快速進(jìn)展的“小腦性共濟(jì)失調(diào)”病因有很多種，其中一種是“原發(fā)性自身免疫性小腦炎”，免疫治療有效！部分單向病程、短期免疫治療效果良好；部分會(huì)多次復(fù)發(fā)，為避免反復(fù)大劑量激素沖擊，需要加用長(zhǎng)程免疫調(diào)節(jié)藥物，預(yù)后同樣良好！

抗二肽基肽酶樣蛋白‐6（dipeptidyl‐peptidase‐likeprotein6，DPPX）抗體腦炎是一種由血清和（或）腦脊液中DPPX抗體介導(dǎo)的慢性或亞急性進(jìn)展性自身免疫性腦炎，由Boronat等[1]于2013年首次報(bào)告。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，胃腸功能障礙(主要為腹瀉)、認(rèn)知‐精神障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem,CNS）過(guò)度興奮為本病的典型表現(xiàn)，可伴發(fā)淋巴瘤，影像學(xué)多無(wú)特異性改變，免疫治療有效但容易復(fù)發(fā)[2]。目前全球約有60例左右報(bào)道，以美國(guó)梅奧診所的病例數(shù)最多[3]，我國(guó)共有12例報(bào)道（中國(guó)大陸11例，臺(tái)灣省1例），其中1例為抗NMDAR抗體并抗DPPX抗體雙陽(yáng)性腦炎[4]。通常亞急性或隱襲起病，病情進(jìn)行性加重，起病后8個(gè)月達(dá)高峰[2]。Mayo2014年的一項(xiàng)研究納入了20例患者，中位發(fā)病年齡為53歲（范圍13~75歲），其中男性患者12例，占60.0%[3]；2017年的一項(xiàng)研究納入39例患者，中位發(fā)病年齡為52歲（范圍13~76歲），其中男性27例，占69.2%[2]；兩項(xiàng)研究均顯示男性患者多于女性。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嚴(yán)重腹瀉和(或)明顯體重下降為最常見(jiàn)前驅(qū)癥狀，67%的患者出現(xiàn)了體重減輕/胃腸道癥狀、認(rèn)知‐精神障礙（認(rèn)知障礙：主要表現(xiàn)為記憶力下降、定向力和執(zhí)行力障礙；精神障礙：主要表現(xiàn)為幻覺(jué)、抑郁和偏執(zhí)妄想，部分表現(xiàn)為易激惹或緘默）和CNS過(guò)度興奮（包括過(guò)度驚駭、肌陣攣、肌強(qiáng)直、震顫、癲癇發(fā)作等）三聯(lián)征[2]。除上述三聯(lián)征外，約近一半的患者表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，可見(jiàn)步態(tài)不穩(wěn)、構(gòu)音障礙等癥狀。累及球部可出現(xiàn)呼吸困難和吞咽困難[3]。因腦干、小腦受累，患者可出現(xiàn)多種眼球異常運(yùn)動(dòng)，以眼球震顫最為常見(jiàn)，其次為復(fù)視，少數(shù)出現(xiàn)斜視性眼陣攣、視野缺損及視物模糊[3,5]。此外，既往文獻(xiàn)報(bào)道1例患者以神經(jīng)源性瘙癢為主要癥狀，皮膚局部治療無(wú)效，而免疫治療獲得緩解[6]。神經(jīng)源性瘙癢可能與DPPX抗體導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高、進(jìn)而對(duì)觸覺(jué)和熱刺激的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。部分患者可有感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)過(guò)敏(觸摸痛)和感覺(jué)異常[2,7]。失眠最為常見(jiàn)，其次為嗜睡、日間過(guò)度睡眠，其他特殊睡眠障礙表現(xiàn)形式還包括周期性肢體抖動(dòng)睡眠、睡眠呼吸暫停低通氣、快速動(dòng)眼期睡眠障礙等[3]。目前關(guān)于DPPX抗體相關(guān)腦炎的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。符合以下幾個(gè)特征，可考慮診斷本?。孩匐[襲性或亞急性起病，嚴(yán)重腹瀉和（或）體重下降、認(rèn)知‐精神障礙和CNS過(guò)度興奮為主要表現(xiàn)；②血清和(或)腦脊液DPPX抗體陽(yáng)性；③排除其他可能疾病；④免疫治療有效。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)》的自身免疫性腦炎確診標(biāo)準(zhǔn)。在抗DPPX抗體腦炎的各項(xiàng)輔助檢查中，血清或腦脊液DPPX抗體陽(yáng)性最具診斷價(jià)值。本病需與抗NMDAR腦炎[8,9]、抗IgLON家族蛋白5（IgLONfamilymember5）抗體相關(guān)腦病[10]、Whipple病、僵人綜合征（stiff‐personsyndrome，SPS）、莫旺綜合征（Morvansyndrome）、感染性腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、中毒和代謝性腦病及其他類(lèi)型自身免疫性腦炎相鑒別。目前抗DPPX腦炎尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案和管理策略，通常參考其他常見(jiàn)的自身免疫性腦炎的臨床治療策略，主要包括免疫治療、抗腫瘤治療、長(zhǎng)期治療和對(duì)癥治療。一線免疫治療包括大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇（甲潑尼龍1000mg靜脈給藥，持續(xù)3-5天，隨后逐漸減量）、靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg/天，持續(xù)5天）和血漿置換。二線治療包括利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。激素聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白和(或)血漿置換是目前已取得臨床共識(shí)的治療方案。對(duì)合并腫瘤的治療同樣重要，針對(duì)非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病可根據(jù)血液科經(jīng)驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)化療方案。由于激素和利妥昔單抗治療可能掩蓋腫瘤癥狀，故免疫抑制治療之前和隨訪期間行必要的診斷性檢查排除腫瘤尤為重要[6]。DPPX抗體相關(guān)腦炎易復(fù)發(fā)，多在免疫治療藥物逐漸減量期間出現(xiàn)[1,2,5]，故在此過(guò)程中需要密切關(guān)注病情有無(wú)波動(dòng)、加重和復(fù)發(fā)，并注意加強(qiáng)隨訪。該病對(duì)免疫治療有反應(yīng)。HARA等人的研究結(jié)果顯示，免疫治療后約60%的患者有中等或明顯改善，23%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，17%死亡[2]。低滴度抗體和不伴發(fā)腫瘤的患者可能有良好的預(yù)后[11]。[1]BORONATA,GELFANDJM,GRESA-ARRIBASN,etal.Encephalitisandantibodiestodipeptidyl-peptidase-likeprotein-6,asubunitofKv4.2potassiumchannels[J].AnnNeurol,2013,73(1):120-8.[2]HARAM,ARI?OH,PETIT-PEDROLM,etal.DPPXantibody-associatedencephalitis:Mainsyndromeandantibodyeffects[J].Neurology,2017,88(14):1340-8.[3]TOBINWO,LENNONVA,KOMOROWSKIL,etal.DPPXpotassiumchannelantibody:frequency,clinicalaccompaniments,andoutcomesin20patients[J].Neurology,2014,83(20):1797-803.[4]田勝,鄭合情,劉盼,etal.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體、二肽基肽酶樣蛋白抗體雙重陽(yáng)性腦炎一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2021,54(03):255-7.[5]MICIELIJA,NEWMANNJ,KASECS,etal.TeachingVideoNeuroImages:Opsoclonusinanti-DPPXencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2298.[6]WIJNTJESJ,BECHAKRAM,SCHREURSMWJ,etal.Pruritusinanti-DPPXencephalitis[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2018,5(3):e455.[7]BALINTB,JARIUSS,NAGELS,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus:anewvariantwithDPPXantibodies[J].Neurology,2014,82(17):1521-8.[8]DALMAUJ,ARMANGUéT,PLANAGUMàJ,etal.Anupdateonanti-NMDAreceptorencephalitisforneurologistsandpsychiatrists:mechanismsandmodels[J].TheLancetNeurology,2019,18(11):1045-57.[9]BACCHIS,FRANKEK,WEWEGAMAD,etal.Magneticresonanceimagingandpositronemissiontomographyinanti-NMDAreceptorencephalitis:Asystematicreview[J].JClinNeurosci,2018,52:54-9.[10]HEIDBREDERA,PHILIPPK.Anti-IgLON5Disease[J].CurrTreatOptionsNeurol,2018,20(8):29.[11]ZHOUQ,ZHUX,MENGH,etal.Anti-dipeptidyl-peptidase-likeprotein6encephalitis,ararecauseofreversiblerapidprogressivedementiaandinsomnia[J].Journalofneuroimmunology,2020,339:577114.

19歲男性，表現(xiàn)為逐漸加重的疲勞、白天過(guò)度嗜睡和頭痛2月。患者被注意到有意識(shí)模糊、定向障礙和幻覺(jué)。查體時(shí)患者神志清，能夠遵囑完成簡(jiǎn)單的任務(wù)。但無(wú)法流利說(shuō)話或回答問(wèn)題，并表現(xiàn)出不受約束的行為（disinhibitedbehavior）。由于患者的腦病表現(xiàn)，行神經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示下丘腦、額葉下內(nèi)側(cè)、扣帶回、顳葉內(nèi)側(cè)和中腦背側(cè)對(duì)稱(chēng)性T2WI和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）高信號(hào)（圖1）。（圖1：中腦喙側(cè)水平的軸位MRI可見(jiàn)[A]額葉下內(nèi)側(cè)T2高信號(hào)；[B]下丘腦、乳頭體[箭]、背側(cè)中腦和導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)[]FLAIR高信號(hào)；[C]顳葉內(nèi)側(cè)[箭頭]和額葉下內(nèi)側(cè)[箭]T1增強(qiáng)后強(qiáng)化；側(cè)腦室水平的軸位MRI可見(jiàn)[D]扣帶回T2高信號(hào)；[E]胼胝體膝部膝FLAIR高信號(hào)[箭]；[F]扣帶回T1增強(qiáng)后強(qiáng)化[箭]）（圖2：胸部CT可見(jiàn)前縱隔中一邊界清楚的腫塊，提示精原細(xì)胞瘤[箭頭]）診治經(jīng)過(guò)：這些發(fā)現(xiàn)提示抗Ma2相關(guān)腦炎，行血清抗Ma2抗體檢測(cè)和原發(fā)腫瘤篩查。胸部CT顯示前縱隔中有一邊界清楚的腫塊（圖2）。抗Ma2抗體陽(yáng)性?；颊呓邮莒o脈注射類(lèi)固醇激素、血漿置換術(shù)、靜脈注射免疫球蛋白和利妥昔單抗等免疫治療，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)明顯改善?？v隔腫塊被切除，組織病理學(xué)顯示為精原細(xì)胞瘤。在12周的隨訪中，患者的病情沒(méi)有變化。最終診斷：抗Ma2腦炎討論：抗Ma2腦炎是一種以邊緣葉、間腦和/或腦干功能障礙為特征的副腫瘤性疾病。在大多數(shù)患者中，神經(jīng)影像學(xué)可見(jiàn)顳葉內(nèi)側(cè)、下丘腦和中腦受累。較少見(jiàn)杏仁核、丘腦、基底節(jié)、腦橋、前延髓和小腦腳受累。強(qiáng)化通常見(jiàn)于受累區(qū)域。即使在不典型的臨床表現(xiàn)中，這一組神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)也是抗Ma2腦炎的特征，應(yīng)啟動(dòng)針對(duì)性的血清抗體檢測(cè)、原發(fā)腫瘤篩查和免疫治療。在38例患者中，34例（89%）發(fā)現(xiàn)腫瘤，18例（47%）位于睪丸內(nèi)。精原細(xì)胞瘤可能出現(xiàn)在睪丸外位置，例如縱隔，需要進(jìn)一步檢查。治療包括手術(shù)和免疫治療。手術(shù)旨在去除原發(fā)腫瘤以阻止抗體的產(chǎn)生。免疫治療旨在減少抗體和炎癥。＞50%患者的神經(jīng)功能缺損通過(guò)治療可有改善或穩(wěn)定，大多數(shù)為合并睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的患者。對(duì)于有腦病的年輕患者，存在抗Ma2腦炎特征性神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)啟動(dòng)血清抗Ma2抗體檢測(cè)、原發(fā)腫瘤的篩查和切除以及免疫治療。參考文獻(xiàn)BosemaniT,HuismanTA,PorettiA.Anti-Ma2-associatedparaneoplasticencephalitisinamaleadolescentwithmediastinalseminoma.PediatrNeurol.2014Apr;50(4):433-4.

癲癇與神經(jīng)電生理?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-07-0719:29?發(fā)表于浙江????抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體腦炎是一種由抗NMDA受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎。2007年Dalmau等發(fā)現(xiàn)本病的致病性抗體和診斷標(biāo)志物，即抗NMDA受體抗體，明確了抗NMDA受體腦炎的概念。目前，抗NMDA受體腦炎是最常見(jiàn)的自身免疫性腦炎之一，多見(jiàn)于青年人及兒童。臨床特點(diǎn)為急性或亞急性起病的精神行為和（或）認(rèn)知障礙、記憶障礙、睡眠障礙、癇性發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)水平下降、自主神經(jīng)功能紊亂和中樞性通氣不足等表現(xiàn)。成人患者與卵巢畸胎瘤相關(guān)，但兒童病例畸胎瘤少見(jiàn)。大部分患者經(jīng)免疫治療、腫瘤切除及對(duì)癥支持可完全治愈，預(yù)后良好，但仍有部分患者復(fù)發(fā)。目前，有關(guān)抗NMDA受體腦炎兒童病例復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)較少，兒科臨床醫(yī)生對(duì)本病復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)不足，可能導(dǎo)致誤診、漏診及延誤治療。為此，本文對(duì)兒童復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的臨床特點(diǎn)及診治進(jìn)行述評(píng)，以提高兒科醫(yī)生對(duì)本病復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)。?抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)的定義為患者癥狀緩解或穩(wěn)定至少2個(gè)月后，出現(xiàn)其他原因不能解釋的神經(jīng)或精神癥狀，或癥狀的加重。目前報(bào)道顯示抗NMDA受體腦炎的復(fù)發(fā)率為4％-25％，復(fù)發(fā)與初次發(fā)病時(shí)間間隔5個(gè)月至13年不等。Dalmau對(duì)500余例抗NMDA受體腦炎患者隨訪2年，12％出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者中33％為多次復(fù)發(fā)。關(guān)鴻志等報(bào)道16例患者多次復(fù)發(fā)占50％，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間從數(shù)周到1年以上。有研究表明，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤者、病情嚴(yán)重者、首次起病時(shí)未進(jìn)行免疫治療者或免疫治療不規(guī)范者。再次病毒感染常為復(fù)發(fā)的誘因，有報(bào)道顯示，感染HSV可導(dǎo)致本病的復(fù)發(fā)，推測(cè)病毒可能與NMDA受體存在交叉抗原性，感染后誘發(fā)機(jī)體啟動(dòng)免疫反應(yīng)。Ferrafiat等研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)病時(shí)出現(xiàn)緊張癥的患兒約72％出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而無(wú)緊張癥者再次發(fā)作僅占27％，提示兒童抗NMDA受體腦炎初發(fā)時(shí)伴有緊張癥者需警惕出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。Nosadini等對(duì)86例＜18歲的患兒研究發(fā)現(xiàn)，早期使用免疫抑制劑、初次發(fā)病使用二線免疫抑制劑均可減低復(fù)發(fā)率。Wang等報(bào)道，71例兒童患者中3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均為未使用二線免疫抑制劑的患兒。推測(cè)二線免疫抑制劑減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)制：利妥昔單抗通過(guò)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性、補(bǔ)體激活、誘導(dǎo)凋亡，耗盡了幼稚B細(xì)胞及記憶B細(xì)胞；環(huán)磷酰胺、麥考酚酸酯具有抗淋巴細(xì)胞增殖的作用。判斷抗NMDA受體腦炎是否復(fù)發(fā)主要依據(jù)臨床癥狀學(xué)，據(jù)關(guān)鴻志等觀察，緩解期任何癥狀的復(fù)發(fā)（如精神神經(jīng)癥狀或癲癇發(fā)作），都提示復(fù)發(fā)的可能。Dalmau等報(bào)道，復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)其他原因不能解釋的新的精神或神經(jīng)綜合征，復(fù)發(fā)可僅出現(xiàn)首次發(fā)作時(shí)的部分癥狀，甚至僅為單一癥狀。據(jù)Nosadini等報(bào)道多數(shù)患者復(fù)發(fā)時(shí)的病情較首次發(fā)病輕，且以單一癥狀復(fù)發(fā)多見(jiàn)，疾病的嚴(yán)重程度包括癥狀數(shù)量、mRS（改良Rankin量表）評(píng)分和ICU入住率等均較初次發(fā)病輕。少數(shù)情況下，復(fù)發(fā)還可出現(xiàn)不同于初次發(fā)病的新癥狀，如腦干及小腦受累的癥狀（復(fù)視、視物模糊、面部麻木、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)），這些癥狀不屬于抗NMDA受體腦炎常見(jiàn)的主要癥狀。????抗NMDA受體抗體是本病特異性診斷標(biāo)志，該抗體檢測(cè)對(duì)判斷復(fù)發(fā)也有重要意義。研究表明，經(jīng)免疫治療癥狀改善后，血及腦脊液抗體滴度均下降，復(fù)發(fā)時(shí)血及腦脊液抗體滴度均上升?？筃MDA受體抗體主要在鞘內(nèi)合成，腦脊液抗體濃度高于血清濃度，復(fù)發(fā)時(shí)腦脊液抗體滴度及陽(yáng)性率均較血清高。腦脊液抗體變化與復(fù)發(fā)密切相關(guān)，血清抗體可以自行轉(zhuǎn)陰或在治療后轉(zhuǎn)陰，而腦脊液抗體可持續(xù)呈陽(yáng)性，這可能與抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)有關(guān)?？筃MDA受體抗體持續(xù)的鞘內(nèi)合成可能是抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。所以，抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)時(shí)再次行腰椎穿刺并檢測(cè)腦脊液和血清中相關(guān)抗體滴度仍十分必要。????多數(shù)報(bào)道顯示，抗NMDA受體腦炎復(fù)發(fā)時(shí)神經(jīng)影像學(xué)改變同初次發(fā)作一樣，并無(wú)特異性改變。也有研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)具有類(lèi)似炎性脫髓鞘改變的抗NMDA受體腦炎可能更容易復(fù)發(fā)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）在評(píng)價(jià)抗NMDA受體腦炎的活動(dòng)性方面具有一定意義，對(duì)于頭顱MRI陰性的患者，PET是重要的神經(jīng)影像學(xué)評(píng)價(jià)手段?？筃MDA受體腦炎PET在急性期一般以雙側(cè)額葉與顳葉代謝增高，枕葉代謝減低為特征性改變。關(guān)鴻志等報(bào)道復(fù)發(fā)病例以枕葉代謝減低為著，伴多個(gè)腦葉代謝減低，個(gè)別可見(jiàn)海馬高代謝，與腦炎的活動(dòng)性相符。????對(duì)于復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一方案。推薦急性發(fā)作期再次給予激素沖擊治療或丙種球蛋白治療，二者療效肯定并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。利妥昔單抗及環(huán)磷酰胺等二線藥物治療的使用可能對(duì)減少或者延緩復(fù)發(fā)有效，Titulaer等研究認(rèn)為，對(duì)于復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎特別是多次復(fù)發(fā)者很有必要加用二線免疫治療方案。緩解期維持性免疫治療方案也無(wú)相關(guān)共識(shí)，一般認(rèn)為初次治療口服糖皮質(zhì)激素3-6個(gè)月，復(fù)發(fā)后激素治療則需要維持6個(gè)月以上。Dalmau等建議，除了首次輕癥狀且發(fā)現(xiàn)并切除畸胎瘤的患者，其他情況均有必要進(jìn)行長(zhǎng)程免疫治療。長(zhǎng)程免疫治療一般是指持續(xù)至少1年的口服硫唑嘌呤或者嗎替麥考酚酯治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然兒童病例畸胎瘤少見(jiàn)，但復(fù)發(fā)時(shí)仍需要積極篩查腫瘤并及時(shí)切除，有研究證實(shí)卵巢畸胎瘤切除后可降低23％的復(fù)發(fā)可能。????綜上所述，隨著神經(jīng)免疫領(lǐng)域研究水平的進(jìn)一步提高，復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的報(bào)道逐步增多。對(duì)復(fù)發(fā)性抗NMDA受體腦炎的正確認(rèn)識(shí)有助于及時(shí)選擇合理的治療方案，提高患者的生活品質(zhì)。癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志??2021年6月第30卷第3期作者：竇慶陽(yáng)?束曉梅（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）

自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一類(lèi)由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，但一般特指抗神經(jīng)抗體相關(guān)的腦炎，例如抗NMDA受體腦炎等。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱(chēng)為副腫瘤性AE。急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦炎等也屬于廣義的AE范疇。在2005年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的JosephDalmua教授報(bào)道了一組病情嚴(yán)重的、具有潛在致命性的、但是對(duì)治療有反應(yīng)的副瘤性腦炎病例。該組病人具有3個(gè)特點(diǎn)：年輕發(fā)病、卵巢畸胎瘤相關(guān)、存在針對(duì)海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜上未知抗原的抗體。兩年后，于2007年，Dalmau等確定了這種表達(dá)在神經(jīng)元細(xì)胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartateReceptor,NMDAR)，并且首次提出了抗NMDAR抗體在這種腦炎中的病理性作用，對(duì)抗NMDAR腦炎進(jìn)行了詳細(xì)的描述。自此，與AE相關(guān)的新抗體不斷涌現(xiàn)。國(guó)內(nèi)最早的自身免疫性腦炎的報(bào)道見(jiàn)于2010年,北京友誼醫(yī)院報(bào)道了首例確診的NMDAR腦炎。AE主要病因主要通過(guò)體液或者細(xì)胞免疫反應(yīng)介導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。其中抗細(xì)胞表面蛋白抗體通常具有明確的致病性?？筃MDAR抗體可導(dǎo)致神經(jīng)元表面的NMDAR可逆性的減少，并不引起神經(jīng)元壞死。腫瘤和前驅(qū)感染事件常為AE的誘因。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)AE的發(fā)病率占所有腦炎發(fā)病人數(shù)的10%~20%，估算年發(fā)病率約1/10萬(wàn)。最常見(jiàn)的是抗NMDAR腦炎約占AE的80%，其他AE相關(guān)抗體包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1.主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。臨床一般呈急性或亞急性起病，迅速進(jìn)展出現(xiàn)多種癥狀。部分患者以單一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀。不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDAR腦炎中比較常見(jiàn)，表現(xiàn)為面部的不自主運(yùn)動(dòng)、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張。自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動(dòng)過(guò)速、泌涎增多、竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過(guò)低和中樞性低通氣等。2.其他癥狀：患者可能會(huì)有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為異常、日間過(guò)度睡眠、嗜睡、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害比較少見(jiàn)，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等，引起復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和肢體癱瘓等。AE的檢查診斷有下面幾種：1.腦脊液檢查：腰椎穿刺壓力正?；蛏撸荒X脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或正常，少數(shù)超過(guò)100×10/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)多呈淋巴細(xì)胞性炎癥，偶見(jiàn)中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。2.磁共振（MRI）：抗NMDAR腦炎的顱腦MRI可無(wú)明顯異常，或僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點(diǎn)片狀FLAIR和T2高信號(hào)；部分患者可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)病灶，病灶分布也可超出邊緣系統(tǒng)的范圍?？筁GI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗體相關(guān)的邊緣性腦炎病灶主要位于海馬區(qū)。3.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）：抗NMDAR腦炎的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描可見(jiàn)雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底核代謝升高。自身免疫性邊緣性腦炎可見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)海馬區(qū)代謝增高。4.腦電圖掃描儀：腦電圖表現(xiàn)為彌散或多重慢波。有時(shí)在重癥患者中癲癇發(fā)作，慢波和腦電圖異常更具體，更常見(jiàn)。顳葉引起的癲癇會(huì)影響邊緣系統(tǒng)。5.抗神經(jīng)抗體測(cè)試：診斷測(cè)試主要檢測(cè)血清/腦脊液中的抗神經(jīng)抗體。常用的抗體是NMDAR，LGI1，GAD，AMPAR，gabab，caspr2，iglon5等。通常發(fā)現(xiàn)抗NMDAR抗體和抗GAD抗體在腦脊液測(cè)試中呈陽(yáng)性。6.其他檢查：阻塞性睡眠呼吸暫停，喘息，REM睡眠行為異常，眼球運(yùn)動(dòng)和異常睡眠結(jié)構(gòu)。根據(jù)韓國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家的共識(shí)，診斷條件包括臨床癥狀，輔助檢查和確診檢查，應(yīng)合理排除其他原因。AE相關(guān)治療1.血漿蛋白在進(jìn)行藥物治療的時(shí)候，可以將血漿蛋白和激素聯(lián)合在一起進(jìn)行治療，聯(lián)合使用，能夠有效的治療自身免疫性腦炎，同時(shí)，在進(jìn)行靜脈注射的時(shí)候，不要去馬上去醫(yī)院進(jìn)行血漿交換，因?yàn)檠獫{交換很有可讓我們的藥效難以作用于自身抗體的合成，而且對(duì)于腦脊液抗體呈陽(yáng)性，顯示出來(lái)血清抗體陰性的病例中，血漿交換的療效還是需要達(dá)到一個(gè)真實(shí)的效果的。2.糖皮質(zhì)激素對(duì)于自體免疫性腦炎患者，糖皮質(zhì)激素治療屬于自體免疫性腦炎的有效治療方法，一般可用來(lái)沖擊療法，即在糖皮質(zhì)激素治療后，必須可改為口服，并根據(jù)自己的身體情況而定。情況逐漸好轉(zhuǎn)，服藥量逐漸減少，但對(duì)輕癥患者，建議不用沖擊療法，直接采用口服激素治療即可，療程一般為六個(gè)月左右。還要進(jìn)行腦炎活動(dòng)性的評(píng)估，在治療期間一定要注意病情是否出現(xiàn)了波動(dòng)情況和復(fù)發(fā)情況，這也是需要患者要認(rèn)真注意的。3.免疫球蛋白面對(duì)自身免疫性腦炎免疫球蛋白也是屬于一些免疫治療方案，因?yàn)槊庖咔虻鞍啄軌蛟鰪?qiáng)患者的抗感染能力，同時(shí)讓患者的免疫系統(tǒng)得到一個(gè)調(diào)節(jié)的作用，當(dāng)然對(duì)于一些比較嚴(yán)重的患者，可以采用激素聯(lián)合使用，能夠達(dá)到一個(gè)更好的療效使用時(shí)間。大多數(shù)約為二至四個(gè)星期左右，重復(fù)使用LVIG或者重復(fù)或者多輪使用，LVIG比較適用于重癥患者，還有一些復(fù)發(fā)性的患者也可以這樣治療。4.利妥昔單抗如果性腦炎患者進(jìn)行了一線治療，但是沒(méi)有顯著的效果，可以根據(jù)外周血CD陽(yáng)性的B細(xì)胞水平進(jìn)行加熱的藥物治療，藥物治療通常使用利妥昔單抗國(guó)外抗NMDA受體腦炎患者就可以采用利妥昔單抗的比例，但是通常處于在50%以上，在國(guó)內(nèi)，這種藥物是可以用于自身免疫性腦炎病，而且還需要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)來(lái)進(jìn)行藥物治療，同時(shí)也要尊重患者的自主決定權(quán)，這樣才能夠減少感染的風(fēng)險(xiǎn)或產(chǎn)生一些不良的反應(yīng)。5.手術(shù)治療針對(duì)自身免疫性腦炎進(jìn)行手術(shù)治療也是一種治療方案，因?yàn)槟[瘤和自身免疫性腦炎之間不存在比較密切的關(guān)系的，所以自身免疫性腦炎就有可能患有合并腦瘤的情況，合并腫瘤的情況，這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)進(jìn)行手術(shù)治療來(lái)切除腫瘤，手術(shù)治療是一種比較保守的方案，同時(shí)也能夠產(chǎn)生效果比較迅速。AE診療相關(guān)機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)鴻志醫(yī)學(xué)博士，神經(jīng)科教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。累計(jì)診治自身免疫性腦炎與副腫瘤神經(jīng)綜合征（截止2017年）500余例，在國(guó)內(nèi)首先分析報(bào)道了復(fù)發(fā)性抗NMDAR腦炎、重癥自身免疫性腦炎和抗GABAR腦炎等臨床隊(duì)列研究，首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了抗Ma2腦炎和抗IgLON5腦病等罕見(jiàn)腦炎病例；總結(jié)提出了自免腦炎的加強(qiáng)一線免疫治療方案與長(zhǎng)程免疫治療方案,執(zhí)筆《中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)》。在國(guó)際上首先報(bào)道了應(yīng)用腦脊液二代測(cè)序等新技術(shù)診斷皰疹病毒腦炎、李斯特菌腦膜腦炎與神經(jīng)布病的研究成果。以第一作者和通訊作者在國(guó)內(nèi)核心學(xué)術(shù)期刊和SCI期刊發(fā)表腦炎與腦脊液學(xué)論文70余篇。腦炎與腦脊液學(xué)工作多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎(jiǎng)表彰。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院朱國(guó)行主任醫(yī)師、教授、碩導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科從1991年起一直在臨床一線工作。1996年獲臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1996年升主治醫(yī)師，1998年升副教授，主要從事癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的臨床應(yīng)用。擅長(zhǎng)癲癇、頭痛、睡眠障礙、腦炎（自身免疫性腦炎）、神經(jīng)痛及腦血管病等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治和腦電圖的判讀分析。雖然藥物和手術(shù)可以治療患者的病癥，但最主要的還是需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。不抽煙、不喝酒、不要食入過(guò)多高碳化合物，飲食多以清淡為主，補(bǔ)充適量的高蛋白質(zhì)，平時(shí)多吃瓜果蔬菜類(lèi)富含膳食纖維的食物。

血清抗體陰性自身免疫性腦炎（AE）是指沒(méi)有任何可識(shí)別致病抗體的AE。盡管它是AE的主要亞型，但在臨床特征、治療和預(yù)后方面存在許多未被滿足的需求。?關(guān)于血清抗體陰性的AE的研究目前相對(duì)較少，在兒科患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)：與經(jīng)典的NMDAR相關(guān)腦炎相比，抗體陰性AE與較差的認(rèn)知結(jié)果相關(guān)；且可能有更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；積極免疫治療對(duì)于獲得良好預(yù)后至關(guān)重要。一項(xiàng)在成人患者進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)2年預(yù)后良好的患者(mRS0-2)比例約為56.5%。其中難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)、發(fā)病年齡≥60歲、可能的AE（ANPRA亞型）、幕下受累和免疫治療延遲≥1個(gè)月與較差的2年預(yù)后有明顯相關(guān)性。MRI的縱向分析發(fā)現(xiàn)小腦萎縮、彌漫性腦萎縮或內(nèi)側(cè)顳葉萎縮表明預(yù)后不佳。關(guān)于抗體陰性AE的多中心，多病例數(shù)的研究還需要更多臨床數(shù)據(jù)充實(shí)，但從目前公布的結(jié)果來(lái)說(shuō)，需要臨床醫(yī)生對(duì)此有更積極的態(tài)度和治療措施改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

3個(gè)月前，39歲的趙女士無(wú)明顯誘因出現(xiàn)高熱、頭痛等癥狀，在外院診斷為自身免疫性腦炎。經(jīng)治，趙女士高熱、頭痛癥狀緩解，遺留雙下肢肌肉萎縮、無(wú)力、麻木，小便失禁等癥狀，經(jīng)人介紹，來(lái)到西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科就診，經(jīng)過(guò)兩療程的針灸及康復(fù)治療，目前趙女士已能自行步行10余米，小便失禁的癥狀明顯改善。那么，針灸何以治療自身免疫性腦炎？一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)安軍明主任醫(yī)師怎么說(shuō)。安軍明主任醫(yī)師介紹到，自身免疫性腦炎是由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，占所有腦炎患者的10%-20%，其臨床表現(xiàn)有精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、癲癇等。趙女士的自身免疫性腦炎后遺諸癥屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇，患者發(fā)病時(shí)熱邪燔灼，傷津耗血，筋脈失養(yǎng)，宗筋馳縱，而發(fā)生痿證。依據(jù)“陽(yáng)明者胃也，受盛水谷，故為五臟六腑之海，皮、肉、筋、脈、骨，皆資水谷之精，故陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，痿則機(jī)關(guān)不利，筋骨不和，皆由陽(yáng)明不能濡養(yǎng)，所以治痿獨(dú)取陽(yáng)明也”的原則，安軍明主任醫(yī)師為趙女士針灸治療時(shí)穴?。喊贂?huì)、四神聰、中脘、梁門(mén)、氣海、關(guān)元、中極、肩髃、曲池、手三里、合谷、風(fēng)市、伏兔、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、三陰交、懸鐘、太沖、太溪等穴。針刺方法：穴位常規(guī)消毒，取無(wú)菌針灸針0.30mm×50mm，針刺得氣后，行提插捻轉(zhuǎn)，施以平補(bǔ)平瀉的運(yùn)針手法，留針30分鐘，每日1次。10次為1療程。其中所選肩髃、曲池、手三里、合谷、伏免、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆分別為手足陽(yáng)明經(jīng)穴，加上腎經(jīng)原穴太溪、肝經(jīng)原穴太沖、筋會(huì)陽(yáng)陵泉等穴，共奏益津血、健脾胃、強(qiáng)筋骨之功，使肌膚經(jīng)筋得養(yǎng)，經(jīng)氣得通，則痿證自愈。筆者通過(guò)本例患者的治療體會(huì)，認(rèn)為針灸治療痿癥應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后及時(shí)介入，針灸同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練，可加快肌力恢復(fù)。而且針灸治療期間，患者的依從性好，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。稿件來(lái)源：針灸推拿康復(fù)科張津銘稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明