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黃武主任醫(yī)師 成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院 婦科 女性上生殖道的一組感染性疾病稱為盆腔炎(pelvic inflammatory disease)。盆腔炎為婦科的常見病。炎癥可局限于一個部位，也可幾個部位同時發(fā)病。按其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。 慢性盆腔炎(chroric pelvic inflammatory disease)常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，但亦可無急性炎癥病史。病情較頑固，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時，可有急性發(fā)作。 常見致病體有鏈球菌、淋球菌、支、衣原體、葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌、性傳播等的病原體（如淋菌、沙眼衣原體、支原體、皰疹病毒）。 病因及病理 主要引起盆腔炎的病原體為：葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌、性傳播的病原體（如淋菌、沙眼衣原體、支原體、皰疹病毒）。引起急性盆腔炎的主要病因是產(chǎn)后或流產(chǎn)感染、宮腔內(nèi)手術(shù)操作術(shù)后感染、經(jīng)期衛(wèi)生不良、鄰近器官的炎癥直接蔓延。 急性盆腔炎可使機(jī)體發(fā)生急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔結(jié)締組織炎、急性盆腔腹膜炎、敗血癥及膿毒血癥等。慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致。它可使機(jī)體發(fā)生慢性輸卵管炎與輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。 1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水 慢性輸卵管炎多為雙側(cè)性，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或完全閉鎖，并與周圍組織粘連。此外，有時在輸卵管峽部粘膜上皮和纖維組織增生粘連，使輸卵管呈結(jié)節(jié)狀增厚，稱為結(jié)節(jié)性輸卵管炎。輸卵管炎癥較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性滲出物積聚而形成輸卵管積水；有時輸卵管積膿變?yōu)槁?，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出而充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。 2.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫 輸卵管發(fā)炎時波及卵巢，可相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連貫通，液體滲出而形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收而成。 3.慢性盆腔結(jié)締組織炎(chronic pe1vic paramitritis)炎癥蔓延至宮骶韌帶處，使纖維組織增生、變硬。若蔓延范圍廣，可使子宮固定，宮頸旁組織也增厚。病因: （1）產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染：患者產(chǎn)后或小產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，宮頸口經(jīng)過擴(kuò)張尚未很好地關(guān)閉，此時陰道、宮頸中存在的細(xì)菌有可能上行感染盆腔；如果宮腔內(nèi)尚有胎盤、胎膜殘留，則感染的機(jī)會更大。 （2）婦科手術(shù)后感染：行人工流產(chǎn)術(shù)、放環(huán)或取環(huán)手術(shù)、輸卵管通液術(shù)、輸卵管造影術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，或粘膜下子宮肌瘤摘除術(shù)時，如果消毒不嚴(yán)格或原有生殖系統(tǒng)慢性炎癥，即有可能引起術(shù)后感染。也有的患者手術(shù)后不注意個人衛(wèi)生，或術(shù)后不遵守醫(yī)囑，有性生活，同樣可以使細(xì)菌上行感染，引起盆腔炎。 （3）月經(jīng)期不注意衛(wèi)生：月經(jīng)期間子宮內(nèi)膜剝脫，宮腔內(nèi)血竇開放，并有凝血塊存在，這是細(xì)菌滋生的良好條件。如果在月經(jīng)期間不注意衛(wèi)生，使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)不合格的衛(wèi)生巾或衛(wèi)生紙，或有性生活，就會給細(xì)菌提供逆行感染的機(jī)會，導(dǎo)致盆腔炎。盆腔炎的主要感染途徑 女性上生殖道的一組感染性疾病稱為盆腔炎(pelvic inflammatory disease)。盆腔炎為婦科的常見病。炎癥可局限于一個部位，也可幾個部位同時發(fā)病。按其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。 1.經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延 細(xì)菌、病原體等經(jīng)外陰、陰道、宮頸及宮體創(chuàng)傷處的淋巴管侵人盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分，是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要傳播途徑，多見于鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌感染。 2.沿生殖器粘膜上行蔓延 病原體侵人外陰、陰道之后，沿粘膜面經(jīng)宮頸、子宮內(nèi)膜、輸卵管粘膜至卵巢及腹腔。淋病奈氏菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴(kuò)散。 3.經(jīng)血循環(huán)傳播 病原體先侵人人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器，為結(jié)核菌感染的主要途徑。 4.直接蔓延 腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎。慢性盆腔炎的病因： 盆腔炎是指女性盆腔生殖器官、子宮周圍的結(jié)締組織及盆腔腹膜的炎癥。慢性盆腔炎往往是急性期治療不徹底遷延而來，因其發(fā)病時間長，病情較頑固，外陰部的細(xì)菌可以逆行感染，通過子宮、輸卵管而到達(dá)盆腔。但在現(xiàn)實(shí)生活中，并不是所有的婦女都會患上盆腔炎，發(fā)病只是少數(shù)。這是因?yàn)榕陨诚到y(tǒng)有自然的防御功能，在正常情況下，能抵御細(xì)菌的入侵，只有當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降，或由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破壞時，才會導(dǎo)致盆腔炎的發(fā)生。引起盆腔炎的主要病因有： 1、產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染：分娩后產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，宮頸口因有殘血濁液流出，未及時關(guān)閉，宮腔內(nèi)有胎盤的剝離面，或分娩造成產(chǎn)道損傷，或有胎盤、胎膜殘留等，或產(chǎn)后過早有性生活，病原體乘虛侵入宮腔內(nèi)，容易引起感染；自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)過程中陰道流血時間過長，或有組織物殘留于宮腔內(nèi)，或人工流產(chǎn)手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格等均可以發(fā)生流產(chǎn)后感染。 2、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：如放置或取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)、宮腔鏡檢查、黏膜下子宮肌瘤摘除術(shù)等，由于術(shù)前有性生活或手術(shù)消毒不嚴(yán)格或術(shù)前適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，生殖道原有慢性炎癥，經(jīng)手術(shù)干擾而引起急性發(fā)作并擴(kuò)散；也有的患者手術(shù)后不注意個人衛(wèi)生，或術(shù)后不遵守醫(yī)囑，同樣可使細(xì)菌上行感染，引起盆腔炎。 3、經(jīng)期衛(wèi)生不良：若不注意經(jīng)期衛(wèi)生，使用不潔的衛(wèi)生巾和護(hù)墊，經(jīng)期盆浴、經(jīng)期性交等均可使病原體侵入而引起炎癥。 4、鄰近器官的炎癥直接蔓延：最常見的是闌尾炎、腹膜炎時，由于它們與女性內(nèi)生殖器官毗鄰，炎癥可以通過直接蔓延，引起盆腔炎癥；患慢性宮頸炎時，炎癥也可通過淋巴循環(huán)，引起盆腔結(jié)締組織炎。 5、慢性盆腔炎的急性發(fā)作等。 急性癥狀體征 可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)病時下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等。臨床表現(xiàn) 急性盆腔炎的癥狀特點(diǎn)是：其病急，病情重，可出現(xiàn)下腹疼痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。檢查時發(fā)現(xiàn)病人呈急性病容，體溫高，心率快，下腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。盆腔檢查：陰道有大量的膿性分泌物，穹窿有明顯觸痛，子宮及雙附件有壓痛、反跳痛，或一側(cè)附件增厚。慢性盆腔炎的癥狀特點(diǎn)是：其病慢，病程長。全身癥狀多不明顯，可有低熱，易感疲乏，伴下腹墜腰痛等。檢查時發(fā)現(xiàn)，子宮常呈后位，活動受限，或粘連固定。 1.癥狀： (1)全身癥狀多不明顯，有時可有低熱，易感疲乏。病程時間較長者，部分患者可有神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當(dāng)患者抵抗力差時，易有急性或亞急性發(fā)作。 (2)慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。(3)由于盆腔瘀血，患者可有月經(jīng)增多；卵巢功能損害時可有月經(jīng)失調(diào)；輸卵管粘連阻塞時可致不孕。 2.體征：子宮常呈后位，活動受限或粘連固定。若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到增粗的輸卵管，呈索條狀，并有輕度壓痛。若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)摸到囊性腫物，活動多受限。若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、有壓痛。 診 斷: 最低標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛或者子宮壓痛或者附件壓痛 附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫超過38.3攝氏度；宮頸或者陰道一場黏液膿性分泌物；陰道分泌物0.9%nacl溶液圖片見到大量白細(xì)胞；紅細(xì)胞沉降率升高；血c-反應(yīng)蛋白升高，；實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性 特異標(biāo)準(zhǔn)(specific criteria) 有急性盆腔炎史以及癥狀和體征者，診斷多無困難，但有時患者癥狀較多，而無明顯盆腔炎病史及陽性體征，此時對慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率作出診斷造成患者思想負(fù)擔(dān)。有時盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性炎癥的癥狀。 慢性盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥有時不易鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較顯著，若能摸到典型結(jié)節(jié)，有助于診斷。鑒別困難時可行腹腔鏡檢查。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫鑒別，前者除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸型，囊壁較薄，周圍有粘連；而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。盆腔炎性附件包塊與周圍粘連，不活動，有時與卵巢癌相混淆，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實(shí)性，B型超聲檢查有助于鑒別。 急性慢性盆腔炎根據(jù)病史、癥狀和體征可以作出診斷。但是一定要做好鑒別診斷。急性盆腔炎的主要鑒別診斷有：急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等；慢性盆腔炎的主要鑒別診斷有：子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢癌。 急性盆腔炎有急性感染病史，下腹隱痛、肌肉緊張、有壓痛及反跳痛，伴有心率快、發(fā)熱，陰道有大量膿性分泌物。病情嚴(yán)重時可有高熱、頭痛、寒戰(zhàn)、食欲不振、大量的黃色白帶有味、小腹脹痛、壓痛、腰部酸痛等；有腹膜炎時出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等；有膿脹形成時，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀，包塊位于前方可有排尿困難、尿頻、尿痛等，包塊位于后方可致腹瀉。 慢性盆腔炎全身癥狀為有時低熱，易感疲勞，部分病人由于病程長而出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如失眠、精神不振、周身不適等。下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后、月經(jīng)前后加劇。由于慢性炎癥而導(dǎo)致盆腔淤血、月經(jīng)過多，卵巢功能損害時會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，輸卵管黏連阻塞時會導(dǎo)致不孕癥。 預(yù) 防:注意個人衛(wèi)生，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，及時徹底治療急性盆腔炎。治 療: （一）急性盆腔炎 1．抗生素：宜聯(lián)合用藥，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用藥物。 （1）青霉素G：每日240萬一1000萬單位，靜脈滴注；病情好轉(zhuǎn)后減至每日80萬一160萬單位，分次肌肉注射。 （2）紅霉素：每日1-1．5g，靜脈滴注，加用卡那霉素0。5g，每日2次，肌肉注射。 （3）慶大霉素：每日16萬一32萬單位，靜脈滴注或分2-3次肌肉注射。 （4）林可霉素：每次0．3-0．6g，一日3次，肌肉注射。 （5）克林霉素：每次0．6g，靜脈滴注，每6小時1次。體溫降至正常后改為口服，每次0．3g，每6小時1次。 2．給予充分營養(yǎng)及液體攝入，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 （二）慢性盆腔炎 在使用抗生素的同時，可用α一糜蛋白酶5mg或透明質(zhì)酸1500單位，肌肉注射，隔日1次，5一lO次為一療程。也可抗生素與潑尼松同時應(yīng)用，潑尼松5mg，每日口服3次，停藥后應(yīng)逐漸減量。 二、可選用的中成藥 1．熱毒型： （1）野菊花拴；外用，每次1粒，肛門給藥，一日1-2次。 （2）清開靈注射液：肌肉注射，成人每次2-4m1，一日1-2次。靜脈滴注，每日20-40ml，稀釋于10％的葡萄糖注射液200ml中或0．9％氯化鈉注射液100m1中。 （3）婦科千金片：每次4片，一日2次，溫開水送服。 2．濕熱型： （1）金雞膠囊：每次4粒，一日3次，溫開水送服。 （2）三妙丸：每次6g，一日2次，溫開水送服。 （3）黛蛤散：每次6g，一日1-2次，布包水煎服或溫開水調(diào)服。 （4）婦科止帶片：每次4-6片，一日2-3次，飯后溫開水送服。 （5）龍膽瀉肝丸（片）：水丸劑成人每次3-6g，一日3次，溫開水送服。此劑每次4-6片，一日3次，溫開水送服。 （6）白帶丸：每次1丸，一日2次，溫開水送服。 3．濕熱腹滯型： （1）婦寶沖劑：每次20g，一日2次，開水沖服。 （2）婦樂沖劑：每次128，一日2次，開水沖服。 （3）婦炎康復(fù)片：每次6片，一日3次，溫開水送服。 （4）花紅沖劑：每次1袋，一日2-3次，開水沖服。 4．瘀血阻滯型： （1）婦女痛經(jīng)丸：每次9g，一日2次，溫開水送服。 （2）桂枝茯苓丸：每次1丸，一日3次，溫開水送服。 （3）婦科回生丸：每次1丸，一日2次，用黃酒或溫開水送服。 （4）少腹逐瘀丸：每次1丸，一日2-3次，用溫黃酒或溫開水送服。 （5）調(diào)經(jīng)益母丸：每次20-30粒，一日3次，用黃酒或溫開水送服。 （6）活血止痛散：每次1．5-3g，一日2次，溫開水送服。 5．沖任虛寒型： （1）十二溫經(jīng)丸：每次6-9g，一日2次，溫開水送服。 （2）溫經(jīng)丸：每次1丸，一日2次，溫開水送服。 （3）止帶丸：每次3-6g，一日2-3次，溫開水送服。 （4）婦科白帶丸：每次3g，一日3次，溫開水送服。 （5）調(diào)經(jīng)白帶丸：每次9-15g，一日2次，溫開水送服。 （6）調(diào)經(jīng)止帶丸：每次9g，一日3次，溫開水送服。 （7）坤靈丸：每次服15粒，一日2次，溫開水送服。 （8）婦寧丸：每次1丸，一日3次，溫開水送服。 2、中藥治療 慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕?；钛鰹橹鳎剿幱茫旱?8g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重時加延胡索9g。有些患者為寒凝氣滯型，治則為溫經(jīng)散寒、行氣活血。常用桂枝茯苓湯加減。氣虛者加黨參15g、白術(shù)9g、黃芪15g。 3.物理療法 溫?zé)岬牧夹源碳た纱龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)。改善組織的營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。常用的有短波、超短波、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)、蠟療等。 三、手術(shù)治療 有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可行手術(shù)治療；存在小的感染灶，反復(fù)引起炎癥發(fā)作者亦宜手術(shù)治療。手術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再有復(fù)發(fā)的機(jī)會，行單側(cè)附件切除術(shù)或子宮全切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜。 傳統(tǒng)中醫(yī)將盆腔炎分為五類，辨證施治的同時配合西醫(yī)治療，可達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。 1.熱毒型：高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，小腹疼痛，帶下量多如膿，臭穢，尿黃便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。妙方：野菊花栓：外用，每次1粒，肛門給藥，一日12次。 2.濕熱型：低熱，小腹疼痛灼熱感，口干不欲飲，帶下量多色黃質(zhì)稠，或赤黃相兼，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。妙方：金雞膠囊：每次4粒，一日3次，溫開水送服。 3.濕熱淤滯型：小腹脹痛，口苦口干，帶下黃而稠，小便混濁，大便干結(jié)，舌黯紅，苔黃或白，脈弦或弦數(shù)。妙方：婦寶沖劑：每次20g，一日2次，開水沖服。 4.淤血阻滯型：下腹持續(xù)疼痛拒按，或經(jīng)行不暢，或量多有塊，舌紫黯，或有淤斑淤點(diǎn)，苔薄，脈沉弦或澀。妙方：婦女痛經(jīng)丸：每次9g，一日2次，溫開水送服。 5.沖任虛寒型：小腹冷痛，喜暖喜按，帶下量多色白質(zhì)稀，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。妙方：溫經(jīng)丸：每次1丸，一日2次，溫開水送服。 女性生殖系統(tǒng),任何一方面的疾病都可能引發(fā)盆腔炎,這個問題可大可小,容易導(dǎo)致不孕不育,一定要治療。盆腔積液就是盆腔存在炎性滲出物，可發(fā)生在子宮內(nèi)膜發(fā)炎后，內(nèi)膜組織腫脹的細(xì)胞中滲出的略黏稠的液體，被周圍組織包裹所漸漸形成的囊性包塊。 慢性盆腔炎主要有： （1）全身癥狀多不明顯，有時可有低熱，易感疲勞。病程時間較長，部分患者可有神經(jīng)衰弱癥狀。 （2）慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交、月經(jīng)前后加劇。 （3）由于盆腔瘀血，患者可有月經(jīng)增多，卵巢功能損害可有月經(jīng)失調(diào)，輸卵管粘連阻塞時可致不孕。因?yàn)榫优c卵子的結(jié)合是需要一個很復(fù)雜的過程,精子到達(dá)子宮內(nèi)需要過關(guān)斬將,層層篩選,不論任何一個環(huán)節(jié)出了問題,都會起到阻礙的作用,如果出現(xiàn)著床位置錯誤,也會導(dǎo)致宮外孕。 慢性盆腔炎的療程比較長，因此治療起來要比急性盆腔炎更復(fù)雜，通常采用中藥綜合療法進(jìn)行治療，中藥綜合療法包括中藥口服、中藥靜脈點(diǎn)滴、中藥灌腸、針灸治療，另外還可以配合中藥的熱敷和離子導(dǎo)入?；▓@婦幼門診治療慢性盆腔炎，有獨(dú)特的治療方法，采用中藥治療慢性盆腔炎，在臨床上取得很好的療效。婦炎二號是中藥制劑，其藥理作用較為廣泛，具有加強(qiáng)機(jī)體免疫力、補(bǔ)血、養(yǎng)顏；補(bǔ)氣，改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性、排毒解毒、通便；中和細(xì)菌毒素，祛濕、利水，改善盆腔局部的微循環(huán)和組織營養(yǎng)，軟化輸卵管疤痕,調(diào)節(jié)合成代謝、促進(jìn)炎癥物質(zhì)和積液的消散吸收，松解疤痕粘連等作用，對肝腎功能沒有影響，對于盆腔炎、盆腔積液、附件炎、輸卵管積水取得很好效果。盆腔炎的飲食調(diào)護(hù) 盆腔炎病人要注意飲食調(diào)護(hù)，要加強(qiáng)營養(yǎng)。發(fā)熱期間宜食清淡易消化飲食，對高熱傷津的病人可給予梨汁或蘋果汁、西瓜汁等飲用，但不可冰鎮(zhèn)后飲用。白帶色黃、量多、質(zhì)稠的患者屬濕熱證，忌食煎烤油膩、辛辣之物。少腹冷痛、怕涼，腰酸疼的患者，屬寒凝氣滯型，則在飲食上可給予姜湯、紅糖水、桂元肉等溫?zé)嵝允澄?。五心煩熱、腰痛者多屬腎陰虛，可食肉蛋類血肉有情之品，以滋補(bǔ)強(qiáng)壯。2009年10月05日
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丁麗娟主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院外灘院區(qū) 婦產(chǎn)科 女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時，稱為盆腔炎(pelvic inflammatory disease)。盆腔炎為婦科的常見病。炎癥可局限于一個部位，也可幾個部位同時發(fā)病。按其發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性兩種。急性炎癥有可能引起彌漫性腹膜炎、敗血癥以致感染性休克等嚴(yán)重后果;慢性炎癥由于久治不愈，反復(fù)發(fā)作，.而影響婦女身心健康，給病人造成痛苦，因此，必須重視盆腔炎的防治。 由于女性生殖道在解剖、生理上的特點(diǎn)，有比較完善的自然防御機(jī)能，增強(qiáng)了對感染的防御力，因而在健康婦女陰道內(nèi)可有某些病原體存在，但不一定引起炎癥。 [女性生殖器的自然防御機(jī)能] 一、兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。 二、由于盆底肌肉的作用，阻道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。在經(jīng)產(chǎn)婦，由于陰道松弛，這種防御功能較差。 三、陰道上皮在卵巢分泌的雌激素影響下，增生變厚，增加對病原體侵入的抵抗能力，同時上皮細(xì)胞中含有豐富的糖原，在陰道桿菌的作用下，分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH4.2～5)，使適應(yīng)于鹼性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制，稱為陰道自凈的作用。 四、子宮頸內(nèi)膜所分泌的粘液形成黏液栓，堵塞頸管，而且子宮頸內(nèi)口平時緊閉，有利于防止病原體侵入。據(jù)報(bào)道宮頸粘液栓的下1/3能查出細(xì)菌，而上2/3查不出細(xì)菌。 五、育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫，也是消除官腔感染的有利條件。 六、輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向的擺動以及輸卵管的蠕動，都有利于阻止病原體的侵入。 [主要致病苗及其對抗生素的敏感性] 主要引起盆腔生殖器炎癥的病原體為葡萄球菌，鏈球菌，大腸桿菌，厭氧菌。 一、鏈球菌 革蘭氏陽性的鏈球菌種類很多，有甲、乙、丙三類。乙類溶血性鏈 球菌的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴(kuò)散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。在抗生素問世前，因產(chǎn)褥感染敗血虛死亡的產(chǎn)婦，大約75%是由A族溶血性乙類鏈球菌感染所致。此菌對青霉素敏感，應(yīng)用青霉素后，產(chǎn)婦死亡基本得到控制。 二、葡萄球菌 革蘭氏陽性，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器官炎癥及傷口感染多見的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分金黃色，白色、檸檬色葡萄球菌三類，均有致病力，其中以金黃色葡萄球菌致病力最強(qiáng)。膿液色黃，綢厚，不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，對一般的常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)用藥較為理想。耐青霉素金黃色葡萄球菌對先鋒霉素Ⅰ，萬古霉素，氯潔霉素(clindamycin)，氯霉素敏感。 三、大腸桿菌 革蘭氏陰性，為腸道的正常寄生菌，一般不致病，但當(dāng)機(jī)體極度衰弱或因外傷等侵入腸外組織或器官可引起嚴(yán)重感染，甚至產(chǎn)生內(nèi)毒素休克，常與其他致病菌混合感染。大腸桿菌的膿液不臭，當(dāng)有混合感染，產(chǎn)生綢厚膿液和糞臭?？蓱?yīng)用卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素I，羧芐青霉素等，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好能作藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的藥物。革蘭氏陽性菌混合感染嚴(yán)重者也可合用青霉素G、氨芐青霉素，四環(huán)素等。 四、厭氧菌 由于厭氧培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，70年代以來，愈來愈多地注意到厭氧菌在盆腔感染的重要性，主要有消化鏈球菌(peptostreptococcus)、消化球菌(peptococcus)及脆弱類桿菌(bacteroidisfragilis)等。這些細(xì)菌主要來源于結(jié)腸，直腸，陰道及口腔粘膜。一般取材及培養(yǎng)技術(shù)不易得陽性結(jié)果。過去有些盆腔膿腫的膿液培養(yǎng)無菌落生長，很可能是厭氧菌感染，而由于當(dāng)時厭氧培養(yǎng)技術(shù)所限未得到陽性結(jié)果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道70%～80%盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。盆腔感染中厭氧菌可以單獨(dú)感染，也可以與需氧菌混合感染，因此，在選用抗生素時應(yīng)注意兼顧控制厭氧菌的必要。消化鏈球菌對青霉素、先鋒霉素類(cephalosporins)中的頭孢菌素(cepha 10thin)，氯霉素，甲硝唑都敏感。 五、性傳播的病原體 如淋菌，沙眼衣原體，其它可能有支原體，皰疹病毒。 【傳染途徑】 一、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延 細(xì)菌經(jīng)外陰、陰道，子宮頸及子宮體創(chuàng)傷處的淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分，是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及某些宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)感染擴(kuò)散的主要途徑。 二、經(jīng)血液循環(huán)傳辯 病原體先侵入人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)血液循環(huán)感染生殖器， 為結(jié)核菌感染的主要途徑。 三、沿生殖器粘膜上行蔓延 病原體侵入外陰，陰道后，沿粘膜面經(jīng)子宮頸，子宮內(nèi)膜，輸卵管內(nèi)膜至卵巢及腹腔。葡萄球菌，淋菌沿此途徑擴(kuò)散。 四、直接蔓延 腹腔中其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起輸卵管炎。 急性盆腔炎 【病因】 引起急性盆腔炎的主要病因如下： 一、產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染 分娩后產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，官頸口未很好關(guān)閉，如分娩造成產(chǎn) 道損傷或有胎盤，胎膜殘留等，病原體侵入官腔，容易引起感染;流產(chǎn)過程中流血時間過 長，或有組織殘留于子宮腔內(nèi)，或手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格都可以產(chǎn)生流產(chǎn)后感染。 二、官腔內(nèi)手術(shù)操作術(shù)后感染 如放置宮內(nèi)節(jié)育器、刮宮術(shù)、輸卵管通氣術(shù)，輸卵管子宮造影術(shù)、官腔鏡檢查等，由于手術(shù)消毒不嚴(yán)格或術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)，生殖道原有慢性炎癥，經(jīng)手術(shù)干擾而引起急性發(fā)作并擴(kuò)散。 - 三、經(jīng)期衛(wèi)生不良 月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的剝脫面，有擴(kuò)張的血竇及凝血塊，為細(xì)菌的 良好滋生環(huán)境，如不注意衛(wèi)生，使用不潔的月經(jīng)墊，經(jīng)期性交等均可使病原體侵入而引起炎癥。 四、近器官的炎癥直接蔓延 如闌尾炎、腹膜炎等。 五、慢性盆腔炎急性發(fā)作【病理】 一、急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎 多見于流產(chǎn)，分娩后。 二、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，通過子宮頸的淋巴播散到子宮旁結(jié)綈組織，首先侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管內(nèi)膜層可不受累極輕。其管腔?？梢蚣”谠龊袷軌鹤冋钥杀３滞〞?。病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，輕者輸卵管僅有輕度充血，腫脹，略增粗;重者，輸卵管明顯增粗，變細(xì)，纖維素性膿性滲出多，造成周圍的粘連。 如炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上延，首先引起輸卵管內(nèi)膜炎，輸卵管內(nèi)膜腫脹，間質(zhì)水腫。充血及大量中性多形核白細(xì)胞浸潤，重者，上皮可發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉塞，如有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。 卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是一個很好的防御屏障，卵巢多與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，又稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，如膿腫壁與輸卵管積膿粘連穿通，即形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生于急性輸卵管卵巢炎初次發(fā)病之后，但往往是在慢性附件炎屢次發(fā)作的基礎(chǔ)上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道，如果破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。 三、急性盆腔結(jié)締組織炎 內(nèi)生殖器急性炎癥時，或陰道、宮頸有創(chuàng)傷時，病原體可經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血，水腫，中性白細(xì)胞浸潤。以子宮旁結(jié)締組織炎最常見，開始局部組織增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁成扇形浸潤，如組織化膿則形成腹膜后膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。 四、急性盆腔腹膜炎 盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫并有少量漿液纖維性滲出，形成盆腔臟器之間的粘連。當(dāng)有大量的膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在的小膿腫，積聚于子宮直腸陷凹處形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子宮，后面為直腸，頂部為腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕;也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。 五、敗血癥極膿毒血癥 病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多，病人抵抗力低下時，常發(fā)生敗血癥。多見于嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)，近年也有報(bào)道放置官內(nèi)節(jié)育器，輸卵管結(jié)扎手術(shù)損傷器官引起的敗血癥，如不及時控制，往往很快出現(xiàn)感染休克甚至死亡。發(fā)生感染后，如身體其他部位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮有膿毒血癥存在，但尚需經(jīng)之培養(yǎng)證實(shí)。 【臨床表現(xiàn)】 可因炎癥的輕重及范圍大小而有不同。起病時下腹疼痛，伴發(fā)熱，如病情嚴(yán)重可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不癥。如有腹膜炎則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥如惡心、嘔吐、腹脹，腹瀉等。如有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀;包塊位于前方可有膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，如引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位于后方可有直腸刺激癥狀，如在腹膜外可致腹瀉及里急后重感和排便困難。 病人呈急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部有肌緊張，壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：阻道可能充血，并有大量膿性分泌物，穹窿有明顯觸痛。子宮頸充血、水腫、舉痛明顯。子宮體略大，有壓痛，活動度受限。子宮的兩鍘壓痛明顯，有時可捫及腫塊。子宮旁結(jié)締組織炎時，可捫到下腹一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚?；騼蓚?cè)宮骶韌帶高度水腫增粗，有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹窿或側(cè)穹窿有腫塊且有波動感。 ： 【診斷】 根據(jù)病史、癥狀和體征可件出診斷。此外.還須作一些必要的化驗(yàn)，如血，尿常規(guī)，血和子宮頸管分泌物培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))及藥物敏感試驗(yàn)，雖非膿液直接培養(yǎng)，對臨床也有一定參考價值。必要時作后宆窿或側(cè)宆窿有腫塊且有波動感。 【鑒別診斷】 急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎，異位妊娠，卵巢蘘腫扭轉(zhuǎn)或破裂等急腹癥相鑒別。 【預(yù)防】 一、做好經(jīng)期，孕期及產(chǎn)褥期的衛(wèi)生宣傳 二、嚴(yán)格掌握產(chǎn)科，婦科手術(shù)指征作好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)時注意無菌操作，包括人工流產(chǎn)，放置宮內(nèi)節(jié)育器，診斷性刮宮等手術(shù)。術(shù)后作好護(hù)理，預(yù)防感染。 三、徹底治愈急性盆腔炎，防止轉(zhuǎn)為慢性。 【治療】 一、一般支持療法 臥床休息，L半臥位利于膿液聚積于子宮直腸陷凹而使炎癥局限。給予充分營養(yǎng)及液體攝入，糾正龜解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡，必要時小量輸血，高熱時采用物理降溫，盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散。如有腹脹可給胃腸減壓， 二、抗生素治療 根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素較為合理，在化驗(yàn)結(jié)果未出來前，若病情不太嚴(yán)重可選用青霉氫鏈霉素;若病情嚴(yán)重則需選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥療效好，配伍須合理，，藥物種類要少，毒性小，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，可根據(jù)情況予以更換抗生素。給藥途徑以靜脈滴注收效快?？股氐膽?yīng)用要求達(dá)到足量，且須注意毒性反應(yīng)。在癥狀消失后繼續(xù)給藥兩周以鞏固療效，力求徹底治愈，以避免形成慢性盆器炎。婦產(chǎn)科資料網(wǎng)：http://www.fckzl.com2008年12月18日21614
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