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張宏征主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 頭暈伴耳聾是怎么回事？----眩暈疾病科普系列之梅尼埃?。ㄒ唬┱貉炇浅Ｒ?jiàn)的臨床問(wèn)題，不少朋友都遭遇過(guò)或輕或重的眩暈。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，醫(yī)學(xué)上把發(fā)作性眩暈伴聽(tīng)力下降和耳鳴的一類(lèi)疾病稱(chēng)為“美尼爾氏綜合征”。直至今日，人們?nèi)粤?xí)慣稱(chēng)呼一些符合周?chē)匝炋攸c(diǎn)的疾病為“美尼爾氏綜合征”。到底這是個(gè)什么病呢？我將為大家系統(tǒng)地介紹有關(guān)梅尼埃病的定義、臨床特點(diǎn)、最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法方面的內(nèi)容。眩暈是臨床上最常見(jiàn)、卻又最復(fù)雜的癥狀，梅尼埃病是引發(fā)眩暈的常見(jiàn)疾病之一。2015年國(guó)際Barany學(xué)會(huì)(CCBS)、美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)（AAO-HNS）、歐洲耳科及神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)（EAONO）、日本平衡研究學(xué)會(huì)和韓國(guó)平衡學(xué)會(huì)共同制定了最新版梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)。今天，我來(lái)跟大家介紹下什么是梅尼埃病、這個(gè)病有哪些特點(diǎn)、需要做哪些檢查呢？一、什么是梅尼埃?。棵纺岚２。∕énières disease）是一種內(nèi)耳疾病，其病理特征為特發(fā)性?xún)?nèi)耳膜迷路積水（原因不明的膜迷路積水），臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的眩暈，伴隨波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴、耳悶脹感。這是一個(gè)古老的疾病，最早由法國(guó)醫(yī)師Prosper Ménière于1861年首次描述。在其后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，醫(yī)學(xué)上把臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴聽(tīng)力下降和耳鳴的一類(lèi)疾病稱(chēng)為“美尼爾氏綜合征”。事實(shí)上，本病是一個(gè)具有明確病理特征的疾病實(shí)體，稱(chēng)為“綜合征”是不準(zhǔn)確的。1989年，我國(guó)自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)規(guī)范了該疾病名稱(chēng)為“梅尼埃病”。二、梅尼埃病有哪些臨床特點(diǎn)？本病多發(fā)生于50歲以下的青、中年人，兒童和70歲以后的老人少見(jiàn)，兩性發(fā)病率無(wú)明顯差別。多數(shù)病例僅累及一側(cè)耳，雙耳患病者約占10%～20%。梅尼埃病的病理基礎(chǔ)為內(nèi)耳膜迷路積水，其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)用一句話(huà)概括就是：反復(fù)發(fā)作性眩暈合并耳蝸癥狀。典型癥狀特稱(chēng)之為“四主癥”：反復(fù)發(fā)作的以旋轉(zhuǎn)性為主的眩暈（Recurring attacks of vertigo）、波動(dòng)性聽(tīng)力下降（Fluctuating and progressive hearing loss）、耳鳴（Tinnitus）和/或耳悶脹感（Aural fullness）。梅尼埃病的四主癥有其特點(diǎn)：1、眩暈：發(fā)作前一般沒(méi)有征兆，突然發(fā)生，多呈旋轉(zhuǎn)性，患者感到自身或周?chē)矬w沿一定的方向或平面旋轉(zhuǎn)，少數(shù)患者感覺(jué)身體或周?chē)矬w搖晃、升降或漂浮。眩暈發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏遲緩、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。這些癥狀在睜眼或轉(zhuǎn)頭時(shí)加重，閉目、靜臥時(shí)可減輕。梅尼埃病的眩暈持續(xù)時(shí)間通常在數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)，且神志清醒，通常2-3小時(shí)后轉(zhuǎn)入緩解期，一般不超過(guò)24小時(shí)。在緩解期可有不平衡或不穩(wěn)感，這種感覺(jué)可持續(xù)數(shù)天。眩暈常反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，持續(xù)越長(zhǎng)、間歇越短。2、聽(tīng)力下降：一般為單側(cè)，起病的初期聽(tīng)力下降可以不明顯，隨著發(fā)作次數(shù)增多耳聾逐漸明顯。發(fā)作期耳聾加重，間歇期減輕，呈明顯波動(dòng)性聽(tīng)力下降；如果耳聾的程度輕微或后期聽(tīng)力極度下降時(shí)可無(wú)波動(dòng)性。耳聾的程度隨發(fā)作次數(shù)的增加而逐漸加重，但極少達(dá)全聾。部分患者聽(tīng)高頻強(qiáng)聲時(shí)感到刺耳難忍，有時(shí)健側(cè)和患側(cè)兩耳能將同一頻率的聲音聽(tīng)成音調(diào)與音色截然不同的兩個(gè)音，這種現(xiàn)象稱(chēng)為復(fù)聽(tīng)（Diplacusis）。3、耳鳴：耳鳴可能是本病最早的癥狀，初為持續(xù)性低音調(diào)吹風(fēng)聲或流水聲，后轉(zhuǎn)為高音調(diào)蟬鳴聲、哨聲或氣笛聲。在本病早期，耳鳴出現(xiàn)在眩暈發(fā)作之前，發(fā)作期間加劇，隨著眩暈的緩解而逐漸減輕。隨著病程的延長(zhǎng)，耳鳴可變?yōu)槌掷m(xù)性。大部分患者的耳鳴發(fā)生在患側(cè)耳，也有少數(shù)為雙側(cè)，提示雙耳受累的可能。4、耳悶脹感：發(fā)作期患側(cè)耳內(nèi)或頭部有脹滿(mǎn)、沉重或壓迫感，部分患者在緩解期耳悶可減輕。三、梅尼埃病通常要做哪些檢查？梅尼埃病本質(zhì)上是一個(gè)內(nèi)耳疾病，因此需要進(jìn)行一系列的耳和前庭功能、聽(tīng)力學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的專(zhuān)科檢查以排除其他疾病的可能。1、耳部查體：耳內(nèi)鏡或電耳鏡檢查鼓膜的情況。2、聽(tīng)力學(xué)檢查：純音測(cè)聽(tīng)：PTA為感音神經(jīng)性聾表現(xiàn)，早期多為低頻損失為主的上升型曲線(xiàn)，或?yàn)榈?、高頻兩端下降型（又稱(chēng)峰型）曲線(xiàn)，晚期可呈平坦型或下降型。最新的2015版診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)梅尼埃病聽(tīng)力損失的規(guī)定如下：?jiǎn)味∽儠r(shí)，0.5K、1K、2K Hz聽(tīng)力較健耳損失平均30 dB以上；雙耳病變時(shí)，患耳0.5K、1K、2K Hz平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾在35 dBHL以上。另外閾上功能檢查可發(fā)現(xiàn)重振現(xiàn)象。耳蝸電圖的-SP增大、SP-AP復(fù)合波增寬，-SP／AP比值增加（-SP／AP>0.4）。甘油試驗(yàn)：本檢查是使用甘油作為脫水劑，減少耳蝸內(nèi)淋巴體積后檢測(cè)聽(tīng)覺(jué)功能的變化。在空腹口服1.2-1.5 g/kg劑量的甘油后的1、2、3小時(shí)復(fù)查純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾，比較服甘油后的聽(tīng)力與基礎(chǔ)聽(tīng)力之間的差異，平均聽(tīng)閾改善15dB或以上為陽(yáng)性。本病甘油試驗(yàn)的陽(yáng)性率約50-60%；在間歇期或使用脫水等藥物治療后結(jié)果可為陰性，另外對(duì)于聽(tīng)力損害輕微或后期重度耳聾且聽(tīng)力無(wú)波動(dòng)者，結(jié)果也可能為陰性。3、前庭功能檢查：發(fā)作期可觀察到或用眼震電圖描記到節(jié)律整齊、強(qiáng)度不同、初向患側(cè)繼而轉(zhuǎn)向健側(cè)的水平或旋轉(zhuǎn)水平性自發(fā)性眼震和位置性眼震，在恢復(fù)期眼震轉(zhuǎn)向患側(cè)。動(dòng)靜平衡功能檢查結(jié)果異常。間歇期自發(fā)性眼震和各種誘發(fā)試驗(yàn)結(jié)果可能正常，多次復(fù)發(fā)者患耳前庭功能可能減退或喪失。冷熱試驗(yàn)：早期患側(cè)前庭功能正常或輕度減退；多次發(fā)作后，可出現(xiàn)向健側(cè)的優(yōu)勢(shì)偏向；晚期出現(xiàn)半規(guī)管輕癱或功能喪失。鐙骨足板與膨脹的球囊粘連時(shí)，增減外耳道氣壓時(shí)誘發(fā)眩暈與眼震，稱(chēng)Hennebert征（HennebertSign）陽(yáng)性。4、影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT：有助于了解中耳、內(nèi)耳的骨性結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，幫助排除其他中耳內(nèi)耳疾病。磁共振成像（MRI）：最近，MRI下膜迷路成像和測(cè)量為梅尼埃病的診斷增加了新的手段：將釓對(duì)比劑Dd-DTPA注射入鼓室并通過(guò)圓窗進(jìn)入內(nèi)耳的外淋巴，通過(guò)增強(qiáng)顯影的外淋巴間隙來(lái)間接顯示內(nèi)淋巴積水的情況。雖然在造影方法成像參數(shù)等方面還需進(jìn)一步完善，但該診斷方法最貼近梅尼埃病的病理基礎(chǔ)，值得繼續(xù)研究和逐步推廣應(yīng)用。對(duì)于眩暈發(fā)作和聽(tīng)力下降不典型的，特別是伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者，需要行顱腦的MRI檢查幫助排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他部位的疾病。今天的介紹就到這里，下回的內(nèi)容將介紹梅尼埃病最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷方法，后續(xù)還會(huì)介紹關(guān)于治療方面的信息。如果朋友們對(duì)耳部疾病和保健方面有感興趣的問(wèn)題，歡迎登錄我的好大夫個(gè)人網(wǎng)站獲取更多資訊。2016年06月14日
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董曉麗主任醫(yī)師 自北京301解放軍總醫(yī)院及山東省立醫(yī)院耳鼻喉眩暈中心學(xué)習(xí)歸來(lái)這一年，一直側(cè)重于眩暈疾病的診治工作。深深感覺(jué)到眩暈患者就醫(yī)的困擾和痛苦。比如一個(gè)眩暈最常見(jiàn)的疾病BPPV(良性陣發(fā)性位置性眩暈，俗稱(chēng)耳石癥)，好多患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院被診斷為頸椎病，腦供血不足，梅尼埃病等等；而我院好多醫(yī)務(wù)人員也曾患此病，口服眩暈停、輸液、做顱腦CT、顱腦核磁、頸椎核磁等等，最終經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，變位試驗(yàn)檢查便可確診，而一個(gè)簡(jiǎn)單的手法復(fù)位即可痊愈。特別是我曾會(huì)診過(guò)綜合科、老年病科、內(nèi)科、外科、眼科等一些年齡特別大在80-90歲之間的患者，他們特別痛苦又非常恐懼，輸液、打針、吃藥都不見(jiàn)任何緩解，甚至有些患者半年多不敢平臥睡覺(jué)，還有的頭根本不敢轉(zhuǎn)動(dòng)。當(dāng)你明確診斷為BPPV并手法復(fù)位后患者立刻有一種頭腦特別清醒的感覺(jué)，頭也敢動(dòng)了也敢躺下起來(lái)了。那種發(fā)自?xún)?nèi)心的感動(dòng)和喜悅，一個(gè)個(gè)80多歲的老人握著你的手不敢相信這是真的，甚至有的竟給你鞠躬時(shí)，內(nèi)心確實(shí)有種使命感，要普及一下眩暈疾病的知識(shí)，把我個(gè)人的一些診療體會(huì)總結(jié)一下。眩暈是臨床上常見(jiàn)復(fù)雜的主觀表現(xiàn)，常伴有耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、頭悶、眼震等癥狀，涉及到耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科和急診科等多個(gè)學(xué)科。有時(shí)臨床癥狀變異范圍較大，給眩暈疾病的診斷帶來(lái)了困難；目前又缺乏成熟的眩暈診療中心，導(dǎo)致臨床上經(jīng)常誤診，其誤診率高達(dá)40%左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)，耳源性眩暈占眩暈疾病的60%-70%，中樞性眩暈占10%-20%。常見(jiàn)眩暈癥發(fā)生率的排序是：1、BPPV30%；2、前庭性偏頭痛 10%；3、后循環(huán)缺血占5%-7%；4、梅尼埃??；5、前庭神經(jīng)炎等等。眩暈患者多就診于急診科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科，而很少就診于眩暈專(zhuān)科(耳鼻喉科)，常常導(dǎo)致誤診，其主要原因：1、詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，眩暈患者的病史在眩暈的診斷中非常重要，70%-80%的眩暈可通過(guò)有效的問(wèn)診確定診斷或明確方向。這就要求醫(yī)生詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)并且有針對(duì)性的捕捉與疾病相關(guān)的信息，要有耐心，注意眩暈的誘因，起病方式，以及發(fā)作持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)癥狀(聽(tīng)力下降、耳鳴等)和緩解方式。2、對(duì)眩暈認(rèn)識(shí)不足，常不能分清眩暈、頭暈、頭昏。3、過(guò)分依靠大量影像學(xué)檢查，頸椎X線(xiàn)、CT、MRI。有骨質(zhì)增生就診斷為頸椎病(頸椎病導(dǎo)致椎動(dòng)脈壓迫進(jìn)而引起供血不足的可能性實(shí)際上在臨床上非常少見(jiàn))。行顱腦CT或MRI檢查有腔隙病灶就診斷為腦梗死，而大部分患者腦腔隙病灶和眩暈實(shí)際上無(wú)明顯關(guān)系。4、對(duì)其他疾病認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)仍有一些醫(yī)生認(rèn)為老年人的眩暈為供血不足，而真正后循環(huán)缺血占不到10%，大多數(shù)為BPPV。5、未進(jìn)行系統(tǒng)查體，如變位實(shí)驗(yàn)、聽(tīng)力檢查等等。怎樣才能減少誤診呢？1、首先要確定眩暈還是頭昏或頭；避免定向診斷錯(cuò)誤，耳源性眩暈大多有動(dòng)感。2、單次發(fā)作還是多次發(fā)作；單次發(fā)作多為前庭神經(jīng)炎，突聾伴眩暈、迷路炎、后循環(huán)腦梗死、藥物性等。多次發(fā)作常為BPPV，梅尼埃病、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和聽(tīng)神經(jīng)瘤等。3、眩暈發(fā)作持續(xù)的時(shí)間；BPPV數(shù)秒至數(shù)十秒，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作及上半規(guī)管裂綜合征常為數(shù)分鐘，偏頭痛性眩暈為數(shù)分鐘至數(shù)天，梅尼埃病為20分鐘至數(shù)小時(shí)，前庭神經(jīng)炎突聾伴眩暈為數(shù)日至數(shù)周。4、眩暈發(fā)作與體位改變的關(guān)系；大部分眩暈在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)加重，如BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛眩暈等，但BPPV常在變動(dòng)頭位(如起床、躺下、平臥位翻身、抬頭、低頭等)時(shí)誘發(fā)，而不動(dòng)，直立位轉(zhuǎn)身及行走時(shí)僅有頭暈不適感卻無(wú)眩暈。5、是否有其他誘因；如上半規(guī)管裂綜合征在強(qiáng)聲刺激、咳嗽、用力屏氣、按壓耳屏或捏鼻鼓氣時(shí)能誘發(fā)出眩暈，迷路震蕩常在內(nèi)耳受到暴力或振動(dòng)波沖擊后出現(xiàn)眩暈、耳鳴及聽(tīng)力下降等。6、是否伴有聽(tīng)力減退耳鳴等癥狀；梅尼埃病，遲發(fā)性膜迷路積水，突發(fā)性耳聾，迷路炎，聽(tīng)神經(jīng)瘤，外淋巴瘺常有聽(tīng)力減退、耳鳴等癥狀。而B(niǎo)PPV、前庭神經(jīng)炎無(wú)聽(tīng)力減退。7、是否有神經(jīng)功能缺損癥狀；中樞性眩暈如腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化、及顱內(nèi)腫瘤等，可有視野缺損，復(fù)視、面癱、言語(yǔ)障礙、吞咽困難、肢體麻木無(wú)力，及肢體共濟(jì)失調(diào)等，一般不包括聽(tīng)力障礙及平衡障礙。8、變位實(shí)驗(yàn)檢查；BPPV在眩暈疾病中位居首位，但要注意前半規(guī)管BPPV極少見(jiàn)，應(yīng)進(jìn)行顱腦MRI檢查，排除中樞性病變。9、適當(dāng)耳科學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)檢查；純音測(cè)聽(tīng)，眼震電圖，顱腦MRI，顳骨高分辨CT.治療方面：明確診斷，對(duì)癥治療。如BPPV可采用最有效的手法復(fù)位治療即可，不需要藥物治療。一定要重視前庭康復(fù)的重要性，不要長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物，會(huì)延緩前庭功能恢復(fù)?？傊?，眩暈疾病的診療思路要清晰，通過(guò)臨床醫(yī)生對(duì)眩暈癥狀及相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真查體，結(jié)合適當(dāng)?shù)亩茖W(xué)及影像學(xué)檢查，降低誤診率，提高診斷率，根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)倪m當(dāng)?shù)闹委煼桨?。耳鼻喉：董曉?/a>2014年08月21日5676
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周炯主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 今天下午專(zhuān)家門(mén)診，看了好幾個(gè)“耳石癥”患者，都給他們做了位置誘發(fā)試驗(yàn)，有些做了復(fù)位治療。但也有自稱(chēng)自己患有“耳石癥”的卻不是“耳石癥”，為了讓更多的患友了解“耳石癥”，并且能夠?qū)ψ约旱难灠Y有一個(gè)初步的判斷，提高就診效率，特撰文如下： 耳石癥，醫(yī)學(xué)上有學(xué)名稱(chēng)之為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，指在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)的短暫陣法性眩暈。多見(jiàn)于中年患者。突出的臨床表現(xiàn)是，患者常訴自己在起床和躺下時(shí)會(huì)感覺(jué)一陣“天旋地轉(zhuǎn)”，時(shí)間很短，每次眩暈的時(shí)間不超過(guò)1分鐘，與頭位很有關(guān)系。典型患者會(huì)說(shuō)自己的頭在接觸枕頭的一剎那就感覺(jué)到暈眩。所以患者在起床和躺下時(shí)非常小心，因?yàn)椴恢涝谀膫€(gè)位置會(huì)引起眩暈，往往非常緊張，時(shí)間長(zhǎng)了，有些患者會(huì)伴有焦慮狀態(tài)。這個(gè)疾病常見(jiàn)于中年人，多為自限性疾病，多數(shù)于數(shù)天至數(shù)月后漸愈。但也有超出3個(gè)月不愈者稱(chēng)為“頑固性”。 此病非常常見(jiàn)，每年的發(fā)病率是64/10萬(wàn)，約占眩暈患者的1/3。很多患者來(lái)就診的時(shí)候已經(jīng)好了大半。我在門(mén)診對(duì)已經(jīng)復(fù)好位的患者的建議是：如果再有發(fā)作，就臥床休息，最好采用側(cè)臥的睡姿，睡向健側(cè)，也就是不會(huì)導(dǎo)致眩暈發(fā)作的一側(cè)，休息一天后，眩暈癥狀往往會(huì)明顯減輕。同時(shí)避免彎腰低頭和仰頭的動(dòng)作，不要?jiǎng)×业鼗蝿?dòng)頭部，一個(gè)月內(nèi)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，一般耳石癥可以自行好轉(zhuǎn)。如果還不好，可以到神經(jīng)科就診。我的經(jīng)驗(yàn)是不需要藥物治療。有好些患者在來(lái)我處就診前就做了很多檢查，并吃了很多藥物。耽誤了不少時(shí)間和花了冤枉錢(qián)，如果患友自己也能提高對(duì)這個(gè)病的認(rèn)識(shí)，就會(huì)少走很多彎路。 今天分享一些看病的經(jīng)驗(yàn)給大家，希望這些知識(shí)對(duì)大家有用。當(dāng)然，眩暈的原因有很多，非常復(fù)雜，如果發(fā)生了持續(xù)性的眩暈，并伴有嘔吐和其他的癥狀，一定要盡快來(lái)神經(jīng)科就診，以免延誤診斷和治療。典型的“耳石癥”很少出現(xiàn)持續(xù)超過(guò)數(shù)分鐘的眩暈，而且隨著頭位的改變能迅速緩解，非常好鑒別。 “耳石癥”，你會(huì)診斷了嗎？2014年08月20日17272
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何平主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 今天患者確實(shí)量少，與往日大相徑庭，我喃喃自語(yǔ)，正在懈怠之際，兩位患者慢慢踱入診室，一位呈痛苦之狀似有搖晃之態(tài)，我眼前一亮，心里打起精神，莫不是我未曾有把握診治的毛病，我按下心來(lái)，開(kāi)始接待患者。 這是兩位相扶的中老年夫妻，看上去面容慈祥，說(shuō)話(huà)之間條理清楚，思路敏捷，“恩，是很好的溝通對(duì)象?！蔽易遭獾?，如我猜想的，老先生求醫(yī)一周以來(lái)，主訴眩暈，偶伴惡心嘔吐，卻無(wú)耳鳴和聽(tīng)力下降，輾轉(zhuǎn)各個(gè)醫(yī)院及科室，這是經(jīng)朋友介紹最后來(lái)我這里碰碰運(yùn)氣的，起因卻是他的MRI里有個(gè)篩竇炎癥的描述，我仔細(xì)翻閱了老先生的各項(xiàng)報(bào)告，一張張的血常規(guī)，凝血，甚至甲狀腺功能，頭顱CT和MRI，頸椎CT，頸動(dòng)脈超聲，唯一的異常就是那張帶有篩竇炎癥的頭顱MRI和頸動(dòng)脈超聲里提示頸動(dòng)脈壁硬化，在我看來(lái)在老先生這個(gè)年紀(jì)很正常的表現(xiàn)，MRI里的篩竇炎癥很輕微，我需要一個(gè)證據(jù)，來(lái)證實(shí)我的猜想。 我讓老先生面對(duì)我而坐，坐著的時(shí)候老先生無(wú)異狀，我雙手扶頭，叮囑他雙眼盯著我的鼻尖，再次確認(rèn)他平時(shí)頸椎無(wú)任何功能異常和不適，趁其不備的時(shí)候?qū)㈩^扭向兩邊，我盯著他的眼睛，HIT（-），我心里稍微有些失落，隨后將他扶上診療床，按照觀察順序，依次觀察水平位的眼震，陰性，而后觀察左下右上半規(guī)管的眼震，讓我興奮的事情發(fā)生了，在老先生后仰平躺頭左斜45度的位置，我看到了眼震，上極旋向下耳（即左耳），伴垂直向上的眼震，觀察到眼震的同時(shí)老先生試圖閉上眼，不斷的輕聲說(shuō)：好暈，好暈，我安撫好他的情緒，觀察了一會(huì)，還暈么？不暈了？好，沒(méi)到1分鐘，換到右側(cè)位則無(wú)眼震，我心里有底了，扶他做起，按照Parnes法給他復(fù)位了3邊，在第三遍的時(shí)候，老先生驚喜的說(shuō)：咦？不暈了，好了。家屬疑惑的看著我，我想是時(shí)候發(fā)言了，“您的毛病和腦子無(wú)關(guān)，和頸椎無(wú)關(guān)，只和您的內(nèi)耳半規(guī)管有關(guān)，也就是耳石癥?！蔽掖笾陆忉屃税l(fā)病的機(jī)理和老先生的體征，HIT（-），左側(cè)后半規(guī)管Dix-Hallpike 試驗(yàn)陽(yáng)性，Parnes法復(fù)位有效，老先生和家屬一改前面的愁容，略帶興奮的開(kāi)始和我攀談，周六就要回沈陽(yáng)了，本來(lái)還郁悶的覺(jué)得帶著病回家，這里就治好了，很開(kāi)心，隨后我交待了Parnes法主要步驟，讓老先生回去日習(xí)三遍，我相信少則半月多則一月，應(yīng)該無(wú)大礙了，目送著兩位攙扶而出，我的心里反而心跳加速。。。 這是我從醫(yī)以來(lái)第一次確診此類(lèi)疾病，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)買(mǎi)，每一步都很緊張，給老先生做每一步檢查的時(shí)候我都擔(dān)心，萬(wàn)一眩暈加重了，我該怎么辦，后續(xù)的檢查和治療是什么，所有的可能和需要的解救措施象過(guò)電一樣在腦海里面翻轉(zhuǎn)，好在老先生無(wú)異常，非常順利的結(jié)束了診療過(guò)程，我在解釋的時(shí)候表現(xiàn)的很輕松，好像我輕車(chē)熟路一般，實(shí)則我在興奮的同時(shí)訴說(shuō)的語(yǔ)速都不由自主的加快了。 耳石癥，這個(gè)疾病以前從我手里也有疑似病例，但是從來(lái)不曾象現(xiàn)在這般思路清晰，這是從醫(yī)之路上我的第一個(gè)從診斷到治療順利的病例，我激動(dòng)著，興奮著，好似一個(gè)剛?cè)胄械男♂t(yī)生，我知道，我需要這種刺激，需要這種成就感，在別人看來(lái)的簡(jiǎn)單的東西可能是激勵(lì)我繼續(xù)走下去的動(dòng)力，因?yàn)槲抑牢以谶M(jìn)步，好似初嘗梨子的味道！2014年07月31日3275
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郭建軍主任醫(yī)師 海港醫(yī)院 耳鼻喉科 眩暈、頭暈和頭昏是臨床上常見(jiàn)癥狀，但是很多醫(yī)生和患者并沒(méi)有正確解讀其含義，從而造成認(rèn)識(shí)上的長(zhǎng)期混亂和相互誤用，臨床上出現(xiàn)誤查、誤診、誤治情況時(shí)有發(fā)生。三者在臨床上到底有哪些區(qū)別呢？這需要從以下幾個(gè)方面談起。一、眩暈、頭暈和頭昏三者的感覺(jué)體驗(yàn)不同眩暈主要是以發(fā)作性的、客觀上并不存在而主觀上卻又堅(jiān)信自身或（和）周?chē)拔锇匆欢ǚ较蛐D(zhuǎn)、翻滾的一種感覺(jué)，又稱(chēng)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)；頭暈主要是在行立起坐臥等運(yùn)動(dòng)或視物之中間歇出現(xiàn)自身?yè)u晃不穩(wěn)的一種感覺(jué)；頭昏主要以持續(xù)的頭部昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一種感覺(jué)。二、眩暈、頭暈、頭昏的受損器官不同眩暈的受損器官應(yīng)該是主觀轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)中負(fù)責(zé)平衡的內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴到大腦前庭投射區(qū)間的神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)人為因素如自動(dòng)轉(zhuǎn)體、半規(guī)管檢查或某些病變導(dǎo)致功能過(guò)強(qiáng)、下降或雙側(cè)失對(duì)側(cè)，并超過(guò)了大腦調(diào)控能力，將會(huì)引起眩暈發(fā)作，并伴有惡心、嘔吐、眼震、站立不穩(wěn)或傾倒等癥狀和體征；頭暈受損的器官是本體覺(jué)、視覺(jué)、耳石覺(jué)（內(nèi)耳迷路橢圓囊及球囊）等相關(guān)系統(tǒng)，由于這些外周感覺(jué)神經(jīng)的信息傳入失真或不一致，并超越了大腦的調(diào)控能力，從而引起自身?yè)u晃不穩(wěn)感；頭昏的受損器官是主管人類(lèi)高級(jí)活動(dòng)的大腦皮層，由多種器質(zhì)性、功能性疾病或長(zhǎng)期腦力勞動(dòng)等導(dǎo)致大腦皮層功能的整體弱化，引起一種持續(xù)性頭腦昏沉和不清晰感。由此可見(jiàn)，眩暈、頭暈和頭昏是由不同器官受損而引發(fā)的三種不同性質(zhì)的臨床征象，如果診療工作中不加區(qū)分，將會(huì)導(dǎo)致病灶的定位錯(cuò)誤，錯(cuò)查和錯(cuò)治現(xiàn)象會(huì)經(jīng)常發(fā)生，應(yīng)該引起廣大醫(yī)生們的高度警惕和重視。三、眩暈、頭暈和頭昏的發(fā)病機(jī)制不同眩暈的發(fā)病基于受損的部位因素，前庭系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)不斷發(fā)出機(jī)體在轉(zhuǎn)動(dòng)或翻滾等“虛假”信息，誘使大腦皮質(zhì)做出錯(cuò)誤的判斷。當(dāng)然，根據(jù)受損的階段不同會(huì)有不同的癥狀，如果出現(xiàn)下段的前庭周?chē)該p害，病人常伴有眼震、傾倒、惡心和嘔吐等癥狀；如果出現(xiàn)前庭中樞性損害，因低位的結(jié)構(gòu)未受損害，故眩暈癥狀較輕或只出現(xiàn)輕度的頭暈不穩(wěn)感。頭暈的發(fā)病主要是由本體覺(jué)、視覺(jué)和耳石覺(jué)的病變引發(fā)，導(dǎo)致外周感覺(jué)神經(jīng)信息傳入失真，且不能協(xié)調(diào)一致和調(diào)節(jié)失控，引起直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或視物搖晃不穩(wěn)感，頭暈僅在運(yùn)動(dòng)或視物時(shí)出現(xiàn)或加重，一旦活動(dòng)或視物停止，靜止、靜坐或閉眼后，癥狀可自動(dòng)減輕或消失；頭昏主要是大腦皮質(zhì)的興奮性、抑制性強(qiáng)度，相互轉(zhuǎn)換和相互誘導(dǎo)的靈活性、持續(xù)性降低，導(dǎo)致整體大腦皮質(zhì)功能普遍下降或弱化所致的一種臨床癥狀。其特點(diǎn)為頭昏呈持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重、休息、壓力減輕和心情舒暢隨之改善，反之癥狀加重。四、眩暈、頭暈和頭昏的治療原則不同眩暈是以鎮(zhèn)暈和促進(jìn)前庭代償為主；頭暈是加強(qiáng)病因治療和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療為主；頭昏是以正確的勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，促進(jìn)腦細(xì)胞功能藥物治療、減輕腦力負(fù)荷和思想壓力為核心。綜上所述，眩暈、頭暈和頭昏在感覺(jué)體驗(yàn)、受損靶器官、發(fā)病機(jī)制和治療原則方面都完全不同，加強(qiáng)三者間的鑒別，有助于減少誤查、誤診和誤治，有利于療效的提高。作者介紹：郭建軍，耳鼻咽喉科主任醫(yī)師，師從全國(guó)著名眩暈癥專(zhuān)家北京301醫(yī)院耳鼻咽喉科吳子明教授，研究方向：耳聾耳鳴眩暈，專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周一、三、五下午2014年03月29日6322
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郭建軍主任醫(yī)師 海港醫(yī)院 耳鼻喉科 眾所周知，眩暈是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，其解剖、生理和病因復(fù)雜，診療過(guò)程又常涉及到耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、甚至大內(nèi)科和精神科等多學(xué)科的基礎(chǔ)理論和診療技術(shù)，因而在工作中普遍感到診治困難?；鶎俞t(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)性診療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)的檢查設(shè)備，那么基層醫(yī)院又該如何科學(xué)的診治眩暈癥呢？首先我們有必要首先了解眩暈的概念和分類(lèi)。生活中我們會(huì)經(jīng)常聽(tīng)到“眩暈、頭暈、頭昏”等名詞術(shù)語(yǔ)，實(shí)際上他們并不是相同的概念。眩暈是指自身或周?chē)拔锏男D(zhuǎn)、晃動(dòng)或擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)；頭暈是指自身的不穩(wěn)感；頭昏是指頭腦不清晰感。眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時(shí)兩者又是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)，也就是說(shuō)，同一疾病在疾病的不同時(shí)期會(huì)有不同的表現(xiàn)。眩暈有很多種分類(lèi)方式，臨床工作中我們習(xí)慣按照疾病的發(fā)生部位，將眩暈分為周?chē)院椭袠行?，相?duì)而言前者的發(fā)病率較高；頭暈既可以是上述疾病恢復(fù)期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。由于眩暈癥與很多臨床學(xué)科密切相關(guān)，目前普遍存在的問(wèn)題是，相關(guān)學(xué)科醫(yī)生理論知識(shí)不足，首先表現(xiàn)在診斷方面，詢(xún)問(wèn)病史時(shí)缺乏全面性，醫(yī)生只了解自己學(xué)科的理論知識(shí)，對(duì)于其他學(xué)科知識(shí)了解甚少，導(dǎo)致診斷片面，病情遺漏，過(guò)度檢查、或檢查遺漏等問(wèn)題出現(xiàn)。比如“耳石癥”患者若首診于神經(jīng)內(nèi)科，如果醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或問(wèn)診不甚詳細(xì)，常常按照自己學(xué)科的診療模式，給病人開(kāi)出CT、MRI、 MRA 、多普勒超聲、頸椎片等一系列檢查項(xiàng)目，因?yàn)檫@些檢查對(duì)于耳石癥的診斷沒(méi)有任何幫助，所以檢查過(guò)后仍不能明確診斷，結(jié)果是先將患者收住院觀察治療，經(jīng)過(guò)一個(gè)周期治療后，病情未能好轉(zhuǎn)開(kāi)始請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)生會(huì)診，最后確診耳石癥，給予手法復(fù)位，眩暈立即消失。正是由于本學(xué)科醫(yī)生對(duì)于其他學(xué)科知識(shí)認(rèn)知不足導(dǎo)致不必要的檢查和治療，給病人造成嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雖然病人最終治愈，但是卻出現(xiàn)了不應(yīng)該出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾。再有，某些“中樞性眩暈”患者如果首診于耳鼻咽喉科，醫(yī)生習(xí)慣從自己學(xué)科疾病角度出發(fā)，在疾病沒(méi)有明確診斷之前，沒(méi)有給病人做頭顱CT、MRI等必要的檢查項(xiàng)目，而是長(zhǎng)期治療觀察，結(jié)果導(dǎo)致嚴(yán)重后果，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。為了防止類(lèi)似事件發(fā)生，我們?cè)诠膭?lì)醫(yī)生不斷擴(kuò)展理論知識(shí)的同時(shí)，實(shí)行聯(lián)合診治或會(huì)診制度，但前提是首診醫(yī)生應(yīng)該對(duì)就診患者的病因進(jìn)行大致分類(lèi)，如果發(fā)現(xiàn)病情與自己學(xué)科不符，應(yīng)立即組織會(huì)診，盡早做出明確的診斷，給予科學(xué)治療。眩暈的診斷離不開(kāi)一些必要的檢查設(shè)備，基層醫(yī)院往往不具備這樣的醫(yī)療條件，針對(duì)這種狀況我們又該如何開(kāi)展工作呢，先進(jìn)設(shè)備對(duì)疾病診斷固然重要，但是他們并不是萬(wàn)能的，眩暈患者當(dāng)中大約有70—80%的眩暈是可以通過(guò)有效的問(wèn)診而確診或明確方向的，在病史采集時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人的眩暈表現(xiàn)形式、誘發(fā)因素、發(fā)作特點(diǎn)、伴隨癥狀和緩解方式，這些對(duì)于疾病的診斷至關(guān)重要。在不具備檢查設(shè)備的情況下，我們可以做些徒手的床旁檢查，如自發(fā)性眼震、凝視性眼震、VOR檢查（甩頭試驗(yàn)）、眼球運(yùn)動(dòng)（跟蹤、掃視、VOR 抑制試驗(yàn)）、位置試驗(yàn)、Romberg征檢查、原地踏步試驗(yàn)及對(duì)推拉試驗(yàn)的姿勢(shì)反應(yīng)等。通過(guò)病史結(jié)合床旁檢查，基本可以做到對(duì)大多數(shù)眩暈明確診斷或進(jìn)行學(xué)科歸類(lèi)，大大降低了誤漏診的幾率。如果眩暈患者長(zhǎng)期不能確診，建議盡早到具備檢查條件的上級(jí)醫(yī)院或?qū)？崎T(mén)診診治。作者介紹：郭建軍，耳鼻咽喉科主任醫(yī)師，師從全國(guó)著名眩暈癥專(zhuān)家北京301醫(yī)院耳鼻咽喉科吳子明教授，研究方向：耳聾耳鳴眩暈，專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周一、三、五下午2014年03月29日3027
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張鳳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 耳鼻喉科 內(nèi)耳結(jié)石，又叫耳石癥，那小石頭很小，CT與MRI都無(wú)法顯示，那么，如何診斷呢？ 眩暈患者多，病因復(fù)雜，臨床調(diào)查顯示，80%的眩暈是前庭性的，20%不到的患者是中樞性的。在前庭性眩暈中大約有三分之一的患者是耳石癥。正確診斷耳石癥，通過(guò)手法復(fù)位治療能手到病除，因此，使患者就醫(yī)少走彎路。 典型的耳石癥患者常有典型的臨床表現(xiàn)，突然發(fā)作，天旋地轉(zhuǎn)，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，惡心、嘔吐、心慌、出汗，嚴(yán)重者腹瀉，憋氣，有瀕死感，但意識(shí)清楚，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，不敢向右或向左轉(zhuǎn)頭，因?yàn)檗D(zhuǎn)頭時(shí)會(huì)加重眩暈，部分患者有耳鳴、耳悶，但多無(wú)聽(tīng)力下降。 醫(yī)生檢查患者時(shí)，如果能通過(guò)一定的體位變化，誘發(fā)出眩暈與眼震，就可以診斷耳石癥了，專(zhuān)業(yè)稱(chēng)該種檢查為Hallpike試驗(yàn)。眩暈，患者能感覺(jué)出來(lái)，眼震醫(yī)生能觀察到，而且，眼震電圖能記錄出眼震的波形、持續(xù)時(shí)間，是一種客觀檢查。因此，眩暈患者在接受醫(yī)生檢查時(shí)要盡可能睜眼，便于醫(yī)生觀察病變，并采取合適的治療體位，該種治療方法稱(chēng)Emply手法復(fù)位。 我根據(jù)Emply手法復(fù)位的原理，創(chuàng)新出更安全有效的復(fù)位方法，我寫(xiě)論文，設(shè)臨床對(duì)照，并稱(chēng)其為新改良手法復(fù)位。 部分患者突聾伴眩暈，治療時(shí)間長(zhǎng)，因?yàn)樵摶颊邇?nèi)耳缺血缺氧嚴(yán)重。 在診斷耳石癥時(shí)，顱腦CT或MRI可用以排除顱腦病變引起的眩暈，電測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、甘油試驗(yàn)可用來(lái)鑒別診斷美尼爾綜合癥，當(dāng)然，通過(guò)簡(jiǎn)單的體格檢查也可以達(dá)到鑒別診斷的目的。所以，醫(yī)生要親自檢查患者，才能給予正確的診斷和治療。2012年05月25日49431
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粟秀初主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 耳石平衡功能檢查法及其臨床意義耳石為內(nèi)耳迷路的重要組成部分，是維持機(jī)體在直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)平衡功能的重要器官，一旦發(fā)生損傷或功能失衡，將于行走、坐臥、轉(zhuǎn)頭和低仰頭等直線(xiàn)運(yùn)動(dòng)中引發(fā)頭暈、視物不清和搖晃不穩(wěn)等臨床癥狀。其功能檢查除對(duì)由耳石病損引起的頭暈和平衡障礙患者具有重要臨床診療意義以外，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于高空、高速、航空、航海、駕駛、球類(lèi)、體操、游泳、雜技和拳擊等多種專(zhuān)業(yè)人員的挑選和培訓(xùn)。由于人們對(duì)此項(xiàng)工作尚較生疏，導(dǎo)致誤查誤診誤治的臨床病例并不少見(jiàn)，專(zhuān)業(yè)人員的挑選不慎而發(fā)生的人身和安全事故亦非個(gè)案?，F(xiàn)將其簡(jiǎn)易而常用的臨床檢查方法及其臨床意義簡(jiǎn)介如下，供參考。對(duì)特殊人員，還應(yīng)通過(guò)特殊儀器進(jìn)行仔細(xì)檢查，以保證檢查的質(zhì)量和效果。受檢者首需意識(shí)清晰和無(wú)嚴(yán)重智能缺陷，并排除了癱瘓、深感覺(jué)障礙、小腦和錐體外系統(tǒng)受損情況。檢查者對(duì)每一樣檢查需先示范一次，使病人充分了解檢查的具體作法和要求，以取得其充分合作和提高檢查效果。一、靜態(tài)平衡功能檢查 l、伸臂試驗(yàn) 受檢者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30°（因顱骨巖骨后翹30°故也），雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無(wú)偏斜、上抬、下落及其程度和潛伏期。耳石功能正常時(shí)伸臂無(wú)偏斜、上抬或下落，橢圓囊耳石功能低下側(cè)伸臂上抬(屈肌張力下降)，橢圓囊耳石功能增高側(cè)伸臂下落(屈肌張力增高)。球囊體耳石功能低下側(cè)伸臂偏向同側(cè)(內(nèi)收肌張力下降)，球囊體耳石功能增高側(cè)伸臂偏向?qū)?cè)(內(nèi)收肌張力增高)。 2、傾倒試驗(yàn) 受檢者閉眼、頭前傾30°，雙足并攏直立(Romberg試驗(yàn))，或一側(cè)腳趾置于另側(cè)足跟之后直立( Mann試驗(yàn))，或左右單足分別直立。雙足或單足直立時(shí)間應(yīng)在 15秒以上，雙足并攏直立試驗(yàn)還需分別往左或右相繼轉(zhuǎn)身至90°、180°、270°和360°體位各重復(fù)檢查一次，觀察軀干有無(wú)傾倒及其方向、程度和潛伏期。耳石功能正常時(shí)，不管體位和轉(zhuǎn)身角度如何，均無(wú)軀干傾倒或僅有軀干的輕微搖晃。一側(cè)橢圓囊耳石功能低下時(shí)，軀干倒向病側(cè)后方(屈肌張力低下)；橢圓囊耳石功能增高時(shí)，軀干倒向病側(cè)前方(屈肌張力增高)。一側(cè)球囊體耳石功能低下或增高，軀干恒定地倒向功能低下側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)。二、動(dòng)態(tài)平衡功能檢查 l、星形步跡試驗(yàn) 受檢者閉目分別前進(jìn)后退（不轉(zhuǎn)身）各5步共5次，觀察步跡有無(wú)偏斜及其方向和程度。正常人往返各5次后不見(jiàn)顯著偏斜，或有輕度左偏或右偏，且不固定，其角度也不超過(guò)10°～15°。球囊體耳石功能低下或增高時(shí)，步行恒定地偏向功能低下側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)。 2、指鼻試驗(yàn) 受檢者取坐位、閉眼，頭前傾30°，一側(cè)上肢水平前伸，用食指尖指向自身鼻尖數(shù)次，兩側(cè)分別進(jìn)行。觀察指鼻動(dòng)作的準(zhǔn)確性及其程度。耳石功能正常時(shí)指鼻動(dòng)作正確。橢圓囊耳石功能增高側(cè)食指指向鼻尖下方(屈肌張力增高)，功能低下側(cè)食指指向鼻尖上方(屈肌張力下降)。球囊體耳石功能增高側(cè)食指偏向鼻尖對(duì)側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)，功能低下側(cè)食指偏向鼻尖同側(cè)(內(nèi)收肌張力降低)。 3、指指試驗(yàn) 1）、受檢者取坐位、閉眼，頭前傾30°，一側(cè)上肢水平外展過(guò)肩，食指在水平面上由外向內(nèi)觸碰置于其身前相同水平位置上的曲尺中點(diǎn)或檢查者食指指尖數(shù)次（主要將檢查橢圓囊耳石功能），兩側(cè)分別進(jìn)行。觀察指指動(dòng)作的準(zhǔn)確性及其程度。橢圓囊耳石功能正常時(shí)，指指動(dòng)作準(zhǔn)確；功能增高側(cè)食指指向曲尺中點(diǎn)或檢查者食指指尖的下方(屈肌張力增高)，功能低下側(cè)食指指向曲尺中點(diǎn)或檢查者食指指尖的上方(屈肌張力降低)。2）、受檢者取坐位、閉眼，頭往一側(cè)(如向右)偏歪105°，對(duì)側(cè)(左側(cè))上肢前伸上抬過(guò)肩，食指在矢狀面上由上向下觸碰置于其身前相應(yīng)位置上的曲尺中點(diǎn)或檢查者食指指尖數(shù)次（主要檢查球囊體耳石功能），兩側(cè)分別進(jìn)行。觀察指指動(dòng)作的準(zhǔn)確性及其程度。球囊體耳石功能正常時(shí)，指指動(dòng)作準(zhǔn)確；功能增高側(cè)食指偏向其內(nèi)側(cè)(內(nèi)收肌張力增高)，功能低下側(cè)食指偏向其外側(cè)(內(nèi)收肌張力降低)。如一側(cè)球囊體耳石功能完全喪失，則只有當(dāng)健側(cè)耳在上方時(shí)方出現(xiàn)過(guò)指現(xiàn)象。 三、眼球反向偏轉(zhuǎn)試驗(yàn) 受檢者取坐位或仰臥位，睜眼，分別進(jìn)行左、右轉(zhuǎn)頭和低、仰頭運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球有無(wú)出現(xiàn)與頭動(dòng)方向相反的偏轉(zhuǎn)動(dòng)作及其角度，以分別進(jìn)行球囊體和球囊角的耳石功能檢查。耳石功能正常時(shí)，眼球反向偏轉(zhuǎn)8°—12°；功能低下時(shí)偏轉(zhuǎn)角度減小，甚之不出現(xiàn)眼球反向偏轉(zhuǎn)動(dòng)作；功能增高時(shí)眼球反向偏轉(zhuǎn)角度增大(20°或以上)，嚴(yán)重者尚可伴發(fā)眼震、視力模糊、頭暈和惡心等不適。如一側(cè)球囊體耳石功能完全喪失，僅只有向健側(cè)轉(zhuǎn)頭或低、仰頭時(shí)才出現(xiàn)眼球反向偏轉(zhuǎn)動(dòng)作。 如在轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)中，出現(xiàn)眼震還需加行不轉(zhuǎn)頭而只轉(zhuǎn)軀干的試驗(yàn)（椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)），如不出現(xiàn)眼震則可排除椎動(dòng)脈缺血性眼震的可能性。 四、Dandy（丹迪）試驗(yàn)受檢者直立，雙眼注視正前方景物，并向其緩步走去（主要檢查球囊體功能），觀察有無(wú)外界景物模糊感，如有視物模糊當(dāng)停步后立即轉(zhuǎn)為清晰者為Dandy試驗(yàn)陽(yáng)性。將步行改為原地踏步（強(qiáng)化試驗(yàn)），癥狀更為顯劇突出，且更易暴露出輕癥病人。球囊體功能正常者，前方景物始終保持清晰，或僅有極輕微的搖晃感；如功能增高或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)時(shí)，Dandy試驗(yàn)呈陽(yáng)性，重癥者還可伴有惡心和眼震，甚之站立不穩(wěn)和向功能低側(cè)傾倒。五、體位變動(dòng)試驗(yàn)讓被檢者睜眼分別做蹲立（檢查橢圓囊）、起臥（檢查球囊角）、側(cè)轉(zhuǎn)頭或側(cè)翻身（檢查球囊體）動(dòng)作，觀察有無(wú)頭暈、視物不清，重癥者還可出現(xiàn)傾倒、惡心等不適反應(yīng)者為陽(yáng)性。功能亢進(jìn)則于運(yùn)動(dòng)中分別出現(xiàn)上述不適癥狀，運(yùn)動(dòng)停止后立即消失。注意與良性陳發(fā)性位置性眩暈相區(qū)別。 小 結(jié) 1、有利于判斷耳石功能有無(wú)損害及其程度和具體部位，不斷提高耳石性頭暈和平衡障礙的診治水平，以及其療效的評(píng)估和預(yù)測(cè)； 2、為對(duì)耳石功能要求較高的多種專(zhuān)業(yè)人員的體檢、挑選和就業(yè)提供咨詢(xún)。 3、耳石功能穩(wěn)定性的大小并非固有和永久不變的，而具有較大的可塑性，通過(guò)治療和訓(xùn)練能顯著增強(qiáng)其穩(wěn)定性，此項(xiàng)檢查可客觀地預(yù)測(cè)和檢測(cè)其治療和訓(xùn)練效果。2011年07月25日8082
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劉波主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 2006年貴陽(yáng)會(huì)議修訂的梅尼埃病的診斷依據(jù)如下：1、發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無(wú)意識(shí)障礙。2、波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少1次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)重振現(xiàn)象。3、伴有耳鳴和（或）耳脹滿(mǎn)感。4、排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動(dòng)脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。梅尼埃病可疑診斷（梅尼埃病待診）：1、僅有一次眩暈發(fā)作，純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，伴耳鳴和耳脹滿(mǎn)感。2、發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。聽(tīng)力正常，不伴耳鳴和耳脹滿(mǎn)感。3、波動(dòng)性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。無(wú)明顯眩暈發(fā)作。 符合以上任何一條為可疑診斷。對(duì)于可疑診斷者根據(jù)條件可進(jìn)一步行甘油試驗(yàn)、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射及前庭功能檢查。2010年03月18日5414
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段丙志副主任醫(yī)師 銅仁市第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科 梅尼埃病初探宜昌市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 段丙志梅尼埃病是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，耳鳴和（或）耳脹滿(mǎn)感（1）。一 ．歷史回顧1861年法國(guó)學(xué)者Prosper Meniere通過(guò)1例尸檢首先發(fā)現(xiàn)迷路疾病可致眩暈、聽(tīng)力減退及耳鳴，并描述了其典型癥狀。命名有美尼爾綜合征、非典型美尼爾病、假性美尼爾病等。1938年Hallpike和Cairns揭示其組織病理學(xué)特征是膜迷路積水和擴(kuò)張，以蝸管和球囊為甚。后又有膜迷路積水為其別名。Plantenga發(fā)現(xiàn)臨床上典型的梅尼埃病不一定有膜迷路積水，有顳骨膜迷路積水者生前不一定有內(nèi)耳癥狀，鑒于生前無(wú)法證實(shí)顳骨組織病變，臨床上應(yīng)以梅尼埃病命名。二．梅尼埃病的發(fā)病、病因、病理Gawthorne統(tǒng)計(jì)2000例眩暈，約60%為梅尼埃病，Matsunaga報(bào)告在耳鼻咽喉臨床患者中，梅尼埃病占0.5%，北京市耳鼻咽喉研究所報(bào)道梅尼埃病占耳源性眩暈的61%~64%，發(fā)病年齡中青年居多，約75%患者在30~60歲。Cawthorne和 Golding Wood分別報(bào)道50歲以下患者占87%和97%，性別差異不明顯。病因主要有：維生素/微量元素缺乏、自主神經(jīng)及血管運(yùn)動(dòng)紊亂、局部病灶、病毒感染、過(guò)敏、內(nèi)分泌紊亂以及遺傳因素等。（2）梅尼埃病基本病理特征是內(nèi)淋巴腔積水、膨脹、內(nèi)淋巴壓力增高。內(nèi)淋巴腔積水和膨脹主要累及蝸管和球囊。內(nèi)淋巴液主要由血管紋及前庭系統(tǒng)的暗細(xì)胞分泌，經(jīng)離子交換作用和吞噬作用在內(nèi)淋巴囊吸收。目前主要病理機(jī)制：膜迷路積水原因分為內(nèi)淋巴生成過(guò)多和內(nèi)淋巴引流或吸收不良。（1） 內(nèi)耳血管微循環(huán)障礙：（Seymour）局部小動(dòng)脈、小靜脈痙攣，血管紋血流量減少，缺氧，葡萄糖代謝異常，乳酸蓄積，酸中毒，毛細(xì)血管壁弛緩、通透性增加，血管內(nèi)液漏入內(nèi)淋巴腔；缺氧使代謝物膜迷路潴留，蝸管滲透壓升高，液體從外淋巴間隙或血管移入，膜迷路積水。（2） 自主神經(jīng)功能紊亂：交感神經(jīng)興奮優(yōu)勢(shì)，小動(dòng)脈痙攣，微循環(huán)障礙，膜迷路積水。（3） 變態(tài)反應(yīng)：Clemis認(rèn)為，食物過(guò)敏原占多數(shù)，其次為呼吸道花粉異性蛋白。變態(tài)反應(yīng)，血管紋有大量組胺及5-羥色胺，高濃度組胺致毛細(xì)血管擴(kuò)張，5-羥色胺協(xié)同，毛細(xì)血管壁受損，通透性增加，液體由血管進(jìn)入內(nèi)淋巴腔。（4） 自身免疫疾?。篗cCabe 等提出梅尼埃病是一種自身免疫性疾病。（5） 另外據(jù)顳骨CT觀察，梅尼埃病患側(cè)迷路后方巖骨發(fā)育差，這一部分到出生3年才完成，此期間該部位病毒感染可致發(fā)育不良，影響內(nèi)淋巴的引流和吸收，以后可發(fā)生膜迷路積水?？傊?，膜迷路積水是內(nèi)淋巴的分泌與吸收不平衡產(chǎn)生，吸收障礙為主。膜迷路積水動(dòng)物模型：造模方法分手術(shù)和藥物誘導(dǎo)兩種。手術(shù)建單耳模型，藥物建雙耳模型。通過(guò)造模顳骨切片證實(shí)：膜迷路（中階）膨大，耳蝸內(nèi)前庭膜移位，部分疝入前庭階、蝸孔甚或鼓階頂部；球囊和橢圓壁變薄、膨脹。1965年，Kimura和Schuknecht(3)手術(shù)最早破壞豚鼠前庭水管及內(nèi)淋巴囊，建立膜迷路積水動(dòng)物模型，2/3中、重度積水，成功率100%。1997年Dunnebier等（4）注射醛固酮于豚鼠腹腔，首先建立了兩期法形成膜迷路積水模型。機(jī)制可能為醛固酮激活血管紋邊緣細(xì)胞及前庭暗細(xì)胞上的腎上腺皮質(zhì)醛固酮受體，細(xì)胞內(nèi)Na-k-ATP酶活性增高，鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)加強(qiáng)，促進(jìn)鈉在腎小管重吸收，保鈉排鉀，水潴留。國(guó)內(nèi)蔣子棟和張連山（5）發(fā)現(xiàn)豚鼠腹腔注射醛固酮3個(gè)月后可以建立膜迷路積水模型。1987年Szikai等（6）大鼠腹腔注射血管加壓素誘發(fā)內(nèi)耳膜迷路積水。顧鳳明等（7）通過(guò)基因芯片研究 血管加壓素在大鼠內(nèi)耳基因表達(dá)譜的影響，探討血管加壓素誘發(fā)膜迷路積水的機(jī)制和水通道的作用，血管加 壓素提高集合管對(duì)水的通透性調(diào)節(jié)水排泄。1991年完成對(duì)紅細(xì)胞膜上32kD的水通道蛋白的cDNA克隆及功能建立。McCabe動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：內(nèi)淋巴壓力升高時(shí)耳蝸動(dòng)作電位降低，壓力恢復(fù)，電位復(fù)原。故梅尼埃病早期波動(dòng)性聽(tīng)力減退與此有關(guān)。Tonndorf等認(rèn)為：中階積水，向前庭階及鼓階擴(kuò)張，前庭膜凸向前庭階，并在蝸孔處疝向鼓階，隨后偏位。臨床上復(fù)聽(tīng)及聲音失真，反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)平坦型聽(tīng)力曲線(xiàn)：球囊極度膨大，囊壁與鐙骨底板內(nèi)面接觸，致位置性眼震、眩暈及Tullio現(xiàn)象（強(qiáng)聲引起眩暈）。積水突然消散及壓力突然降低：（1）內(nèi)耳無(wú)器質(zhì)性損害，積水突然消散及壓力突然降低系膜瓣開(kāi)放或球囊破裂，眩暈發(fā)作后，聽(tīng)力改善，耳鳴減輕，符合Lermoyez綜合征。（2）膜迷路破裂，Lawrence眩暈發(fā)作，Dohlman前庭毛細(xì)胞及神經(jīng)纖維麻痹，聽(tīng)力減退。但不能解釋頻繁眩暈現(xiàn)象。（3）基底膜破裂，損害耳蝸感受器和瘺孔不再愈合，不再發(fā)作。（4）一次嚴(yán)重發(fā)作徹底損害內(nèi)耳功能，疾病不再發(fā)作。（5）多次發(fā)作聽(tīng)力損害，但前庭感受器未完全破壞，眩暈繼續(xù)發(fā)作。據(jù)內(nèi)淋巴引流通道堵塞部位分：全膜迷路型、耳蝸型及前庭型三種膜迷路積水類(lèi)型。三．臨床表現(xiàn)：發(fā)作期臨床表現(xiàn)： 眩暈發(fā)作初期可能僅有前庭或耳蝸癥狀，多次發(fā)作才有三聯(lián)主征：眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退。多數(shù)患者間歇期可長(zhǎng)達(dá)3~10年，痊愈期限難定。（1） 眩暈：為主癥。分三級(jí)：一級(jí)：頭暈， 頭感沉重，尚能活動(dòng)及自持；二級(jí)：閉目靜臥，頭動(dòng)則引起自身或環(huán)境的運(yùn)動(dòng)感；三級(jí)：雖閉目靜臥仍有劇烈運(yùn)動(dòng)感，并伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀，一般不少于20分鐘，最多數(shù)小時(shí)，很少超過(guò)數(shù)日。眩暈結(jié)束有兩種方式：一是瞬間即逝，二是劇烈眩暈消失后仍有頭暈及步態(tài)不穩(wěn)持續(xù)數(shù)日之久，此期間可能有位置性眩暈。（2） 耳鳴：可為梅尼埃病的最早癥狀，變化多樣：蟬鳴聲、吹風(fēng)聲、放氣聲、蟋蟀聲等，低頻吹風(fēng)樣耳鳴有診斷價(jià)值。80%患者有耳鳴，1981年Ronis報(bào)告梅尼埃病患者ABR正常，認(rèn)為梅尼埃病耳鳴為內(nèi)耳病變，與中樞無(wú)關(guān)。一般耳鳴耳即為病變耳。（3） 聽(tīng)力下降：初為波動(dòng)性，隨眩暈消失聽(tīng)力可恢復(fù)或正常，總趨勢(shì)為每況愈下。（4） 其他癥狀：耳脹滿(mǎn)感為第四主征，若有此癥狀，-SP/AP≥0．4，自主神經(jīng)癥狀，惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、自發(fā)性眼震、腸道蠕動(dòng)增加、大便頻繁、偏頭痛。2 間歇期臨床表現(xiàn)：間歇期因人而異。多數(shù)患者間歇期可長(zhǎng)達(dá)3~10年，痊愈期限難定?？蔁o(wú)任何癥狀或僅有耳鳴及聽(tīng)力減退，少數(shù)平衡功能障礙，頭暈與精神因素有關(guān)。四．診斷：診斷依據(jù)（1）：1 發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min以上至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失。2 波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少1次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)重振現(xiàn)象。3 伴有耳鳴和（或）耳脹滿(mǎn)感。4 排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動(dòng)脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。臨床分期1 早期：間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力損失。2 中期：間歇期低、高頻均有聽(tīng)力損失。3 晚期：全頻聽(tīng)力損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)?？梢稍\斷（梅尼埃病待診）1 僅有1次眩暈發(fā)作，純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，伴耳鳴和耳脹滿(mǎn)感。2 發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min以上至數(shù)小時(shí)。聽(tīng)力正常，不伴耳鳴及耳脹滿(mǎn)感。3 波動(dòng)性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。無(wú)明顯眩暈發(fā)作。符合以上任何一條為可疑診斷。對(duì)于可疑診斷者根據(jù)條件可進(jìn)一步行甘油實(shí)驗(yàn)、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射及前庭檢查。檢查：全身檢查：心血管、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，變態(tài)反應(yīng)檢查，甲狀腺功能檢查，腎上腺皮質(zhì)功能檢查，葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)及血清脂蛋白定量，顱腦及顳骨影像學(xué)檢查。聽(tīng)力檢查：純音聽(tīng)閾曲線(xiàn)平、升、降等類(lèi)型，初發(fā)低及中頻聽(tīng)力下降，2kHz以上高頻下降少；病情發(fā)展高頻聽(tīng)力也逐漸下降，2kHz處呈峰狀，進(jìn)一步發(fā)展?jié)u呈平坦型。耳蝸電圖：-SP/AP≥0.4，膜迷路積水，基底膜負(fù)荷增加?！皬?fù)聽(tīng)”現(xiàn)象：對(duì)同一音頻患耳感到音調(diào)與健耳不同。耳聲發(fā)射：患耳聽(tīng)力減退及耳鳴相應(yīng)頻率范圍內(nèi)不出現(xiàn)自發(fā)性耳聲發(fā)射，瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射減弱或不出現(xiàn)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射圖（DP-gram）下降并與純音聽(tīng)力減退的頻率范圍相對(duì)應(yīng)。前庭功能：閉目眼震電圖：自發(fā)性眼震，出現(xiàn)垂直型自發(fā)性眼震應(yīng)考慮中樞性眩暈，眩暈好轉(zhuǎn)作Romberg實(shí)驗(yàn)、人體重心平衡臺(tái)檢測(cè)，可幫助鑒別外周或中樞病變。甘油實(shí)驗(yàn)：1.2mg/kg體重甘油加等量生理鹽水一次服下，與服前及服后1H、2H、3H純音聽(tīng)力檢測(cè)，1H聽(tīng)力即有改善，第2~3H聽(tīng)力最好，一般以250Hz、500Hz、1000Hz平均氣導(dǎo)比服藥前提高15dB或15dB以上為陽(yáng)性反應(yīng)。（可“半量甘油實(shí)驗(yàn)”）。此外還有速尿?qū)嶒?yàn)、溫度實(shí)驗(yàn)、山莨菪堿實(shí)驗(yàn)。既往梅尼埃病無(wú)法進(jìn)行臨床活體內(nèi)耳病理檢查，故依據(jù)癥狀及相關(guān)間接臨床檢查推測(cè)內(nèi)淋巴積水。目前已有MRI可直觀見(jiàn)到內(nèi)耳膜迷路積水：MRI：依據(jù)喉鏡雜志（作者T.Nakashima等，Laryngoswpe 2007,117:415~420）報(bào)道，給梅尼埃病人經(jīng)鼓膜鼓室注射用鹽水稀釋8倍的釓雙胺后，可以用3D-FLAIR MRI清楚顯示釓進(jìn)入外淋巴情況，并描繪出內(nèi)耳外淋巴和內(nèi)淋巴的空間形態(tài)，在對(duì)9例梅尼埃病病人檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)淋巴積水者，其周?chē)饬馨涂臻g變小或消失，顯示出內(nèi)淋巴積水，釓經(jīng)中耳腔最先進(jìn)入耳蝸基底轉(zhuǎn)的鼓階和前庭外淋巴腔。在注射釓一天后，整個(gè)外淋巴都可見(jiàn)到。六天后幾乎所有釓都從內(nèi)耳消失。五．鑒別診斷：1． 突發(fā)性聾伴眩暈：突發(fā)性多先聾后暈，眩暈發(fā)生于聾數(shù)小時(shí)〈48H，暈程度較重，可持續(xù)一周，但不復(fù)發(fā)，聽(tīng)力無(wú)波動(dòng)，有自行恢復(fù)傾向，耳鳴多較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。2． Lemermoyez綜合征：為梅尼埃病的異型之一，先有耳聾、耳鳴，后有眩暈，當(dāng)眩暈發(fā)作后耳鳴減輕或消失，聽(tīng)力恢復(fù)，出現(xiàn)“眩暈患者期盼眩暈”現(xiàn)象。3． Tullio現(xiàn)象：聲音刺激產(chǎn)生前庭癥狀、體征。①前庭膜有一側(cè)有兩個(gè)活動(dòng)窗通入內(nèi)耳。②膜迷路積水球囊膨大與鐙骨底板內(nèi)壁接觸。③強(qiáng)聲，特別是低頻強(qiáng)聲可引起生理性Tullio現(xiàn)象。4． 前庭神經(jīng)炎：有“感冒”病毒感染史，只發(fā)作一次，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)多日，伴平衡功能障礙可達(dá)半年，前庭功能早期減退或消失。5． 上半規(guī)管裂隙綜合征：患者常聽(tīng)到自己的血管搏動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)的聲音，自聽(tīng)過(guò)響可為持續(xù)性或間歇性。其次為與脈搏同步的耳鳴、聽(tīng)力下降。2000Hz以下骨導(dǎo)聽(tīng)閾下降，氣導(dǎo)聽(tīng)閾正?；蛱岣?，在低頻部分出現(xiàn)明顯的氣骨導(dǎo)差。前庭功能障礙。HRCT裂隙常位于中顱窩底、上半規(guī)管的最高點(diǎn)，而且可見(jiàn)鼓室天蓋及鼓竇天蓋缺失，這一區(qū)域的顱骨變薄。而以0.5mm層厚螺旋CT掃描具有更高的診斷價(jià)值。6． 內(nèi)耳供血不足：高血脂，眼底，心電圖，頸椎片，椎-基底A供血不足。7． 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome,SSS ) 是指當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈在其近心端狹窄或完全閉塞，或兩側(cè)并存時(shí)發(fā)生患側(cè)椎動(dòng)脈壓力下降，血液返流，甚至將健側(cè)椎動(dòng)脈部分血流也盜取過(guò)來(lái)至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端供應(yīng)患側(cè)上肢，從而引起腦干與枕葉供血不足等后循環(huán)缺血癥狀。主要有頭暈、眩暈、暈厥、患側(cè)上肢無(wú)力等。病因：老年人多為動(dòng)脈粥樣硬化，年輕人多為大動(dòng)脈炎。高血壓、糖尿病是高危因素。據(jù)TCD劃分：1。無(wú)盜血，椎動(dòng)脈血流完全正向；2。盜血Ⅰ期，椎動(dòng)脈收縮期有切跡；3。盜血Ⅱ期，椎動(dòng)脈雙向血流即收縮期反向，舒張期正向；4。盜血Ⅲ期，椎動(dòng)脈血流完全反向。經(jīng)顱三維多普勒（TCD），頸動(dòng)脈B型超聲多普勒（CDUS），頭及頸磁共振血管造影（MRA），全腦血管造影（DSA）8． 迷路炎：化膿性中耳炎，眩暈持續(xù)性。9． 藥物毒性聾：用藥史，持續(xù)頭暈，平衡障礙，Dandy綜合征（轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)有視物模糊現(xiàn)象或黑暗中行走時(shí)仍出現(xiàn)平衡失調(diào)）。10． 顱底腫瘤：頭顱CT、MRI。11. 外周（周?chē)┬晕恢眯匝灒何恢眯匝灴煞譃橹袠行院屯庵苄詢(xún)煞N。其中最多見(jiàn)的是：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal vertigo,BPPV）:是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周?chē)郧巴ゼ膊?。可為原發(fā)性也可為繼發(fā)性。好發(fā)于中年人。性別差異不明顯。Epley提出半規(guī)管耳石癥：從橢圓囊中脫落的耳石沉積到半規(guī)管，并隨頭位改變而出現(xiàn)相應(yīng)向重力方向移動(dòng)，帶動(dòng)內(nèi)淋巴移動(dòng)，引起該半規(guī)管壺腹處毛細(xì)胞發(fā)生偏斜，放電頻率改變而引發(fā)BPPV發(fā)作。其有五大臨床表現(xiàn)：眩暈發(fā)作、潛伏期短暫性、疲勞性和互換性，可伴或不伴眼震。對(duì)手法復(fù)位反應(yīng)良好。六．治療：治療原則：（1） 發(fā)作時(shí)以迅速緩解眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，減輕患者痛苦，并注意糾正脫水、電解質(zhì)紊亂；（2） 間歇期以爭(zhēng)取聽(tīng)力好轉(zhuǎn)和預(yù)防復(fù)發(fā)為目標(biāo)；（3） 藥物治療無(wú)明顯效果或聽(tīng)力繼續(xù)惡化者可考慮手術(shù)治療。保守治療：一般治療：低鹽飲食，控制煙酒、咖啡，消除緊張等。1．發(fā)作期治療：（1）藥物治療：A：抗膽堿類(lèi)藥：山莨菪堿，東莨菪堿，苯環(huán)壬脂等；B：抗組胺藥：西替利嗪，左西替利嗪，氯雷他啶（開(kāi)瑞坦），地氯雷他啶，甲磺酸倍他司汀（敏使朗）等。C：鈣離子拮抗劑：尼莫地平，桂利嗪，氟桂利嗪（西比靈），都可喜（阿米三嗪almitrine 30mg,，蘿巴新raubasine10mg）等。D：改善內(nèi)耳微循環(huán)：5%~7%碳酸氫鈉50ml靜注或200ml點(diǎn)滴，吸入含5%~10%CO2的混合氧氣，其他如培他啶，血栓通，丹參，川芎，罌粟堿，三七、銀杏葉、刺五加制劑等。E：鎮(zhèn)吐藥：作用于自主神經(jīng)，眩暈停（二苯哌啶丁醇）等。F：前庭功能抑制藥：地西泮，艾司唑侖，茶苯海明等。G：維生素：多年來(lái)治療梅尼埃病的藥物中維生素是乎是必不可少的，在藥理上維生素A、D、E具有保護(hù)上皮的功用，維生素C、P有改善毛細(xì)血管脆性的功用，維生素B1、B6有維護(hù)神經(jīng)功能的作用（2），維生素A、C、E具有抗氧化作用（8）等。H：地塞米松/氨基糖甙類(lèi)局部治療：其中以慶大霉素鼓室注射研究較多。慶大霉素破壞前庭感覺(jué)細(xì)胞，減少病理興奮向中樞傳遞；破壞前庭系統(tǒng)暗細(xì)胞減少內(nèi)淋巴分泌為其理論依據(jù)。方法：鼓膜穿刺（置管），咽鼓管逆行吹入，藥物注射至蝸窗龕處的預(yù)置材料有明膠海綿、纖維蛋白膠等，也可用半植入或微導(dǎo)管持續(xù)給藥，頂端直徑約為1．5mm或2．0mm的導(dǎo)管植入至蝸窗龕，微虹吸管給藥裝置等。療效：70%—90%眩暈可控制，治療操作安全簡(jiǎn)便適用于門(mén)診治療，主要并發(fā)癥為輕、中度聽(tīng)力下降（30%）；鼓膜穿孔（2）；慢性前庭功能低下，共濟(jì)失調(diào)，振動(dòng)幻視；急性前庭功能低下，眩暈、惡心、幻視、失衡（癥狀出現(xiàn)在2—14天內(nèi)）；癥狀加重；復(fù)發(fā)（無(wú)傾倒表現(xiàn)追加注射2—3次后可控制）。2006-11劉建平、戴春富、王正敏運(yùn)用慶大霉素-德州紅藕聯(lián)物（gentamicin-Texas-red conjunction，GTTR）鼓室注射，激光共聚焦顯微鏡觀察到耳蝸及前庭內(nèi)外毛細(xì)胞分布多，支持細(xì)胞較少。在耳蝸第1回較第3回分布明顯增多。2008-6劉建平、戴春富、王正敏運(yùn)用GTTR實(shí)驗(yàn)證明慶大霉素破壞毛細(xì)胞，其中以外毛細(xì)胞為主。2001-1孫愛(ài)華等研究證明經(jīng)全身給地塞米松時(shí)，內(nèi)耳檢測(cè)不到地塞米松藥物。2005-6劉宏建，董明敏，遲放魯實(shí)驗(yàn)證明地塞米松經(jīng)鼓室給藥對(duì)耳蝸結(jié)構(gòu)與功能無(wú)影響。2007-7陳剛等運(yùn)用納米粒緩釋鼓室給藥使內(nèi)耳長(zhǎng)時(shí)間富集藥物，明顯提高其局部生物利用度。2009-3傅窈窈、張?zhí)煊?、趙暉等實(shí)驗(yàn)在熒光顯微鏡550nm激發(fā)光觀察地塞米松受體主要分布在Corti器、螺旋神經(jīng)節(jié)及螺旋韌帶，而血管紋分布較弱。（2）內(nèi)耳局部物理治療：（耳部壓力儀，Meinett治療儀）通過(guò)鼓膜通氣管間斷地將低頻、低振幅壓力脈沖傳輸?shù)焦氖也⒆饔糜谖伌澳?，從而引起?nèi)淋巴液向內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊的縱向流動(dòng)和吸收，及在膜迷路內(nèi)的局部循環(huán)和吸收，減少內(nèi)淋巴液，改善膜迷路積水同時(shí)使淋巴液達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。優(yōu)越性：新技術(shù)新方法；安全可靠，無(wú)并發(fā)癥及副作用；微創(chuàng)性及非結(jié)構(gòu)水平破壞性；針對(duì)頑固性梅尼埃病療效顯著（控制眩暈和改善聽(tīng)力）；使用方便利于推廣。Gate‘s(9)報(bào)告8W后眩暈控制率90%，0．5~3kHz聽(tīng)閾明顯改善。2．間歇期治療：低鹽飲食，控制煙酒、咖啡，消除緊張一般治療，無(wú)癥狀，不治療；有癥狀：山莨菪堿（5~10mg）與維生素B6(50mg)共同肌注，每日2次；如選口服藥可考慮眩暈?；虮江h(huán)壬脂等；頻繁眩暈可用東莨菪堿皮貼劑于耳后乳突皮膚上，6H起效，維持1W；中藥如杞菊地黃湯，益氣聰明湯，天麻白術(shù)湯，二陳湯，小柴胡湯或逍遙散等；精神治療；微量組胺脫敏療法等。手術(shù)治療：一般認(rèn)為藥物治療1年或以上療效不佳的情況下可手術(shù)治療。Sennaroglu等(10)認(rèn)為藥物治療6月后仍有眩暈癥狀者，可試用鼓室注射地塞米松；3月后仍無(wú)效，鼓室注射慶大霉素適用于深度聾者，內(nèi)淋巴囊引流術(shù)適用于有殘余聽(tīng)力者，這兩種治療方法仍無(wú)效者可分別用前庭神經(jīng)切除術(shù)和迷路切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法有北京同仁段甦、李永新（11）在2007年7月《國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志》總結(jié)。此外還有：球囊切開(kāi)術(shù)，頸交感神經(jīng)切斷術(shù)，前庭超生破壞術(shù)，耳蝸切開(kāi)術(shù)，耳蝸球囊切開(kāi)術(shù)，耳蝸透析術(shù)（氯化鈉療法），半規(guī)管開(kāi)窗冷凍術(shù)，內(nèi)外淋巴分流術(shù)，顯微血管減壓術(shù)等。聽(tīng)力恢復(fù)：值得注意的是，對(duì)于梅尼埃病，開(kāi)展人工耳蝸植入，有望聽(tīng)力恢復(fù)，國(guó)內(nèi)廣州中山大學(xué)鄭億慶等（12）已報(bào)告1例。參考文獻(xiàn)（1） 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