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孫淑萍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 耳鼻喉科 在引起眩暈的疾病中，梅尼埃病可是大名鼎鼎，可以說盡人皆知、無人不曉。很多患者只要頭暈去醫(yī)院，大夫都會說“你可能是梅尼埃病”。這個(gè)病之所以聲名在外，是因?yàn)槠浒l(fā)病率高、發(fā)作頻繁，是最常見的引起眩暈的疾病之一。因?yàn)槠浞磸?fù)發(fā)作的特點(diǎn)，往往給患者的生活帶來極大的困擾，有患者形容其“折磨得我神魂顛倒、生不如死”。那么梅尼埃病到底是一種什么疾?。克加心男┍憩F(xiàn)？需要怎么預(yù)防？需要怎么治療？能根治嗎？會要命嗎？……下面我將有關(guān)梅尼埃病的常見問題逐一作答。1、梅尼埃病是什么病？什么原因引起的？首先我們來了解一下耳朵，耳朵從外向內(nèi)分為外耳、中耳、內(nèi)耳，外耳包括外面的耳廓、外耳道，中耳主要包括鼓膜、聽小骨等，內(nèi)耳又稱迷路，分為骨迷路和膜迷路，迷路內(nèi)有液體稱為淋巴液。梅尼埃病的發(fā)病部位就位于耳朵的最深處膜迷路內(nèi)，是膜迷路內(nèi)淋巴液過多，即膜迷路積水所致。什么原因會引起膜迷路積水呢？很遺憾，歷經(jīng)國內(nèi)外很多年的研究，具體病因還沒完全搞明白（其實(shí)絕大部分疾病都是病因不明的，這也是人體復(fù)雜神秘所在），可能與飲食、免疫、炎癥、遺傳等多種因素有關(guān)。2、梅尼埃病有哪些表現(xiàn)呢？梅尼埃病的典型表現(xiàn)是眩暈、耳鳴、耳悶和聽力下降。眩暈多為天旋地轉(zhuǎn)、天翻地覆，多伴有惡心、嘔吐、出冷汗、臉色蒼白等，多臥床不起，眩暈持續(xù)時(shí)間20分鐘至數(shù)小時(shí)。休息后緩解或用藥后緩解。不論多暈，患者始終神智清楚，不會出現(xiàn)意識喪失。耳鳴可能是本病最早期的表現(xiàn)，早期多為間斷性低調(diào)嗡嗡樣耳鳴，隨著病情的進(jìn)展，耳鳴聲音漸變?yōu)槌掷m(xù)性高調(diào)蟬鳴，或多種聲音混雜。耳悶在疾病早期多為間斷性，為耳內(nèi)塞棉花或耳內(nèi)進(jìn)水的感覺。隨著病情進(jìn)展，耳悶也可變?yōu)槌掷m(xù)性。聽力下降在早期多為低頻聽力下降，患者往往感受不到，只有聽力檢測才能發(fā)現(xiàn)。在疾病早期，隨著眩暈緩解，聽力能恢復(fù)到發(fā)病前的水平。但隨著病情進(jìn)展，聽力下降會逐漸加重，直至全聾。3、梅尼埃病要怎么預(yù)防？對于所有疾病，規(guī)律健康的生活方式都是必不可少的。對于梅尼埃病患者，還要注意以下幾點(diǎn)：首先，要減少食鹽的攝入量（吃進(jìn)嘴里的量），每天總量最好少于2克（美國心臟協(xié)會推薦大多數(shù)成人每天攝入不超過2300mg的鈉，最好不超過1500mg鈉，注意是鈉不是鹽！1克鈉等于2.5克食鹽）。很多食物比如咸菜、醬油、腌肉等都是高鹽食品，最好不要食用。此處要特別提醒大家，少吃鹽并不等于口味淡，曾有患者將食醋加入飯內(nèi)以沖淡咸味，這種做法是完全錯(cuò)誤的。其次，要避免進(jìn)食咖啡、巧克力、濃茶、茶水飲料、可樂、酒等，因?yàn)檫@些食物可能會誘發(fā)疾病發(fā)作。再次，保持心情樂觀、不要熬夜，心情抑郁、熬夜都會加重耳鳴，耳鳴又會使人更加煩躁，這些對于疾病的康復(fù)都百害而無一益。4、梅尼埃病該怎么治？規(guī)范的梅尼埃病治療稱作“階梯性治療”，即對于不同階段的患者選用不同的治療方案。第一步：生活方式的改變（見于3、梅尼埃病要怎么預(yù)防？），這一條要貫穿治療的始終，并非每次發(fā)病堅(jiān)持幾天。好的習(xí)慣會延緩病情的進(jìn)展，減緩發(fā)作的頻率。第二步：藥物治療，適用于疾病早期聽力相對較好時(shí)。可以應(yīng)用利尿劑（減輕內(nèi)耳積水）+鉀劑（補(bǔ)充隨尿液丟失的鉀離子，保持體內(nèi)電解質(zhì)平衡）+改善微循環(huán)+營養(yǎng)神經(jīng)藥物+鼓室灌注激素+敏使朗（促進(jìn)前庭康復(fù)）。用什么藥、用多久需要醫(yī)生根據(jù)患者的病情來定，并非所有患者千篇一律地用藥，更不能患者自行在家根據(jù)以前的配方買藥用藥！病情在變化，您的偷懶只會害了自己！需要特別提醒的是，像眩暈寧、暈痛定、強(qiáng)力定眩片等藥物，只用于眩暈急性發(fā)作時(shí)，切勿長期服用。這些藥是前庭抑制劑，會影響前庭功能的康復(fù)！第三步：Meniett正壓通氣治療，用于藥物治療控制欠佳者。此治療需先行鼓膜切開置管術(shù)，即在鼓膜上切開個(gè)小孔，放置中耳通氣管，然后才能應(yīng)用設(shè)備向耳內(nèi)加壓。因?yàn)橐星虚_鼓膜，有感染中耳炎的風(fēng)險(xiǎn)，且耳內(nèi)一直不能進(jìn)水，所以臨床應(yīng)用受限。第四步：內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)，用于以上幾種方法控制欠佳者。需全麻下手術(shù)，手術(shù)有腦脊液漏、顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)，但不會損傷患者的殘余聽力，通常不會增加耳鳴。手術(shù)后少數(shù)患者會眩暈復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療。第五步：化學(xué)性迷路切除，用于以上四種方法治療欠佳者。這種方法是通過向耳內(nèi)注射耳毒性藥物慶大霉素破壞前庭功能來治療梅尼埃病的。注射藥物后患者通常會在短期內(nèi)出現(xiàn)眩暈加重，需經(jīng)過一系列前庭康復(fù)治療緩慢緩解。此方法較為經(jīng)濟(jì)、方便，但有耳聾加重、耳鳴加重、眩暈復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。第六步：半規(guī)管阻塞手術(shù)，用于前幾種方法效果欠佳者。需全麻下手術(shù)，優(yōu)先用于聽力較差的患者。此種手術(shù)方式對梅尼埃病療效確切，但有耳聾加重、耳鳴加重的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后患者立即出現(xiàn)眩暈明顯加重，但經(jīng)過前庭康復(fù)訓(xùn)練后會逐漸緩解。第七步：前庭神經(jīng)切斷、迷路切除術(shù)：用于以上所有方法均失敗者。目前因半規(guī)管阻塞手術(shù)療效確切，極少患者需行第七步治療。5、梅尼埃病能根治嗎？會要命嗎？仔細(xì)看過以上內(nèi)容，就知道梅尼埃病不會要命，但非常討厭，會反復(fù)發(fā)作，會逐漸加重。目前對于該病的治療多按照以上階梯性治療的方法進(jìn)行治療。只要正確認(rèn)識這個(gè)疾病、積極地配合醫(yī)生治療，大多數(shù)情況下都能較好地控制該病。有些患者在進(jìn)入老年期后癥狀會自行緩解。6、能不能只治耳鳴？不能，因?yàn)槎Q、耳悶、耳聾、眩暈都是一個(gè)病的不同癥狀。7、不管不治會怎樣？梅尼埃病多為單側(cè)發(fā)病，不管不治的后果是兩三年內(nèi)就可能出現(xiàn)患側(cè)全聾，一側(cè)全聾后對側(cè)耳朵也可能發(fā)病。少數(shù)患者雙側(cè)耳朵同時(shí)患梅尼埃病，不治療將雙側(cè)出現(xiàn)耳聾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。8、必須到醫(yī)院復(fù)查嗎？定期到醫(yī)院復(fù)查非常非常重要！梅尼埃病會反復(fù)發(fā)作，病情會進(jìn)展，醫(yī)生需要及時(shí)了解患者對藥物的反應(yīng)、聽力有無波動、長期用藥后肝腎功能有無損害、患者的精神狀態(tài)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，達(dá)到最佳的治療效果。這篇文章中有些治療方法已被廢棄，更多最新資訊請查閱我最新文章《梅尼埃病常見問題及解答》和《梅尼埃病2020美國指南要點(diǎn)解析》！相關(guān)文章：《眩暈/頭暈的常見原因及其與梅尼埃病的鑒別點(diǎn)》、《前庭性偏頭痛——偏頭痛引起的眩暈》2016年01月05日
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羅彬副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 心理咨詢科 頭暈和眩暈患者中，有一半以上的病因?yàn)槎葱?，其中最常見的病因如下：耳石癥，即良性陣發(fā)性位置性眩暈，是指頭部運(yùn)動至某一特定頭位時(shí)出現(xiàn)的短暫陣發(fā)性發(fā)作的眩暈和眼震，多表現(xiàn)為起床、躺下、翻身或者低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)的一過性眩暈，部分嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。前庭性偏頭痛，是導(dǎo)致陣發(fā)性眩暈的常見因素，在偏頭痛發(fā)作期有明顯的眩暈和不穩(wěn)的癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間由數(shù)分鐘到數(shù)天不等，多無聽力表現(xiàn)，但是在發(fā)作間期無客觀的前庭病變證據(jù)，其診斷為排它性診斷。梅尼埃病，是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，曾稱美尼爾病或美尼爾氏綜合癥，其主要的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感，眩暈持續(xù)時(shí)間為二十分鐘到數(shù)小時(shí)，多數(shù)患者發(fā)作時(shí)有惡心嘔吐癥狀。前庭神經(jīng)炎（前庭神經(jīng)元炎），是因前庭神經(jīng)元受累所致的一種突發(fā)性眩暈疾病，部分患者有上呼吸道病毒感染史。眩暈與自發(fā)性眼球震顫為其主要臨床表現(xiàn)。重癥者可伴有惡心、嘔吐，但無耳鳴、耳聾；眩暈常在幾天內(nèi)逐漸緩解，一般2周內(nèi)多可完全恢復(fù)；少數(shù)病人可短期殘留不同程度的頭昏、頭暈和不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)日或數(shù)月，活動時(shí)癥狀加重。通過前庭功能檢查結(jié)合其他檢查可確診。如患者有頭暈眩暈癥狀，可于安徽省立醫(yī)院總院耳鼻喉科眩暈專病門診就診，本人門診時(shí)間為周一和周三上午（地址：合肥市廬江路17號門診樓三樓23診室）。2015年11月11日4968
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張鳳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 耳鼻喉科 在診療眩暈患者的過程中，發(fā)現(xiàn)幾例有意思的患者，在此講述給大家一例：女，32歲，是我院退休院長的女兒，因惡心、嘔吐、腹瀉住我院消化科，系統(tǒng)治療一周，效果不佳，各項(xiàng)檢查無明顯異常，患者無明顯眩暈表現(xiàn)，但每次惡心、嘔吐都發(fā)生在起床及躺下時(shí)，不動不吐，不敢睜眼，不想活動，只想睡覺，消化科大夫請我會診。Hallpike試驗(yàn)陽性，有典型的眼震，但無眩暈感，給予手法復(fù)位后，惡心、嘔吐及腹瀉消失，辦理出院?；丶抑v述給老前輩聽，提到耳石癥，那內(nèi)科的老院長說“耳石癥，沒聽說過”，耳石癥的診斷及治療有待于宣傳和關(guān)注！二例:女，85歲，退休干部，每次躺下時(shí)均心慌、憋氣，用老人的話說：“一躺下就心眼子慌慌”，到心內(nèi)科就診，心電圖無異常，胸部CT正常，心內(nèi)科請會診。同樣，Hallpike試驗(yàn)陽性，有典型的眼震，但無眩暈感，給予手法復(fù)位后，老太太說“這次，心眼子沒動彈”，出院回家。三例：3歲，女孩，早晨起床時(shí)嘔吐，不敢睜眼，哭著對媽媽說“媽媽，這墻在轉(zhuǎn)”，臉色蠟花，去小兒科就診，顱腦MRI無異常，推薦耳鼻喉就診，我接診該患兒，同樣，Hallpike試驗(yàn)陽性，有典型的眼震，給予手法復(fù)位后，患兒說“媽媽，我餓了”媽媽就哭了，高興的直抹淚，該患兒未用任何藥物?？偨Y(jié)該三例患者共同點(diǎn)，都與體位變化有關(guān)的病癥，不是表現(xiàn)眩暈，而是眩暈的常見伴隨癥狀里面的一個(gè)或幾個(gè)癥狀，故提出來和大家探討。大夫的快樂，和患者是一致的，手到病除，是醫(yī)患雙方最大的愿望！祝健康陪伴每一人！2012年12月25日23826
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張宇麗主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 梅尼埃病是以膜迷路積水為病理基礎(chǔ)的的一種內(nèi)耳疾病。其 臨床表現(xiàn) 1、眩暈，往往無任何先兆而突然發(fā)作的劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，周圍物體旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)覺自身在空間旋轉(zhuǎn)。睜眼及輕微活動即可使眩暈癥狀加重，發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐，出冷汗、顏面蒼白及血壓下降等癥狀。持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，逐漸消失。發(fā)作期間神志清楚。轉(zhuǎn)入間歇期。間歇期的長短因人而異，有終生只發(fā)作一次者，也有反復(fù)多次發(fā)作者。2、耳聾，初期為波動性感音性耳聾，在早期眩暈癥狀緩解后，聽力可大部或完全恢復(fù)，可因多次反復(fù)發(fā)作而致全聾。部分病人尚有對高音聽覺過敏現(xiàn)象。3、耳鳴，可在眩暈發(fā)作之前或發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，可能輕重不一，發(fā)作停止，耳鳴減輕或消失。4、同側(cè)頭及耳內(nèi)悶脹感，多數(shù)病人有此癥狀，或感頭重腳輕2012年12月05日7898
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馬少民主任醫(yī)師 藁城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻喉科 一個(gè)月前，50多歲的吳女士起床時(shí)突感天旋地轉(zhuǎn)，站不穩(wěn)，還想吐，隨到我院腦內(nèi)科治療，靜滴藥物后，稍好轉(zhuǎn)，可是晚上睡覺躺下翻身時(shí)又一陣天旋地轉(zhuǎn)，白天轉(zhuǎn)頭時(shí)仍感眩暈。王素釵主管醫(yī)生隨讓患者到耳鼻喉科檢查，經(jīng)過我們檢查后診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈，也叫耳石癥。隨給患者做了幾分鐘的手法復(fù)位后治愈了患者的眩暈。眩暈是神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的癥狀之一，患有眩暈癥狀的人常會出現(xiàn)突發(fā)的天旋地轉(zhuǎn)感，常伴有恐懼、出汗、惡心、嘔吐，輕則幾秒鐘、幾分鐘，重則持續(xù)幾個(gè)小時(shí)或幾天，令人非常痛苦。還有眩暈的人表現(xiàn)為走路搖晃不穩(wěn)、醉酒感、漂浮感。眩暈癥的病因也很多，最常見的有頸椎病、良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥），美尼爾綜合征、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、腦血管?。ㄗ祫用}供血不足）、顱內(nèi)占位性、感染性疾病等。耳石癥這種病，對大家來說都很陌生，但它卻占到眩暈病人的三分之一。 “耳朵里也會長石頭？”許多人會問這樣的問題。其實(shí)耳朵里的確有石頭，但是非常細(xì)微。它位于內(nèi)耳前庭后上部的橢圓囊和球囊上，它是感受直線加速度結(jié)構(gòu)，稱為囊斑。它表面有一層耳石膜，稱為耳石。如果由于某種原因耳石從橢圓囊處脫落到半規(guī)管，就很容易引起眩暈。這是因?yàn)椋胍?guī)管是一個(gè)負(fù)責(zé)管理平衡的裝置，當(dāng)人改變體位時(shí)，半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動方向也會相應(yīng)改變，從而傳遞信息給平衡神經(jīng)來調(diào)節(jié)人體平衡。而耳石脫落后，會直接影響淋巴液的流動，給平衡神經(jīng)提供錯(cuò)誤的刺激信息，平衡神經(jīng)對這些信息不勝負(fù)荷，就可引發(fā)眩暈。因此，叫做良性陣發(fā)性位置性眩暈，也叫耳石癥。簡單地說，耳石癥患者只是在頭部傾向某一方向時(shí)感到眩暈，而且持續(xù)時(shí)間不過數(shù)十秒。Dix-hallpike翻滾試驗(yàn)是檢查耳石癥的金標(biāo)準(zhǔn)，而用Epley手法復(fù)位可治愈耳石癥。 Epley半規(guī)管耳石手法復(fù)位:讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，按下列步驟進(jìn)行治療。第1步患者端坐在診斷床上，頭向右（左）側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，背后放置一個(gè)枕頭以便仰臥時(shí)墊肩。第2步快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。第3步將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。第4步 頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。第5步 頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。至此，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。 耳石癥發(fā)病后一般藥物療效并不理想，而通過物理的方法，即通過一定的手法復(fù)位讓絕大多數(shù)患者的耳石歸位，眩暈消失。吳女士就是通過我們的檢查患了耳石癥，并采取了正確的方法，才使疾病得到了立竿見影的效果。所以對于一位眩暈的患者，尤其是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的醫(yī)生一定要仔細(xì)檢查，排除本科疾病后一定要到耳鼻喉科會診，最大限度的治愈患者的疾病。我科今年開展此新項(xiàng)目以來治愈耳石癥患者數(shù)十例，均獲得了較好療效。2011年08月01日8819
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彭易坤主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 耳石癥又叫（良性陣發(fā)性位置性眩暈）耳朵里確實(shí)有‘石頭’，不過非常小，要在顯微鏡下才能看現(xiàn)?！倍呛砜朴萦总姼敝魅吾t(yī)師說，在內(nèi)耳中的橢圓囊和球囊上，都有一種感受直線加速度的結(jié)構(gòu)，稱為囊斑。它的表面有一層耳石膜，有很多碳酸鈣的結(jié)晶，我們稱其為耳石。耳石是上些灰色的微細(xì)碳酸性物質(zhì)，黏附在內(nèi)耳中的前庭內(nèi)，主要功能是讓人體感應(yīng)直線加速度。 “耳石癥”，醫(yī)學(xué)術(shù)語稱“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。當(dāng)一些因素導(dǎo)致耳石脫落下來，它就會象沙塵一樣漂浮在內(nèi)耳之中，當(dāng)其漂浮在某一特定的位置時(shí)，一旦出現(xiàn)體位的改變這些耳石就可能引起眩暈，這種眩暈持續(xù)時(shí)間約小于1分鐘，但天旋地轉(zhuǎn)，當(dāng)頭部固定后好轉(zhuǎn)，這就是 “良性陣發(fā)性位置性眩暈”“既然是耳石脫落，就只有想辦法讓它回歸原位才能好，否則你吃一火車藥都沒用！因此，手法復(fù)位治療是耳石癥患者的首選治療方法。”虞幼軍說。 “良性陣發(fā)性位置性眩暈”主要癥狀有：當(dāng)患者頭部迅速運(yùn)動至某一位置時(shí)出現(xiàn)的短暫旋轉(zhuǎn)性眩暈?；颊咦疃嘁姷闹髟V是床上坐起、躺臥、床上左右翻身、屈身或仰視時(shí)出現(xiàn)眩暈。該病多見于中年患者，可能與下列因素有關(guān)，或繼發(fā)于下列疾?。孩哦。喊l(fā)生于老年性退行性改變時(shí)，耳石膜脫落后進(jìn)入半規(guī)管并沉積于此。⑵外傷：頭顱外傷后或頭部加速運(yùn)動，可出現(xiàn)耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管。⑶耳部疾病：中耳乳突感染如病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、外淋巴瘺、梅尼埃病緩解期等，均可導(dǎo)致耳石脫落。⑷內(nèi)耳供血不足：因動脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足,囊斑之膠質(zhì)膜變薄,耳石脫落，進(jìn)入半規(guī)管。耳石癥復(fù)位法第1步 讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，頭轉(zhuǎn)向患耳45°。 第2步 快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。對于后半規(guī)管來說，這個(gè)位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實(shí)驗(yàn)的體位，因此，這個(gè)位置時(shí)引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著。耳石從近壺腹的位置沉降到后半規(guī)管中部，內(nèi)淋巴離壺腹流動，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。至少保持這種位置達(dá)30秒以上，或者直至眼震癥狀或眼震消失，這也意味著耳石已經(jīng)從原來的近壺腹部沉到了后半規(guī)管的中部，而沉降的過程也是引發(fā)眼震以及眩暈的基礎(chǔ)，反過來說 ，隨著眼震和眩暈的消失，我們也可以推知耳石已經(jīng)被移動到了新的位置，沒有了前庭激惹的癥狀，也就意味著耳石已經(jīng)穩(wěn)定在新的部位，而且，不再活動。因此，保持這個(gè)位置上需要給予足夠的時(shí)間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動奠定基礎(chǔ)。（取仰臥垂頭位）第3步 將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。由于后半規(guī)管與上半規(guī)管共同享有一個(gè)單腳，因此，耳石被移動到總腳的時(shí)候，完全有可能誤進(jìn)上半規(guī)管形成上半規(guī)管的結(jié)石癥。在這個(gè)位置時(shí)，切記不要把患者的頭部后垂過低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內(nèi)。 第4步 頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。解剖學(xué)上，水平半規(guī)管的單腳位于總腳的前下方，因此，這個(gè)時(shí)候的耳石容易進(jìn)入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。尤其需要注意的是頭位的旋轉(zhuǎn)不要大于45度，而且，不要抬頭過高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過低，耳石利用自身的質(zhì)量下沉到水平半規(guī)管內(nèi)。 第5步 頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。其實(shí)，此時(shí)耳石已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大，而且，面對著三個(gè)半規(guī)管的五個(gè)腳，所以誤進(jìn)入半規(guī)管形成前庭結(jié)石的可能性也最大，尤其是后半規(guī)管的前庭結(jié)石癥，因?yàn)樵摴艿膲馗棺羁肯旅妗Ｖ链?，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。 在執(zhí)行Epley變位操作過程中，需要注意每個(gè)步驟的頭部所處的位置，特別是旋轉(zhuǎn)的角度，這決定著是否將患者的責(zé)任半規(guī)管（即后半規(guī)管）放置在最利于耳石沉降的位置，為下一步驟的操作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，準(zhǔn)確的頭位不僅保證了耳石沿著我們預(yù)想的方向沉降，也使得誤入其它半規(guī)管繼發(fā)形成另外類型的BPPV的可能性減小到更低的限度。 管結(jié)石復(fù)位法后，患者回家需睡高枕48小時(shí)，不向患側(cè)臥位。一周后不痊愈，可重復(fù)治療。如超過3次仍不好，應(yīng)進(jìn)一步檢查，包括MRI檢查，除外顱內(nèi)病變。2010年08月04日23025
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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 張女士今年52歲，雖然平時(shí)身體不錯(cuò)，可最近的害的一場病卻讓她現(xiàn)在回味起來仍然心有余悸。事情是這樣的，兩個(gè)月前的一個(gè)早晨，張女士被一陣劇烈的眩暈弄醒，不能起床，嘔吐不止，家人趕緊叫了120送到附近一家鼎鼎有名的大醫(yī)院的急診科，經(jīng)過驗(yàn)血、照片子的檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯病變，打了肌肉針又輸了液體，頭暈才漸漸好轉(zhuǎn)，在醫(yī)院觀察了一天，見沒有大礙就回家了。張女士回家后本以為沒事了，可仍然三天兩頭犯頭暈的毛病，只要在床上一翻身就頭暈。又先后掛號看了多家大醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科，看門診、長時(shí)間的預(yù)約檢查、照片子，有專家說是腦缺血，也有專家說是美尼爾病，可無論是吃藥還是打點(diǎn)滴都不見效。在花費(fèi)數(shù)千元無效的情況下，經(jīng)過朋友的推薦，張女士抱著試試看的心理找到了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院（石景山區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科眩暈門診的劉明勇大夫。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，困擾張女士多日的頭暈竟然是一種叫做“耳石癥”的病癥所致。經(jīng)過劉大夫獨(dú)創(chuàng)的純手工耳石復(fù)位治療，讓張女士痛苦不已的眩暈癥竟然完全治愈了。耳石癥是一種因內(nèi)耳耳石脫落，在頭部變換位置時(shí)發(fā)生劇烈而短暫的眩暈的疾病。通常，旋轉(zhuǎn)感覺不超過一分鐘，但是不適感可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘。再次改變頭部位置可再次發(fā)作。部分患者有自發(fā)緩解傾向，可在數(shù)周或者數(shù)月后自行好轉(zhuǎn)，所以被冠以“良性”位置性眩暈。但是該病帶給人的痛苦感覺明顯，嚴(yán)重影響到患者的工作和生活，而且有人數(shù)年不愈，所以必須盡早診治。正常人的內(nèi)耳有一種比芝麻粒還小的碳酸鈣結(jié)晶，即耳石。耳石幫助我們感知運(yùn)動的速度和方向（圖１是高倍的電子顯微鏡所放大的照片）。正常情況下耳石黏附在內(nèi)耳的球囊和橢圓囊斑的耳石膜內(nèi)，后者是酸性粘多糖，將耳石緊緊地固定在囊斑上面，因此，正常的頭部和身體活動時(shí)并不會脫落。但是當(dāng)外傷、局部血管痙攣（生氣、熬夜、酗酒、抽煙、勞累等可誘發(fā)）時(shí)耳石有可能脫落下來，隨著頭部活動而刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致劇烈眩暈。耳石癥雖然痛苦，但是現(xiàn)在已經(jīng)有了很好的治療方法。該方法效果奇特，可以說是立竿見影。這種治療方法叫做“耳石復(fù)位治療”。具體就是醫(yī)生根據(jù)患者受累部位的不同，給予不同復(fù)位治療，通過改變患者頭部位置，讓脫落的耳石重新回到原來的地方，使它不能再刺激神經(jīng)末梢，自然也就不會頭暈了。因此，出現(xiàn)眩暈癥狀的患者應(yīng)首選神經(jīng)內(nèi)科就診，排除其他急需處理的危重疾病，如腦出血、腦梗死、腦腫瘤等。如確診耳石癥可接受手法復(fù)位治療。但由于目前許多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，極容易被當(dāng)作“椎基底動脈供血不足”、“頸椎病”，即使被介紹到耳鼻喉科，也容易被基層醫(yī)院或者大醫(yī)院的年輕醫(yī)生誤診為“美尼爾病”。有人多個(gè)醫(yī)院奔波，前后花費(fèi)好幾萬也沒有獲得確診。其實(shí)耳石癥能占到日常門診眩暈病人的30-50%，而誤診率很高，目前醫(yī)學(xué)界尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)耳石癥的教育。耳石癥手法復(fù)位一般一次見效，個(gè)別患者需要多次復(fù)位才能治愈。一般門診治療即可，個(gè)別需住院多次復(fù)位。患者復(fù)位時(shí)會誘發(fā)眩暈，偶爾會發(fā)生嘔吐（需有家屬陪同），但一般持續(xù)時(shí)間短暫，無明顯不良后果。復(fù)位成功后需休息半小時(shí)后再離開，并禁忌開車。復(fù)位后三天內(nèi)最好避免平臥。建議睡硬板床，用蕎麥皮枕頭。目前有部分醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科可行該項(xiàng)治療。外地患者如果當(dāng)?shù)匚茨艽_診，或者確診后不能正確復(fù)位，也可聯(lián)系到大醫(yī)院診治。嚴(yán)重頸椎病、頸椎外傷、頸部動脈夾層、嚴(yán)重心臟病的患者需謹(jǐn)慎治療以防止病情加重。需要注意的是雖然耳石癥手法復(fù)位看似簡單，但是必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，患者不宜自行復(fù)位，以免發(fā)生危險(xiǎn)。耳石癥本身藥物治療不能阻止眩暈發(fā)作。但是有的老年患者合并腦血管病可能需要同時(shí)給予輸液治療。有的患者合并焦慮、抑郁、失眠或者植物神經(jīng)功能紊亂需要給予相應(yīng)藥物治療，防止耳石癥復(fù)發(fā)。作者劉明勇大夫個(gè)人主頁http://liumingyong.haodf.com（好大夫在線）。圖１.耳石的顯微鏡下照片2010年06月24日45288
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段丙志副主任醫(yī)師 銅仁市第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科 梅尼埃病初探宜昌市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 段丙志梅尼埃病是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和（或）耳脹滿感（1）。一 ．歷史回顧1861年法國學(xué)者Prosper Meniere通過1例尸檢首先發(fā)現(xiàn)迷路疾病可致眩暈、聽力減退及耳鳴，并描述了其典型癥狀。命名有美尼爾綜合征、非典型美尼爾病、假性美尼爾病等。1938年Hallpike和Cairns揭示其組織病理學(xué)特征是膜迷路積水和擴(kuò)張，以蝸管和球囊為甚。后又有膜迷路積水為其別名。Plantenga發(fā)現(xiàn)臨床上典型的梅尼埃病不一定有膜迷路積水，有顳骨膜迷路積水者生前不一定有內(nèi)耳癥狀，鑒于生前無法證實(shí)顳骨組織病變，臨床上應(yīng)以梅尼埃病命名。二．梅尼埃病的發(fā)病、病因、病理Gawthorne統(tǒng)計(jì)2000例眩暈，約60%為梅尼埃病，Matsunaga報(bào)告在耳鼻咽喉臨床患者中，梅尼埃病占0.5%，北京市耳鼻咽喉研究所報(bào)道梅尼埃病占耳源性眩暈的61%~64%，發(fā)病年齡中青年居多，約75%患者在30~60歲。Cawthorne和 Golding Wood分別報(bào)道50歲以下患者占87%和97%，性別差異不明顯。病因主要有：維生素/微量元素缺乏、自主神經(jīng)及血管運(yùn)動紊亂、局部病灶、病毒感染、過敏、內(nèi)分泌紊亂以及遺傳因素等。（2）梅尼埃病基本病理特征是內(nèi)淋巴腔積水、膨脹、內(nèi)淋巴壓力增高。內(nèi)淋巴腔積水和膨脹主要累及蝸管和球囊。內(nèi)淋巴液主要由血管紋及前庭系統(tǒng)的暗細(xì)胞分泌，經(jīng)離子交換作用和吞噬作用在內(nèi)淋巴囊吸收。目前主要病理機(jī)制：膜迷路積水原因分為內(nèi)淋巴生成過多和內(nèi)淋巴引流或吸收不良。（1） 內(nèi)耳血管微循環(huán)障礙：（Seymour）局部小動脈、小靜脈痙攣，血管紋血流量減少，缺氧，葡萄糖代謝異常，乳酸蓄積，酸中毒，毛細(xì)血管壁弛緩、通透性增加，血管內(nèi)液漏入內(nèi)淋巴腔；缺氧使代謝物膜迷路潴留，蝸管滲透壓升高，液體從外淋巴間隙或血管移入，膜迷路積水。（2） 自主神經(jīng)功能紊亂：交感神經(jīng)興奮優(yōu)勢，小動脈痙攣，微循環(huán)障礙，膜迷路積水。（3） 變態(tài)反應(yīng)：Clemis認(rèn)為，食物過敏原占多數(shù)，其次為呼吸道花粉異性蛋白。變態(tài)反應(yīng)，血管紋有大量組胺及5-羥色胺，高濃度組胺致毛細(xì)血管擴(kuò)張，5-羥色胺協(xié)同，毛細(xì)血管壁受損，通透性增加，液體由血管進(jìn)入內(nèi)淋巴腔。（4） 自身免疫疾?。篗cCabe 等提出梅尼埃病是一種自身免疫性疾病。（5） 另外據(jù)顳骨CT觀察，梅尼埃病患側(cè)迷路后方巖骨發(fā)育差，這一部分到出生3年才完成，此期間該部位病毒感染可致發(fā)育不良，影響內(nèi)淋巴的引流和吸收，以后可發(fā)生膜迷路積水?？傊っ月贩e水是內(nèi)淋巴的分泌與吸收不平衡產(chǎn)生，吸收障礙為主。膜迷路積水動物模型：造模方法分手術(shù)和藥物誘導(dǎo)兩種。手術(shù)建單耳模型，藥物建雙耳模型。通過造模顳骨切片證實(shí)：膜迷路（中階）膨大，耳蝸內(nèi)前庭膜移位，部分疝入前庭階、蝸孔甚或鼓階頂部；球囊和橢圓壁變薄、膨脹。1965年，Kimura和Schuknecht(3)手術(shù)最早破壞豚鼠前庭水管及內(nèi)淋巴囊，建立膜迷路積水動物模型，2/3中、重度積水，成功率100%。1997年Dunnebier等（4）注射醛固酮于豚鼠腹腔，首先建立了兩期法形成膜迷路積水模型。機(jī)制可能為醛固酮激活血管紋邊緣細(xì)胞及前庭暗細(xì)胞上的腎上腺皮質(zhì)醛固酮受體，細(xì)胞內(nèi)Na-k-ATP酶活性增高，鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)加強(qiáng)，促進(jìn)鈉在腎小管重吸收，保鈉排鉀，水潴留。國內(nèi)蔣子棟和張連山（5）發(fā)現(xiàn)豚鼠腹腔注射醛固酮3個(gè)月后可以建立膜迷路積水模型。1987年Szikai等（6）大鼠腹腔注射血管加壓素誘發(fā)內(nèi)耳膜迷路積水。顧鳳明等（7）通過基因芯片研究 血管加壓素在大鼠內(nèi)耳基因表達(dá)譜的影響，探討血管加壓素誘發(fā)膜迷路積水的機(jī)制和水通道的作用，血管加 壓素提高集合管對水的通透性調(diào)節(jié)水排泄。1991年完成對紅細(xì)胞膜上32kD的水通道蛋白的cDNA克隆及功能建立。McCabe動物實(shí)驗(yàn)：內(nèi)淋巴壓力升高時(shí)耳蝸動作電位降低，壓力恢復(fù)，電位復(fù)原。故梅尼埃病早期波動性聽力減退與此有關(guān)。Tonndorf等認(rèn)為：中階積水，向前庭階及鼓階擴(kuò)張，前庭膜凸向前庭階，并在蝸孔處疝向鼓階，隨后偏位。臨床上復(fù)聽及聲音失真，反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)平坦型聽力曲線：球囊極度膨大，囊壁與鐙骨底板內(nèi)面接觸，致位置性眼震、眩暈及Tullio現(xiàn)象（強(qiáng)聲引起眩暈）。積水突然消散及壓力突然降低：（1）內(nèi)耳無器質(zhì)性損害，積水突然消散及壓力突然降低系膜瓣開放或球囊破裂，眩暈發(fā)作后，聽力改善，耳鳴減輕，符合Lermoyez綜合征。（2）膜迷路破裂，Lawrence眩暈發(fā)作，Dohlman前庭毛細(xì)胞及神經(jīng)纖維麻痹，聽力減退。但不能解釋頻繁眩暈現(xiàn)象。（3）基底膜破裂，損害耳蝸感受器和瘺孔不再愈合，不再發(fā)作。（4）一次嚴(yán)重發(fā)作徹底損害內(nèi)耳功能，疾病不再發(fā)作。（5）多次發(fā)作聽力損害，但前庭感受器未完全破壞，眩暈繼續(xù)發(fā)作。據(jù)內(nèi)淋巴引流通道堵塞部位分：全膜迷路型、耳蝸型及前庭型三種膜迷路積水類型。三．臨床表現(xiàn)：發(fā)作期臨床表現(xiàn)： 眩暈發(fā)作初期可能僅有前庭或耳蝸癥狀，多次發(fā)作才有三聯(lián)主征：眩暈、耳鳴、聽力減退。多數(shù)患者間歇期可長達(dá)3~10年，痊愈期限難定。（1） 眩暈：為主癥。分三級：一級：頭暈， 頭感沉重，尚能活動及自持；二級：閉目靜臥，頭動則引起自身或環(huán)境的運(yùn)動感；三級：雖閉目靜臥仍有劇烈運(yùn)動感，并伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，一般不少于20分鐘，最多數(shù)小時(shí)，很少超過數(shù)日。眩暈結(jié)束有兩種方式：一是瞬間即逝，二是劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈。（2） 耳鳴：可為梅尼埃病的最早癥狀，變化多樣：蟬鳴聲、吹風(fēng)聲、放氣聲、蟋蟀聲等，低頻吹風(fēng)樣耳鳴有診斷價(jià)值。80%患者有耳鳴，1981年Ronis報(bào)告梅尼埃病患者ABR正常，認(rèn)為梅尼埃病耳鳴為內(nèi)耳病變，與中樞無關(guān)。一般耳鳴耳即為病變耳。（3） 聽力下降：初為波動性，隨眩暈消失聽力可恢復(fù)或正常，總趨勢為每況愈下。（4） 其他癥狀：耳脹滿感為第四主征，若有此癥狀，-SP/AP≥0．4，自主神經(jīng)癥狀，惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、自發(fā)性眼震、腸道蠕動增加、大便頻繁、偏頭痛。2 間歇期臨床表現(xiàn)：間歇期因人而異。多數(shù)患者間歇期可長達(dá)3~10年，痊愈期限難定?？蔁o任何癥狀或僅有耳鳴及聽力減退，少數(shù)平衡功能障礙，頭暈與精神因素有關(guān)。四．診斷：診斷依據(jù)（1）：1 發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min以上至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。3 伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4 排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。臨床分期1 早期：間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失。2 中期：間歇期低、高頻均有聽力損失。3 晚期：全頻聽力損失達(dá)中重度以上，無聽力波動。可疑診斷（梅尼埃病待診）1 僅有1次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感。2 發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min以上至數(shù)小時(shí)。聽力正常，不伴耳鳴及耳脹滿感。3 波動性低頻感音神經(jīng)性聽力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。無明顯眩暈發(fā)作。符合以上任何一條為可疑診斷。對于可疑診斷者根據(jù)條件可進(jìn)一步行甘油實(shí)驗(yàn)、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射及前庭檢查。檢查：全身檢查：心血管、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，變態(tài)反應(yīng)檢查，甲狀腺功能檢查，腎上腺皮質(zhì)功能檢查，葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)及血清脂蛋白定量，顱腦及顳骨影像學(xué)檢查。聽力檢查：純音聽閾曲線平、升、降等類型，初發(fā)低及中頻聽力下降，2kHz以上高頻下降少；病情發(fā)展高頻聽力也逐漸下降，2kHz處呈峰狀，進(jìn)一步發(fā)展?jié)u呈平坦型。耳蝸電圖：-SP/AP≥0.4，膜迷路積水，基底膜負(fù)荷增加?！皬?fù)聽”現(xiàn)象：對同一音頻患耳感到音調(diào)與健耳不同。耳聲發(fā)射：患耳聽力減退及耳鳴相應(yīng)頻率范圍內(nèi)不出現(xiàn)自發(fā)性耳聲發(fā)射，瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射減弱或不出現(xiàn)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射圖（DP-gram）下降并與純音聽力減退的頻率范圍相對應(yīng)。前庭功能：閉目眼震電圖：自發(fā)性眼震，出現(xiàn)垂直型自發(fā)性眼震應(yīng)考慮中樞性眩暈，眩暈好轉(zhuǎn)作Romberg實(shí)驗(yàn)、人體重心平衡臺檢測，可幫助鑒別外周或中樞病變。甘油實(shí)驗(yàn)：1.2mg/kg體重甘油加等量生理鹽水一次服下，與服前及服后1H、2H、3H純音聽力檢測，1H聽力即有改善，第2~3H聽力最好，一般以250Hz、500Hz、1000Hz平均氣導(dǎo)比服藥前提高15dB或15dB以上為陽性反應(yīng)。（可“半量甘油實(shí)驗(yàn)”）。此外還有速尿?qū)嶒?yàn)、溫度實(shí)驗(yàn)、山莨菪堿實(shí)驗(yàn)。既往梅尼埃病無法進(jìn)行臨床活體內(nèi)耳病理檢查，故依據(jù)癥狀及相關(guān)間接臨床檢查推測內(nèi)淋巴積水。目前已有MRI可直觀見到內(nèi)耳膜迷路積水：MRI：依據(jù)喉鏡雜志（作者T.Nakashima等，Laryngoswpe 2007,117:415~420）報(bào)道，給梅尼埃病人經(jīng)鼓膜鼓室注射用鹽水稀釋8倍的釓雙胺后，可以用3D-FLAIR MRI清楚顯示釓進(jìn)入外淋巴情況，并描繪出內(nèi)耳外淋巴和內(nèi)淋巴的空間形態(tài)，在對9例梅尼埃病病人檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)淋巴積水者，其周圍外淋巴空間變小或消失，顯示出內(nèi)淋巴積水，釓經(jīng)中耳腔最先進(jìn)入耳蝸基底轉(zhuǎn)的鼓階和前庭外淋巴腔。在注射釓一天后，整個(gè)外淋巴都可見到。六天后幾乎所有釓都從內(nèi)耳消失。五．鑒別診斷：1． 突發(fā)性聾伴眩暈：突發(fā)性多先聾后暈，眩暈發(fā)生于聾數(shù)小時(shí)〈48H，暈程度較重，可持續(xù)一周，但不復(fù)發(fā)，聽力無波動，有自行恢復(fù)傾向，耳鳴多較重，持續(xù)時(shí)間長。2． Lemermoyez綜合征：為梅尼埃病的異型之一，先有耳聾、耳鳴，后有眩暈，當(dāng)眩暈發(fā)作后耳鳴減輕或消失，聽力恢復(fù)，出現(xiàn)“眩暈患者期盼眩暈”現(xiàn)象。3． Tullio現(xiàn)象：聲音刺激產(chǎn)生前庭癥狀、體征。①前庭膜有一側(cè)有兩個(gè)活動窗通入內(nèi)耳。②膜迷路積水球囊膨大與鐙骨底板內(nèi)壁接觸。③強(qiáng)聲，特別是低頻強(qiáng)聲可引起生理性Tullio現(xiàn)象。4． 前庭神經(jīng)炎：有“感冒”病毒感染史，只發(fā)作一次，持續(xù)時(shí)間長達(dá)多日，伴平衡功能障礙可達(dá)半年，前庭功能早期減退或消失。5． 上半規(guī)管裂隙綜合征：患者常聽到自己的血管搏動、眼球運(yùn)動的聲音，自聽過響可為持續(xù)性或間歇性。其次為與脈搏同步的耳鳴、聽力下降。2000Hz以下骨導(dǎo)聽閾下降，氣導(dǎo)聽閾正?；蛱岣?，在低頻部分出現(xiàn)明顯的氣骨導(dǎo)差。前庭功能障礙。HRCT裂隙常位于中顱窩底、上半規(guī)管的最高點(diǎn)，而且可見鼓室天蓋及鼓竇天蓋缺失，這一區(qū)域的顱骨變薄。而以0.5mm層厚螺旋CT掃描具有更高的診斷價(jià)值。6． 內(nèi)耳供血不足：高血脂，眼底，心電圖，頸椎片，椎-基底A供血不足。7． 鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome,SSS ) 是指當(dāng)一側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈在其近心端狹窄或完全閉塞，或兩側(cè)并存時(shí)發(fā)生患側(cè)椎動脈壓力下降，血液返流，甚至將健側(cè)椎動脈部分血流也盜取過來至鎖骨下動脈遠(yuǎn)心端供應(yīng)患側(cè)上肢，從而引起腦干與枕葉供血不足等后循環(huán)缺血癥狀。主要有頭暈、眩暈、暈厥、患側(cè)上肢無力等。病因：老年人多為動脈粥樣硬化，年輕人多為大動脈炎。高血壓、糖尿病是高危因素。據(jù)TCD劃分：1。無盜血，椎動脈血流完全正向；2。盜血Ⅰ期，椎動脈收縮期有切跡；3。盜血Ⅱ期，椎動脈雙向血流即收縮期反向，舒張期正向；4。盜血Ⅲ期，椎動脈血流完全反向。經(jīng)顱三維多普勒（TCD），頸動脈B型超聲多普勒（CDUS），頭及頸磁共振血管造影（MRA），全腦血管造影（DSA）8． 迷路炎：化膿性中耳炎，眩暈持續(xù)性。9． 藥物毒性聾：用藥史，持續(xù)頭暈，平衡障礙，Dandy綜合征（轉(zhuǎn)動頭部時(shí)有視物模糊現(xiàn)象或黑暗中行走時(shí)仍出現(xiàn)平衡失調(diào)）。10． 顱底腫瘤：頭顱CT、MRI。11. 外周（周圍）性位置性眩暈：位置性眩暈可分為中樞性和外周性兩種。其中最多見的是：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal vertigo,BPPV）:是頭部運(yùn)動到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發(fā)性也可為繼發(fā)性。好發(fā)于中年人。性別差異不明顯。Epley提出半規(guī)管耳石癥：從橢圓囊中脫落的耳石沉積到半規(guī)管，并隨頭位改變而出現(xiàn)相應(yīng)向重力方向移動，帶動內(nèi)淋巴移動，引起該半規(guī)管壺腹處毛細(xì)胞發(fā)生偏斜，放電頻率改變而引發(fā)BPPV發(fā)作。其有五大臨床表現(xiàn)：眩暈發(fā)作、潛伏期短暫性、疲勞性和互換性，可伴或不伴眼震。對手法復(fù)位反應(yīng)良好。六．治療：治療原則：（1） 發(fā)作時(shí)以迅速緩解眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，減輕患者痛苦，并注意糾正脫水、電解質(zhì)紊亂；（2） 間歇期以爭取聽力好轉(zhuǎn)和預(yù)防復(fù)發(fā)為目標(biāo)；（3） 藥物治療無明顯效果或聽力繼續(xù)惡化者可考慮手術(shù)治療。保守治療：一般治療：低鹽飲食，控制煙酒、咖啡，消除緊張等。1．發(fā)作期治療：（1）藥物治療：A：抗膽堿類藥：山莨菪堿，東莨菪堿，苯環(huán)壬脂等；B：抗組胺藥：西替利嗪，左西替利嗪，氯雷他啶（開瑞坦），地氯雷他啶，甲磺酸倍他司?。羰估剩┑?。C：鈣離子拮抗劑：尼莫地平，桂利嗪，氟桂利嗪（西比靈），都可喜（阿米三嗪almitrine 30mg,，蘿巴新raubasine10mg）等。D：改善內(nèi)耳微循環(huán)：5%~7%碳酸氫鈉50ml靜注或200ml點(diǎn)滴，吸入含5%~10%CO2的混合氧氣，其他如培他啶，血栓通，丹參，川芎，罌粟堿，三七、銀杏葉、刺五加制劑等。E：鎮(zhèn)吐藥：作用于自主神經(jīng)，眩暈停（二苯哌啶丁醇）等。F：前庭功能抑制藥：地西泮，艾司唑侖，茶苯海明等。G：維生素：多年來治療梅尼埃病的藥物中維生素是乎是必不可少的，在藥理上維生素A、D、E具有保護(hù)上皮的功用，維生素C、P有改善毛細(xì)血管脆性的功用，維生素B1、B6有維護(hù)神經(jīng)功能的作用（2），維生素A、C、E具有抗氧化作用（8）等。H：地塞米松/氨基糖甙類局部治療：其中以慶大霉素鼓室注射研究較多。慶大霉素破壞前庭感覺細(xì)胞，減少病理興奮向中樞傳遞；破壞前庭系統(tǒng)暗細(xì)胞減少內(nèi)淋巴分泌為其理論依據(jù)。方法：鼓膜穿刺（置管），咽鼓管逆行吹入，藥物注射至蝸窗龕處的預(yù)置材料有明膠海綿、纖維蛋白膠等，也可用半植入或微導(dǎo)管持續(xù)給藥，頂端直徑約為1．5mm或2．0mm的導(dǎo)管植入至蝸窗龕，微虹吸管給藥裝置等。療效：70%—90%眩暈可控制，治療操作安全簡便適用于門診治療，主要并發(fā)癥為輕、中度聽力下降（30%）；鼓膜穿孔（2）；慢性前庭功能低下，共濟(jì)失調(diào)，振動幻視；急性前庭功能低下，眩暈、惡心、幻視、失衡（癥狀出現(xiàn)在2—14天內(nèi)）；癥狀加重；復(fù)發(fā)（無傾倒表現(xiàn)追加注射2—3次后可控制）。2006-11劉建平、戴春富、王正敏運(yùn)用慶大霉素-德州紅藕聯(lián)物（gentamicin-Texas-red conjunction，GTTR）鼓室注射，激光共聚焦顯微鏡觀察到耳蝸及前庭內(nèi)外毛細(xì)胞分布多，支持細(xì)胞較少。在耳蝸第1回較第3回分布明顯增多。2008-6劉建平、戴春富、王正敏運(yùn)用GTTR實(shí)驗(yàn)證明慶大霉素破壞毛細(xì)胞，其中以外毛細(xì)胞為主。2001-1孫愛華等研究證明經(jīng)全身給地塞米松時(shí)，內(nèi)耳檢測不到地塞米松藥物。2005-6劉宏建，董明敏，遲放魯實(shí)驗(yàn)證明地塞米松經(jīng)鼓室給藥對耳蝸結(jié)構(gòu)與功能無影響。2007-7陳剛等運(yùn)用納米粒緩釋鼓室給藥使內(nèi)耳長時(shí)間富集藥物，明顯提高其局部生物利用度。2009-3傅窈窈、張?zhí)煊?、趙暉等實(shí)驗(yàn)在熒光顯微鏡550nm激發(fā)光觀察地塞米松受體主要分布在Corti器、螺旋神經(jīng)節(jié)及螺旋韌帶，而血管紋分布較弱。（2）內(nèi)耳局部物理治療：（耳部壓力儀，Meinett治療儀）通過鼓膜通氣管間斷地將低頻、低振幅壓力脈沖傳輸?shù)焦氖也⒆饔糜谖伌澳?，從而引起?nèi)淋巴液向內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊的縱向流動和吸收，及在膜迷路內(nèi)的局部循環(huán)和吸收，減少內(nèi)淋巴液，改善膜迷路積水同時(shí)使淋巴液達(dá)到動態(tài)平衡。優(yōu)越性：新技術(shù)新方法；安全可靠，無并發(fā)癥及副作用；微創(chuàng)性及非結(jié)構(gòu)水平破壞性；針對頑固性梅尼埃病療效顯著（控制眩暈和改善聽力）；使用方便利于推廣。Gate‘s(9)報(bào)告8W后眩暈控制率90%，0．5~3kHz聽閾明顯改善。2．間歇期治療：低鹽飲食，控制煙酒、咖啡，消除緊張一般治療，無癥狀，不治療；有癥狀：山莨菪堿（5~10mg）與維生素B6(50mg)共同肌注，每日2次；如選口服藥可考慮眩暈?；虮江h(huán)壬脂等；頻繁眩暈可用東莨菪堿皮貼劑于耳后乳突皮膚上，6H起效，維持1W；中藥如杞菊地黃湯，益氣聰明湯，天麻白術(shù)湯，二陳湯，小柴胡湯或逍遙散等；精神治療；微量組胺脫敏療法等。手術(shù)治療：一般認(rèn)為藥物治療1年或以上療效不佳的情況下可手術(shù)治療。Sennaroglu等(10)認(rèn)為藥物治療6月后仍有眩暈癥狀者，可試用鼓室注射地塞米松；3月后仍無效，鼓室注射慶大霉素適用于深度聾者，內(nèi)淋巴囊引流術(shù)適用于有殘余聽力者，這兩種治療方法仍無效者可分別用前庭神經(jīng)切除術(shù)和迷路切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法有北京同仁段甦、李永新（11）在2007年7月《國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志》總結(jié)。此外還有：球囊切開術(shù)，頸交感神經(jīng)切斷術(shù)，前庭超生破壞術(shù)，耳蝸切開術(shù)，耳蝸球囊切開術(shù)，耳蝸透析術(shù)（氯化鈉療法），半規(guī)管開窗冷凍術(shù)，內(nèi)外淋巴分流術(shù)，顯微血管減壓術(shù)等。聽力恢復(fù)：值得注意的是，對于梅尼埃病，開展人工耳蝸植入，有望聽力恢復(fù)，國內(nèi)廣州中山大學(xué)鄭億慶等（12）已報(bào)告1例。參考文獻(xiàn)（1） 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