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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 因劉明勇，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，在臨床工作當中會碰到有一些朋友反復(fù)復(fù)發(fā)耳石癥，最多的一年能發(fā)生好幾次，非常痛苦。耳石癥為什么會反復(fù)復(fù)發(fā)呢？ 第一個是體質(zhì)的原因，或者說天生的有這種遺傳的遺感性啊，他這個耳石的結(jié)構(gòu)呢，就比常人長得薄弱一些，就容易脫落，再一個呢，也于它日常的一些不良的生活習(xí)慣有關(guān)系，比如說熬夜啊，睡眠不好，或者說特別容易暴躁生氣，過度勞累，往往呢，當他生氣以后，勞累以后，耳食癥就有復(fù)發(fā)了，所以對于這一部分朋友啊，我的建議啊。 是要調(diào)整好心態(tài)，合理安排自己的生活工作，避免工作勞累。如果說有缺鈣的情況，或者說有維生素D缺乏的情況，也要進行這個相應(yīng)的治療，避免耳癥反復(fù)發(fā)作。專家提示，耳石癥反復(fù)發(fā)作多因體質(zhì)原因或遺傳的易感性引起，耳石結(jié)構(gòu)比常人薄弱，易脫落。此外，日常的不良生活習(xí)慣，如熬夜、睡眠較差、易暴躁生氣、過度勞累亦可導(dǎo)致耳石癥的復(fù)發(fā)。因此，該類患者應(yīng)注意調(diào)整心態(tài)，合理安排。2020年12月22日
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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 耳石癥劉明勇，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，以前呢，大家都聽說過美尼爾是一種眩暈的疾病，現(xiàn)在有另外一個詞叫耳石癥。 也越來越多的被大家所認識，那么什么是耳石癥？耳石癥呢？就是因為咱們。 耳朵的平衡時。 移位導(dǎo)致的一種血液性疾病，咱們正常在耳朵的里邊有一個小石頭，叫平衡石，它的作用呢，就是控制咱們身體的平衡，正常的情況下，它是在一個粘液上面粘著的，非常牢固，不會脫落的，在一些病理的狀況。 比如外傷、缺血這些情況下，這些石頭會脫落下來，進入一些空腔，當咱們頭位變動的時候，比如說翻身、起立、躺下這些動作的時候。 就會發(fā)生石頭刺激神經(jīng)導(dǎo)致眩暈的現(xiàn)象，這個就是耳石癥。專家提示，耳石癥是由耳朵的平衡時移位導(dǎo)致的一種眩暈性疾病。耳朵內(nèi)部用來平衡身體的，平衡時正常粘附在粘液上面，不易脫落。外傷，缺血等病理狀況下，平衡時會脫落并進入空腔，在翻身，起力，平躺等頭位變動時會刺激神。2020年12月21日841
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甘壯欽副主任醫(yī)師 瓊海市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1、耳石癥只是一種病的通俗叫法，其實它的醫(yī)學(xué)專業(yè)名稱叫做：良性陣發(fā)性位置性眩暈。雖然這種疾病眩暈、嘔吐嚴重，但是它是屬于“良性”的疾病，一般不會有生命危險，所以您不必恐慌。2、通俗的說，耳石癥的臨床特點可以用四個字簡要的概括：“床、動、短、?！?，也就是：在床上動的時候出現(xiàn)短暫性眩暈。一動就暈，不動就不暈，每次暈通常持續(xù)小于1分鐘，經(jīng)常還會伴有惡心、嘔吐等，不動以后癥狀會逐漸緩解。3、目前耳石癥治療的首選方法是手法復(fù)位，它僅需要幾分鐘的治療時間，就可以達到立竿見影的治療效果。大多數(shù)患者經(jīng)過1-2次手法復(fù)位治療即可治愈，對于嚴重的反復(fù)發(fā)作的患者重復(fù)3-4次手法復(fù)位也可明顯好轉(zhuǎn)，而且可以不用打針，不用開刀，還沒有疼痛。4、如果不治療，它確實也可以自愈的，不過根據(jù)文獻報道：有些耳石癥需要幾天才能自愈，有些耳石癥需要一兩個月才能自愈,甚至更長時間才能自愈。5、耳石癥檢查及手法復(fù)位治療前應(yīng)避免飲食過飽，以減少嘔吐的發(fā)生，檢查及治療過程中耳石顆粒的移動會引起眩暈、嘔吐等，也屬于臨床的常見表現(xiàn)，您不必過于擔心。6、建議手法復(fù)位治療后靜坐半小時，手法復(fù)位治療后當天睡覺時建議健側(cè)臥位，以減少耳石復(fù)發(fā)，當然，患者休息時可以在床上平躺，也可以左右翻身,第2天后即可隨意臥位、隨意翻身。7、建議復(fù)位后1天、1周時復(fù)診。因為耳石癥易復(fù)發(fā)，部分患者需要再次復(fù)位，而且早期治療效果更好；8、手法成功復(fù)位治療后，雖然患者無眩暈癥狀，但是仍有部分患者有殘余癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭脹、不穩(wěn)感、漂浮感，其原因可能與半規(guī)管中部分的耳石碎屑無法一次性排除、管石復(fù)位后中樞再適應(yīng)、耳石器官功能低下、精神心理因素等有關(guān)，給予放松心態(tài)，配合前庭康復(fù)、藥物等治療，其殘余癥狀多在2周內(nèi)消失。9、手法復(fù)位治療后1周內(nèi)建議枕頭高度約10cm，避免頭部過低或者頭部倒立動作；手法復(fù)位治療后2周內(nèi)避免劇烈運動，尤其是低頭，搖頭、跳躍等運動，以減少耳石復(fù)發(fā)。10、生活習(xí)慣及飲食方面：戒煙限酒，保持睡眠充足，注意飲食均衡，適當進食雞蛋、魚蝦、肉類、牛奶、水果等，適當運動，適當曬太陽，可減少耳石癥的復(fù)發(fā)。門診未盡事宜可在好大夫網(wǎng)上咨詢醫(yī)生。最后，祝您早日康復(fù)、生活愉快！2020年12月20日4235
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單希征主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 【暈哥夜話】【眩暈科普：急診室里的眩暈，究竟是哪些?。俊? 眩暈、惡心、吐，經(jīng)常是叫了120，匆匆忙忙把病人送到了醫(yī)院的急診室，那么這些病人究竟是什么病呢？ 最近，意大利那不勒斯醫(yī)院Cristiano醫(yī)生等總結(jié)了半年期間急診室363例急診眩暈患者的病種分析：外周性290例（80%），中樞性73例（20%），在全部病例中耳石癥188例（52%）。這個總結(jié)提示我們耳石癥占急診室眩暈的一半以上。 到了急診，拍個CT排除中樞性眩暈，經(jīng)過輸液用藥，眩暈惡心嘔吐停止了，但是那么多的耳石癥可能沒有再繼續(xù)診斷和治療，因此眩暈患者經(jīng)過急診室的治療，暫時解除了癥狀，但是還要繼續(xù)到?？凭驮\，才能得到更好的治療。2020年12月19日1567
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江珊珊主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 一、什么是梅尼埃??？ 梅尼埃?。∕énières disease）是一種特發(fā)性的病因沒有完全明確的內(nèi)耳疾病，在我們耳源性眩暈的發(fā)病人群中占第二位。我們耳朵除了有聽覺功能以外，還有一個重要的功能—平衡。當我們內(nèi)耳由于各種原因（目前仍不明確）導(dǎo)致了膜迷路積水（“耳水不平衡”的出處）后就會表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈及聽力下降。 我們醫(yī)院已經(jīng)成熟的開展了內(nèi)耳釓造影MR檢查，對于您是否有膜迷路積水通過影像學(xué)的檢查可以很直觀明確的得出結(jié)論。 二、梅尼埃病有哪些臨床特點？ 患病年齡平均在40-50歲，女性多于男性(約1.3:1)。多數(shù)病例僅累及一側(cè)耳，雙耳患病者約占10%～20%。 三、典型癥狀： 1、反復(fù)的眩暈：·發(fā)作前一般沒有征兆，突然發(fā)生，多呈旋轉(zhuǎn)性，患者感到自身或周圍物體沿一定的方向或平面旋轉(zhuǎn)，少數(shù)患者感覺身體或周圍物體搖晃、升降或漂浮?！ぱ灠l(fā)作時伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏遲緩、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。這些癥狀在睜眼或轉(zhuǎn)頭時加重，閉目、靜臥時可減輕。梅尼埃病的眩暈持續(xù)時間通常在數(shù)十分鐘或數(shù)小時，神志清醒，通常2-3小時后轉(zhuǎn)入緩解期，一般不超過24小時。·在緩解期可有不平衡或不穩(wěn)感，這種感覺可持續(xù)數(shù)天?！ぱ灣７磸?fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，持續(xù)越長、間歇越短。 2、聽力下降：·一般為單側(cè)，起病的初期聽力下降可以不明顯，隨著發(fā)作次數(shù)增多耳聾逐漸明顯。發(fā)作期耳聾加重，間歇期減輕，呈明顯波動性聽力下降；如果耳聾的程度輕微或后期聽力極度下降時可無波動性?！ざ@的程度隨發(fā)作次數(shù)的增加而逐漸加重，但極少達全聾。 部分患者聽高頻強聲時感到刺耳難忍，有時健側(cè)和患側(cè)兩耳能將同一頻率的聲音聽成音調(diào)與音色截然不同的兩個音，這種現(xiàn)象稱為復(fù)聽。 3、耳鳴：耳鳴可能是本病最早的癥狀，初為持續(xù)性低音調(diào)吹風(fēng)聲或流水聲，后轉(zhuǎn)為高音調(diào)蟬鳴聲、哨聲或氣笛聲。在本病早期，耳鳴出現(xiàn)在眩暈發(fā)作之前，發(fā)作期間加劇，隨著眩暈的緩解而逐漸減輕。隨著病程的延長，耳鳴可變?yōu)槌掷m(xù)性。大部分患者的耳鳴發(fā)生在患側(cè)耳，也有少數(shù)為雙側(cè)，提示雙耳受累的可能。 4、耳悶脹感：發(fā)作期患側(cè)耳內(nèi)或頭部有脹滿、沉重或壓迫感，部分患者在緩解期耳悶可減輕。 梅尼埃病是一種特發(fā)性的內(nèi)耳疾病，屬于耳科的疾病，也是我們眩暈門診中常見的一種眩暈疾病類型，臨床上十分多見。由于該病會出現(xiàn)反復(fù)的發(fā)作性眩暈、耳鳴、聽力下降，對于患者而言除了身體上的痛苦之外，心理上的恐懼和不適更為嚴重，嚴重影響其和家人的生活質(zhì)量，需要引起大家的重視。眩暈疾病種類很多，臨床表現(xiàn)很相似，正確規(guī)范的診治非常重要。如果您或者家人有眩暈相關(guān)問題，可以盡早來我院門診就診。2020年12月03日2147
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呂亞峰副主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 眩暈疾病科 前庭并發(fā)癥呢，有時在臨床上表現(xiàn)類似于耳石癥的發(fā)作，他也可以在特定的頭位和體位下呢發(fā)作，所以有些不熟悉的醫(yī)生把它當成耳石癥進行治療，或者有些患者往往自認為自己是耳石癥而尋求耳石復(fù)位治療，但是往往都達不到預(yù)期的效果。對于專業(yè)的醫(yī)生來講，前庭并發(fā)癥和耳垂癥還是比較容易鑒別的。首先，前庭并發(fā)癥它的發(fā)作不依賴于頭位或者體位的變化，它在近期狀態(tài)下也可以發(fā)作。其次，前列并發(fā)癥的患者在進行耳石癥的變位實驗檢查的時候，也不會出現(xiàn)耳石癥特征性的炎癥，對前性并發(fā)癥的患者進行耳石復(fù)位治療也不會達到預(yù)期的效果。 抖音。2020年11月13日1077
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張道培主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦病科 當耳部皰疹診治過程中出現(xiàn)面癱，部分同時合并眩暈時，患者容易誤認為是診療不當或者藥物不良反應(yīng)所致。其實這是一個疾病綜合征，即Ramsay-Hunt綜合征又稱帶狀皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征。1907年Ramsay和Hunt氏最先報道。該綜合征系由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的多發(fā)性腦神經(jīng)炎，病毒可侵犯第3～10對腦神經(jīng)，其中以侵犯面神經(jīng)最常見。臨床常見周圍性面癱、耳部皰疹和耳痛三聯(lián)征，并可有耳聾、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等。下面看一個病例患者，男性，29歲，以“左側(cè)耳部皰疹13天，口眼歪斜10天，眩暈5天”入院?；颊?3天疲勞后出現(xiàn)左側(cè)耳部皰疹，伴疼痛，在皮膚科就診，給予抗病毒等藥物應(yīng)用；10天前出現(xiàn)左側(cè)閉目無力、口角低垂，診斷為面神經(jīng)炎，給予糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，效果不佳。5天前出現(xiàn)眩暈、行走不穩(wěn)，伴視物模糊，轉(zhuǎn)頭時加重。為進一步診治來我科，以“Ramsay-Hunt綜合征”收住院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)額紋變淺，左側(cè)閉目不全，左側(cè)口角低垂，雙眼可見向右側(cè)水平眼震，雙側(cè)聽力正常，無吞咽困難及飲水嗆咳，四肢肌力、肌張力正常。結(jié)合患者病史體征診斷考慮Ramsay-Hunt綜合征較為明確，給予營養(yǎng)神經(jīng)及前庭康復(fù)等治療，患者眩暈、行走不穩(wěn)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但左側(cè)口角低垂恢復(fù)欠佳。Ramsay-Hunt綜合征多發(fā)于中老年人，發(fā)病率為較低，常發(fā)生于單側(cè)，冬春季發(fā)病率較高。常見臨床表現(xiàn)為：①外耳部皰疹，有時可侵犯頭皮、面部、頸部、口咽黏膜和鼓膜，受累部位通常出現(xiàn)劇烈的疼痛。神經(jīng)痛是帶狀皰疹病毒感染的特征之一，60歲以上患者表現(xiàn)最為嚴重，且有33%的老年患者出現(xiàn)皰疹后神經(jīng)痛。部分患者受帶狀皰疹病毒侵犯，僅耳后出現(xiàn)劇烈疼痛而無皰疹。②同側(cè)周圍性面癱，部分患者有味覺減退（鼓索支受累）和腺體分泌障礙，而且面癱預(yù)后欠佳。③有些患者同側(cè)三叉神經(jīng)和聽神經(jīng)受侵犯，甚至可以擴延至舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)。如累及位聽神經(jīng)，可出現(xiàn)眩暈、耳鳴和聽力障礙等癥狀，特別是眩暈更為常見，這是因為前庭神經(jīng)較蝸神經(jīng)更接近膝狀神經(jīng)節(jié)。累及舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)，可出現(xiàn)飲水嗆咳、構(gòu)音不清、血壓升高、聲音嘶啞及惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。④部分患者出現(xiàn)腦與腦膜癥狀以及腦脊液改變。Ramsay-Hunt綜合征也可并發(fā)前庭神經(jīng)炎，眩暈通常在數(shù)小時內(nèi)達高峰，高峰期可持續(xù)幾日，幾周后癥狀逐漸減輕。Ramsay-Hunt綜合征分為4種類型：Ⅰ型：面神經(jīng)感覺支受累產(chǎn)生耳郭皮膚皰疹和疼痛；Ⅱ型：面神經(jīng)感覺支及運動支同時受累，產(chǎn)生耳郭皮膚皰疹、耳痛和面癱；Ⅲ型：面神經(jīng)感覺支及運動支受累，并聽力損失；Ⅳ型：面神經(jīng)感覺支和運動支受累，并聽力損失和眩暈。Ramsay-Hunt綜合征常見的誘因包括：上呼吸道感染、勞累、產(chǎn)后、腎移植術(shù)后、白血病、惡性腫瘤、自身免疫疾病等。治療原則同常規(guī)水痘-帶狀皰疹病毒感染，治療方法包括抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，另外患者因面癱不能閉眼，容易引起角膜損傷，應(yīng)注意防護。合并前庭神經(jīng)損害的患者及早行前庭功能康復(fù)鍛煉。2020年11月07日1631
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蘇永進副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 梅尼埃病作為經(jīng)典的神經(jīng)－耳科疾病,很大程度上開始了我們對前庭疾病的認識。自1861年發(fā)現(xiàn)以來，雖然研究和認識在不斷深入，但仍有很多問題需要進一步明晰。近期，美國耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)會（AAO-HNS）發(fā)布了新版的梅尼埃病診療指南，對諸多臨床關(guān)鍵問題給以明確的建議。北京大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻喉科蘇永進 AAO-HNS指南中，ＭＤ 診斷基本沿用Barany 協(xié)會的2015標準，重點著眼于臨床干預(yù)。核心內(nèi)容包括16項聲明 （Statement），本文將簡述其內(nèi)容。 梅尼埃?。∕D）發(fā)病率約50/10萬~200/10萬，主要為40~60歲的患者。聲明１ 梅尼埃病的診斷1）肯定診斷 ①眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～12小時；②在眩暈發(fā)作之前、同時或之后患耳至少1次記錄到低—中頻感音神經(jīng)性聽力下降；③波動性耳部癥狀（聽力下降、耳鳴或耳脹滿感）；④通過檢查排除其他原因引起的眩暈癥。2）可能診斷：① 眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～24小時；②波動性耳部癥狀（聽力下降、耳鳴或耳脹滿感）；③通過檢查排除其他原因引起的眩暈癥?？隙ㄔ\斷與可能診斷的區(qū)別在于眩暈持續(xù)時間和純音聽力結(jié)果。3）鑒別診斷：① 可以有聽力波動的眩暈，包括前庭性偏頭痛、耳梅毒、急性迷路炎；②自身免疫性內(nèi)耳??；③ 前庭神經(jīng)鞘膜瘤；④ 前庭神經(jīng)炎、假性前庭神經(jīng)炎、卒中等。聲明 2 重視前庭性偏頭痛 （VM）的評價 問題的核心在于，早期MD臨床表現(xiàn)，尤其出現(xiàn)典型聽力學(xué)改變前可以與VM相似，容易混淆；MD與VM 臨床表現(xiàn)有交叉，兩者可共病，但各自獨立。① 病史：大多VM患者比MD患者年輕，且女性比例高，多有偏頭痛家族史；② 診斷：VM的前庭癥狀5分鐘～72小時，時間跨度大于MD的20分鐘～12（24）小時；VM患者的前庭癥狀和頭痛癥狀可能不同步，但患者必須出現(xiàn)符合VM診斷標準中的主要頭痛及次要癥狀特點，才是真正的VM。患者在病程中只要有符合MD臨床聽力學(xué)特點的聽力下降證據(jù)，即使出現(xiàn)偏頭痛，也應(yīng)該診斷為MD而不是VM。在MD的發(fā)作中也可能會出現(xiàn)偏頭痛、恐光、偏頭痛先兆等表現(xiàn)，患者同時符合２個標準時診斷為“二元”疾病共病。③ 治療：強調(diào)當MD與VM難于鑒別時，首選無創(chuàng)性治療，而不是手術(shù)尤其是破壞性手術(shù)。聲明3 聽力測試至關(guān)重要 聽力測試對于區(qū)分可能MD和肯定VM是必要的。聽力測試應(yīng)包括雙耳的純音氣導(dǎo)聽閾［純音平均聽閾（PTA）］，排除或量化聽力損失的任何傳導(dǎo)成分（骨導(dǎo)聽閾、鼓室圖、耳聲發(fā)射和/或耳鏡檢查），且應(yīng)包括每側(cè)耳的言語識別測試［即單詞識別/辨別率（WRS）］。早期需要重視音叉試驗的價值。MD的肯定診斷“低、中頻聽力損失”是指頻率≦2000Hz的聽力減退。MD通常（最初）單耳起病，患者常出現(xiàn)非對稱性聽力損失。AAO-HNS將非對稱性聽力損失定義為兩耳的PTA(500、1000、2000Hz的平均閾值)差異＞15dB，或兩耳WRS差異＞15%。因此，若患者在急性發(fā)作期時無可記錄的聽力損失證據(jù)，或在聽力檢測時沒有持續(xù)性聽閾值改變的證據(jù)，則不能診斷MD。部分 MD患者最終可累及雙耳，記錄雙耳的聽力損失不僅可確定 MD最初受累耳情況，還可記錄對側(cè)耳的潛在異常。MD的治療決策很多與患者整體的聽力或聽力損失的程度關(guān)聯(lián)。聲明4 MD與影像學(xué) 針對疑似梅尼埃病或不對稱性感音神經(jīng)性聾患者，臨床醫(yī)師可以建議完善內(nèi)聽道和后顱窩的MRI檢查?；谂R床觀察及案例研究發(fā)現(xiàn)：利大于弊。MRI檢查的優(yōu)點在于：①可以早期排除內(nèi)耳或蝸后病變；② 通過經(jīng)鼓室(IT)）、經(jīng)靜脈 （IV）、經(jīng)咽鼓管投放釓造影劑后所行的延遲MRI可以顯示內(nèi)淋巴積水。目前，內(nèi)耳MRI釓造影檢查技術(shù)尚未成熟、缺乏“金標準”，并非所有的MD患者都可顯示內(nèi)淋巴積水，故該檢查目前尚不能作為MD臨床實踐的常規(guī)檢查方法。聲明5 前庭功能、電生理檢查在 ＭＤ 診療中的作用①半規(guī)管功能檢查。半規(guī)管功能測試包括視頻眼震描記（VNG）、冷熱試驗、轉(zhuǎn)椅試驗、視頻頭脈沖試驗（vHIT）等。冷熱試驗是 VNG的組成部分，用于識別單側(cè)外周前庭功能減退。視頻頭脈沖試驗是一種前庭－眼反射（VOR）高頻檢測技術(shù)，可獨立評估６個半規(guī)管。需要注意的是：前庭功能檢測結(jié)果在MD的病程中會出現(xiàn)波動，損傷程度與患者主觀感受不符。MD的診斷標準里沒有涵蓋前庭功能測試，不應(yīng)通過常規(guī)的前庭功能測試作出MD的臨床診斷。② 前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMPs），目前沒有足夠的證據(jù)確定其對MD的診斷是否有用，因此不應(yīng)列入常規(guī)檢查。③ 耳蝸電圖：耳蝸電圖-SP/AP比值升高可能預(yù)示梅尼埃病病理學(xué)改變，但記錄技術(shù)、疾病分期和聽力損失穩(wěn)定性等的變化會影響結(jié)果。耳蝸電圖檢查的敏感 性為66.7~85.7%,特 異 性 為80~100%。病程較短的患者耳蝸電圖可能不能識別，降低了耳蝸電圖檢測耳蝸病理變化的敏感性。耳蝸電圖-SP/AP振幅和面積比的計算方法和測量技術(shù)，可以提高MD診斷的準確率；同時也可見于內(nèi)耳第三窗病變患者。④利用甘油的高滲作用進行甘油試驗，證實其存在耳蝸內(nèi)淋巴積水，對診斷梅尼埃病有一定意義，但其陽性率低，存在一定局限性。單純的自發(fā)性耳聲發(fā)射在診斷MD方面并無特異性，與甘油試驗結(jié)合使用可以增加MD患者耳聲發(fā)射檢測的敏感性。甘油試驗和耳聲發(fā)射可用于早期或者不典型MD的診斷。聲明6 應(yīng)重視MD患者的健康教育 告知患者MD的癥狀，以及處理這些癥狀的方法，解釋疾病特點和治療方案。對患者進行有關(guān)MD的發(fā)展過程、癥狀控制措施、治療方案和預(yù)后的教育，還應(yīng)包括生活方式的改變、飲食限制、預(yù)期的診斷測試和治療方案。聲明7 MD急性發(fā)作期 可短期使用前庭抑制藥控制癥狀。長期使用會抑制前庭代償，導(dǎo)致慢性失衡長期存在。前庭抑制藥共分為3類：① 第一代抗組胺藥物,常用的藥物包括：乘暈寧、氯苯甲嗪、苯海拉明乘暈寧，異丙嗪為常用注射藥物，這些藥物抑制眩暈的效果也近似，副作用是：嗜睡、口干和尿潴留。② 苯二氮卓類藥物，常用的有：安定、勞拉西泮、氯硝西泮，缺點是易出現(xiàn)藥物依賴；阿普唑侖因快速抗藥及停藥后的并發(fā)癥，不建議使用。③抗膽堿能類藥物（東莨菪堿和阿托品）易出現(xiàn) 副作用、藥物毒性和停藥效應(yīng)，通常不用于MD的急性眩暈控制。目前沒有足夠的證據(jù)證明任何一種藥物控制眩暈效果更優(yōu)。聲明8 減少或預(yù)防MD發(fā)作醫(yī)生應(yīng)該對患者進行飲食和生活方式的改變教育。飲食控制一直是限鈉、限/禁咖啡因和限酒。本指南采用美國心臟病學(xué)會推薦成人每日鈉攝入不超過2.3克，最好不超過1.5克。中醫(yī)針刺療法在控制MD的眩暈癥狀方面是有效的，盡管循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，但這只是基于不同的理論體系及評價體系得出的結(jié)論。聲明9 利尿劑的維持治療 可以減輕癥狀或預(yù)防MD發(fā)作，控制眩暈癥狀，改善生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可信度中等，不同患者的療效不盡相同?？诜騽┲饕糜诳刂芃D的反復(fù)發(fā)作而不是在急性發(fā)作時用于控制眩暈癥狀。雖然缺乏高質(zhì)量的研究，但Cochrane系統(tǒng)評估中的一些研究確實證明利尿劑改善了患者的眩暈癥狀。最常用的利尿劑是含或不含保鉀利尿劑的噻嗪類藥物，如：氫氯噻嗪／氨苯蝶啶或螺內(nèi)酯，以及二線的碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。痛風(fēng)患者禁用噻嗪類藥物，急性或嚴重腎功能衰竭患者禁用保鉀利尿劑。臨床醫(yī)生應(yīng)該監(jiān)測服用利尿劑患者的電解質(zhì)和血壓。聲明10 不推薦采用Meniett正壓脈沖通氣治療 目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明Meniett正壓脈沖治療能有效控制MD的眩暈癥狀，而使用了正壓脈沖治療，聽力水平可能更差，該證據(jù)級別為B級。不推薦使用正壓療法使患者一方面免于無效治療，同時避免了進行該治療所需的鼓膜切開與置管，避免了麻醉風(fēng)險、鼓 膜穿孔 (2~4%)、慢性耳漏 （約1%）、鼓室硬化、聽力下降或醫(yī)源性膽脂瘤。雖然這種方法未獲得推薦，但可以作為保守治療失敗后破壞性手術(shù)實施前的一種選擇。聲明11 鼓室注射激素治療(ITS） 對于非侵入性治療無效的、活動性MD患者，臨床醫(yī)生可提供ITS治療方法；選擇基于系統(tǒng)回顧和隨機對照試驗，利大于弊。 ITS的數(shù)據(jù)少于鼓室注射慶大霉素（ITG），但已有RCT研究和 Cochrane綜述；對于MD的眩暈完全控制水平(A級），ITS低于ITG。有研究認為，ITG可更好的控制重度、復(fù)發(fā)性眩暈或晚期MD患者的眩暈癥狀；與ITG相比，ITS聽力損失風(fēng)險較小。ITS 和ITG對耳脹有類似改善，ITS可能挽救繼發(fā)于MD加劇的聽力下降；與安慰劑和傳統(tǒng)藥物治療相比，ITS總體上有更好的眩暈改善率，對耳鳴和耳脹滿感，則發(fā)現(xiàn)不同的研究結(jié)果?？傊?，ITS耐受性好，副作用和/或并發(fā)癥低，最常見的并發(fā)癥是術(shù)后中耳炎和鼓膜穿孔。 甲基強的松龍和地塞米松是常用藥物，目前尚無高質(zhì)量的關(guān)于二者療效比較的文獻，治療次數(shù)、間隔時間、隨 訪時間長短對眩暈控制、耳鳴和耳脹滿感結(jié)果影響較大，目前尚不清楚高濃度是否能產(chǎn)生更好的結(jié)果。聲明12 ITG治療 MD經(jīng)保守的非破壞性治療無效時，ITG是治療難治性MD 有效、較為安全的方法。慶大霉素對前庭功能的損害明顯多于耳蝸，控制眩暈的同時，較小損傷聽覺功能，有時耳鳴可以獲得改善。多數(shù)醫(yī)生采用鼓膜穿刺給藥，給藥間隔時間延長不影響眩暈控制的有效率，但可以降低聽力受損的幾率；30mg/ml和40mg/ml的給藥濃度，眩暈控制有效率沒有明顯差異，但低濃度給藥聽力損傷的比率顯著降低，故采用低濃度給藥、延長給藥的方法。推薦使用劑量為30mg/ml，多數(shù)患者只需要一次注射可維持1~2年；因為中耳和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的差異，部分患者需要多次注射，給藥間隔時間在一個月以上，這樣可以有效評估療效并減少聽力損傷。ITG治療之前，需排除雙耳發(fā)病的可能；需要和患者充分溝通，告知ITG后的風(fēng)險、表現(xiàn)及應(yīng)對措施；治療前、后要詳細評估患者的聽力和前庭功能，采用VEMP和 vHIT 作為評估療效的主要方法。ITG治療后需要前庭康復(fù)，老年人的康復(fù)過程會長達數(shù)月，部分患者遺留長期的失平衡和頭暈感。聲明13 MD外科手術(shù)治療① 保存聽力的手術(shù)－內(nèi)淋巴囊手術(shù)的價值。涉及內(nèi)淋巴囊的手術(shù)大致分為四種類型：內(nèi)淋巴囊切開、內(nèi)淋巴蛛網(wǎng)膜下腔分流、內(nèi)淋巴乳突分流和內(nèi)淋巴減壓。目前有關(guān)內(nèi)淋巴囊手術(shù)功效存在重大爭議，目前僅是在內(nèi)科保守治療之后的治療選項。② 破壞性外科治療。對于單側(cè)晚期MD患者無可用聽力、長期保守治療難以控制持續(xù)存在的眩暈、特別是伴致殘性Tumarkin,s耳石危象（跌倒）者，排除并發(fā)前庭性偏頭痛或焦慮等原因后，迷路切除術(shù)是唯一可靠的治療方法。迷路切除術(shù)是徹底切除導(dǎo)致眩暈發(fā)作的半規(guī)管和耳石器官的異常感覺神經(jīng)上皮，成功減輕眩暈的概率達95%，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善。聲明14a MD慢性失衡應(yīng)選擇前庭康復(fù)（VR）治療 MD的慢性失衡應(yīng)行VR治療，包括發(fā)作間期的姿勢不穩(wěn)和迷路切除治療之后的患者（包括化學(xué)迷路切除、手術(shù)迷路切除術(shù)及前庭神經(jīng)切斷）。由于MD的單側(cè)外周前庭功能減退且中樞前庭代償不完全的患者會有嚴重的慢性失衡（主觀性頭暈、姿勢不穩(wěn)和動態(tài)視力下降），患者跌倒的風(fēng)險明顯增加。雙側(cè) MD患者的代償能力有限，跌倒和跌倒相關(guān)損傷的風(fēng)險甚至高于單側(cè)病變患者或未受影響的同齡人，需要給予加速或促進中樞代償?shù)母深A(yù)措施，減輕癥狀和改善患者的生活質(zhì)量。此外，VR可應(yīng)用于MD相關(guān)的慢性失衡治療，如：由于迷路切除，包括內(nèi)科（如慶大霉素）或外科（如迷路切除術(shù)或前庭神經(jīng)切斷）治療頑固性發(fā)作性眩暈后，引起的完全或幾乎完全單側(cè)外周前庭功能減退，中樞前庭代償不完全，可能出現(xiàn)的慢性失衡。聲明14b MD急性發(fā)作時不推薦康復(fù)治療 依據(jù)隨機對照研究，在急性眩暈（并不特指MD），VR治療并未使患者明顯受益。ＶＲ主要治療目的是減輕慢性眩暈癥狀，緩解平衡相關(guān)癥狀、提高姿態(tài)維持的穩(wěn)定性、促進前庭代償，主要用于治療慢性平衡功能障礙；雖然最新的臨床治療指南認為急性或亞急性的單側(cè)和雙側(cè)周圍前庭疾病患者可以從 ＶＲ 治療獲益，指南并不推薦用來治療 ＭＤ 的急性眩暈發(fā)作。聲明15 MD患者的聽力康復(fù) 聽力康復(fù)是MD干預(yù)的重要內(nèi)容，早期，聽力可能頻繁波動，有時聽力損傷只是間歇性的；此時安裝助聽器，可能會有人抱怨聲音太輕、太大，或不久后聲音失真，過度放大則可誘發(fā)永久性感音神經(jīng)性聽力損失（SNHL）。當聽力不再波動，言語識別率下降，則聽覺的動態(tài)范圍變窄助聽效果受限，因此需要設(shè)定適當?shù)亩唐诤烷L期預(yù)期。根據(jù)雙耳聽力損失的程度，分別可選擇傳統(tǒng)助聽器、交叉式助聽器、雙耳交叉式助聽器；如果耳聾程度嚴重到助聽器無法解決時，可以考慮人工耳蝸植入。聲明16 MD的治療效果觀察與隨訪 臨床醫(yī)師應(yīng)記錄MD患者治療后眩暈、耳鳴、聽力下降及生活質(zhì)量的變化，以評估采用治療策略的有效性。對 MD進行隨訪頻率和時間取決于疾病的嚴重程度和發(fā)展情況。有效的隨訪有助于及時調(diào)整治療策略。全文請參閱1、中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會，2020AAO-HNS “梅尼埃病臨床實踐指南”專家解讀，聽力學(xué)及言語疾病雜志2、AAO-HNS ，Clinical Practice Guideline: Menieres Disease Executive Summary，OtolaryngologyHead and Neck Surgery 2020,2020年10月18日2982
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李永莉副主任醫(yī)師 隆堯縣醫(yī)院 五官科 耳石癥又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），是臨床上常見的一種疾病，約占耳鼻咽喉科所有眩暈癥的30%左右。但是由于廣大患者和臨床醫(yī)生的認知不夠，誤診情況經(jīng)常發(fā)生，病人因為眩暈誤認為是大腦或頸椎出了問題，常常首診于神經(jīng)內(nèi)科或骨科，從而造成病程的遷延，不必要的檢查和藥物治療經(jīng)常發(fā)生，給病人造成沉重精神負擔和經(jīng)濟負擔。 耳石器是人體的重要平衡器官，位于人體顳骨巖部內(nèi)耳的橢圓囊和球囊內(nèi)，感受人體的直線加速度變化，一旦位于橢圓囊內(nèi)的耳石脫落進入到半規(guī)管，并聚集呈團塊狀，當體位或頭位改變時就會引起耳石在半規(guī)管內(nèi)流動，從而推動淋巴液的流動，刺激壺腹嵴的平衡感受器引起眩暈。耳石在半規(guī)管內(nèi)流動的時間是短暫的，這也就解釋了為什么耳石癥引起的眩暈發(fā)作通常不會超過1分鐘。從上面我們可以看出，耳石癥引起的眩暈一定是和體位或頭位的變化相關(guān)，這就提醒我們，一旦出現(xiàn)與體位或頭位相關(guān)的短暫眩暈，應(yīng)該首先想到耳石癥的可能性。老年人、頭部外傷、既往內(nèi)耳病史、偏頭痛等常是耳石癥的易感因素。 耳石癥可以涉及各個半規(guī)管，但由于重力和體位的關(guān)系，后半規(guī)管的耳石癥最為多見，此外水平半規(guī)管的耳石癥也較為常見，由于耳石所處的半規(guī)管位置不同，表現(xiàn)形式也有所不同，通常是后半規(guī)管耳石癥表現(xiàn)為病人在躺下或坐起的時候誘發(fā)，而水平半規(guī)管則是在左右翻身時候誘發(fā)。典型的耳石癥診斷并不難，醫(yī)生給病人進行簡便的體位試驗，即可明確耳石所處的位置。從耳石癥的發(fā)病機制我們可以得知，MRI、CT等一些影像學(xué)檢查是沒有必要的，耳石癥在這些檢查項目中并不能得到有利的診斷依據(jù)。 對于耳石癥的治療主要基于耳石癥的發(fā)病機制，其實藥物有時可以預(yù)防耳石的脫落，但不能阻止耳石的流動，這就是耳石癥藥物治療無效的主要原因?？茖W(xué)的治療方法是，把移位到半規(guī)管內(nèi)的耳石，送回到它應(yīng)該在的位置橢圓囊，也就是人們常說的耳石手法復(fù)位。我們會根據(jù)耳石所處不同的半規(guī)管采取不同的復(fù)位方式，一旦這些移位的耳石回到橢圓囊，不繼續(xù)在半規(guī)管內(nèi)流動，病人眩暈隨即消失。 綜上所述，耳石癥是引起眩暈的常見病因，正確的檢查手段是體位試驗，正確的治療方法是手法復(fù)位，其他的輔助檢查和藥物治療均是徒勞的，它也是眩暈癥中唯一可以通過徒手獲得治愈的疾病。2020年10月18日1735
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張家玉副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 耳石癥是臨床最常見的眩暈癥狀，近年來逐漸被人們所認識，其診斷靠“位置激發(fā)試驗”，其治療主要靠“復(fù)位"。到底是采用“機器”（BPPV診療系統(tǒng)）好，還是“手法”好呢？重慶新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張.家 玉 首先，在臨床上，患者發(fā)病若同時具有以下3個特點，我們常常首先考慮“耳石癥”： 1、發(fā)病性質(zhì)為頭暈或眩暈； 2、發(fā)病誘因一定與體位改變有關(guān)； 3、持續(xù)時間一般不超過1分鐘。 若病史符合上述特點，檢查確診的主要辦法就是位置激發(fā)試驗。 其操作方法是：讓頭分別處于平臥位、左/右側(cè)臥位、左/右側(cè)后仰臥位、左/右側(cè)前傾俯臥位，然后觀察該位置是否存在特征性的眼震，以及患者在該位置時是否有眩暈或頭暈的癥狀。 其次，在治療上，通過改變或按一定的路徑調(diào)整頭部位置將自橢圓囊中墜入到半規(guī)管中的耳石再次“滾”回橢圓囊中，即完成了耳石癥的復(fù)位治療。 了解了耳石癥的診斷與治療要點，再來比較采用BPPV診療系統(tǒng)儀與采用人工徒手分別進行檢測診斷和復(fù)位治療孰優(yōu)孰劣。 一、檢測診斷上 1、BPPV診療儀更易發(fā)現(xiàn)眼震。BPPV診療儀由于能將人眼球放大到近100倍來觀察眼震，因此更易發(fā)現(xiàn)肉眼無法識別的眼震。 2、BPPV診療儀能全程跟蹤記錄眼震變化。BPPV診療儀通過內(nèi)置高清紅外攝像頭，可記錄并回放眼震的全程變化。因此，通過BPPV診療儀我們可發(fā)現(xiàn)： (1)觀察到的眼震是否符合耳石癥的眼震特征，有助于確診或排除耳石癥； (2)通過動態(tài)觀察眼震的變化，有助于判斷耳石位置的變化； (3)可觀察到肉眼無法觀察到的耳石異位癥； (4)可觀察到肉眼很難發(fā)現(xiàn)的多管耳石和上半規(guī)管耳石。 3、BPPV診療儀可對眼震進行反復(fù)研判。諸多不典型耳石癥患者眼震往往不典型，BPPV診療儀由于眼震數(shù)據(jù)可回放，且可計算，通過對水平與垂直眼震的慢相速度和方向的計算和研判，可大大增加診斷的準確性。 二、復(fù)位治療 1、BPPV診療儀復(fù)位精準。BPPV診療儀可將位置的精度控制在0.1度，因此，無論檢測還是復(fù)位均可達到任意半規(guī)管耳石癥檢測和復(fù)位的要求標準，遠非人工手法操作的“大概+可能”或“生手/熟手”所能比擬。 2、BPPV診療儀復(fù)位方案多樣且可實現(xiàn)個性化定制。BPPV診療儀由于任意空間可實現(xiàn)360度無死角到達而不受限制，且角度、速度及時間均可設(shè)置及可控制，因此，復(fù)位方案可實現(xiàn)人性化、多樣化，使復(fù)位達到最優(yōu)化。 3、BPPV診療儀安全可靠。BPPV診療儀通過主軸和輔軸能將人體及其頭部位置相對完全固定，檢查及復(fù)位治療時，頭與軀體一體運動，因此患者有頸、腰椎病變或骨折、手術(shù)等患者可不受影響。 4、復(fù)位效果立驗。BPPV診療儀由于全程跟蹤錄制眼震，且可回放，患者癥狀與眼震可前后對比，因此，是否復(fù)位完全可通過放大的眼球客觀顯示、驗證。 三、預(yù)后與復(fù)發(fā) 1、BPPV診療儀治療耳石癥大多數(shù)只需2、3次，多則4、5次復(fù)位即可痊愈，其復(fù)位次數(shù)往往取決于患者病程的久遠、患病年齡及耳石類型。 2、BPPV診療儀治療耳石癥的復(fù)發(fā)率相當?shù)停c文獻報道手法復(fù)位的復(fù)發(fā)率可高達50%以上，機器復(fù)位的復(fù)發(fā)率大約7%左右。 3、BPPV診療儀治療耳石癥后的殘余癥狀少。推測其原因可能是由于判斷及治療精準，從而復(fù)位更充分，治療更徹底。 4、BPPV診療儀本身既是檢查儀，也是治療儀，專為耳石癥量身定做。其療效還包括部位患者復(fù)位后出現(xiàn)暈車癥狀減輕或消失；復(fù)位后自覺視物清明、聽聲音響亮，行走步態(tài)輕松。 轉(zhuǎn)載請注明出處（本文圖片來自百度圖庫，在此致謝作者）。2020年10月03日7089
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