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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 今天晚上，工作室面診了一位從韶關(guān)專程趕過來的患友，心理壓力極大，咨詢：“8月份的超聲顯示盆腔積液3.8cm，到九月份復(fù)查超聲顯示盆腔積液2.3cm，怎樣才能消除盆腔積液？怎樣讓自己的炎癥消退？”。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴結(jié)合平時(shí)在網(wǎng)上和門診遇到一些女性朋友，也經(jīng)常會(huì)有上述疑惑或問題，遇到超聲顯示“盆腔積液”就認(rèn)為自己有婦科炎癥，反復(fù)使用抗生素、復(fù)查超聲，觀察盆腔積液的變化。藉著今天和這位患友詳細(xì)溝通的機(jī)會(huì)，趁熱打鐵，咱們一起聊聊這個(gè)“盆腔積液”的事。1、盆腔積液是怎樣產(chǎn)生的呢？首先，我們了解一下盆腔積液的解剖部位！溫習(xí)《妊娠足月的子宮大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！》（點(diǎn)擊藍(lán)字閱讀）一文后，再次了解到，女性盆腔內(nèi)的子宮直腸陷凹（也稱子宮直腸窩）是腹腔內(nèi)的最低部位，俗話說：“水往低處流”，所以任何原因產(chǎn)生的盆腹腔液體（包括血、水、膿液等），都會(huì)積聚到這個(gè)最低點(diǎn)，形成“盆腔積液”。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲診斷水平逐漸提高，即使子宮直腸窩有少量的液體，都有可能被檢測(cè)到，使超聲診斷“盆腔積液”的機(jī)會(huì)大幅增加。那么盆腔積液是怎樣產(chǎn)生的呢？一般分為生理性病因和病理性病因。1）生理性盆腔積液的原因在下述生理性的原因下，均可以產(chǎn)生盆腔積液：（1）腹膜具有吸收和分泌功能，在正常生理狀態(tài)下，腹腔內(nèi)存在少量的滲出液，量約200ml，由內(nèi)臟器官、血管、淋巴等分泌，起到潤(rùn)滑臟器的作用，這樣腹腔內(nèi)的腸管、子宮、附件就不會(huì)粘連在一起了。（2）因?yàn)榕缘母骨皇峭ㄟ^輸卵管與外界相通，外界的病原體，有可能通過陰道-子宮腔-輸卵管這條途徑進(jìn)入到腹腔內(nèi)，為了防御外界病原體的侵入，女性的腹膜分泌一定量的腹腔液抵抗入侵的異物。（3）生育期的女性每一個(gè)月卵巢在排卵時(shí)，卵泡液會(huì)隨著卵子一起排進(jìn)腹腔，集聚在子宮直腸窩里，形成一定量的積液。（4）另外，月經(jīng)來潮時(shí)，宮腔內(nèi)的月經(jīng)血可以通過輸卵管“倒流”入腹腔內(nèi)，形成積液。（5）還有便秘的患者，由于腸蠕動(dòng)不正常，可引起少量腸液滲出，導(dǎo)致盆腔積液。2）病理性盆腔積液的原因下列病理性改變時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生盆腔積液：（1）月經(jīng)期不注意衛(wèi)生如果在月經(jīng)期使用不潔衛(wèi)生棉、衛(wèi)生紙等，或者進(jìn)行盆浴甚至性生活，就會(huì)容易感染細(xì)菌，導(dǎo)致盆腔炎，引起盆腔滲液。（2）腹腔器官炎癥滲出比如闌尾炎、腸炎、胰腺炎、各種滲出性腹膜炎、急性盆腔炎、子宮炎、輸卵管炎等，均產(chǎn)生炎性滲出物，積聚于盆腔。（3）盆腹腔臟器、囊腫破裂扭轉(zhuǎn)比如宮外孕破裂或流產(chǎn)、黃體破裂、盆腹腔囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、胃穿孔、腸扭轉(zhuǎn)等，可能產(chǎn)生出血、滲出液等液體，積聚于子宮直腸窩。（4）卵巢過度刺激或婦科手術(shù)操作后輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用過程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)卵巢過度刺激，導(dǎo)致腹水形成；人工流產(chǎn)術(shù)、輸卵管造影（通液）、宮腔鏡檢查術(shù)、診刮術(shù)等術(shù)后會(huì)有少量盆腔積液。（5）盆腹腔臟器腫瘤如：原發(fā)性腹膜癌、卵巢及輸卵管惡性腫瘤、卵巢纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、肝癌、胃癌等腫瘤所產(chǎn)生的腹水，也會(huì)積聚于盆腔，但常常腹水量較多，甚至?xí)_(dá)到腹腔。（6）其他肝腎疾病比如肝硬化、腎炎、腎病、腎衰、心衰、免疫性疾病等均可引起盆腔積液，同時(shí)伴有腹水，甚至胸水。還有部分不明原因腹水（積液）的患者，無論如何也找不到積液的原因。2、盆腔積液需要治療嗎？了解了上述盆腔積液形成的原因后，我們不難理解，盆腔積液只是對(duì)身體狀況的一種描述，它并不是一種疾病診斷。若屬于生理性的盆腔積液，無明顯癥狀時(shí)，則無需過多擔(dān)心，可以觀察。若屬于病理性的盆腔積液，其涉及的疾病就多種多樣了，是婦科或外科的？腹腔或盆腔的？炎癥的或腫瘤的？這些都需要根據(jù)患者的病史、癥狀和體征等，結(jié)合相關(guān)的輔助檢查，準(zhǔn)確地找到病因，針對(duì)性地進(jìn)行治療。3、盆腔積液等于盆腔炎嗎？我們先了解一下盆腔炎的定義和診斷。盆腔炎癥性疾病(PID)，簡(jiǎn)稱盆腔炎，是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。盆腔炎的主要癥狀是：腹痛。診斷盆腔炎的最低標(biāo)準(zhǔn)是：子宮或附件壓痛。也就是說，當(dāng)盆腔積液的患者，有腹痛的癥狀時(shí)，可以結(jié)合病史、癥狀和檢查體征等，考慮盆腔炎，根據(jù)患者的病情輕重，進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的抗生素治療?？傊?，盆腔炎可能出現(xiàn)盆腔積液，但有的早期或嚴(yán)重的盆腔炎也不一定會(huì)有盆腔積液。而盆腔積液則產(chǎn)生的原因很多，有盆腔積液不等于盆腔炎，不要盲目依據(jù)B超結(jié)果，看到盆腔積液，就盲目診斷盆腔炎，濫用抗生素，造成耐藥等問題。小結(jié)盆腔積液不是病，腹膜分泌生理性，經(jīng)期排卵均產(chǎn)生，沒有癥狀不要緊；積液量多病理性，出血炎癥腫瘤明，附件壓痛盆腔炎，抗炎治療方向清。2020年10月09日
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease, 盆腔炎）也就是常說的“盆腔炎”，是指女性上生殖道結(jié)構(gòu)的急性感染，可累及子宮、輸卵管和卵巢中的任意一處或所有部位，常伴有臨近盆腔器官受累，盆腔炎可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周圍炎和/或輸卵管卵巢膿腫等疾病。及時(shí)診斷和治療對(duì)于降低盆腔炎的短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均很重要，但是即使及時(shí)進(jìn)行了治療并且臨床上癥狀有改善，仍常有遠(yuǎn)期后遺癥發(fā)生，因此了解哪些情況容易誘發(fā)盆腔炎，對(duì)于預(yù)防盆腔炎，避免其帶來的不良影響是非常必要的。那么哪些情況下容易誘發(fā)女性盆腔炎呢？1、多個(gè)性伴侶：性行為是盆腔炎的主要危險(xiǎn)因素，任何有性行為的女性都有發(fā)生與性傳播疾?。ㄈ缌懿。┫嚓P(guān)的盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)，但是有多個(gè)性伴侶的女性風(fēng)險(xiǎn)最高，長(zhǎng)期只有1個(gè)性伴侶的女性很少發(fā)生盆腔炎，而禁欲的女性則沒有患盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)多個(gè)性伴侶使女性盆腔炎的發(fā)生率增加至僅有1個(gè)性伴侶的女性的3-20倍。2、性伴侶有性傳播疾?。捍蠹s1/3的淋球菌或衣原體性尿道炎男性患者是無癥狀的，有癥狀（尿痛、尿道分泌物異常）的淋球菌或衣原體性尿道炎男性性伴侶可增加女性患盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此女性朋友要注意性伴侶的健康情況，避免感染性傳播疾病。3、年齡：盆腔炎在15-25歲的女性中發(fā)生率最高，35歲以上女性的發(fā)病率僅為較年輕女性發(fā)病率的1/7。在美國(guó)和歐洲，引起盆腔炎的病原體（尤其是沙眼衣原體）集中分布在青春期女孩和年輕成年女性中，感染率為3-5%。生殖器沙眼衣原體再感染也與年齡相關(guān)，例如，一項(xiàng)研究顯示，初次感染年齡＜15歲和在15-19歲之間的女性，再感染的風(fēng)險(xiǎn)分別是初次感染年齡＞30歲的女性的8倍和5倍。絕經(jīng)后女性中發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的可能性更小，患盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)也非常低。4、以前發(fā)生過盆腔炎：大約1/4的盆腔炎女性會(huì)復(fù)發(fā)。一項(xiàng)研究顯示，以前患過盆腔炎的女性后來再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是以前未發(fā)生過盆腔炎的女性的2.3倍。5、避孕方法：雖然避孕方法的選擇對(duì)盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)并無明確的影響，但堅(jiān)持使用避孕套能顯著降低盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。正確使用避孕套能防止50%以上的宮頸淋病奈瑟菌和衣原體感染，一項(xiàng)大型研究表明，診斷為盆腔炎后堅(jiān)持使用避孕套能降低盆腔炎后遺癥的發(fā)生率。6、其他：接受宮腔操作（如人工流產(chǎn)）的女性發(fā)生感染上行引起盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)厭氧菌超過乳桿菌有益菌株而占優(yōu)勢(shì)時(shí)，陰道生態(tài)系統(tǒng)可被完全破壞，這種疾病被稱為細(xì)菌性陰道病，它影響15%-30%的美國(guó)女性，其中半數(shù)是無癥狀的?？傮w上，細(xì)菌性陰道病并不會(huì)增加患盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)，但某些細(xì)菌性陰道病的某些亞型可使風(fēng)險(xiǎn)升高。綜上所述，多個(gè)性伴侶是容易誘發(fā)盆腔炎的主要因素，其它還有性伴侶有性傳播疾病、年輕性活躍女性、既往有盆腔炎病史和接受宮腔操作等情況易誘發(fā)盆腔炎。因此，注意性生活衛(wèi)生、帶避孕套、到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受婦科宮腔手術(shù)、注意避孕等都有助于減少遭遇盆腔炎。2020年07月16日2587
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease, PID）也就是常說的“盆腔炎”，是指女性上生殖道結(jié)構(gòu)的急性感染，可累及子宮、輸卵管和卵巢中的任意一處或所有部位，常伴有臨近盆腔器官受累，因此，盆腔炎可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周圍炎和/或輸卵管卵巢膿腫等疾病。那么盆腔炎都是由哪些微生物感染導(dǎo)致的呢？在性活躍的絕經(jīng)前女性中，淋病奈瑟菌和沙眼衣原體是造成盆腔炎的常見病原體，除此之外，生殖支原體也可能導(dǎo)致絕經(jīng)前女性患病。陰道內(nèi)寄居的需氧菌和厭氧菌也可能上行感染引起女性盆腔炎，大腸埃希菌和結(jié)腸厭氧菌可能導(dǎo)致絕經(jīng)后女性發(fā)生盆腔炎。然而，在大多數(shù)病例中，盆腔炎的確切微生物致病源并不確定。引起盆腔炎的致病微生物多數(shù)是由陰道上行，并且無論是何種病原體引發(fā)，臨床上都認(rèn)為盆腔炎是多種微生物混合感染。1、淋病奈瑟菌：淋病奈瑟菌是最早發(fā)現(xiàn)的盆腔炎病原體。宮頸發(fā)生淋病奈瑟菌感染的女性中，大約15%會(huì)發(fā)展成盆腔炎。淋病奈瑟菌所致盆腔炎的占比差異很大，與當(dāng)?shù)厝巳褐辛懿〉幕A(chǔ)患病率有關(guān)。淋病奈瑟菌的耐藥菌株自20世紀(jì)80年代早期以來穩(wěn)步演化，現(xiàn)在可選的治療方式有限。在臨床上，淋球菌引起的盆腔炎往往比衣原體的盆腔炎更嚴(yán)重，因此可能更早得到診斷和治療。2、沙眼衣原體：生殖器衣原體是最常見的細(xì)菌性性傳播疾病，沙眼衣原體感染約占盆腔炎病例的1/3。與發(fā)生生殖器淋病奈瑟菌感染的女性一樣，10%-15%的宮頸內(nèi)沙眼衣原體感染會(huì)發(fā)展成盆腔炎，但是無癥狀的亞臨床感染也很常見，這些亞臨床感染可能會(huì)在數(shù)年后表現(xiàn)為慢性盆腔痛或不孕。衣原體所致盆腔炎的病例大部分是16-24歲的女性，一項(xiàng)關(guān)于150000例這一年齡段女性的報(bào)告顯示，在感染風(fēng)險(xiǎn)最低的人群中生殖器衣原體感染患病率仍然有6%，占這一樣本中所有感染的17%。許多研究表明，在年輕女性中開展衣原體篩查之后，盆腔炎的發(fā)生率有所下降。因此，美國(guó)和其他國(guó)家推薦對(duì)性活躍的青春期女孩和年輕成年女性及衣原體感染風(fēng)險(xiǎn)升高的年齡較大女性進(jìn)行一年一度的篩查。3、生殖支原體：越來越多的證據(jù)表明生殖支原體感染與女性患子宮頸炎和盆腔炎相關(guān)，但生殖支原體相關(guān)盆腔炎病例的占比尚不確定，在一項(xiàng)對(duì)英國(guó)輕至中度盆腔炎女性的研究中，10%的女性呈生殖支原體陽性。4、陰道內(nèi)細(xì)菌：寄居于女性陰道內(nèi)的細(xì)菌在某些情況下（如宮頸操作后）也可能上行感染引起盆腔炎，可以僅為需氧菌或厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌的混合感染為主。常見的需氧菌及兼性厭氧菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和大腸埃希菌等，厭氧菌有脆弱類桿菌、消化球菌和消化鏈球菌等。厭氧菌感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫，70-80%的盆腔膿腫的膿液可培養(yǎng)出厭氧菌。5、其他致病病原體：其他可引發(fā)盆腔炎的病原體仍不清楚，但幾乎可以確定是通過性傳播的并且可能具有感染性。已在盆腔炎女性患者的輸卵管中發(fā)現(xiàn)了多種新的細(xì)菌，這些新發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌及其他厭氧細(xì)菌在盆腔炎發(fā)病機(jī)制中的作用仍有待證明。6、混合感染：不管是由何種病原體引起，微生物學(xué)方面都應(yīng)該將盆腔炎視為多種微生物的混合感染并按此處理，尤其是用于臨床治療時(shí)。過去的研究發(fā)現(xiàn)，由淋病奈瑟菌引發(fā)的盆腔炎病例中，有約35%的患者為多種微生物混合感染，另一項(xiàng)運(yùn)用特別嚴(yán)格的微生物學(xué)技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，淋病奈瑟菌引起的盆腔炎病例中超過50%的患者存在其他微生物。同時(shí)，對(duì)于某一特定的盆腔炎患者，生殖道的不同部位可以分離出不同的微生物，即上生殖道分離出的微生物可能與下生殖道分離出的不同。2020年07月16日3991
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 盆腔炎的原因可能還是一個(gè)感染的一個(gè)問題，多數(shù)情況下可能還是一個(gè)逆行感染，所謂逆行感覺，也就是說在正常情況下啊，那么陰道本身是無菌的，但是宮頸是一道防線，它可以阻礙細(xì)菌呃，向上面去逆行感染，那么如果有了宮腔操作以后他破壞了這個(gè)宮頸的這個(gè)防線可能會(huì)細(xì)菌去逆行向上感染，所以往往會(huì)出現(xiàn)在一些宮腔操作之后出現(xiàn)這些盆腔炎的發(fā)生，呃，另外呢，還有一些就是說，呃某些其他的一些炎癥，也有可能啊，比如闌尾炎，那其實(shí)他也是在盆腔里頭或者是你抵抗力弱，那么也會(huì)出現(xiàn)感染的一些癥狀，那么我們所說的盆腔炎，那主要是指的是子宮雙附件，也就是在盆腔里的這一部分，我們叫啊盆腔炎。 這部分如果說是急性的炎癥的話，那么需要用一些抗生素呃來治療，如果所謂慢性炎癥，因?yàn)闆]有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒有癥狀可以不治療。2020年07月07日1825
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韓凌斐主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 宮腔粘連是指某些因素造成子宮內(nèi)膜基底層損傷后，導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列綜合征，最常見的原因就是人工流產(chǎn)以及反復(fù)自然流產(chǎn)，發(fā)生率可達(dá)25-30%，還有其他一系列的宮腔操作（稽留流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，中期孕引產(chǎn)，胎盤殘留，或者葡萄胎的清宮），盆腔結(jié)核病史也可能引起嚴(yán)重的宮腔黏連。 宮腔粘連最直接的表現(xiàn)就是月經(jīng)量明顯減少，嚴(yán)重者可減少一半以上，甚至閉經(jīng)。由于宮腔的正常形態(tài)遭到破壞，子宮內(nèi)膜受損，容易出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)、宮外孕、甚至不孕。 目前臨床上的檢查手段有：宮腔鏡檢查、陰道二維超聲、子宮輸卵管碘油造影、三維超聲、盆腔核磁共振等。而宮腔鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，如果有不明原因的月經(jīng)量減少、不孕、試管嬰兒失敗，推薦宮腔鏡檢查，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔黏連或其他宮腔問題，診斷加治療可同步完成。 宮腔粘連的治療采用宮腔鏡下微型剪刀粘連分離術(shù)（月經(jīng)干凈后一周內(nèi)進(jìn)行）、手術(shù)中放節(jié)育環(huán)、術(shù)后配合激素治療、以及中西醫(yī)結(jié)合治療等。對(duì)于輕、中度宮腔粘連有較好治療效果，但對(duì)于重度宮腔粘連往往效果不理想。宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率在輕、中度宮腔粘連為30％，重度則高達(dá)60％，所以宮腔粘連術(shù)后是需要做宮腔鏡復(fù)查的，如果恢復(fù)良好則取環(huán)，如果有復(fù)黏，則需要分解黏連后再放環(huán)，下次再宮腔鏡檢查。一般輕、中度宮腔粘連2-3次宮腔鏡可完成治療，而重度宮腔粘連可能需要3-4次宮腔鏡才能完成，如果還是復(fù)黏嚴(yán)重，目前也就沒有好的辦法了。 宮腔鏡手術(shù)后的注意事項(xiàng)：手術(shù)后禁止盆浴、游泳、房事半個(gè)月，一般口服抗生素預(yù)防感染，注意休息衛(wèi)生，避免劇烈活動(dòng)，飲食上因?yàn)殛幍莱鲅?，期間不要吃活血冰冷的食物。按醫(yī)生的醫(yī)囑，按時(shí)服藥。 宮腔鏡下粘連分離術(shù)后，子宮腔恢復(fù)良好的，可以盡快試孕，如果試孕半年以上仍沒有懷孕，排除復(fù)黏后，可以考慮輔助生殖。如果是沒有生育要求的，或者是圍絕經(jīng)期的女性，宮腔粘連是可以不處理的，有的人會(huì)說，月經(jīng)量少了或者沒了，就不能排毒了，這種民間的說法也是毫無科學(xué)依據(jù)的。 另外有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)的是，宮腔粘連的嚴(yán)重程度是一個(gè)發(fā)展的過程，由輕到重，輕度黏連沒有發(fā)現(xiàn)，沒有及時(shí)治療，就會(huì)慢慢發(fā)展成中度、重度，因此有相關(guān)病史的，特別是流產(chǎn)后的，月經(jīng)量減少了，都應(yīng)該及時(shí)就診，盡早發(fā)現(xiàn)問題，盡早治療，才能取得好的治療效果。2019年07月09日9486
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