膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，以肌層是否浸潤分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。經(jīng)過多年的探索，對(duì)不同類型的膀胱癌我們用不同的新技術(shù)的進(jìn)行治療，對(duì)于前者多采用整塊切除膀胱腫瘤電切術(shù)治療，對(duì)于后者我們采用腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)及原位回腸新膀胱或回腸膀胱術(shù)治療。對(duì)于非肌層浸潤性膀胱癌目前常規(guī)的治療方法根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率仍比較高，30-70%。為了降低腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，我們從2017年開始就進(jìn)行了改良，通過擴(kuò)大整塊切除腫瘤及早期灌注化療，通過擴(kuò)大切除范圍、整塊切除腫瘤和準(zhǔn)確判斷切除深度，切除過程幾乎不接觸腫瘤達(dá)到減少腫瘤播散。這樣不僅有助于準(zhǔn)確進(jìn)行病理評(píng)估，更主要的是降低了腫瘤復(fù)發(fā)率，經(jīng)過隨訪復(fù)發(fā)率低于10%。該技術(shù)適用于幾乎所有的淺表膀胱癌，即使廣泛的多發(fā)的腫瘤。該技術(shù)獲得了新技術(shù)獎(jiǎng)，并且我們將該技術(shù)總結(jié)成論文于2022年發(fā)表于英國的《BMCurology》雜志。也使廣大的膀胱癌患者獲益，不必進(jìn)行多次電切，同時(shí)也降低了因膀胱癌進(jìn)展需要切除膀胱的比例。

美國泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)年會(huì)于2023年4月28日至5月1日在芝加哥舉行，該年會(huì)做為世界上最主要的泌尿外科醫(yī)生學(xué)術(shù)交流盛會(huì)之一，是幫助我們了解泌尿外科醫(yī)學(xué)的突破性研究、新指南和最新進(jìn)展非常重要的途徑。在本屆會(huì)議上，膀胱癌專題領(lǐng)域由眾多專家展開了很多有趣的臨床熱點(diǎn)話題的辯論，在這樣形式新穎、內(nèi)容精彩紛呈的正反觀點(diǎn)辯答中，不僅體現(xiàn)了經(jīng)典與創(chuàng)新的“新王之戰(zhàn)”，也有盲從、追捧熱點(diǎn)與“退燒”的思辨之爭(zhēng)。極高危NMIBC：根治性膀胱切除術(shù)or膀胱內(nèi)治療？（特邀撰稿：葉振揚(yáng)四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院）SarahPsutka醫(yī)生在會(huì)議上首先介紹了一名74歲女性的病例，因連續(xù)3個(gè)月間歇性發(fā)作肉眼血尿被轉(zhuǎn)診以進(jìn)一步評(píng)估，血尿原因懷疑為腎結(jié)石和尿路感染。其他伴隨癥狀還有每2小時(shí)1次的頻繁夜尿和排尿困難，經(jīng)給予抗生素治療無效。她的主治醫(yī)生為其安排CT掃描，顯示多發(fā)膀胱大腫物，無淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腎積水。該患者的既往病史有膀胱過度活動(dòng)癥、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病。手術(shù)史包括經(jīng)腹子宮全切術(shù)和闌尾切除術(shù)。她的社會(huì)生活史包括吸煙42年，每天0.5-1包，職業(yè)是理發(fā)師。血肌酐1.1，肝功能正常。隨后，為其行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT），麻醉狀態(tài)下檢查全腹無可觸及的腫塊，膀胱活動(dòng)度良好，術(shù)中見：膀胱右側(cè)壁和底部有多個(gè)直徑為3-6cm高度血管化的乳頭狀腫瘤，未侵及輸尿管開口，完全切除可見腫瘤。最終，共切除腫瘤組織累計(jì)直徑超過10cm，術(shù)后病理示：高級(jí)別T1尿路上皮癌，標(biāo)本中有肌層存在且無腫瘤累及，無乳頭狀癌前病變。4周后，患者進(jìn)行了二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（re-TURBT），見：原手術(shù)區(qū)域有明顯的痂皮，周圍有紅斑，在膀胱頸部有少量復(fù)發(fā)性或持續(xù)性乳頭狀腫瘤，給予完全切除腫瘤組織。二次TURBT的病理結(jié)果示：高級(jí)別Ta和高級(jí)別T1尿路上皮癌，局灶有CIS，送檢標(biāo)本中肌層存在且未受腫瘤侵犯。Psutka醫(yī)生隨后向現(xiàn)場(chǎng)提問：“您會(huì)為這位患者推薦什么下一步的治療方案？”·?12%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行為期1年的BCG維持灌注治療·?48%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行為期3年的BCG維持灌注治療·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）·?36%：根治性膀胱切除術(shù)觀點(diǎn)1：根治性膀胱切除術(shù)接著，F(xiàn)redWitjes醫(yī)生提出了對(duì)該患者進(jìn)行即刻根治性膀胱切除術(shù)的立場(chǎng)。為什么高級(jí)別pT1病變?nèi)绱宋ｋU(xiǎn)？主要原因是分期不準(zhǔn)確，部分腫瘤已經(jīng)超出非肌層侵犯膀胱癌（NMIBC），而是侵犯膀胱肌層組織了。盡管我們?cè)诮?jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）方面有明顯進(jìn)步，可能是由于設(shè)備的完善，但約有10%的T1腫瘤仍然分期不準(zhǔn)確。Witjes醫(yī)生指出，也許磁共振成像（MRI）有助于對(duì)這部分患者的病變進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期。Cornellssen等人1最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析評(píng)估了20項(xiàng)研究，納入了1,724名患者，用于預(yù)測(cè)膀胱腫瘤局部浸潤分期。合并分析結(jié)果顯示：對(duì)于鑒別≤T1和≥T2階段，敏感度為0.92，特異度為0.88。主要影響因素包括患者數(shù)量（即經(jīng)驗(yàn)值）、磁場(chǎng)強(qiáng)度（1.5Tvs3T）、圖像層厚和VI-RADScutoff值。下圖是T1和≥T2病變的代表性圖像：Witjes醫(yī)生強(qiáng)調(diào)：高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）存在進(jìn)展可能。人群水平的研究表明，在5年內(nèi)進(jìn)展率可能高達(dá)23%。2016年EORTC評(píng)分系統(tǒng)的更新版2對(duì)1,812名接受1-3年BCG治療的患者進(jìn)行評(píng)估，中位隨訪時(shí)間為7.4年。該研究終點(diǎn)是早期和晚期復(fù)發(fā)、進(jìn)展和死亡。結(jié)果表明：復(fù)發(fā)的顯著危險(xiǎn)因素包括先前的復(fù)發(fā)性病變和腫瘤數(shù)目，進(jìn)展和死亡的顯著危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期和分級(jí)。T1高級(jí)別腫瘤（甚至達(dá)不到極高危）患者，1-5年的進(jìn)展率為11.4%-19.8%。更令人擔(dān)憂的是，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于初診為非肌層浸潤性疾病（NMIBC）但后來診斷為肌層浸潤性疾病的這部分患者，進(jìn)展后的癌癥特異性死亡率高達(dá)60%-65%。Witjes醫(yī)生提醒我們要非常警惕高危T1非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）：·?約10%的病例分期不準(zhǔn)確，實(shí)際上≥T2期?！?至少20%的病例很快進(jìn)展為肌層浸潤性疾病，≥50%的病例在3年內(nèi)死于膀胱癌?！?因此，對(duì)于這些患者來說，治療機(jī)會(huì)窗口非常有限。引用主持人AshishKamat醫(yī)生的話，“T1高級(jí)別膀胱癌的疾病特異性生存率與cT3b、Gleason5+5、12/12核心陽性并且PSA為75ng/mL的前列腺癌相當(dāng)”。對(duì)于極高?；颊撸绕涫前橛蠧IS的高級(jí)別T1或多發(fā)性T1腫瘤的患者結(jié)局更為糟糕。女性患者預(yù)后更差，因?yàn)殡S訪20年內(nèi)女性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是二次TURBT仍然提示存在高級(jí)別T1和CIS陽性的情況下。此外，膀胱頸（類似于前列腺部尿道）受累對(duì)于膀胱內(nèi)治療來說是一個(gè)棘手的位置。部分T1亞分類或存在淋巴血管浸潤的患者預(yù)后可能更糟糕。Martin-Doyle等人于2015年的一項(xiàng)研究3分析了15,215名患者，結(jié)果顯示：疾病進(jìn)展（HR3.34）和癌癥特異性死亡（HR2.02）的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素是T1b/c病變。與患者預(yù)后較差相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素包括淋巴血管浸潤、CIS、未行BCG干預(yù)、腫瘤>3cm和高齡。對(duì)于極高危非肌層浸潤性膀胱癌，指南建議如下：·?AUA（美國泌尿外科學(xué)會(huì)）：對(duì)于高危并在誘導(dǎo)BCG治療后仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的Ta或CIS患者，建議進(jìn)行第二個(gè)療程的BCG治療（中度推薦；證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)C）。對(duì)于復(fù)發(fā)的高級(jí)別T1病變或伴有CIS、淋巴血管浸潤（LVI）或變異組織學(xué)類型的T1病變，并且適合手術(shù)的高?；颊?，建議初始選擇行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)C）。對(duì)于接受2個(gè)周期BCG或維持BCG治療后1年內(nèi)持續(xù)/復(fù)發(fā)的高?；颊?，建議行根治性膀胱切除術(shù)（中度推薦；證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)C）?！?EAU（歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)）：對(duì)于拒絕或不適合根治性膀胱切除術(shù)的患者，考慮行膀胱切除術(shù)（姑息性）或1-3年的膀胱內(nèi)全劑量BCG灌注治療（建議等級(jí)：強(qiáng)烈）。Witjes醫(yī)生在演講時(shí)也提出他個(gè)人的建議：·?寧可過度治療，讓患者存活，也不要因治療不足而導(dǎo)致患者死亡?！?對(duì)于這位ECOG0級(jí)的74歲女性患者，建議進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃、尿道術(shù)中冰凍檢查和尿流改道術(shù)。觀點(diǎn)2：膀胱內(nèi)治療SethLerner醫(yī)生隨后參與討論，認(rèn)為膀胱內(nèi)治療是這位患者的最佳治療方案。Lerner醫(yī)生指出，AUA/SUONMIBC指南在2020年進(jìn)行了修訂，強(qiáng)調(diào)了高危（EAU指南根據(jù)腫瘤體積確定為極高危）以及二次電切確認(rèn)腫瘤徹底切除并排除肌層浸潤的重要性。對(duì)于部分高?；颊?，圍手術(shù)期單劑的膀胱內(nèi)灌注治療并沒有作用。與Witjes醫(yī)生一樣，Lerner醫(yī)生也強(qiáng)調(diào)T1亞分期的重要性。舉例討論了VanRhijn等人于2012年發(fā)表的文章4：134例初診為T1的患者中，有50例（37%）在腫瘤浸潤前緣組織中未觀察到黏膜肌層和血管叢組織。T1亞分期如下：40例T1m（一個(gè)高倍視野內(nèi)單個(gè)病灶≤0.5mm），94例T1e（更大或多個(gè)病灶）；81例T1a，18例T1b，35例T1c。多變量分析結(jié)果顯示，亞分期（T1m/T1e）與腫瘤進(jìn)展（p=0.001）和DSS（p=0.032）存在顯著相關(guān)性，而根據(jù)T1a/T1b/T1c的亞分類則相關(guān)性不顯著。Lerner醫(yī)生主張病理醫(yī)生應(yīng)該在TURBT標(biāo)本中報(bào)告腫瘤浸潤黏膜固有層的深度，并提出了幾種方法：·?微測(cè)法（3種方法）·?組織解剖學(xué)法·?需要進(jìn)一步的頭對(duì)頭前瞻性研究驗(yàn)證此外，應(yīng)按浸潤深度評(píng)價(jià)腫瘤侵襲性組分；如果不可能，則按最大尺寸進(jìn)行評(píng)估。膀胱腫瘤整塊切除可能有助于改善T1分期和亞分期（亞分類）。根據(jù)AUA/EAU指南，對(duì)于高危腫瘤，進(jìn)行6周的誘導(dǎo)BCG治療是可接受的。對(duì)于T1高級(jí)別腫瘤，合并存在其他危險(xiǎn)因素（CIS、LVI、變異組織學(xué)、重復(fù)TURBT仍持續(xù)存在的T1高級(jí)別腫瘤、多個(gè)或較大的T1高級(jí)別腫瘤），應(yīng)考慮早期行膀胱切除術(shù)：2018年，Klaassen等人5提出了對(duì)于新診斷T1高級(jí)別膀胱尿路上皮癌的治療策略，并得出以下結(jié)論：預(yù)期壽命更長、廣泛的CIS或變異組織學(xué)、多灶性腫瘤以及重復(fù)TURBT仍殘留T1高級(jí)別腫瘤應(yīng)立即行膀胱全切術(shù)，而沒有上述特征的患者可以合理地選擇BCG治療，但對(duì)于接受了足夠的BCG治療仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高級(jí)別腫瘤患者，可以考慮早期膀胱全切術(shù)。作者提出了T1高級(jí)別膀胱癌的治療流程圖，如下：有研究評(píng)估了T1高級(jí)別腫瘤采用BCG保守治療結(jié)局，顯示，腫瘤進(jìn)展率6%-31%，疾病特異性生存率為81%-97%。Lerner醫(yī)生還提到了BRAVO試驗(yàn)6，該試驗(yàn)是一項(xiàng)雙臂、前瞻性多中心隨機(jī)研究，將高危非肌層浸潤性膀胱癌患者隨機(jī)分配到膀胱全切術(shù)組和膀胱內(nèi)BCG治療組，旨在確定未經(jīng)BCG治療的高危NMIBC適用于2種治療方法的可行性。共篩選了407例患者，其中185例符合試驗(yàn)條件，最終51例（27.6%）同意參加試驗(yàn)。在BCG組中，25例患者中有23例（92.0%）接受了BCG治療，其中4例在誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，3例在4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，4例接受了膀胱全切術(shù)。在膀胱全切術(shù)組中，20例（80.0%）患者接受了膀胱全切術(shù)，術(shù)后病理顯示：5例（25.0%）未發(fā)現(xiàn)腫瘤，13例（65.0%）為高危NMIBC，2例（10.0%）存在有肌層侵襲腫瘤。Robertson等人7不僅對(duì)患者進(jìn)行T1亞型分類，還進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組測(cè)序和無監(jiān)督聚類（一種機(jī)器學(xué)習(xí)方法）分析，最后確定了經(jīng)過重復(fù)經(jīng)尿道切除術(shù)、誘導(dǎo)和維持BCG治療的T1腫瘤的5個(gè)亞型。研究結(jié)果如下：·?T1-LumGU亞型：與原位癌相關(guān)，E2F1和EZH2高表達(dá)，并且在E2F靶基因和G2M檢查點(diǎn)方面富集?！?T1-Inflam亞型：具有炎癥和免疫細(xì)胞浸潤?！?T1-TLum亞型：具有最高的中位管腔乳頭狀評(píng)分（luminalpapillaryscore）和FGFR3表達(dá)，沒有腫瘤復(fù)發(fā)，并且拷貝數(shù)增益最少?！?T1-Myc和T1-Early亞型：復(fù)發(fā)率最高（24個(gè)月內(nèi)14/30復(fù)發(fā)），且具有最高的中位MYC表達(dá)?！?T1-Early亞型：BCG治療的前6個(gè)月內(nèi)有5例（38％）復(fù)發(fā)，并且抑制IFN-α和IFN-γ標(biāo)志物以及炎癥反應(yīng)。最后，Lerner醫(yī)生強(qiáng)調(diào)了基于基因組特征預(yù)測(cè)高級(jí)別T1膀胱癌結(jié)局的治療流程8：Lerner醫(yī)生總結(jié)陳述了以下觀點(diǎn)：·?該患者腫瘤體積大，系高危（AUA）/極高危（EAU）T1高級(jí)別腫瘤。·?然而，患者腫瘤徹底切除（二次TRUBT）、不伴CIS、LVI或變異組織學(xué)，并且是存在合并癥的74歲高齡患者，治療方案應(yīng)選擇誘導(dǎo)BCG灌注治療，3個(gè)月后再仔細(xì)評(píng)估其治療反應(yīng)?！?直接選擇膀胱切除的風(fēng)險(xiǎn)：可能證實(shí)為pT0N0，則屬于過度治療；圍手術(shù)期1-3%的死亡率，15-25%的重大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，生活質(zhì)量降低風(fēng)險(xiǎn)?！?未來的發(fā)展方向是基因組風(fēng)險(xiǎn)分層。Psutka醫(yī)生隨后再次詢問現(xiàn)場(chǎng)：“您會(huì)為該患者推薦哪種下一步治療方案？”·?38%：膀胱切除術(shù)；·?54%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行3年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性BCG灌注治療，隨后進(jìn)行1年維持性BCG灌注治療；·?4%：膀胱內(nèi)誘導(dǎo)性吉西他濱/多西他賽灌注治療（6周）；參考文獻(xiàn)：1.CornellssenSWE,VeenboerPW,WesselsFJ,etal.DiagnosticaccuracyofmultiparametricMRIforlocalstagingofbladdercancer:Asystematicreviewandmeta-analysis.Urology.2020Nov;145:22-29.2.CambierS,SylvesterRJ,ColleteL,etal.EORTCNomogramsandRiskGroupsforPredictingRecurrence,Progression,andDisease-specificandOverallSurvivalinNon-Muscle-invasivestageTa-T1urothelialbladdercancerpatientstreatedwith1-3yearsofMaintenanceBacillusCalmette-Guerin.EurUrol2016Jan;69(1):60-69.3.Martin-DoyleW,LeowJJ,OrsolaA,etal.ImprovingSelectionCriteriaforEarlyCystectomyinHigh-gradeT1BladderCancer:AMeta-Analysisof15,215patients.JClinOncol.2015Feb20;33(6):643-650.4.VanRhijnBWG,vanderKwastTH,AlkhateebSS,etal.AnewandhighlyprognosticsystemtodiscernT1bladdercancersubstage.EurUrol2012;61:378-384.5.KlaassenZ,KamatAM,KassoufW,etal.TreatmentstrategyfornewlydiagnosedT1high-gradebladderurothelialcarcinoma:Newinsightsandupdatedrecommendations.EurUrol2018Nov;74(5):597-608.6.CattoJWF,GordonK,CollinsonM,etal.RadicalCystectomyAgainstIntravesicalBCGforHigh-RiskHigh-GradeNonmuscleInvasiveBladderCancer:ResultsfromtheRandomizedControlledBRAVO-FeasibilityStudy.JClinOncol.2021Jan20;39(3):202-214.7.RobertsonAG,GroeneveldCS,JordanB,etal.IdentificationofDifferentialTumorSubtypesofT1BladderCancer.EurUrol.2020Oct;78(4):533-537.8.BellmuntJ,KimJ,ReardonB,etal.GenomicPredictorsofGoodOutcome,Recurrence,orProgressioninHigh-GradeT1Non-Muscle-InvasiveBladderCancer.CancerRes.2020Oct15;80(20):4476-4486.專家述評(píng)：葉振揚(yáng)四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院高?；驑O高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）初始治療是選擇膀胱內(nèi)治療還是根治性全膀胱切除術(shù)是一個(gè)爭(zhēng)議性的熱點(diǎn)問題。兩種治療方式都有其不同的合理性，充分溝通后的患方意愿也是臨床治療決策的重要參考?？傮w上，預(yù)期壽命長、伴有廣泛CIS、LVI或變異組織學(xué)亞型、多灶性腫瘤以及重復(fù)TURBT仍持續(xù)存在T1高級(jí)別腫瘤者應(yīng)考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)，其他患者可以選擇下一步行BCG灌注保守治療。但如果接受充分BCG治療后仍然出現(xiàn)高級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)的患者亦應(yīng)考慮早期行根治性膀胱全切術(shù)。需要我們特別重視的是，單次TURBT難于徹底切除膀胱腫瘤組織，重復(fù)RURBT非常重要，并且有約10%的病例術(shù)后病理分期不準(zhǔn)確，實(shí)際上≥T2期。更細(xì)化的腫瘤分期（T1sub-staging）和基于基因組特征的危險(xiǎn)分層有助于高危NMIBC治療決策選擇。?轉(zhuǎn)自：泌尿科那點(diǎn)事兒?2023-05-16發(fā)表于湖南

對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌，我們團(tuán)隊(duì)不單單注重膀胱腫瘤病灶的全切除以及盆腔淋巴結(jié)的清掃，同時(shí)兼顧患者術(shù)后的生活質(zhì)量，用機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)，重建新的膀胱，修復(fù)尿控，讓患者術(shù)后回歸“自然”排尿。近期李文智主任及其團(tuán)隊(duì)順利開展多例機(jī)器人膀胱癌根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+原位回腸新膀胱術(shù)。原位回腸新膀胱術(shù)就是切取一段腸管重新縫合成一個(gè)新的膀胱，重新接到尿道上，讓膀胱癌患者通過微創(chuàng)的手段在膀胱切除以后依然能夠像正常人一樣從尿道排尿，依然可以有質(zhì)量、有長度地生活。但由于手術(shù)難度高、術(shù)后管理復(fù)雜，在國內(nèi)許多大醫(yī)院未能大規(guī)模開展。術(shù)中首先在機(jī)器人輔助下進(jìn)行膀胱全切和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，截取回腸腸袢約60cm，進(jìn)行回腸新膀胱的縫合制作以及左右側(cè)輸尿管與新膀胱的輸入腸管吻合，最后將新膀胱的膀胱頸與后尿道斷端行連續(xù)性吻合，整個(gè)過程都使用機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)完成。該手術(shù)程序復(fù)雜，操作難度較大，特別是對(duì)醫(yī)生在腹腔鏡下的縫合技術(shù)要求極高，但是對(duì)病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；術(shù)后尿控及瘤控與預(yù)期一致，患者重獲“新膀胱”，避免了終身“背尿袋”的尷尬。為了保留患者的尿控功能，李文智主任采用全功能性長度尿道括約肌保留技術(shù)最大限度保留患者的尿道括約肌。目前所有患者康復(fù)出院并在隨訪中，絕大多數(shù)患者已學(xué)會(huì)使用新膀胱經(jīng)尿道自然排尿，經(jīng)過1個(gè)多月縮肛運(yùn)動(dòng)，患者的尿控已明顯改善。研究表明，在有經(jīng)驗(yàn)的中心術(shù)后1年日間控尿率高達(dá)90%，夜間控尿率高達(dá)95%。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進(jìn)行一項(xiàng)國際多中心臨床試驗(yàn)。招募未接受過卡介苗治療的高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者。試驗(yàn)用藥是新型藥械組合TAR-200或TAR-200聯(lián)合PD-1單抗或卡介苗。（附：TAR-200是強(qiáng)生公司一種藥械新裝置，其留置膀胱內(nèi)會(huì)緩釋吉西他濱，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展）。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。招募高危的非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者。試驗(yàn)方案是+藍(lán)光5ALA光動(dòng)力診療一體化。（附：藍(lán)激光可介導(dǎo)光敏劑5ALA光動(dòng)力診斷和治療，作為一種嶄新的診療手段，有助于減少腫瘤漏診，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展）。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。招募經(jīng)診斷性電切確診的肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）擬行根治性膀胱全切的患者。試驗(yàn)用藥是術(shù)前新輔助替雷麗珠單抗+/-MetAP2抑制劑APL-1202（附：替雷麗珠單抗是百濟(jì)神州的PD-L1單抗，APL-1202是亞虹醫(yī)藥已被證實(shí)對(duì)膀胱癌有效的抗腫瘤新藥）。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科正在進(jìn)行一項(xiàng)國際多中心臨床試驗(yàn)。招募未治的局晚或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者。試驗(yàn)用藥是GC方案化療或化療聯(lián)合度伐利尤單抗（附：度伐利尤單抗（英飛凡）是阿斯利康公司PD-L1單抗）。上述臨床試驗(yàn)可以免費(fèi)給受試者提供藥物、檢查、隨訪，有意者可以聯(lián)系：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，膀胱腫瘤亞專業(yè)組，吳開杰副主任醫(yī)師門診：每周四全天專家門診（5診室）

膀胱癌的臨床分期和病理分級(jí)是什么意思？說起膀胱腫瘤，我們一定要說談到病理學(xué)診斷，因?yàn)閺哪[瘤的診斷來說，病理學(xué)診斷是最后的金標(biāo)準(zhǔn)，那么在一張膀胱癌病理學(xué)報(bào)告上，我們經(jīng)常會(huì)看到一個(gè)有病理學(xué)級(jí)別，病理分期的字樣。病理學(xué)分級(jí)、病理學(xué)分期，臨床分期，那么這幾個(gè)定義有什么意義和不同呢？???組織需要分級(jí)，主要講的是細(xì)胞的惡性程度，細(xì)胞的形態(tài)。啊說個(gè)比喻呢，就好比同樣是壞人，有的人是殺人放火的，有的人是小偷小摸的。那個(gè)殺人放火的這種壞人在病理學(xué)上就叫做高級(jí)別。那小偷小摸的危害性比較小的，在病理學(xué)上就叫做低級(jí)別。注意低級(jí)別也叫高分化，就是它分化的越像正常細(xì)胞分化程度就越高。也就意味著腫瘤惡性程度越低。所以叫低級(jí)別。那臨床分期是什么意思？???臨床分期還拿前面的例子來做比喻，同樣是小偷小摸，有在自己村子里偷的，又去省會(huì)城市偷的，還有到首都北京去偷的。那么他的做惡范圍就叫做臨床分期。同理，對(duì)于那些殺人放火的作惡者來講，他的作惡范圍也可以從村子到省會(huì)城市，到北京。也就是高級(jí)別膀胱癌也有它的不同的侵犯的范圍。比如細(xì)胞腫瘤細(xì)胞啊，那侵犯沒有突破基底膜。也就是沒有突破他的上皮。那么我們就叫做ta。往下再繼續(xù)生長，突破到了T1。侵犯到了上皮下組織，比如侵犯的是比較小的，不連續(xù)的細(xì)長平滑肌纖維組成的粘膜基層，這就是T1，而如果侵犯大而致密的成束狀分布的固有肌層就叫T2。為什么要講臨床分期。因?yàn)椴煌呐R床分期決定了不同的手術(shù)方式。也就是老百姓通常關(guān)心的腫瘤是不是晚期啦？能不能早些做手術(shù)？非肌層浸潤性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)治療方式是做精尿道的膀胱腫瘤電切術(shù)加術(shù)后的輔助灌藥，而肌層浸潤性性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是做膀胱全切，有的還需要加術(shù)后的輔助化療，免疫治療，放療，甚至T4期腫瘤失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此對(duì)于準(zhǔn)確的判斷臨床分期和病理分期是不一樣的。接下來我們來看膀胱癌的組織學(xué)類型。就是病學(xué)上所說的病理級(jí)別相關(guān)。組織學(xué)類型就是腫瘤來源于什么細(xì)胞？它的干細(xì)胞是什么？說句通俗的話，就是這種細(xì)胞是從哪種細(xì)胞分化來的。膀胱腫瘤是一個(gè)籠統(tǒng)的概念。那么膀胱里面有豐富的基底細(xì)胞和上皮細(xì)胞類型，包括了一些罕見的各種各樣的亞型細(xì)胞，每種亞型細(xì)胞都有發(fā)展為惡性腫瘤的可能性。比如膀胱和尿道癌的組織學(xué)類型主要包括了尿上皮癌，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。還有少見的小細(xì)胞癌，癌肉瘤和轉(zhuǎn)移性癌。其中尿上皮癌最為常見，占到膀胱癌的90%以上，膀胱鱗狀細(xì)胞癌大概占5%，腺癌就更少了，比例是小于2%的。如果不特別說明的話，那么一般我們說的膀胱都特指是膀胱尿路上皮癌。組織學(xué)分型最重要的是這個(gè)細(xì)胞來源于哪里？同時(shí)每一種不同的來源細(xì)胞可能伴有一些特殊的特點(diǎn)。比如有些變異的亞型，這些變異的亞型對(duì)于預(yù)后是治療反應(yīng)明顯相關(guān)的。比如有的病理學(xué)報(bào)告上會(huì)報(bào)一個(gè)肉瘤樣組織亞型，這種預(yù)后通常有比較高的肌層侵犯的風(fēng)險(xiǎn)和不良的預(yù)后有關(guān)，因此可以考慮更積極的治療方式。比如可以考慮盡早的做膀胱全切。如果膀胱癌出現(xiàn)小細(xì)胞分化提示診斷的時(shí)候，或者隨后的高轉(zhuǎn)移率，并與不良預(yù)后相關(guān)，還有一個(gè)特殊的就是膀胱原位癌，膀胱原位癌和其他的癌種的原位癌是不一樣的。比如說胃癌，原位癌，我們說往往是這樣認(rèn)為是個(gè)早期的癌前病變。但是膀胱癌里面的原位癌是很特殊的一種存在。有研究顯示伴發(fā)原位癌的非肌層浸潤膀胱癌和不伴發(fā)原位癌非肌層浸潤癌相比，膀胱肌肉術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是增高的，癌特異性生存率也下降。還有血管，淋巴管的浸潤，有和沒有和預(yù)后也是明顯相關(guān)。???組織學(xué)分級(jí)和臨床分期是個(gè)不同的概念。組織學(xué)分級(jí)主要是啊對(duì)于腫瘤惡性程度，形態(tài)學(xué)和生態(tài)學(xué)進(jìn)行分類的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。目前的組織學(xué)分級(jí)是最初的是WHO提出的1973年分級(jí)系統(tǒng)。分為Grade3種級(jí)別包括G1；G2；G3。WHO2004/2016分級(jí)法，把非肌層浸潤乳頭狀尿路上皮腫瘤分為低度惡性潛能，乳頭狀上皮腫瘤，低級(jí)別和高級(jí)別尿路上皮癌。低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤的定義是異性性極小的乳頭狀尿路上皮腫瘤，細(xì)胞的厚度通常超過正常的細(xì)胞，上皮層次也就是超過七層上皮細(xì)胞。兩種分類方法呢是不能一一對(duì)應(yīng)的。最新的2022版的中國泌尿外科診療指南是推薦把兩種方法結(jié)合起來使用。原位癌taT1期的膀胱癌統(tǒng)稱為非行性性膀胱，而t27期以及t2期以上的膀胱癌則成為非肌層浸潤膀胱癌。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但是一般分化差，發(fā)生肌層浸潤的風(fēng)險(xiǎn)比較高，屬于高級(jí)別腫瘤，因此應(yīng)將原位癌和Ta期膀胱癌是在區(qū)分的。最后講一下分子分型。近年來研究認(rèn)為非肌層浸潤膀胱癌和肌層浸潤膀胱癌，兩者發(fā)生和發(fā)展的分子機(jī)制是不一樣的，甚至有學(xué)者認(rèn)為兩者不是同一類疾病。隨著基因分析技術(shù)對(duì)膀胱癌進(jìn)行分子分析，膀胱癌分子分型，目前有多種分子分析的方法。盡管目前有多種分析方法，但總的來看都包括兩個(gè)基本類型，基底型和管腔型，前者表達(dá)正常尿路上皮，基底細(xì)胞和干細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物，后者表達(dá)傘細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物，提示兩者分別來自正常尿路上皮的基底干細(xì)胞和傘細(xì)胞，每種亞型都包含不同的突變圖譜，組織病學(xué)特征以及預(yù)后和治療的相關(guān)性。2019年有文獻(xiàn)報(bào)告了肌層浸潤性膀胱癌分子分型的共識(shí)，那么確定了六個(gè)MIBC分子分型包括了管腔乳頭型，管腔非特異性，管腔不穩(wěn)定性，間質(zhì)豐富型，基底細(xì)胞/鱗狀細(xì)胞性和神經(jīng)內(nèi)分泌性。每子每種分型都有不同的分化模式，致癌機(jī)制，腫瘤微環(huán)境以及組織血和臨床相關(guān)性。但是這種分型報(bào)告的是生物學(xué)類別，而不是臨床類別。但是分子分型和其他臨床參數(shù)相比較，在預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后方面是不具優(yōu)勢(shì)的。因此目前分子分析的研究多停留在基礎(chǔ)學(xué)研究階段，在臨床上應(yīng)用還非常有限的?？偟恼f來旁觀的分子分型是處于一個(gè)探索階段，未來的應(yīng)用前景仍然值得進(jìn)一步的研究和炎癥?？偨Y(jié)來看，1、膀胱癌的分級(jí)指的是細(xì)胞的惡性程度、形態(tài)學(xué)特征、異型性的嚴(yán)重性等，簡(jiǎn)單理解就是長得越不像正常細(xì)胞的癌細(xì)胞惡性程度越高，預(yù)后也就越差；2、病理分期指的是在顯微鏡下，腫瘤侵犯的組織范圍，從上皮、粘膜下、肌層到漿膜，到外周組織和鄰近器官，這是一個(gè)病理學(xué)診斷，也就是手術(shù)后，尤其是做了膀胱全切手術(shù)后才能出的診斷，往往標(biāo)注出pTx，比如pT2;3、臨床分期指的是術(shù)前影像學(xué)（CT、MRI、PETCT等）、膀胱鏡等檢查確認(rèn)的腫瘤侵犯范圍，比如肉眼侵犯膀胱腫瘤組織就叫T3期，和直腸界限不清，就是T4.從病理學(xué)來開，臨床分期和病理分級(jí)可能存在不一致的情況，這時(shí)候以病理學(xué)分期為準(zhǔn)。最后以我科實(shí)現(xiàn)臨床常規(guī)手術(shù)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)示意圖結(jié)尾，這一手術(shù)代表了泌尿外科最高的科技，體現(xiàn)了科技和醫(yī)學(xué)的完美結(jié)合。參考文獻(xiàn)2022版中國泌尿外科診療指南-膀胱癌（科學(xué)出版社2022年11月份出版）

膀胱癌是最常見的癌癥之一。最常見的膀胱癌類型是尿路上皮癌，也稱為移行細(xì)胞癌。膀胱尿路上皮癌的最佳治療取決于癌癥的分期（描述腫瘤的廣泛程度）和分級(jí)（描述腫瘤在顯微鏡下的侵襲性），以及患者的健康狀況。●大約70%的膀胱癌新病例是非肌肉浸潤性（以前稱為“淺表”）。非肌層浸潤性膀胱癌的初始治療是一種稱為“經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)”或TURBT的手術(shù)。有時(shí)還需要額外的治療，以降低癌癥復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)?！袷Ｏ碌?0%是肌層浸潤性膀胱癌，一般需要手術(shù)切除整個(gè)膀胱。這通常與術(shù)前或術(shù)后化療相結(jié)合。?在某些情況下，可以不切除整個(gè)膀胱治療肌層浸潤性膀胱癌。?什么是浸潤性膀胱癌？?膀胱腫瘤使用TNM系統(tǒng)進(jìn)行分期，TNM系統(tǒng)代表“腫瘤”、“淋巴結(jié)”和“轉(zhuǎn)移”。分期表示腫瘤穿透膀胱壁的深度（T分期），是否已經(jīng)到達(dá)引流膀胱的淋巴結(jié)（N分期），以及是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散到身體的其他部位（M分期）.然后使用所有這些信息將癌癥分為0（最早期）和IV（最晚期）之間的“分期組”；這有助于醫(yī)生決定治療方法。?浸潤性膀胱癌處于“T1”或更高階段。T1意味著腫瘤已經(jīng)侵入膀胱的表面內(nèi)層，但沒有侵入肌肉層。T1期癌癥和其他非肌層浸潤性膀胱癌的治療?如果腫瘤已侵犯膀胱肌層但未深入，則為T2期。T3期癌癥已經(jīng)浸透膀胱肌肉生長到膀胱周圍的脂肪層，而T4期癌癥已經(jīng)直接生長到附近的器官。T2、T3和T4期被認(rèn)為是肌層浸潤性膀胱癌，這些腫瘤的治療方案將在下文討論。?膀胱癌治療選擇?肌層浸潤性膀胱癌的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除膀胱（稱為根治性膀胱切除術(shù)）。根治性膀胱切除術(shù)需要?jiǎng)?chuàng)造一種新的方法來排出尿液。?在某些情況下，可以通過“保留膀胱”治療來避免膀胱切除術(shù)。一些特定的肌肉浸潤性膀胱癌患者可以選擇保留膀胱。?對(duì)于能夠耐受更積極治療的肌肉浸潤性膀胱癌患者，化療通常在手術(shù)前后進(jìn)行。哪種治療最好？—浸潤性膀胱癌的最佳治療取決于癌癥分期以及年齡、健康狀況、其他醫(yī)療狀況和個(gè)人偏好。一般來說，手術(shù)切除膀胱是首選，因?yàn)榕c其他治療相比，它具有較低的癌癥復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)和較高的生存機(jī)會(huì)。然而，在某些情況下，保留膀胱也是一種選擇。?膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）?對(duì)于患有肌層浸潤性膀胱癌且不適合保留膀胱的患者，手術(shù)切除膀胱是首選方法。膀胱切除術(shù)后的結(jié)果將取決于癌癥的分期和腫瘤范圍。?對(duì)于可以耐受的人，手術(shù)前進(jìn)行化療可獲得更好的生存結(jié)果。如果在手術(shù)前未進(jìn)行化療，則可根據(jù)癌癥情況在手術(shù)后進(jìn)行。?膀胱切除術(shù)—膀胱切除術(shù)包括切除膀胱、附近器官和相關(guān)淋巴結(jié)。該手術(shù)也稱為“根治性”膀胱切除術(shù)?！駥?duì)于男性，根治性膀胱切除術(shù)通常包括切除膀胱以及前列腺和精囊。手術(shù)期間可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙（無法勃起或無法維持勃起）。然而，保留神經(jīng)技術(shù)已經(jīng)在我院開展，可以在某些情況下保留或恢復(fù)性功能?！裨谂灾校涡园螂浊谐g(shù)通常包括切除膀胱以及卵巢、輸卵管、子宮、部分子宮頸和陰道前壁。在某些情況下，可能會(huì)保留其中一些器官，例如卵巢、子宮。?淋巴結(jié)清掃—膀胱的淋巴液通常排入位于骨盆的淋巴結(jié)。如果癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到這些淋巴結(jié)，那么癌癥擴(kuò)散到其他地方的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)更高。這顯著增加了癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根治性膀胱切除術(shù)的一個(gè)重要部分是切除盆腔區(qū)域所有可能含有腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)。?怎么排尿？—在膀胱被切除后，外科醫(yī)生必須在體內(nèi)創(chuàng)造一個(gè)新的位置來收集尿液。這稱為“尿流改道”。通常需要使用一段腸管；這可以取自小腸或大腸。在手術(shù)切除該段腸管后，剩余的腸重新連接起來，使其正常工作。?有幾種可能的選擇：?●尿液可以通過一段腸道轉(zhuǎn)移到皮膚表面，在皮膚表面形成一個(gè)開口（稱為造口）。一個(gè)袋子附在造口上以收集尿液。這稱為“回腸通道術(shù)/回腸導(dǎo)管術(shù)/回腸膀胱術(shù)/Bricker術(shù)”。?●醫(yī)生可以用一段腸管縫合成一個(gè)新的膀胱。新膀胱連接到尿道（尿液排出體外的管道），讓您可以正常排尿。這稱為原位新膀胱（通常稱為“新膀胱”），而Studer新膀胱是最常見的類型。?●醫(yī)生將輸尿管末端直接縫合于皮膚表面，不使用腸管。稱為輸尿管皮膚造口術(shù)“最佳”尿流改道類型取決于您和您的外科醫(yī)生的偏好以及您的癌癥范圍和之前的治療。新膀胱需要學(xué)習(xí)如何自行導(dǎo)尿；自理能力差或不能自我導(dǎo)尿的人可能不適合新膀胱。?尿流改道的潛在并發(fā)癥包括漏尿、尿路感染、皮膚刺激（造口或造口袋）以及尿液離開身體的開口（造口）變窄或閉合。其中每一種的風(fēng)險(xiǎn)取決于進(jìn)行哪種類型的尿流改道。醫(yī)生可以更詳細(xì)地與您討論每種轉(zhuǎn)移方式的風(fēng)險(xiǎn)和好處。?保留神經(jīng)?男性—對(duì)于男性，手術(shù)切除膀胱、前列腺和精囊會(huì)損傷負(fù)責(zé)勃起和維持勃起的神經(jīng)。想要保持勃起能力的人有時(shí)可以進(jìn)行保留神經(jīng)的手術(shù)，從而降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果癌癥僅限于膀胱的某些部位并且沒有高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的證據(jù)，則可以選擇保留神經(jīng)。如果癌癥僅位于一側(cè)，則可能會(huì)保留膀胱/前列腺一側(cè)的神經(jīng)，但不會(huì)保留另一側(cè)可能有癌侵及的神經(jīng)。?雖然一些接受保留神經(jīng)膀胱切除術(shù)的人確實(shí)保留了勃起和維持勃起的能力，勃起功能還取決于年齡和手術(shù)前的勃起能力。許多人需要口服藥物，如西地那非（如偉哥）或他達(dá)拉非（如希愛力）才能勃起。?女性—對(duì)于女性，保留神經(jīng)手術(shù)包括盡可能多地保留陰道兩側(cè)的組織，那里有負(fù)責(zé)性功能的神經(jīng)。保留神經(jīng)手術(shù)可能有助于防止陰道干燥、性交疼痛和性高潮能力喪失。保留神經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于女性和男性。?手術(shù)并發(fā)癥—根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染（尤其是傷口感染或尿路感染）、傷口裂開、出血以及腿部（深靜脈血栓形成）和肺部（肺栓塞）的血栓。外科醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行膀胱切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以及您的年齡和任何潛在的醫(yī)療問題，都會(huì)影響出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。?手術(shù)后，遵循醫(yī)生關(guān)于手術(shù)后休息和恢復(fù)的所有指示非常重要。您還將獲得有關(guān)何時(shí)吃什么喝什么的信息，以及如何用藥物控制疼痛。所有這些都有助于最大程度地減少并發(fā)癥并加快恢復(fù)速度。?膀胱切除術(shù)后的隨訪—膀胱切除術(shù)后的密切隨訪對(duì)任何膀胱癌患者都很重要。復(fù)診可以讓您的醫(yī)生檢查癌癥復(fù)發(fā)的跡象，并監(jiān)測(cè)您腎臟的健康狀況。?在后續(xù)訪問期間，您可能會(huì)進(jìn)行檢查、實(shí)驗(yàn)室測(cè)試、CT掃描等影像學(xué)檢查，在特定情況下，還可能會(huì)進(jìn)行膀胱鏡檢查以監(jiān)測(cè)尿道剩余部分。?您的醫(yī)生會(huì)建議您應(yīng)該多久進(jìn)行一次隨訪，通常每三到十二個(gè)月進(jìn)行一次至五年。?化療?化療是指使用藥物來阻止或減緩癌細(xì)胞的生長。在膀胱切除術(shù)之前用化學(xué)療法治療肌肉浸潤性癌癥與更好的生存結(jié)果相關(guān)；因此，術(shù)前（“新輔助”）化療和手術(shù)的結(jié)合被廣泛認(rèn)為是肌肉浸潤性膀胱癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，術(shù)前化療適合那些足夠健康、能夠耐受這種更積極治療的人?；煹娜四I功能良好尤為重要，因?yàn)榛熕幬飼?huì)進(jìn)一步損害腎臟。?如果手術(shù)前未進(jìn)行化療，如果切除的癌癥范圍廣泛，則可以在手術(shù)后進(jìn)行化療（“輔助”治療）。有些人如果有手術(shù)并發(fā)癥或恢復(fù)緩慢，則很難接受輔助化療。另一方面，術(shù)前化療很少對(duì)后續(xù)手術(shù)產(chǎn)生負(fù)面影響。這是首選新輔助化療的原因之一。?新輔助化療—在這種情況下，“新輔助”是指在手術(shù)前進(jìn)行的化療。如果可能，肌肉浸潤性膀胱癌患者應(yīng)在膀胱切除術(shù)前考慮新輔助化療。?化療通過干擾快速生長的細(xì)胞（包括癌細(xì)胞）分裂或繁殖自身的能力而起作用。因?yàn)榇蠖鄶?shù)成年人的正常細(xì)胞不會(huì)快速生長，所以它們不受化療的影響。例外情況包括骨髓細(xì)胞（產(chǎn)生血細(xì)胞的地方）、頭發(fā)和胃腸道內(nèi)壁。這些組織受化療影響最大，會(huì)導(dǎo)致典型的副作用（血細(xì)胞計(jì)數(shù)低、脫發(fā)、惡心等）。新輔助化療的好處是它有助于消除可能存在于浸潤性癌癥患者身體其他部位的無法檢測(cè)到的癌細(xì)胞。通過消除這些癌細(xì)胞，化學(xué)療法有助于提高生存率。在手術(shù)前接受化療也消除了手術(shù)并發(fā)癥阻止您以后接受輔助化療的可能性。?膀胱切除術(shù)后化療—在某些情況下，膀胱切除術(shù)前不進(jìn)行化療。然而，對(duì)于這些人，如果在切除膀胱時(shí)發(fā)現(xiàn)更廣泛的疾病，則可能建議在手術(shù)后進(jìn)行化學(xué)療法（稱為輔助化學(xué)療法）。例如，在以下一種或兩種情況下，對(duì)于那些健康到足以耐受化療的人，可能會(huì)建議在膀胱切除術(shù)后進(jìn)行化療：?●腫瘤擴(kuò)展到膀胱周圍的脂肪層（T3或更高分期）。?●在膀胱切除術(shù)中切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗(yàn)。?化療副作用——化療最常見的副作用包括疲勞、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、容易瘀傷或出血、完全脫發(fā)、口腔酸痛、惡心或嘔吐（通?？梢灶A(yù)防或治療）、聽力下降或耳鳴，手或腳麻木或刺痛。大多數(shù)這些副作用是暫時(shí)的、可治療的，并在化療完成后消失。?免疫療法?免疫療法是指使用與您的免疫系統(tǒng)協(xié)同作用的藥物來攻擊膀胱癌細(xì)胞。?膀胱切除術(shù)后的免疫治療——在某些情況下，可能會(huì)建議在手術(shù)后進(jìn)行免疫治療；這被稱為“輔助”免疫療法。免疫療法是以下情況的一種選擇：?●接受過新輔助化療和膀胱切除術(shù)，但在手術(shù)后仍有癌癥侵犯膀胱肌層（T2期或更高）或累及淋巴結(jié)的人。?●膀胱切除術(shù)前不能（或不愿）接受包括藥物順鉑在內(nèi)的新輔助化療，但術(shù)后癌癥仍擴(kuò)散到膀胱周圍脂肪層（T3或更高階段）或累及淋巴結(jié)的人。?如果可能，您還可以考慮參加臨床試驗(yàn)。?免疫療法的副作用—免疫療法會(huì)導(dǎo)致身體對(duì)自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)。這會(huì)導(dǎo)致范圍廣泛的副作用，有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重或危及生命，但可以使用抑制免疫系統(tǒng)的藥物（例如潑尼松）來治療。?保留膀胱?在選定的浸潤性膀胱癌患者中，可以避免切除整個(gè)膀胱。對(duì)于老年人或有其他醫(yī)療問題而無法進(jìn)行手術(shù)的人來說，可以選擇。對(duì)于要求保留膀胱、膀胱功能良好并符合特定標(biāo)準(zhǔn)的更健康和更年輕的人來說，也可以選擇。醫(yī)生可以與您討論您是否適合保留膀胱。?保留膀胱的首選方案是化療加放療（化放療），在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)后進(jìn)行；這通常被稱為三聯(lián)療法。其他選擇包括根治性TURBT和部分切除膀胱。?保留膀胱手術(shù)的缺點(diǎn)是癌癥可能在膀胱中復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)可以是非肌肉浸潤性的，可以進(jìn)行相應(yīng)的治療，也可以是肌肉浸潤性的，可能需要進(jìn)行膀胱切除術(shù)（手術(shù)切除膀胱）。?放化療—放化療（也稱為三聯(lián)療法[TMT]）是一種涉及對(duì)膀胱和骨盆進(jìn)行放療以及化療的治療方法。在進(jìn)行化放療之前，建議使用廣泛的TURBT去除所有可見的癌癥，因?yàn)檫@被認(rèn)為可以改善臨床結(jié)果。?放射治療涉及使用聚焦的高能X射線來破壞癌細(xì)胞。機(jī)器將X射線對(duì)準(zhǔn)您身體，發(fā)出X射線。輻射的破壞作用是累積的，需要一定的劑量才能阻止癌細(xì)胞的生長。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，每周五天，持續(xù)數(shù)周，每天進(jìn)行小劑量輻射幾秒鐘（類似于進(jìn)行X光檢查）。接受放射治療并不痛苦。化療通常通過靜脈注射（進(jìn)入靜脈）進(jìn)行?；熍c放療同時(shí)或“同步”進(jìn)行?；熓鼓[瘤細(xì)胞對(duì)放射治療更加敏感，從而提高了消除癌癥的機(jī)會(huì)。與單獨(dú)放療相比，化療和放療相結(jié)合可改善膀胱和盆腔區(qū)域的癌癥控制。醫(yī)生將與您討論不同的化療方案、劑量和潛在的副作用。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡（帶攝像頭的細(xì)管）觀察膀胱內(nèi)壁并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。這類似于用于治療非肌肉浸潤性膀胱癌的操作。?根治性TURBT是一種侵入性手術(shù)，深入膀胱壁，直至膀胱周圍的脂肪層。根治性TURBT的目標(biāo)是去除所有癌癥。?在根治性TURBT幾周后，醫(yī)生將使用膀胱鏡再次檢查您的膀胱內(nèi)部。如果沒有癌癥的證據(jù)，您將被密切隨訪。根治性TURBT適用于不適合（或不想）根治性膀胱切除術(shù)或放化療的人。?如果根治性TURBT后有癌癥證據(jù)，通常建議進(jìn)行膀胱切除術(shù)以切除膀胱，可以手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療。?膀胱部分切除術(shù)——部分膀胱切除術(shù)是一種外科手術(shù)，其中腫瘤和一些周圍的膀胱組織被切除，讓您保留剩余的健康膀胱。手術(shù)通過下腹部的中線切口完成，或者可以使用機(jī)器人（“腹腔鏡”）技術(shù)完成。還應(yīng)切除受累淋巴結(jié)。?只有不到5%的人可以選擇部分膀胱切除術(shù)。它通常適用于膀胱頂部或膀胱憩室（可在膀胱壁薄弱部位形成的小袋）內(nèi)有單個(gè)小腫瘤的患者。膀胱癌復(fù)發(fā)或其他部位受累（如尿道或膀胱頸部）的人不適合進(jìn)行部分膀胱切除術(shù)。?部分膀胱切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是它能讓人在手術(shù)后“正?！迸拍颍彝ǔ２粫?huì)影響性功能。部分膀胱切除術(shù)與根治性膀胱切除術(shù)相比，手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要低得多。缺點(diǎn)是部分膀胱切除術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。?轉(zhuǎn)移性癌癥的治療?有些人會(huì)發(fā)展為轉(zhuǎn)移性癌癥，這意味著癌癥已經(jīng)擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到身體的其他部位。對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌癥患者，治療方案包括化學(xué)療法、免疫療法和靶向療法。?在這種情況下，化療通常是第一種治療方法。免疫治療藥物（與您的免疫系統(tǒng)一起攻擊癌細(xì)胞的藥物）通常在化療后使用，或者在患者不符合化療條件時(shí)使用。一些人也可以選擇專門針對(duì)腫瘤細(xì)胞的藥物，例如enfortumabvedotin維汀恩弗妥單抗、sacituzumabgovitecan戈沙妥珠單抗（拓達(dá)維?）或erdafitinib厄達(dá)替尼等。臨床試驗(yàn)?治療癌癥的進(jìn)展需要通過在世界各地進(jìn)行的臨床試驗(yàn)確定更好的治療方法。臨床試驗(yàn)用于研究新療法或已知療法的新組合的有效性。?

1、基于TURBT+放化療的TMT治療方案可獲得與膀胱癌根治術(shù)后類似的療效，且整體毒副反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)；2、對(duì)于經(jīng)TMT治療后失敗的患者，挽救行切除術(shù)后仍有較高的療效與安全性；3、TMT對(duì)患者的依從性和醫(yī)院成熟的保膀胱MDT治療體系經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；4、同步化療方案、保膀胱治療后的評(píng)估、保膀胱方案的選擇仍有待前瞻性研究驗(yàn)證；5、聯(lián)合免疫治療、生物標(biāo)記物探索值得開展進(jìn)一步探索，為保膀胱治療提供更多選擇。

上尿路上皮癌和膀胱癌是兩種不同類型的腫瘤。盡管它們都可以影響泌尿系統(tǒng)，但它們?cè)诙鄠€(gè)方面存在著顯著的差異。首先，讓我們來了解一下上尿路上皮癌和膀胱癌。上尿路上皮癌是一種惡性腫瘤，發(fā)生于輸尿管、腎盂等上尿路部位的上皮細(xì)胞。而膀胱癌則是一種起源于膀胱內(nèi)上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。盡管它們都是泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤，但它們的發(fā)生位置并不相同。同時(shí)，兩者的癥狀也存在明顯差異。由于上尿路上皮癌發(fā)生在更高位的組織中，因此早期癥狀比較隱匿，例如腰部或腹痛、血尿等。而膀胱癌則通常表現(xiàn)為血尿、排尿困難、尿頻、腹痛等癥狀。此外，上尿路上皮癌和膀胱癌的治療方式也有所不同。如果上尿路上皮癌診斷得早，手術(shù)根治性切除通常是主要治療方法。對(duì)于晚期患者，可能還需要放療、化療等綜合治療。而膀胱癌的早期檢查和治療通?？梢酝ㄟ^膀胱鏡檢、手術(shù)部分切除等來進(jìn)行，部分才需要根治性切除。對(duì)于嚴(yán)重的病人，可能需要全身化療或放療。需要注意的是，上尿路上皮癌和膀胱癌的預(yù)后也不同。一般來說，上尿路上皮癌的預(yù)后較膀胱癌差，因?yàn)樯夏蚵飞掀ぐ┌l(fā)現(xiàn)得晚，且容易向其它器官轉(zhuǎn)移。而對(duì)于早期診斷和治療的膀胱癌患者，五年生存率可以達(dá)到90%以上。綜上所述，上尿路上皮癌和膀胱癌是同種組織來源但兩種不同類型的腫瘤，如果注意到自己出現(xiàn)了上述任何一種癥狀，請(qǐng)務(wù)必及時(shí)就醫(yī)并接受檢查以確定確切的診斷。