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龔凌云副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 全球超過10億人患有偏頭痛，目前診斷依據(jù)《國際頭痛疾病分類》第3版中的臨床特征：中度至重度單側(cè)反復(fù)發(fā)作并伴有搏動性的疼痛，常伴有惡心和/或嘔吐、畏光、畏聲等?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，大約三分之一的患者，會出現(xiàn)短暫的視覺、感覺或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，稱為先兆。醫(yī)生通常會通過詳細(xì)的病史詢問、了解家族史來進(jìn)行初步臨床診斷，并對部分患者給予實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)影像學(xué)及必要時(shí)腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液，以鑒別排除繼發(fā)性頭痛病因，如腦腫瘤、腦膜腦炎、高血壓、腦血管病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈夾層、以及特發(fā)性顱內(nèi)高壓和低血壓綜合征等。偏頭痛在下面幾種少見神經(jīng)系統(tǒng)疾病中也是常見的特征或者首發(fā)癥狀之一，容易被漏診。一、偏癱型偏頭痛偏癱性偏頭痛(HM)是一種罕見的(1/10000)偏頭痛亞型，通常發(fā)生在20歲之前，其特征是短暫性和進(jìn)行性偏癱（從手開始，逐漸蔓延到手臂和面部），并伴有先兆癥狀，如視覺、感覺、言語障礙或腦干癥狀（即眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、構(gòu)音障礙、耳鳴、聽力減退），這種先兆會持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；睡眠不足、壓力、情緒、勞累和顱腦外傷是較為常見的誘因。發(fā)作頻率隨著年齡的增長而降低，有部分患者可能會出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作和認(rèn)知缺陷。HM有家族性(FHM)或散發(fā)性。FHM主要與編碼離子通道或離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的三個(gè)不同單基因相關(guān)，并且通常呈現(xiàn)常染色體顯性遺傳模式。在FHM-1中，CACNA1A基因(19p13)發(fā)現(xiàn)了突變，這是一個(gè)與家族性發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)-2和脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)-6相關(guān)的基因，故而在部分HM患者中會出現(xiàn)進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、智力障礙等臨床表現(xiàn)。FHM2是由于ATP1A2基因(1q21-23)的突變，編碼Na/K-ATPase。該基因的廣泛表達(dá)解釋了FHM2的廣泛臨床譜，包括兒童交替性偏癱、聽力損失和癲癇。FHM3是由染色體2q24上的SCN1A基因突變引起的，編碼鈉通道。鈣離子拮抗劑、乙酰唑胺、拉莫三嗪、托吡酯、丙戊酸和阿米替林等被用于HM的預(yù)防性治療，但結(jié)果存在個(gè)體差異。二、視網(wǎng)膜血管病伴腦白質(zhì)營養(yǎng)不良視網(wǎng)膜血管病伴腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(RVCL)是一種罕見且復(fù)雜的常染色體顯性遺傳系統(tǒng)性小血管病，由TREX1基因的特定突變引起。RVCL的特征是血管性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和過早死亡?；颊叱Ｔ?~50歲時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)于視網(wǎng)膜血管病變的視覺癥狀，隨后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)特征，如偏頭痛、缺血性中風(fēng)、TIA、認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作以及精神和全身癥狀。頭顱MRI呈現(xiàn)腦白質(zhì)異常信號、腔隙性梗死、微出血等，疾病晚期部分患者可出現(xiàn)皮質(zhì)下強(qiáng)化病灶伴周圍水腫，類似于腫瘤。類固醇和免疫抑制劑在影像學(xué)呈假瘤樣病變的病例中使用報(bào)道有效。三、法布里病法布里病(FD)是一種罕見的多系統(tǒng)X連鎖溶酶體貯積癥，由α-半乳糖苷酶A酶缺乏引起。該疾病通常以腎臟、皮膚和心臟受累為特征，但在高達(dá)67%的患者中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，偏頭痛可為患者的首發(fā)癥狀；腦部MRI通常顯示腔隙性梗塞、白質(zhì)高信號(WMH)。小部分患者合并Chiari-I畸形，部分學(xué)者認(rèn)為可能與頭痛發(fā)作有關(guān)。有研究報(bào)告酶替代療法后頭痛有所改善。四、MELAS和其他線粒體疾病伴有乳酸酸中毒和中風(fēng)樣發(fā)作(MELAS)綜合征的線粒體腦肌病是一種少見的遺傳性疾病，通常在成年早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉功能障礙。大多數(shù)MELAS綜合征病例與導(dǎo)致線粒體tRNA3243位亮氨酸存在的點(diǎn)突變有關(guān)。偏頭痛或卒中樣發(fā)作是該疾病最常見的癥狀之一。目前研究認(rèn)為大腦中線粒體功能障礙可能與線粒體能量不足和神經(jīng)元興奮性增加有關(guān)，這反過來又可能引發(fā)偏頭痛。線粒體疾病相關(guān)偏頭痛對鎮(zhèn)痛藥和曲坦類藥物有反應(yīng)。有報(bào)告表明，飲食改變（即避免富含葡萄糖的食物）以及核黃素和輔酶Q10似乎可以降低偏頭痛發(fā)作的頻率。五、Moyamoya血管病Moyamoya血管病(MA)又稱煙霧病，其特征是雙側(cè)頸內(nèi)動脈和大腦中動脈及前動脈的顱內(nèi)部分狹窄或閉塞。大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)生腦梗死和腦出血，患者常有頭痛，易被誤診為原發(fā)性頭痛。有人認(rèn)為，頭痛可能是良好側(cè)支循環(huán)的標(biāo)志，由于刺激了腦表面的血管，但它們也與腦灌注不足有關(guān)。由于血管收縮，不建議使用曲坦類藥物，并且由于出血風(fēng)險(xiǎn)，高劑量的阿司匹林也不建議使用。頭痛急性發(fā)作可選擇撲熱息痛或布洛芬治療，也可使用阿米替林、托吡酯等進(jìn)行預(yù)防治療。六、Susac綜合征是一種以腦病、視網(wǎng)膜病和內(nèi)耳聽力問題三聯(lián)征為特征的血管病。它被認(rèn)為是大腦、內(nèi)耳和視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管小動脈的CD8+內(nèi)皮病。盡管存在視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、耳鳴和感音神經(jīng)性聽力損失，但主要的表現(xiàn)癥狀是腦病，最初通常以頭痛發(fā)作為特征，據(jù)報(bào)道，由于該病視網(wǎng)膜分支動脈阻塞，難以區(qū)分是視覺先兆還是短暫性缺血癥狀。腦膜血管內(nèi)皮病變已被認(rèn)為是頭痛的可能發(fā)病機(jī)制。腦MRI顯示中央胼胝體和其他區(qū)域的病變以及彌漫性釓增強(qiáng)。給予高劑量皮質(zhì)類固醇治療且緩慢減量非常重要，已經(jīng)嘗試了不同的免疫抑制策略，例如靜脈注射免疫球蛋白、TNFα拮抗劑以及那他珠單抗治療，但結(jié)果存在爭議。另外，偏頭痛也可是馬凡綜合癥、COL4A1和COL4A2相關(guān)綜合征、鐮狀細(xì)胞病(SCD)、頭痛伴有神經(jīng)功能缺損和腦脊液淋巴細(xì)胞增多癥(HaNDL)、Sneddon綜合征(SS)等罕見疾病中的臨床癥狀之一。未來的研究確實(shí)應(yīng)該系統(tǒng)地評估罕見疾病中偏頭痛的特征，并確定它們是否與普通偏頭痛的特點(diǎn)不同。當(dāng)偏頭痛在上述少見或者罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中出現(xiàn)時(shí)，常不具備典型臨床特征，先兆的持續(xù)時(shí)間可能比原發(fā)性偏頭痛長得多，并且視覺先兆以外的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀在罕見疾病中很常見，使診斷治療更加困難。應(yīng)避免在煙霧病中使用曲坦類藥物或在與血管病相關(guān)的疾?。ㄈ鏢usac綜合征、Sneddon綜合征）中謹(jǐn)慎使用，而在線粒體病中應(yīng)避免使用丙戊酸鈉預(yù)防偏頭痛。【參考文獻(xiàn)】Scelzo,E;Kramer,M;Sacco,S;Bersano,A；Migraineandrareneurologicaldisorders，NEUROLSCI.2020-12-01;41：439-4462022年06月07日
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王東副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 上次我們說了偏頭痛是臨床中最為常見的一種原發(fā)性頭痛類型，患病率非常高，尤其是一些頑固性偏頭痛患者，長期頭痛，導(dǎo)致失眠、食欲減退等，嚴(yán)重影響正常的工作和生活。這次我們說說另外的兩個(gè)誤區(qū)：偏頭痛“不要緊”，不用治。很多偏頭痛患者會認(rèn)為，偏頭痛沒什么要緊的，不是什么大不了的病，疼一陣就過去了，因此很多人也不太重視治療。但其實(shí)這種看法也是不對的，偏頭痛雖然是一種常見病，但是頑固性偏頭痛也是有很大的危害，存在著巨大危險(xiǎn)的。首先是影響工作和生活，疼痛發(fā)作起來非常嚴(yán)重，根本無心工作，甚至連睡眠都無法正常進(jìn)行，正常的生活節(jié)律都被打亂；其次是可能誘發(fā)腦梗塞，偏頭痛本身是一種血管性的頭痛，可能涉及到顱內(nèi)的一些血管病變，比如說腦梗塞，據(jù)調(diào)查，偏頭痛病人發(fā)生腦梗塞的概率是普通人的2倍；另外，偏頭痛還有可能合并腦出血，這是非?？膳碌模坏╋B內(nèi)出血后果非常嚴(yán)重甚至有可能是致命的；偏頭痛還可能引發(fā)抑郁，偏頭痛病人由于長期的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響心情，情緒煩躁，坐立不安，久而久之對身心造成創(chuàng)傷，很有可能引發(fā)抑郁；偏頭痛病人自殺率更高，有些偏頭痛病人，病情嚴(yán)重，疼痛劇烈，發(fā)病頻繁，對身心都是巨大的折磨，有些患者會有輕生的念頭，據(jù)調(diào)查，偏頭痛病人的自殺率大概是正常普通人的4-6倍。所以偏頭痛患者千萬不要不拿這病當(dāng)回事，一旦患病，要及時(shí)就診治療。偏頭痛治不了，只能吃藥緩解。很多偏頭痛患者，甚至很多地方醫(yī)院的基層醫(yī)務(wù)工作者都認(rèn)為偏頭痛是無法根治的。因此很多人在患了偏頭痛去就醫(yī)治療時(shí)，醫(yī)生僅僅是給開一些止痛藥物，暫時(shí)緩解疼痛，而過后偏頭痛還是會再次發(fā)作。普通的止痛藥物或許在偏頭痛病程初期可以起到一定的暫時(shí)緩解疼痛的作用，但是隨著病情發(fā)展，可能逐漸無效。這時(shí)可能就需要應(yīng)用更高級別的特異性藥物，如阿片類制劑，曲普坦類藥物，麥角胺類藥物等，這種些藥物的效果也只能在一個(gè)較短的時(shí)期內(nèi)。對很多頑固性偏頭痛患者，服用這些特異性藥物可能也無效，病人只能忍受著巨大的病痛折磨，苦苦熬日子。很多醫(yī)生甚至直接斷言，偏頭痛是無法根治的。2022年05月03日757
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鄭東明主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在普通人群中有兩個(gè)很常見的病，卵圓孔未閉（PFO）和偏頭痛。要說有多常見，PFO大約每4、5個(gè)人中就能有一個(gè)人有，偏頭痛大約每十個(gè)、八個(gè)人中就能有一個(gè)吧。按說人們分別認(rèn)識這兩個(gè)常見病也得有很長很長的時(shí)間了，但是把兩者關(guān)聯(lián)起來，也就是最近20幾年的事，而且是爭議不斷的20年，目前在流行病學(xué)上意見總體上趨于一致：PFO和隱源性腦卒中、偏頭痛尤其是有視覺先兆的偏頭痛有一定的相關(guān)性。????兩個(gè)很常見的因素之間驗(yàn)證有無聯(lián)系為什么這么難？???一個(gè)主要的原因就是偏頭痛的機(jī)制十分復(fù)雜，假說眾多，每當(dāng)上大課講到這一章，我這個(gè)偏頭痛患者就容易頭痛。復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制意味著影響偏頭痛的因素太多，不同偏頭痛患者的發(fā)病因素可能五花八門，臨床研究很難均衡各種干擾因素，對于OR值本身就不太高的危險(xiǎn)因素（Meta分析PFO對于偏頭痛的OR在2左右），研究對象標(biāo)準(zhǔn)、方案設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)方法等方面的不同，很容易造成不同研究的結(jié)論差異巨大。PFO是偏頭痛主因的患者，可能只是有PFO的偏頭痛患者中的一部分甚至是一小部分，只有這一部分患者才能真正從PFO封堵中獲益。而心臟上多個(gè)小洞洞的偏頭痛患者，想確定這個(gè)小洞對其偏頭痛發(fā)作貢獻(xiàn)的具體權(quán)重，現(xiàn)在還無法準(zhǔn)確評估。所以這也造成很難驗(yàn)證封堵PFO的獲益。許多觀察性研究結(jié)論有效，而到了RCT實(shí)驗(yàn)往往結(jié)果又差強(qiáng)人意。在“知乎”上可以看到，反映術(shù)后仍有發(fā)作但次數(shù)減少的患者居多，反映完全不再發(fā)作和發(fā)作更多的患者都有但都是少數(shù)，考慮到幸存者偏差以及術(shù)后相當(dāng)長時(shí)間的阿司匹林治療及生活方式轉(zhuǎn)變，具體療效真的難以準(zhǔn)確評估。而“知乎”上僅看到一位心臟科醫(yī)生說其所在的中心反對對PFO以治療偏頭痛為目的進(jìn)行手術(shù)（很想知道哪個(gè)單位這么講究），其他的心臟科醫(yī)生都主張做，還好，其中不少人在病情交代時(shí)都提到主要目的是預(yù)防卒中，對偏頭痛不見得有效，比較客觀，沒忽悠人。????關(guān)于封堵與偏頭痛療效的最新的一個(gè)RCT實(shí)驗(yàn)，2021年發(fā)表，雜志也不錯(cuò)，很遺憾，還是陰性結(jié)果，在持續(xù)抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行PFO封堵，并未帶來減少偏頭痛發(fā)作的進(jìn)一步減少：???這個(gè)實(shí)驗(yàn)是在有隱源性卒中的中青年偏頭痛患者中進(jìn)行的，最起碼不涉及倫理問題：相比于卒中帶來的嚴(yán)重后果，PFO手術(shù)的可能受益風(fēng)險(xiǎn)比很大，應(yīng)該進(jìn)行。當(dāng)然因?yàn)閷φ战M也使用了阿司匹林等抗血小板藥物，也不排除這種基礎(chǔ)治療已經(jīng)抑制了相當(dāng)多的偏頭痛發(fā)作而抵消了手術(shù)的意義。????近期我們遇到的一個(gè)病例，也屬于這種情形：20歲的男大學(xué)生，既往沒有偏頭痛也沒有任何傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素，在勞累過度后發(fā)作了重癥心肌炎，于某醫(yī)科大學(xué)住院搶救，所幸恢復(fù)的很不錯(cuò)。出院后一個(gè)多月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的頭痛，頭痛前有視物暗點(diǎn)，暗點(diǎn)消失后出現(xiàn)一側(cè)太陽穴為主的中等程度疼痛，可持續(xù)大半日緩解。發(fā)作較為頻繁，十分符合有視覺先兆的偏頭痛。后來又出現(xiàn)發(fā)作性右手麻木，或有時(shí)右側(cè)口唇麻木，每次十余分鐘可緩解。來我院前當(dāng)?shù)仡^CT顯示點(diǎn)狀“脫髓鞘”。入院后頭部MRI顯示雙側(cè)半球、前后循環(huán)供血區(qū)均有的多發(fā)小梗死，分布符合栓塞特點(diǎn)。按青年人卒中進(jìn)行的常規(guī)篩查包括頸和頭部腦血管檢查、經(jīng)胸心臟超聲、風(fēng)濕血管炎等均未見異常。給予雙抗和腦梗死常規(guī)治療，患者頭痛發(fā)作略減少，但有時(shí)仍有發(fā)作性右手麻木。后改為口服抗凝藥，眼前暗點(diǎn)和偏頭痛發(fā)作明顯減少，肢體麻木發(fā)作也顯著的減少。后進(jìn)行經(jīng)食道心臟超聲檢查，雖未見附壁血栓，但是發(fā)現(xiàn)PFO，且存在異常分流。????PFO與隱源性腦梗死的關(guān)系密切，且腦栓塞后果可怕，所以建議患者進(jìn)行封堵。孩子寶貴，家長選擇了去全國No.1的心臟病醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后2個(gè)月，家長反映肢體麻木雖然未再出現(xiàn)，但是，視覺先兆偏頭痛仍有發(fā)作，頻率倒是比前減少。建議患者啟動偏頭痛預(yù)防的藥物治療，短期看預(yù)防用藥進(jìn)一步有效。????這個(gè)病例還是蠻有趣的。這個(gè)青年發(fā)生了反復(fù)的腦栓塞，這是百分百肯定的。栓子最大幾率還是來源于心臟，與其數(shù)月前的重癥心肌炎應(yīng)該高度相關(guān)，沒直接檢查到栓子起源只是檢查技術(shù)敏感度有限而已。而伴隨栓塞事件前后而出現(xiàn)的視覺先兆偏頭痛，有力的支持了偏頭痛發(fā)病機(jī)制中先兆是微栓子栓塞的假說。微栓子是可以清除而在頭部影像學(xué)檢查中不留痕跡的。而較大的栓子就直接造成了血管堵塞成為腦栓塞。同樣，該患手術(shù)前經(jīng)過抗凝治療偏頭痛和栓塞發(fā)作已經(jīng)開始減少也是一個(gè)證據(jù)。????假設(shè)這個(gè)患者的偏頭痛是就是微栓塞相關(guān)的，可偏頭痛并沒有隨著PFO封堵而完全消失，PFO在這個(gè)病例中扮演什么角色？手術(shù)僅僅擋住了右心房來的栓子，而左心還有栓子來源？或者說極端點(diǎn)，不能否定微栓子一開始完全都來源于左心，發(fā)作減少只是抗凝的結(jié)果，或者是該掉下來的掉差不多了，PFO只是恰巧這時(shí)被發(fā)現(xiàn)而已。更或者是，該患偏頭痛的其他機(jī)制恰巧在這個(gè)時(shí)間段被激活了，和是否有栓子根本就沒關(guān)系？???當(dāng)然，這僅僅是一個(gè)個(gè)例，過度解讀也無甚意義，當(dāng)初建議封堵的目的主要是為了盡最大可能減少可怕的腦栓塞的發(fā)生。這相對單純的一個(gè)病例都不太好拍板PFO在偏頭痛患者發(fā)病中的作用，更別說那五花八門的經(jīng)期偏頭痛、食物相關(guān)的、氣味、缺覺、精神緊張、運(yùn)動等諸多因素都可誘發(fā)的偏頭痛。????最后，拋開大量的互相打架的綜述、研究論文和META分析，引用一下最新的2021歐洲偏頭痛指南關(guān)于PFO和偏頭痛的推薦吧，說的比較客觀：最后，結(jié)合中國指南，2021歐洲偏頭痛指南和2021歐洲“卵圓孔未閉患者管理”共識，總結(jié)一下，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對這個(gè)問題不能不了解，也不能太沖動：PFO與偏頭痛有相關(guān)性。????不推薦在偏頭痛患者中常規(guī)篩查PFO，也不常規(guī)推薦有PFO的偏頭痛患者進(jìn)行封堵。有PFO的偏頭痛患者，仍要首先給予規(guī)范的偏頭痛預(yù)防治療。規(guī)范的偏頭痛治療方案很多，不要淺嘗輒止。慢性偏頭痛患者，經(jīng)過規(guī)范預(yù)防治療無效的且生活質(zhì)量很受影響的，應(yīng)完善PFO篩查，存在PFO的可推薦PFO封堵作為一種嘗試手段。當(dāng)然要建議患者在成熟中心手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；蛘咭耘R床試驗(yàn)為目的，可招納患者參與。個(gè)人覺得，有不明原因腦栓塞事件的PFO患者，手術(shù)可相對積極的推薦。簡而言之，在偏頭痛患者中篩查和治療PFO，屬于二線篩查，二線治療，該查可查，需做可做，合理推薦，不走極端。近幾年偏頭痛的治療方面有不少突破性進(jìn)展，比如抗CGRP類藥物家族能人輩出，預(yù)防偏頭痛發(fā)作效果也大為改觀，可能更多頑固性偏頭痛患者的未來，在這些方向上。2022年04月30日1103
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，系由多種原因引起的血管舒縮功能障礙所致，患病率約為5％～10％，其中60％左右的患者有家族遺傳背景。發(fā)病時(shí)患者頭部常以搏動性疼痛為主要表現(xiàn)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，精神因素、強(qiáng)烈光照、疲勞、低血糖等都可誘發(fā)偏頭痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上男性老年人偏頭痛發(fā)病率為7％，女性偏頭痛發(fā)病率為12％。頭痛診斷與防治專家共識組．偏頭痛診斷與防治專家共識(J]．中華內(nèi)科雜志，2006；45(8)：694-6．目前世界衛(wèi)生組織已將嚴(yán)重偏頭痛定為嚴(yán)重致殘性疾病，類似癡呆、四肢癱瘓和重度精神病。氟桂利嗪是一種鈣通道阻滯劑，是臨床上常用的預(yù)防性治療偏頭痛的藥物。其較強(qiáng)的脂溶性有助于透過血腦屏障，能夠選擇性的將引起病理損傷的Ｃａ２＋阻滯于細(xì)胞外，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載，消除和緩解因持續(xù)去極化引起的血管平滑肌收縮，從而恢復(fù)正常供血，改善缺血、缺氧狀態(tài)，緩解偏頭痛癥狀。可用于偏頭痛的預(yù)防，用作典型（有先兆）或非典型（無先兆）偏頭痛的預(yù)防性治療。膠囊/片劑：預(yù)防偏頭痛，5-10mg，每日2次。起始劑量：對于65歲以下患者開始治療時(shí)可給予每晚2粒。如在治療中出現(xiàn)抑郁、錐體外系反應(yīng)和其它嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥。如在治療2個(gè)月后未見明顯改善，則可視為病人對本品無反應(yīng)，可停止用藥。維持治療：如果療效滿意，患者需維持治療時(shí)，應(yīng)減至每7天連續(xù)給藥5天（劑量同上）、停藥2天。即使預(yù)防性維持治療的療效顯著，且耐受性良好，在治療6個(gè)月后也應(yīng)停藥觀察，只有在復(fù)發(fā)時(shí)才應(yīng)重新服藥。作為抗微循環(huán)障礙藥，應(yīng)用于大腦與外周循環(huán)障礙引起的下列癥狀：頭暈、耳鳴、注意力分散、精神混亂、記憶力減退、應(yīng)激性或睡眠節(jié)律紊亂、行走與躺臥時(shí)小腿痙攣、感覺異常、四肢發(fā)冷和肢體營養(yǎng)不良。特發(fā)性耳鳴者，10mg，每晚1次，10天為一療程。氟桂利嗪是一種較為安全的藥物，臨床應(yīng)用也極為廣泛。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛、體重增加，嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛多發(fā)生于用藥初期，體重增加多在用藥1～2月之后出現(xiàn)，但發(fā)生率均不高。2022年04月13日325
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛會發(fā)展成腦癌嗎？會吧，還得想想，很多時(shí)候啊，我們知道呢，如果這是腦袋里面生了一個(gè)瘤，比如說膠質(zhì)瘤啊，腦膜瘤啊，確實(shí)會引起頭痛，而且這個(gè)位置啊，相對比較固定，如果你發(fā)現(xiàn)疼痛的時(shí)間很長，需要做一個(gè)核磁共振，這個(gè)還是很容易去確診的，由于腦瘤或者腦癌引起的頭痛，但是呢，一般如果磁共振檢查是好的，鵪鶉的偏頭痛往往是不會引起腦癌的，由于頸椎勞損引起的頸原性的頭痛啊，或者鼻竇炎吶，或者一些其他的神經(jīng)血管因素呢，可能是引起偏頭痛的最常見的原因，暫時(shí)不用擔(dān)心，偏頭痛，特別是慢性的偏頭痛，是不會發(fā)展成腦癌。偏頭痛痛到吐怎么辦？很多偏頭痛的患者，痛的非常嚴(yán)重，甚至呢，會吐出來，這時(shí)候呢，當(dāng)然他的偏頭痛呢，會得到緩解，他自己會舒服點(diǎn)，但是對于很多人來說呢，不想吐，可能緩解的方式就是吃一點(diǎn)。 止痛的藥物，其實(shí)呢，這個(gè)也就提示我們，你的偏頭痛已經(jīng)足夠嚴(yán)重，堅(jiān)決需要及時(shí)早期去看醫(yī)生了，再忍下去，您的頭痛可能對腦功能啊，整個(gè)的生活會產(chǎn)生嚴(yán)格的影響，不能再忍了。長期服用止痛藥會變傻嗎？俗話說的好，是藥三分毒，長期服藥呢，勢必會有些問題，有些朋友呢，因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用，所以呢，吃藥的時(shí)候呢，頭痛發(fā)作起來呢，臨2022年04月06日334
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王允主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 線上診療科 偏頭痛（migraine）是臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，聲、光刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，處于安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，患病率為5%~10%?！静∫颉科^痛的病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：?????1.內(nèi)因???偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3~6倍。家族性偏癱性偏頭痛（familialhemiplegicmigraine,FHM)呈高度外顯率的常染色體顯性遺傳，根據(jù)突變基因FHM分為三類，突變基因依次為CACNA1A基因、ATP1A2基因和SCN1A基因。此外，與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性相關(guān)的基因突變與偏頭痛的常見類型有關(guān)，提示偏頭痛與大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性紊亂相關(guān)。本病女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。這提示內(nèi)分泌和代謝因素參與偏頭痛的發(fā)病。?????2.外因???環(huán)境因素也參與偏頭痛的發(fā)作。偏頭痛發(fā)作可由某些食物和藥物所誘發(fā)。食物包括含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等；藥物包括口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等。另外，強(qiáng)光、過勞、應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松、睡眠過度或過少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)等也是偏頭痛的誘發(fā)因素?！景l(fā)病機(jī)制】偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前主要有以下學(xué)說：?????1.血管學(xué)說該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病，由血管舒縮功能障礙引起。顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，隨后顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動性的頭痛產(chǎn)生。頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛支持這一理論。但是，新近的多個(gè)影像學(xué)研究包括氬CT腦血流成像、SPECT、PET及fMRI等證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)張。目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。?????2.神經(jīng)學(xué)說該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病。偏頭痛先兆是由皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制（corticalspreadingdepressing,CSD）引起。CSD是指各種有害刺激引起的起源于大腦后部皮質(zhì)（枕葉）的神經(jīng)電活動抑制帶，此抑制帶以2~5mm/min的速度向鄰近皮質(zhì)擴(kuò)展，并伴隨出現(xiàn)擴(kuò)展性血量減少（spreadingoligemia）；兩者均不按照腦動脈分布擴(kuò)展，而是按大腦皮質(zhì)細(xì)胞構(gòu)筑模式進(jìn)行，向前擴(kuò)展一般不超越中央溝。CSD能很好地解釋偏頭痛先兆癥狀。另外，5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用，這提示神經(jīng)功能紊亂參與偏頭痛的發(fā)作過程。?????3.三叉神經(jīng)血管學(xué)說該學(xué)說近年來受到廣泛重視。顱內(nèi)痛覺敏感組織的周圍神經(jīng)纖維隨三叉神經(jīng)眼支進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)，或入第1、2頸神經(jīng)（C1、C2）后根至C1、C2脊神經(jīng)節(jié)，然后發(fā)出神經(jīng)纖維至三叉神經(jīng)血管復(fù)合體（trigeminovascularcomplex）,換元后發(fā)出神經(jīng)纖維，經(jīng)腦干交叉后投射至丘腦。當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide,CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加。這些活性物質(zhì)作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動性頭痛，還可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)。已有研究顯示，5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)血管復(fù)合體和丘腦腹后內(nèi)側(cè)核的5-HT受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)血管復(fù)合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞。提示三叉神經(jīng)血管復(fù)合體與丘腦的神經(jīng)功能紊亂也參與偏頭痛的發(fā)病。?????4.視網(wǎng)膜-丘腦-皮質(zhì)機(jī)制偏頭痛是一種與感覺模式失調(diào)有關(guān)的疾病，如偏頭痛患者在發(fā)作前后對光、聲、觸覺和嗅覺敏感。近來，對盲人偏頭痛的研究發(fā)現(xiàn)從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一。【臨床表現(xiàn)】?????偏頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，女性多見，男女患者比例約為1：2~1：3，常有遺傳背景。ICHD-3的偏頭痛分型見下表。國際頭痛協(xié)會偏頭痛分型如下1.無先兆偏頭痛（migrainewithoutaura)2.有先兆偏頭痛（migrainewithaura)2.1典型先兆偏頭痛性頭痛（migrainewithtypicalaura)2.1.1典型先兆伴頭痛(typicalaurawithheadache)2.1.2典型先兆不伴頭痛（typicalaurawithoutheadache)2.2腦干先兆性偏頭痛（migrainewithbrainstemaura)2.3偏癱性偏頭痛（hemiplegicmigraine）2.3.1家族性偏癱型偏頭痛（familialhemiplegicmigraine)2.3.2散發(fā)性偏癱型偏頭痛(sporadichemiplegicmigraine)2.4視網(wǎng)膜型偏頭痛（retinalmigraine）3.慢性偏頭痛（chronicmigraine)4.偏頭痛并發(fā)癥（complicationsofmigraine)4.1偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（statusmigrainosus)4.2無梗死的持續(xù)先兆(persistentaurawithoutinfarction)4.3偏頭痛性腦梗死（migrainousinfarction）4.4偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作（migraineaura-triggeredseizure)5.很可能的偏頭痛（probablemigraine）5.1很可能的無先兆偏頭痛（probablemigrainewithoutaura）5.2很可能的有先兆偏頭痛（probable.migrainewithaura)6.與偏頭痛可能相關(guān)的周期性疾病（episodicsyndromesthatmaybeassociatedwithmigraine)6.1復(fù)發(fā)型胃腸功能紊亂(recurrentgastrointestinaldisturbance)6.1.1周期性嘔吐綜合征（cyclicalvomitingsyndrome）6.1.2腹型偏頭痛（abdominalmigraine）6.2良性發(fā)作性眩暈（benignparoxysmalvertigo)6.3良性發(fā)作性斜頸（benignparoxysmaltorticollis）下面介紹偏頭痛主要類型的臨床表現(xiàn)：?????1.無先兆偏頭痛（migrainewithoutaura）?是最常見的偏頭痛類型，約占80%。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮可使癥狀復(fù)雜化。常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀。本型發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療，易合并出現(xiàn)新的頭痛類型——藥物過度使用性頭痛（medicationoveruseheadache,MOH）。本型偏頭痛常與月經(jīng)有明顯的關(guān)系。?????2.有先兆偏頭痛（migrainewithaura）約占偏頭痛患者的10%。發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí)，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動的缺損或刺激癥狀。最常見為視覺先兆，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形；其次為感覺先兆，言語和運(yùn)動先兆少見。先兆癥狀一般在5～20分鐘逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘；不同先兆可以接連出現(xiàn)。頭痛在先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等?；顒涌墒诡^痛加重，睡眠后可緩解頭痛。頭痛可持續(xù)4~72小時(shí)，消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D(zhuǎn)。（1）典型先兆偏頭痛（migrainewithtypicalaura）：為最常見的先兆偏頭痛類型，先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀，無肢體無力表現(xiàn)。與先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為典型先兆伴頭痛。當(dāng)先兆后60分鐘內(nèi)不出現(xiàn)頭痛，則稱為典型先兆不伴頭痛。（2）腦干先兆性偏頭痛（basilar-typemigraine）：既往也稱基底型偏頭痛，先兆癥狀明顯源自腦干，臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)感覺異常，但無運(yùn)動無力癥狀。在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐。（3）偏癱性偏頭痛（hemiplegicmigraine）：臨床少見。先兆除必須有運(yùn)動無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一，先兆癥狀持續(xù)5分鐘~24小時(shí)，癥狀完全可逆，在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛。如在偏癱性偏頭痛患者的一級或二級親屬中，至少有一人具有包括運(yùn)動無力的偏頭痛先兆，則為家族性偏癱性偏頭痛；若無，則稱為散發(fā)性偏癱性偏頭痛。（4）視網(wǎng)膜性偏頭痛（retinalmigraine）：為反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明，并伴偏頭痛發(fā)作，在發(fā)作間期眼科檢查正常。與基底型偏頭痛視覺先兆癥狀常累及雙眼不同，視網(wǎng)膜性偏頭痛視覺癥狀僅局限于單眼，且缺乏起源于腦干或大腦半球的神經(jīng)缺失或刺激癥狀。3.慢性偏頭痛（chronicmigraine）?偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天，連續(xù)3個(gè)月或3個(gè)月以上，且每月至少有8天的頭痛具有偏頭痛性頭痛特點(diǎn)，并排除藥物過量引起的頭痛，可考慮為慢性偏頭痛。4.偏頭痛并發(fā)癥（1）偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（statusmigrainosus）：偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥72小時(shí)，而且疼痛程度較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得的短暫緩解期。（2）無梗死的持續(xù)先兆：指有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性；本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似；需神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶。（3）偏頭痛性腦梗死：極少數(shù)情況下在偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死，此先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上，而且缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實(shí)，稱為偏頭痛性腦梗死。（4）偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作：極少數(shù)情況下偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作，且癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時(shí)以內(nèi)。5.常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征可視為偏頭痛等位癥，臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈。發(fā)作時(shí)不伴有頭痛，隨著時(shí)間的推移可發(fā)生偏頭痛?！驹\斷】?????根據(jù)偏頭痛發(fā)作類型、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通?？勺鞒雠R床診斷。腦部CT、CTA、MRI、MRA檢查可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病。下面介紹ICHD-3偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)????（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作。????（2）頭痛持續(xù)4～72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無效）。????（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中或重度頭痛；④日常活動（如步行或上樓梯）會加重頭痛，或頭痛時(shí)會主動避免此類活動。???（4）頭痛過程中至少伴有下列1項(xiàng)：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲。???（5）不能歸因于其他疾病。2.有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)???（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作。???（2）至少出現(xiàn)以下一種完全可逆的先兆癥狀：①視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）；②感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）；③言語和（或）語言功能障礙；④運(yùn)動癥狀⑤腦干癥狀⑥視網(wǎng)膜癥狀。???（3）至少滿足以下2項(xiàng)：①至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘，和（或）至少2個(gè)先兆癥狀連續(xù)出現(xiàn)；②每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘；③至少1個(gè)先兆癥狀是單側(cè)的；④頭痛伴隨先兆發(fā)生，或發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘。（4）不能歸因于其他疾病，且排除短暫性腦缺血發(fā)作?！捐b別診斷】1.叢集性頭痛（clusterheadache）是較少見的一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，持續(xù)15分鐘～3小時(shí)，發(fā)作從隔天1次到每日8次。本病具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，但始終為單側(cè)頭痛，并常伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕、前額和面部出汗和Horner征等。2.緊張型頭痛（tension-typeheadache,TTH）是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動性頭痛。多見于青、中年女性，情緒障礙或心理因素可加重頭痛癥狀。3.癥狀性偏頭痛（symptomaticmigraine）?緣于頭頸部血管性病變的頭痛如缺血性腦血管疾病、腦出血、未破裂的囊狀動脈瘤和動靜脈畸形；緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛如顱內(nèi)腫瘤；緣于顱內(nèi)感染的頭痛如腦膿腫、腦膜炎等。這些繼發(fā)性頭痛在臨床上也可表現(xiàn)為類似偏頭痛性質(zhì)的頭痛，可伴有惡心、嘔吐，但無典型偏頭痛發(fā)作過程，大部分病例有局灶性神經(jīng)功能缺失或刺激癥狀，顱腦影像學(xué)檢查可顯示病灶。緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛如高血壓危象、高血壓腦病、子癇或先兆子癇等，可表現(xiàn)為雙側(cè)搏動性頭痛，頭痛在發(fā)生時(shí)間上與血壓升高密切相關(guān)，部分病例神經(jīng)影像學(xué)檢查可出現(xiàn)可逆性腦白質(zhì)損害表現(xiàn)。4.藥物過度使用性頭痛屬于繼發(fā)性頭痛。頭痛發(fā)生與藥物過度使用有關(guān)，可呈類偏頭痛樣或同時(shí)具有偏頭痛和緊張型頭痛性質(zhì)的混合性頭痛，頭痛在藥物停止使用后2個(gè)月內(nèi)緩解或回到原來的頭痛模式。藥物過度使用性頭痛對預(yù)防性治療措施無效?！局委煛科^痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。治療包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面。非藥物治療主要是加強(qiáng)宣教，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因。藥物性治療分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療。1.發(fā)作期的治療臨床治療偏頭痛通常應(yīng)在癥狀起始時(shí)立即服藥。治療藥物包括非特異性止痛藥如非笛體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）和阿片類藥物，特異性藥物如麥角類制劑和曲普坦類藥物。麥角類制劑：麥角胺1~2mgPO/SL/PR，雙氫麥角胺1~2mgIM;1~3mgP0；曲普坦類：舒馬曲普坦6mgSC;25~100mgPO，那拉曲普坦2.5mgPO，利扎曲普坦5~10mgPO，佐米曲普坦2.5~5mgPO，阿莫曲普坦6.25~12.5mgPO。（注：PO：口服；SL：舌下含服；PR：經(jīng)直腸給藥；IM：肌內(nèi)注射；SC：皮下注射）。藥物選擇應(yīng)根據(jù)頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況等綜合考慮，可采用階梯法、分層選藥，進(jìn)行個(gè)體化治療。???（1)輕-中度頭痛：單用NSAIDs如阿司匹林（aspirin)、萘普生（naproxen)、布洛芬（ibuprofen)、雙氯芬酸（diclofenac）等有效，如無效再用偏頭痛特異性治療藥物。阿片類制劑如哌替啶對偏頭痛急性發(fā)作亦有效，因其具有成癮性，不推薦常規(guī)應(yīng)用，但對于有麥角類制劑或曲普坦類應(yīng)用禁忌的病例，如合并有心臟病、周圍血管病或妊娠期偏頭痛，則可給予哌替啶治療以終止偏頭痛急性發(fā)作。???（2）中-重度頭痛：嚴(yán)重發(fā)作可直接選用偏頭痛特異性治療藥物（表8-3）以盡快改善癥狀，部分患者雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDs反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDs。麥角類制劑為5-HT1受體非選擇性激動劑，半衰期長、頭痛的復(fù)發(fā)率低，適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長的患者，曲普坦類為5-HT1B/1D受體選擇性激動劑。復(fù)方制劑如麥角胺咖啡因合劑可治療某些中-重度的偏頭痛發(fā)作。麥角類和曲普坦類藥物不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，大量長期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。因具有強(qiáng)力的血管收縮作用，嚴(yán)重高血壓、心臟病和孕婦患者均為禁忌。另外，如麥角類和曲普坦類藥物應(yīng)用過頻，則會引起藥物過量使用性頭痛，建議每周用藥不超過2~3天。?????近年來發(fā)展起來的CGRP受體拮抗劑有望成為終止偏頭痛急性發(fā)作安全有效的特異性藥物。???（3）伴隨癥狀：惡心、嘔吐者有必要合用止吐劑（如甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射），嚴(yán)重嘔吐者可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪。伴有煩躁者可給予苯二氮?類藥物以促使患者鎮(zhèn)靜和入睡。2.預(yù)防性治療適用于：①頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán)重影響日常生活和工作的患者；②急性期治療無效，或因副作用和禁忌證無法進(jìn)行急性期治療者；③可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等。藥物治療應(yīng)小劑量單藥開始，緩慢加量至合適劑量，同時(shí)注意副作用。偏頭痛發(fā)作頻率降低50%以上可認(rèn)為預(yù)防性治療有效。有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6個(gè)月，之后可緩慢減量或停藥。臨床用于偏頭痛預(yù)防的藥物如下：（1）β腎上腺素能受體阻滯劑：普萘洛爾?10～60毫克/次，2次/日，美托洛爾100～200毫克/次，1次/日。（2）鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪5～10毫克/次，1次/睡前，維拉帕米?160~320mg/d。（3）抗癲癇藥：丙戊酸400～600毫克/次，2次/日，托吡酯?25~200mg/d，加巴噴丁900~1800mg/d。（4）抗抑郁藥：阿米替林?25～75mg/d,睡前。（5）5-HT受體拮抗劑：苯噻啶?0.5~3mg/d。【預(yù)后】?????大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好。偏頭痛癥狀可隨年齡的增長而逐漸緩解，部分患者可在60～70歲時(shí)偏頭痛不再發(fā)作。2022年04月04日469
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛之頸源性偏頭痛在我們門診中間呢，碰到很多的偏頭痛的患者，其實(shí)呢，他的一部分病因是由于頸椎引起的，我們臨床上也稱之為叫做頸源性的頭痛。那么它的特點(diǎn)呢，最主要表現(xiàn)為一側(cè)的慢性的頭痛，同時(shí)伴有頸部甚至肩部，甚至上肢的這種癥狀。患者呢，最主要是頸部的酸吶脹啊，伴有低頭仰頭，甚至呢左右轉(zhuǎn)頭的時(shí)候活動受限，嚴(yán)重的患者呢，往往可以放置到我們的后腦，甚至是太陽穴這個(gè)位置。很多患者會表現(xiàn)頭痛，伴有頭暈，眼睛干澀酸脹，同時(shí)呢，伴有一些頸部或者肩部的僵硬，甚至有一部分患者呢，表現(xiàn)為手部的麻木疼痛和無力。2022年04月04日375
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 三國時(shí)期，一代梟雄曹操可是個(gè)大人物，但是你知道嗎，他長期有復(fù)發(fā)性的劇烈頭痛，現(xiàn)代專家結(jié)合資料分析，曹操很可能患有偏頭痛。一、概述偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4-72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5-10%。二、發(fā)病因素偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史。本病女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止，提示內(nèi)分泌和代謝因素可引起偏頭痛的發(fā)病。環(huán)境因素也參與偏頭痛的發(fā)作。含酪胺的奶酪、含亞硝酸銨的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力及口服避孕藥、硝酸甘油等可以誘發(fā)。另外，強(qiáng)光、過勞、應(yīng)激及應(yīng)激之后的放松、睡眠過度或減少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)等也是偏頭痛的誘發(fā)因素。三、臨床癥狀無先兆偏頭痛是最常見的偏頭痛類型，約占80%。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額、顳部疼痛，呈搏動性。常伴有惡心、嘔吐、畏聲光、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀。本型偏頭痛常與月經(jīng)有明顯關(guān)系。有先兆偏頭痛，約占偏頭痛患者的10%。發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。在頭痛前或頭痛發(fā)生時(shí)，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動的缺損或刺激癥狀?；顒幽苁诡^痛加重，睡眠后可緩解頭痛。頭痛可持續(xù)4-72小時(shí)，消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1-2日后?？珊棉D(zhuǎn)。其他類型還包括視網(wǎng)膜性偏頭痛，常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征等。就診時(shí)根據(jù)偏頭痛發(fā)作的類型、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常可作出臨床診斷。部分情況需要和叢集性頭痛、緊張性頭痛、痛性眼肌麻痹、癥狀性偏頭痛和藥物過度使用性頭痛相鑒別。四、治療偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。治療包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面。非藥物治療主要是加強(qiáng)宣教，幫助患者建立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛的誘因。藥物性治療分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療，具體需根據(jù)醫(yī)囑用藥。大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好。偏頭痛可隨年齡增長而癥狀逐漸緩解，部分患者可在60-70歲時(shí)偏頭痛不再發(fā)作。曹操早年頭痛的記載符合偏頭痛的表現(xiàn)，但晚年頭痛愈烈，甚至出現(xiàn)幻覺。后人推測曹操此時(shí)不是單純的偏頭痛了，更可能已經(jīng)是腦腫瘤。當(dāng)華佗提出“以斧開顱，取出風(fēng)涎”的治療方案時(shí)，曹操猜疑華佗要害他，致使一代神醫(yī)冤死獄中，一線生機(jī)就此斷絕。真是可悲，可嘆！更多醫(yī)學(xué)科普知識敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2022年03月09日3004
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動性中重度頭痛的疾病，多合并有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。該病發(fā)作時(shí)疼痛難忍，伴有難以名狀的身心不適感，常導(dǎo)致患者無法繼續(xù)正常工作，被迫休息，因此偏頭痛也被歸類為致殘性疾病之一。偏頭痛與多個(gè)系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腦白質(zhì)病變，引起認(rèn)知功能下降，精神系統(tǒng)疾病偏頭痛與抑郁互為因果關(guān)系。偏頭痛患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)是正常個(gè)體的2-2.5倍。約40%的偏頭痛患者合并抑郁，抑郁癥患者罹患偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)為正常對照組的3倍。心腦血管疾病與無偏頭痛者相比，偏頭痛患者的整體卒中、出血性卒中及缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加達(dá)55%，15%及64％。診斷標(biāo)準(zhǔn)：無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合“②”至“④”特征的至少5次發(fā)作。②頭痛持續(xù)4～72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無效）。③至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征。單側(cè)性。搏動性。中或重度頭痛。日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時(shí)會主動避免此類活動。④頭痛過程中至少伴有下列1項(xiàng)：a.惡心和（或）嘔吐；b.畏光和畏聲。⑤不能歸因于其他疾病。應(yīng)該積極治療。重在預(yù)防。2022年03月08日610
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 偏頭痛一般從年紀(jì)小的時(shí)候開始起病，大多是兒童和青春期開始，中青年期達(dá)發(fā)病高峰。人群中患病率為5%——10%，常有遺傳背景。偏頭痛患者的一大痛苦是往往做了各種檢查，結(jié)果都是一切正常。但頭痛卻總是時(shí)不時(shí)出來折磨一下你，而你卻沒有辦法對付它，那么那些特點(diǎn)的人群容易患上偏頭痛呢？ 1.精神心理壓力過大的人群 特別是經(jīng)常情緒抑郁或者是情緒變化劇烈，這種情況最容易引起偏頭痛的發(fā)生?！ ?.飲食不當(dāng)?shù)娜巳骸 ”热顼嬍巢灰?guī)律，或者是經(jīng)常食用引起體內(nèi)環(huán)境變化的食物，從而導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生?！ ?.經(jīng)常過度鍛煉的人群 身體會更需要消耗大量的能量，人的脖子和頭部血管部位會進(jìn)行循環(huán)，容易導(dǎo)致腦部的血管出現(xiàn)的沖擊，從而引起偏頭痛?！ ?.睡眠不規(guī)律的人群 特別是睡眠不足，睡眠過多或者是睡眠不規(guī)律的人群也容易患上偏頭痛?！ ?.女性更容易患上偏頭痛 偏頭痛偏愛女性，男女患者比例約為1∶2，它與女性的激素周期息息相關(guān)，所以生活中有許多女性在經(jīng)期前后或者更年期左右大概率的會出現(xiàn)偏頭痛的情況。2022年03月07日376
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