)明顱內(nèi)感染已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重腦室炎并最終造成腦室內(nèi)粘連。圖-9：2011年10月9日頭顱CT2011年10月12日（治療第9天），再次嗜睡加重，行頭顱CT檢查顯示側(cè)腦室完全不通，左側(cè)側(cè)腦室極度擴(kuò)大（圖-10），(黃色：左側(cè)側(cè)腦室；紅色：右側(cè)側(cè)腦室)。圖-10：2011年10月12日頭顱CT2011年10月13日，患者接受了第2次手術(shù)，術(shù)后第2天（2011年10月14日）消失的右側(cè)側(cè)腦室開(kāi)始恢復(fù)，極度增大的左側(cè)側(cè)腦室逐漸縮?。▓D-11），(黃色：左側(cè)側(cè)腦室；紅色：右側(cè)側(cè)腦室)。意識(shí)也開(kāi)始好轉(zhuǎn)，嗜睡減輕，睜眼時(shí)能認(rèn)出妻子，但精神仍差，無(wú)表情。圖-11：2011年10月14日頭顱CT2011年10月28日（治療第25天），嗜睡基本消失，神志清楚，情感開(kāi)始恢復(fù)（易激惹，暴躁，時(shí)常辱罵、威脅妻子及身邊的病友），面部開(kāi)始出現(xiàn)正常表情，后枕部大包基本消失，壓力不高（圖-12）。圖-12：2011年10月28日2011年11月3日（治療第31天），復(fù)查頭顱CT示腦積水明顯減輕，雙側(cè)腦室仍有粘連，室旁白質(zhì)炎癥水腫，但由于及時(shí)行腦脊液神經(jīng)外科抗感染治療，未發(fā)生完全粘連（圖-13）。圖-13：2011年11月3日頭顱CT2011年12月6日（治療64天后），患者在妻子攙扶下可下地行走，但仍無(wú)法獨(dú)自站穩(wěn)（圖-14）。此時(shí)其智力、記憶力、情感已經(jīng)基本恢復(fù)正常。圖-14：2011年12月6日2011年12月12日（治療70天），病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)：患者可自行下地行走，能平穩(wěn)獨(dú)自站立。情緒、情感、記憶、智力基本恢復(fù)正常（圖-15）；未再辱罵、威脅妻子和病友；能正常與病友及家屬交流，當(dāng)看到自己入院時(shí)的視頻資料的時(shí)候，慟哭不止。圖-15：2011年12月12日2012年1月5日（治療94天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，至此，令其與整個(gè)家庭兩年來(lái)備受折磨，幾乎失去生命的疾病徹底治愈了。2012年1月15日（李小勇腦脊液科住院治療104天）出院，出院時(shí)：肢體活動(dòng)，言語(yǔ)交流、智力、記憶力、情感完全恢復(fù)正常(圖-16)，頭顱CT示后枕部枕骨大孔處的積液量繼續(xù)減少，曾經(jīng)威脅其生命的頭部“大包”基本消失(圖-17)，其妻子說(shuō)：“真沒(méi)想到能治得這么好，非常高興，因?yàn)槌械碌募依镉袑⒓痈呖嫉膬鹤雍湍赀~的父母在等著他們回家團(tuán)聚”。圖-16：2012年1月15日?qǐng)D-17：出院時(shí)頭顱CT三、出院后隨訪出院后1年零7個(gè)月即2013年8月21日，來(lái)院復(fù)查。復(fù)查時(shí)：身體已完全恢復(fù)至正常健康的狀態(tài)，已正常地投入工作（圖-18）。圖-18：2013年8月21日出院后8年余即2020年7月23日隨訪，家屬微信發(fā)來(lái)復(fù)查頭顱CT示正常（圖-19），身體也一切正常。圖-19：2020年7月23日出院后10年零4個(gè)月即2022年5月30日隨訪，家屬敘述：自10年前被李小勇腦脊液科治好后身體就一切正常（圖-20）。圖-20：2022年5月30日2022年06月02日167
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