老百姓都知道，如果尿中帶血或痰中帶血，都得了嚴(yán)重的疾病。那么，是不是一旦出現(xiàn)血尿，就是得膀胱癌了呢？正常人的尿液中沒(méi)有紅細(xì)胞或僅偶爾有個(gè)別紅細(xì)胞。如果尿液中進(jìn)入血液，經(jīng)離心沉淀后的尿液，顯微鏡下每高倍視野有2個(gè)以上的紅細(xì)胞，稱為血尿。由于尿中進(jìn)入血液的量不同，將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。當(dāng)每升尿中含有1毫升以上血液時(shí)，尿色則明顯變紅，重時(shí)呈洗肉水樣或血色，稱為肉眼血尿；若尿色正常，而僅鏡下（顯微鏡下）檢出紅細(xì)胞達(dá)到血尿標(biāo)準(zhǔn)的血尿，稱為鏡下血尿。膀胱癌出現(xiàn)的血尿癥狀與其他疾患所致的血尿相比，膀胱癌的血尿有兩個(gè)明顯特點(diǎn)：1.無(wú)痛性。即在發(fā)生血尿時(shí)，患者無(wú)任何疼痛及其他不適癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為無(wú)痛性血尿。這與結(jié)石所致血尿時(shí)多伴有腎區(qū)、輸尿管走行部位疼痛不同，也與泌尿系炎癥所致血尿時(shí)多伴有尿頻、尿急、尿痛不一樣。約10%的膀胱癌患者是以尿頻、尿急和尿痛等為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)膀胱刺激征多提示患者具有彌漫性原位癌、腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，或是腫瘤出現(xiàn)壞死并伴泌尿系統(tǒng)感染。2.間歇性。即血尿癥狀是間歇出現(xiàn)的，而且可以自行停止或緩解，兩次血尿癥狀出現(xiàn)的間隔時(shí)間可以是數(shù)天或數(shù)月，甚至半年以上，這樣就很容易造成血尿已治愈或者好轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺(jué)，從而未能及時(shí)到醫(yī)院就診檢查。并不是只有王大爺、唐女士遇到上述講的情況。偶爾出現(xiàn)一次血尿，又不疼不癢，很多人都會(huì)輕易忽視。然而，這種間歇性無(wú)痛肉眼血尿往往就是膀胱癌的早期征兆?；颊咭坏┖雎?，延誤了病情，就很有可能錯(cuò)過(guò)了寶貴的治療時(shí)機(jī)。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在國(guó)內(nèi)占首位。其發(fā)病率正逐年上升，膀胱癌已成為排名第九的癌癥相關(guān)死因。發(fā)病年齡在16～89歲，50歲以上患者占70%，發(fā)病年齡高峰為70歲，發(fā)生膀胱癌的男性和女性人數(shù)之比約為3:1。80％～90％的膀胱癌患者是以肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。膀胱癌的血尿一般為全程肉眼血尿，膀胱癌患者的肉眼血尿多為洗肉水樣，血尿持續(xù)和間隔的時(shí)間不等，有些患者可伴有片狀或不規(guī)則的血塊。

膀胱癌術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)的概率，所以定期、科學(xué)、規(guī)律的復(fù)查非常重要，能夠盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。膀胱癌的手術(shù)方式一般可分為二大類：一是保留膀胱的手術(shù)，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱部分切除術(shù)；二是膀胱全切除的手術(shù)。一、保留膀胱術(shù)后在保留膀胱術(shù)后的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍是金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)以及CT或者尿路造影等檢查也很重要，但是都不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用。1、所有患者都應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。2、低危腫瘤患者如果第一次（術(shù)后3個(gè)月）膀胱鏡檢陰性，則9個(gè)月后（術(shù)后1年）進(jìn)行第二次隨訪，之后每年一次直至5年。3、高危腫瘤患者前2年中，應(yīng)每3個(gè)月隨訪一次，第三年開(kāi)始每半年隨訪一次，第五年開(kāi)始每年隨訪一次直至終身。4、中危腫瘤患者第1年，應(yīng)每3月隨訪一次，第二年開(kāi)始每半年隨訪一次，此后改為每年一次直至5年。二、根治性膀胱切除術(shù)后膀胱癌患者如果接受根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)，術(shù)后必須進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，包括腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，以及與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。根治性膀胱切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)主要與組織病理學(xué)分期相關(guān)，但具體間隔多久，仍有一些爭(zhēng)議。對(duì)于非肌層浸潤(rùn)的膀胱癌患者（T1期），可每年進(jìn)行一次復(fù)查；肌層浸潤(rùn)的膀胱癌患者（T2期），應(yīng)每半年復(fù)查；而對(duì)于T3期及以上的患者，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括來(lái)門診進(jìn)行體格檢查、血液生化檢查、胸部X線或CT檢查、腹盆腔B超或CT檢查等。根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的患者也會(huì)出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，包括吻合口的反流和狹窄、腸道儲(chǔ)尿引起的代謝問(wèn)題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變、水電解質(zhì)紊亂）、泌尿系統(tǒng)感染以及繼發(fā)性腫瘤問(wèn)題等。所以平時(shí)也要注意有無(wú)尿液渾濁、出血、排尿困難等癥狀，復(fù)查時(shí)也需要檢查造口處情況等。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科很早就成立了膀胱腫瘤亞專業(yè)組，根據(jù)上海市申康中心市級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在葉定偉教授的領(lǐng)導(dǎo)下，膀胱癌手術(shù)量位列前茅，過(guò)去5年年均膀胱癌手術(shù)量近2000例，約占全上海市膀胱癌手術(shù)的四分之一。與此同時(shí)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者在生存率上也同樣出重，據(jù)統(tǒng)計(jì)，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者5年生存率達(dá)74%，高于同期中國(guó)總體膀胱癌5年生存率71%。雖然膀胱癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，但是通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的復(fù)查與隨訪，選擇專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，膀胱癌患者的生活質(zhì)量與生存時(shí)間，將得到最大化的改善。

良性或惡性膀胱疾病患者行膀胱切除術(shù)后還需行尿流改道。常用的3種尿流改道技術(shù)為回腸膀胱術(shù)（回腸通道術(shù)或回腸導(dǎo)管術(shù)）、原位新膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)?；啬c膀胱術(shù)回腸膀胱術(shù)是讓尿液從輸尿管流入一段回腸，然后經(jīng)皮膚造口到達(dá)腹壁表面；尿液會(huì)不斷流出，并由粘貼在皮膚表面的體外裝置收集。原位新膀胱術(shù)原位新膀胱術(shù)是將較長(zhǎng)的一段小腸與完整的尿道相連。該手術(shù)能讓患者經(jīng)尿道自主排尿，從而恢復(fù)相對(duì)較為自然的排尿方式。患者需要具有足夠長(zhǎng)的腸段、良好的肝腎功能儲(chǔ)備、尿道切緣陰性，無(wú)頑固性尿道狹窄，并且在必要時(shí)能夠自行導(dǎo)尿。輸尿管皮膚造口術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)是輸尿管經(jīng)腹壁與皮膚直接吻合，是一種簡(jiǎn)單、安全的尿流改道方式。

需要切除膀胱（根治性膀胱切除術(shù)）的情況如下：推薦肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)，尤其是適合手術(shù)且能夠接受尿流改道的患者。在行膀胱切除術(shù)之前，最好應(yīng)接受3-4個(gè)周期以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合新輔助化療。??與單純手術(shù)相比，新輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并提高總體生存率。對(duì)于初始無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者(臨床分期為T4b和/或較廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N1-3)，如果化療的效果良好且化療后可完全切除腫瘤，推薦行根治性膀胱切除術(shù)高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，以下情況下可選擇根治性膀胱切除術(shù)：●膀胱廣泛受累，經(jīng)多次TURBT后仍無(wú)法完全切除所有可見(jiàn)病灶。●存在累及前列腺導(dǎo)管/腺泡的原位癌?！窠M織學(xué)為微乳頭狀癌、鱗狀細(xì)胞癌或腺癌?！馮1期腫瘤伴淋巴血管侵犯或組織學(xué)變異特征，如膀胱微乳頭型、肉瘤樣或神經(jīng)內(nèi)分泌/小細(xì)胞癌?！翊?彌漫性/多灶性T1期高級(jí)別腫瘤（T1G3），或再次電切時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)病灶?！馮1b期腫瘤，即固有層深部或廣泛受累?！衽园螂最i和/或尿道原位癌如果膀胱癌患者的相關(guān)癥狀(如，難以忍受的尿頻、尿痛、尿失禁和出血)嚴(yán)重影響患者的工作和生活，且藥物治療的效果不佳，也可能進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)。

大約70%的新發(fā)膀胱尿路上皮癌為非肌層浸潤(rùn)癌。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌包含Ta(乳頭狀)腫瘤（約70%）、T1(黏膜下浸潤(rùn)型)腫瘤（約20%）和Tis（原位癌，約10%）。非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌最常見(jiàn)的首次治療是手術(shù)切除膀胱內(nèi)任何異常區(qū)域；這稱為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)—TURBT是醫(yī)生使用膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)部并切除任何異常區(qū)域的手術(shù)。膀胱鏡是一根又長(zhǎng)又細(xì)的管子，里面裝有照明設(shè)備和攝像頭。?在大多數(shù)情況下，此過(guò)程是在麻醉下在手術(shù)室中完成的。手術(shù)后多數(shù)情況需要留置導(dǎo)尿管幾天以排出尿液。?在某些情況下，通常是在患有更具侵襲性的癌癥的人中，第二次TURBT將在第一次TURBT后幾周進(jìn)行，以確保在最初的膀胱鏡檢查期間沒(méi)有遺漏任何腫瘤。如果在第二次TURBT后所有腫瘤均已切除，您將開(kāi)始輔助治療。?一項(xiàng)不使用染料，而是使用濾光片來(lái)阻擋所有藍(lán)光和綠光，以突出血管增多區(qū)域，這些區(qū)域通常會(huì)滋養(yǎng)腫瘤。這種技術(shù)稱為窄帶成像(NBI)。與標(biāo)準(zhǔn)白光膀胱鏡檢查相比，可以增加腫瘤檢出率。?經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）如醫(yī)生推定為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，手術(shù)時(shí)要對(duì)所有可見(jiàn)的膀胱腫瘤行完全性經(jīng)尿道切除術(shù)，手術(shù)中切除固有肌層，常切至肌層。術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行即刻膀胱內(nèi)灌注化療。經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)En-blocTURBT包括激光剜除、等離子剜除或電切剜除激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)可以完整切除腫瘤，同時(shí)又具有出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，還能減少閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱穿孔的發(fā)生率。如果TURBT顯示存在肌層浸潤(rùn)性疾病，則需要更激進(jìn)的治療。膀胱癌輔助治療?即使在通過(guò)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)切除腫瘤后，仍有高達(dá)50%的人會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。由于這種高復(fù)發(fā)率，通常建議進(jìn)行輔助治療。推薦的輔助治療類型取決于您的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：?●建議一些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的人在初次TURBT時(shí)接受單劑量膀胱內(nèi)化療。這被認(rèn)為有助于防止從TURBT脫落的腫瘤細(xì)胞播種和新的腫瘤形成。?“膀胱灌注”是指將藥物置于膀胱內(nèi)，通常是通過(guò)導(dǎo)管（一根穿過(guò)尿道的軟管，尿液從此處排出）。這允許將高濃度的治療藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞可能殘留的區(qū)域，可能會(huì)破壞這些細(xì)胞并防止它們重新出現(xiàn)在膀胱中并形成新的腫瘤。?●一些處于中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的人將被建議進(jìn)行完整療程的膀胱內(nèi)化療，最常見(jiàn)的是吉西他濱、表柔比星、吡柔比星或絲裂霉素，或使用卡介苗進(jìn)行膀胱內(nèi)免疫療法(BCG)。這兩種治療通常都需要長(zhǎng)達(dá)一年的額外加強(qiáng)治療（維持治療）。?●建議有復(fù)發(fā)或惡化高風(fēng)險(xiǎn)的患者膀胱內(nèi)灌注BCG，通常在第一次治療后的兩到六周內(nèi)。一旦獲得完全反應(yīng)，最常見(jiàn)的是隨后進(jìn)行額外的加強(qiáng)治療（維持治療）。建議一些患者考慮切除膀胱（膀胱切除術(shù)），尤其是在病變范圍廣泛的情況下。?膀胱內(nèi)灌注化療—灌注化療是指使用藥物來(lái)阻止或減緩癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。膀胱癌最常用的膀胱內(nèi)化療藥物是吉西他濱或絲裂霉素。它們以兩種方式之一放入膀胱內(nèi)：?●一種方案是在TURBT之后立即進(jìn)行一次灌注化療。將溶液留在膀胱中30-60分鐘，然后通過(guò)導(dǎo)管排出。?●或者，灌注化療每周進(jìn)行一次，持續(xù)六周。在這種方案中，膀胱通過(guò)導(dǎo)管充滿化療藥物，溶液放置0.5-2小時(shí)，然后排出?！窬S持治療可能需要1-3年的時(shí)間。?副作用—放入膀胱內(nèi)的化療藥物（例如吉西他濱或絲裂霉素）通常會(huì)引起膀胱暫時(shí)性刺激，包括尿頻尿急和尿痛。絲裂霉素還會(huì)導(dǎo)致手掌、腳底和生殖器出現(xiàn)皮疹。如果出現(xiàn)這種皮疹，則應(yīng)停止使用絲裂霉素進(jìn)行治療，并且不應(yīng)重新開(kāi)始。有時(shí)，如果影響嚴(yán)重且無(wú)法自行消退，則會(huì)開(kāi)具可的松（類固醇）療法。在這種情況下，可以用不會(huì)引起皮疹的不同化療藥物（如吉西他濱）或卡介苗替代。在極少數(shù)情況下，絲裂霉素和吉西他濱會(huì)導(dǎo)致膀胱萎縮，從而減少每次尿量。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)—BCG是一種導(dǎo)致牛結(jié)核病的細(xì)菌。它通常用作非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，特別是對(duì)于惡化風(fēng)險(xiǎn)高的膀胱癌。BCG被認(rèn)為通過(guò)觸發(fā)身體的免疫系統(tǒng)來(lái)破壞TURBT后殘留在膀胱中的任何腫瘤細(xì)胞來(lái)起作用。?BCG是一種液體溶液，通過(guò)導(dǎo)管注入膀胱。在排尿前將BCG溶液保留在膀胱中兩個(gè)小時(shí)。治療通常每周進(jìn)行一次，持續(xù)六周，從最后一次TURBT后大約2-4周開(kāi)始。進(jìn)一步的加強(qiáng)（維持）治療可以擴(kuò)大BCG的益處。?膀胱內(nèi)卡介苗(BCG)的益處—膀胱內(nèi)BCG與TURBT相結(jié)合，是治療高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的最有效方法。BCG治療可以延遲腫瘤進(jìn)展更晚期，并減少手術(shù)切除膀胱的幾率。?卡介苗(BCG)的副作用——大多數(shù)接受膀胱內(nèi)BCG治療的人都有一些副作用；其中最常見(jiàn)的癥狀包括需要經(jīng)常排尿、排尿疼痛、發(fā)燒、尿血和身體疼痛。這些癥狀通常在治療后2-4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，并在48小時(shí)內(nèi)消退。?任何在使用BCG治療后48小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)發(fā)燒（體溫高于38oC）和盜汗的人都應(yīng)及時(shí)就診。這些可能是不太常見(jiàn)但更嚴(yán)重的副作用的跡象，包括全身感染。?初始膀胱癌治療后的檢查?對(duì)于未接受膀胱內(nèi)治療的患者，通常在膀胱內(nèi)治療或經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)開(kāi)始后大約3個(gè)月進(jìn)行檢查，以確保癌癥沒(méi)有復(fù)發(fā)。如果沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象，可能會(huì)建議使用卡介苗(BCG)進(jìn)行維持治療。?如果有癌癥復(fù)發(fā)的跡象，將對(duì)任何異常區(qū)域進(jìn)行活檢并用TURBT切除。TURBT后的治療將取決于腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的分期以及自第一個(gè)BCG療程以來(lái)的時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)，有兩種選擇：通過(guò)每周膀胱內(nèi)灌注或手術(shù)切除膀胱（膀胱切除術(shù)）進(jìn)行進(jìn)一步治療。?維持性卡介苗(BCG)—維持性膀胱內(nèi)BCG治療通常推薦用于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。維持治療的好處是可以進(jìn)一步延緩癌癥的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。?盡管維持治療的最佳持續(xù)時(shí)間存在爭(zhēng)議，但幾個(gè)專家組建議至少給予一年。維持性BCG通常在初始BCG治療后的3、6和12個(gè)月每周給予一次，持續(xù)三周。在某些情況下，對(duì)于中等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議維持BCG治療一年，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議維持BCG治療三年。?膀胱癌治療后的監(jiān)測(cè)?即使在接受適當(dāng)治療的人中，膀胱癌也經(jīng)常復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性癌癥可發(fā)生在泌尿道的任何部位，包括腎臟內(nèi)壁、輸尿管、尿道和膀胱。治療后需要密切隨訪以監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況。?膀胱鏡檢查和尿液細(xì)胞學(xué)檢查—建議在治療結(jié)束后三個(gè)月開(kāi)始重復(fù)進(jìn)行膀胱鏡檢查和尿液細(xì)胞學(xué)檢查以進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象，通常建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查和尿液檢查，持續(xù)四年，然后每年一次。低風(fēng)險(xiǎn)患者需要較少頻率的膀胱鏡檢查并且不需要尿液細(xì)胞學(xué)檢查。?如果有膀胱癌復(fù)發(fā)的跡象，下一步治療取決于幾個(gè)因素，包括患者的年齡和潛在的醫(yī)療問(wèn)題、復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤的分期和分級(jí)、既往使用的治療方法以及自上次療程到現(xiàn)在的時(shí)間。一般而言，治療方案包括：1.????第二個(gè)療程的膀胱內(nèi)治療（再次卡介苗[BCG]、吉西他濱和多西他賽[單獨(dú)或聯(lián)合使用]）2.????帕博利珠單抗免疫療法3.????手術(shù)切除膀胱。?影像學(xué)檢查—上尿路（如腎臟、輸尿管）內(nèi)層與膀胱是相同的細(xì)胞（尿路上皮細(xì)胞）。在膀胱中發(fā)生的腫瘤也可以在上泌尿道中發(fā)生。因此，建議在初始治療之前和初始治療之后（必要時(shí)）進(jìn)行影像學(xué)檢查，例如增強(qiáng)CTU。通常每1-2年對(duì)患有高危腫瘤的患者進(jìn)行一次影像學(xué)檢查。

什么是膀胱癌？膀胱癌是指正常的膀胱細(xì)胞變?yōu)楫惓＜?xì)胞并生長(zhǎng)失控。有何癥狀？膀胱癌可引起癥狀反復(fù)發(fā)作，包括：●尿血，尿液呈粉紅色或紅色●腰部或恥骨上區(qū)域疼痛●尿痛、尿頻或漏尿這些癥狀也可以是其他疾病所致。只要有上述癥狀，建議就診接受檢查。有針對(duì)性檢查嗎？有。醫(yī)生可會(huì)采用不同類型的檢查來(lái)識(shí)別膀胱癌，包括：●尿液檢查–這可顯示尿液中有何種類型的細(xì)胞。?●X線、CT或其他影像學(xué)檢查–能創(chuàng)建整個(gè)泌尿道(包括腎臟、輸尿管和膀胱)的圖像，并能顯示出腫瘤或異常生長(zhǎng)情況?！癜螂诅R檢查–醫(yī)生可通過(guò)膀胱鏡檢查直接觀察到膀胱內(nèi)部。檢查中，醫(yī)生會(huì)將一根小管置入尿道口(即尿液排出時(shí)通過(guò)的開(kāi)口)，隨后推入膀胱。小管帶有微型攝像頭，能將膀胱圖像顯示在屏幕上。如何制定治療決策？確診膀胱癌后，治療取決于癌癥的分期和分級(jí)。癌癥分期是醫(yī)生確定癌癥擴(kuò)散程度的方法。分級(jí)是指鏡下癌細(xì)胞表現(xiàn)。恰當(dāng)治療也取決于年齡以及有無(wú)其他病況。如何治療？膀胱癌患者常會(huì)接受以下1種或多種治療：●手術(shù)–膀胱癌一般通過(guò)手術(shù)治療。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病變大小及其擴(kuò)散程度選擇以下3種操作之一：?切除癌灶并保留膀胱許多病例是通過(guò)膀胱鏡（經(jīng)尿道切除腫瘤）來(lái)手術(shù)。該操作通常不會(huì)影響排尿能力。??切除癌灶和部分膀胱。這一治療取決于膀胱受累程度，并不常用。術(shù)后，患者多能正常排尿。切除癌灶、膀胱和附近組織不適合經(jīng)尿道切除的膀胱癌患者可能需要選擇該操作。此時(shí)，由于切除了膀胱，外科醫(yī)生還得為患者創(chuàng)建新的排尿途徑，方法有多種?●內(nèi)科治療–藥物是治療膀胱癌的關(guān)鍵。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病變程度來(lái)使用不同的藥物。?對(duì)于未擴(kuò)散至膀胱肌層的極早期膀胱癌(即“非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌”)，會(huì)直接將藥物注入膀胱。??對(duì)于浸潤(rùn)膀胱肌層的癌癥，應(yīng)給予術(shù)前化療?；熓侵笟绨┘?xì)胞或阻止其生長(zhǎng)的藥物治療。這可以縮減癌灶，使其更容易被切除。?對(duì)于未在術(shù)前化療的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，應(yīng)在手術(shù)恢復(fù)后即給予化療。?如果癌癥擴(kuò)散至膀胱外，可使用化療緩解癥狀和改善生存。也可選擇免疫治療，即用藥協(xié)助身體免疫系統(tǒng)，以阻止癌癥生長(zhǎng)。醫(yī)生有時(shí)可能會(huì)嘗試“靶向治療”，這些藥物僅作用于具有某些特征的癌癥?！穹暖煥C輻射能殺死癌細(xì)胞。放療有時(shí)或許能替代手術(shù)。放療常與化療聯(lián)用。?治療后有何注意事項(xiàng)？需時(shí)常監(jiān)測(cè)癌癥是否復(fù)發(fā)，檢查包括尿液檢查、膀胱鏡檢查和影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療。如何處理癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散？此時(shí)可能還是需要手術(shù)，或者化療、免疫治療或放療。自己還應(yīng)做些什么？應(yīng)按醫(yī)囑復(fù)查，若治療期間出現(xiàn)任何副作用或問(wèn)題，也應(yīng)告知醫(yī)生。治療膀胱癌會(huì)面臨許多選擇，例如接受哪種類型的手術(shù)或藥物。切除膀胱后有哪些排尿方式等

摘??要?膀胱癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)腫瘤是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和卡介苗治療失敗的高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術(shù)。尋找根治性膀胱切除術(shù)以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是根治性膀胱切除術(shù)的替代及補(bǔ)充。共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前中國(guó)膀胱癌保膀胱治療的臨床實(shí)踐與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以多學(xué)科診療模式為基礎(chǔ)，重點(diǎn)探討了保膀胱多學(xué)科診療的組織架構(gòu)和工作流程、保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪監(jiān)測(cè)以及保膀胱治療復(fù)發(fā)后的方案選擇，以期為國(guó)內(nèi)膀胱癌的保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見(jiàn)?！娟P(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；保留膀胱；多學(xué)科治療；專家共識(shí)膀胱癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有549393例新發(fā)膀胱癌病例，2020年中國(guó)新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85694例。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscleinvasivebladdercancer,NMIBC）和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscleinvasivebladdercancer,MIBC）。根治性膀胱切除術(shù)（radicalcystectomy,RC）是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethralresectionofbladdertumor,TURBT）聯(lián)合卡介苗（bacilluscalmette-guerin,BCG）膀胱灌注后，若出現(xiàn)BCG治療失敗，也建議首選RC。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕RC。因此，尋找RC以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。本共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)保膀胱的臨床實(shí)踐與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以多學(xué)科診療模式（multi-disciplinarytreatment,MDT）為基礎(chǔ)，為臨床膀胱癌保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見(jiàn)。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是RC的替代及補(bǔ)充。從國(guó)內(nèi)外保膀胱的應(yīng)用現(xiàn)狀來(lái)看，國(guó)內(nèi)MIBC保膀胱比例要明顯低于國(guó)外。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，28691例MIBC患者的治療選擇包括RC、膀胱部分切除術(shù)(partialcystectomy,PC)、放療或化療，約41%的患者接受了RC手術(shù)，約49%的患者接受了保膀胱治療，其中PC占3.7%，單純放療占2.3%，保膀胱三聯(lián)治療（trimodalitytherapy,TMT）占5.3%，化療占10%，觀察隨訪占25.9%。2007—2012年中國(guó)膀胱癌聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，MIBC接受RC的比例達(dá)64.1%，為國(guó)外的1.5倍，35.9%的患者選擇了包括TURBT、PC、化療、放療或觀察隨訪在內(nèi)的保膀胱治療。從療效來(lái)看，保膀胱治療的效果并不劣于RC。大型薈萃分析（n=30293例）顯示，TMT患者的長(zhǎng)期療效與RC相當(dāng)，TMT和RC患者的10年總生存率分別為30.9％和35.1％（P=0.32）,10年疾病特異性生存率（disease-specificsurvival,DSS）分別為50.9％和57.8％（P=0.26）。從生活質(zhì)量來(lái)看，TMT治療存在一定優(yōu)勢(shì)。BC2001研究表明，MIBC患者接受放化療的生活質(zhì)量在治療過(guò)程中會(huì)降低，但在治療后6個(gè)月又會(huì)恢復(fù)到治療前水平，相比TMT而言，RC術(shù)后患者的精神、心理、社會(huì)功能會(huì)進(jìn)行性下降。從成本-效果分析來(lái)看，TMT較RC更優(yōu)。一項(xiàng)使用Markov模型的研究顯示，模擬臨床分期為T2～4aN0M0期MIBC患者應(yīng)用TMT對(duì)比RC或RC聯(lián)合新輔助化療后的結(jié)局，盡管該模型顯示兩者具有相同的生存時(shí)間，但TMT治療患者的質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjustedlifeyears,QALYs）比RC增加0.59年（QALYs分別為7.83和7.24年）。雖然TMT相比RC在生活質(zhì)量、成本-效果比有一定優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中面臨諸多挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議，如缺乏TMT與RC進(jìn)行頭對(duì)頭比較的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)；臨床實(shí)際操作層面未按照標(biāo)準(zhǔn)的保膀胱診治路徑實(shí)施；缺乏MDT團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作和轉(zhuǎn)診以及患者對(duì)保膀胱治療認(rèn)知不足、治療的依從性不佳等。一、MDT在保膀胱治療中的應(yīng)用（一）膀胱癌保膀胱MDT組織架構(gòu)膀胱癌保膀胱MDT的學(xué)科組成包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、病理科、放射診斷科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、介入科、康復(fù)科、護(hù)理部、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)支持及社會(huì)工作者（臨終關(guān)懷）等。1.首席專家對(duì)保膀胱治療患者的評(píng)估和討論全權(quán)負(fù)責(zé)，當(dāng)討論意見(jiàn)不一致時(shí)，首席專家負(fù)責(zé)以投票制或其他形式?jīng)Q定意見(jiàn)的形成，最終總結(jié)并形成建議，審核醫(yī)療記錄并簽名負(fù)責(zé)。2.醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員包括泌尿外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射治療科醫(yī)師、放射診斷科醫(yī)師、組織病理學(xué)醫(yī)師、其他專業(yè)醫(yī)師（如細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、介入科醫(yī)師）。泌尿外科醫(yī)師推薦由專業(yè)從事膀胱癌臨床診治的泌尿腫瘤外科醫(yī)師擔(dān)任。所有參與MDT討論的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員應(yīng)具有高年資主治醫(yī)師及以上職稱，有膀胱癌獨(dú)立診治的經(jīng)驗(yàn)，具有一定學(xué)術(shù)水平，對(duì)膀胱癌的臨床診治特別是保膀胱治療較為熟悉。3.相關(guān)領(lǐng)域成員包括康復(fù)科專家、護(hù)理專家、MDT秘書、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)支持及社會(huì)工作者等。所有MDT參與人員應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)職能分配。（二）膀胱癌保膀胱MDT工作流程保膀胱MDT評(píng)估和討論包含以下流程：預(yù)約準(zhǔn)備，病情匯報(bào)，病情分析，專家討論，決定方案，方案實(shí)施和隨訪評(píng)估?；颊咄ㄟ^(guò)泌尿腫瘤相關(guān)專家或泌尿腫瘤?？崎T診預(yù)約，也可以通過(guò)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在MDT討論前，患者需要盡可能完成必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、膀胱鏡及病理檢查，經(jīng)由高年資主治及以上職稱醫(yī)師審核，報(bào)請(qǐng)MDT會(huì)診秘書統(tǒng)一安排。會(huì)診秘書可提前將當(dāng)次MDT討論需求通過(guò)電子郵件、微信或院內(nèi)MDT信息系統(tǒng)等發(fā)送給MDT專家成員。MDT討論當(dāng)天，由會(huì)診秘書匯報(bào)患者的病歷資料。放射診斷科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科等醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)分析資料，解答臨床其他科室醫(yī)師的疑問(wèn)，并提出各自診斷意見(jiàn)。在MDT首席專家的主持下，由泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科專家提出各自學(xué)科的治療策略，闡述保膀胱治療對(duì)該患者是否合適，并評(píng)估治療方案、預(yù)期療效以及可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。MDT首席專家結(jié)合患者的個(gè)體情況，綜合MDT的討論意見(jiàn)，最終確定患者保膀胱治療方案，并交由相關(guān)的?？苹蛱囟ǖ膶＜壹搬t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。治療期間，MDT成員發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展或治療不良反應(yīng)等情況，需要及時(shí)反饋，必要時(shí)再次提請(qǐng)MDT討論，修正治療方案。保膀胱MDT治療方案實(shí)施完成后，首席專家組織專人定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并向MDT成員反饋治療效果。（三）膀胱癌保膀胱MDT工作實(shí)施1.病理診斷和臨床分期：對(duì)于保膀胱治療的患者，準(zhǔn)確的病理診斷和臨床分期尤為重要?；颊咝枰M(jìn)行的檢查包括超聲、胸部腹部及盆腔CT、尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查以及膀胱鏡活檢或TURBT的組織病理學(xué)診斷。膀胱磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）對(duì)明確臨床分期有幫助。診斷重點(diǎn)包括：（1）明確膀胱腫瘤病理類型是否為尿路上皮癌，是否有尿路上皮癌特殊變異類型，如腺樣分化、鱗狀分化、巢狀分化、微乳頭樣分化、神經(jīng)內(nèi)分泌分化等，以及變異類型中尿路上皮癌是否占主要類型（＞50%）；（2）明確腫瘤侵犯深度，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）是否需要進(jìn)一步檢查來(lái)輔助診斷和明確分期。2.治療策略和方案制定：泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等專家共同商議，經(jīng)充分MDT討論后，決定患者是否適合保膀胱治療，并制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行最大化的TURBT，盡可能切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，部分患者因腫瘤體積較大，TURBT切除有困難，可采用PC。放療科醫(yī)師具體實(shí)施放療計(jì)劃及放療期間的同步化療。此外，保膀胱治療還需要討論是否需要在手術(shù)或放療前后進(jìn)行新輔助治療和輔助治療，包括化療、免疫治療等。3.臨床療效的評(píng)判：保膀胱治療臨床療效的評(píng)判目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際情況采取以下方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，包括CT、MRI等影像學(xué)檢查、尿液脫落細(xì)胞檢查和膀胱鏡檢查。膀胱內(nèi)組織活檢根據(jù)情況而定，如膀胱鏡下有異常發(fā)現(xiàn)建議進(jìn)行組織活檢，有條件的情況下可以采用膀胱MRI和PET-CT進(jìn)行輔助判斷。（四）膀胱癌保膀胱MDT的平臺(tái)建設(shè)和轉(zhuǎn)診機(jī)制1.平臺(tái)建設(shè)：隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)線上形式的MDT會(huì)診已逐漸成為常規(guī)，并由此產(chǎn)生了MDT會(huì)診平臺(tái)即中國(guó)泌尿腫瘤MDT會(huì)診平臺(tái)(mdt.urocancer.org)。借助MDT會(huì)診平臺(tái)，膀胱癌保膀胱診治的患者可以在本地通過(guò)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)國(guó)內(nèi)頂級(jí)水平的MDT會(huì)診，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)此互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)方便地申請(qǐng)或承接保膀胱MDT會(huì)診服務(wù)。作為泌尿腫瘤患者和專業(yè)MDT團(tuán)隊(duì)服務(wù)的橋梁，中國(guó)泌尿腫瘤MDT會(huì)診平臺(tái)使保膀胱MDT診治服務(wù)的可獲得性大大增強(qiáng)，使廣大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受國(guó)內(nèi)頂級(jí)水平的MDT會(huì)診服務(wù)，也為MDT服務(wù)的開(kāi)展提供了極大便利，從而有效改善我國(guó)區(qū)域間醫(yī)療水平不平衡的問(wèn)題，全面提高各地區(qū)膀胱癌患者的保膀胱診治水平。2.轉(zhuǎn)診機(jī)制：在臨床實(shí)踐中，即使有適合保膀胱的患者，65%的醫(yī)師基于目前臨床路徑和醫(yī)院現(xiàn)有條件，無(wú)法實(shí)施保膀胱治療，最終只能由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行RC。因此，制定合理的轉(zhuǎn)診制度，將合適的患者轉(zhuǎn)診至合適的醫(yī)院治療，是提高患者保膀胱率的重要方面。二、MIBC的保膀胱治療（一）患者選擇MIBC保膀胱治療的患者選擇需要綜合考慮兩方面因素，即患者因素及腫瘤因素，具體見(jiàn)表1。MIBC保膀胱治療優(yōu)勢(shì)和非優(yōu)勢(shì)患者均為相對(duì)而言，需要根據(jù)患者實(shí)際情況綜合決策。研究表明，非優(yōu)勢(shì)患者若采取保膀胱治療其療效無(wú)法達(dá)到最佳，RC仍為首選推薦。（二）MIBC保膀胱治療方案1.TMT：包含最大化TURBT、系統(tǒng)化療以及局部放療的TMT是現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的保膀胱治療方案。最大化TURBT是TMT治療的關(guān)鍵組成部分，手術(shù)的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評(píng)估患者是否適合保留膀胱。術(shù)前通過(guò)麻醉下的雙合診，評(píng)估膀胱壁增厚、腫塊特征以及是否有盆壁侵犯。手術(shù)切除的深度建議達(dá)到膀胱周圍脂肪層。美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組多中心研究顯示，徹底切除腫瘤可以提高20%的局部控制率，并提高術(shù)后同步放化療的效果。TURBT手術(shù)也包括前列腺尿道的活檢，以評(píng)估是否存在前列腺間質(zhì)浸潤(rùn)以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外，手術(shù)也應(yīng)包括膀胱內(nèi)任何可疑黏膜的活檢，以評(píng)估是否存在原位癌。為了確保腫瘤徹底切除，必要時(shí)可進(jìn)行二次TURBT。部分患者因腫瘤體積較大TURBT切除有困難，可考慮采用PC，但只建議在部分患者中實(shí)施，如腫瘤生長(zhǎng)部位通過(guò)PC可控（前壁、頂壁）、單發(fā)腫瘤、不伴原位癌、無(wú)腎積水。PC術(shù)中需要特別注意尿液外溢導(dǎo)致腫瘤播散的可能。標(biāo)準(zhǔn)的放療方案為體外放療（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結(jié)40Gy，后續(xù)膀胱單獨(dú)增量至46～54Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65Gy。單獨(dú)的EBRT可使70%MIBC患者達(dá)到完全緩解（completeresponse,CR），但是超過(guò)50%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為20%～30%，因此，放療需要聯(lián)合系統(tǒng)治療手段?；煹淖饔冒ǚ暖熢雒粢栽黾泳植靠刂坪蜏p少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；煼桨缚墒褂茫海?）以順鉑為基礎(chǔ)的方案，如35～40mg/m2單周方案或75～100mg/m2三周方案，但不適用于腎功能不全的患者（內(nèi)生肌酐清除率＜60ml/min）；（2）腎功能不全患者可考慮氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素C方案；（3）吉西他濱也可作為放療增敏劑在化療方案中使用。TMT治療不會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯降低，75%的患者可以維持正常的膀胱功能，大多數(shù)男性患者可以保留性功能，約89%的女性患者可以維持良好的控尿功能。在臨床應(yīng)用中需要注意以下問(wèn)題：（1）TMT對(duì)患者的依從性要求高；（2）醫(yī)院需要有成熟的保膀胱MDT治療體系和經(jīng)驗(yàn)；（3）治療費(fèi)用較高。目前TMT具體的治療流程有兩種模式（圖1、2），兩種模式的區(qū)別在于放療是連續(xù)進(jìn)行還是分階段進(jìn)行，前者是進(jìn)行全劑量的同步放化療，在治療結(jié)束后1～3個(gè)月進(jìn)行TURBT再分期；后者是在誘導(dǎo)劑量的同步放化療后（一般40Gy）即進(jìn)行TURBT再分期，只要沒(méi)有T1期及以上的腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，就繼續(xù)進(jìn)行鞏固放化療，目前無(wú)對(duì)比兩種模式的隨機(jī)對(duì)照研究。2.TURBT聯(lián)合化療的保膀胱方案：TURBT聯(lián)合靜脈化療或動(dòng)脈灌注化療也是臨床中有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的保膀胱治療方案?；仡櫺苑治鲲@示，TURBT聯(lián)合靜脈化療治療未經(jīng)選擇的MIBC患者，2年和5年生存率分別為49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分別為52.6%和36.2%。如何選擇合適的患者、化療方案和周期以及化療完成后的保膀胱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等需要進(jìn)一步研究。TURBT聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈介入化療也是可選擇的治療手段。應(yīng)用改良甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+阿霉素+順鉑或順鉑+阿霉素方案，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺皮下埋置導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)介入化療或經(jīng)股動(dòng)脈穿刺髂動(dòng)脈置管介入化療，大部分患者可觀察到明顯的腫瘤縮小和分期降低，但遠(yuǎn)期療效及與TMT方案的療效對(duì)比仍有待探索。3.基于新輔助治療的保膀胱方案：新輔助化療聯(lián)合RC是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療，可提升患者5%～10%的生存率，降低16%～33%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，近40%的MIBC患者在新輔助化療后分期可達(dá)到pT0，患者5年生存率可達(dá)90%。因此，對(duì)于新輔助化療后分期達(dá)到pT0的患者是否必須接受RC是目前臨床上頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題。臨床經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)表明，通過(guò)嚴(yán)格的患者篩選和新輔助化療完成后的腫瘤綜合再評(píng)估，達(dá)到cT0的患者可在保證生存的前提下，有效保留膀胱?；谛螺o助化療聯(lián)合TURBT保膀胱方案的一項(xiàng)薈萃分析納入了10個(gè)研究共266例患者，接受中位3個(gè)周期的化療，經(jīng)評(píng)估全組患者5年預(yù)估生存率可達(dá)72%。目前對(duì)于新輔助治療方案、TURBT的切除深度及新輔助治療完成后的評(píng)估手段尚無(wú)明確定論。新輔助治療后進(jìn)行保膀胱治療的優(yōu)勢(shì)患者為：（1）器官局限性（cT2）的MIBC，病灶孤立且＜5cm，肉眼下腫瘤可通過(guò)最大化TURBT完全切除；（2）少數(shù)大體積但窄柄的腫瘤；（3）需要通過(guò)CT或MRI顯示膀胱壁無(wú)彌漫增強(qiáng)，無(wú)膀胱腔外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，并排除明顯腎積水的患者。所有患者在新輔助治療后需要在原腫瘤位置進(jìn)行嚴(yán)格的二次根治性TURBT，該次TURBT顯示無(wú)腫瘤且CT或MRI顯示無(wú)局部腫瘤、無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，定義為臨床完全緩解（clinicalcompleteresection,cCR）。新輔助治療達(dá)到cCR的患者后續(xù)保留膀胱的方案選擇包括密切隨訪、放化療及免疫治療。采用密切隨訪的患者5年生存率為75%～86%；采用放化療方案的患者遠(yuǎn)期生存率也可達(dá)70%以上。一項(xiàng)前瞻性臨床研究中納入cT2～4期MIBC患者，接受4個(gè)周期順鉑聯(lián)合吉西他濱及程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗治療后，cCR率達(dá)48%，患者繼續(xù)接受PD-1單抗維持治療，中位隨訪13.7個(gè)月時(shí)，1年生存率為100%，無(wú)患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，81.2%的患者仍能保留膀胱。另一項(xiàng)在中國(guó)cT2～4bN0～3M0～1期患者中開(kāi)展的真實(shí)世界研究顯示，PD-1單抗聯(lián)合GC對(duì)比GC作為新輔助治療的cCR率分別為50%和0，且聯(lián)合方案降期率高達(dá)90.9%；根據(jù)降期患者意愿，后續(xù)可選擇放療保膀胱；聯(lián)合組1年無(wú)進(jìn)展生存率為95.5%，高于單純化療組（62.5%），免疫聯(lián)合化療新輔助將為MIBC患者降期至保膀胱治療的適宜人群提供重要選擇。（三）MIBC新型的保膀胱治療方式近年，MIBC的保膀胱治療出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點(diǎn)抑制劑［PD-1抗體、程序性死亡受體配體（programmedcelldeath-ligand1,?PD-L1）抗體、CTLA-4抗體］為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點(diǎn)，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用TURBT、化療和免疫治療進(jìn)行保膀胱治療等。雖然，在MIBC新型的保膀胱方案治療中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用尚處于臨床研究階段，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，在TMT方案中加入免疫治療將成為未來(lái)保膀胱治療的趨勢(shì)，目前有兩項(xiàng)全球多中心的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE992和SWOG/NRG1806研究），研究的最終結(jié)果將影響未來(lái)保膀胱治療方案的選擇。推薦意見(jiàn)1：對(duì)于不適合行RC或有意愿保膀胱治療的MIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊(duì)討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施（圖3）。推薦意見(jiàn)2：MIBC患者保膀胱治療需考慮優(yōu)勢(shì)患者類型（表1），并由MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估。推薦意見(jiàn)3：根據(jù)目前的研究證據(jù)和相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，MIBC患者保膀胱治療在臨床中最常應(yīng)用的方案包括：（1）基于最大化TURBT和同步放化療的TMT；（2）基于TURBT+化療（包括靜脈化療或動(dòng)脈灌注化療）的保膀胱方案；（3）基于新輔助治療后療效評(píng)估cCR的保膀胱方案（4）免疫治療在保膀胱治療的探索中亦有一定的證據(jù)。以上方案各有利弊，在患者選擇、療效評(píng)估等方面尚存在一定爭(zhēng)議，因此需根據(jù)患者個(gè)體情況由MDT團(tuán)隊(duì)討論后決定。（四）隨訪與監(jiān)測(cè)接受保膀胱治療的患者均需要長(zhǎng)期密切隨訪。TMT達(dá)到CR患者總體復(fù)發(fā)率為26%～43%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%～15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為31%～35%，82%的患者在治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，30%的患者以局部復(fù)發(fā)為主，中位復(fù)發(fā)時(shí)間約為2年。因此，保膀胱治療患者在隨訪期間應(yīng)復(fù)查膀胱鏡、尿液脫落細(xì)胞檢查以及影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。（五）保膀胱治療復(fù)發(fā)后的治療選擇MIBC保膀胱治療后，對(duì)于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，TURBT+膀胱灌注仍是可選擇的治療手段。據(jù)報(bào)道，大約26%～31%的患者會(huì)出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為1.8年，但對(duì)于此類患者，治療復(fù)發(fā)率可達(dá)64%。BCG是可選擇的灌注方案，但需要與患者充分溝通，并且需要考慮放療帶來(lái)的放射性膀胱炎等不良反應(yīng)。NMIBC復(fù)發(fā)患者10年DSS低于無(wú)復(fù)發(fā)患者(分別為72.1%和78.4%，P=0.002)，若患者T1期腫瘤復(fù)發(fā)合并高危因素，包括原位癌、腫瘤長(zhǎng)徑>3cm、淋巴血管侵犯等，應(yīng)首選挽救性RC。對(duì)于放化療不敏感或部分敏感、TMT治療后T1期以上復(fù)發(fā)的患者，挽救性RC仍是首選方案。挽救性RC患者的5、10年DSS分別為58%～60%和44%～47%，90d圍手術(shù)期死亡率為2.2%，挽救性RC相比初治RC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高。有報(bào)道顯示，挽救性RC尿流改道若選擇原位新膀胱術(shù)，術(shù)后尿失禁比例較高，因此，大多數(shù)情況下尿流改道首選回腸膀胱術(shù)等方式，若患者拒絕腹壁造口且接受術(shù)后出現(xiàn)尿失禁和自行間歇導(dǎo)尿的可能，可以選擇原位新膀胱術(shù)。推薦意見(jiàn)1：對(duì)于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，可選擇TURBT聯(lián)合膀胱灌注，對(duì)于合并高危因素的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見(jiàn)2：對(duì)于T1期以上復(fù)發(fā)且有機(jī)會(huì)手術(shù)的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見(jiàn)3：對(duì)于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。三、NMIBC的保膀胱治療1.患者選擇：高危NMIBC在TURBT術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療是BCG膀胱灌注，但BCG灌注失敗時(shí)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況考慮RC或保膀胱治療，若患者不適合或拒絕RC，可以選擇保膀胱治療。目前，臨床研究中常用的BCG無(wú)應(yīng)答定義是患者接受足療程的BCG治療后（5～6次誘導(dǎo)治療以及1～2次維持治療后）出現(xiàn)以下情況：（1）12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性原位癌，伴或不伴Ta或T1期腫瘤復(fù)發(fā)；（2）6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的Ta或T1期高級(jí)別腫瘤；（3）BCG足療程誘導(dǎo)治療后第1次評(píng)估出現(xiàn)T1期高級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)。2.NMIBC保膀胱治療方案：對(duì)于BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的高危NMIBC患者，若選擇保膀胱治療，最大化TURBT仍是主要的手術(shù)治療措施，術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療以降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。膀胱內(nèi)藥物灌注治療是主要的輔助治療方案，常用的藥物有吉西他濱、多西他賽等化療藥物。研究顯示，BCG治療失敗后使用吉西他濱或多西他賽膀胱灌注其1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為27%或40%。新型免疫治療（ALT-803）、基因治療、抗體偶聯(lián)藥物（Vicinium）、溶瘤腺病毒（CG0070）等新型藥物通過(guò)灌注入膀胱也取得了一定療效，臨床Ⅱ期和Ⅲ期研究結(jié)果顯示，這些藥物的（3個(gè)月和12個(gè)月）治療有效率分別為40%～82%和17%～44%，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪。免疫治療時(shí)代下，PD-1/PD-L1抗體已成為NMIBC患者保膀胱策略的重要組成部分。PD-1/PD-L1單藥用于BCG無(wú)應(yīng)答的NMIBC患者已有初步結(jié)果，帕博利珠單抗用于BCG無(wú)應(yīng)答的NMIBC包含原位癌患者，3個(gè)月CR率為41%，中位有效時(shí)間為16.2個(gè)月，19%的患者CR持續(xù)時(shí)間達(dá)15個(gè)月。阿替利珠單抗治療同樣類型的患者，41%的患者在3個(gè)月時(shí)達(dá)到CR。研究結(jié)果表明，不適合或拒絕RC的原位癌患者，接受PD-1單藥治療后可獲得良好而持久的緩解?；谠撗芯浚現(xiàn)DA已批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于BCG無(wú)應(yīng)答（伴有或不伴有乳頭狀病灶）的原位癌、不適合或拒絕RC的NMIBC患者。此外，目前PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合BCG治療BCG初治或復(fù)發(fā)的高危NMIBC患者的相關(guān)研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE-676、POTOMAC、ALBAN及CREST研究），最終結(jié)果或許將改變未來(lái)NMIBC保膀胱治療的格局。BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的高危NMIBC患者，保膀胱治療期間應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)，每6～12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。若患者出現(xiàn)尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，而膀胱鏡、影像學(xué)檢查均陰性，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)，若反復(fù)陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行膀胱內(nèi)隨機(jī)活檢、尿道前列腺活檢以及上尿路的檢查。推薦意見(jiàn)1：對(duì)于BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的NMIBC患者，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況綜合考慮選擇RC或保膀胱治療。對(duì)于有意愿保膀胱治療的NMIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊(duì)討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，詳見(jiàn)圖4。推薦意見(jiàn)2：最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手術(shù)治療措施，輔助藥物治療目前有相關(guān)臨床證據(jù)的可選方案包括：（1）膀胱內(nèi)灌注；（2）PD-1/PD-L1單抗為基礎(chǔ)的免疫治療。推薦意見(jiàn)3：患者保膀胱治療期間應(yīng)注意密切隨訪。3.NMIBC復(fù)發(fā)后治療方案的選擇：BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的NMIBC患者在保膀胱治療后出現(xiàn)低級(jí)別癌復(fù)發(fā)，建議TURBT后繼續(xù)進(jìn)行當(dāng)前治療。若出現(xiàn)高級(jí)別或浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)，但未達(dá)到肌層浸潤(rùn)，首選RC治療。對(duì)于不適合或者拒絕手術(shù)的患者，可考慮參加臨床試驗(yàn)，或參考MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。對(duì)于MIBC復(fù)發(fā)的患者，首選RC治療。若存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性治療。若患者無(wú)法耐受手術(shù)或仍拒絕手術(shù)，可考慮參加臨床試驗(yàn)，或參考上述MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。推薦意見(jiàn)1：對(duì)于低級(jí)別復(fù)發(fā)患者，可繼續(xù)當(dāng)前治療。推薦意見(jiàn)2：對(duì)于高級(jí)別或浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)患者，首選RC，若患者不適合或拒絕RC，則考慮推薦參加臨床試驗(yàn)或參考MIBC保膀胱策略。推薦意見(jiàn)3：對(duì)于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。四、患者教育與全程管理保膀胱治療的患者，需要有良好的治療依從性，并能做到定期隨訪復(fù)查。通過(guò)MDT的方式對(duì)患者進(jìn)行全程管理，可以加強(qiáng)患者對(duì)病情以及保膀胱治療過(guò)程的認(rèn)知，進(jìn)而提高保膀胱治療的成功率。在這個(gè)過(guò)程中，患者教育尤為重要，需要讓患者理解保膀胱治療的優(yōu)勢(shì)以及風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者對(duì)保膀胱治療的認(rèn)知，一方面可以提高患者保膀胱治療的接受率，也可提高患者的依從性，另一方面會(huì)增加患者的個(gè)體化治療感知，增加患者對(duì)醫(yī)師和院方的信任，提高對(duì)隨訪的重視程度。五、總結(jié)保膀胱治療對(duì)于不適合或拒絕RC的患者而言，是必要的補(bǔ)充治療選擇。對(duì)于符合優(yōu)勢(shì)患者標(biāo)準(zhǔn)的MIBC患者，保膀胱治療可明顯提高患者生活質(zhì)量，獲得與RC相似的遠(yuǎn)期預(yù)后。對(duì)于BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的患者，保膀胱治療也已顯示一定前景。保膀胱治療涉及MDT的研究與協(xié)作，我們需要不斷優(yōu)化方法和技術(shù)，尋找更多新型藥物和預(yù)測(cè)指標(biāo)以提高膀胱癌保膀胱的治療效果。轉(zhuǎn)發(fā)自：中華腫瘤雜志

膀胱尿路上皮癌（簡(jiǎn)稱膀胱癌）是常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前全球每年新發(fā)病例接近60萬(wàn)，超過(guò)20萬(wàn)人死于該疾病。在我國(guó)，膀胱癌年發(fā)病率80.5/10萬(wàn)，死亡率32.9/10萬(wàn)，其發(fā)病、死亡率高，嚴(yán)重威脅人類健康。根據(jù)進(jìn)展程度，膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)（nonmuscleinvasivebladdercancer,NMIBC）、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscleinvasivebladdercancer,MIBC）。外科手術(shù)是NMIBC和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MIBC的主要治療手段。NMIBC患者一般僅需切除腫瘤，多采用保留膀胱的經(jīng)尿道腫瘤切除手術(shù)，但NMIBC腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)31～78%，17～45%的患者進(jìn)展至MIBC。MIBC及難治性、反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC保留膀胱的風(fēng)險(xiǎn)極大，這類患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為膀胱根治性切除，由于患者失去了可以儲(chǔ)存尿液的膀胱，因此術(shù)中還需進(jìn)行尿流改道。尿流改道手術(shù)已經(jīng)有了200年的歷史。早在1811年，Hayes等首創(chuàng)膀胱切除后雙側(cè)輸尿管造口的尿流改道方法。1852年，Simon首次利用腸道行尿流改道，提出輸尿管乙狀結(jié)腸吻合。1950年代，Bricker首創(chuàng)了回腸通道術(shù)，即在膀胱切除后、輸尿管種植于一段回腸腸管的盲端，再將回腸另一端于腹壁造口；該術(shù)式也成為當(dāng)今尿流改道主流術(shù)式之一。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，人們不再滿足于腫瘤的根治，對(duì)術(shù)后外觀和排尿模式有了更高的要求（還原術(shù)前生理狀態(tài)），于是在1979年，Carney報(bào)道首例回腸原位新膀胱術(shù)。隨后在1980年代，Studer等提出了以其名字命名的Studer新膀胱術(shù)式，這也成為迄今最經(jīng)典的新膀胱構(gòu)建方法。MIBC及難治性、反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC患者已不再適合保留膀胱，膀胱根治性切除+尿流改道是治療這類腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。長(zhǎng)期以來(lái)、包括目前階段，無(wú)論是采用經(jīng)典的開(kāi)放手術(shù)，還是腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)，國(guó)內(nèi)泌尿腫瘤外科醫(yī)師多采用經(jīng)腹腔入路，即依次順行切除膀胱及其周圍脂肪、輸尿管遠(yuǎn)端、前列腺和精囊及盆腔淋巴結(jié)。但該入路無(wú)法保留腹膜，易發(fā)生腹腔感染、術(shù)后腸梗阻，并存在膀胱腫瘤種植腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥較高；操作至盆腔深部時(shí)還會(huì)因空間狹小、暴露困難出現(xiàn)失血過(guò)多、甚至直腸損傷等情況；前列腺周圍神經(jīng)血管束、尿道及括約肌等組織結(jié)構(gòu)難以做到精細(xì)處理，無(wú)法滿足部分患者保留術(shù)后尿控、勃起功能的訴求。對(duì)于接受新膀胱手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，這種手術(shù)方法破壞了腹膜，患者術(shù)后腸管堆積在盆腔內(nèi)、包繞在新膀胱周圍，對(duì)未來(lái)遠(yuǎn)期新膀胱的儲(chǔ)尿、排尿功能均產(chǎn)生不利影響（排尿不穩(wěn)、尿潴留）。為克服上述弊端，我們團(tuán)隊(duì)在姚旭東教授的帶領(lǐng)下，國(guó)內(nèi)提出并開(kāi)展腹膜外逆行切除術(shù)，即首先腹膜外清掃淋巴結(jié)及膀胱周圍組織，然后游離前列腺、精囊、膀胱，精細(xì)處理背深靜脈復(fù)合體、前列腺周圍神經(jīng)血管束，保留足夠長(zhǎng)的尿道括約肌，沿狄氏筋膜表面、直腸上腹膜水平，按游離前列腺、膀胱頸、膀胱底、膀胱側(cè)韌帶、膀胱頂?shù)捻樞蛲暾谐螂住Ｔ撔g(shù)式有效避免無(wú)序切除導(dǎo)致的出血和操作混亂，清晰顯露、精細(xì)保留尿道外括約肌及神經(jīng)血管束，最大限度保留患者術(shù)后尿控和勃起功能，更適合原位新膀胱術(shù)式的要求；完全腹膜外操作及保留腹膜可以隔絕盆腔血液、尿液對(duì)腸管的污染，減少術(shù)中腹膜外癌細(xì)胞種植腹腔及術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，我們開(kāi)展并推廣腹膜外原位新膀胱術(shù)，即保留、關(guān)閉腹膜，將新膀胱完全置于腹膜外。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）輸尿管的腹膜外結(jié)構(gòu)恢復(fù)，接近術(shù)前泌尿系統(tǒng)的正常解剖特征，如新膀胱或輸尿管吻合口出現(xiàn)漏尿，尿液將進(jìn)入腹膜外間隙，減少對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾；（2）新膀胱處于相對(duì)獨(dú)立的空間，腹腔內(nèi)腸道等臟器對(duì)新膀胱功能的干擾減少，腹壓在排尿過(guò)程中使新膀胱受力均勻；（3）基于逆行膀胱前列腺切除，可精細(xì)保留尿道外括約肌及NVB，更加有利于原位新膀胱的術(shù)后控尿。團(tuán)隊(duì)曾對(duì)58名患者在術(shù)后3、6、12、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行新膀胱功能系統(tǒng)隨訪，術(shù)后2年時(shí)患者的新膀胱平均容量可達(dá)472ml，平均充盈期及排尿期膀胱內(nèi)壓分別為18.8、56.8cmH20，平均最大尿流率17.6ml/s、殘余尿量14ml（詳見(jiàn)中華泌尿外科雜志,2019,40(3):183-7.）。上述結(jié)果接近正常人膀胱生理數(shù)據(jù)，顯示出腹膜外原位新膀胱具有安全的壓力、良好的順應(yīng)性和理想的尿控。目前，我們已完成200余例腹膜外原位新膀胱術(shù)，其中術(shù)后超過(guò)10年患者97例（即2013年以前接受手術(shù)）。對(duì)其中61例患者（平均隨訪12.8年）隨訪，除了新膀胱失功行恥骨上造瘺者3例、因輸尿管吻合口狹窄行腎造瘺者2例，其余患者均顯示出良好的上下尿路形態(tài)（如下圖所示）；尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)顯示，患者新膀胱容量在450-500ml，最大尿流率12-30ml/s，日間、夜間完全控尿率分別為92%、82%。因此，腹膜外原位新膀胱長(zhǎng)期功能穩(wěn)定，是一種理想的原位膀胱替代方式，患者排尿通暢、尿控理想，可獲得接近正常人的生活狀態(tài)。

一、初次面診患者于2020年5月出現(xiàn)血尿，在我院行CT檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管和膀胱腫物，行輸尿管切除和膀胱病損電切術(shù)，術(shù)后病理：（尿路）移行細(xì)胞癌，術(shù)后定期行膀胱鏡檢查和沙培林膀胱灌注。2022年8月出現(xiàn)咳嗽及活動(dòng)后氣促，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，大小53cm。胸腹部增強(qiáng)CT：雙肺、盆腔、左腹股溝淋巴結(jié)多發(fā)性轉(zhuǎn)移。PD-1200mg/3周靜脈滴注，治療共4個(gè)周期，胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展（PD）。既往史：15年前行乳腺癌根治術(shù)。高血壓史30年。診斷為：尿路上皮細(xì)胞癌（IV期）；肺繼發(fā)惡性腫瘤；盆腔繼發(fā)惡性腫瘤；腹股溝淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；高血壓2級(jí)。二、治療經(jīng)過(guò)NGS檢測(cè)：FGFR3基因Exon7p.S249C錯(cuò)義突變，突變豐度82.3%，腫瘤突變負(fù)荷TMB12/Mb。CT：雙肺彌漫多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤?！弊蟾构蓽狭馨徒Y(jié)腫大，大小53cm。2022年11月起予厄達(dá)替尼8mg/天口服。治療后血壓輕度升高，輕度腹瀉。對(duì)癥治療后緩解。三、治療效果患者口服靶向藥厄達(dá)替尼3個(gè)月后咳嗽和活動(dòng)后氣促明顯減輕，復(fù)查胸腹部CT，雙肺轉(zhuǎn)移瘤、盆腔和腹股溝淋巴結(jié)明顯縮小。臨床治療療效評(píng)價(jià)為PR（部分緩解）。目前繼續(xù)維持口服靶向治療。四、治療經(jīng)驗(yàn)1、FGFR抑制劑厄達(dá)替尼嚴(yán)重不良反應(yīng)包括藥物性間質(zhì)性肺炎（ILD），高危因素包括既往實(shí)質(zhì)性肺疾患、吸煙、放療史等。服用厄達(dá)替尼過(guò)程中應(yīng)定期胸部CT檢查，根據(jù)ILD的程度采取相應(yīng)的治療策略。2、定期檢測(cè)血磷。發(fā)現(xiàn)高磷血癥需要調(diào)整藥物劑量。五、總結(jié)尿路上皮癌(UCC)，也被稱為移行細(xì)胞癌(TCC)。尿路上皮癌是我國(guó)最常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤之一，起源于腎盂、輸尿管、膀胱和尿道等尿路粘膜上皮，其最主要的病理類型是移行上皮癌，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌則罕見(jiàn)。進(jìn)展期尿路上皮癌預(yù)測(cè)性生物標(biāo)記物主要包括FGFR基因改變、PD-L1檢測(cè)和腫瘤突變負(fù)荷。FGFR2/3基因突變或基因融合口服FGFR抑制劑厄達(dá)替尼治療有效。