膀胱癌是泌尿系統(tǒng)三大癌種之一，治療中常用手段為根治性膀胱切除術(shù)（RC），但術(shù)后的儲尿和排尿問題嚴重困擾著患者，對患者的生活質(zhì)量和正常社交有極大影響。因此，保留膀胱的治療方案顯得尤為重要，是目前學界探索和討論的熱點《中國膀胱癌保膀胱治療多學科診治協(xié)作共識》在《中華腫瘤雜志》上發(fā)表，該共識對肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）和非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）保膀胱治療的相關(guān)臨床證據(jù)進行了梳理和總結(jié)，對膀胱癌保膀胱的診療路徑和方案給出了推薦。目前膀胱根治性切除RC是可手術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）和卡介苗（BCG）治療失敗的高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的標準治療，由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕RC。因此，尋找RC以外能夠達到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。另一方面保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是RC的替代及補充，存在極大的臨床需求。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)（PC）、化療、放療等都是保膀胱治療的主要手段，已報道的薈萃分析和匹配隊列研究顯示，TURBT+化療+放療的經(jīng)典三聯(lián)保膀胱綜合治療方案（TMT）的有效性并不劣于RC，兩者10年總生存率和疾病特異性生存率相當；生活質(zhì)量來看，TMT治療存在一定優(yōu)勢。BC2001研究表明，MIBC患者接受放化療的生活質(zhì)量在治療過程中會降低，但在治療后6個月又會恢復(fù)到治療前水平，相比TMT而言，RC術(shù)后患者的精神、心理、社會功能會進行性下降。從成本-效果分析來看，TMT較RC更優(yōu)。一項使用Markov模型的研究顯示，模擬臨床分期為T2～4aN0M0期MIBC患者應(yīng)用TMT對比RC或RC聯(lián)合新輔助化療后的結(jié)局，盡管該模型顯示兩者具有相同的生存時間，但TMT治療患者的質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjustedlifeyears,QALYs）比RC增加0.59年（QALYs分別為7.83和7.24年。因此使用TMT方案的患者生活質(zhì)量更高，精神、心理、社會功能也得到了更好的維護。2007—2012年中國膀胱癌聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，MIBC接受RC的比例達64.1%，為國外的1.5倍，35.9%的患者選擇了包括TURBT、PC、化療、放療或觀察隨訪在內(nèi)的保膀胱治療。努力改善膀胱癌患者無進展生存和總生存的同時，改善患者生活質(zhì)量，是保膀胱治療的目標。由于保膀胱治療一直沒有公認的標準方案，故需根據(jù)患者具體情況評估和進行治療及隨訪。隨著免疫治療等新興治療手段的出現(xiàn)，不同的藥物組合排兵布陣聚焦保膀胱綜合治療讓其再度成為熱點?；颊咴u估：病理診斷和臨床分期：對于保膀胱治療的患者，準確的病理診斷和臨床分期尤為重要?；颊咝枰M行的檢查包括超聲、胸部腹部及盆腔CT、尿液脫落細胞學檢查、膀胱鏡檢查以及膀胱鏡活檢或TURBT的組織病理學診斷。膀胱磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）對明確臨床分期有幫助。診斷重點包括：（1）明確膀胱腫瘤病理類型是否為尿路上皮癌，是否有尿路上皮癌特殊變異類型，如腺樣分化、鱗狀分化、巢狀分化、微乳頭樣分化、神經(jīng)內(nèi)分泌分化等，以及變異類型中尿路上皮癌是否占主要類型（＞50%）；（2）明確腫瘤侵犯深度，有無區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；（3）是否需要進一步檢查來輔助診斷和明確分期。MIBC的保膀胱治療一）患者選擇MIBC保膀胱治療的患者選擇需要綜合考慮兩方面因素，即患者因素及腫瘤因素，具體見表1。MIBC保膀胱治療優(yōu)勢和非優(yōu)勢患者均為相對而言，需要根據(jù)患者實際情況綜合決策。研究表明，非優(yōu)勢患者若采取保膀胱治療其療效無法達到最佳，RC仍為首選推薦。MIBC保膀胱治療方案1.TMT：包含最大化TURBT、系統(tǒng)化療以及局部放療的TMT是現(xiàn)階段循證醫(yī)學證據(jù)最充分的保膀胱治療方案。最大化TURBT是TMT治療的關(guān)鍵組成部分，手術(shù)的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評估患者是否適合保留膀胱。術(shù)前通過麻醉下的雙合診，評估膀胱壁增厚、腫塊特征以及是否有盆壁侵犯。手術(shù)切除的深度建議達到膀胱周圍脂肪層。美國放射腫瘤協(xié)作組多中心研究顯示，徹底切除腫瘤可以提高20%的局部控制率，并提高術(shù)后同步放化療的效果。TURBT手術(shù)也包括前列腺尿道的活檢，以評估是否存在前列腺間質(zhì)浸潤以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外，手術(shù)也應(yīng)包括膀胱內(nèi)任何可疑黏膜的活檢，以評估是否存在原位癌。為了確保腫瘤徹底切除，必要時可進行二次TURBT。部分患者因腫瘤體積較大TURBT切除有困難，可考慮采用PC，但只建議在部分患者中實施，如腫瘤生長部位通過PC可控（前壁、頂壁）、單發(fā)腫瘤、不伴原位癌、無腎積水。PC術(shù)中需要特別注意尿液外溢導致腫瘤播散的可能。標準的放療方案為體外放療（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結(jié)40Gy，后續(xù)膀胱單獨增量至46～54Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65Gy。單獨的EBRT可使70%MIBC患者達到完全緩解（completeresponse,CR），但是超過50%的患者會發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為20%～30%，因此，放療需要聯(lián)合系統(tǒng)治療手段?；煹淖饔冒ǚ暖熢雒粢栽黾泳植靠刂坪蜏p少遠處轉(zhuǎn)移?；煼桨缚墒褂茫海?）以順鉑為基礎(chǔ)的方案，如35～40mg/m2單周方案或75～100mg/m2三周方案，但不適用于腎功能不全的患者（內(nèi)生肌酐清除率＜60ml/min）；（2）腎功能不全患者可考慮氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素C方案；（3）吉西他濱也可作為放療增敏劑在化療方案中使用。TMT治療不會導致患者的生活質(zhì)量明顯降低，75%的患者可以維持正常的膀胱功能，大多數(shù)男性患者可以保留性功能，約89%的女性患者可以維持良好的控尿功能。在臨床應(yīng)用中需要注意以下問題：（1）TMT對患者的依從性要求高；（2）醫(yī)院需要有成熟的保膀胱MDT治療體系和經(jīng)驗；（3）治療費用較高。目前TMT具體的治療流程有兩種模式（圖1、2），兩種模式的區(qū)別在于放療是連續(xù)進行還是分階段進行，前者是進行全劑量的同步放化療，在治療結(jié)束后1～3個月進行TURBT再分期；后者是在誘導劑量的同步放化療后（一般40Gy）即進行TURBT再分期，只要沒有T1期及以上的腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，就繼續(xù)進行鞏固放化療，目前無對比兩種模式的隨機對照研究。2.TURBT聯(lián)合化療的保膀胱方案：TURBT聯(lián)合靜脈化療或動脈灌注化療也是臨床中有一定實踐經(jīng)驗的保膀胱治療方案?；仡櫺苑治鲲@示，TURBT聯(lián)合靜脈化療治療未經(jīng)選擇的MIBC患者，2年和5年生存率分別為49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分別為52.6%和36.2%。如何選擇合適的患者、化療方案和周期以及化療完成后的保膀胱評估標準等需要進一步研究。TURBT聯(lián)合經(jīng)動脈介入化療也是可選擇的治療手段。應(yīng)用改良甲氨蝶呤+長春堿+阿霉素+順鉑或順鉑+阿霉素方案，經(jīng)股動脈穿刺皮下埋置導管藥盒系統(tǒng)介入化療或經(jīng)股動脈穿刺髂動脈置管介入化療，大部分患者可觀察到明顯的腫瘤縮小和分期降低，但遠期療效及與TMT方案的療效對比仍有待探索。3.基于新輔助治療的保膀胱方案：新輔助化療聯(lián)合RC是MIBC的標準治療，可提升患者5%～10%的生存率，降低16%～33%的死亡風險，近40%的MIBC患者在新輔助化療后分期可達到pT0，患者5年生存率可達90%。因此，對于新輔助化療后分期達到pT0的患者是否必須接受RC是目前臨床上頗具爭議的問題。臨床經(jīng)驗和研究數(shù)據(jù)表明，通過嚴格的患者篩選和新輔助化療完成后的腫瘤綜合再評估，達到cT0的患者可在保證生存的前提下，有效保留膀胱。基于新輔助化療聯(lián)合TURBT保膀胱方案的一項薈萃分析納入了10個研究共266例患者，接受中位3個周期的化療，經(jīng)評估全組患者5年預(yù)估生存率可達72%。目前對于新輔助治療方案、TURBT的切除深度及新輔助治療完成后的評估手段尚無明確定論。新輔助治療后進行保膀胱治療的優(yōu)勢患者為：（1）器官局限性（cT2）的MIBC，病灶孤立且＜5cm，肉眼下腫瘤可通過最大化TURBT完全切除；（2）少數(shù)大體積但窄柄的腫瘤；（3）需要通過CT或MRI顯示膀胱壁無彌漫增強，無膀胱腔外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，并排除明顯腎積水的患者。所有患者在新輔助治療后需要在原腫瘤位置進行嚴格的二次根治性TURBT，該次TURBT顯示無腫瘤且CT或MRI顯示無局部腫瘤、無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，定義為臨床完全緩解（clinicalcompleteresection,cCR）。新輔助治療達到cCR的患者后續(xù)保留膀胱的方案選擇包括密切隨訪、放化療及免疫治療。采用密切隨訪的患者5年生存率為75%～86%；采用放化療方案的患者遠期生存率也可達70%以上。一項前瞻性臨床研究中納入cT2～4期MIBC患者，接受4個周期順鉑聯(lián)合吉西他濱及程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗治療后，cCR率達48%，患者繼續(xù)接受PD-1單抗維持治療，中位隨訪13.7個月時，1年生存率為100%，無患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，81.2%的患者仍能保留膀胱。另一項在中國cT2～4bN0～3M0～1期患者中開展的真實世界研究顯示，PD-1單抗聯(lián)合GC對比GC作為新輔助治療的cCR率分別為50%和0，且聯(lián)合方案降期率高達90.9%；根據(jù)降期患者意愿，后續(xù)可選擇放療保膀胱；聯(lián)合組1年無進展生存率為95.5%，高于單純化療組（62.5%），免疫聯(lián)合化療新輔助將為MIBC患者降期至保膀胱治療的適宜人群提供重要選擇。三）MIBC新型的保膀胱治療方式近年，MIBC的保膀胱治療出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點抑制劑［PD-1抗體、程序性死亡受體配體（programmedcelldeath-ligand1,PD-L1）抗體、CTLA-4抗體］為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用TURBT、化療和免疫治療進行保膀胱治療等。雖然，在MIBC新型的保膀胱方案治療中，免疫檢查點抑制劑的使用尚處于臨床研究階段，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，在TMT方案中加入免疫治療將成為未來保膀胱治療的趨勢，目前有兩項全球多中心的Ⅲ期隨機對照研究正在進行中（KEYNOTE992和SWOG/NRG1806研究），研究的最終結(jié)果將影響未來保膀胱治療方案的選擇。五）保膀胱治療復(fù)發(fā)后的治療選擇推薦意見1：對于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，可選擇TURBT聯(lián)合膀胱灌注，對于合并高危因素的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見2：對于T1期以上復(fù)發(fā)且有機會手術(shù)的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見3：對于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進行系統(tǒng)治療。NMIBC的保膀胱治療1.患者選擇：高危NMIBC在TURBT術(shù)后的標準治療是BCG膀胱灌注，但BCG灌注失敗時應(yīng)根據(jù)患者個體情況考慮RC或保膀胱治療，若患者不適合或拒絕RC，可以選擇保膀胱治療。目前，臨床研究中常用的BCG無應(yīng)答定義是患者接受足療程的BCG治療后（5～6次誘導治療以及1～2次維持治療后）出現(xiàn)以下情況：（1）12個月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性原位癌，伴或不伴Ta或T1期腫瘤復(fù)發(fā)；（2）6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的Ta或T1期高級別腫瘤；（3）BCG足療程誘導治療后第1次評估出現(xiàn)T1期高級別腫瘤復(fù)發(fā)。2.NMIBC保膀胱治療方案：對于BCG灌注失敗或無應(yīng)答的高危NMIBC患者，若選擇保膀胱治療，最大化TURBT仍是主要的手術(shù)治療措施，術(shù)后需要進行輔助治療以降低復(fù)發(fā)和進展風險。膀胱內(nèi)藥物灌注治療是主要的輔助治療方案，常用的藥物有吉西他濱、多西他賽等化療藥物。研究顯示，BCG治療失敗后使用吉西他濱或多西他賽膀胱灌注其1年無復(fù)發(fā)生存率分別為27%或40%。新型免疫治療（ALT-803）、基因治療、抗體偶聯(lián)藥物（Vicinium）、溶瘤腺病毒（CG0070）等新型藥物通過灌注入膀胱也取得了一定療效，臨床Ⅱ期和Ⅲ期研究結(jié)果顯示，這些藥物的（3個月和12個月）治療有效率分別為40%～82%和17%～44%，遠期療效仍有待進一步隨訪。免疫治療時代下，PD-1/PD-L1抗體已成為NMIBC患者保膀胱策略的重要組成部分。PD-1/PD-L1單藥用于BCG無應(yīng)答的NMIBC患者已有初步結(jié)果，帕博利珠單抗用于BCG無應(yīng)答的NMIBC包含原位癌患者，3個月CR率為41%，中位有效時間為16.2個月，19%的患者CR持續(xù)時間達15個月。阿替利珠單抗治療同樣類型的患者，41%的患者在3個月時達到CR。研究結(jié)果表明，不適合或拒絕RC的原位癌患者，接受PD-1單藥治療后可獲得良好而持久的緩解。基于該研究，F(xiàn)DA已批準帕博利珠單抗用于BCG無應(yīng)答（伴有或不伴有乳頭狀病灶）的原位癌、不適合或拒絕RC的NMIBC患者。此外，目前PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合BCG治療BCG初治或復(fù)發(fā)的高危NMIBC患者的相關(guān)研究正在進行中（KEYNOTE-676、POTOMAC、ALBAN及CREST研究），最終結(jié)果或許將改變未來NMIBC保膀胱治療的格局。BCG灌注失敗或無應(yīng)答的高危NMIBC患者，保膀胱治療期間應(yīng)每3個月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細胞學，每6～12個月進行影像學檢查（超聲、CT和MRI等）。若患者出現(xiàn)尿脫落細胞學陽性，而膀胱鏡、影像學檢查均陰性，應(yīng)在3個月內(nèi)進一步復(fù)查尿脫落細胞學，若反復(fù)陽性，應(yīng)進行膀胱內(nèi)隨機活檢、尿道前列腺活檢以及上尿路的檢查。3.NMIBC復(fù)發(fā)后治療方案的選擇：BCG灌注失敗或無應(yīng)答的NMIBC患者在保膀胱治療后出現(xiàn)低級別癌復(fù)發(fā)，建議TURBT后繼續(xù)進行當前治療。若出現(xiàn)高級別或浸潤性癌復(fù)發(fā)，但未達到肌層浸潤，首選RC治療。對于不適合或者拒絕手術(shù)的患者，可考慮參加臨床試驗，或參考MIBC保膀胱策略進行治療。對于MIBC復(fù)發(fā)的患者，首選RC治療。若存在淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進行系統(tǒng)性治療。若患者無法耐受手術(shù)或仍拒絕手術(shù)，可考慮參加臨床試驗，或參考上述MIBC保膀胱策略進行治療。

膀胱癌手術(shù)后的護理應(yīng)該注意以下幾個方面:第一對于老年患者來說，手術(shù)后長期臥床容易出現(xiàn)墜積性的肺炎，因此我們要注意翻身、拍背,幫助患者咳嗽、咳痰。第二建議患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復(fù)。第三建議術(shù)后患者在臥床期間，戴彈力襪或者腿部按摩,防止下肢深靜脈血栓形成。第四膀胱癌患者在恢復(fù)飲食以后，建議患者少吃多餐，多吃新鮮蔬菜和水果。

膀胱癌的治療方法很多，包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，膀胱灌注化療，膀胱灌注免疫治療，根治性膀胱切除尿流改道術(shù)，根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，全身化療，放療及免疫治療等，具體要結(jié)合患者的病情而進行選擇。

有患者問杜醫(yī)生，我要做膀胱癌手術(shù)了啊，但我害怕，這個手術(shù)風險大不大呀？杜主任在這里告訴大家，任何手術(shù)都是有風險的，但對于膀胱癌，手術(shù)死亡率、并發(fā)癥比例很低，膀胱癌的手術(shù)死亡率低于1%，并發(fā)癥多為出血或感染，這些都是普通手術(shù)同樣存在的風險。并發(fā)癥有的與腫瘤的臨床分期、惡性程度有關(guān)，有的同患者的綜合身體條件有關(guān)，患者和患者家屬應(yīng)該正確對待這些問題，不要對手術(shù)有恐懼心理。

從世界范圍來說，膀胱癌發(fā)病率處在惡性腫瘤的第十一位，在男性排名在第七位，女性排名在第十位之后。在我國，平均每10萬名男性中約有11.41位膀胱癌患者，處在男性全身惡性腫瘤的第七位，每10萬名女性中約有3.51位膀胱癌患者，排在女性全身惡性腫瘤的第七位之后。關(guān)注杜醫(yī)生，關(guān)注泌尿健康！