TMT模式是當(dāng)前歐美國家保膀胱的標(biāo)準(zhǔn)策略：即電切聯(lián)合放療、化療。業(yè)已證實(shí)，對于嚴(yán)格篩選的肌層浸潤性膀胱癌患者，采取保留膀胱綜合治療，其疾病無復(fù)發(fā)生存率、總生存率與膀胱根治術(shù)相當(dāng)，但患者生活質(zhì)量明顯提高。如何突破現(xiàn)有保膀胱模式，擴(kuò)大適應(yīng)癥，幫助更多的患者保持高質(zhì)量并且有尊嚴(yán)的生活，同時確保腫瘤學(xué)療效，則是國內(nèi)外學(xué)者共同面臨的挑戰(zhàn)。如果我們完全追隨、重復(fù)歐美國家的模式，采取跟跑的方式，最多能夠達(dá)到和歐美國家相同的保膀胱效果，但要想突破瓶頸，獲取更好的保膀胱效果，就需要堅持技術(shù)創(chuàng)新和器械創(chuàng)新，整合多方面資源和平臺，走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路。1.從外科技術(shù)角度：膀胱癌保留膀胱的諸多環(huán)節(jié)中，手術(shù)無疑是其中最為重要的環(huán)節(jié)。作為外科醫(yī)生，要努力將手術(shù)做到極致。通過改進(jìn)技術(shù)，提高電切質(zhì)量，減少腫瘤殘留率。我們連續(xù)多年在美國泌尿外科學(xué)會年會上報告的膀胱腫瘤精準(zhǔn)射頻切除術(shù)（BTAR術(shù)式），利用等離子射頻能量平臺，充分發(fā)揮β刀的精確解剖和精準(zhǔn)止血特性，克服了傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切的多種缺陷，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量。通過創(chuàng)新外科技術(shù)，才能實(shí)現(xiàn)彎道超車，走出具有中國特色的保衛(wèi)膀胱之路。??近年來，我們在國內(nèi)多個重量級會議上提出——讓二次電切成為歷史。我們提出“初次電切比二次電切重要”、“不要制造二次電切的機(jī)會”、“二次電切存在固有的悖論”、“珍惜二次電切的治療機(jī)會”等理念，獲得了多位資深膀胱癌專家的贊同。今后，通過中國泌尿外科工作者的協(xié)作努力，“二次電切”將首先在中國成為歷史，進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，將改變當(dāng)前國外膀胱癌指南對二次電切的認(rèn)識。2.從手術(shù)器械研發(fā)角度：手術(shù)器械是醫(yī)生雙手的延伸。但遺憾的是，既往在AUA、ASCO會議上很少聽到中國器械品牌的聲音。國內(nèi)多數(shù)企業(yè)在跟蹤、引進(jìn)、仿制新產(chǎn)品方面比較積極，但對于新產(chǎn)品的研發(fā)，由于需要投入并且短期內(nèi)難以見到效益，所以興趣不大。近年來這種情況有所改觀，越來越多的民族企業(yè)，主動從臨床一線中尋找創(chuàng)新的火花，重市場、輕研發(fā)的局面正在逐漸改變。比如我們聯(lián)合國內(nèi)多家知名民族品牌企業(yè)，創(chuàng)新性研發(fā)了經(jīng)尿道手術(shù)新器械，引領(lǐng)創(chuàng)新了多種保衛(wèi)膀胱新術(shù)式，并多次在AUA年會等國際會議上報告。依托創(chuàng)新器械，最有希望成為具有中國特色的保衛(wèi)膀胱的外科突破口。3.從輔助治療角度：對于高危、極高?；颊弑０螂?，手術(shù)固然是重要的一環(huán)，但通過輔助治療，消除潛在的原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，成為外科治療手段的必要延伸。2022AUA、ASCO會議上，既往用于治療轉(zhuǎn)移性膀胱癌的化療藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及靶向藥物，在保留的膀胱綜合治療中均有應(yīng)用報告。維迪西妥單抗（RC48）治療轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，不論是否聯(lián)合PD-1抑制劑，都顯示出超越現(xiàn)有藥物的療效。未來，按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)不適合保留膀胱的患者，通過“用牛刀殺雞”模式，應(yīng)用靶向藥物、免疫藥物等輔助治療措施進(jìn)行術(shù)前的降期、降級及術(shù)后腫瘤學(xué)療效的鞏固，有可能為患者創(chuàng)造條件保住膀胱，從而實(shí)現(xiàn)“癌口奪食”。腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，需要將藥物治療的武器發(fā)揮到極致，個體化精準(zhǔn)實(shí)施輔助治療手段，為“保衛(wèi)膀胱”保駕護(hù)航。走有中國特色的保衛(wèi)膀胱道路，全面提高膀胱癌的診斷和治療水平。我們的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)雙降，即將膀胱癌的復(fù)發(fā)率降低一倍，將膀胱全切的比例降低一倍。

01試驗(yàn)簡介膀胱癌是全球第??常?癌癥，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科正在開展一項全球多中心臨床研究，為膀胱癌患者提供保留膀胱的一種新療法。如果您參加本研究，您將被隨機(jī)分配（1:1）至治療組1（膀胱?內(nèi)給藥及靜脈滴注聯(lián)合給藥組）和治療組2（放化療組）。治療組1（膀胱內(nèi)給藥及靜脈滴注聯(lián)合給藥組）會同時使用兩種產(chǎn)品：產(chǎn)品A是一種膀胱內(nèi)給藥系統(tǒng)，主要作用方式為藥物成分發(fā)揮作用。目前正在開發(fā)該產(chǎn)品用于治療膀胱尿路上皮癌；產(chǎn)品B是一種正在接受評估以用于治療晚期癌患者的新型試驗(yàn)藥物,會輸注至靜脈中給藥。?該產(chǎn)品是一種正在接受評估以用于治療晚期癌患者的新型試驗(yàn)藥物，尚未經(jīng)任何監(jiān)管當(dāng)局批準(zhǔn)。02主要招募標(biāo)準(zhǔn)1、提供知情同意時年齡≥18歲；2、確診肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌；3、不適合或選擇不接受根治性膀胱切除術(shù)；4、必須簽署知情同意書，表明理解本研究的目的和所需步驟且愿意參加研究，并同意在適用的情況下?保存樣品；5、具有足夠的?髓、肝臟和腎功能。03患者受益???所有為本研究需要而設(shè)置的研究流程（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、到醫(yī)院就診和研究/對照藥物）?均將提供給您。您不會因?yàn)閰⒓釉撗芯吭黾宇~外的費(fèi)用。04患者責(zé)任??按時參加研究的預(yù)約訪視，完成所有的研究評估。當(dāng)然，您有權(quán)隨時退出研究。05詳情咨詢1、科室：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科?2、聯(lián)系人：韓蘇軍醫(yī)生（門診時間：每周四上午及周四下午）

感謝您持續(xù)關(guān)注武漢同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科李凡醫(yī)生的“秒懂膀胱癌”系列。我將嘗試避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，用簡單易懂的只言片語讓您全面了解膀胱癌這個疾病。我一直相信讓我們恐懼的不是疾病本身，而是對未知的恐懼。希望我的介紹能幫您撥云見日，讓我們一起勇敢面對膀胱癌這只“紙老虎”！無論是手術(shù)治療，還是藥物治療，在過去30年里，膀胱癌的治療基本上沒有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。但是近兩年來，“膀胱癌免疫治療”備受醫(yī)生和患者關(guān)注。其實(shí)免疫治療范圍非常廣泛，我們今天所說的是特指最近新出現(xiàn)的一類藥物，這些免疫治療的藥物被稱為PD-1抑制劑。藥物常見的中文名往往稱為“某某麗珠單抗”。簡單來說，免疫治療屬于內(nèi)科治療，藥物治療的一種。方法是將一種特殊的藥物從靜脈輸入到身體內(nèi)。通常每三周一次，總治療時間可長達(dá)1到2年。最開始，這種藥物以治愈了某國前總統(tǒng)卡特的黑色素瘤而一戰(zhàn)成名，一夜之間成了“明星藥”。后來逐漸被應(yīng)用于肺癌、胃腸道腫瘤、膀胱癌等等。這個藥物怎么起作用呢？我們所有人，包括我正在科普寫作的過程中，身體都不斷產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞。但是由于我們有強(qiáng)大的免疫力，體內(nèi)的免疫細(xì)胞（比如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）能像獵人一樣，有效的殺滅腫瘤細(xì)胞，這樣人體暫時就不會真正形成腫瘤。但是腫瘤細(xì)胞很聰明，能偽裝成正常細(xì)胞，好比狼披上羊皮。我們自身的免疫細(xì)胞“獵人”就沒有辦法識別腫瘤細(xì)胞。這種新型的免疫治療藥物能將“狼”身上的“羊皮”脫下，這樣我們的免疫細(xì)胞“獵人”就又可以識別腫瘤細(xì)胞了，腫瘤這匹“狼”無處遁形，就被消滅掉了！這樣來看，免疫治療其實(shí)是依靠我們天然的免疫力殺滅腫瘤。而外界的藥物為我們提供幫助。那么是否所有的膀胱癌患者都可以使用這類藥物呢？目前來說，我們國家只批準(zhǔn)了對化療失敗的晚期膀胱癌患者或者是不能耐受化療的患者作為二線治療藥物使用。原因在于醫(yī)生需要對藥物帶來的療效和不良反應(yīng)進(jìn)行充分的評價和平衡。每一種新藥的適應(yīng)癥在寫入說明書前，需要對它的安全性進(jìn)行充分的評價，在確保病人安全和有效的前提下才會推薦大家使用。這就需要一個過程。我們尚處于逐漸擴(kuò)大適應(yīng)癥的過程中。但是包含我院在內(nèi)，全國一些較大型的醫(yī)院已經(jīng)開展了各種臨床藥物研究，膀胱癌患者免疫治療進(jìn)程正在不斷加快。從國外的經(jīng)驗(yàn)來看，高級別非肌層浸潤性膀胱癌卡介苗灌注失敗、肌層浸潤性膀胱癌拒絕根治手術(shù)希望保留膀胱、根治手術(shù)前新輔助治療、根治手術(shù)后的輔助治療、化療不可耐受、局部晚期或者轉(zhuǎn)移性膀胱癌的患者都已經(jīng)嘗試采用“免疫治療”并獲得了一定的療效。與傳統(tǒng)的化療相比，免疫治療的不良反應(yīng)出現(xiàn)的慢，但是長久。也就是說，化療可能藥物一進(jìn)入體內(nèi)，病人就會出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、發(fā)熱等癥狀，但經(jīng)過相應(yīng)的處理后，很多患者癥狀就逐漸緩解了。免疫治療的不良反應(yīng)就顯得比較溫和。病人一般不會在輸注藥物當(dāng)時出現(xiàn)癥狀，但不良反應(yīng)可能會潛移默化的出現(xiàn)，甚至在停藥后出現(xiàn)。這導(dǎo)致了以下幾個問題：一是醫(yī)生患者都容易忽視免疫治療確實(shí)存在不良反應(yīng)的事實(shí)；二是一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)過治療后患者的不適不會馬上消失，可能會持續(xù)一段時間；三是不容易將不良反應(yīng)和免疫藥物聯(lián)系起來；四是一些醫(yī)生面對免疫藥物的不良反應(yīng)缺乏相應(yīng)處理思路，關(guān)注了患者癥狀的處理，忽視了全身免疫反應(yīng)的處理；五是一些重要臟器（如肺、心臟）出現(xiàn)免疫藥物相關(guān)的不良反應(yīng)可能比化療更嚴(yán)重，更難處理。所以，我對待每個免疫治療的病人像對待化療病人一樣常謹(jǐn)慎，每次使用藥物前會進(jìn)行血液、心臟、肺部等多項檢查，爭取在病人感到不適前，從這些檢查中早期發(fā)現(xiàn)苗頭，提前預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，并盡早進(jìn)行治療。總結(jié)一下，“膀胱癌免疫治療”為我們提供了一種新的武器，如果我們在時間上用的好，患者選擇上用的對，不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)處理的早，就會給患者帶來最大的獲益。如果您在膀胱癌免疫治療方面有問題，歡迎給我留言交流。

膀胱是儲存尿液的囊袋。和高級的儲水壺一樣，這個囊袋可以簡單分為三層，最內(nèi)層的“內(nèi)膽”是膀胱粘膜，也是腫瘤發(fā)生、生長的部位；中間層的“夾層”是肌肉層，一方面用于保護(hù)這個器官，一方面為膀胱的伸縮提供了彈性；最外層的“外殼”也叫漿膜層，可以將膀胱與周圍其它器官隔開，同時也起到加強(qiáng)保護(hù)的作用。腫瘤生長在粘膜這一層，往往凸向膀胱腔內(nèi)，當(dāng)生長到一定程度后，如果不侵犯肌肉這一層，我們就將他成為“非肌層浸潤性膀胱癌（英文縮寫NMIBC）”；如果腫瘤生長突破了粘膜層，進(jìn)入了肌肉層，就轉(zhuǎn)為“肌層浸潤性腫瘤（英文縮寫MIBC）”。我經(jīng)常這樣和患者打比方，膀胱好比我們這個房間，非肌層浸潤性膀胱癌就像墻壁上淺淺的長的草或者苔蘚，拿刮刀可以斬草除根；肌層浸潤性膀胱癌就不一樣了，腫瘤樹大根深，把墻挖開，磚敲掉，有時也難以把所有的“樹根”清除干凈。為什么醫(yī)生需要這樣分類呢？因?yàn)榘螂准∪鈱永锖泻芏嘌芎土馨凸?，一旦腫瘤侵犯到了這一層后，腫瘤細(xì)胞可能經(jīng)過這些細(xì)微的管道向周圍淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處的肺、肝臟等器官轉(zhuǎn)移。此外，腫瘤侵犯到肌層后，通過經(jīng)尿道局部切除手術(shù)也不容易切干凈腫瘤組織（注意：并不是醫(yī)生技術(shù)水平差，有意或無意中殘留了腫瘤組織，而是現(xiàn)有技術(shù)手段有限，肉眼無法精確判斷腫瘤的邊界，所以，手術(shù)中肉眼可見的腫瘤可能已經(jīng)切除干凈，但仍然有可能殘留了腫瘤組織，為今后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移埋下了隱患）。所以，將膀胱癌分為兩組的目的是幫助醫(yī)生制定治療方案。當(dāng)然，并不是說“肌層浸潤性膀胱癌”必須接受膀胱全切。我們目前有辦法采用各種綜合治療措施，盡可能幫助患者保留膀胱，或者至少延緩切除膀胱的時間，從而提高病人的生活質(zhì)量。這些綜合治療的手段我會在后續(xù)詳細(xì)為大家解讀。

我們知道，根據(jù)指南，對于非肌層浸潤腫瘤，低危的膀胱腫瘤只需要灌注1次化療藥物，而中高危需要灌注卡介苗。中危腫瘤灌注化療藥物，對于國內(nèi)或者無法承受卡介苗的患者，也是不錯的選擇。膀胱熱灌注就是把膀胱內(nèi)化療藥物加熱到40度左右進(jìn)行膀胱灌注，有學(xué)者認(rèn)為可以提高膀胱黏膜的透性，讓化療藥物更好透過組織，提高療效，減少復(fù)發(fā)，也有人認(rèn)為用處不大，那膀胱熱灌注是否可以起到比普通灌注化療更好的效果呢，近期一篇《歐洲泌尿外科雜志》的II期隨機(jī)對照臨床研究回答了這個問題。研究納入了259個病人，其中實(shí)驗(yàn)組131人灌注加熱到42度的絲裂霉素，對照組128人灌注常溫的絲裂霉素。實(shí)驗(yàn)組的2年復(fù)發(fā)率是32%，對照組2年復(fù)發(fā)率是38%，但兩組沒有統(tǒng)計學(xué)差別。灌注熱療的病人副作用更大，只有59%的人能堅持完成整個周期治療，對照組89%的人能堅持完成整個周期。最后：文章不推薦對于中危的非肌層浸潤膀胱腫瘤患者使用灌注熱化療，就用普通灌注就好。

?很多人會有疑問：為什么年年做常規(guī)體檢，還是有人在發(fā)現(xiàn)癌癥時已經(jīng)是晚期了？實(shí)際上，絕大多數(shù)癌癥在早期時，并不會影響到常規(guī)體檢的生理指標(biāo)，因此常規(guī)的體檢是很難發(fā)現(xiàn)癌癥的。?普通的健康體檢≠癌癥篩查首先我們要知道的是：普通的健康體檢≠癌癥篩查。健康體檢是為了發(fā)現(xiàn)身體上存在的健康問題，但通常不包括癌癥腫瘤篩查，防癌體檢則屬于專業(yè)性的腫瘤篩查，常規(guī)設(shè)備難以發(fā)現(xiàn)早期腫瘤的。?防患于未然?早篩早診是關(guān)鍵如何選擇腫瘤篩查是有門道的，因?yàn)榘┌Y的篩查不同于常規(guī)的體檢。而是需要根據(jù)年齡、性別、病史、生活習(xí)慣、家族史等篩查出高危人群并進(jìn)行針對性的檢查，評估癌癥風(fēng)險，以便獲得早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的機(jī)會。?“《健康中國行動（2019-2030）》之（十二）癌癥防治行動”提倡積極預(yù)防、早期篩查、規(guī)范治療，降低癌癥的發(fā)病率和死亡率。規(guī)范的防癌體檢是發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。對我們每個人來說，定期防癌體檢顯得尤為重要，拉長治療的“窗口期”，提高生命長度和生活質(zhì)量?！翱拱辈⒉皇前┌Y發(fā)生了以后才做的事情，預(yù)防癌癥遠(yuǎn)比抗癌更重要。趁一切還來得及，請早篩查、早診斷、早治療。實(shí)際上，按照泌尿外科醫(yī)生本能的思維模式。膀胱癌診斷有兩個“基本點(diǎn)”：一是定性，二是定位。也就是說，診斷需要思考“是什么病變”、“病變在哪里”兩個基本問題。無法定性就不能確定手術(shù)方案，無法定位就無法選擇從何處下刀。一．血尿的定性診斷1.發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。首先血尿應(yīng)與月經(jīng)、子宮陰道出血、痔出血等污染尿液相鑒別。其次血尿應(yīng)與血紅蛋白尿相鑒別，血尿顏色鮮紅或暗紅，振蕩呈云霧狀，放置后有紅色沉淀，鏡檢有大量紅細(xì)胞，而血紅蛋白尿則明顯不同，顏色棕紅或呈醬油色，振蕩后不呈云霧狀，放置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞或僅有少量紅細(xì)胞，若測定血液游離血紅蛋白則明顯升高。血尿還需與某些藥物、水果、染料引起的紅色尿液相鑒別，這種紅色尿多見于運(yùn)用氨基比林、剛果紅、酚紅、利福平等藥物后，但鏡檢無紅細(xì)胞，可資鑒別。2.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。敏感性與癌細(xì)胞惡性分級密切相關(guān)，分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對緊密，沒有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測到，所以尿細(xì)胞學(xué)陰性并不能排除低級別尿路上皮癌的存在；相反，分級高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均較高。3.尿液膀胱癌標(biāo)記物：目前臨床上前期檢測主要采用影像學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)的方式，檢出率不高，而采用金標(biāo)準(zhǔn)膀胱鏡的檢測方式則給病人帶來較大痛苦。??為了提高無創(chuàng)檢測膀胱癌的水平，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究受到了很大的關(guān)注，膀奕清?全癌標(biāo)志物尿路上皮癌DNA甲基化分子檢測，受檢者只需提供任意時間段的30ml尿液，就能準(zhǔn)確的“偵察”超早期的膀胱癌，可居家采樣，無創(chuàng)便捷。上尿路上皮癌除影像學(xué)外缺乏其他有效的診斷方法，DNA甲基化檢測對上尿路上皮癌的診斷表現(xiàn)出非常高的敏感性（86.2%，50/58）。DNA甲基化檢測預(yù)測模型VS膀胱鏡：準(zhǔn)確：與膀胱鏡復(fù)發(fā)監(jiān)測陽性符合率為100%；提前：早于膀胱鏡3-15個月預(yù)測患者復(fù)發(fā)；及時：全癌甲基化檢測陽性&膀胱鏡陰性的患者需密切關(guān)注。臨床重點(diǎn)檢測人群疑似上尿路上皮癌人群（輔助診斷）出院前尿液檢測（手術(shù)療效判定）復(fù)發(fā)監(jiān)測人群（無痛復(fù)發(fā)監(jiān)測）二．血尿病變的定位診斷1．根據(jù)血尿與排尿階段的關(guān)系，利用尿三杯試驗(yàn)，可較準(zhǔn)確地判斷血尿是初始血尿、終末血尿、還是全程血尿，從而推斷病變所在部位。1）若為初始血尿，表明病變在尿道、膀胱頸部。如尿道炎癥、結(jié)石、狹窄、腫瘤、息肉、異物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若為終末血尿見于膀胱頸部、三角區(qū)病變，如膀胱頸或三角區(qū)的腫瘤、炎癥及膀胱結(jié)石。3）若為全程血尿見于膀胱及其以上的尿路病變，如非特異性感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)鄰近器官的病變。?2．根據(jù)血尿特征推斷病變部位新鮮血尿多表明下尿路出血，陳舊性血尿多表明上尿路出血；長條形或蚯蚓狀血塊表明出血來自腎臟，血經(jīng)輸尿管而塑型；大量血尿常來自腎臟或膀胱，而排出較大的血塊多來源于膀胱。?

全膀胱切除手術(shù)前，醫(yī)生建議做化療，這個叫做新輔助化療。新輔助化療的三個好處：1、提高患者生存率，5年可以提高8%，10年提高6%。2、有20%-30%的患者接受化療后腫瘤可以完全消退，有可能保留膀胱。3、縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。