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劉玉環(huán)主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 婦科 慢性盆腔炎是婦科門診常見疾病之一，而慢性盆腔疼痛是其就診最常見的原因之一。所謂慢性盆腔疼痛是指病程超過六個月以上的非周期性盆腔疼痛。引起慢性盆腔疼痛的常見婦科疾病除慢性盆腔炎外，還有子宮內膜異位癥、盆腔粘連癥、盆腔瘀血綜合征等。常見非婦科疾病有腸激惹綜合征、泌尿系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼異常及心理因素等。本文就慢性盆腔炎性疼痛與其他疾病所致的慢性盆腔疼痛作一分析比較。1 慢性盆腔炎女性內生殖器及其周圍結締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎性疾病稱為盆腔炎，包括子宮炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎多由于急性盆腔炎治療不及時或不徹底，導致炎癥遷延不愈而形成，其長期的炎性刺激形成了各種病型，因病變部位的不同，所導致的盆腔疼痛的性質、伴隨癥狀及體征也有所不同，分述如下。1.1 慢性子宮內膜炎 由于子宮內膜的周期性剝脫及宮腔良好的引流條件，使炎癥極少機會長期停留于子宮內膜，臨床上除結核性與老年性子宮內膜炎外，其他病變較少見。主要見于放置宮內節(jié)育器、流產(chǎn)或產(chǎn)后胎盤胎膜殘留機化、子宮黏膜下肌瘤或黏膜息肉并發(fā)感染、陰道內致病菌上行感染等。慢性子宮內膜炎患者約有40%主訴月經(jīng)間歇期間有下腹墜脹痛、腰骶部酸痛[1]。伴隨白帶增多、月經(jīng)過多及痛經(jīng)。主要體征為：子宮大小正?；蛏源?，有觸痛，雙側附件區(qū)無明顯異常。慢性子宮內膜炎性疼痛診斷并不困難，必要時可行B超、宮腔鏡檢查，了解宮內情況。1.2 慢性輸卵管卵巢炎 為慢性盆腔炎中最常見的一種類型，也是引起慢性盆腔疼痛最常見的原因之一。病變類型又可分為4種：慢性間質性輸卵管炎、附件炎塊、輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫、輸卵管積膿及輸卵管卵巢膿腫。由于輸卵管卵巢位置鄰近，血管、淋巴管交通豐富，所以慢性輸卵管炎、卵巢炎常同時存在。其疼痛特點：多為下腹部隱痛、墜脹痛，往往以一側為重，腰背部及骶部酸痛，勞累后加重。由于盆腔粘連，可能有膀胱、直腸充盈痛或排空痛。伴隨月經(jīng)過多過頻、痛經(jīng)、不孕癥、白帶增多及性交痛等。長期盆腔疼痛還可以導致胃腸功能障礙、乏力、精神抑郁等全身癥狀。體征：子宮常后位，活動欠佳，一般移動宮頸或宮體有疼痛感，輕者僅可觸及一側或雙側附件區(qū)條索狀增厚，重者則可在盆腔兩側或子宮后側方觸及大小不等、不規(guī)則的固定包塊，多有壓痛。壁薄、張力大而稍能活動者，多為輸卵管積水；壁厚而粘連之囊腫多為膿腫。可行B超、腹腔鏡協(xié)助診斷。1.3 慢性盆腔結締組織炎 盆腔結締組織是位于盆腔腹膜后方、子宮兩側以及膀胱前間隙等處的纖維結締組織。宮頸與子宮淋巴直接與宮旁組織相通，所以宮頸損傷、全子宮切除術后陰道斷端周圍血腫及感染、宮腔操作時損傷宮壁等，炎癥均可通過淋巴蔓延至宮旁。此外，嚴重的慢性宮頸炎也可引起慢性盆腔結締組織炎。疼痛特點：腰骶部墜痛及下腹部脹痛，由于病灶位置較低，性交痛為常見癥狀。主要體征：子宮大小正常，常呈后位或移位，活動受限。三合診時常發(fā)現(xiàn)雙側宮骶韌帶明顯增厚，如兩條索狀物環(huán)繞于直腸的兩側，有觸痛，雙側宮旁組織也常增厚，一般一側較顯著。若子宮固定或封閉于周圍的炎性疤痕化組織中，呈冰凍狀，稱為“冰凍骨盆”，目前由于炎癥的早期治療及廣譜抗生素的應用，臨床上已少見。2 鑒別診斷除慢性盆腔炎可引起盆腔疼痛外，還有許多其他疾病可導致慢性盆腔疼痛，分別介紹如下，以資鑒別。2.1 子宮內膜異位癥 在對患有慢性盆腔疼痛的婦女進行診斷性腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)有10%~50%系子宮內膜異位癥患者[2]。在盆腔病變較重時，常導致盆腔粘連及盆腔充血，使月經(jīng)間歇期也出現(xiàn)下腹痛及腰骶部墜脹痛，并在經(jīng)前及經(jīng)期加重，易與慢性盆腔炎性盆腔疼痛相混淆。但子宮內膜異位癥的典型癥狀是繼發(fā)性、進行性痛經(jīng)，伴隨性交痛、不孕、月經(jīng)失調、腸道或泌尿道癥狀。疼痛部位與病灶部位有關，如累及直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或陰道直腸隔的病灶常致腰骶部疼痛并放射致肛門，引起性交痛；累及直腸、乙狀結腸時，可出現(xiàn)排便困難或墜脹痛，甚至便血；侵入膀胱的病灶可引起周期性尿頻、尿痛及血尿；腹壁疤痕的異位灶引起經(jīng)期腹壁疤痕疼痛。子宮內膜異位癥的典型體征是在宮頸的后上方或宮骶韌帶處?？蓲屑耙粋€或數(shù)個質硬的結節(jié)，有壓痛。子宮常后傾固定，大小正常或增大。病變累及卵巢者，于子宮一側或雙側可捫及囊性包塊，壁厚，常固定，可有壓痛。但有些子宮內膜異位癥患者的癥狀、體征不明顯，與慢性盆腔炎鑒別較困難，可試予診斷性治療或行腹腔鏡檢查以明確診斷。2.2 盆腔粘連癥 此病多由盆腔手術感染或異物反應所引發(fā)，以手術創(chuàng)傷引起的最為常見，據(jù)Frankfurter報道盆腔粘連癥患者中有79%有既往手術史，尤其是婦科和闌尾切除術。婦科手術后最常見的粘連部位是大網(wǎng)膜和小腸，結腸粘連少見。回腸又是小腸粘連中的最常見部位，因部分回腸位于盆腔，故易引起盆腔粘連，矮而胖的婦女尤易發(fā)生粘連。盆腔粘連癥最常見的癥狀是盆腔疼痛，易與慢性盆腔炎相混淆。據(jù)Monk報道20%~50%的慢性盆腔疼痛者患有此病，主要為牽涉痛和由于纖維化所引起的組織缺血或張力改變，刺激臟器而產(chǎn)生的內臟痛。疼痛特點為：非周期性，呈慢性持續(xù)性鈍痛，可致繼發(fā)性痛經(jīng)[3]。盆腔粘連可改變盆腔解剖結構，影響輸卵管蠕動或導致其阻塞而引起不孕。腹腔鏡是診斷此病的最佳選擇。2.3 盆腔瘀血綜合征 指由于盆腔靜脈或靜脈叢曲張、瘀血，而引起的慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛、極度疲勞感以及植物神經(jīng)功能紊亂等癥候群。多見于已生育過的育齡婦女，癥狀多半在某次分娩或流產(chǎn)后短時間內開始，也是慢性盆腔疼痛的重要原因之一。盆腔瘀血綜合征的癥狀涉及較廣，沒有很典型的體征，致使患者的自覺癥狀與客觀檢查常常不符。最常見的癥狀為下腹痛，多為慢性恥骨聯(lián)合上區(qū)彌漫性或兩側下腹痛，呈持續(xù)性墜痛，常一側較重，開始于月經(jīng)中期，久站、疲勞、仰臥睡眠、性交后及月經(jīng)前幾天加重。多數(shù)患者有充血性痛經(jīng)，多在月經(jīng)來潮前開始?？赏瑫r伴有白帶過多、經(jīng)血顏色呈醬色及乳房周期性水腫所致的乳房脹痛。約有半數(shù)以上患者有植物神經(jīng)功能紊亂，如易怒、易激動、失眠、多夢、頭痛、心悸及食欲不佳等。婦檢體征多不明顯，與主觀癥狀的嚴重程度不相稱?？砂l(fā)現(xiàn)外陰、陰道靜脈曲張；宮頸肥大、瘀血呈紫藍色；子宮多為后位，質軟，飽滿；觸動宮頸或后穹隆時疼痛加劇，無明顯痛結，也無明顯腹肌緊張和反跳痛。易誤診為慢性盆腔炎。盆腔靜脈造影術是確診本病的主要方法，腹腔鏡檢查有助于診斷及鑒別診斷。2.4 腸激惹綜合征 指累及小腸和大腸的運動功能紊亂，女性發(fā)病率高于男性，約為3:1，據(jù)Kay報道7%~60%的慢性盆腔疼痛患者為此癥所致，引起腹痛的原因不明，可能是腸道平滑肌異常強烈收縮而致。其疼痛特點：腹痛彌散，無固定痛點，可為陣發(fā)性或連續(xù)性痙攣性疼痛，以左下腹多見，緊張、抑郁、進食后及經(jīng)前或經(jīng)期疼痛加劇，多伴有慢性便秘，偶有腹瀉，少數(shù)患者有類似婦科病一樣的性交痛。婦科三合診?？稍谝覡罱Y腸部位有壓痛，無其他腸道炎性疾病的體征。腹部超聲檢查可了解有無占位性病變，乙狀結腸鏡可協(xié)助診斷。2.5 肌肉骨骼異常 肌肉骨骼功能異常也是導致慢性盆腔疼痛的常見原因之一，但常不被臨床醫(yī)生所重視，因而多被漏診。由于盆底肌肉、韌帶、盆腔內生殖器官與腰椎、髂關節(jié)以下部位和軀干肌有相同的神經(jīng)支配，故無論生殖器官疾病或肌肉骨骼功能失常均可引起相似的盆腔疼痛和腰背痛。兩者引發(fā)疼痛的區(qū)別在于肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴隨體位改變或活動后有所變化，休息后疼痛明顯減輕，受累肌肉用力時疼痛加劇。婦檢盆腔無異常發(fā)現(xiàn)。如肛提肌痙攣，患者多主訴下墜感，下午和晚上明顯，常伴有后背和腰骶部疼痛，經(jīng)前期加劇，但周期性特點不如子宮內膜異位癥和盆腔瘀血綜合征明顯，患者取臥位時疼痛可緩解。主要體征為肛提肌觸痛，囑患者收縮肛提肌時疼痛加劇，此檢查是確診此病的有效方法[4]。2.6 泌尿系統(tǒng)疾病 尿道綜合征、反復性膀胱尿道炎、間質性膀胱炎等泌尿系統(tǒng)疾病均可引起慢性盆腔痛，但因患者一般有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，故易于同慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相鑒別。2.7 心理性因素 據(jù)國內報道，慢性盆腔疼痛的病因屬于社會因素所致者占5%~25%。心理性盆腔疼痛具有如下特點：持續(xù)性鈍痛，往往在覺醒后疼痛，遇有社會心理因素時既可發(fā)作；與神經(jīng)分布不一致，無放射性，疼痛部位彌散，易改變；長期維持同樣的疼痛，無好轉或加??；婦檢時不會觸發(fā)或增加疼痛。常見于抑郁癥、癔癥和妄想性精神疾患者[5]?？傊瑢е侣耘枨惶弁吹募膊『芏?，在臨床工作中不能只局限于慢性盆腔炎的診斷，利用超聲、宮腔鏡及腹腔鏡等檢查方法輔助診斷，對難以發(fā)現(xiàn)任何器質性病變的患者，應多考慮幾種致病因素，以利明確診斷。2010年06月04日
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安洪賓主任醫(yī)師 法庫縣中心醫(yī)院 婦科 一、盆腔炎的概念1、盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease, PID）是指女性上生殖道感染引起的一組疾病［2006年美國疾病預防控制中心（CDC）定義］，是由在宮頸管內繁殖的微生物上升進入子宮內膜和輸卵管引起的。主要包括內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。2、PID可局限于某一部位，也可同時累及幾個部位，其中最常見的是輸卵管炎。本病多發(fā)生于性活躍期婦女，而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生。3、如果診療不規(guī)范或未能及時有效的治療而延誤，PID可發(fā)生后遺病變，盆腔炎性疾病后遺癥包括：復發(fā)性盆腔炎、慢性盆腔疼痛、不孕癥和異位妊娠。4、PID的新認識 用盆腔炎性疾病（PID）取代以往的盆腔炎，是第七版《婦產(chǎn)科學》教課書的特點之一。盆腔炎主要指急性盆腔炎，不再闡述慢性盆腔炎。 其依據(jù)有：⑴慢性盆腔炎的概念及診斷比較模糊，國外教科書和工具書中很少提及慢性盆腔炎。⑵以往診斷的慢性盆腔炎，可能包括不典型或隱匿性盆腔炎性疾病，可能包括盆腔炎性疾病的后遺癥、盆腔靜脈淤積癥、不典型的盆腔子宮內膜異位癥等。而經(jīng)研究顯示，有些所謂的慢性盆腔炎組織中找不到病原體，僅為組織增生、粘連、瘢痕形成的后遺癥改變。FONT face=宋體>⑶過去的慢性盆腔炎再次發(fā)作，病灶細菌學培養(yǎng)結果顯示，實際是再次的盆腔感染。⑷以往提示的慢性盆腔炎沒有有效的治療方法，且有些治療方法存在很大爭議5、PID的并發(fā)癥PID如果沒有得到及時、正確而規(guī)范的治療，或由于抗生素選擇不當、計量不足、療程不夠等，造成炎性過程繼續(xù)發(fā)展，都會導致與附近器官粘連的解剖變化。不僅可以使病程遷延，還可造成許多后遺癥或并發(fā)癥。常見后遺病變及并發(fā)癥如下：⑴復發(fā)性盆腔炎有25%的急性PID可于以后重復發(fā)作，占慢性盆腔疼痛的50%左右，是PID的常見后遺病變，因為輸卵管在前次感染之后留下的損害，使其對微生物的侵犯敏感性增加，容易復發(fā)。年輕患者的重復性感染是一般年齡組的2倍左右。⑵不孕急性PID是造成輸卵管梗阻及不孕的重要原因，發(fā)生1次輸卵管炎就可使12-18%的婦女產(chǎn)生不孕，PID發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度與不孕密切相關，據(jù)調查PID引起不孕占不孕總原因的30-40%。⑶宮外孕異位妊娠由于輸卵管的炎性損害，造成其與周圍組織器官的粘連或管腔的粘性梗阻，使輸卵管的攝取受精卵及轉送受精卵的功能受到影響。所以，PID后異位妊娠發(fā)生率可高達50%，是未發(fā)生PID者的7-10倍。⑷慢性盆腔疼痛PID后遺病變常見病癥之一就是慢性盆腔疼痛，常以為是是慢性盆腔炎的反復發(fā)作。PID遺留的慢性小腹痛，常常是PID病程延綿超過6個月者，發(fā)生慢性盆腔疼痛可達18%，疼痛常常是周期性的，主要和輸卵管，卵巢及其周圍組織粘連相關。（5）輸卵管一卵巢膿腫急性輸卵管炎的初發(fā)階段可形成輸卵管卵巢膿腫（TOA），一般發(fā)生在卵巢的排卵部位，該處是感染擴散和膿腫形成的門戶。TOA是PID很常見的并發(fā)癥，膿腫滲出液的壓力可造成膿腫破潰，造成暴發(fā)性彌漫性腹膜炎或敗血癥，若治療不及時?？晌＜吧?。（6）輸卵管卵巢囊腫①慢性輸卵管炎性粘連與輸卵管積水粘連多為雙側性，輸卵管遠端壺腹部呈輕度或中度腫大，傘端呈部分或完全粘連性閉鎖，并與周圍組織粘連。由于炎性粘連導致輸卵管峽部及傘端粘連閉鎖，管腔內漿液性滲出物積聚而形成輸卵管積水；或因輸卵管積膿被逐漸吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出而充滿管腔，也可形成輸卵管積水。輸卵管積水的管壁薄，形成臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶裝，表面光滑，可流離或與周圍組織有膜樣粘連。②輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫輸卵管炎癥波及卵巢，可相互粘連形成炎性包塊，輸卵管傘端與卵巢粘連貫通，液體滲出而形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢積膿液吸收而轉為積水而成。（7）慢性盆腔結締組織炎炎癥蔓延至宮底韌帶處，使纖維組織增厚，變硬。即可產(chǎn)生慢性疼痛，又使病程延綿反復發(fā)作。若蔓延范圍廣，可使子宮固定，宮旁組織增厚，婦查時有壓痛感。（8）骶骼關節(jié)炎PID發(fā)生骶骼關節(jié)炎者較為常見，造成腰骶部疼痛，可有68%發(fā)生此癥，常于宮頸炎并存。（9）肝周圍炎肝周圍炎的發(fā)生并不常見，但發(fā)生則病情嚴重。一般為淋病奈瑟菌感染所致，少數(shù)為沙眼衣原體。病原體從輸卵管擴散，沿結腸溝上升而達到膈下，發(fā)生腹膜炎和肝包膜炎。出現(xiàn)高熱上腹疼痛、右季肋部痛和莫菲氏征陽性，疼痛向肩部、臂內側放射如同膽囊眼（易誤診）。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)在肝表面和周圍組織之間有典型的“提琴弦”樣粘連。二、關于盆腔炎（PID）診療的相關問題由于PID發(fā)生部位深藏于盆腔，病原微生物種類繁多而且不容易采集，其癥狀、體征輕重不一，因人而異，使其診斷不易明確，導致這類疾病在診療上不規(guī)范。1、PID流行病學PID在世界總發(fā)病率尚不清楚，各地發(fā)病率的報道差異較大且高低不同。如瑞典1996年報道PID的發(fā)病率為0.4%，挪威1990—2000年PID報道為3.5%。我國雖然是PID發(fā)病大國，但目前卻沒有PID的完整流行病學資料。2、PID病原學PID的致病原目前普遍認為是從下生殖道上行感染所致。主要是由3類微生物引起：⑴性傳播感染（STI）的致病微生物；⑵致病性需氧菌感染；⑶致病性厭氧菌感染。目前公認的觀點是：PID是一種育齡女性多見的混合型感染的盆腔炎性疾病，通常分為外源性病原體和內源性病原體，并且往往是兩者同時存在。外源性病原體包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及支原體，支原體有人型支原體、生殖支原體及解脲支原體三種，在外源性病原體的性傳播感染（STI）中，主要致病微生物是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。內源性病原體則為來自原寄居于陰道內的菌群，在一定條件下成為致病性病原體，包括需氧菌及厭氧菌。可以僅為需氧菌感染或僅為厭氧菌感染，但通常為需氧菌和厭氧菌混合感染為多見。3、PID診斷學由于PID的臨床表現(xiàn)各異，其診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實驗室檢查而定。已婚生育期婦女（或稱性活躍期婦女）及有性傳播感染危險者，通常按照最低診斷標準、附加標準、特異標準等來綜合性診斷。根據(jù)我國的具體國情，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科感染協(xié)作組在制定《中國PID診治規(guī)范》時，制訂了根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查確診進行PID診療流程和按照下腹痛病征處理的方法進行PID的治療方案。即按病征處理流程來進行PID的分層診療方案。⑴最低診斷標準（minimum criterid）：若符合以下條件中的一項，且同時由泌尿生殖道癥狀，應考慮PID的診斷，從而根據(jù)患者的性傳播感染（STI）危險因素決定治療方案。宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛如果患者有小腹痛，而沒有其他引起小腹痛的疾病存在，患者為性活躍期女性或STI的高危人群，可以根據(jù)以上最低診斷標準開始應用抗生素治療。但要注意的問題是，只單純依靠最低標準可能會導致診斷敏感性下降。理想的診斷標準是既要敏感性高，還可發(fā)現(xiàn)輕微病例，又要特異性強，從而避免非炎性患者應用抗生素，尤其是慢性盆腔疼痛。⑵附加標準（Ａdditional criteria）：為提高最低標準的特異性，需參考以下附加標準進行詳細評價。①體溫超過38.3℃（口表）；②宮頸或陰道異常粘液有膿性分泌物；③陰道分泌物生理水涂片可見到白細胞；④紅細胞沉降率升高；⑤C—反應蛋白升高；⑥實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。⑶特異標準（Ｓpecific criteria）① 子宮內膜活檢證實子宮內膜炎；② 陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液、伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊；③腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象，包括：輸卵管表面明顯充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。還可采取感染部位的分泌物做細菌培養(yǎng)。腹腔鏡診斷的缺點是不容易接受，對輕的輸卵管炎不敏感，子宮內膜炎無法診斷，臨床應用有一定局限性。4、PID的治療學PID的治療原則是以規(guī)范的抗生素為主的綜合性抗感染治療，必要時加用手術治療。治療的目的是為了消除PID癥狀和體征，防止后遺癥的發(fā)生。絕大多數(shù)PID經(jīng)規(guī)范而恰當?shù)目股嘏浜暇C合治療后可以徹底治愈。但如果未能徹底清除致病菌或治療不規(guī)范，未能足量足療程，就容易引起后遺病變。⑴抗生素治療①選用抗生素治療的原則：以臨床經(jīng)驗、抗菌廣譜、及時正確和個體化選擇為原則。臨床經(jīng)驗：應用抗生素應根據(jù)藥敏感試驗結果來選用，但通常需要在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療，而最初的選擇則以臨床經(jīng)驗為主。抗菌廣譜：PID的病原體以需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染為多見，而且需氧菌和厭氧菌又有革蘭氏陰性及陽性之分，因此選用抗生素則需要覆蓋這些常見的PID致病菌。規(guī)范要求是：所有的治療方案（選用的抗生素）第一要求都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，即便子宮內膜和宮頸篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能排除上生殖道感染；第二要求治療方案抗菌譜應覆蓋厭氧菌。及時正確：對PID一經(jīng)診斷，應立即治療，及時正確地選用抗生素治療，可盡快清除病原體，對改善癥狀及體征，減少后遺癥（24—48小時）有重要作用。個體化選擇：針對每一位具體PID病例，在選擇治療方案時應綜合考慮其有效性、患者對藥物的依從性、費用和藥物的敏感性，以及給藥方法（如靜脈或非靜脈)2009年09月24日15406
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 在《盆腔積液是怎么回事？（上篇）》一文提及在做B超檢查的時候檢測到少量的盆腔積液大多數(shù)都不是炎癥引起的，也就是說，少量的盆腔積液不是盆腔炎。那么，怎樣的盆腔積液才是盆腔炎呢？盆腔炎是怎樣引起的呢？盆腔炎有什么癥狀呢？需要怎樣治療呢？下面就談談這些問題：盆腔炎是指子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎這些女性上生殖道及周圍組織的炎癥。最常見的是輸卵管炎和輸卵管卵巢炎。盆腔炎有急性和慢性兩類。急性盆腔炎可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。若在急性期未能及時徹底治愈，則轉為慢性盆腔炎。慢性盆腔炎往往經(jīng)久不愈，并可反復發(fā)作，導致不孕、輸卵管妊娠（宮外孕）、慢性盆腔痛等等。盆腔炎的致病病原體有兩個來源：（1）內源性病原體：就是來自于原存在于陰道內的寄居菌群，例如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌這些需氧菌及兼性厭氧菌；消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌這些厭氧菌等。其中厭氧菌感染容易形成盆腔膿腫，膿液有糞臭味并有氣泡。據(jù)文獻報告70-80%的盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。（2）外源性病原體：主要是性傳播性疾病的病原體，例如淋病雙球菌、衣原體及支原體，其他有結核桿菌、綠膿桿菌。上世紀80年代以來，國內外發(fā)生的盆腔炎（盆腔膿腫）主要是淋病雙球菌及衣原體，而在此年代之前發(fā)生的盆腔炎（盆腔膿腫）的致病菌主要是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及厭氧菌（消化球菌等）。經(jīng)過醫(yī)生的努力和新的抗感染藥物的使用，上述的盆腔炎（盆腔膿腫）的發(fā)生已經(jīng)大大減少。在我國，現(xiàn)在淋病雙球菌和衣原體引起的盆腔炎（盆腔膿腫）的發(fā)病率已經(jīng)明顯下降。筆者在近20年的盆腔膿腫和急性輸卵管炎的膿液中約20%的病例中可以培養(yǎng)分離出支原體，至于支原體可否單獨引起生殖道炎癥，由于還沒有大量的多元性的廣泛點的研究資料支持，所以還有爭論。性傳播疾病（例如淋?。┮鸬呐枨谎壮Ｍ瑫r伴有需氧性及厭氧性致病菌感染，可能是淋病雙球菌和衣原體感染造成輸卵管損傷后，容易繼發(fā)需氧菌和厭氧菌感染已是不爭的事實。一.急性盆腔炎（一）急性盆腔炎的高危因素了解高危因素利于盆腔炎的正確診斷及預防1.宮腔內手術操作后感染如人工流產(chǎn)術、刮宮術、輸卵管通液術、清宮術、診刮術、放置宮內節(jié)育器等，由于手術消毒不規(guī)范或術前適應癥選擇不當，導致陰道、宮頸管這些下生殖道內源性菌群的病原體上行感染。生殖器原有的慢性炎癥經(jīng)手術干擾也可以引起急性發(fā)作并擴散。2.經(jīng)下生殖道感染主要是性傳播疾?。ㄈ缌懿 ⒁略w宮頸炎及細菌性陰道?。┫蛏仙车榔鞴俾影l(fā)生盆腔炎。3.性生活盆腔炎多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其是年齡小就開始性交活動、長期有多個性伴侶、性交過頻、月經(jīng)期進行性交、性伴侶患性傳播疾病者。4.月經(jīng)期個人衛(wèi)生習慣不良不注意月經(jīng)期衛(wèi)生清潔、使用不潔的月經(jīng)墊或陰道月經(jīng)塞子等。5.盆腔內鄰近器官的炎癥直接蔓延例如闌尾炎、腹膜炎蔓延至盆腔。6.肺結核病菌經(jīng)血行傳播至子宮輸卵管等內生殖器官及腹膜，這種結核性的盆腔炎可以產(chǎn)生大量的反應性腹水，造成明顯腹脹。7.原有的慢性盆腔炎急性發(fā)作沒有徹底一次性治愈的急性盆腔炎轉為慢性炎癥后，在身體過度疲勞、機體抵抗力下降時病原體大量繁殖而急性盆腔炎發(fā)作。（二）急性盆腔炎的癥狀和體征常見的癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。若病情嚴重可有畏冷、寒戰(zhàn)、繼而高熱、頭痛、惡心嘔吐，甚至腹脹、頻頻腹瀉，盆腔炎可以波及膀胱而引起尿頻尿急尿通等癥狀。盆腔檢查可有陰道充血、宮頸充血，陰道和宮頸管口有大量的膿性分泌物，取陰道和宮頸管分泌物做致病菌培養(yǎng)可以查出病菌，盆腔雙合診有明顯壓痛，宮頸有觸痛。陰道和宮頸分泌物涂片看到有大量的白細胞和細菌。B超檢查可以監(jiān)測到盆腔積液，積液量一般比較多，絕大多數(shù)積液量超過100ml，甚至有盆腔膿腫形成。如果是結核性盆腔炎可以檢測到大量腹水。（三）急性盆腔炎的治療治療藥物主要是使用抗生素，根據(jù)藥敏試驗選用抗生素治療較為合理。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，所以抗生素多采用兩、三種聯(lián)合用藥。用藥的方法以靜脈用藥為主，療程藥足夠長，以求一次治愈。抗生素治療效果不好的盆腔膿腫或輸卵管卵巢膿腫，采取手術治療。二.慢性盆腔炎慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治愈，或患者體質較差病程遷延所致，但是也有的患者完全沒有急性盆腔炎的病史，如衣原體感染所致的輸卵管炎。慢性盆腔炎病情頑固，當身體抵抗力下降時，可有急性發(fā)作。（一）慢性盆腔炎的癥狀和體征1.不孕或異位妊娠（宮外孕）慢性盆腔炎可以在日常完全沒有癥狀，以不孕癥和異位妊娠（宮外孕）的原因就診最多，占80%以上。急性盆腔炎后不孕的發(fā)生率為20-30%。也有文獻報道，1次盆腔炎發(fā)作，不孕的危險為13%，2次為36%，3次為70-80%。這是因為盆腔炎造成輸卵管炎癥堵塞導致異位妊娠或不孕。2.月經(jīng)異常慢性子宮內膜炎常有月經(jīng)不規(guī)則，卵巢受損害可致月經(jīng)失調。盆腔炎癥造成盆腔血管瘀血，月經(jīng)量明顯增多。3.慢性盆腔痛慢性炎癥形成盆腔粘連以及盆腔充血，引起下腹部墜脹感、腰骶部酸痛。婦科雙合診檢查可以捫及因為炎癥增粗的輸卵管或盆腔結締組織，子宮活動受限或粘連固定等。B超檢查可以檢測到輸卵管有積液，但是盆腔積液很少檢測到，就算檢測到盆腔有10-20ml的積液與慢性炎癥也不一定有關連。有急性盆腔炎病史者以及慢性盆腔炎的癥狀和體征者，可以診斷為慢性盆腔炎，但是慢性盆腔炎與子宮內膜異位癥的癥狀及體征有很多相似，有時非感染性的盆腔靜脈曲張充血（大多數(shù)為先天性，少數(shù)是由于長期不當?shù)男越环绞揭鸬模┗颊咭部僧a(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀，因此必須認真做好細致檢查，小心鑒別診斷，以免誤診誤治。（二）慢性盆腔炎的治療徹底治愈慢性盆腔炎是極其困難的。慢性盆腔炎的治療一般是對癥治療，例如月經(jīng)紊亂就治療月經(jīng)失調，減少月經(jīng)量。治療輸卵管積液導致的不孕，可以選擇手術治療。盆腔內的慢性膿腫包裹也是進行手術治療。結核性的盆腔炎可以選擇手術治療，主要是手術松解盆腔器官的粘連，改善輸卵管功能，以便使患者能懷孕。2008年11月21日81693
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區(qū)煦東副主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 婦科 隨著B超檢查的廣泛使用，尤其是使用經(jīng)陰道B超檢查，很多婦女在體檢時拿到的B超報告中可以看到報告上寫著“子宮直腸（陷）窩積液”和“盆腔積液”的字樣。這時候給您看病或體檢醫(yī)生會給您解釋說：子宮直腸窩積液就是盆腔有積液，盆腔積液就是盆腔炎。如果您接受了醫(yī)生的解釋，那么接連下來就是一系列的使用抗生素進行治療的過程。治療“一個療程”后再去復查B超，B超檢測報告發(fā)現(xiàn)“積液”沒有了，給您治療的醫(yī)生就說“盆腔炎”治愈了。其實，就算您沒有接受“治療”，“積液”在過1-2周就會因為腹膜的吸收功能而自行把“積液”吸收而沒有了?？墒?，過不了多長時間，您在一個偶爾的機會（例如因為月經(jīng)失調而就診時）再做B超檢查，又會發(fā)現(xiàn)“盆腔積液”。您自然會想：以前不是治愈了盆腔炎了嗎？為什么又有盆腔積液呢？真是丈二和尚摸不著頭腦??！ 子宮直腸窩有積液就是盆腔炎嗎？到底為何盆腔會有積液呢？這就先讓我們從解剖學講起。所謂“子宮直腸窩”是由腹膜圍繞著直腸前壁向下移行于陰道后穹，再向前向上移行覆蓋子宮頸和子宮后壁，形成了直腸和子宮之間的腹膜凹陷就被稱為直腸子宮（陷）窩，在B超檢查報告上往往寫作“子宮直腸窩”或“子宮直腸陷窩”。因此子宮直腸窩是由腹膜圍繞而形成的一個“窩”。這個子宮直腸窩在平臥時是處于腹膜腔的最低點，所以才成為”窩“。平臥時腹腔內的液體就會流入這個最低處，而且這個“窩”的容量非常小，只要有2-3毫升的液體，通過B超檢查，就可以在子宮直腸窩檢測到有“積液”。 腹膜具有吸收和分泌功能。在正常情況下，腹膜腔內有少許漿液，以減少腹腔臟器間的摩擦。如在病態(tài)時分泌大量的液體，則可以出現(xiàn)腹水。腹膜還有防御功能，在腹腔液中含有白細胞和一些抗體。因為女性的腹腔是通過輸卵管傘端與腹外相通，外界的病原體，甚至外界的微小顆粒都可能通過陰道-子宮頸-子宮腔-輸卵管這一條途徑進入腹腔內，為了防御外界物體的侵入，女性的腹腔內就需要分泌一定量的腹腔液來對抗外界入侵的異物。另外一方面，因為卵巢的表面是沒有腹膜覆蓋的，每一個月卵巢會排卵，卵泡破裂時就會把卵泡液排進腹腔，集聚在子宮直腸窩里，少形成幾毫升，多則10多毫升。同樣，每一個月月經(jīng)來潮時，月經(jīng)血也可以從子宮腔里進入輸卵管，從而“倒流”入腹腔內。所以，一般來說，B超檢測到子宮直腸窩有20-30mm的“積液”是正常的現(xiàn)象。這些“積液”可能是正常的腹腔（用作防御）的分泌液，也可能是排卵后的卵泡液，還有可能是倒流的少量的月經(jīng)血。 如果是首次檢測到子宮直腸窩有(20-30毫升）少量“積液”，不用過分緊張，更不需要馬上進行“治療”。先動動自己的腦子：考慮一下是否是（1）剛剛過了排卵的日子，“積液”就是卵泡液；（2）月經(jīng)來潮剛剛干凈，“積液”是經(jīng)血少量倒流引起的；（3）經(jīng)常發(fā)生便秘，下腹部不定時的反復出現(xiàn)隱脹痛，想排大便，排清大便后就不會腹痛。這是因為腸子的蠕動不正常而引起腸子滲出少量腸液導致腹腔液增多。如果有上述的情況，就不必急于用藥，可以過1-2個月后，特別是盡快排清宿便后1-2個月再復查B超，加以對照。一般來說，盆腔有少量積液不是病，少量的盆腔積液是可以自行吸收的。如果盆腔炎的積液，積液量都會在100毫升以上，以結核性腹膜炎引起的盆腔積液最明顯，可以在B超檢查中檢測到大量腹水。值得一提的是：如果正在接受促排卵治療的不孕癥婦女在用藥期間會有較多的盆腔積液，甚至形成腹水，但是給您治療不孕癥的醫(yī)生會根據(jù)您的積液情況，確定是否需要治療和如何治療。您必須按照醫(yī)生的安排進行B超復查。2008年10月20日1391299
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學科 如何預防盆腔炎癥？盆腔炎是已婚女性的常見病和多發(fā)病，大多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。它不但給女性的日常生活帶來痛苦和煩惱,甚至可影響夫妻生活,造成不孕。盆腔炎引起的病理改變有些是不可逆的，因此預防比治療顯得更加重要.貼心小提示（1）保持會陰部清潔、干燥，每晚用清水清洗外陰，專人專盆專用。如無外陰陰道的炎癥，忌用各種消毒劑、清潔劑清洗外陰。應選擇棉質、寬松內褲，緊身內褲不易長久穿著。（2）作好經(jīng)期、孕期及產(chǎn)褥期的衛(wèi)生宣傳。人工流產(chǎn)、放置官內節(jié)育器、診斷性刮宮術及子宮輸卵管造影等婦科手術和侵入性檢查后，陰道有流血，一定要禁止活，禁止游泳、盆浴。（3）如有外陰陰道不適，白帶異常，應及時就診，遵醫(yī)囑治療。即不要精神緊張，如臨大敵，也不要掉以輕心，忽視不治。（4）下腹部的疼痛，墜脹、沉重感有可能是慢性盆腔炎的征兆，應進行必要的檢查。急性盆腔炎，應作到及時治療、徹底治愈．防止轉為慢性盆腔炎。（5）注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病，經(jīng)期禁止性交。 盆腔炎的治療 急性盆腔炎和慢性盆腔炎的治療是不同的。 急性盆腔炎的治療主要有兩個方面1.注意休息，增強體質。如果有條件還可以住院治療。2.合理應用抗生素。最好根據(jù)藥物敏感試驗選擇最合適的藥物，聯(lián)合用藥。保證足量，足療程。以免因治療不徹底，引起復發(fā)甚至導致慢性盆腔炎的發(fā)生。另外還可以根據(jù)病人的癥狀來選用清熱解毒、活血化瘀的中藥配合抗生素治療，也可收到很好的療效。 由于慢性盆腔炎的療程比較長，因此治療起來要比急性盆腔炎更復雜，以綜合治療為主。包括中葯、理療、抗生素等。中藥綜合療法有中藥口服、中藥靜脈點滴、中藥灌腸、針灸治療，另外還可以配合中藥的熱敷和離子導入。旨在通過溫熱效應和藥物的滲透達到消炎和消除盆腔粘連的作用。值得一提的是慢性盆腔炎、有炎性包塊患者采用中藥保留灌腸治療，效果甚好。中藥保留灌腸法已在臨床使用多年，是一個比較好的給藥途徑，主要是利用腸壁的半透膜的滲透性使藥物迅速吸收，起到治療作用，特別對近的器官，如盆腔、腹腔等作用更為顯著。而且，既可以在住院期間由護士操作，也在離院后，在家中自行操作。本文系高芹醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2008年10月12日100738
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