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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 一：BPPV位置試驗(yàn)的眼震特點(diǎn)1.后半規(guī)管BPPV：Dix-Hallpike試驗(yàn)：患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳），由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。右后半規(guī)管(左上半規(guī)管)：1.患者端坐于檢查床上；2.頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°；3.迅速后躺，使頭懸至床下，與床平面成20°-30°；左后半規(guī)管（右上半規(guī)管）：1.患者端坐于檢查床上；2.頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45°；3.迅速后躺，使頭懸至床下，與床平面成20°-30°；2.外半規(guī)管BPPV：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll test）:1.水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平向地性眼震（可略帶扭轉(zhuǎn)成分），持續(xù)時間＜1min,則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。2.水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均可誘發(fā)水平離地性眼震，持續(xù)時間＜1min,則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時間≥1min,且與體位維持時間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。3.患者判定：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大，持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小，持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll test）：1.患者仰臥位，頭置于正中；2.頭部迅速向右側(cè)轉(zhuǎn)90°；3.頭恢復(fù)到正中仰臥位；4.頭部迅速向左側(cè)轉(zhuǎn)90°；3.前半規(guī)管BPPV：正中深懸頭位試驗(yàn)（或者Dix-Hallpike試驗(yàn)）：出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳）。正中深懸頭位試驗(yàn):1.患者端坐于床上；2.迅速后仰并垂頭，使面部與水平面呈60°；二：手法復(fù)位1.后半規(guī)管BPPV：首選Epley法，也推薦使用Semont法；Epley法：1.右后半規(guī)管BPPV：①患者端坐于檢查床上；②頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°；③迅速后躺，使頭懸至床下，與床面成20°-30°；（眼震消失后十余秒可行下一個動作）④保持頭低位，頭向左側(cè)轉(zhuǎn)90°；（維持1分鐘左右）⑤保持頭和身體的關(guān)系不變，再向左側(cè)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)90°；（維持1分鐘左右）⑥患者坐起，頭稍低；⑦頭轉(zhuǎn)至正中位，頭稍低；Epley法：2.左后半規(guī)管BPPV：①患者端坐于檢查床上；②頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45°；③迅速后躺，使頭懸至床下，與床面成20°-30°；（眼震消失后十余秒可行下一個動作）④保持頭低位，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)90°；（維持1分鐘左右）⑤保持頭和身體的關(guān)系不變，再向右側(cè)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)90°；（維持1分鐘左右）⑥患者坐起，頭稍低；⑦頭轉(zhuǎn)至正中位，頭稍低；Semont法：1.右后半規(guī)管BPPV：①患者端坐于床沿；②頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45°；（后面動作中均保持頭和身體這種45°關(guān)系）③迅速向右側(cè)臥下；（維持1分鐘） ④再向左側(cè)快速轉(zhuǎn)180°，左側(cè)臥位；（維持1分鐘左右）⑤患者坐起；⑥頭轉(zhuǎn)至正中位；Semont法：1.左后半規(guī)管BPPV：①患者端坐于床沿；②頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°；（后面動作中均保持頭和身體這種45°關(guān)系）③迅速向左側(cè)臥下；（維持1分鐘） ④再向右側(cè)快速轉(zhuǎn)180°，右側(cè)臥位；（維持1分鐘左右）⑤患者坐起；⑥頭轉(zhuǎn)至正中位；2.外半規(guī)管BPPV：首選Gufoni法:①水平向地性眼震Gufoni法（向健側(cè)）；也包括可轉(zhuǎn)換為向地性的水平離地性眼震；②不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震Gufoni法（向患側(cè)）；Gufoni法：1.右外半規(guī)管BPPV：①患者端坐于床沿；②迅速向健側(cè)側(cè)臥（左側(cè)）；（維持1分鐘）③頭再向下轉(zhuǎn)45°；（維持2分鐘）④患者坐起；Gufoni法：2.左外半規(guī)管BPPV：①患者端坐于床沿；②迅速向健側(cè)側(cè)臥（右側(cè)）；（維持1分鐘）③頭再向下轉(zhuǎn)45°；（維持2分鐘）④患者坐起；3.前半規(guī)管BPPV：采用Yacovino法：不區(qū)分左右側(cè)，適用于患側(cè)判斷困難的患者；Yacovino法：前半規(guī)管BPPV：①患者端坐于床上；②迅速后仰并垂頭，使其面部與水平面呈30°；（維持2分鐘） ③然后抬頭，為含胸位；（維持1分鐘） ④患者坐起；4.前庭康復(fù)訓(xùn)練：Brandt-Daroff訓(xùn)練：Brandt-Daroff訓(xùn)練：①患者端坐于床沿；②頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45°；③迅速向右側(cè)臥下，頦部最高；（維持1分鐘）④患者坐起；⑤頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°；⑥迅速向左側(cè)臥下，頦部最高；（維持1分鐘）⑦患者坐起；最后，請關(guān)注個人微信公眾號---------不忘初心09032019年07月19日
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李輝副主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 1．前庭康復(fù)治療概念前庭康復(fù)治療（簡稱前庭康復(fù)）是針對前庭受損的患者采用非藥物、非創(chuàng)傷性、不同于一般通用運(yùn)動的、具有高度專業(yè)化的訓(xùn)練方法而進(jìn)行的特殊治療，包括外周性康復(fù)（單側(cè)外周性前庭受損主要通過前庭代償實(shí)現(xiàn)）、中樞性康復(fù)（針對前庭中樞功能障礙表現(xiàn)的前庭功能亢進(jìn)而進(jìn)行的康復(fù)）、替代性康復(fù)（針對雙側(cè)前庭受損而進(jìn)行的康復(fù)）、視覺沖突性康復(fù)（針對視覺信息與其他感覺信息沖突導(dǎo)致的眩暈、頭暈和不穩(wěn)而進(jìn)行的康復(fù)）及防跌倒康復(fù)（針對有跌倒風(fēng)險而進(jìn)行的康復(fù)）。通過前庭康復(fù)，有望使患者達(dá)到眩暈和平衡障礙、自發(fā)性眼震和傾倒消失的狀態(tài)。2．前庭康復(fù)基礎(chǔ)①前庭反射的交叉偶聯(lián)機(jī)制是前庭代償?shù)幕A(chǔ)：前庭-眼反射（VOR）和前庭-脊髓反射（VSR）以對側(cè)傳導(dǎo)通路為主、同側(cè)傳導(dǎo)通路為輔；前庭聯(lián)合為連接兩側(cè)前庭核之間的傳導(dǎo)通路，兩側(cè)的前庭核由此獲得對側(cè)的信息，以實(shí)現(xiàn)兩側(cè)協(xié)同。因此，一側(cè)前庭結(jié)構(gòu)受損后，中樞可以從對側(cè)前庭結(jié)構(gòu)獲得有關(guān)信息，激活患側(cè)前庭核神經(jīng)活動和抑制對側(cè)前庭核神經(jīng)活動，使雙側(cè)VOR、VSR和VCR（前庭-頸反射）逐漸達(dá)到對稱，實(shí)現(xiàn)前庭代償。②視反射特點(diǎn)是替代性康復(fù)的基礎(chǔ)：視眼動通路與前庭眼動通路共享腦干的某些結(jié)構(gòu)，因此兩系統(tǒng)間有交互反應(yīng)機(jī)制。雙側(cè)前庭外周受損后，反復(fù)進(jìn)行視眼動訓(xùn)練有助于代償?shù)拖碌腣OR增益，使滯后眼速能跟上頭速，保持清醒的動態(tài)視力。③本體覺介導(dǎo)的頸反射也是替代性康復(fù)的基礎(chǔ)：頸部深感覺與前庭之間也存在著交互反應(yīng)機(jī)制。雙側(cè)前庭外周受損后，反復(fù)進(jìn)行主動式頭眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，可增加頸部深感覺-前庭交互反應(yīng)的參與機(jī)會，促進(jìn)COR(頸眼反射)來替代低頻VOR。④認(rèn)知機(jī)制是各類前庭康復(fù)的基礎(chǔ)：前庭與知覺認(rèn)知間存在前庭-認(rèn)知交互反應(yīng)機(jī)制；前庭眼動反射或視眼動反射，神經(jīng)沖動在反射通路中傳導(dǎo)至效應(yīng)器時，也同時傳至其他相關(guān)中樞，后者對效應(yīng)器的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。此外，通過皮質(zhì)空間知覺定位進(jìn)行某些程度的代償也是前庭康復(fù)的機(jī)制之一。3．影響前庭康復(fù)因素①繼發(fā)性損傷（肌肉或骨骼損傷）、臥床、恐懼、焦慮或其他因素帶來的活動減少程度。②他練（在醫(yī)師/康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行）與自練（按醫(yī)師/康復(fù)師的處方在家進(jìn)行）。③主動練（患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練）或被動練（采用儀器設(shè)備進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練）。④康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度：持續(xù)時間、運(yùn)動速度、運(yùn)動角度等。⑤病人的理解和積極、主動的參與程度。4．前庭康復(fù)方案：前庭康復(fù)訓(xùn)練由簡到繁、由慢到快，由小角度到大角度，早期必要時給予前庭抑制藥。根據(jù)不同方案，決定每次訓(xùn)練時間，一般不少于15-20分鐘，每日不少于兩次。①外周性康復(fù)搖頭固視：頭上下、左右搖動時，眼固視前方中心靜止的視靶。交替固視：頭在前方兩個靜止視靶間轉(zhuǎn)動，眼交替固視視靶并與頭動方向一致。分離固視：前方置兩個靜止視靶，眼固視抵達(dá)一個視靶后再動頭，接著眼再移固視抵達(dá)另一視靶再動頭。反向固視：眼隨一個移動視靶轉(zhuǎn)動，頭向視靶相反方向移動。②中樞性康復(fù)VOR抑制：頭隨一個移動視靶移動，眼固視移動視靶與頭同方向移動。反掃視：頭在兩個靜止視靶間不動，眼注視與示意視靶相反的視靶。記憶VOR：頭眼同時對準(zhǔn)中心靜止視靶，然后閉目，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼不隨頭動，固視記憶中視靶位置。然后再睜開眼，看看眼睛是否還在視靶上，偏離多少。記憶掃視：頭眼同時對準(zhǔn)非中心靜止視靶，記住后閉目，頭眼同時轉(zhuǎn)向正中位，頭不動眼掃視記憶中的視靶。然后再睜開眼，看看眼睛是否在視靶上，偏離多少。③替代性康復(fù)反射性掃視：頭不動，眼快速交替固視兩個靜止的視靶。頸眼反射：前方置兩個靜止視靶，轉(zhuǎn)頸頭對準(zhǔn)一個視靶，眼隨后跟進(jìn)固視同一視靶，再轉(zhuǎn)頸頭對準(zhǔn)另一個視靶，眼隨后跟進(jìn)固視。記憶VOR：同上。記憶掃視：同上。④視覺強(qiáng)化性康復(fù)在持續(xù)性運(yùn)動性視覺背景中，通過頭眼協(xié)同固視中心視靶或多個視靶，增強(qiáng)VOR反應(yīng)和視-前庭交互反應(yīng)能力。⑤防跌倒康復(fù)肌張力康復(fù)：五次坐起（先坐在椅子上，然后迅速站起，再慢慢坐下，再迅速站起），坐位單腳抬起（重病人）或單腳站立（輕病人，可從扶凳子到徒手），提跟抬趾（可從坐位到徒手，再到海綿墊子上）。重心變換康復(fù)：雙腿快速交替抬起或站立、雙臂盡可能前伸、正常行走聽到指令突然轉(zhuǎn)髖。平衡協(xié)調(diào)康復(fù)：馬步站立頭眼隨手移動、弓步站立雙手一上一下傳球、雙足跟足尖行走。步態(tài)功能康復(fù)：從座位站起計(jì)時走、腳跟腳尖成一條直線走、常速變速行走或轉(zhuǎn)頭條件下行走。5．前庭康復(fù)程序①前庭康復(fù)的基線評估：通過病史、臨床查體、實(shí)驗(yàn)室檢測對前庭損害性質(zhì)（毀損性或非毀損性），損害系統(tǒng)（前庭、眼動、視覺、深感覺），損害部位（外周性、中樞性、混合型，水平性或垂直性），損害程度（完全性、不完全性），損害側(cè)別（單側(cè)性、雙側(cè)性）進(jìn)行評估，結(jié)合患者的主觀感覺（重度、中度、輕度）和對康復(fù)訓(xùn)練的配合程度（積極、消極），對代償或替代潛能（有或無，完全性或不完全性）做出評估，并對原發(fā)疾病做出評估（單一疾病或一種以上疾病、急慢性或進(jìn)展性疾病、有無合并癥等），為前庭康復(fù)療效評價奠定基礎(chǔ)。②前庭康復(fù)的方案選擇：外周單側(cè)損害選用外周性康復(fù)方案；外周雙側(cè)不完全損害選用外周性康復(fù)+視覺強(qiáng)化性康復(fù)方案；外周雙側(cè)完全損害選用替代性康復(fù)方案；視覺性高敏性反應(yīng)選用視覺強(qiáng)化性康復(fù)方案；中樞性VOR反應(yīng)增高選用中樞性康復(fù)（VOR抑制+記憶VOR）+視覺強(qiáng)化性康復(fù)方案；中樞性固視功能障礙選用中樞性康復(fù)（反掃視+記憶掃視）方案；混合型損害選用外周性康復(fù)+中樞性康復(fù)+替代性康復(fù)方案；非毀損性非特異性表現(xiàn)試用外周性康復(fù)方案、中樞性康復(fù)方案、視覺強(qiáng)化性康復(fù)方案中的一種或幾種方案。對跌倒風(fēng)險高的，應(yīng)增加防跌倒康復(fù)中的一種或幾種方案。③前庭康復(fù)的效果評估：前庭康復(fù)治療后4-6周進(jìn)行（有防跌倒康復(fù)的適當(dāng)延長），包括病史詢問、臨床查體、功能檢測等。根據(jù)評估結(jié)果決定是否調(diào)整康復(fù)方案。（參考文獻(xiàn)略）2019年07月17日2394
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床上經(jīng)常有患者一起床就天旋地轉(zhuǎn)，左右翻身會加重，只能朝著某一個體位睡覺，頭不敢多動，動一動就暈。實(shí)際上得了“耳石癥”。耳石癥是臨床上導(dǎo)致眩暈的最多見的一種疾病。 耳石癥又叫良性陣發(fā)性位置性眩暈，是頭部運(yùn)動至某一特定位置時，出現(xiàn)的短暫眩暈和眼震。橢圓囊斑和球囊斑是內(nèi)耳耳石器官，表面有一層膠質(zhì)膜，膠質(zhì)膜表面的碳酸鈣顆粒稱耳石。正常情況它維系著我們?nèi)梭w的平衡。 橢圓囊斑上的耳石顆粒脫落，游離進(jìn)入半規(guī)管時，只要頭位移動，受重力影響，如翻身、起床、抬頭、低頭動作時，耳石碎片就在半規(guī)管內(nèi)沿管壁移動，帶動半規(guī)管內(nèi)液體靜流壓，這種耳石在半規(guī)管內(nèi)移動的過程中，直接或間接地刺激半規(guī)管壺腹嵴，使人產(chǎn)生眩暈。 耳石癥的發(fā)病因素：1.耳石器官發(fā)生老化或退行性變時，耳石膜上的耳石脫落；2.因高血壓、糖尿病等因素導(dǎo)致內(nèi)耳供血不足，橢圓囊斑和球囊斑上的膠質(zhì)膜因營養(yǎng)障礙而變薄，耳石脫落。3.頭部外傷；4.女性更年期雌激素水平下降，缺鈣。 由于脫落的耳石顆粒，主要為碳酸鈣結(jié)晶，常規(guī)通過藥物，是無法將這些碳酸鈣顆?；獾簟Ｒ虼?，目前耳石癥的主要治療方法是通過耳石復(fù)位治療：即將滑落至半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒通過一系列體位的變化（半規(guī)管角度的調(diào)整）將其重新復(fù)位至原位（橢圓囊和球囊）。耳石癥通過復(fù)位后，可以使眩暈癥狀立馬得到緩解，起到立竿見影的效果。 耳石癥主要好發(fā)于后半規(guī)管和水平半規(guī)管，發(fā)生于后半規(guī)管的耳石癥約占80%-90%，以右側(cè)后半規(guī)管耳石為多見。當(dāng)我們躺下睡覺時，位于橢圓囊或球囊處的耳石顆粒，就容易順著重力的作用，朝向低垂的部位滑動。由于平時右側(cè)臥位睡覺多見，因此耳石癥就更容易出現(xiàn)在右側(cè)后半規(guī)管內(nèi)了。發(fā)生于水平半規(guī)管的約占10%-20%。 右側(cè)后半規(guī)管耳石癥的Epley復(fù)位法 1.患者平坐于檢查床 2.頭部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，快速后仰，下垂時頭部低于平面10°~30° 3.再將患者頭向左側(cè)轉(zhuǎn)90°，身體不動只轉(zhuǎn)頭 4.身體向左側(cè)轉(zhuǎn)90度，頭部和身體的角度不變，使其側(cè)臥，面部朝地方向 5.將患者扶起，頭前傾20° 在復(fù)位的過程中，每一個體位眩暈或頭暈消失后才能進(jìn)行下一個體位，一般應(yīng)保持每個體位在30秒至1min左右。2019年07月14日7355
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 耳石癥是周圍性眩暈中發(fā)病率最高的一種疾病，復(fù)位治療是耳石癥的主要治療措施。耳石癥患者成功復(fù)位治療后，體位變化后眩暈及眼震消失，但有部分患者仍有殘余頭昏、走路不穩(wěn)的癥狀，需要藥物和前庭康復(fù)治療。前庭康復(fù)：是指反復(fù)暴露于某種誘發(fā)刺激下會導(dǎo)致前庭系統(tǒng)對該刺激病理性反應(yīng)的降低。也是就讓患者身體去習(xí)慣某種刺激帶來的眩暈，身體會進(jìn)行調(diào)整，習(xí)慣了之后就不會這么難受了?？祻?fù)產(chǎn)生的調(diào)整很快、也很準(zhǔn)確。原因：1.耳石器官病變：部分患者由于耳石器官（橢圓囊或球囊）存在病變，繼發(fā)耳石脫落異位至半規(guī)管內(nèi)，引發(fā)半規(guī)管功能紊亂出現(xiàn)眩暈。患者半規(guī)管內(nèi)的耳石雖然成功復(fù)位，但耳石器官本身病變所致功能的紊亂，其恢復(fù)仍需要一定時間。2.耳石復(fù)位不徹底：由于耳石復(fù)位不徹底，半規(guī)管內(nèi)或管壁上粘附著少許細(xì)小耳石顆粒，或嵴帽上粘附有殘余的細(xì)小耳石顆粒。細(xì)小耳石的持續(xù)輕微重力牽拉雖然不足以誘發(fā)明顯的位置性眩暈及眼震，但是表現(xiàn)出頭暈及走路不穩(wěn)。治療：1.藥物治療：敏使朗（甲磺酸倍他司汀片）能有效擴(kuò)張椎-基底動脈系統(tǒng)及其內(nèi)耳、前庭、迷路微循環(huán)系統(tǒng)血管，從而增加耳蝸和前庭血流量；可有效縮短耳石癥患者殘余頭暈的持續(xù)時間。2.Brandt-Daroff前庭康復(fù)訓(xùn)練：是臨床常用的耳石癥前庭康復(fù)治療方法。Brandt-Daroff康復(fù)訓(xùn)練能有效改善常規(guī)復(fù)位后殘余頭暈及不穩(wěn)感的癥狀，其機(jī)制可能為體位變換中機(jī)械力使耳石分散溶解，同時增強(qiáng)前庭中樞的代償功能，從而緩解眩暈癥狀，減輕殘留頭暈。Brandt-Daroff康復(fù)訓(xùn)練方法如下：2019年03月23日9333
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黃瑞副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 由于前庭病變導(dǎo)致的失平衡狀態(tài)，經(jīng)過休息、治療后，眩暈等感覺可以緩解，其中大多數(shù)是經(jīng)過神經(jīng)中樞調(diào)整，產(chǎn)生前庭代償后重新建立平衡的結(jié)果。 前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力已被廣泛認(rèn)可，它是康復(fù)訓(xùn)練的主要依據(jù)。前庭康復(fù)著眼于改善殘余前庭功能的增益，并促進(jìn)利用替代機(jī)制或策略，以達(dá)到前庭代償?shù)哪康摹? 前庭康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的平衡功能并提高其對眩暈的耐受能力，其有效性和可靠性正在被越來越多的臨床研究所證實(shí)。前庭康復(fù)訓(xùn)練正逐漸顯出其廣泛的應(yīng)用前景，并成為除藥物、手術(shù)外治療眩暈疾病的又一重要手段。 前庭康復(fù)訓(xùn)練的原則通過很多臨床驗(yàn)證，康復(fù)訓(xùn)練有助于前庭系統(tǒng)功能的康復(fù)。為提高康復(fù)效果，在訓(xùn)練過程中，需要遵循如下原則： 1. 知患者訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的情況，消除患者的恐懼感。2. 治療要盡早，早期干預(yù)對提高康復(fù)質(zhì)量非常重要。3. 初始鍛煉的時間可以簡短些，鼓勵患者進(jìn)行頭部運(yùn)動。 4. 完成初步的前庭功能訓(xùn)練后，可進(jìn)行更復(fù)雜的運(yùn)動。5. 限制運(yùn)動、減少視覺信號輸入和前庭抑制藥物會推遲恢復(fù)開始的時間和限制最終的康復(fù)水平。 前庭康復(fù)訓(xùn)練動作及示范1.頭動手不動患者端坐，右上肢平伸，手食指作為目標(biāo)，雙眼注視食指，頭左右緩慢移動，注意頭動過程，眼睛始終注視手指，反復(fù)轉(zhuǎn)頭10-15次。 2.手動頭不動 患者端坐，右上肢平伸，手食指作為目標(biāo)，雙眼注視食指，手指左右緩慢移動，注意手動過程，眼睛始終注視手指，頭位保持不動，反復(fù)轉(zhuǎn)頭10-15次。 3.直走上下看患者站立位，延直線，緩慢前進(jìn)，同時上下看。注意，此過程對于眩暈、不穩(wěn)較重、高齡患者，需有人保護(hù)。每次行走5米，反復(fù)5-10次。 4.直線左右看患者站立位，延直線，緩慢前進(jìn)，同時左右看。注意，此過程對于眩暈、不穩(wěn)較重、高齡患者，需有人保護(hù)。每次行走5米，反復(fù)5-10次。 臨床應(yīng)用展示歡迎頭暈眩暈患者就診，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第四神經(jīng)內(nèi)科將竭誠為您解除頭暈眩暈煩惱。2018年01月26日23654
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雒生杰副主任醫(yī)師 耳石癥患者往往在發(fā)病后會出現(xiàn)一段時間的緩解期，在這一緩解期，患者無任何癥狀，和正常人一樣。患者表現(xiàn)為突然眩暈，后來又突然自行好轉(zhuǎn)（很多患者以為病自己好了），而后一段時間又突然犯病，如此反復(fù)，讓人捉摸不定?；颊咄鶕?dān)心什么時候突然犯病，以至于有些人不敢出遠(yuǎn)門，不敢旅游，生怕在外出期間發(fā)病會造成一些麻煩。耳石癥為什么會出現(xiàn)這種情況呢？有沒有辦法來治療這種情況呢？其實(shí)，上面所說的情況就是耳石癥在沒有復(fù)位的情況下的一個自然表現(xiàn)。耳石在脫落后，會立即引發(fā)眩暈相關(guān)癥狀，也就是開始了活動期。自然情況下，由于脫落耳石的大小和漂移位置不同，患者可表現(xiàn)為不同時長的活動期（出現(xiàn)頭暈癥狀），有些人可能活動期只有數(shù)分鐘，有些人可能數(shù)小時，數(shù)天，數(shù)周或更長時間。也就是說，耳石癥患者的癥狀發(fā)作期可以在數(shù)分鐘至數(shù)月不等。隨著耳石的異位定植，活動期結(jié)束，患者癥狀消失，進(jìn)入潛伏期，這時候患者表現(xiàn)為正常狀態(tài)。由于異位定植后耳石并不是在耳石膜上正常生長，也就是不能固定，所以在一些誘因作用下，耳石再次漂移活動，患者表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，進(jìn)入活動期，如此反復(fù)。所以臨床上常?？吹揭恍┗颊唛L達(dá)數(shù)年，數(shù)十年反復(fù)發(fā)病，其實(shí)就是耳石癥活動期與潛伏期交替的過程。造成這種情況的根本原因在于脫落的耳石沒有復(fù)位到耳石膜上。只有耳石完全復(fù)位并定植在耳石膜上，才能打破這個活動期與潛伏期的交替，使患者不再遭受眩暈折磨。而復(fù)位的最佳時機(jī)就是耳石活動期，通過復(fù)位治療，使漂移的耳石回到原位，從而達(dá)到治療的目的。本文系雒生杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月20日5995
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王武慶主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳科中心 急性的前庭功能受損，有些可自行恢復(fù)或者藥物治療后前庭功能恢復(fù)。對于穩(wěn)定的前庭功能受損，會長時間平衡障礙，患者走路偏斜，不能維持正常的姿態(tài)，不能完成精細(xì)的動作，可以通過康復(fù)訓(xùn)練的方式，通過中樞的整合調(diào)整，重新獲得平衡能力。對于單側(cè)前庭功能受損，可以通過循序漸進(jìn)的運(yùn)動，逐漸加大訓(xùn)練難度、速度和時間，協(xié)調(diào)雙側(cè)的前庭系統(tǒng)興奮程度，獲得雙側(cè)前庭的功能對稱。在功能受損早期，在床上或椅子上，保持頭部靜止，注視前方晃動的目標(biāo)，無不適后，盯住前方的固定物體，轉(zhuǎn)動頭部，速度從慢到快，也可在床上做翻身動作和仰臥起坐，如果能夠完成上述動作不眩暈?？梢韵碌胤鰤ψ呗?，走路的過程中，晃動頭部，并注視前方物體?？梢宰鰪澭鼡煳锲啡缓蟀盐锲窉煸诟咛幍膭幼鳌．?dāng)走路不暈時，可原地轉(zhuǎn)圈和跑步。逐漸加大速度和持續(xù)時間，當(dāng)感覺惡心時，停止訓(xùn)練。后期可以打乒乓球、羽毛球等運(yùn)動完成更精細(xì)的訓(xùn)練。雙側(cè)前庭功能受損，患者往往有嚴(yán)重的平衡障礙，尤其時夜晚沒有視覺幫助的時候。訓(xùn)練的原則是通過視覺和本體覺的功能替代?？祻?fù)訓(xùn)練需要更長的時間，訓(xùn)練動作需要依賴視覺、肢體觸覺和關(guān)節(jié)本體感受的功能提升。早期可保持頭部不動，注視和掃視前方運(yùn)動的物品，通過預(yù)測訓(xùn)練，完成對運(yùn)動物體的注視。中期，可在轉(zhuǎn)頭時注視運(yùn)動的物體，進(jìn)行防跌倒訓(xùn)練：雙臂抱胸，從坐位站起。后期可通過打太極，增強(qiáng)平衡能力。特別提醒：康復(fù)訓(xùn)練要注意防止跌倒，注意訓(xùn)練安全。訓(xùn)練區(qū)域有明亮照明，防滑地面，減少障礙物，避免快速運(yùn)動，運(yùn)動前做好準(zhǔn)備，訓(xùn)練起始階段使用行走輔助設(shè)施，安排人員陪同。本文系王武慶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月02日7041
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雒生杰副主任醫(yī)師 耳石癥患者的主要癥狀是頭暈。手法復(fù)位是治療耳石癥的最重要方法。一般來講，耳石癥患者在手法復(fù)位治療后頭暈癥狀會有不同程度的緩解，尤其對于典型發(fā)作的患者，復(fù)位治療后會有“立竿見影”的治療效果。但是，臨床上也常常見到一些患者復(fù)位治療后癥狀緩解不明顯，甚至有些自我感覺加重，有些感覺部分緩解，也有些感覺產(chǎn)生另外一種暈的感覺，這是怎么回事兒呢？下面對于不同情況予以分析。1，癥狀加重患者 復(fù)位治療后確實(shí)有一部分患者自我感覺癥狀加重，對于這部分患者，需要再次行位置試驗(yàn)和眼震電圖檢查來確定是否存在復(fù)位失敗或定位不準(zhǔn)確的情況，或者存在復(fù)合多管耳石癥、嵴頂型耳石癥情況。如果排除了復(fù)位失敗，則需要進(jìn)一步檢查原因，例如是否存在頸椎病，在復(fù)位的時候由于扭動頸椎誘發(fā)頸椎病頭暈。對于有動脈硬化疾病的患者還需要注意是否并發(fā)椎動脈夾層造成血管性頭暈。另外，還需要排除是否存在中樞性原因造成的頭暈。此外，有些患者由于患病時間較長，產(chǎn)生心理性疾患，導(dǎo)致復(fù)位效果不佳。2，癥狀無明顯變化 復(fù)位治療后患者自覺無明顯變化的患者，也需要再次行位置試驗(yàn)和眼震電圖檢查來確定是否存在復(fù)位失敗或定位不準(zhǔn)確的情況，或者存在復(fù)合多管耳石癥、嵴頂型耳石癥情況。此外，需要排除中樞性位置性眩暈可能，所以復(fù)位前的中樞檢查很重要。也需要對這類患者進(jìn)行心理評估。另外需要仔細(xì)了解病史，排除其他并存的暈病可能。3，癥狀部分緩解 這一類患者經(jīng)過復(fù)位治療后頭暈癥狀減輕，但仍殘存部分癥狀，首先考慮是部分復(fù)位，需要再次或多次復(fù)位治療。也有些患者可能存在多管復(fù)合的情況，需要分次分管復(fù)位治療。也有些患者可能是嵴頂型耳石癥，需要配合振動法進(jìn)行復(fù)位治療。對于這類患者，也需要仔細(xì)了解病史，發(fā)現(xiàn)是否合并其他暈病的可能。4，頭暈性質(zhì)改變 有些患者復(fù)位治療后原來的頭暈癥狀消失了，但隨之而來的是另外一種暈的感覺。對于這樣的患者，首先需要排查是否存在耳石移位“換管”的情況，例如從后管變?yōu)樗焦?。另外需要仔?xì)了解病史，必要時進(jìn)行相關(guān)檢查來明確是否發(fā)生了新的病情或是原先就存在的暈病“水落石出”造成新發(fā)癥狀。5，眼震檢查正常的位置性頭暈 許多患者耳石復(fù)位后通過眼震檢查顯示已經(jīng)復(fù)位，但患者仍感覺有“殘暈”癥狀。這一類患者的殘暈癥狀可能和細(xì)小的“殘砂”未完全復(fù)位有關(guān)，由于“殘砂”太小不能誘發(fā)眼震，但是可以引起癥狀，對于這一類患者，可以根據(jù)位置試驗(yàn)的癥狀進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的復(fù)位治療，一般可獲得良好的效果。本文系雒生杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月09日4977
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索利敏主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻喉科 索利敏 司楠楠對于各種原因引起的前庭功能低下，如前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病緩解期，年齡增大或部分神經(jīng)內(nèi)科疾病引起的平衡功能障礙，如閉目直立倒向一側(cè)，走動向一側(cè)傾倒的患者，可以進(jìn)行前庭功能康復(fù)訓(xùn)練來達(dá)到平衡功能的提高，滿足日常生活需求。前庭功能康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)基于平衡功能的三個要素，即視覺、前庭和本體感受器。第一個比較容易理解，看清楚，自然有利于靜態(tài)和動態(tài)平衡的保持。前庭是位于耳部的器官，前庭感受器包括雙側(cè)三對共6個半規(guī)管和兩對共4個耳石器(橢圓囊和球囊),負(fù)責(zé)不同方向角加速度和直線加速度的判斷，凡是涉及到頭部的動作，都需要前庭的功能來協(xié)助，否則就會失控，產(chǎn)生眩暈的感覺。本體感受器位于全身關(guān)節(jié)、肌肉和肌腱內(nèi)，感受肌肉的運(yùn)動、伸展，簡言之，閉上眼睛能夠吃飯、穿衣，就是本體感受器在發(fā)揮作用。在視覺、本體感受器和前庭感受器中，前庭感受器的作用最重要，一旦有病變，患者會有天旋地轉(zhuǎn)、不敢睜眼、惡心嘔吐、手腳麻木，心慌等感覺；長期發(fā)作還會帶來頸部酸痛、腿腳發(fā)軟、頭暈眼花的感覺?？赡茌氜D(zhuǎn)于神經(jīng)內(nèi)科、骨科、康復(fù)科等治療而效果不佳。所以，如果出現(xiàn)反復(fù)眩暈、眼花、頸部酸痛、頭暈眼花，需要來耳鼻咽喉科就診，看是否是前庭功能的問題。最常見的發(fā)作性眩暈性疾病是耳石癥，主要通過手法復(fù)位來康復(fù)。但像前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病緩解期、突聾伴眩暈等疾病則需要進(jìn)行專門的前庭康復(fù)訓(xùn)練。整個康復(fù)的理論基礎(chǔ)是通過對視覺、前庭功能和本體感受器的功能整合，在大腦中樞建立新的平衡。在國外，前庭康復(fù)是由專門的康復(fù)治療師來進(jìn)行的，但我國目前還沒有專門的前庭康復(fù)專業(yè)，專門的前庭康復(fù)治療師及前庭康復(fù)操作方法。筆者根據(jù)練在美國賓夕法尼亞大學(xué)康復(fù)中心的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，結(jié)合國外文獻(xiàn)資料和國內(nèi)工作實(shí)踐，將常規(guī)的前庭康復(fù)訓(xùn)練方法細(xì)化如下：一、靜平衡練習(xí)：姿勢：腳尖腳跟并攏，站在硬地板地面，兩手下垂1、睜眼練習(xí)，立正站立睜眼，雙腳并攏站立，持續(xù)1-2分鐘。如果維持平衡困難，雙腳間距可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，可加大雙腳間距，直到維持平衡為止，連續(xù)3次為一個循環(huán)。2.閉眼練習(xí)，雙腳并攏站立，維持1-2分鐘，共3次,。如果維持平衡困難，雙腳間距可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，可加大雙腳間距，直到維持平衡為止。3.站在海綿墊上進(jìn)行練習(xí)，動作同上，分睜眼和閉眼兩個條件。上述動作每天進(jìn)行3次，每次3個循環(huán)。練習(xí)過程可以在角落里或有家人協(xié)助，以免摔倒。二、前庭眼反射（VOR訓(xùn)練）（1）、臥位訓(xùn)練（將示指置于眼前方30厘米-1米處，看清楚）（如果患者不能坐立時用)1.轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練：左右轉(zhuǎn)頭30度，轉(zhuǎn)頭時眼睛注視手指或字母，每次1-2分鐘，每天3次。如果轉(zhuǎn)頭速度慢速不頭暈，則加快速度。2.點(diǎn)頭訓(xùn)練：抬頭或低頭運(yùn)動，上下30度，頭部運(yùn)動時，眼睛注視手指或字母，每次1-2分鐘，每天3次。如果點(diǎn)頭速度慢速不頭暈，則加快速度。（2）坐位訓(xùn)練（將示指置于眼前方30厘米-1米處，或在墻上掛一個寫在紙上的“X”（看清楚）1.轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練：左右轉(zhuǎn)頭30度，轉(zhuǎn)頭時眼睛注視手指或字母，每次1-2分鐘，每天3次。如果轉(zhuǎn)頭速度慢速不頭暈，則加快速度。2.點(diǎn)頭訓(xùn)練：抬頭或低頭運(yùn)動，上下30度，頭部運(yùn)動時，眼睛注視手指或字母，每次1-2 分鐘，每天3次。如果點(diǎn)頭速度慢速不頭暈，則加快速度。3.彎腰從地上撿東西。（3）站立位訓(xùn)練1.站立位轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練、點(diǎn)頭訓(xùn)練、撿東西訓(xùn)練同坐位。2.由坐到站訓(xùn)練：睜眼和閉眼時進(jìn)行坐到站。（4）向前走直線訓(xùn)練1. 邊向前走，邊進(jìn)行轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練、點(diǎn)頭訓(xùn)練、撿東西訓(xùn)練。2. 邊走邊跨過障礙物訓(xùn)練。3. 球類訓(xùn)練：用塑料球投擲或轉(zhuǎn)動，配合眼的跟蹤來練習(xí)。三、前庭頸反射訓(xùn)練聳肩及轉(zhuǎn)肩運(yùn)動站立位，向前聳肩，然后向后轉(zhuǎn)圈，每次連續(xù)15次；向后聳肩，向前轉(zhuǎn)圈，每次連續(xù)15次。上述動作每日3次。四、前庭脊髓反射訓(xùn)練甩手動作（甩手功)雙手向前伸直，與肩同寬，后用力向后下甩，重復(fù)4次后半蹲位重復(fù)一次為一個循環(huán)，每次連續(xù)15-20個循環(huán)。.每日重復(fù)3次。五、整體平衡功能訓(xùn)練（一）原地轉(zhuǎn)圈練習(xí)（有親屬陪護(hù)）1.睜眼轉(zhuǎn)圈：向左轉(zhuǎn)圈，一圈為一個周期，根據(jù)具體情況決定轉(zhuǎn)圈數(shù)，逐漸增加。向右轉(zhuǎn)圈，一圈為一個周期，根據(jù)具體情況決定轉(zhuǎn)圈數(shù)，逐漸增加。2.閉眼轉(zhuǎn)圈：向左轉(zhuǎn)圈，一圈為一個周期，根據(jù)具體情況決定轉(zhuǎn)圈數(shù)，逐漸增加。向右轉(zhuǎn)圈，一圈為一個周期，根據(jù)具體情況決定轉(zhuǎn)圈數(shù)，逐漸增加。(二)轉(zhuǎn)身運(yùn)動身體左右轉(zhuǎn)動，左右各轉(zhuǎn)90度，同時，眼睛向側(cè)方看，看清周圍物體，左右都轉(zhuǎn)完為一個周期，15-20次為一個周期，每天重復(fù)3次。身體左右轉(zhuǎn)動，左右各轉(zhuǎn)大于90度，同時，眼睛向后方看，看清周圍物體，左右都轉(zhuǎn)完為一個周期，15-20次為一個周期，每天重復(fù)3次。（三)站立或坐立在大型超市看貨架，在車流繁忙的路邊看車輛：邊走邊看貨架或車輛。（四)球類活動，如羽毛球、乒乓球、網(wǎng)球等有助于前庭功能訓(xùn)練。上面所述為訓(xùn)練方法的綜合，對不同的病人要根據(jù)各自情況設(shè)計(jì)針對的方法，難度逐漸加大，最后達(dá)到可以在各種情況下都能保持平衡的狀態(tài)。前庭康復(fù)訓(xùn)練在訓(xùn)練過程中會誘發(fā)眩暈、甚至惡心嘔吐，需要循序漸進(jìn)，必須在?？漆t(yī)生或康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)下進(jìn)行，并定期進(jìn)行評估和動作指導(dǎo)，否則，難以實(shí)施。其次，必須堅(jiān)持，布置的訓(xùn)練作業(yè)每天都要完成，中樞的代償也是循序漸進(jìn)的過程，對長期前庭功能低下眩暈患者來說，康復(fù)訓(xùn)練的作用比藥物更重要。第三，在訓(xùn)練過程中需要家人的關(guān)注和幫助，以免摔傷，帶來二次傷害。第四，前庭康復(fù)需要時間，通過復(fù)診和評估讓患者看到進(jìn)步并堅(jiān)持是很重要的事情。2016年07月21日60713
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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 1、復(fù)位治療后至少靜坐半小時。由于復(fù)位治療時耳石移位，有的患者當(dāng)時沒什么反應(yīng)，也許隨后會出現(xiàn)較為劇烈的眩暈反應(yīng)，個別患者還可能會嘔吐。另外，靜坐半小時也有助于避免復(fù)位成功的耳石從橢圓囊重新返回致病的區(qū)域（半規(guī)管）。2、復(fù)位治療后3~5天內(nèi)抬高床頭45度，半月內(nèi)避免美發(fā)及行牙科檢查。為避免復(fù)位后的耳石再次出來，建議復(fù)位治療3~5天內(nèi)搖高床頭45度。如果不是手搖床，可以多鋪一床被子，設(shè)置45度的斜坡，斜坡上面可以放一個較大較硬的沙發(fā)靠墊，沙發(fā)靠墊上面放枕頭（注意不要單純墊高枕頭）。睡覺時輕輕向后躺下，可以平躺，也可以左右翻身。一周內(nèi)避免美發(fā)及行牙科檢查，美發(fā)及牙科操作會要求頭部持續(xù)保持于特殊的位置，容易導(dǎo)致耳石再次脫落。3、復(fù)位治療后半月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。尤其是低頭、搖頭、跳躍等運(yùn)動容易導(dǎo)致耳石再次脫落。由于還有可能再發(fā)眩暈，所以在耳石癥恢復(fù)前應(yīng)當(dāng)避免登高、游泳等較為危險的運(yùn)動，包括瑜伽。4、復(fù)位治療后要保證睡眠、多休息、清淡飲食、忌煙酒。焦慮急躁、睡眠不足、過度勞累、過食辛辣肥膩煎炸等上火食物及吸煙酗酒都容易誘發(fā)耳石再次脫落。5、老是頭昏怎么辦？部分患者復(fù)位成功后旋轉(zhuǎn)感消失，但會持續(xù)一段時間（3天-半月）的頭昏不穩(wěn)感覺，是前庭功能尚未完全康復(fù)所致，不必緊張，可繼續(xù)服用敏使朗等藥物，保證睡眠，適當(dāng)走動，這樣有助于前庭功能盡快康復(fù)。部分患者復(fù)位后在頭位變動是仍有一過性眩暈感覺，可能還存在不典型的殘留耳石，還需繼續(xù)復(fù)位治療。當(dāng)反復(fù)復(fù)位仍然存在類似情況時可以尋找有經(jīng)驗(yàn)的耳石癥復(fù)位專家手法復(fù)位。6、復(fù)位后盡早開始下床走路，走“一”字步行前庭康復(fù)鍛煉。鍛煉分三步走：初級階段：能走就算。耳石復(fù)位后要盡早下床先走起來，只要能走即可，不管是否是雙足一條線，不管雙上肢的姿勢，必要時可在家人幫助或者登山杖的幫助下行走。走多久？以自己能夠耐受為度。如果走的好，可升級進(jìn)入下面的中級階段。中級階段：雙足一條線。前后腳在一條線上，記著：不是后腳尖緊頂著前腳跟，而是雙腳有一段距離。如果走的穩(wěn)，可升級進(jìn)入下面的高級階段。高級階段：眼睛左右看。在中級階段的基礎(chǔ)上，邁左腳扭頭看左前方的地面，邁右腳扭頭看右前方的地面。（歡迎轉(zhuǎn)載，但轉(zhuǎn)載時務(wù)必注明原著作者，版權(quán)保護(hù)，違者必究?。┳髡撸罕本┏栣t(yī)院西院神經(jīng)內(nèi)科 劉明勇2013年03月15日151039
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