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李啟芳主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 睡眠中心 范某某，女40歲。由于生意的繁忙和生活的不規(guī)律，勞累導(dǎo)致下腹墜脹、腰骶酸痛，大腿內(nèi)側(cè)痛，大腿根部及髖部疼痛2年，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。在某醫(yī)院婦科醫(yī)生初步診斷是盆腔炎，開點(diǎn)藥就打發(fā)她回家了。按照醫(yī)囑服了一周時(shí)間的藥，病情有所好轉(zhuǎn)，她以為好了，便重新起早貪黑地開始勞作。沒過多久，有過之而不及的病情更加嚴(yán)重，她又來到該醫(yī)院，醫(yī)生開了些藥，可這次似乎沒什么作用，反而愈加難受。隨后到各家醫(yī)院泌尿科、婦產(chǎn)科、消化科等就診，排除是器質(zhì)性病變?nèi)缑谀蛳蹈腥?、子宮附件炎、陰道炎、腫瘤、脊柱骨盆骨折后疼痛等和外傷引起的疼痛。由于沒有找到病因，治療效果一直不佳。幾經(jīng)周折，范女士的朋友建議她到來我院疼痛科就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腰部，兩側(cè)臀部有敏感壓痛，會陰部骨骼肌附著處敏感壓痛；有髖關(guān)節(jié)屈伸、外展及旋轉(zhuǎn)活動功能明顯受限等疼痛體征。血生化檢查無異常，X線檢查、CT及MRI檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。我們診斷為：由于軟組織病損引起的慢性盆腔疼痛綜合征。治理過程：在骶部的觸發(fā)點(diǎn)局部注射消炎鎮(zhèn)痛藥，并行骶前阻滯松解等治療。一個(gè)療程后，下腹部，大腿根部疼痛減輕，三個(gè)療程后，范女士下腹部及腰骶部酸痛癥狀全部消失?；卦L患者近一年，恢復(fù)良好，疼痛感消失，生活正常。慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是一種常見復(fù)雜病征，尤其是泌尿科、婦科、消化科醫(yī)生在實(shí)踐中經(jīng)常遇到的問題，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。多數(shù)研究將CPP定義為:持續(xù)大于6個(gè)月的非周期性疼痛;疼痛位于盆腔、臍或臍以下的前腹壁、腰骶部或臀部；疼痛強(qiáng)度可導(dǎo)致功能障礙或需鎮(zhèn)痛治療。CPP的病因可分為內(nèi)臟性的和軀體性的。內(nèi)臟性疼痛來源于盆腔內(nèi)的臟器,如泌尿生殖系統(tǒng)或消化系統(tǒng)臟器病變。軀體性疼痛來源于軀體性結(jié)構(gòu)如盆腔骨骼、韌帶、肌肉及筋膜,并可牽涉到相應(yīng)的腹壁皮神經(jīng)節(jié)。臨床上我們發(fā)現(xiàn)CPP由于軟組織損傷引起的并不少見。 軟組織損傷性疼痛有其特定的規(guī)律性的敏感性壓痛點(diǎn),經(jīng)過各種必要的輔助檢查,基本上排除了可能的其他原因,再施以強(qiáng)刺激推拿正確地滑動按壓這些特定的壓痛點(diǎn),而使這些局限痛和相應(yīng)的功能紊亂征象立即消失或顯著改善者,基本上可以明確診斷為軟組織損傷性疼痛。慢性軟組織損傷性疼痛是一個(gè)獨(dú)立的疾病,系由軟組織急性損傷后遺或慢性勞損形成致肌肉、韌帶、筋膜等軟組織于骨附著處出現(xiàn)無菌性炎癥病變,其化學(xué)性刺激作用于其中的神經(jīng)末梢引起疼痛。疼痛反復(fù)發(fā)作,則肌骨髂附著處的炎癥反應(yīng)逐漸發(fā)展形成粘連、炎癥纖維增生、炎癥組織變性和攣縮等病理變化,其結(jié)果是造成力平衡失調(diào),進(jìn)而造成動態(tài)平衡失調(diào),從而使疼痛進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)。腰臀部、大腿根部軟組織損傷性疼痛向上傳導(dǎo)引起下腹痛,向內(nèi)傳導(dǎo)匯集于盆腔，導(dǎo)致CPP。CPP是一組病因復(fù)雜的疾病,目前的研究認(rèn)為婦科、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或是心理疾病均有可能導(dǎo)致CPP。治療前醫(yī)生需詳細(xì)詢問病史，必要的檢查和在疼痛部位的詳細(xì)檢查，找到引起疼痛的原因。針對不同病因的CPP,采取相應(yīng)的治療方式，才能保證滿意的療效。2013年01月22日
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徐和平主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 一．定義慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或女性盆腔良性疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月以上，或周期性發(fā)作3個(gè)月以上，疼痛與消極的認(rèn)知、行為、性活動及情感有關(guān)，伴隨有下尿路癥狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類多因子疾病。疼痛為非急性并能確定由中樞神經(jīng)機(jī)制引起，則不受上述時(shí)間的限制。CPP沒有明顯盆腔局部器官、組織感染或其他病理改變者，稱為慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）。CPPS 的疼痛感覺若能定位于某個(gè)器官，以該器官疼痛綜合征命名，如前列腺疼痛綜合征。CPPS疼痛癥狀不能定位于某個(gè)器官或出現(xiàn)在多個(gè)器官，以CPPS命名。臨床上要對上述兩種情況進(jìn)行區(qū)別，但因缺乏有效特異性指標(biāo)，往往比較困難。CPPS還可分為若干亞型，如膀胱疼痛綜合征中膀胱以Hunner’s潰瘍炎癥為主要特征者，稱為炎癥型。CPP盆腔器官、組織有明顯病理特征（如感染、腫瘤）為特異疾病相關(guān)盆腔疼痛，以相關(guān)疾病命名，如前列腺癌。二 CPPS發(fā)病機(jī)制CPPS存在多種病因及多種發(fā)病機(jī)制，更可能是初始誘導(dǎo)因素下產(chǎn)生的級聯(lián)放大效應(yīng)。CPPS是精神因素、免疫功能紊亂、神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌功能紊亂等相互影響的結(jié)果。1．外周內(nèi)臟性疼痛CPPS早期可能有炎癥或感染，外周組織改變導(dǎo)致感受器敏感性增加，放大了傳入的傷害性刺激信號?；瘜W(xué)遞質(zhì)釋放增加，引起許多遞質(zhì)受體發(fā)生變化，閾值降低或?qū)ν饨绱碳さ拿舾行栽黾?，周邊器官在無病理的情況下持續(xù)感知疼痛。外周刺激（如感覺）可能是疼痛的觸發(fā)點(diǎn)，但CPPS疼痛的延續(xù)不再依賴上述觸發(fā)點(diǎn)。CPPS在排除了明顯致病因子后，再反復(fù)尋找致病因子毫無益處。2．中樞致敏CPPS許多發(fā)病機(jī)制以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，與感覺、功能、行為和心理變化密切相關(guān)。蛋白質(zhì)活性改變、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄水平的改變及神經(jīng)連接過程中結(jié)構(gòu)的改變參與了中樞致敏過程。反復(fù)刺激痛覺傳入纖維，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，降低第二級神經(jīng)元的興奮閾值，更多的信號傳遞給更高級的中樞。鈣離子可以增強(qiáng)氨基酸在激酶作用下的磷酸化，改變蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，降低通道開放閾值，延長通道開放時(shí)間，放大了刺激在這些神經(jīng)元中的作用。輕微的軀體（觸摸）或內(nèi)臟（膀胱貯尿）刺激便可產(chǎn)生中樞致敏。大腦既有抑制疼痛的下行通路，又有感知疼痛的下行通路， 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（periaqueductal gray，PAG）在脊髓水平疼痛調(diào)節(jié)中起主要作用。一些神經(jīng)遞質(zhì)如阿片類、5-羥色胺和去甲腎上腺素參與了降低疼痛抑制通路的傳導(dǎo)性能。3．心理與神經(jīng)調(diào)節(jié)疼痛不僅與復(fù)雜的感知損害激活有關(guān)，也是一種情緒反應(yīng)。疼痛是一種與實(shí)際或者潛在組織損害相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。影響情緒、思想和行為的心理過程是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，而不是一個(gè)特定區(qū)域。與心理活動密切相關(guān)的許多區(qū)域與中腦導(dǎo)水管之間存在互動，影響疼痛在脊髓水平上的傳輸。內(nèi)臟的正常感覺和損傷感覺由同一種細(xì)纖維傳入到脊髓，而心理調(diào)節(jié)比體神經(jīng)雙纖維傳輸更能改變信號編碼的強(qiáng)度，影響疼痛感知。各種心理過程能影響疼痛在更高水平的神經(jīng)調(diào)節(jié)，也能調(diào)整對傷害性信息的反應(yīng)。短時(shí)間內(nèi)這種心理調(diào)節(jié)可能會減少傷害性刺激，若長時(shí)間暴露于該刺激，通過長時(shí)程增強(qiáng)，導(dǎo)致以后長期容易感知慢性內(nèi)臟性疼痛的刺激并增強(qiáng)感知刺激的敏感性。應(yīng)激是一種能誘導(dǎo)內(nèi)分泌系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)在內(nèi)的適應(yīng)性反應(yīng)。應(yīng)激在感受傷害的能力和疼痛的神經(jīng)調(diào)劑中起著重要的作用，影響人的情緒、認(rèn)知和性反應(yīng)。癥狀相關(guān)的焦慮和中樞性疼痛的放大可能具有顯著的相關(guān)性。易化、放大、抑制失敗具有多種心理發(fā)生機(jī)制，體征、疼痛體驗(yàn)、苦惱、活動約束之間關(guān)系復(fù)雜。抑郁癥可能只是持續(xù)疼痛的后果，而不需原因。4．性行為與慢性盆腔疼痛無論男性或女性的盆腔疼痛均會導(dǎo)致性功能紊亂，原因是多方面的且相互作用，可能與合并抑郁癥、抗抑郁藥使用、夫妻關(guān)系美滿程度等諸多因素有關(guān)。疼痛會影響一個(gè)人的自尊，影響人們從性與性關(guān)系中獲取快感的能力。盆腔疼痛會影響性反應(yīng)，妨礙活動的自由度，同時(shí)男性功能問題也會給其性伴侶帶來影響。疼痛會逆轉(zhuǎn)性興奮，引起男性陰莖疲軟或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活動頻率和性滿意度，亦可降低夫妻關(guān)系滿意度。在英國進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，73%的慢性疼痛患者出現(xiàn)疼痛有關(guān)的且程度不同的性功能問題。阿片類止痛藥、5-羥色胺抑制劑、SSRI亦可導(dǎo)致性欲減退及射精延遲。在中國前列腺疼痛綜合征（prostate pain syndrome，PPS）患者1768例中性功能障礙總體患病率為49%，早泄和ED最為常見。在意大利、土耳其、芬蘭PPS中ED的發(fā)病率分別為27.4%、15.2%及43%，性功能障礙患病率高。遭受性、軀體或情感虐待的患者出現(xiàn)CPPS癥狀的機(jī)率更高。5 盆底功能與慢性盆腔疼痛盆底由肌肉和筋膜構(gòu)成，具有支持、收縮和舒張三種功能。盆腔疼痛與盆底肌功能失調(diào)，特別是與盆底肌過度活動之間相互關(guān)聯(lián)，互為因果關(guān)系。盆底肌和盆腔臟器功能失調(diào)均可作為主要信號傳導(dǎo)到脊髓，通過級聯(lián)反應(yīng)的方式將信號繼續(xù)上行傳導(dǎo)至大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)。結(jié)果導(dǎo)致肌肉自身收縮，即使在肌肉舒張時(shí)仍處于高張狀態(tài)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致盆底功能障礙可能是慢性盆腔疼痛的主要機(jī)制之一。肌筋膜存在觸發(fā)點(diǎn)，是高張肌束上的高應(yīng)激點(diǎn)，具有與疼痛緊密相關(guān)和拉伸肌肉時(shí)出現(xiàn)疼痛的特點(diǎn)。觸發(fā)點(diǎn)在壓力增加、持續(xù)或反復(fù)收縮時(shí)加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐傷、創(chuàng)傷、異常運(yùn)動或性活動、反復(fù)感染及外科手術(shù)均可導(dǎo)致肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)應(yīng)激性增高，是疼痛的易感因素。三 CPPS 診斷CPPS 診斷是排除性診斷。CPPS 是多種病因造成不同類型損害的共同反應(yīng)，除疼痛以外患者往往伴有其他感覺、功能、行為和心理變化，診斷過程中需仔細(xì)記錄每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)。1 病史盆腔疼痛發(fā)生的時(shí)間，是持續(xù)性疼痛、間歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的誘因，注意疼痛與情緒變化的關(guān)系，疼痛與體位改變的關(guān)系。疼痛的部位，局限于盆腔某個(gè)特定器官或涉及盆腔多個(gè)器官。必要時(shí)用相關(guān)量化表進(jìn)行量化、評價(jià)，如疼痛等級（可通過認(rèn)知和情感變量評估）、國際勃起功能指數(shù)（IIEF）、陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）、抑郁評分、生活質(zhì)量評分（QOL）等。了解焦慮、抑郁及性問題對評估疼痛及制定治療計(jì)劃非常重要。是否遭受過性、軀體或情感虐待，疼痛出現(xiàn)時(shí)的社會-心理狀態(tài)。2 體格檢查盆腔疼痛有無明確定位，疼痛部位有無器質(zhì)性改變，如睪丸、附睪、前列腺的大小、質(zhì)地、包塊、壓痛等。檢查肌筋膜疼痛的觸發(fā)點(diǎn)及可能跨越的肌肉疼痛（牽涉痛）。直腸指診或者陰道指診了解盆底肌功能狀況。3 實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查、EPS 常規(guī)檢查、四杯（或二杯）法細(xì)菌學(xué)檢查等。4 特殊檢查包括膀胱尿道鏡檢查，外生殖器超聲檢查，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，必要時(shí)行CT、MRI 影像學(xué)檢查。肌電圖是一項(xiàng)可選擇的診斷CPP 輔助檢查。診斷的目的是排除盆腔疼痛的特異性疾病，如感染、腫瘤等。一旦排除了明顯的致病因子，不必再反復(fù)或過多精力去進(jìn)一步明確致病因子。CPPS 治療CPPS 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，CPPS 的治療需要綜合生物學(xué)手段、心理學(xué)手段和社會因素等達(dá)到整體治療的目的。CPPS 的治療需要除泌尿外科、消化科、婦科醫(yī)生參與外，往往更需要心理、性醫(yī)學(xué)、物理治療師、疼痛醫(yī)生共同參與。盆底肌肉功能與盆腔疼痛及性反應(yīng)中的興奮和高潮期密切相關(guān)，盆底肌治療方法為CPPS 的一線治療方案。推薦進(jìn)行盆底肌鍛煉，可以提高生活質(zhì)量及性功能。生物反饋治療可以通過識別慢性盆腔疼痛過程中盆底肌的變化，作為盆底過度活動患者肌肉鍛煉的輔助治療，有良好的治療前景。性醫(yī)學(xué)專家評估性功能障礙，關(guān)注女性、關(guān)注疾病所造成的情感、性及社會問題。進(jìn)行性活動和親密行為能增進(jìn)積極體驗(yàn)，緩解疼痛。關(guān)心患者、耐心解釋、傳遞信念及信心，是減輕焦慮的一種有效方法。心理干預(yù)、認(rèn)知行為治療（催眠療法、自我訓(xùn)練）可減少疼痛并提高生活質(zhì)量，改善情緒及功能。心理干預(yù)取決于介入的內(nèi)容和關(guān)注點(diǎn)。緊張-放松物理療法、情感宣泄都有治療成功的報(bào)道。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療方法是指熱療、物理按摩、缺血性壓迫、伸展、麻醉注射、針灸、電神經(jīng)調(diào)節(jié)、漸進(jìn)性肌肉松弛、訓(xùn)練、瑜伽和催眠等。泌尿外科專家、物理治療師和心理專家組成的團(tuán)隊(duì)采用以上治療方法，結(jié)果半數(shù)以上CPPS 患者癥狀改善。上述治療方法的療效仍需大量對照研究，且需受過專門培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行。CPPS 一般治療是整體治療中的一部分，主要包括中樞疼痛和神經(jīng)疼痛的藥物治療。疼痛藥物治療的原則是聯(lián)合用藥，降低各種藥物的劑量，減少副作用，提高患者生活質(zhì)量。撲熱息痛（對乙酰氨基酸）是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對CPPS 的治療效果還沒有太多的證據(jù)。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類含水楊酸的藥物，可以嘗試使用。阿米替林是常用的三環(huán)類抗抑郁藥，作為止痛藥有很長的使用歷史，并經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，但對CPPS 治療效果沒有具體證據(jù)。抗痙攣藥卡馬西平、加巴噴丁對神經(jīng)性頭痛有效，已有一些關(guān)于盆腔疼痛的一般研究，個(gè)別藥物已接受了系統(tǒng)性評估。阿片類的使用須從嚴(yán)掌握，考慮其成癮性和依賴性。藥物治療應(yīng)由受過訓(xùn)練的有慢性疼痛治療專業(yè)知識的醫(yī)師參與。任意一種藥物的選擇均需評估疼痛的緩解、功能改善以及副作用?？傊?，單一的治療方法僅能使CPPS 患者獲得癥狀適度的改善，同時(shí)使用多種治療方法可能會獲得更好的治療效果。2012年11月12日30799
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一．何謂盆腔炎盆腔炎癥是女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜的炎癥。包括子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎及盆腔腹膜炎。急性盆腔炎癥起病較急，主要表現(xiàn)為急性下腹疼痛，伴高熱及直腸刺激癥狀等，嚴(yán)重者可因敗血癥危及生命。慢性盆腔炎癥多由于急性盆腔炎未徹底治療使病程遷延，下腹或腰骶部疼痛、下墜脹痛反復(fù)發(fā)作。 二．盆腔炎疼痛病因 1．盆腔炎癥時(shí)局部組織充血，水腫并炎性滲出物積聚、粘連，導(dǎo)致盆腔組織內(nèi)張力增高。2．細(xì)菌毒素及炎癥反應(yīng)釋放各種化學(xué)致痛物質(zhì)，如:乙酞膽堿、緩激膚、5一經(jīng)色胺、前列腺素和組織胺等作用于盆腔臟器神經(jīng)末梢，引起彌散的、定位不精確的內(nèi)臟痛，如下腹隱痛、脹痛;當(dāng)炎癥波及盆腔甚至腹腔壁層腹膜時(shí)可引起定位精確的軀體痛，如下腹針刺樣劇痛。 三．急性盆腔炎疼痛特點(diǎn)1．急性盆腔炎癥多有生殖道感染的誘因，如產(chǎn)后、流產(chǎn)后、宮腔或陰道操作、頻繁不潔的性活動等，病原菌經(jīng)血液、淋巴系統(tǒng)或沿生殖器粘膜上行蔓延等途徑，侵犯盆腔臟器，發(fā)病較急。2．急性盆腔炎性疼痛可因炎癥的輕重、病變的范圍和程度及致病菌毒素強(qiáng)弱而有不同的表現(xiàn)特征。3．疼痛的程度多與病變累及的范圍和病情輕重成正比。急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎主要表現(xiàn)為下腹正中疼痛，下墜感及腰骶墜脹，伴有發(fā)熱、白帶增多呈水樣或膿性白帶，子宮增大，有壓痛。炎癥擴(kuò)散蔓延至輸卵管、卵巢時(shí)出現(xiàn)急性輸卵管卵巢及盆腔結(jié)締組織炎，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下腹疼痛，病變部位劇痛，常拒按;體溫可達(dá)39-40℃。當(dāng)炎性滲出物相對局限聚集在粘連的間隙內(nèi)形成膿腫，如輸卵管膿腫，或聚集在子宮直腸窩內(nèi)形成盆腔膿腫，仍為下腹一側(cè)或雙側(cè)劇痛，腹脹，局部壓痛癥狀。進(jìn)一步發(fā)展為急性結(jié)締組織炎，或膿腫破潰致盆腔腹膜炎，則整個(gè)下腹部劇痛，腹膜刺激征明顯，下腹壓痛、反跳痛，發(fā)展為膿毒血癥。四．慢性盆腔炎疼痛特點(diǎn)1．低熱、易感疲勞、失眠、精神不振、周身不適、下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛2．常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加劇。3．月經(jīng)失調(diào)，輸卵管粘連阻塞時(shí)會導(dǎo)致不孕癥。2012年04月04日29059
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 患者：以前做過5次人工流產(chǎn)，最后一次是5個(gè)月前，因?yàn)榕呶餁埩?，反?fù)清宮兩次，后就不來月經(jīng)了，每天都感到腹痛，還有低熱，我抱著很大的希望去醫(yī)院做過宮、腹腔鏡手術(shù)，可是術(shù)后醫(yī)生卻告訴我不能再懷孕了，說我輸卵管卵巢膿腫、宮腔狹窄、盆腔粘連很嚴(yán)重。我才24歲，還沒結(jié)婚呢，今后該怎么辦？針對目前的情況，您能否給一些治療建議，幫我實(shí)現(xiàn)做母親的愿望.....海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張巖：“輸卵管卵巢膿腫、宮腔狹窄、盆腔粘連很嚴(yán)重”看起來你的病情比較復(fù)雜。關(guān)于輸卵管卵巢膿腫以及盆腔粘連可以通過腹腔鏡手術(shù)分離粘連，引流膿液，抗生素治療，術(shù)后輔以理療和中藥綜合治療可以得到很好的治療效果，即使雙側(cè)輸卵管阻塞，還可以通過體外受精-宮腔內(nèi)移植的辦法生育子女。但是宮腔狹窄比較麻煩，因?yàn)榧词故窃嚬軏雰旱奶阂脖仨氃谀赣H的子宮中生長發(fā)育，目前我國的法律禁止借腹懷胎，所以術(shù)后醫(yī)生告訴你不能再懷孕了。不重視避孕，反復(fù)人工流產(chǎn)給患者的身心帶來的傷害和痛苦令人痛心，希望女孩子們引以為戒，善待自己的生殖器官，珍惜自己的生育能力。2012年02月25日13870
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鄭瑞君主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 不孕不育科 一、概念(一)定義 盆腔炎性疾病(pelvic inflamm atory disease , PID)是婦女的最常見、最嚴(yán)重的感染性疾病，尤其是近年來發(fā)病率明顯增加。美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）定義指女性上生殖道感染引起的一組疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。PID可局限于某一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，其中最常見的是輸卵管炎。PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生，如若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。（二）國內(nèi)對盆腔炎的認(rèn)識以往《婦產(chǎn)科學(xué)》教材把盆腔炎癥分為急性盆腔炎與慢性盆腔炎。國內(nèi)教科書描述急性盆腔炎的表現(xiàn)為發(fā)病時(shí)下腹痛伴發(fā)熱、陰道分泌物增多；查體下腹部壓痛或有反跳痛及肌緊張；宮頸舉痛, 宮體壓痛，附件區(qū)壓痛。對于慢性盆腔炎的描述則是全身炎癥癥狀不明顯，有時(shí)僅有低熱、易感疲倦、下腹部墜脹、疼痛及腰骶部痠痛；子宮一側(cè)或兩側(cè)可觸及呈條索狀增粗的輸卵管或片狀增厚、壓痛。第7 版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎,未再闡述慢性盆腔炎。(三)國外對盆腔炎的認(rèn)識從定義上講，盆腔炎是一種急性炎癥過程，慢性盆腔炎這一概念的使用通常是不恰當(dāng)?shù)模月耘枨谎字傅氖羌毙赃^程的后遺癥，也即是盆腔炎性疾病后遺癥( sequelae of PID)。盆腔炎患者的臨床表現(xiàn)廣泛，有臨床癥狀明顯的輕度到重度的患者，也有“無癥狀”或“非典型”盆腔炎患者。Wolner-Hanssen提出“無癥狀”“不典型”“隱性”盆腔炎的概念[1]。這種盆腔炎并不是患者無癥狀或亞臨床感染，只是這些婦女未察覺自身癥狀[2]，從而未就診或未被診斷出盆腔炎。（四）反復(fù)發(fā)作性PID反復(fù)發(fā)作性PID目前被歸類于PID后遺癥。根據(jù)國外的一些文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察，我認(rèn)為反復(fù)發(fā)作的盆腔炎也屬于PID的范疇而不應(yīng)歸屬于PID的后遺癥。這是因?yàn)樵歼^PID的女性再次發(fā)作的盆腔炎癥, 病灶細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示, 實(shí)際是再次的盆腔感染。另外， STDs所致PID的女性在臨床治療后再次暴露于這些微生物的可能性很大，從而再次感染導(dǎo)致PID的發(fā)生。還有，延誤治療、不規(guī)范的治療均可使病灶內(nèi)的微生物造成潛伏感染，形成“無癥狀”的PID。多項(xiàng)資料顯示反復(fù)發(fā)作性的PID正是PID后遺癥的重要原因。（五）盆腔炎后遺癥盆腔炎患者短期后遺癥有肝周圍炎（菲-柯氏綜合征）、輸卵管卵巢膿腫及罕見的死亡。長期后遺癥包括不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛。PID后遺癥與PID是否能早期診斷及有效治療有關(guān)，與“無癥狀”或“隱性”PID有關(guān)，更與PID的發(fā)作次數(shù)有關(guān)。國外文獻(xiàn)報(bào)道有臨床表現(xiàn)的PID癥狀發(fā)作2天內(nèi)治療的患者無一例發(fā)生不孕。另有報(bào)道癥狀發(fā)作3天以后治療者較3天以內(nèi)治療者發(fā)生不孕癥的概率高（19.7%：8.3%）。綜上所述，慢性盆腔炎的概念及診斷比較模糊, 國內(nèi)以往診斷的慢性盆腔炎, 可能包括不典型或隱匿性PID及反復(fù)發(fā)作性PID, 也可能包括PID后遺癥或兩者兼而有之。如果繼續(xù)延續(xù)國內(nèi)對慢性盆腔炎的概念，可能會繼續(xù)導(dǎo)致對一大部分PID的誤診及延誤治療，從而導(dǎo)致PID后遺癥的發(fā)生。二、病原學(xué)PID是病原微生物由下生殖道上行感染至上生殖道所致，偶有經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血循環(huán)或鄰近器官直接蔓延。從PID患者體內(nèi)檢出的微生物可分為兩大類：內(nèi)源性來自于寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌，可以僅為需氧菌感染，也可以僅為厭氧菌感染，以需氧菌及厭氧菌混合感染多見，約2/3的病例合并有厭氧菌感染；外源性病原體包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及解脲支原體、人型支原體、生殖支原體。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是引起PID的主要性傳播微生物。生殖器支原體的致病作用還不清楚。三、PID的危險(xiǎn)因素PID的危險(xiǎn)因素包括年齡、性行為、避孕措施、陰道沖洗等。（一）年齡與PID的發(fā)病率成反比。性活躍期的24歲以下的女性患PID的危險(xiǎn)性是25-29歲女性的3倍，但其發(fā)生后遺癥如不孕的概率較高齡組低。（二）性傳播疾病(sexually transmitted infections，STDs)的高患病率導(dǎo)致了PID發(fā)病率的增加。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體感染和細(xì)菌性陰道?。˙V）是PID發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。（三）性行為與增加患PID的危險(xiǎn)性有關(guān)。第一次性行為的年齡、性行為次數(shù)頻繁、短期內(nèi)多個(gè)性伴侶、月經(jīng)期性行為。（四）避孕方法的選擇與PID的關(guān)系。放置宮內(nèi)節(jié)育器者PID及其后遺癥的發(fā)病危險(xiǎn)性升高2-9倍。WTO報(bào)道，帶環(huán)者較使用其它避孕措施或未避孕者發(fā)生急性輸卵管炎的危險(xiǎn)性升高2-4倍。合理使用避孕套能降低STDs、PID及其輸卵管性不孕、宮外孕的危險(xiǎn)性?？诜茉兴幠苁褂信R床癥狀的PID發(fā)病危險(xiǎn)性下降40%-60%?？诜茉兴幐淖兞藢m頸粘液阻礙了陰道和宮頸微生物向上生殖道的侵襲；口服避孕藥后經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少，縮短了微生物侵入子宮和輸卵管的“窗口期”。Svensson等報(bào)道，口服避孕藥的女性將來在受孕方面的預(yù)后比使用其它方法避孕的女性要好。（五）陰道的陰道沖洗增加PID及異位妊娠的危險(xiǎn)性。陰道沖洗改變了酸堿度及陰道內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡，導(dǎo)致某些微生物占優(yōu)勢或易患細(xì)菌性陰道病，使PID的危險(xiǎn)性升高。陰道沖洗可使微生物向上生殖道侵襲，增加了上生殖道感染的危險(xiǎn)性。（六）患有PID的女性最可能在月經(jīng)來潮7天內(nèi)癥狀發(fā)作。吸煙、嗜酒、濫用違禁藥品與PID的發(fā)生有關(guān)。四、診斷由于感染的病原體不同、感染范圍大小、患者體質(zhì)的差異，臨床上PID患者癥狀和體征差異較大，可能是有明顯癥狀的PID，也可能是輕微或沒有任何癥狀的PID。PID的臨床表現(xiàn)約4%是嚴(yán)重型的，36%是輕度到中度明顯型的，60%是隱匿性的。及時(shí)的正確的診斷為盡早治療提供了保障。（一）最低診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛，CDC推薦的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了對于輕度PID診斷的敏感性，如果符最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以開始抗生素治療。（二）附加診斷標(biāo)準(zhǔn) 對于有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的患者需進(jìn)行更全面的診斷評估，以免造成誤診。 體溫超過38.3℃（口表） 宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物 陰道分泌物顯微鏡檢查見到白細(xì)胞 紅細(xì)胞沉降率升高 C—反應(yīng)蛋白升高 實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或衣原體感染（三）特異標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲、核磁共振檢查顯示輸卵管有積液、伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象（四）腹腔鏡診斷腹腔鏡示：輸卵管表面明顯充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診斷準(zhǔn)確，用于診斷較重的輸卵管炎效果較好，并能直接采取感染部位的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行病原學(xué)診斷。缺點(diǎn)是不容易接受，臨床應(yīng)用有一定局限性。但其對輕的輸卵管炎不敏感，而且輸卵管內(nèi)膜炎無法診斷。五、治療PID治療的目的是及時(shí)治愈PID，防止后遺癥的發(fā)生。PID治療原則是以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股刂委熀罂蓮氐字斡?一)抗生素治療患者就診后的初始抗生素治療往往是在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前開始的治療，通常是臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。隨后應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理。根據(jù)PID的病原學(xué)結(jié)果看，CDC提出，單一的抗生素不適合PID的治療，所選的抗菌素應(yīng)廣譜覆蓋常見PID致病菌。CDC規(guī)范要求：1、治療方案必須對引起急性輸卵管炎的全部病原菌都有覆蓋。即包括對淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、厭氧菌有效，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和宮頸篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。2、早期診斷，及時(shí)治療。3、及時(shí)評估治療效果，選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑。A.口服給藥(1) 方案：氧氟沙星400mg bid po.×14天或左氧氟沙星500mg qd po.＋甲硝唑500mg bid po. ×14天(2) 方案：頭孢曲松（菌必治）250mg im.qd或頭孢西汀2g＋丙磺舒1g po.或頭孢唑肟或頭孢氨噻肟＋強(qiáng)力霉素100mg bid po.×14天有或無甲硝唑500mg bid po. ×14天B.靜脈給藥(1) 方案：頭孢替坦2g iv. q12h 或頭孢西丁2g iv. q6h＋多西環(huán)素100mg po. bid×14天或米諾環(huán)素100mg po. bid×14天或阿奇霉素0.5g iv或po. qd臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)多西環(huán)素100mg po.bid×14 天(2) 方案：克林霉素900mg iv. q8h ＋慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg)iv.維持劑量(1.5mg/kg),q8h 此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，應(yīng)注意的是臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h。后繼續(xù)克林霉素450mg po. qd×14天或口服多西環(huán)素100mg po.bid×14天。(二)手術(shù)治療盆腔炎的手術(shù)治療主要用于抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫（TOA）或盆腔膿腫。手術(shù)指征有：藥物治療無效；TOA或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72 h；膿腫持續(xù)存在；經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)但持續(xù)存在；膿腫破裂（一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查）等。(三)治療隨訪藥物治療患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕等。在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需進(jìn)一步檢查以及手術(shù)治療。有的專家還建議沙眼衣原體或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治療結(jié)束后4-6周時(shí)復(fù)查上述病原體。(四)性伴侶的治療對PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進(jìn)行檢查和治療。這種檢查和評價(jià)是必要的，因?yàn)榛颊哂性俑腥镜奈ｋU(xiǎn)，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體且常無癥狀。無論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議對其性伴侶進(jìn)行性傳播疾病的檢測和治療。此外，在女性PID患者治療期間應(yīng)避免無保護(hù)屏障（避孕套）的性生活。參考文獻(xiàn)[1]Wolner-Hanssen P.Laparoscopy in women with chlamydial infection and pelvic pain:a comparison of patients with and without salpingitis .Obstet Gynecol 1983;61:299[2] Wolner-Hanssen P.Silent pelvic inflammatory disease:is it overstated? Obstet Gynecol 1995;86:321.2011年08月30日19226
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金巧鳳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 慢性盆腔炎(chroric pelvic inflammatory disease)是指盆腔生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥。一般為急性盆腔炎未能徹底治愈，或因體質(zhì)較差,抵抗力低下，病程纏綿或反復(fù)感染所致。本病是導(dǎo)致不孕的常見原因。機(jī)體發(fā)生慢性輸卵管炎與輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。臨床表現(xiàn)慢性盆腔炎的癥狀特點(diǎn)是：其病慢，病程長。全身癥狀多不明顯，可有低熱，易感疲乏，伴下腹墜腰痛等。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，子宮常呈后位，活動受限，或粘連固定。 1.癥狀：(1)全身癥狀多不明顯，有時(shí)可有低熱，易感疲乏。病程時(shí)間較長者，部分患者可有神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當(dāng)患者抵抗力差時(shí)，易有急性或亞急性發(fā)作。(2)慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。(3)由于盆腔瘀血，患者可有月經(jīng)增多；卵巢功能損害時(shí)可有月經(jīng)失調(diào)；輸卵管粘連阻塞時(shí)可致不孕。2.體征：子宮常呈后位，活動受限或粘連固定。若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到增粗的輸卵管，呈索條狀，并有輕度壓痛。若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)摸到囊性腫物，活動多受限。若為盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、有壓痛。 治療 1.一般治療解除患者思想顧慮，增強(qiáng)治療的信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。 2.中藥治療 慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕、活血化瘀為主。 3.物理療法 溫?zé)岬牧夹源碳た纱龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)。改善組織的營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。常用的有短波、超短波、離子透入等。 4.手術(shù)治療 有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可行手術(shù)治療；存在小的感染灶，反復(fù)引起炎癥發(fā)作者亦宜手術(shù)治療。手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再有復(fù)發(fā)的機(jī)會，行單側(cè)附件切除術(shù)或子宮全切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。 慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜。2011年07月15日5501
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金巧鳳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 引起急性盆腔炎主要病因有： 1、產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染：分娩后產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，宮頸口因有殘血濁液流出，未及時(shí)關(guān)閉，宮腔內(nèi)有胎盤的剝離面，或分娩造成產(chǎn)道損傷，或有胎盤、胎膜殘留等，或產(chǎn)后過早有性生活，病原體乘虛侵入宮腔內(nèi)，容易引起感染；自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)過程中陰道流血時(shí)間過長，或有組織物殘留于宮腔內(nèi)，或人工流產(chǎn)手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格等均可以發(fā)生流產(chǎn)后感染。 2、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：如放置或取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡檢查、黏膜下子宮肌瘤摘除術(shù)等，由于術(shù)前有性生活或手術(shù)消毒不嚴(yán)格或術(shù)前適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，生殖道原有慢性炎癥，經(jīng)手術(shù)干擾而引起急性發(fā)作并擴(kuò)散；也有的患者手術(shù)后不注意個(gè)人衛(wèi)生，或術(shù)后不遵守醫(yī)囑，同樣可使細(xì)菌上行感染，引起盆腔炎。 3、經(jīng)期衛(wèi)生不良：若不注意經(jīng)期衛(wèi)生，使用不潔的衛(wèi)生巾和護(hù)墊，經(jīng)期盆浴、經(jīng)期性交等均可使病原體侵入而引起炎癥。 4、鄰近器官的炎癥直接蔓延：最常見的是闌尾炎、腹膜炎時(shí)，由于它們與女性內(nèi)生殖器官毗鄰，炎癥可以通過直接蔓延，引起盆腔炎癥；患慢性宮頸炎時(shí)，炎癥也可通過淋巴循環(huán)，引起盆腔結(jié)締組織炎。5、慢性盆腔炎的急性發(fā)作等?！九R床表現(xiàn)】急性盆腔炎的癥狀特點(diǎn)是：其病急，病情重，可出現(xiàn)下腹疼痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病人呈急性病容，體溫高，心率快，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。盆腔檢查：陰道有大量的膿性分泌物，穹窿有明顯觸痛，子宮及雙附件有壓痛、反跳痛，或一側(cè)附件增厚。1.起病時(shí)下腹痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。2.如伴有腹膜炎，則有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。3.如有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀，如膀胱刺激癥狀和直腸刺激癥狀。 4.病人呈急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛及反跳痛。5.盆腔檢查：陰道充血，灼熱，大量膿性分泌物；后穹窿觸痛，宮頸抬舉痛；子宮略大而軟、壓痛、活動受限；附件區(qū)增厚，壓痛、包塊。【治療】1. 一般支持療法：臥床休息，半臥位；進(jìn)富營養(yǎng)、易消化的飲食；貧血者少量輸血；痛重時(shí)予鎮(zhèn)痛劑。 2. 抗生素治療控制感染：選用強(qiáng)力、大量抗生素，常用頭孢菌素、氨芐青霉素、甲硝唑等靜脈點(diǎn)滴3. 手術(shù)治療：疑有宮內(nèi)組織物殘留時(shí)，控制感染后進(jìn)行清宮術(shù)。 膿腫形成，經(jīng)藥物治療４８－７２小時(shí)，體溫持續(xù)下降，中毒癥狀加重或腫塊增大者，行膿腫切開引流術(shù)；輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)控制炎癥數(shù)日后行手術(shù)治療；突然腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹、拒按或有中毒性休克，疑膿腫破裂，應(yīng)立即剖腹探查?！居盟幵瓌t】根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素較為合理，在化驗(yàn)結(jié)果未出來前，若病情不太嚴(yán)重可選用青、鏈霉素；若病情嚴(yán)重則需選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥療效好，配伍須合理，藥物種類要少，毒性小，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，可根據(jù)情況予以更換抗生素。給藥途徑以靜脈滴注收效快?？股氐膽?yīng)用要求達(dá)到足量，且須注意毒性反應(yīng)。 1.對輕型急性盆腔炎，以應(yīng)用青酶素、丁胺卡那酶素或甲硝唑靜脈滴注為主；2.對重型急性盆腔炎，以聯(lián)合應(yīng)用２種或２種以上抗菌素為宜。 3.膿腫形成，藥物治療效果不理想，行膿腫切開引流，取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用強(qiáng)力，有效抗生素。2011年07月15日3343
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劉世凱主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 婦科 隨著B超檢查的廣泛使用，尤其是使用經(jīng)陰道B超檢查，很多婦女在體檢時(shí)拿到的B超報(bào)告中可以看到報(bào)告上寫著“子宮直腸（陷）窩積液”和“盆腔積液”的字樣。這時(shí)候給您看病或體檢醫(yī)生會給您解釋說：子宮直腸窩積液就是盆腔有積液，盆腔積液就是盆腔炎。如果您接受了醫(yī)生的解釋，那么接連下來就是一系列的使用抗生素進(jìn)行治療的過程。治療“一個(gè)療程”后再去復(fù)查B超，B超檢測報(bào)告發(fā)現(xiàn)“積液”沒有了，給您治療的醫(yī)生就說“盆腔炎”治愈了。其實(shí)，就算您沒有接受“治療”，“積液”在過1-2周就會因?yàn)楦鼓さ奈展δ芏孕邪选胺e液”吸收而沒有了。可是，過不了多長時(shí)間，您在一個(gè)偶爾的機(jī)會（例如因?yàn)樵陆?jīng)失調(diào)而就診時(shí)）再做B超檢查，又會發(fā)現(xiàn)“盆腔積液”。您自然會想：以前不是治愈了盆腔炎了嗎？為什么又有盆腔積液呢？真是丈二和尚摸不著頭腦??！ 子宮直腸窩有積液就是盆腔炎嗎？到底為何盆腔會有積液呢？這就先讓我們從解剖學(xué)講起。所謂“子宮直腸窩”是由腹膜圍繞著直腸前壁向下移行于陰道后穹，再向前向上移行覆蓋子宮頸和子宮后壁，形成了直腸和子宮之間的腹膜凹陷就被稱為直腸子宮（陷）窩，在B超檢查報(bào)告上往往寫作“子宮直腸窩”或“子宮直腸陷窩”。因此子宮直腸窩是由腹膜圍繞而形成的一個(gè)“窩”。這個(gè)子宮直腸窩在平臥時(shí)是處于腹膜腔的最低點(diǎn)，所以才成為”窩“。平臥時(shí)腹腔內(nèi)的液體就會流入這個(gè)最低處，而且這個(gè)“窩”的容量非常小，只要有2-3毫升的液體，通過B超檢查，就可以在子宮直腸窩檢測到有“積液”。 腹膜具有吸收和分泌功能。在正常情況下，腹膜腔內(nèi)有少許漿液，以減少腹腔臟器間的摩擦。如在病態(tài)時(shí)分泌大量的液體，則可以出現(xiàn)腹水。腹膜還有防御功能，在腹腔液中含有白細(xì)胞和一些抗體。因?yàn)榕缘母骨皇峭ㄟ^輸卵管傘端與腹外相通，外界的病原體，甚至外界的微小顆粒都可能通過陰道-子宮頸-子宮腔-輸卵管這一條途徑進(jìn)入腹腔內(nèi)，為了防御外界物體的侵入，女性的腹腔內(nèi)就需要分泌一定量的腹腔液來對抗外界入侵的異物。另外一方面，因?yàn)槁殉驳谋砻媸菦]有腹膜覆蓋的，每一個(gè)月卵巢會排卵，卵泡破裂時(shí)就會把卵泡液排進(jìn)腹腔，集聚在子宮直腸窩里，少形成幾毫升，多則10多毫升。同樣，每一個(gè)月月經(jīng)來潮時(shí)，月經(jīng)血也可以從子宮腔里進(jìn)入輸卵管，從而“倒流”入腹腔內(nèi)。所以，一般來說，B超檢測到子宮直腸窩有20-30mm的“積液”是正常的現(xiàn)象。這些“積液”可能是正常的腹腔（用作防御）的分泌液，也可能是排卵后的卵泡液，還有可能是倒流的少量的月經(jīng)血。 如果是首次檢測到子宮直腸窩有(20-30毫升）少量“積液”，不用過分緊張，更不需要馬上進(jìn)行“治療”。先動動自己的腦子：考慮一下是否是（1）剛剛過了排卵的日子，“積液”就是卵泡液；（2）月經(jīng)來潮剛剛干凈，“積液”是經(jīng)血少量倒流引起的；（3）經(jīng)常發(fā)生便秘，下腹部不定時(shí)的反復(fù)出現(xiàn)隱脹痛，想排大便，排清大便后就不會腹痛。這是因?yàn)槟c子的蠕動不正常而引起腸子滲出少量腸液導(dǎo)致腹腔液增多。如果有上述的情況，就不必急于用藥，可以過1-2個(gè)月后，特別是盡快排清宿便后1-2個(gè)月再復(fù)查B超，加以對照。一般來說，盆腔有少量積液不是病，少量的盆腔積液是可以自行吸收的。如果盆腔炎的積液，積液量都會在100毫升以上，以結(jié)核性腹膜炎引起的盆腔積液最明顯，可以在B超檢查中檢測到大量腹水。值得一提的是：如果正在接受促排卵治療的不孕癥婦女在用藥期間會有較多的盆腔積液，甚至形成腹水，但是給您治療不孕癥的醫(yī)生會根據(jù)您的積液情況，確定是否需要治療和如何治療。您必須按照醫(yī)生的安排進(jìn)行B超復(fù)查。2010年09月05日67667
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舒寬勇主任醫(yī)師 江西省婦幼保健院 腫瘤科 女性內(nèi)生殖器及周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱為盆腔炎。盆腔炎有急性和慢性兩類。引起盆腔炎的病原體可以是單純需氧菌、單純厭氧菌或需氧菌和厭氧菌的混合感染，可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。常見的病原體有：鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌、淋病奈瑟菌、衣原體、支原體以及結(jié)核桿菌等?！静∫颉?引起盆腔炎的病因主要有以下幾點(diǎn)：（1）生產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染。（2）月經(jīng)期不注意衛(wèi)生，使用不潔的月經(jīng)墊、月經(jīng)期性交等。（3）感染了性傳播疾病，不潔性生活史，早婚、多個(gè)性伴侶、性交過頻等因素都可以導(dǎo)致病原體入侵，引起盆腔炎。（4）子宮鄰近器官的炎癥直接蔓延引起盆腔炎，如闌尾炎、腹膜炎等。（5）子宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染，如刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)等。（6）慢性盆腔炎急性發(fā)作。（7）子宮腔內(nèi)安放節(jié)育器（避孕環(huán)）。【感染途徑】 盆腔炎通過以下途徑感染：（1）通過淋巴系統(tǒng)蔓延：細(xì)菌通過外陰、陰道、宮頸以及子宮體的淋巴管，侵入盆腔結(jié)締組織和內(nèi)生殖器官的其他部位，這是產(chǎn)褥期（月子里）和放置宮內(nèi)節(jié)育器（避孕環(huán)）后感染的主要途徑。（2）沿生殖器粘膜上行蔓延，病原體侵入外陰、陰道后，沿粘膜面經(jīng)宮頸、子宮內(nèi)膜、輸卵管粘膜至卵巢及腹膜。（3）經(jīng)血液循環(huán)傳播：病原體侵入人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)過血液循環(huán)感染生殖器，這是結(jié)核菌感染的主要途徑。（4）直接蔓延：腹腔其他器官感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可以引起右側(cè)輸卵管炎?！九枨谎椎奈：Α?急性盆腔炎如果不及時(shí)治療，可以引起急性子宮內(nèi)膜炎、急性子宮肌炎、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔結(jié)締組織炎、急性盆腔腹膜炎、敗血癥及膿毒血癥。若治療不徹底，可使炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，慢性盆腔炎比較頑固，要徹底治愈就比較困難。 慢性盆腔炎可以引起慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。慢性盆腔炎常是急性盆腔炎沒有徹底治療或因患者體質(zhì)較差，病程時(shí)間長引起的。慢性盆腔炎的炎癥可以彌漫整個(gè)盆腔，因此，炎癥病灶與周圍組織粘連，形成纖維條索，造成局部組織血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良。單純用抗生素藥物不容易到達(dá)炎癥病灶，以致不易消除病菌，所以，要徹底治愈慢性盆腔炎就比較困難?！九R床表現(xiàn)】（1）急性盆腔炎：因炎癥輕重和炎癥范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)病時(shí)患者感到下腹痛伴發(fā)熱，如果病情嚴(yán)重有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)月經(jīng)量增多，月經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病有白帶增多。如果有腹膜炎，則出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；如果有膿腫形成，則會出現(xiàn)下腹部包塊及局部壓迫刺激癥狀。膿腫或炎癥包塊位于子宮的前方可以出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等；膿腫或炎癥包塊位于子宮后方可以引起直腸癥狀，如腹瀉并有里急后重敢或排便困難。 患者呈急性病容、體溫升高、心跳加快、腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。婦科檢查：陰道充血，并有大量膿性分泌物，陰道穹窿部有明顯觸痛、宮頸充血水腫、宮頸舉痛，子宮體稍大有壓痛、反跳痛，活動受限，子宮兩側(cè)壓痛明顯，可觸及增粗的輸卵管或炎性包塊，而且有明顯壓痛。（2）慢性盆腔炎形成的瘢痕粘連及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛和腰骶部酸痛，特別在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。慢性盆腔炎引起輸卵管粘連阻塞可導(dǎo)致不孕或異位妊娠。盆腔淤血可導(dǎo)致月經(jīng)量增多；卵巢功能損傷時(shí)可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)；子宮內(nèi)膜炎常有月經(jīng)不規(guī)則；老年性子宮內(nèi)膜炎可導(dǎo)致膿血性分泌物。慢性盆腔炎全身癥狀多不明顯，有時(shí)可有低熱、乏力、神經(jīng)衰弱癥狀如精神不振、失眠、周身不適等，當(dāng)患者抵抗力差時(shí)，容易有急性或亞急性發(fā)作。婦科檢查：有子宮增大、壓痛，在子宮一側(cè)或兩側(cè)能觸到條索狀增粗的輸卵管，并有輕度壓痛；在盆腔一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚的組織，有壓痛；子宮骶韌帶常增粗、變硬、有觸痛。（3）結(jié)核性盆腔炎的臨床表現(xiàn)很不一致，不少患者可以沒有癥狀，有的患者癥狀較重。常見的臨床表現(xiàn)有：①不孕：在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。②月經(jīng)失調(diào)：可有月經(jīng)過多、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。③下腹墜痛。④全身癥狀：下腹墜脹、發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。⑤體征及婦科檢查：較嚴(yán)重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時(shí)腹部有柔韌感或腹水征。如果結(jié)核形成包裹性積液時(shí)，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動。子宮一般發(fā)育較差，活動差，子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起?！驹\斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。由于急性盆腔炎和慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)無特殊性，臨床診斷準(zhǔn)確性不高，需做必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、宮頸管分泌物及陰道后穹窿穿刺液等檢查。 在作出盆腔炎的診斷后，需進(jìn)一步明確病原體，對宮頸管分泌物及陰道后穹窿穿刺液涂片做細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素治療。 有些慢性盆腔炎患者，由于臨床癥狀不典型，需要與盆腔靜脈淤血癥、子宮內(nèi)膜異位癥鑒別；輸卵管積水或輸卵管膿腫時(shí)，需要與卵巢囊腫鑒別。當(dāng)診斷困難時(shí)，應(yīng)做腹腔鏡檢查。 結(jié)核性盆腔炎患者多數(shù)無明顯癥狀，陽性體征不多，易被忽略。如果患者有原發(fā)性不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，并伴有低熱、盜汗或腹水，既往有結(jié)核病接觸史，或本人曾患有肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)，由于經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結(jié)核菌，此時(shí)陽性率高，故應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)做刮宮術(shù)。胸部X線攝片可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，盆腔X線攝片可發(fā)現(xiàn)孤立鈣化點(diǎn)，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核病灶。子宮輸卵管碘油造影，造影劑進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，就應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。腹腔鏡檢查可見子宮、輸卵管漿膜有粟粒結(jié)節(jié)，結(jié)核菌培養(yǎng)可明確病原菌?！局委煛?.急性盆腔炎的處理原則是：（1）對急性盆腔炎患者，應(yīng)積極徹底的治療，以防止炎癥轉(zhuǎn)變成慢性盆腔炎。即使體溫已恢復(fù)正常，癥狀已消失，仍需要繼續(xù)應(yīng)用抗生素?cái)?shù)日，以免遺留后患。治療是否徹底可以根據(jù)紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常與否作為重要指標(biāo)之一。如果自覺癥狀消失，體溫也正常，但血沉率仍高者，表示炎癥還沒有完全被控制，仍需要繼續(xù)治療。（2）針對病原體進(jìn)行治療。盆腔炎多為混合感染，如細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)而選擇最有效的抗生素治療。抗生素的選用應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)來選擇，但在化驗(yàn)結(jié)果還沒有出來之前，應(yīng)根據(jù)病史，臨床癥狀的特點(diǎn)推測是哪種病原體，并參考發(fā)病后用過哪些抗生素來選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體大多為需氧菌、厭氧菌以及衣原體混合感染，因此，在抗生素的選擇上多采用聯(lián)合用藥，常用的藥物有：①青霉素類：此類藥物對革蘭染色陽性球菌的抗菌作用強(qiáng)，對革蘭染色陰性桿菌有抗菌作用，但容易產(chǎn)生耐藥性。②頭孢菌素類：第一代頭孢菌素對革蘭染色陽性球菌作用強(qiáng)，雖對革蘭染色陰性桿菌有抗菌作用，但對革蘭染色陰性菌的內(nèi)酰胺酶的抵抗力較弱，容易耐藥。第二代頭孢菌素，抗酶性能強(qiáng)，抗菌譜廣，對革蘭染色陰性菌的作用增強(qiáng)。第三代頭孢菌素的抗菌譜及抗酶性能優(yōu)于第二代頭孢菌素，對革蘭染色陰性菌的作用較第二代更強(qiáng)。③氨基糖甙類：抗菌譜為革蘭染色陰性桿菌。④大環(huán)內(nèi)酯類：敏感細(xì)菌主要是革蘭染色陽性球菌及支原體、衣原體。⑤四環(huán)素類：主要用于衣原體、支原體及立克次體的感染。⑥硝咪唑類：主要用于厭氧菌感染。⑦其他藥物：如克林霉素、林可霉素等。⑧結(jié)核性盆腔炎患者可選用利福平、異煙肼、乙胺丁醇及比嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。（3）對有炎癥包塊的患者，如用抗生素效果不顯著，應(yīng)考慮手術(shù)治療。在流產(chǎn)、足月產(chǎn)、宮腔內(nèi)操作后或慢性盆腔炎急性發(fā)作的急性盆腔炎癥，一般以大劑量的敏感抗生素治療為主，少數(shù)經(jīng)保守治療無效的患者應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。有以下情況的盆腔炎應(yīng)及時(shí)手術(shù)：①藥物治療無效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48～72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。②輸卵管積膿或輸卵管卵巢囊腫：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日，腫塊仍沒有消失，但是炎癥已經(jīng)局限，應(yīng)做手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作仍然需要做手術(shù)。③膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，都應(yīng)懷疑是否膿腫破裂，必須立即剖腹探查。2.控制慢性盆腔炎的反復(fù)發(fā)作應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）鍛煉身體：積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。（2）中藥活血化瘀：可以到中醫(yī)就診，請中醫(yī)辯證施治，服用中藥促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快盆腔炎癥的吸收和治愈。（3）物理療法：通過物理治療的方法，促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀況，提高新陳代謝，以利炎癥的徹底消除。（4）藥物治療：應(yīng)用抗炎藥物的同時(shí)，可采用α-糜蛋白酶或透明質(zhì)酸酶，以利粘連分解和炎癥的吸收。（5）手術(shù)治療：有炎癥包塊，如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可以手術(shù)治療，手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再次復(fù)發(fā)?！绢A(yù)防】1.預(yù)防急慢性盆腔炎要注意以下事項(xiàng)：（1）注意月經(jīng)期、孕期及產(chǎn)褥期的衛(wèi)生。所用的衛(wèi)生墊要購買正規(guī)廠家生產(chǎn)的；每天都要清洗外陰，保持外陰的清潔衛(wèi)生；用水的盆子應(yīng)專人專用。（2）患急性盆腔炎癥后，應(yīng)及時(shí)治療，徹底治愈，防止急性盆腔炎轉(zhuǎn)變成慢性盆腔炎。（3）注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病，月經(jīng)期禁止性交。（4）注意避孕，不做或少做人工流產(chǎn)。做人工流產(chǎn)手術(shù)應(yīng)到正規(guī)的醫(yī)院去做。2.預(yù)防結(jié)核性盆腔炎應(yīng)積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。做好卡介苗的預(yù)防接種，積極防止肺結(jié)核、淋巴結(jié)核及腸結(jié)核等疾病。2010年08月02日14460
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