梅尼埃病是常見的耳源性眩暈疾病之一，常見的癥狀表現(xiàn)為反復(fù)眩暈發(fā)作，每次眩暈發(fā)作持續(xù)20分鐘-12小時左右，并且，在眩暈發(fā)作可以感到耳內(nèi)脹悶感，以及耳鳴，眩暈發(fā)作后，耳內(nèi)脹悶感和耳鳴有時可以得到緩解。通過核磁共振內(nèi)耳釓造影，我們可以進(jìn)一步確定梅尼埃病的診斷。 與耳源性眩暈的另外一種常見疾病——耳石癥——不同，耳石癥多表現(xiàn)為與體位相關(guān)的眩暈發(fā)作，比如在起床、翻身或者躺下時出現(xiàn)短暫性的眩暈，一般持續(xù)數(shù)秒或者數(shù)分鐘，不伴有耳鳴和聽力下降。通過這些特點(diǎn)我們可以將這兩種常見的引起眩暈的疾病區(qū)分開。 保守治療 梅尼埃病的治療主要以保守治療為主，生活上需要低鹽飲食，限制食鹽攝入，平時最好不要吃咸魚、咸肉以及咸菜之類的食品。另外咖啡、酒、茶和巧克力之類的食品也需要限制。平時需要注意休息，不要熬夜，保持情緒穩(wěn)定。 藥物治療 治療梅尼埃病的藥物敏使朗、利尿劑以及一些血管擴(kuò)張藥等等。利尿劑的應(yīng)用有可能會引起血鉀變化，造成一定的風(fēng)險，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用，必要時補(bǔ)充鉀片，服藥期間如果有身體不適需要及時到醫(yī)院就診，化驗(yàn)血鉀。 大多數(shù)梅尼埃病的患者通過上述飲食調(diào)整或者藥物治療，癥狀多可以得到有效緩解，但有少部分患者即使通過規(guī)范的治療，仍有反復(fù)眩暈發(fā)作。 如果患者聽力輕度損失，我們可以采取鼓室內(nèi)激素注射，據(jù)文獻(xiàn)報道，對于緩解眩暈也有一定療效，但根據(jù)我采用這種治療方法后觀察，鼓室內(nèi)激素注射治療后，眩暈緩解的效果并不理想。 手術(shù)治療 在這種情況下，我們可以通過手術(shù)進(jìn)行治療，內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)。這種手術(shù)對于人體的損傷并不大，而且可以最大程度上保留現(xiàn)有的聽力水平，70-80%左右患者手術(shù)后得到不同的程度的眩暈癥狀緩解，對于聽力輕度損失患者是目前可以采用的一種可以選擇的治療方法。 有些梅尼埃病患者發(fā)病多年，聽力下降比較嚴(yán)重，聽力水平達(dá)不到言語交流的實(shí)用水平。我們可以采用鼓室內(nèi)慶大霉素注射，慶大霉素是一種抗生素藥物，這種藥物有耳毒性，我們治療梅尼埃病就是利用慶大霉素的耳毒性，破壞內(nèi)耳的前庭器官，從而達(dá)到治療眩暈的目的。由于具有耳毒性，因此治療后可能對聽力造成損失，導(dǎo)致聽力進(jìn)一步下降，甚至全聾。 還有一種治療方法，半規(guī)管填塞術(shù)，這種手術(shù)同樣對人體的損傷不大，但是有少部分患者手術(shù)后可能會造成聽力下降加重，因此一般也是選擇聽力下降較重的患者進(jìn)行這種手術(shù)治療。 對于已經(jīng)完全沒有聽力（全聾）的患者，為了達(dá)到更好的眩暈控制效果，我們建議采取迷路切除術(shù)，徹底破壞內(nèi)耳的前庭器官，達(dá)到根治眩暈的效果，這種治療是梅尼埃病眩暈控制的終極治療方法，由于手術(shù)后會喪失聽力，因此，僅適用于已經(jīng)全聾的梅尼埃病患者。 梅尼埃病眩暈發(fā)作時，患者非常痛苦和恐懼，我們需要盡可能采用有效的治療方法來控制眩暈的發(fā)作。好在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展為我們提供了各種控制眩暈的方法，可以根據(jù)患者不同的病情，采用不同的治療，以期達(dá)到保留更多正常內(nèi)耳功能，更好控制眩暈的目的。

天旋地轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐……眩暈常讓患者痛苦不堪。 在門診，眩暈的患者病情往往比較復(fù)雜，通常伴有或者不全伴有耳鳴、偏頭痛、失眠、心慌、惡心、嘔吐、血壓異常、眼球震顫等癥狀。 什么是眩暈感呢？ 眩暈是因機(jī)體對空間定位障礙 而產(chǎn)生的一種運(yùn)動性或位置性錯覺。人體維持正常的空間位象有賴于視覺、本體感覺和前庭系統(tǒng)，稱“平衡三聯(lián)”，其中前庭系統(tǒng)最為重要。 其中任何一個或幾個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會出現(xiàn)相應(yīng)的眩暈癥狀，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可表現(xiàn)為搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等，患者不敢睜眼，常伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候。 據(jù)我整理資料發(fā)現(xiàn)可引發(fā)眩暈的疾病多達(dá)幾十種： 首先，單從發(fā)病部位來看，有周圍性眩暈和中樞性眩暈。周圍性眩暈是由內(nèi)耳迷路或前庭部分、前庭神經(jīng)顱外段（在內(nèi)聽道內(nèi)）病變引起的眩暈，包括急性迷路炎、梅尼埃病等。中樞性眩暈是指前庭神經(jīng)核、腦干、小腦和大腦顳葉病變引起的眩暈。 從病因分類：為前庭性眩暈和非前庭性眩暈。 第一、非前庭性眩暈 1、血管疾病（心律失常、高血壓、低血壓） 2、血液疾病（貧血、紅細(xì)胞增多癥） 3、內(nèi)分泌疾?。ǖ脱牵?4、環(huán)境變化（高溫、缺氧） 6、活動過度（久立、過勞等 7、頭部輕微外傷后綜合征 8、視覺疲勞及眼部疾?。ㄖ匕Y肌無力、青光眼） 9、低血壓 低血壓引起的眩暈特點(diǎn)是： 站立過久、疲勞、饑餓或突然起立時發(fā)生眩暈或暈厥癥狀，平臥休息片刻 后可緩解，發(fā)作時常伴有耳鳴，但無聽力減退。主要是因輕型低血壓引起輕度的大腦缺血、缺氧而致眩暈。 10、精神性眩暈 由焦慮及其他精神障礙疾病引起的眩暈。特點(diǎn)是：眩暈幾乎天天存在，呈持續(xù)性，可伴有驚恐發(fā)作；注意力分散或活動時頭暈不顯，休息時或閑時頭暈明顯；主觀感覺障礙；心慌、胸悶、氣促等軀體癥狀；睡眠、消化常有問題是指由焦慮及其他精神障礙疾病引起的眩暈。特點(diǎn)是：眩暈幾乎天天存在，呈持續(xù)性，可伴有驚恐發(fā)作；注意力分散或活動時頭暈不顯，休息時或閑時頭暈明顯； 主觀感覺障礙；心慌、胸悶、氣促等軀體癥狀；睡眠、消化常有問題。 11、頸椎病 頸椎病引起眩暈的可能原因包括：椎動脈在頸椎橫突孔走行過程中受壓；頸交感神經(jīng)受刺激引起的椎動脈痙攣；反應(yīng)性水腫等。 臨床診斷頸椎病需同時具備3個條件：椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的退行性改變；鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累，包括脊髓、神經(jīng)根、椎動脈和交感神經(jīng)受累； 與上述病理學(xué)改變一致的臨床表現(xiàn)。 第二、非前庭性眩暈 1、后循環(huán)缺血（椎基底動脈供血不足） 2、腦出血 3、腦腫瘤 4、腦炎 5、腦梗死 6、腦出血 7、急性冠脈綜合征 8、中毒 9、性陣發(fā)性位置性眩暈 俗稱“耳石癥”，特點(diǎn)是：頭位變化時發(fā)作眩暈（起床和臥床、抬頭、 轉(zhuǎn)頭時可誘發(fā)）；發(fā)作后短時間內(nèi)仍可有頭昏沉感；眩暈癥候有自我好轉(zhuǎn)性，也可復(fù)發(fā)；不伴發(fā)聽力下降、耳鳴，亦無復(fù)視、行走不穩(wěn)感等腦干癥候。 10、梅尼埃病 梅尼埃?。滥釥柺暇C合癥），又稱膜迷路積水，是一種原因不明的以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病。典型臨床表現(xiàn)為：發(fā)作性眩暈、波動性聽力減退、耳鳴和（或）耳內(nèi)悶脹感。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20分鐘至12小時；病程中至少有一次聽力學(xué)檢查證實(shí)患耳有低到中頻的感音神經(jīng)性聽力下降；患耳有波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感；排除其他疾病引起的眩暈。 11、前庭神經(jīng)元炎 12、迷路炎 稱內(nèi)耳炎，是化膿性中耳乳突炎 常見的并發(fā)癥。眩暈程度逐漸加重，且均伴有 聽力下降。 13、淋巴管漏 好了，我整理了很多可能引起眩暈的病因，小小的眩暈病因都很復(fù)雜，涉及多種學(xué)科（神經(jīng)內(nèi)科、五官科、眼科、骨科、心血管科、精神心理科、康復(fù)科），病因復(fù)雜，易出現(xiàn)漏診、誤診及誤治。 針對病因，明確診斷非常重要！ 首先，要預(yù)防和控制眩暈發(fā)作，應(yīng)首先從改善生活習(xí)慣，控制高血壓、高血糖、高血脂等疾病做起。 其次，注意飲食均衡，少吃油膩、甜食等；保證高質(zhì)量睡眠；適當(dāng)運(yùn)動，提高抵抗力。運(yùn)動對體質(zhì)、情緒調(diào)節(jié)都比較好。但運(yùn)動量不宜過大，有眩暈的患者應(yīng)注意避免頭部的強(qiáng)烈運(yùn)動。 還有最重要的是：加強(qiáng)情緒管理。部分患者單純由情緒引發(fā)的眩暈，容易焦慮，導(dǎo)致恢復(fù)緩慢。 那么，如何治療眩暈?zāi)兀?必須明確診斷后，針對病因治療： 1、口服藥物：鹽酸氟桂利嗪，甲磺酸倍他司汀片等。 2、靜脈注射藥物 3、手法復(fù)位 4、高壓氧 5、針刺（電針、針刀、火針等等） 6、中藥 7、運(yùn)動康復(fù)鍛煉 8、手術(shù) 治療眩暈，由于病因復(fù)雜，根據(jù)全身情況尋找可能的病因。只有找到病因，對癥下藥及治療，才能解決痛苦。

眩暈:是空間定向能力紊亂所引起的一種運(yùn)動錯覺。表現(xiàn)為天旋地轉(zhuǎn)，周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)感，平衡失調(diào)，不能行走，頭運(yùn)動時加重，多閉目靜臥。 可伴有面色蒼白、惡心嘔吐等癥狀。 眩暈常見原因：耳朵疾病引起，如耳石癥、梅尼埃、前庭相關(guān)疾病等；中樞原因引起，如大腦缺血、腦內(nèi)占位性病變、腦炎、腦外傷等。 若出現(xiàn)眩暈，待癥狀稍緩解后在家屬陪同或120護(hù)送至耳鼻喉科或神經(jīng)內(nèi)科就診。 頭暈：是一種常見的腦部功能性障礙，為頭脹、昏沉、走路不穩(wěn)感、頭重腳輕、腦內(nèi)搖晃等的感覺。 頭暈常見原因：發(fā)燒、高血壓病、腦動脈硬化、顱腦外傷綜合征、眩暈發(fā)作后遺、貧血、血糖異常、耳部疾病、頸椎病、神經(jīng)相關(guān)疾病等。 偶爾頭暈或體位改變而出現(xiàn)短暫頭暈問題不大，如長時間頭暈，可能是某些嚴(yán)重疾病的先兆，應(yīng)及時診治。 頭昏：主要為感覺頭腦昏昏沉沉，不清醒，記憶力及工作效率下降等。 頭昏常見病因：感冒、貧血、高血壓、心臟病、高脂血癥、失眠、緊張、焦慮、腦梗塞、腦供血不足、頸椎病、身體虛弱、高度近視等。 頭昏了，自我調(diào)節(jié)精神心理及身體狀態(tài)，同時及時就診。

中醫(yī)治療眩暈癥方式較多，比如中藥熏洗、泡洗、推拿、針灸、艾灸及外用藥物外敷、耳穴壓豆、中草藥湯劑調(diào)理等。此外，拔罐、刺絡(luò)放血、刮痧等方式對頭暈、頭痛均有幫助，療效較好。但需要根據(jù)患者方便的時間和不同證候類型，選取不同治療方法，常見情況如下 ： 1、肌肉緊張導(dǎo)致：比如過度勞作后出現(xiàn)眩暈，患者可進(jìn)行肌肉放松，使整體肌緊張和肌肉疲勞明顯改善，頭暈即可迎刃而解； 2、思慮過多導(dǎo)致：精神過于焦慮、緊張時，患者可服用平肝疏絡(luò)藥物，同時加以拔罐、艾灸、貼耳豆等，使身心放松。 此外，中藥湯劑調(diào)理不僅治療眩暈，同時能對臟腑平衡進(jìn)行較好調(diào)整。

前庭康復(fù)前需要進(jìn)行基線評估，了解患者的病史、癥狀和前庭功能狀態(tài)，以及患者的主觀感覺及情緒狀態(tài)，做出準(zhǔn)確的功能性診斷。根據(jù)基線評估的結(jié)果制定針對性訓(xùn)練方案以達(dá)到前庭康復(fù)。 1.如果有眩暈、視物不穩(wěn)等癥狀并有影響到前庭-眼動反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）通路的體征，可以使用注視穩(wěn)定性訓(xùn)練。 2.如果有晃動、平衡不穩(wěn)等癥狀并有影響到前庭-脊髓反射（vestibulo-spinal reflex，VSR）通路的體征，可以使用平衡練習(xí)。 3.如果存在對頭部運(yùn)動敏感或視性眩暈的癥狀和體征，可以使用習(xí)服訓(xùn)練。習(xí)服訓(xùn)練方法：患者迅速向患側(cè)臥位，眩暈消失后保持30秒，然后坐起等待眩暈消失;患者向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起。重復(fù)10-20遍，每日重復(fù)2-3回，如果2天無眩是出現(xiàn)可停止治療。 4.如果在急性期暫時無法進(jìn)行上述訓(xùn)練，應(yīng)該鼓勵患者臥床期間即進(jìn)行視覺訓(xùn)練以增加視覺信息輸入，狀態(tài)允許后盡早下床活動進(jìn)行簡單的平衡訓(xùn)練以增加本體覺信息輸入，從而促進(jìn)急性期雙側(cè)前庭神經(jīng)核自發(fā)性放電對稱性的恢復(fù)而建立靜態(tài)代償。 5.對于雙側(cè)前庭功能完全喪失的患者，可以進(jìn)行視覺和平衡步態(tài)訓(xùn)練，促進(jìn)視覺和本體覺代替已喪失的前庭覺。 6.對于中樞功能障礙者，除了上述康復(fù)方法外，還可以使用針對中樞進(jìn)行的訓(xùn)練以提高預(yù)測能力，最終促進(jìn)中樞整合并提高認(rèn)知功能。 7.對于體力欠佳活動受限的患者，還應(yīng)逐步增加步行耐力訓(xùn)練及相關(guān)有氧運(yùn)動以增加運(yùn)動耐力。 8.對于功能性及精神性頭暈但前庭功能評估正常的患者，主要根據(jù)其病史、體格檢查以及量表評估結(jié)果設(shè)計(jì)相應(yīng)的前庭康復(fù)方案。 9.如果心理評估存在異常，輕度者在控制眩暈后基本可好轉(zhuǎn)，中重度者需推薦至心理門診同步治療。

眩暈常突然發(fā)作，可廣泛發(fā)生于各種工作、生活場所，直接干擾患者的正常生活。因?yàn)椴贿m感劇烈，患者往往伴有明顯的恐懼感，因此就診比例較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，以眩暈為主訴門診就診者在神經(jīng)內(nèi)科占5％~10％，在耳鼻咽喉科約占7%，住院病例中約占6.7％。根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制可以分為周圍性眩暈（約占85%以上）和中樞性眩暈（約占0.6%-10.4%）。 治療眩暈的藥物主要可分為如下幾類： （1）前庭抑制劑：包括抗組胺藥物（苯海拉明、異丙嗪），抗膽堿能藥物（東茛菪堿、山茛菪堿、胃復(fù)安）和苯二氮卓類（地西泮、勞拉西泮），主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用，在眩暈急性期發(fā)揮抗暈止吐及鎮(zhèn)靜等作用，但因?yàn)檫@類藥物容易抑制前庭代償，因此主張急性期用藥時間不要超過72小時。 （2） 改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物：倍他司汀、銀杏葉提取物等，可改善內(nèi)耳血供及腦缺血缺氧狀態(tài)，有助于加速前庭代償，促進(jìn)前庭康復(fù)。 （3） 糖皮質(zhì)激素：可能與其抗炎、改善耳蝸血流量及免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)，常用于突發(fā)性耳聾伴眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎急性期，可分為全身用藥（靜脈或口服）及局部用藥（鼓室內(nèi)注射），使用時需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥并控制療程。 （4） 利尿劑：氫氯噻嗪、氨苯喋啶、甘露醇等，可減輕內(nèi)淋巴積水進(jìn)而控制眩暈發(fā)作，可用于梅尼埃病及遲發(fā)性膜迷路積水等與內(nèi)淋巴積水有關(guān)的眩暈疾病。 （5） 鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪，選擇性鈣離子拮抗劑，可抑制血管收縮，保護(hù)腦組織，改善前庭及耳蝸微循環(huán)，常用于前庭性偏頭痛的治療和預(yù)防。

梅尼埃病是一種病因不明的臨床綜合征。1861年，Ménière首先報道了內(nèi)耳（膜迷路）病變可能是表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴和聽力損失的綜合征的根源。目前有關(guān)梅尼埃病發(fā)病率和患病率的文獻(xiàn)報道在不同國家、地區(qū)和人種之間均存在較大差異，2020年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)報道梅尼埃病的患病率為(50-200)/10萬，最常見于40-60歲。 梅尼埃病的潛在病因尚不完全清楚，但目前認(rèn)為內(nèi)淋巴積水（endolymphatichydrops）是該病的標(biāo)志性特征。Massachusetts眼耳醫(yī)院的解剖證據(jù)表明，在所有的梅尼埃病患者中均發(fā)現(xiàn)了內(nèi)淋巴積水，但并非所有的內(nèi)淋巴積水患者均同時患有梅尼埃病。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)淋巴積水可能是各種內(nèi)耳損傷的最終常見病理途徑。因此，內(nèi)淋巴積水可能只是導(dǎo)致梅尼埃病發(fā)展過程中的一個副產(chǎn)品，單一依靠內(nèi)淋巴積水這個病理表現(xiàn)來確診梅尼埃病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 AAO-HNS于2020年發(fā)布了最新的梅尼埃病臨床實(shí)踐指南（以下簡稱“2020版指南”），該指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)對梅尼埃病臨床實(shí)踐中涉及的診斷、治療、隨訪和康復(fù)等幾大問題提出了17條綜合建議（16項(xiàng)關(guān)鍵行動聲明），目的是規(guī)范梅尼埃病的臨床診療行為。本文對2020版指南的整體框架和重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，期望為國內(nèi)同仁提供參考。 指南的目的 與舊版指南的目的略有不同，2015版指南的主要目的是確定梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，形成國際上對梅尼埃病的共識；而2020版臨床實(shí)踐指南的主旨是提高梅尼埃病的診斷檢查質(zhì)量和治療效果。具體來說，該臨床實(shí)踐指南基于目前已發(fā)表的科學(xué)和（或）臨床證據(jù)，提高梅尼埃病診斷的準(zhǔn)確性和有效性，采取適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施（內(nèi)科治療或/和外科手術(shù)）控制梅尼埃病的發(fā)作和減輕癥狀，同時減少不必要的輔助檢查（影像學(xué)檢查和其他診斷測試），減少與未確診或未治療的梅尼埃病相關(guān)不良事件的發(fā)生，預(yù)防或減少眩暈的嚴(yán)重程度和頻率；減輕或預(yù)防聽力損失、耳鳴及耳悶脹感；最大限度地提高患者的生存質(zhì)量。 指南的制定和概述 2020版指南制定小組由來自不同領(lǐng)域的21名專家組成。檢索目錄包括ＰｕｂＭｅｄ（ＭＥＤＬＩＮＥ），ＥｘｃｅｒｐｔａＭｅｄｉｃａ數(shù)據(jù)庫（Ｅｍｂａｓｅ），護(hù)理和專職健康累積指數(shù)，Cochrane對照試驗(yàn)登記冊，國家指南資料交換所，美國國立衛(wèi)生研究院卓越衛(wèi)生與護(hù)理（英國），ＳＩＧＮ（蘇格蘭），新西蘭指南小組，澳大利亞國家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究委員會，ＴＲＩＰ數(shù)據(jù)庫，指南國際網(wǎng)絡(luò)，加拿大醫(yī)學(xué)協(xié)會數(shù)據(jù)庫，ＮＨＳ證據(jù)（英國），澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事會，指南內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，Web of Science，聯(lián)合和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，ＣＡＢ摘要，衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量局，和衛(wèi)生服務(wù)/技術(shù)評估文本。2020版指南最終納入的數(shù)據(jù)集包括6項(xiàng)臨床實(shí)踐指南、55項(xiàng)系統(tǒng)綜述或Meta分析，以及27個符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照研究（RCT）。 2020版指南根據(jù)“臨床實(shí)踐指南開發(fā)手冊（第3版）：質(zhì)量驅(qū)動方法”中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及相關(guān)的利弊平衡將證據(jù)轉(zhuǎn)化為行動，首次提出16項(xiàng)關(guān)鍵行動聲明（包括17條建議）。每項(xiàng)基于證據(jù)的聲明都以類似的方式呈現(xiàn)：以標(biāo)題形式提出聲明和建議強(qiáng)度，每項(xiàng)關(guān)鍵行動聲明后面都有一個行動聲明簡介，其中明確說明了質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會、綜合證據(jù)質(zhì)量、證據(jù)置信度（高、中、低）、收益、危害、風(fēng)險、成本以及收益－危害評估。此外，還有關(guān)于價值判斷的陳述、患者的偏好、專家組對任何故意模糊性的觀點(diǎn)澄清、例外情況、觀點(diǎn)的分歧以及對推薦強(qiáng)度的重復(fù)陳述。2020版指南的關(guān)鍵行動聲明概要及建議見表1。 ? 該指南依據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對每項(xiàng)建議的強(qiáng)度依文獻(xiàn)證據(jù)的質(zhì)量等級進(jìn)行了劃分，分為強(qiáng)烈推薦、推薦、可選用、不推薦、強(qiáng)烈不推薦五個類別，其中“強(qiáng)烈推薦”和“強(qiáng)烈不推薦”是證據(jù)級別最高的，是臨床醫(yī)生在沒有其他特別令人信服的證據(jù)前提下應(yīng)當(dāng)遵循的準(zhǔn)則；“推薦”和“不推薦”的證據(jù)級別相同，臨床醫(yī)生在遵循推薦和不推薦的同時，可以根據(jù)患者的需求和新的文獻(xiàn)作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；“可選用”是證據(jù)級別最低的，所依據(jù)的文獻(xiàn)質(zhì)量往往存在不確定性和可疑性，臨床醫(yī)生應(yīng)與患者協(xié)商，共同做出選擇。但在2020版指南的17條建議中沒有強(qiáng)烈不推薦，其他四類建議都有，包括強(qiáng)烈推薦僅有1條，推薦10條，不推薦3條和可選用3條。 指南的具體內(nèi)容 診斷：延續(xù)2015版指南意見，2020版指南基于觀察性研究，推薦將梅尼埃病分為確定梅尼埃病和可能梅尼埃病兩大類（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高）。確定診斷梅尼埃?。孩偾巴グY狀：兩次以上自發(fā)性、發(fā)作性眩暈，每次發(fā)作的持續(xù)時間為20 min-12h；②聽力檢測：患耳在眩暈發(fā)作之前、發(fā)作期間或發(fā)作之后至少記錄到中低頻感音神經(jīng)性聽力下降；③患側(cè)耳伴有波動性聽覺癥狀，包括聽力損失、耳鳴和耳悶脹感；④排除其他前庭疾病?？赡茉\斷梅尼埃?。孩偾巴グY狀：兩次以上自發(fā)性、發(fā)作性眩暈或頭昏，每次發(fā)作的持續(xù)時間為20min-24h；②患側(cè)耳伴有波動性聽覺癥狀，包括聽力損失、耳鳴和耳悶脹感；③排除其他前庭疾病。 鑒別診斷：2020版指南強(qiáng)調(diào)梅尼埃病和前庭性偏頭痛的臨床特征重疊，建議臨床醫(yī)師在評估梅尼埃病的同時鑒別患者是否符合前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：低）。研究指出，由于偏頭痛的患病率很高，因此患者同時患有梅尼埃病和前庭性偏頭痛并不少見。前庭性偏頭痛的患者多數(shù)具有偏頭痛病史或偏頭痛特征（即偏頭痛，光恐懼癥或視覺恐懼癥）；相反，即使在存在偏頭痛特征的情況下，如果出現(xiàn)聽力圖上可識別的特征性聽力損失，也應(yīng)診斷為梅尼埃病。 輔助檢查：聽力檢查　無論梅尼埃病的診斷、治療還是聽覺康復(fù)都要綜合考慮患者的殘存聽力水平或聽力喪失程度，因此指南強(qiáng)烈建議臨床醫(yī)生對所有懷疑患有梅尼埃病的患者進(jìn)行聽力學(xué)檢測（Ａ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高），強(qiáng)調(diào)聽力測驗(yàn)數(shù)據(jù)的重要性。聽力檢測包括純音測聽和語音識別閾值等，這也是2020版指南中唯一一條強(qiáng)烈推薦的項(xiàng)目。 影像學(xué)檢查　基于觀察和案例研究，2020版指南提出對于可能患有梅尼埃病且經(jīng)聽力測驗(yàn)證實(shí)不對稱的感覺神經(jīng)性聽力損失的患者，臨床醫(yī)生選擇性建議內(nèi)耳道和后顱窩的MRI（Ｄ級證據(jù)，證據(jù)置信度：中）。MRI的主要目的是排除內(nèi)耳或耳蝸后病變，包括前庭神經(jīng)鞘瘤，其他內(nèi)部聽道腫瘤或橋小腦角區(qū)域腫瘤（例如腦膜瘤）或大腦異常（例如多發(fā)性硬化、血管病變）等。 前庭功能檢查或耳蝸電圖檢查　該指南強(qiáng)調(diào)梅尼埃病是一種臨床診斷，基于對橫斷面研究和觀察性研究的系統(tǒng)評價，不推薦臨床醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行前庭功能檢查或耳蝸電圖檢查來確定梅尼埃病的診斷（Ｂ級證據(jù)，證據(jù)置信度：中）。在確定每例患者的最佳治療方案時，應(yīng)選擇性地考慮以上設(shè)備的可用性、可行性以及完成這些測試所需的培訓(xùn)以及設(shè)備成本等。 患者教育：基于患者自我教育和共享決策，2020版指南推薦臨床醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行教育，以增進(jìn)其對梅尼埃病的自然病史的了解，提供有關(guān)梅尼埃病的癥狀體征、生活方式改變、診斷測試及疾病的長期風(fēng)險等基本信息，激勵和幫助患者遵守其護(hù)理計(jì)劃并促進(jìn)更好的患者預(yù)后，并強(qiáng)調(diào)持續(xù)隨訪的重要性（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：中）。 治療：飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整　在臨床實(shí)踐中推薦的主要飲食調(diào)整方法是限制鈉鹽攝入和減少或消除咖啡因，其中有些還限制飲酒（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高）。指南中提出，一項(xiàng)小樣本量的限制鈉鹽攝入的RCT研究表明低鈉飲食對改善梅尼埃病沒有明顯作用，還存在低鈉血癥的潛在風(fēng)險，應(yīng)對其負(fù)面影響進(jìn)行關(guān)注。一項(xiàng)針對136例患者的大型觀察或調(diào)查研究提供了飲食限制鈉和咖啡因在緩解與梅尼埃病相關(guān)的眩暈和頭暈方面的作用的證據(jù)。目前，尚無可推薦每日特定鈉鹽攝入量以預(yù)防梅尼埃病發(fā)作的具體指南。目前我們一般采用美國心臟協(xié)會的限鹽數(shù)值（每天最多攝入2300mg鈉，大多數(shù)成年人的理想上限是每天不超過1500mg）。此外，大麻素正在作為許多慢性疾病的潛在治療選擇而日益受到關(guān)注。但是，目前沒有證據(jù)支持使用大麻素治療梅尼埃病患者。 藥物治療　2020版指南提出，推薦患者使用前庭抑制劑（第1代抗組胺藥，苯二氮卓類和抗膽堿能藥）用于抑制嚴(yán)重的急性眩暈發(fā)作（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：中）。該指南強(qiáng)調(diào)前庭抑制類藥物僅用于急性期的短暫控制癥狀，長期使用以上藥物不僅會抑制對前庭丟失的中樞適應(yīng)/補(bǔ)償，造成慢性失衡癥狀長期存在，還可能造成明顯的毒性和戒斷作用。因此，前庭抑制劑僅用于急性期控制癥狀，不建議長期使用。鑒于梅尼埃病的潛在病理生理機(jī)制尚不清楚以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量不高，2020版指南僅將利尿劑和（或）倍他司汀等作為可選用藥物，用于減輕癥狀或預(yù)防梅尼埃病的發(fā)作（Ｂ級證據(jù)，證據(jù)置信度：中）。盡管由于缺乏高質(zhì)量的研究而無法嚴(yán)格評估利尿劑對梅尼埃病的作用，但在Cochrane（2016）綜述中的一些研究確實(shí)報道了使用利尿劑可改善患者的眩暈。Cochrane進(jìn)行了一項(xiàng)Ｍｅｔａ分析，發(fā)現(xiàn)倍他司汀與安慰劑相比，能減輕眩暈患者（患者人群包括梅尼埃病、良性陣發(fā)性眩暈和其他眩暈患者）癥狀的發(fā)作；但最新的隨機(jī)對照雙盲實(shí)驗(yàn)提出，倍他司汀并未改變與梅尼埃病相關(guān)的眩暈發(fā)作的次數(shù)。以上的藥物治療證據(jù)需要更多的梅尼埃病的病因?qū)W研究和臨床研究的支持。該指南中還有一類藥物由于沒有足夠的文獻(xiàn)證據(jù)提出建議，因而不予置評，這些藥物包括控制過敏源藥物、壓力激素加壓素（ｐＡＶＰ）和口服類固醇藥物等。此外，針灸和替代療法也被歸入這一類。值得注意的是，這些潛在的維持藥物是針對具有活動性梅尼埃病癥狀的患者，而不是作為急性梅尼埃病發(fā)作的急性治療。 正壓療法（低壓脈沖治療）　根據(jù)系統(tǒng)評價和隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，2020指南不推薦臨床醫(yī)生為梅尼埃病患者開具正壓療法（Ｂ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高）。2015年Cochrane通過系統(tǒng)評價得出，低壓脈沖治療并未給梅尼埃病患者帶來明顯收益，甚至?xí)又芈犃p傷。因其臨床療效的不確定性，目前已較少應(yīng)用。 鼓室注射類固醇藥物　1991年首次描述，鼓室注射類固醇藥物可通過抗炎作用以及對耳蝸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)作用來穩(wěn)定血管內(nèi)皮并改善耳蝸血流量。因此，2020指南提出臨床醫(yī)生可選擇性地向那些對無創(chuàng)治療無反應(yīng)的活動性梅尼埃病患者提供鼓室注射類固醇藥物（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高），其中患者的偏愛起著重要的作用。對于支持這種干預(yù)的綜合證據(jù)強(qiáng)度是Ｂ級還是Ｃ級存有爭議。部分小組成員認(rèn)為該聲明應(yīng)作為推薦而非選用。 鼓室內(nèi)慶大霉素的治療　慶大霉素是一種氨基糖苷類，具有耳蝸毒性和前庭毒性，但慶大霉素對前庭系統(tǒng)的毀損有更強(qiáng)烈的偏好?；趦蓚€RCT試驗(yàn)和幾個系統(tǒng)評價，2020版指南推薦臨床醫(yī)生對那些對非破壞性治療無反應(yīng)的單側(cè)活動性梅尼埃病患者提供鼓室內(nèi)注射慶大霉素（Ｂ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高）。指南強(qiáng)調(diào)，所有接受慶大霉素的患者應(yīng)注意，中樞性補(bǔ)償可能需要數(shù)周至數(shù)月的時間，許多患者可能會持續(xù)出現(xiàn)失衡或頭暈。綜合考慮到鼓室內(nèi)慶大霉素可能會導(dǎo)致聽力損失，因此有關(guān)慶大霉素治療的患者教育和共同決策至關(guān)重要。 外科手術(shù)　由于包括鼓室內(nèi)注射慶大霉素或激素等治療方案的興起，近年來梅尼埃病的外科手術(shù)治療有所下降。2020版指南對保守治療難以治愈且患耳無實(shí)用聽力的患者推薦迷路切除手術(shù)（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高）。醫(yī)生和患者之間的共同決策對于此建議是必要的。它強(qiáng)調(diào)迷路手術(shù)僅用于一小部分持續(xù)性、單側(cè)活動性梅尼埃病患者。迷路切除術(shù)會徹底損毀單側(cè)聽力和前庭功能，因此對只有單耳聽力和（或）雙側(cè)梅尼埃病患者是禁忌。鑒于迷路切除術(shù)后患者將完全喪失聽力，針對難治性癥狀，對側(cè)前庭功能良好且聽力正常的梅尼埃病患者可選擇性地進(jìn)行前庭神經(jīng)切斷術(shù)。指南指出，這是一種涉及在保留耳蝸神經(jīng)的同時選擇性切除前庭神經(jīng)的硬膜內(nèi)手術(shù)方式；而且該手術(shù)的并發(fā)癥包括聽力下降、面神經(jīng)損傷、術(shù)后頭痛、顱內(nèi)出血、腦膜炎及腦脊液漏等。另外，由于沒有前庭和耳蝸神經(jīng)之間明確定義的分離，導(dǎo)致不完全性前庭神經(jīng)切除，最終產(chǎn)生前庭癥狀殘余。鑒于以上原因，2020版指南建議慎重考慮該術(shù)式風(fēng)險，對其推薦級別未予置評。另外，內(nèi)淋巴囊手術(shù)也是臨床常用的眩暈外科治療手段之一。丹麥的一項(xiàng)雙盲、安慰劑對照（假手術(shù)）研究共納入30例患者，結(jié)果表明內(nèi)淋巴囊引流術(shù)與乳突切除術(shù)具有同等療效。2013年Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果示內(nèi)淋巴囊手術(shù)對于治療梅尼埃病無明顯受益。由于比較小型對照研究與大型和大量非對照研究時，其不確定性和結(jié)果不一致，綜合風(fēng)險與收益比較，2020版指南不推薦使用內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)。 前庭康復(fù)：前庭治療在慢性不平衡中的作用　梅尼埃病的自然病史涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)補(bǔ)償機(jī)制的激活，使單側(cè)外周前庭功能逐漸下降?；谙到y(tǒng)綜述，2020版指南推薦臨床醫(yī)生為患有慢性失衡的梅尼埃病患者提供前庭康復(fù)或物理治療（Ａ 級證據(jù)，證據(jù)置信度：高）。盡管通過客觀和主觀的措施證明了前庭康復(fù)可以緩解慢性失衡的益處，但這些研究仍受到樣本量小和異質(zhì)研究樣本（除梅尼埃病之外還包括多種潛在疾?。┑南拗?，需要更強(qiáng)有力的證據(jù)來支持前庭康復(fù)在慢性不平衡中的重要性，尤其是雙側(cè)梅尼埃病患者。 前庭治療對急性眩暈的作用　最近的臨床指南經(jīng)強(qiáng)有力的證據(jù)表明，前庭康復(fù)在急性和亞急性環(huán)境中出現(xiàn)癥狀的單側(cè)和雙側(cè)外周前庭疾病患者中受益。然而，Cochrane對前庭康復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)沒有專門針對前庭康復(fù)在急性眩暈癥治療中的研究，缺乏證據(jù)支持使用前庭康復(fù)來治療梅尼埃病的急性眩暈發(fā)作。因此，2020版指南不推薦臨床醫(yī)生將前庭康復(fù)或物理療法用于梅尼埃病患者的急性眩暈發(fā)作（Ｂ級證據(jù)，證據(jù)置信度：中）。 助聽設(shè)備的選擇：感音神經(jīng)性聾是診斷梅尼埃病的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)之一，聽覺下降的性質(zhì)決定了梅尼埃病聽覺康復(fù)的方法。2020版指南推薦具有聽力下降的梅尼埃病患者根據(jù)聽力損失的嚴(yán)重程度選擇助聽設(shè)備（助聽器或人工耳蝸）（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：高），并鼓勵梅尼埃病患者和臨床醫(yī)生根據(jù)聽力損失和助聽設(shè)備的特點(diǎn)做出共同的決策。 隨訪和預(yù)后：2020指南推薦臨床醫(yī)生記錄梅尼埃病患者治療后的眩暈、耳鳴、聽力下降以及生活質(zhì)量的改變等（Ｃ級證據(jù)，證據(jù)置信度：中）。另外，對綜合性多中心工具的廣泛適應(yīng)和整理有助于更深入地了解干預(yù)措施的價值以及以患者為中心的結(jié)果。該指南著重于對梅尼埃病患者進(jìn)行隨訪的重要性，評估其他疾病病因，確定將受益于治療強(qiáng)度增加或降低的患者，并減少無效治療的使用。

多項(xiàng)臨床研究均指出，25-(OH)D水平與耳石癥（BPPV）病情存在一定關(guān)聯(lián)性，研究顯示，年齡48歲以上的女性BPPV發(fā)病率明顯上升，女性在絕經(jīng)后，其激素水平會出現(xiàn)顯著變化，骨質(zhì)疏松發(fā)生率提升，同時BPPV發(fā)病率也出現(xiàn)提升，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松為BPPV發(fā)生的危險因素。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林 維生素D是一種脂溶性維生素，主要功能是促進(jìn)小腸粘膜對鈣和磷的吸收。25-羥維生素D是人體維生素D的主要儲存形式，因此，通過檢測25-羥維生素D可以確定總維生素D的情況。25(OH)D半衰期為2-3周，相對穩(wěn)定，其血清水平是評估VD狀態(tài)最可靠的指標(biāo)。 在陽光紫外線照射下，維生素D（Vitamin D，VD）在表皮細(xì)胞內(nèi)合成，是人體VD的主要來源。VD是一種脂溶性維生素，其在脂肪或肝臟中羥化為25(OH)D，在腎臟中進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為其活性形式物1,25(OH)2D，它的主要作用是促進(jìn)腸鈣吸收，在腸鈣吸收足夠時，1,25(OH)2D 促進(jìn)骨骼的礦化，并能使血鈣保持穩(wěn)定；而當(dāng)腸鈣吸收不夠時，1,25(OH)2D則促進(jìn)骨吸收，使骨鈣釋放入血，以維持血鈣的穩(wěn)定。VD不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。約70%維生素D來源于日曬后皮膚合成，30%來源于食物；日照不足、從食物中攝入不足者，需額外補(bǔ)充維生素D。改善飲食和生活方式有助于提高25(OH)D水平，天然食品中富含VD的種類有限，主要有魚油（包括魚肝油）、強(qiáng)化的牛奶、谷物和面包。 充足的日照有助于人體自身VD的合成，一般建議11：00到15：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15~30 分鐘（取決于日照時間、緯度、季節(jié)等因素），每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)VD的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果，當(dāng)然同時需注意避免強(qiáng)烈陽光照射，以防灼傷皮膚。 普通VD制劑可作為骨健康補(bǔ)充劑。臨床應(yīng)用VD制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度?！?013版中國居民膳食營養(yǎng)素》參考攝入量建議：成人推薦VD攝入量為400 IU/天；65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙有VD缺乏，推薦攝入量為600 IU/天；可耐受最高攝入量為2000 IU/天；VD用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為800~1200 IU/天。 對于日光暴露不足和老年人等VD缺乏的高危人群，建議酌情檢測血清25(OH)D水平，以了解患者VD的營養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)VD的補(bǔ)充。有研究建議老年人血清25(OH)D水平應(yīng)達(dá)到或高于75 nmol/L，以降低跌倒和骨折風(fēng)險。同時補(bǔ)充鈣劑和VD可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險。VD不足還會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。 不推薦使用活性VD糾正VD缺乏。 活性VD及其類似物又被稱為VD代謝物，與普通VD不同，是用于骨質(zhì)疏松治療的藥物。不推薦對60歲以上老人普遍應(yīng)用活性VD，與普通VD相比，活性VD在預(yù)防老年人骨折方面，無顯著差異。目前國內(nèi)上市用于治療骨質(zhì)疏松的活性維生素D及其類似物有：1羥基維生素D3（-骨化醇）、1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和新近上市的艾迪骨化醇。因不需要腎臟1羥化酶羥化就有活性，故得名?；钚跃S生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退以及1羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用。 鈣是人體骨骼的基本組成部分，保證其充足供應(yīng)是維持骨骼結(jié)構(gòu)及強(qiáng)度的重要條件。我國居民飲食含鈣量普遍偏低，應(yīng)每日額外補(bǔ)充500~600mg元素鈣。應(yīng)選擇含鈣量高、生物利用度好、安全性佳的產(chǎn)品，其中碳酸鈣最常用。主餐后和餐中服用鈣劑優(yōu)于空腹。 補(bǔ)充維生素D及碳酸鈣能顯著降低體內(nèi)維生素D缺乏的耳石癥患者的復(fù)發(fā)率。

對于許多眩暈的患者來說，反復(fù)發(fā)作十幾年的其實(shí)并不少見，藥吃了不少，各大醫(yī)院和各個名醫(yī)都看過了，效果是有一點(diǎn)，但是就是無法徹底的根治。仍然時不時發(fā)作一次，極大的影響了正常的生活和工作。最近有一個廣西的反復(fù)眩暈十余年的梅尼埃病的患者找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，通過內(nèi)淋巴囊減壓的手術(shù)治愈了患者十多年的眩暈病?；颊吡海?，52歲，廣西貴港人?；颊?0年余前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭暈，天旋地轉(zhuǎn)感，持續(xù)一小時左右。伴惡心嘔吐，耳鳴、耳堵塞感，波動性耳聽力下降。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次住院治療診斷為梅尼埃病，用藥后可緩解，但容易反復(fù)發(fā)作，無發(fā)熱氣促，無胸悶胸痛。為進(jìn)一步診治，門診擬眩暈收住我科，入院后行耳蝸電圖、聽力學(xué)、內(nèi)耳釓造影等檢查后確診為梅尼埃病，和患者溝通后同意手術(shù)治療。這次做的是全麻內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)，在耳后做了切口，電鉆打開乳突腔后，尋找到水平半規(guī)管和后半規(guī)管，以半規(guī)管為標(biāo)志，磨出內(nèi)淋巴囊，予以開放內(nèi)淋巴囊后關(guān)閉術(shù)腔。整個的手術(shù)用時約90分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對于反復(fù)發(fā)作眩暈的梅尼埃病患者，如果耳朵的聽力還可以，保守治療后效果不好，最好能選擇內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)，這種手術(shù)對于眩暈的治愈率大概有80%左右，是一個比較好的治療頑固性梅尼埃病的方法。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。