治療膀胱癌的方法有化學(xué)治療、手術(shù)治療、靶向治療、免疫治療等。1、化學(xué)治療膀胱癌的患者手術(shù)之后還應(yīng)給予化療，主要是使用注射用絲裂霉素、氟尿嘧啶注射液、順鉑注射液等，藥物能夠消滅體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞。2、手術(shù)治療一旦確診為膀胱癌，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，比如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱切除術(shù)，利用手術(shù)可以將病變的組織切除。3、靶向治療常用的有貝伐單抗注射液、蘋(píng)果酸舒尼替尼膠囊，藥物能夠抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。4、免疫治療通常是采取卡介苗灌注治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑，其目的是預(yù)防膀胱癌的復(fù)發(fā)，控制疾病的發(fā)展。

膀胱癌根治術(shù)及回腸膀胱術(shù)是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，以往選擇適應(yīng)證選擇范圍較窄，對(duì)于高齡患者多選擇輸尿管皮膚造口術(shù)，雖然手術(shù)簡(jiǎn)單，但患者的生活質(zhì)量仍存在很大影響，所以我們對(duì)大多數(shù)膀胱癌患者不建議選擇輸尿管造口術(shù)，建議膀胱切除術(shù)后做回腸膀胱術(shù)或原位新膀胱術(shù)，從2015年做該類(lèi)手術(shù)，經(jīng)過(guò)多年經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的不斷改進(jìn)，適應(yīng)證的選擇也越來(lái)越寬，手術(shù)切口也越來(lái)越小，僅4-5厘米，加速了患者的康復(fù)過(guò)程，多數(shù)患者術(shù)后一周即可出院，即使高齡病人仍能得到更微創(chuàng)規(guī)定治療和更好的生活質(zhì)量。近日我們連續(xù)為多名80歲以上的老年人完成腹腔鏡膀胱癌術(shù)，目前最高年齡是88歲，大多數(shù)患者術(shù)后第3日進(jìn)食，術(shù)后第6-7天出院，取得了滿(mǎn)意的效果。

導(dǎo)讀2021年，首個(gè)靜脈給予的抗PD1免疫檢查點(diǎn)抑制劑（派姆單抗）獲得批準(zhǔn)，可用于治療對(duì)卡介苗無(wú)反應(yīng)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）伴原位癌患者，雖然患者對(duì)派姆單抗的耐受性良好，但有不少患者出現(xiàn)不良事件。來(lái)自美國(guó)西北大學(xué)費(fèi)恩伯格醫(yī)學(xué)院的KhyatiMeghani等人推測(cè)改變給藥途徑也許可以減少毒性反應(yīng)，他們進(jìn)行了首項(xiàng)人體試驗(yàn)，為對(duì)卡介苗無(wú)反應(yīng)的NMIBC患者提供派姆單抗膀胱內(nèi)給藥，該研究發(fā)表于EuropeanUrology[1]，小編進(jìn)行了部分翻譯，一起來(lái)看。First-in-humanIntravesicalDeliveryofPembrolizumabIdentifiesImmuneActivationinBladderCancerUnresponsivetoBacillusCalmette-Guérin首次在人體內(nèi)膀胱內(nèi)給予派姆單抗識(shí)別出對(duì)卡介苗無(wú)反應(yīng)的膀胱癌的免疫激活情況??Introduction介紹Treatmentfornon–muscle-invasivebladdercancer(NMIBC)isendoscopicresectionfollowedbyintravesicaladjuvantchemotherapyorbacillusCalmette-Guérin(BCG).Non-responderstoBCGhavelimitedoptions.In2021,thefirstintravenousanti-PD1checkpointimmunotherapy(CPI)wasapprovedforpatientswithBCG-unresponsiveNMIBCwithcarcinomainsitu[2].Althoughthe3-moresponsewas41%(39/96),themediandurationofacompleteresponse(CR)was16mo(95%confidenceinterval[CI]:7–36),with19%(18/96)CRat12mo.Whilepembrolizumabwaswelltolerated,66%ofpatientsreportedanadverseevent(AE),withatotalof11seriousAEs(SAEs)ineightpatients.Hence,eventhoughsomepatientsrespondedtopembrolizumab,>80%didnotrespondandtwoofthreereportedAEs.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）的治療方法是內(nèi)鏡下切除，然后進(jìn)行膀胱內(nèi)輔助化療或卡介苗（BCG）治療。而對(duì)BCG沒(méi)有反應(yīng)的患者，治療選擇有限。2021年，首個(gè)靜脈給予的抗PD1免疫檢查點(diǎn)抑制劑（CPI）（派姆單抗）獲得批準(zhǔn)，可用于治療對(duì)卡介苗無(wú)反應(yīng)的NMIBC伴原位癌患者[2]。雖然3個(gè)月時(shí)的緩解率為41%（39/96），但完全緩解（CR）的中位持續(xù)時(shí)間為16個(gè)月（95%置信區(qū)間[CI]：7-36），12個(gè)月時(shí)CR為19%（18/96）。雖然派姆單抗的耐受性良好，但66%的患者出現(xiàn)不良事件（AE），其中8例患者共發(fā)生了11種嚴(yán)重AE（SAE）。因此，即使一些患者對(duì)派姆單抗有反應(yīng)，但超過(guò)80%的患者沒(méi)有反應(yīng)，3例患者中有2例出現(xiàn)AE。Wehypothesizedthatchangingtherouteofdeliverycouldlimittoxicity.For>40years,urologistshaveadministeredmedicationintothebladdertotreatbladdercancer.Recently,severaltrialshavefocusedonintravesicaladministrationofimmune-modulatingagentstogeneratealocalizedimmuneresponse[3].Todate,activityandsafetyprofileofCPIsadministeredasanintravesicaltherapyhavenotbeeninvestigated.RecentpreclinicalstudiesinmicesuggestanincreaseinlymphocytesinthebladderafterintravesicalCPIantibodies[4].Herein,wereportsafety,toxicity,andclinicalresponsefromthefirst-in-humanclinicaltrialofintravesicaladministrationofanimmunecheckpointinhibitor.所以推測(cè)，改變給藥途徑也許可以限制毒性。40多年來(lái)，泌尿科醫(yī)生將藥物注入膀胱來(lái)治療膀胱癌。最近，一些試驗(yàn)集中于研究免疫調(diào)節(jié)劑的膀胱內(nèi)給藥，以產(chǎn)生局部的免疫反應(yīng)[3]。迄今為止，還沒(méi)有試驗(yàn)研究膀胱內(nèi)給予CPI的活性和安全性。最近在小鼠中進(jìn)行的臨床前研究表明，膀胱內(nèi)給予CPI抗體后，膀胱內(nèi)的淋巴細(xì)胞增加[4]。本文是關(guān)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑膀胱內(nèi)給藥的首項(xiàng)人體臨床試驗(yàn)，報(bào)告了膀胱內(nèi)給予派姆單抗治療膀胱癌的安全性、毒性反應(yīng)和臨床緩解情況。Patientsandmethods患者和方法Studydesignandparticipants研究設(shè)計(jì)和參與者NCT02808143wasaphase1dose-escalationtrialwitha3+3designusingincreasingdosesofintravesicalpembrolizumabwithBCGinpatientsunresponsivetoBCG.Patientshadahistoryofhigh-gradebladdercancer(Ta,T1,orTis)andweretreatedwithatleastsevendosesofBCG(fiveduringinductionandtwoduringmaintenance).PatientswerealsoeligibleiftheywereBCGunresponsiveandhadbeentreatedwithatleastthreedosesofasalvageregimen(suchasgemcitabineand/ordocetaxel).Anypatientwithaninvasion(T1)musthavehadimagingwithin60days,andallparticipantshadtohaveaEasternCooperativeOncologyGroupperformanceof0or1.NCT02808143是一項(xiàng)1期劑量遞增試驗(yàn)，采用3+3的設(shè)計(jì)，在對(duì)BCG無(wú)反應(yīng)的患者中膀胱內(nèi)給予劑量遞增的派姆單抗和卡介苗。納入的患者有高級(jí)別膀胱癌（Ta、T1或Tis）病史，并接受了至少七次BCG治療（誘導(dǎo)期五次，維持期兩次）。如果患者對(duì)BCG沒(méi)有反應(yīng)，并接受過(guò)至少3次挽救治療（如吉西他濱和/或多西他賽），也符合納入條件。任何T1期膀胱癌患者必須曾在60天內(nèi)接受過(guò)影像學(xué)檢查，所有患者的東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分必須為0或1分。Studyproceduresanddose-escalationscheme研究步驟和劑量遞增方案Afterenrollment,patientsreceivedasingleintravesicaldoseofpembrolizumabatthespecifieddoselevel(1or2mg/kg)atweek–2priortoinduction(Fig.1B).ParticipantswerethentreatedwithBCG(TICE;50mg,weeks0–5)andintravesicalpembrolizumab(weeks0,2,and4).Afterinduction,participantsreceivedonlyintravesicalpembrolizumabduringmaintenance,firstevery2weeksuntilweek17andthenevery4weeksfortheremainderoftheyear.Dose-limitingtoxicities(DLTs)weredefinedasSAEsfromweek–2throughweek5.納入研究后，患者在誘導(dǎo)前2周接受指定劑量（1或2mg/kg）的單次派姆單抗膀胱內(nèi)給藥（圖1B）。然后接受BCG（TICE；50mg，0-5周）和派姆單抗膀胱內(nèi)給藥（第0、2、4周）治療。誘導(dǎo)后，患者在維持期只接受派姆單抗膀胱內(nèi)給藥，先是每2周一次，直到第17周，然后再每4周一次，直至一年。劑量限制性毒性反應(yīng)（DLT）定義為從誘導(dǎo)前2周到誘導(dǎo)第5周出現(xiàn)SAE。Fig.1Clinicaltrialdesign.(A)Treatmentschemawithdosingscheduleofpembrolizumab(MK-3475)andBCGateachstageoftheclinicaltrial.Kaplan-Meiercurvesshowing(B)Recurrence-freesurvivalfortheentirecohort(n=9),(C)Recurrence-freesurvivalbydosecohort(cohort1at1mg/kgandcohort2at2mg/kg),(D)Progression-freesurvival,and(E)Overallsurvivalfortheentirecohort.AOI=AreaOfInterest;BCG=BacillusCalmette-Guérin;FFPE=Formalin-FixedParaffinEmbedded;ROI=RegionOfInterest;TME=TumorMicroenvironment;Tx=Treatment.圖1.臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。（A）臨床試驗(yàn)各階段的治療方案，包括派姆單抗（MK-3475）和BCG的劑量安排。Kaplan-Meier曲線(xiàn)顯示（B）整個(gè)隊(duì)列（n=9）的無(wú)復(fù)發(fā)生存率，（C）不同劑量隊(duì)列的無(wú)復(fù)發(fā)生存率（隊(duì)列1為1mg/kg，隊(duì)列2為2mg/kg），（D）整個(gè)隊(duì)列的無(wú)進(jìn)展生存率，（E）整個(gè)隊(duì)列的總生存率。AOI=興趣區(qū)；BCG=卡介苗；FFPE=福爾馬林固定的石蠟包埋；ROI=感興趣區(qū)；TME=腫瘤微環(huán)境；Tx=治療。Outcomemeasures結(jié)局指標(biāo)Ateachvisit,patientsunderwentanevaluationandphysicalexaminationtoidentifyanyAEswithendoscopicevaluationatweek17andevery8weeksuntilthecompletionofthetrialatweek52(lastcystoscopyonweek49).Urinewasanalyzedforcytopathologyandanyconcerninglesionwasbiopsied.Anyhigh-graderecurrence,whetherinthebladderorthroughouttheurinarytract,wasconsideredarecurrenceandtreatmentwashalted.Afterthelastdoseoftrialtherapy,patientswerefollowedclinicallyfordiseaserecurrenceandsurvivalevery3mo(±30d)duringyears1and2.在每次就診時(shí)，患者接受評(píng)估和體檢，以確定任何AE，在第17周進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估，每8周一次，直到第52周試驗(yàn)結(jié)束（最后一次膀胱鏡檢查在第49周）。對(duì)尿液進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)分析，并對(duì)任何有關(guān)病變進(jìn)行活檢。任何高級(jí)別復(fù)發(fā)都屬于復(fù)發(fā)，無(wú)論是在膀胱還是在整個(gè)尿路，一旦復(fù)發(fā)，停止治療。在最后一劑試驗(yàn)治療后，在第1年和第2年，每隔3個(gè)月（±30天）對(duì)患者進(jìn)行一次臨床隨訪(fǎng)，以了解疾病復(fù)發(fā)和生存情況。Results結(jié)果Ninepatientscompletedtherapy.Medianfollow-upwas35monthsforfivepatientsstillaliveattheendofthetrial.ThetrialwasclosedduetotheCOVID-19pandemic.Grade1–2urinarysymptomswerecommon.Themaximumtolerateddosewasnotreached;however,onedose-limitingtoxicitywasreported(grade2diarrhea)intheonlypatientwhoreached52weekswithoutrecurrence.Onedeathoccurredfrommyastheniagravisthatwasdeemedpotentiallyrelatedtotreatment.The6-moand1-yrrecurrence-freerateswere67%(95%confidenceinterval[CI]:42–100%)and22%(95%CI:6.5–75%),respectively.Pembrolizumabwasdetectedintheurineandnotinblood.CD4+Tcellsweresignificantlyincreasedintheurineaftertreatment,andatranscriptomicanalysisidentifieddecreasedexpressionofT-cellexhaustionmarkersinlaterecurrences.9例患者完成了治療。中位隨訪(fǎng)時(shí)間為35個(gè)月，5例患者在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)仍然活著。由于COVID-19大流行，試驗(yàn)關(guān)閉。1-2級(jí)泌尿系統(tǒng)癥狀較為常見(jiàn)。最大耐受劑量不知；然而，只有1例患者出現(xiàn)劑量限制性毒性反應(yīng)（2級(jí)腹瀉），該患者在試驗(yàn)結(jié)束（第52周）時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。一例患者死于可能與治療有關(guān)的重癥肌無(wú)力。6個(gè)月和1年時(shí)的無(wú)復(fù)發(fā)率分別為67%（95%置信區(qū)間[CI]：42-100%）和22%（95%CI：6.5-75%）。在尿液中檢測(cè)到派姆單抗，在血液中沒(méi)有檢測(cè)到派姆單抗。治療后尿液中的CD4+T細(xì)胞明顯增多，轉(zhuǎn)錄組分析發(fā)現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)患者的T細(xì)胞衰竭標(biāo)志物的表達(dá)減少。Fig.2?Progressiveremodelingoflocalimmunecontentsoverthecourseoftreatmentbyurineanalysisofimmunecellsandcytokines.(A)CD45+cellnumberintheurineatbaselinepriortothestartoftreatment.(B)Compositionofimmunecellsintheurineatbaselineand2weeksafteradministrationofasingledoseofpembrolizumab.(C)Changesinimmunecellpopulationintheurineduringtheinductionperiod(weeks0–5)(n=4forlaterespondersandn=5forearlyresponders).NK=NaturalKiller;NKT=NaturalKillerT;Tx=Treatment.圖2.通過(guò)尿液分析，評(píng)估免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子，逐漸重塑治療過(guò)程中局部免疫。（A）治療開(kāi)始前基線(xiàn)時(shí)尿液中CD45+細(xì)胞數(shù)量。（B）基線(xiàn)和單次派姆單抗給藥后2周時(shí)尿液中的免疫細(xì)胞。（C）誘導(dǎo)期（第0-5周）尿液中免疫細(xì)胞群的變化（晚期反應(yīng)者n=4，早期反應(yīng)者n=5）。NK=自然殺傷細(xì)胞；NKT=自然殺傷T細(xì)胞；Tx=治療。Fig.3Changesinthetumormicroenvironmentasaconsequenceoftherapy.(A)PCAplotshowingindividualregionofinterest(ROI)profiledfrompre-andpost-Txtumorsections.(B)HeatmapshowingtranscriptomicsubtypesidentifiedforeachPanCK+ROIwithinthecohort.(C)GeneexpressionprogramsidentifiedinPanCK+segmentsbeforeandaftertreatment(Tx).(D)ImmuneScorevaluescalculatedfromPanCK–segmentsforeachanalyzedsample.(E)ImmunecellcountswithinthetumormicroenvironmentderivedbydeconvolutionofPanCK–RNAexpressionprofilesofpre-andpost-TxROIs(top).Representativeimagesareshownforpre-andpost-Txgroups(bottom).EMT=EpithelialMesenchymalTransition;IFNA=InterferonA;IL=Interleukin;PCA=PrincipalComponentAnalysis.圖3.腫瘤微環(huán)境因治療而發(fā)生的變化。（A）PCA圖顯示了從治療前和治療后的腫瘤切片中分析出的各個(gè)感興趣區(qū)域（ROI）。（B）熱圖顯示隊(duì)列中每個(gè)PanCK+ROI的轉(zhuǎn)錄組亞型。（C）治療前后PanCK+區(qū)段的基因表達(dá)程序。（D）從每個(gè)分析樣本的PanCK-區(qū)段計(jì)算出的ImmuneScore值。（E）腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞數(shù)，是通過(guò)對(duì)治療前和治療后ROI的PanCK-RNA表達(dá)譜進(jìn)行去卷積而得到的（頂部）。代表性的圖像顯示了治療前和治療后的組別（底部）。EMT=上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化；IFNA=干擾素A；IL=白細(xì)胞介素；PCA=主成分分析。Fig.4DifferencesintranscriptionalprogramsintumorandTMEfromearlyandlateresponders.(A)GeneexpressionprogramsidentifiedinpretreatmentPanCK+ROIsfromearlyandlaterecurrences.(B)GeneexpressionprogramsidentifiedinpretreatmentPanCK–ROIsfromearlyandlaterecurrences.(C)RadarplotofimmunecelldistributioninPanCK–pre-TxROIsfromearlyandlaterespondingtumors.Eachpointrepresentsmeanvalues(pvaluesfromcomparingimmunecellpopulationsinearlyvslaterecurrencesweregeneratedusingtheKruskal-Wallistest).(D)ChangesinImmuneScoreandexhaustionscoreforeachPanCK–ROIfrombeforetoaftertreatmentsegregatedbyearlyandlateresponders.BCR=B-cellreceptor;IL=Iinterleukin;NK=NaturalKiller;ROI=RegionOfInterest;TCR=T-cellreceptor;TME=TumorMicroenvironment;TNF=TumorNecrosisFactor;Tx=Treatment.圖4.早期和晚期反應(yīng)者的腫瘤和TME中轉(zhuǎn)錄程序的差異。（A）在早期和晚期復(fù)發(fā)者的治療前PanCK+ROI中發(fā)現(xiàn)的基因表達(dá)程序。（B）在早期和晚期復(fù)發(fā)者的治療前PanCK-ROI中發(fā)現(xiàn)的基因表達(dá)程序。（C）早期和晚期反應(yīng)者腫瘤的治療前PanCK-ROI中免疫細(xì)胞分布的雷達(dá)圖。每點(diǎn)代表平均值（在早期vs晚期復(fù)發(fā)者中比較免疫細(xì)胞群的P值是用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)產(chǎn)生的）。（D）按早期和晚期反應(yīng)者分列的每個(gè)PANCK-ROI從治療前到治療后的ImmuneScore和衰竭評(píng)分的變化。BCR=B細(xì)胞受體；IL=白細(xì)胞介素；NK=自然殺傷細(xì)胞；ROI=感興趣區(qū)；TCR=T細(xì)胞受體；TME=腫瘤微環(huán)境；TNF=腫瘤壞死因子；Tx=治療。Discussion討論AlthoughCPIhasrevolutionizedthetreatmentofsolidtumors,toxicityofCPIanditsefficacyinearly-stageNMIBCrequirefurtherinvestigationforbroaderuse.Inthistrial,weattemptedtomitigatethetoxicityofCPIbydirectapplicationofpembrolizumabintothebladder,potentiallyavoidingsystemictoxicity.WecombinedpembrolizumabwithBCGwiththeintenttobothincreaseimmunerecruitmentanddecreaseexhaustion.Wehadinitiallyhopedtodeliverhigherdosesofpembrolizumab;however,ourtrialwasdiscontinuedatthestartoftheCOVID-19pandemic.盡管CPI已經(jīng)徹底改變了實(shí)體瘤的治療方法，但為了更廣泛的應(yīng)用，仍需進(jìn)一步研究CPI的毒性及其在早期NMIBC中的有效性。本項(xiàng)試驗(yàn)試圖通過(guò)將派姆單抗直接應(yīng)用于膀胱來(lái)減輕CPI的毒性，從而可能避免全身性毒性。試驗(yàn)聯(lián)合使用派姆單抗與BCG，目的在于增加免疫細(xì)胞招募和減少衰竭。最初希望給予更高劑量的派姆單抗，然而，由于COVID-19大流行，本試驗(yàn)終止。Wedidnotdetectpembrolizumabintheserumorplasmainallfivepatientstested;however,twopatientsexperiencedtoxicityduringtreatment,andbothAEsoccurredatthehigherdoseofpembrolizumabtested—2mg/kg.Whilewecannotconcludethatlowerdosingofpembrolizumabissafe,higherdosesmaynotbeneededtomodulatetheimmuneresponse.Weobservedincreasedlymphocyterecruitment,suggestiveofimmunemodulation2weeksafterasingledoseofintravesicalpembrolizumab.在所有5例受測(cè)患者的血清或血漿中都沒(méi)有檢測(cè)到派姆單抗；然而，有兩例患者在治療期間出現(xiàn)了毒性反應(yīng)，而且這兩例患者都接受了較高劑量的派姆單抗（2mg/kg）。雖然不能斷定較低劑量的派姆單抗（1mg/kg）是安全的，但可能不需要較高劑量來(lái)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。還觀(guān)察到淋巴細(xì)胞增加，這表明在單次膀胱內(nèi)給予派姆單抗后2周出現(xiàn)了免疫調(diào)節(jié)。Similartootherimmunotherapies,wefindacorrelationbetweenaninflammatoryresponseandthedurabilityofaclinicalresponse.Thepatientwhohadthelongestresponsetotherapy,>12monthswithouthighgraderecurrence,wasalsothepatientwhoexperiencedaDLTduringinduction.Exceptfortwopatients,intravesicalpembrolizumabwaswelltoleratedwithonlygrade1–2AEsthatweremostlyurinaryrelated.Thus,intravesicaldeliveryofCPIisaviablestrategyforpatientswithBCG-unresponsiveNMIBC,meritingfurtherinvestigationofdose,delivery,andpatientselection.與其他免疫療法類(lèi)似，本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)與臨床緩解的持久性之間存在關(guān)聯(lián)。臨床緩解時(shí)間最長(zhǎng)的患者（>12個(gè)月沒(méi)有出現(xiàn)高級(jí)別復(fù)發(fā)）也是誘導(dǎo)期間出現(xiàn)DLT的患者。除兩例患者外，其他患者對(duì)膀胱內(nèi)給予派姆單抗的耐受性良好，只有1-2級(jí)AE，主要與泌尿系統(tǒng)有關(guān)。因此，對(duì)于對(duì)BCG無(wú)反應(yīng)的NMIBC患者來(lái)說(shuō)，膀胱內(nèi)給予CPI是一種可行的策略，值得進(jìn)一步研究劑量、給藥方案和患者選擇。Evaluationoftissueandbloodfromtheonepatientwithagrade5autoimmuneAEidentifiedpossiblemechanismsofsystemicimmuneactivationfromintravesicaltherapy.ThispatienthadthehighestnumberofCD45+cellsintheurinepriortotreatmentinitiation,andthisnumberincreasedfurtherduringthecourseoftreatment.Althoughthisresultedinalongerdelaytorecurrence,theenhancedimmuneactivationfromintravesicaltherapymayhavehastenedprogressionofmyastheniagravis.WhileBCGandadvancedagehavebeenassociatedwithmyastheniagravis,onlyafewcasereportshavedescribedmyastheniagravisassociatedwithintravenouscheckpointtherapy.對(duì)一例出現(xiàn)5級(jí)自身免疫性AE的患者的組織和血液進(jìn)行評(píng)估，確定膀胱內(nèi)治療可能引起全身免疫系統(tǒng)激活的機(jī)制。該患者在開(kāi)始治療前尿液中的CD45+細(xì)胞數(shù)量最多，在治療過(guò)程中CD45+細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步增加。雖然這延遲了至復(fù)發(fā)時(shí)間，但膀胱內(nèi)治療引起的免疫系統(tǒng)激活可能加速了重癥肌無(wú)力的進(jìn)展。雖然BCG和高齡與重癥肌無(wú)力有關(guān)，但有少數(shù)病例報(bào)告描述了重癥肌無(wú)力與靜脈內(nèi)檢查點(diǎn)治療有關(guān)。Thereareseverallimitationsofourstudy.Oursamplesizewaslimitedtoninepatientsduetoprematureclosureofthetrial.Althoughweattempttodescribeourfindingsforpre-andpost-treatmenttherapysamples,validationinlargercohortsisnecessary.Therateofextravesicalrecurrencewasgreaterthanexpectedandmayreflectthelimitednumberoftreatmentoptionsavailableforpatientsrecruitedinthisstudy.本研究有幾個(gè)局限性。由于試驗(yàn)提前結(jié)束，樣本量只有9例患者。盡管觀(guān)察到患者治療前和治療后的表現(xiàn)，但有必要在更大的隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證。膀胱外復(fù)發(fā)率高于預(yù)期，可能反映了本研究中招募的患者可選擇的治療方法有限。Conclusions結(jié)論Here,wedemonstratethatintravesicalpembrolizumabisasafeandfeasiblealternativeinpatientswithBCG-unresponsiveNMIBC.Weattemptedtodecreasethetoxicityofanti-PD1therapybyintravesicaldelivery;however,twoofninepatientshadaDLToranSAE.本文證明了，對(duì)于對(duì)BCG無(wú)反應(yīng)的NMIBC患者，膀胱內(nèi)給予派姆單抗是一種安全可行的選擇。試圖通過(guò)膀胱內(nèi)給藥來(lái)減少抗PD1治療的毒性反應(yīng)，然而，9例患者中有2例出現(xiàn)了DLT或SAE。Weareencouragedbythebroadrangeofimmuneresponsesobservedintheurinecollectedduringtrialandinthetumortissueattheendofthetrial.Changesintheimmunenichearedetectableintheurineasearlyasafteronedoseofpembrolizumab.Nevertheless,asevidentbyanalysisofrecurrencesobservedinourtrial,durationofantitumorimmunityisdependentonpretreatmenttumorcomposition,andfuturetrialsshouldexplorecombinationtherapiesandcarefulpatientselectiontoimproveefficacy.令人感到鼓舞的是，在試驗(yàn)期間收集的尿液中以及試驗(yàn)結(jié)束時(shí)在腫瘤組織中均觀(guān)察到廣泛的免疫反應(yīng)。早在第一次派姆單抗給藥之后，就在尿液中檢測(cè)到免疫微環(huán)境的變化。然而，正如本試驗(yàn)中觀(guān)察到的復(fù)發(fā)情況所證明的那樣，抗腫瘤免疫力的持續(xù)時(shí)間取決于治療前的腫瘤組成，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行試驗(yàn)探索聯(lián)合療法和合適的患者條件，以提高有效性。Overall,intravesicaladministrationofpembrolizumabisapromisingtherapeuticmodality,capableofgeneratinglong-lastingantitumorimmunity,andshouldbeinvestigatedfurther.總的來(lái)說(shuō)，膀胱內(nèi)給予派姆單抗是一種有希望的治療方式，能夠產(chǎn)生持久的抗腫瘤免疫力，值得進(jìn)一步研究。Reference:1.?MeghaniK,CooleyLF,ChoyB,KocherginskyM,SwaminathanS,MunirSS,SvatekRS,KuzelT,MeeksJJ.First-in-humanIntravesicalDeliveryofPembrolizumabIdentifiesImmuneActivationinBladderCancerUnresponsivetoBacillusCalmette-Guérin.EurUrol.2022Aug22:S0302-2838(22)02553-2.doi:10.1016/j.eururo.2022.08.004.Epubaheadofprint.PMID:36008193.2.?BalarA.V.,KamatA.M.,KulkarniG.S.?etal.?Pembrolizumabmonotherapyforthetreatmentofhigh-risknon-muscle-invasivebladdercancerunresponsivetoBCG(KEYNOTE-057):anopen-label,single-arm,multicentre,phase2study.?LancetOncol.2021;22:919-9303.?GiannariniG.,AgarwalN.,ApoloA.B.?etal.?Urologists,you'llneverwalkalone!Hownovelimmunotherapyandmodernimagingmaychangethemanagementofnon-muscle-invasivebladdercancer.?EurUrolOncol.2022;5:268-2724.?KirschnerA.N.,WangJ.,Rajkumar-CalkinsA.,NeuzilK.E.,ChangS.S.?Intravesicalanti-PD-1immunecheckpointinhibitiontreatsurothelialbladdercancerinamousemodel.?JUrol.2021;205:1336-1343轉(zhuǎn)發(fā)自：柳葉新潮

今日手術(shù)分享：患者男性，60歲，間斷無(wú)痛血尿入院，查膀胱鏡可見(jiàn)膀胱多發(fā)腫瘤，患者6年前做過(guò)膀胱腫瘤電切，但術(shù)后為予以正規(guī)膀胱灌注，現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱多發(fā)腫瘤，考慮尿路上皮癌，予以行膀胱腫瘤電切，術(shù)后早期予以膀胱灌注。膀胱癌是常見(jiàn)的泌尿系腫瘤。最新的膀胱癌分型分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。血尿是膀胱癌最常見(jiàn)癥狀。80～90%患者以間歇性、無(wú)痛性、全程肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。血尿顏色可由淡紅色至深褐色不等，多為洗肉水樣，可伴有血凝塊。檢查主要是通過(guò)泌尿系超聲、尿分析，最主要的是膀胱鏡檢查，對(duì)于無(wú)痛性血尿一定要進(jìn)行膀胱鏡檢查，除外膀胱腫瘤。治療，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌主要采用膀胱鏡下腫瘤電切、膀胱部分切除、膀胱全切等術(shù)式。術(shù)后采用膀胱灌注化療灌注時(shí)機(jī)及方案1）術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療能顯著降低非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā)率，其原理是術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散的腫瘤細(xì)胞和創(chuàng)面殘留的腫胞為了預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)盡早完成膀胱灌注化療。若術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未行灌注化療也有一定預(yù)防復(fù)發(fā)的效果術(shù)后即刻灌注使患者的5年復(fù)發(fā)率降低約35%但是不能降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)低危非肌層浸性膀胱癌術(shù)后即刻灌注化療后，復(fù)發(fā)概率很低，不推薦早期或維持膀胱灌注化療中危、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌則需要早期和維持膀胱灌注化療或膀胱灌注免疫治療術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療：中危和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌在術(shù)后即刻膀胱灌注化療后，均應(yīng)接受早期和維持灌注治療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)率。中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌推薦BCG灌注免疫治療或維膀胱灌注化療；高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌建議術(shù)后BCG灌注免疫治療，也可選擇術(shù)后維持灌注化療。目前不推薦持續(xù)1年以上的膀胱灌注化療。建議灌注方案應(yīng)包括：早期灌注（誘導(dǎo)灌注）：術(shù)后4~8周每周1次膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次維持6~12個(gè)月。2）灌注藥物的選擇：常用灌注化療藥物包括吡柔比星（常用量為每次30~50mg)、表柔比星（常用劑量為每50~80mg)、多柔比星（常用量為每次30~50mg)、羥喜樹(shù)堿（常用劑量為每10~20mg)、絲裂霉素（常用量為每次20~60mg)、吉西他濱（常用劑量為每次1000mg)。膀胱灌注化療的效果與尿液pH、化療藥作用時(shí)間、化療藥物劑量和化療藥物濃度相關(guān)，其中化療藥物濃度比化療藥物作用時(shí)間更為重要化療藥物應(yīng)通過(guò)導(dǎo)尿管注入膀胱，并至少保留0.5~2小時(shí)（保留時(shí)間請(qǐng)參照具體藥物說(shuō)明書(shū)）。膀胱灌注前應(yīng)避免大量飲水，灌注時(shí)根據(jù)藥物說(shuō)明選擇合適的溶劑。膀胱灌注化療的不良反應(yīng)主要是化學(xué)性膀胱炎，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和血尿，癥狀嚴(yán)重程度與灌注劑量和頻率相關(guān)，若在灌注期間出現(xiàn)灌注藥物引起的嚴(yán)重膀胱刺激癥狀，應(yīng)延遲停止灌注以避免繼發(fā)性膀胱攣縮，多數(shù)不良反應(yīng)在停止灌注后可自行改善。五、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及隨訪(fǎng)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是一種致命的惡性腫瘤。近年來(lái)，隨著新型治療藥物和臨床研究的進(jìn)展，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療也逐漸綜合化。根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)深度和侵犯范圍，選擇外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科以及相關(guān)支持學(xué)科的多學(xué)科聯(lián)合治療可以獲得最佳的治療效果。對(duì)于可切除的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，新輔助化療聯(lián)合根治性膀胱切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于局部進(jìn)展難以手術(shù)根治的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，以全身系統(tǒng)性治療為主，同時(shí)聯(lián)合局部治療的方法可以使患者最大獲益。對(duì)于轉(zhuǎn)移性膀胱癌，全身系統(tǒng)性治療聯(lián)合最佳支持治療有助于改善患者的生存和生活質(zhì)量。1．新輔助治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行膀胱根治性切除術(shù)后仍有近50％進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性膀胱癌顯然，單純手術(shù)治療并不能使大部分肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的患者獲得理想的療效。多個(gè)大型前膽性隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療能使患者獲得生存，新輔助化療結(jié)束后4-8周視病人情況行根治性膀胱切除術(shù)。推薦的新輔助化療方案：(1)GC（吉西他濱和順鉑）方案：吉西他濱1000-1250mg/m2第1、8天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每3周（21天方案）為一個(gè)周期，共4個(gè)周期。(2)ddMVAC方案（劑量密集型MVAC)：即MVAC化療方案的改良版，甲氨蝶呤30mg/m2第1天靜脈滴注，長(zhǎng)春花堿3mg/m2、阿霉素30mg/m2、順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，第3天至第9天預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子，每2周為一個(gè)周期，共4-6個(gè)周期。(3)CMV方案：甲氨蝶呤30mg/m2、長(zhǎng)春堿4mg/m2第1、8天靜脈滴注，順鉑100mg/m2第2天靜脈滴注，其中每次甲氨蝶呤用藥后的第2天均需給予亞葉酸15mg每6小時(shí)1次，持續(xù)24小時(shí)，每3周為一個(gè)周期，共3個(gè)周期。(4)MVAC方案：甲氨蝶呤30mg/m2第1、15、22天靜脈滴注，長(zhǎng)春花堿3mg/m2第2、15、22天靜脈滴注，阿霉素30mg/m2、順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每4周為一個(gè)周期，共3-4個(gè)周期。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)腫瘤中較為常見(jiàn)的一種，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全球每年新增膀胱腫瘤近80萬(wàn)例，而我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率位居所有國(guó)家之首，每年新增膀胱腫瘤近10萬(wàn)例。同時(shí)，膀胱癌患者的初診年齡也再逐步提前。今年以來(lái)，葉教授門(mén)診已接診數(shù)位40歲以下的膀胱癌患者，最年輕者僅32歲。罹患惡性腫瘤對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)，精神負(fù)擔(dān)與生活壓力倍增，為此，葉教授特意從自身多年膀胱癌診療經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，為年輕的膀胱癌患者提出了以下幾點(diǎn)建議：1.膀胱癌發(fā)病率較高當(dāng)你聽(tīng)到“你得了膀胱癌”時(shí)，你會(huì)覺(jué)得很恐懼。但記住，你并不孤單，你的身邊有關(guān)心你的人，他們會(huì)給予你支持與鼓勵(lì)。你也可能會(huì)感到害怕，甚至生氣。你出現(xiàn)這些強(qiáng)烈的情緒是正常的。但接下去，如何正確消化這個(gè)消息，這才是最重要的。膀胱癌發(fā)病率較高，我國(guó)每年新增近10萬(wàn)膀胱癌患者。55歲以前確診膀胱癌的患者比例約占10%，30-40歲年輕人中膀胱癌的發(fā)病率約為1-5/10萬(wàn)。而新發(fā)的膀胱癌中，65%的患者屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，常無(wú)需接受全膀胱切除或靜脈化療等治療。故絕大多數(shù)年輕的膀胱癌患者，經(jīng)過(guò)科學(xué)規(guī)律的診療，都能回歸高質(zhì)量的日常生活。2.積極地選擇合適的醫(yī)生惡性腫瘤的初始治療非常關(guān)鍵，包括膀胱癌。泌尿科醫(yī)生是治療泌尿系統(tǒng)疾病的專(zhuān)科醫(yī)生，但并不是所有的泌尿科醫(yī)生都是膀胱癌專(zhuān)家。選擇具有大量診療病例數(shù)的醫(yī)療中心，并選擇其中一個(gè)具有豐富診療經(jīng)驗(yàn)的泌尿腫瘤專(zhuān)家，是開(kāi)始膀胱癌治療的關(guān)鍵一步。年輕的膀胱癌患者，更能獲取最新的膀胱癌診療資訊，但切不可病急亂投醫(yī)，找一個(gè)值得信任的醫(yī)療中心與專(zhuān)家非常重要。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科去年膀胱癌手術(shù)量占全上?？倲?shù)的近四分之一，膀胱癌總體5年生存率為74%（高于同期全國(guó)平均數(shù)值71%），具有膀胱癌診療的豐富經(jīng)驗(yàn)，以及最新的國(guó)際與國(guó)內(nèi)藥物臨床研究。3.遠(yuǎn)離膀胱癌危險(xiǎn)因素膀胱癌已知的危險(xiǎn)因素很多，其中與年輕人關(guān)系更為密切的包括不良的生活習(xí)慣（如吸煙，包括近年來(lái)流行的電子煙）、有毒化學(xué)品接觸（如長(zhǎng)期染發(fā)等）、飲水少導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染等。如果已經(jīng)確診為膀胱癌，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)且科學(xué)的治療，除了定期復(fù)查膀胱鏡等檢查以外，各位年輕的膀胱癌患者，還需要保持健康的生活作息，減少不健康的有害物質(zhì)暴露等，以期減少膀胱癌的死灰復(fù)燃。4.勿談癌色變，規(guī)律隨訪(fǎng)很重要對(duì)于早期膀胱癌，術(shù)后科學(xué)、規(guī)律的隨訪(fǎng)復(fù)查非常重要。泌尿外科醫(yī)生會(huì)根據(jù)膀胱癌的惡性程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等信息評(píng)估膀胱癌危險(xiǎn)程度，并以此制定不同的術(shù)后輔助治療方案（如膀胱灌注的藥物選擇為常規(guī)化療藥物還是卡介苗、膀胱灌注維持時(shí)間為術(shù)后1年還是術(shù)后3年等）和復(fù)查方案。對(duì)于大多數(shù)膀胱癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后第一年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞、泌尿系超聲或CT等是常規(guī)的復(fù)查項(xiàng)目，各位年輕的膀胱癌患者應(yīng)適當(dāng)合理安排工作時(shí)間，抽出幾天的時(shí)間來(lái)完成以上檢查。不過(guò)，因種種原因?qū)е聫?fù)查時(shí)間推遲幾天或幾周，也不必過(guò)度焦慮，盡快完成即可。?

膀胱癌是男性第六大最常見(jiàn)癌癥，女性第九大最常見(jiàn)癌癥，全球每年約有19.9萬(wàn)人因此而死亡。膀胱癌(不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的標(biāo)準(zhǔn)治療是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）、化療、膀胱根治性切除術(shù)(RC)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)等綜合治療，但上述治療讓患者在不斷地TURBT中遭受著膀胱功能的降低。放射治療是膀胱癌的重要治療手段，然而傳統(tǒng)放射治療療效差，往往需要聯(lián)合化療、TURBT等綜合治療來(lái)保存膀胱功能。2020年7月武威重離子中心成功開(kāi)展全球首創(chuàng)膀胱癌“無(wú)創(chuàng)”重離子治療技術(shù)，并形成了武威重離子中心治療膀胱癌“武威方案（GallopingScheme）”現(xiàn)已成功為多位不愿或無(wú)法接受膀胱全切術(shù)的青年患者、不能耐受手術(shù)的老年患者、不能手術(shù)的晚期患者進(jìn)行了膀胱腫瘤的“精準(zhǔn)爆破”放療，從而保證了治療的安全性、有效性，有效保留了膀胱、或推遲膀胱全切的時(shí)間。

對(duì)于很多膀胱癌患友來(lái)說(shuō)，術(shù)后要【掛尿袋】的生活，都是不愿多談的痛苦經(jīng)歷。而對(duì)從沒(méi)掛過(guò)【尿袋】的人來(lái)說(shuō)，【尿袋】只是個(gè)不痛不癢的名詞，直到真正與之相伴，才感覺(jué)生活完全變了模樣，從此往后，要與敏感、羞恥、孤僻等這些糟糕的狀態(tài)相伴，然后一個(gè)個(gè)的握手言和。1有人倔強(qiáng)寧愿拒絕手術(shù)，也要【保膀胱】不幸確診浸潤(rùn)性高級(jí)別膀胱癌的王先生在做了無(wú)數(shù)次的心理建設(shè)后，仍然過(guò)不去心里那道坎，“你能想象要掛著尿袋和別人談生意么？掛著尿袋和朋友聚會(huì)？掛著尿袋跟女兒游泳？掛著尿袋和妻子旅游？我真的無(wú)法接受！”顧慮再三的王先生，在確診后數(shù)月后仍然無(wú)法“痛下決心”就這么把膀胱切了。王先生所害怕的【切一刀】——叫做根治性膀胱切除術(shù)（RC），是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌以及灌注治療失敗/多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌最常用的治療方案之一。從名字中就能感覺(jué)到，這種治療方式干凈徹底，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如果把膀胱全切了，患者需要終身掛尿袋，術(shù)后基本上無(wú)法進(jìn)行跑步、游泳、打球等劇烈運(yùn)動(dòng)。而且，時(shí)間長(zhǎng)了，患者身上難免散發(fā)出難聞的味道，使患者在各種場(chǎng)合感到尷尬自卑，尊嚴(yán)受到嚴(yán)重影響，特別是對(duì)于社交要求較高的年輕患者，這種治療方式讓他們望而卻步。因此，對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，尋找“一刀切”之外的、既能“控制腫瘤”又能“保住尊嚴(yán)”的治療方式顯得尤為重要。2保膀胱的“中國(guó)共識(shí)”發(fā)布2022年3月，中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組《中國(guó)膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）在中華腫瘤雜志發(fā)表?！豆沧R(shí)》根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前中國(guó)膀胱癌保膀胱治療的臨床實(shí)踐與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)探討了包括保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)以及保膀胱治療復(fù)發(fā)后的方案選擇等?！豆沧R(shí)》中明確指出：【1】保膀胱治療需要具體情況具體分析，綜合考慮患者因素和腫瘤因素進(jìn)行患者選擇。具體如下:點(diǎn)擊圖片放大查看【2】從療效來(lái)看，對(duì)于符合條件的患者，保膀胱治療的長(zhǎng)期療效并不劣于根治性膀胱切除，而在維持患者精神、心理和社會(huì)功能方面具有優(yōu)勢(shì)。已報(bào)道的薈萃分析和研究表明，保膀胱綜合治療相較于傳統(tǒng)膀胱根治性切除術(shù)，可在保證生存的同時(shí)明顯改善患者的生活質(zhì)量?！?】如果保膀胱后復(fù)發(fā)，患者仍可以選擇根治性膀胱切除或者TURBT聯(lián)合膀胱灌注等治療方式，不影響后續(xù)治療。3保膀胱究竟怎么保？在《共識(shí)》中，針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，給出了不同的保膀胱方案。針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，方案分為3種：第一種，TMT——【三聯(lián)保膀胱治療】，即①TURBT（最大化的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)）+②系統(tǒng)化療+③局部放療。TMT是目前循證證據(jù)最充分的保膀胱治療方案，但大家也要提前了解，TMT對(duì)患者依從性要求高，需要多次去醫(yī)院進(jìn)行不同的治療和檢查，所在醫(yī)院也需要有相關(guān)的治療體系和經(jīng)驗(yàn)，費(fèi)用也相對(duì)昂貴。第二種，TURBT聯(lián)合化療。治療步驟相對(duì)上面簡(jiǎn)化，但對(duì)于合適的患者、化療方案和周期需要MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步討論。第三種，基于新輔助治療的保膀胱方案。即在切除膀胱之前，先嘗試化療或化療聯(lián)合免疫治療縮小腫瘤以降低分期，甚至實(shí)現(xiàn)腫瘤完全消失（cT0），然后再進(jìn)行保留膀胱的綜合治療。這種方案可以進(jìn)一步提高病理上完全緩解率和降期率，即便腫瘤沒(méi)有完全消失或仍需要切除膀胱，在術(shù)前降期對(duì)患者的預(yù)后及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間的延長(zhǎng)仍有積極作用！針對(duì)灌注治療失敗/多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者：若選擇保膀胱治療，最大化TURBT是主要的手術(shù)治療措施，不過(guò)術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療，包括膀胱內(nèi)灌注化療藥物或者進(jìn)行PD-1/PD-L1抗體的免疫治療。4免疫治療正成為保膀胱的新武器近幾年，隨著PD-1/PD-L1藥物的崛起，免疫治療已經(jīng)在多種癌癥中展示了優(yōu)秀的臨床數(shù)據(jù)，也在上文保膀胱的《共識(shí)》中也多次被提到，尤其是針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的新輔助治療中，通過(guò)免疫聯(lián)合治療將腫瘤縮小，降低分期，甚至使腫瘤完全消失。比如，在今年的ASCO年會(huì)——世界上規(guī)模最大、學(xué)術(shù)水平最高、最具權(quán)威的臨床腫瘤學(xué)會(huì)議，發(fā)布了PD-1抑制劑替雷利珠單抗聯(lián)合傳統(tǒng)GC化療方案（吉西他濱+順鉑）新輔助治療膀胱尿路上皮癌患者的中期分析結(jié)果。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)新輔助治療的患者（分期為cT2-T4aN0M0），病理完全緩解率pCR高達(dá)54.5%，降期率達(dá)77.3%，相較于過(guò)往同類(lèi)型研究，病理降期率數(shù)據(jù)出眾。這意味著替雷利珠單抗聯(lián)合化療的新輔助方案可以使更多的膀胱癌病人有機(jī)會(huì)保住膀胱，同時(shí)不影響生存時(shí)間，還有更好的生活質(zhì)量！另一項(xiàng)研究（TRUCE-01）則評(píng)估了在最大限度TURBT或根治性手術(shù)前，替雷利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇進(jìn)行新輔助治療的效果。保膀胱亞組分析結(jié)果顯示，經(jīng)新輔助治療后共13例CR患者及9例PR患者接受了cTURBT手術(shù)，1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為82%，該研究進(jìn)一步支持新輔助治療后出現(xiàn)影像學(xué)CR或PR的患者是保留膀胱的首選，這種治療方案還能大大縮短患者住院周期和時(shí)間。以上這兩個(gè)研究的探索，為相當(dāng)一部分膀胱癌患者打開(kāi)了【保膀胱】之窗，通過(guò)新輔助免疫聯(lián)合治療，在保證生存的前提下，有效保留膀胱，平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量！過(guò)去，我們總以為得了膀胱癌只有把膀胱全切了才能保命，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過(guò)三聯(lián)治療、術(shù)前新輔助治療的加持，膀胱癌患友們有機(jī)會(huì)保留膀胱且長(zhǎng)期生存，更重要的是可以回歸有品質(zhì)有尊嚴(yán)的正常生活，【魚(yú)和熊掌】這次我們可以兼得！我們堅(jiān)信，醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的是終將讓每一位患友得到更妥善、體面的救治，所以讓我們懷著期待，讓【保膀胱】不再只是口號(hào)！參考資料：[1].聽(tīng)說(shuō)手術(shù)后需終身掛尿袋，45歲的他慌了，錢(qián)江晚報(bào)，2022.3[2].中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.中國(guó)膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識(shí)[J].中華腫瘤雜志,2022,44(3):209-218.[3].2022ASCOPosterSession-Abstract#4580[4].2022ASCOOralAbstractSession-Abstract#4507轉(zhuǎn)發(fā)自：咚咚癌友圈