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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、頭痛，開始常為隱約疼痛，逐漸變?yōu)椴珓?dòng)性疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，還可從頭的一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)，累及頭前部或整個(gè)頭部；2、對(duì)光線、噪音和氣味敏感；3、伴有惡心、嘔吐、腹瀉，胃部不適，腹部疼痛，食欲差；4、臉色蒼白，疲勞，頭暈，視野模糊；5、比較罕見的癥狀包括發(fā)燒、影響正常的肢體活動(dòng)。大多數(shù)患者的頭痛持續(xù)約4小時(shí)，但嚴(yán)重者可持續(xù)超過(guò)3天。偏頭痛的發(fā)生頻率因人而異，每月發(fā)生2~4次較為常見，但有些患者每隔幾天就會(huì)發(fā)生偏頭痛，也有些患者一年僅發(fā)生一兩次。2022年02月27日
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常觀察到眩暈和頭痛的癥狀。自 1984年以來(lái)，多項(xiàng)研究調(diào)查了成人前庭癥狀與偏頭痛的關(guān)系。已使用各種術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這種組合，包括偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性頭暈、偏頭痛相關(guān)前庭病、偏頭痛性眩暈和良性陣發(fā)性眩暈。Dieterich 和 Brandt 是第一個(gè)使用術(shù)語(yǔ)“前庭偏頭痛”（VM）的人。VM 現(xiàn)在是與偏頭痛有因果關(guān)系的前庭癥狀的公認(rèn)名稱。國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)和國(guó)際 Bárány 神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)已經(jīng)制定了一份關(guān)于VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)文件。這一診斷被包含在新的國(guó)際頭痛疾病分類 (ICHD)-3 beta 版頭痛分類的附錄中，作為一個(gè)需要進(jìn)一步研究的新興實(shí)體。 流行病學(xué)和人口因素 病例對(duì)照研究支持偏頭痛和眩暈的臨床關(guān)聯(lián)，表明偏頭痛在眩暈患者中比在年齡和性別匹配的對(duì)照中更常見，而且，眩暈在偏頭痛患者中更常見。 前庭性偏頭痛被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性自發(fā)性眩暈發(fā)作的最常見原因。它在普通人群中的終生患病率約為 1%，1 年患病率為 0.9%，約占頭暈門診患者的 7% 和偏頭痛門診患者的 9%。盡管如此，它仍然未被充分診斷。最近在一家三級(jí)眩暈中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)生僅懷疑 1.8% 的年輕患者患有 VM，而診斷率為20.2%。VM 在女性中的發(fā)生率是男性的 1.5 到 5 倍。有人提出，VM 有遺傳原因，即常染色體顯性遺傳模式，男性外顯率降低。 雖然 VM 可以在任何年齡發(fā)展，但它通常會(huì)影響有長(zhǎng)期偏頭痛病史的人。它被診斷為在偏頭痛首次發(fā)作后平均延遲 8.4 年。偏頭痛發(fā)作可以被絕經(jīng)后婦女的孤立性眩暈發(fā)作所取代。 流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)，偏頭痛相關(guān)綜合征也是兒童眩暈和頭暈的最常見原因 。若兒童期眩暈發(fā)作為單一癥狀病程，無(wú)頭痛，則稱為“兒童期良性陣發(fā)性眩暈”。后者代表有先兆但沒(méi)有頭痛的VM。VM 是 39% 的兒童最常見的眩暈形式，其次是 21% 的心因性/功能性頭暈?！皟和诹夹躁嚢l(fā)性眩暈”的小兒偏頭痛變體的特征是與眼球震顫相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作，始于 1 歲至 4 歲之間，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，并在幾年內(nèi)自發(fā)消失。它是良性的和可治療的。有或沒(méi)有先兆的偏頭痛經(jīng)常轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌问降钠^痛。 臨床特征 癥狀 據(jù)報(bào)道，自發(fā)性眩暈發(fā)生在 21-83%，位置性眩暈和頭暈發(fā)生在 17-65%，頭部運(yùn)動(dòng)不耐受發(fā)生在 31-77% 的 VM。在一項(xiàng)基于電話訪談的大型人群研究中，67% 的 VM 參與者報(bào)告了自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，而 24% 的參與者患有位置性眩暈。移動(dòng)的視覺物體也會(huì)引起眩暈。此外，在頭痛診所的一項(xiàng)研究中，最常見的附加癥狀是不穩(wěn)定 (91%)、平衡問(wèn)題 (82%) 和眩暈 (57%); 這些是不符合國(guó)際 Bárány 協(xié)會(huì) VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的前庭癥狀。 眩暈持續(xù)時(shí)間可以從幾秒到幾天不等; 但是，VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少需要 5 分鐘。僅 10-30% 的 VM 患者發(fā)現(xiàn)發(fā)作持續(xù) 5 至 60 分鐘并符合典型先兆標(biāo)準(zhǔn)，即大多數(shù)患者不符合 IHC 標(biāo)準(zhǔn)。前庭癥狀和頭痛的關(guān)聯(lián)很常見，但它因患者而異，因發(fā)作而異，即使在同一患者中也是如此。眩暈可以在頭痛之前或期間或之后發(fā)生。雖然不到 50 % 的人在每次發(fā)作時(shí)同時(shí)出現(xiàn)這兩種癥狀，但大約 6 % 的人報(bào)告孤立的眩暈發(fā)作與偏頭痛癥狀交替出現(xiàn)。除眩暈外，患者可能會(huì)提到畏光、畏聲、畏光、視覺和其他與確診相關(guān)的先兆。在 38% 的患者中發(fā)現(xiàn)了聽力障礙、耳鳴和聽覺壓力等聽覺癥狀，但聽力通常僅受到輕微和短暫的影響。 無(wú)癥狀期臨床檢查 如果在發(fā)作之間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在無(wú)癥狀間隔內(nèi)，檢查結(jié)果通常是正常的。然而，8.6% 至 66% 的患者會(huì)出現(xiàn)中央前庭眼球運(yùn)動(dòng)異常，包括凝視誘發(fā)的眼球震顫、掃視追蹤、中央位置性眼球震顫、眼動(dòng)障礙或慢速掃視。最近的一項(xiàng)研究表明，發(fā)作間期眼球運(yùn)動(dòng)異常會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加，在 5.5 至 11 年的隨訪期間發(fā)生在 16 至 41 % 的患者中。最常見的異常是中央位置性眼球震顫。 在一項(xiàng)為期 9 年的隨訪研究中，平均有 3% 至 12%記錄了涉及低頻的輕度耳蝸損失和 18% 的輕度雙側(cè)感覺神經(jīng)性聽力損失 。 在急性發(fā)作期間，更多的患者 (70%) 出現(xiàn)自發(fā)性或位置性眼球震顫的病理性眼球震顫。在急性發(fā)作期間的這些發(fā)現(xiàn)代表 50% 的中樞前庭功能障礙和 15% 的外周前庭功能障礙的跡象；35% 的受累部位不清楚。這些患者的聽力沒(méi)有受到影響 。 鑒別診斷/合并癥 梅尼埃病是主要的鑒別診斷。在疾病的早期階段，如果梅尼埃病沒(méi)有聽覺癥狀，則可能難以區(qū)分梅尼埃病和VM。即使存在聽覺癥狀，也可能很困難，因?yàn)樵?38% 的 VM 患者中也發(fā)現(xiàn)了聽覺障礙、耳鳴和聽覺壓力等聽覺癥狀。更復(fù)雜的是，一些研究指出了梅尼埃病和 VM 之間的聯(lián)系。據(jù)報(bào)道，梅尼埃病患者的偏頭痛患病率是健康受試者的兩倍，最可靠的鑒別特征是梅尼埃病患者的低頻聽力損失。一項(xiàng)回顧性研究表明，13% 的患者符合這兩種疾病的標(biāo)準(zhǔn)，從而使鑒別診斷更加復(fù)雜。事實(shí)上，應(yīng)用釓對(duì)比劑經(jīng)鼓室進(jìn)行的內(nèi)耳 MR 成像研究顯示，在 19 名出現(xiàn)聽覺癥狀的 VM 患者中，有 4 名（21%）出現(xiàn)耳蝸和前庭內(nèi)淋巴積水。這可以通過(guò)梅尼埃病和 VM 的巧合來(lái)解釋，或者可以通過(guò)假設(shè)水腫是 VM 引起的內(nèi)耳損傷的結(jié)果來(lái)解釋。梅尼埃病和 VM 也被認(rèn)為是具有可能共同遺傳基礎(chǔ)的廣泛疾病的一部分。例如，良性陣發(fā)性位置性眩暈 (BPPV) 也必須考慮在那些出現(xiàn)位置性眩暈發(fā)作的患者的鑒別診斷中，因?yàn)锽PPV 也通常與偏頭痛有關(guān)。焦慮是偏頭痛的常見合并癥，并且經(jīng)常與前庭疾病相關(guān)，尤其是與 VM。為了定義這種關(guān)聯(lián)，有人提出了一種名為 MARD（偏頭痛-焦慮相關(guān)頭暈）的新疾病 。 治療 一項(xiàng)對(duì) 100 名患者（中位年齡 47 歲，范圍 21-72 歲）的大型回顧性隊(duì)列評(píng)估比較了接受和不接受預(yù)防性偏頭痛治療的 VM 患者。所有接受預(yù)防性治療的患者都表現(xiàn)出發(fā)作性眩暈的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和頻率及其相關(guān)特征的減少。服用的藥物是美托洛爾（49 名患者，69%；中位劑量 150 mg）或普萘洛爾（31%；中位劑量 160 mg）、丙戊酸（6 名患者，8%；中位劑量 600 mg）、托吡酯（6 位患者，8 %；中位劑量 50 mg），蜂斗菜提取物（4 名患者，5 %；中位劑量 50 mg），拉莫三嗪（3 位患者，4 %；中位劑量 75 mg），阿米替林（2 位患者；100 mg 和 75 mg），氟桂利嗪（1 名患者；5 毫克）或鎂（3 名患者；中位劑量 400 毫克）。未接受預(yù)防性治療的患者遵循改變的生活方式，僅顯示眩暈強(qiáng)度降低。另一項(xiàng)包括 100 名偏頭痛相關(guān)頭暈患者的回顧性研究也報(bào)告了偏頭痛預(yù)防的積極作用。33 名反復(fù)眩暈發(fā)作和偏頭痛的患者：19 名患者 (57.6%) 的發(fā)作頻率完全降低，8 名患者 (24.2%) 的發(fā)作頻率降低了 50% 以上，5名患者降低了不到 50% (15.2%); 一名患者沒(méi)有減少。在這項(xiàng)研究中，12 名患者服用普萘洛爾，11 名服用氯硝西泮，7 名氟桂利嗪，2 名美托洛爾，另外 2 名患者服用阿米替林。 另外一項(xiàng)較小規(guī)模的隊(duì)列研究報(bào)告了單一藥物預(yù)防偏頭痛的效果。丙戊酸鈉沒(méi)有緩解12 名 VM 患者的前庭癥狀，但對(duì) 8 名患者的偏頭痛有相當(dāng)大的影響。 桂利嗪在一項(xiàng)關(guān)于與眩暈相關(guān)的 VM 和偏頭痛的回顧性、單中心、開放標(biāo)簽調(diào)查中進(jìn)行了測(cè)試。該研究包括 24 名 VM 患者（23 名女性，1 名男性）和 16 名基底型偏頭痛患者（12 名女性，4 名男性）。患者年齡從 18 歲到 54 歲不等（平均 30 歲）。桂利嗪治療 3 個(gè)月后，眩暈的平均頻率以及每月偏頭痛的平均頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度顯著降低。 氟桂利嗪治療無(wú)先兆偏頭痛和眩暈與普萘洛爾治療偏頭痛或倍他司汀治療眩暈相比，氟桂利嗪都顯示出相當(dāng)大的療效。然而，這兩項(xiàng)研究都沒(méi)有具體包括 VM 患者，因此氟桂利嗪對(duì)這種情況的療效仍未得到證實(shí)。一個(gè)三級(jí)學(xué)術(shù)中心的唯一一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了氟桂利嗪對(duì) 48 名 VM 患者在 12 周內(nèi)與接受 16 mg 倍他司汀和前庭鍛煉的患者的效果。氟桂利嗪治療降低了眩暈發(fā)作的頻率，眩暈的嚴(yán)重程度得到改善。然而，兩個(gè)治療組的頭痛頻率和嚴(yán)重程度沒(méi)有顯著差異。氟桂利嗪的副作用是體重增加和嗜睡。 一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了用拉莫三嗪成功治療偏頭痛先兆、孤立性先兆以及在較小程度上偏頭痛相關(guān)的頭痛。另一項(xiàng)回顧性研究表明，100 mg 拉莫三嗪在 3-4 個(gè)月內(nèi)對(duì) 19 名 VM 患者（13 名女性，6 名男性）具有中等療效。眩暈頻率從 18.1 降低到 5.4（平均每月），頭痛頻率從 8.7 降低到 4.4，但這沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，拉莫三嗪可能主要減輕但頭痛程度較輕患者的前庭癥狀。據(jù)報(bào)道，拉莫三嗪對(duì) 5 年以上的 3 名基底型偏頭痛患者有用 。 一項(xiàng)有趣的研究調(diào)查了34 名 VM 患者戒斷咖啡因和使用托吡酯和去甲替林治療所產(chǎn)生的效果組合。14% 戒斷咖啡因的患者的癥狀得到改善。相比之下，托吡酯減輕了 25% 患者的癥狀，去甲替林減輕了 46% 患者的頭暈。因此，75% 的 VM 患者從這些治療干預(yù)中獲得了可衡量且有意義的益處；因此，他們沒(méi)有改用其他治療方法。 據(jù)報(bào)道，偏頭痛治療中不太成熟的藥物，如苯二氮卓類藥物、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)、吡唑替芬、多硫平、乙酰唑胺和包括特殊飲食在內(nèi)的行為改變對(duì) VM 有積極影響。然而，從這些數(shù)據(jù)中無(wú)法輕易得出針對(duì) VM 特定治療的明確治療建議。此外，必須考慮到在許多這些研究中使用了不一致的 VM 定義，尤其是在較舊的研究中，因此檢查的隊(duì)列非常異質(zhì)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將在未來(lái)消除這一明顯的缺陷，并帶來(lái)更多可比性、更高質(zhì)量的研究。 前庭康復(fù)訓(xùn)練在 VM 患者中被證明是有效的，可作為藥物治療的附加治療或作為獨(dú)立治療選擇。有前庭癥狀的 36 名患者（VM = 20，前庭損傷 = 16）參加了為期 9 周的前庭康復(fù)計(jì)劃。每位患者在 6 個(gè)月內(nèi)參加了 5 次治療。雖然 VM 組在治療開始時(shí)表現(xiàn)出較差的主觀表現(xiàn)，但兩組均從康復(fù)中受益。無(wú)論用藥方案如何，在偏頭痛組中都觀察到了相同程度的改善。因此，無(wú)論使用何種醫(yī)學(xué)預(yù)防性治療，前庭康復(fù)訓(xùn)練都可能對(duì) VM 有效。這與眾所周知的運(yùn)動(dòng)對(duì)減少偏頭痛發(fā)作頻率有積極作用一致。2022年01月19日626
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 門診經(jīng)常會(huì)碰到發(fā)作性的眩暈、 耳悶 、主觀聽力下降的患者，經(jīng)過(guò)聽力測(cè)試發(fā)現(xiàn)低頻的感音神經(jīng)性耳聾，根據(jù)癥狀往往考慮梅尼埃病給予激素、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，耳內(nèi)注射等針對(duì)相關(guān)治療療效不佳或者反復(fù)發(fā)作，需要門診多次就醫(yī)，患者因此造成嚴(yán)重的困擾。 面對(duì)這樣治療效果不佳的局面，醫(yī)生也往往非常困惑。最新的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，前庭性偏頭痛也可能是造成這種癥狀的原因。 雖然前庭性偏頭痛和梅尼埃病各自有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是梅尼埃病和前庭性偏頭痛可以有相同的癥狀。兩者都可以出現(xiàn)發(fā)作性的眩暈、耳鳴及聽力下降的癥狀。約20%～30%的前庭性偏頭痛患者可出現(xiàn)耳蝸癥狀，聽力損害多為輕度且不會(huì)進(jìn)一步加重，還有約20%的患者會(huì)雙耳受累。也就是說(shuō)低頻的聽力下降伴眩暈并不是梅尼埃的獨(dú)特表現(xiàn)。 ? 由于兩種疾病可以表現(xiàn)出癥狀重疊，而且皆為臨床診斷（客觀性生物標(biāo)志缺乏）結(jié)合排除其他疾病，故梅尼埃病與前庭性偏頭痛的鑒別診斷存在一定困難。反復(fù)發(fā)作的眩暈，梅尼埃病只要兩次或以上的發(fā)作就可以診斷，而前庭性偏頭痛眩暈發(fā)作次數(shù)至少五次，后者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間的跨度也比梅尼埃病要更寬泛。從診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，梅尼埃病容易被泛化。 ? 那么怎么鑒別呢？ 很多的研究探討兩者之間的輔助檢查不同來(lái)區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)耳蝸電圖、前庭功能檢查等特異性并不強(qiáng)，近年來(lái)呼聲比較高的是內(nèi)耳釓造影的檢查，但是這個(gè)檢查也沒(méi)有成為鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，總有一些特殊的病例啪啪打臉，比如高度懷疑梅尼埃病的病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳積水，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)耳頂轉(zhuǎn)積水耳鳴眩暈的病例最后診斷是后循環(huán)缺血引起的最后發(fā)展出現(xiàn)了腦梗。所以現(xiàn)在釓造影的意義在于如果明顯積水梅尼埃病可能性大。否則診斷上不能區(qū)別。 在這一問(wèn)題上，賴仁淙教授最早給出了全世界最前沿領(lǐng)先的觀點(diǎn)。來(lái)自臺(tái)灣光田醫(yī)院的賴仁淙教授的長(zhǎng)期大量臨床病例觀察研究發(fā)現(xiàn)聽力追蹤5年以上，聽力損害達(dá)到3期的持續(xù)性聽力損害才能確定是肯定的梅尼埃病。而5年以上的病程中前庭性偏頭痛的聽力不會(huì)進(jìn)行性下降至重度耳聾，多只是輕度的波動(dòng)性的損害。 因此對(duì)于梅尼埃病和前庭性偏頭痛初期不能鑒別的患者，按照梅尼埃病治療效果不好，也許就是一個(gè)偽裝成梅尼病的前庭性偏頭痛，可以按照前庭性偏頭痛試驗(yàn)性治療也許會(huì)收到明顯的效果。這一點(diǎn)也有2021年最新的文獻(xiàn)類似的研究支持。 這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)感音神經(jīng)性聾（SSNHL）的多模式治療中，激素加抗偏頭痛藥物治療，可能會(huì)明顯改善低頻聽力閾值。推測(cè)SSNHL可能具有類似于偏頭痛的潛在血管或神經(jīng)源性炎癥的病理生理機(jī)制。 基于這樣一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，仔細(xì)想來(lái)，也許以往我們臨床醫(yī)生見山不是山，把很多前庭性偏頭痛誤診成為了梅尼埃病。因?yàn)閱螁螐陌l(fā)病率來(lái)說(shuō)，前庭性偏頭痛遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于梅尼埃病。這兩種疾病的藥物治療方法差異并不太大。但是如果把前庭性偏頭痛當(dāng)做頑固的梅尼埃病給患者去做手術(shù)，不單收獲不到治療效果，更給患者帶來(lái)了身體和心理的創(chuàng)傷。 守得云開見月明，靜待花開終有時(shí),梅尼埃病和前庭性偏頭痛的鑒別診斷——時(shí)間是最好的答案。長(zhǎng)期連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪觀察聽力的變化可以用來(lái)鑒別診斷。在疾病初期兩者不能夠很好的鑒別時(shí)，不要急于給出最終的答案，按照梅尼埃病治療不好，也可以按照前庭性偏頭痛試驗(yàn)性治療，另外也要注意前庭性偏頭痛的認(rèn)知行為治療。 當(dāng)然前庭性偏頭痛和梅尼埃病共病的情況也要考慮。部分患者的前庭癥狀發(fā)作可能是不同疾病的發(fā)作，故可能有些符合前庭性偏頭痛、有些符合梅尼埃病，兩個(gè)疾病同時(shí)診斷的情況也可能存在。2022年01月08日744
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 偏頭痛和三叉神經(jīng)痛盡管疼痛部位都位于頭部，但是兩者還是有明顯區(qū)別的，一般可以從以下幾個(gè)方面來(lái)加以鑒別： 一、發(fā)病年齡：三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人，偏頭痛青壯年時(shí)期是發(fā)病高峰。 二、疼痛程度：偏頭痛多為中度，少部分為重度，三叉神經(jīng)痛大多數(shù)患者疼痛劇烈，號(hào)稱天下第一痛。 三、疼痛性質(zhì)：偏頭痛多數(shù)為搏動(dòng)性疼痛，而三叉神經(jīng)痛多數(shù)為針刺樣、火燒樣、電擊樣疼痛。 四、病因：三叉神經(jīng)痛的病因多數(shù)是顱內(nèi)血管壓迫三叉神經(jīng)根導(dǎo)致三叉神經(jīng)功能紊亂，偏頭痛病因是外周神經(jīng)受到周圍血管、軟組織的壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)卡壓癥狀。 五、疼痛范圍：三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域的發(fā)作性劇烈疼痛，大多數(shù)為面部疼痛。偏頭痛根據(jù)受累的神經(jīng)可表現(xiàn)為額部，顳部，枕部的疼痛。三叉神經(jīng)痛往往有扳機(jī)點(diǎn)，而偏頭痛沒(méi)有。 六、疼痛持續(xù)時(shí)間：典型的三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)疼痛時(shí)間往往十幾秒至幾十秒，可自行緩解，偏頭痛發(fā)作時(shí)疼痛時(shí)間往往持續(xù)幾小時(shí)至幾天。2021年12月01日508
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王明杰主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院 骨傷科 偏頭痛是臨床上常見的原發(fā)性頭痛之一,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)的搏動(dòng)性頭痛,發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。偏頭痛多發(fā)生于中青年,且具有高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)。 枕大神經(jīng)性偏頭痛常見的癥狀為頭暈、惡心，后腦勺發(fā)沉，偏頭痛，目昏，好像總睡不醒，中年、青年和老年人均可發(fā)生。如在胸鎖乳突肌后上緣或乳突后部（耳后）也有疼痛和壓痛時(shí)，提示枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)也得病了。 枕大神經(jīng)性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制，可歸納為：頸部肌肉勞損發(fā)炎腫脹，“卡壓”了枕大神經(jīng)。 長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或玩手機(jī)、電腦，“膩歪”在床上或沙發(fā)上看電視等，使維持頸椎生理平衡的肌肉， 特別是枕下小肌群和附著在枕外粗隆與頸椎橫突的頭半棘肌、頭最長(zhǎng)肌及肩胛提肌，很容易受到異常向前彎曲應(yīng)力的牽拉損傷，引起肌肉的無(wú)菌性炎癥腫脹，在枕外粗隆及其下方（中醫(yī)風(fēng)池血的內(nèi)上部），形成壓痛點(diǎn)。 枕大神經(jīng)容易受壓迫的部位主要有: (1) 穿斜方肌腱膜處, 此處神經(jīng)和纖維緊密接觸, 且纖維孔道不能擴(kuò)展, 容易造成神經(jīng)卡壓; (2) 枕大神經(jīng)在穿經(jīng)各個(gè)肌肉時(shí), 由于肌肉的收縮作用, 可導(dǎo)致神經(jīng)受壓迫。神經(jīng)在皮下筋膜處活動(dòng)度小, 為固定區(qū), 在下方的肌肉段活動(dòng)度大, 為活動(dòng)區(qū), 兩部位之間易造成神經(jīng)的牽拉、卡壓; (3) 在枕大神經(jīng)走形的過(guò)程中, 如腫大的淋巴結(jié)、扭曲的血管等也可騷擾枕大加之頭頸部姿勢(shì)不正確和錯(cuò)誤的活動(dòng)習(xí)慣等造成局部結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期摩擦產(chǎn)生水腫和無(wú)菌性炎癥及外傷、瘢痕等, 這均是枕大神經(jīng)受卡壓的原因。 枕大神經(jīng)為頸2神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，經(jīng)穿行于這些肌內(nèi)段之間，淺出肌肉筋膜，當(dāng)肌肉勞損發(fā)炎時(shí)，發(fā)炎肌肉痙攣收縮卡壓神經(jīng)而產(chǎn)生臨床癥狀，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)“卡壓”加重，故患者不敢轉(zhuǎn)頭，頸2神經(jīng)支配后腦勺、半側(cè)頭皮和眼眶，所以枕大神經(jīng)疼痛發(fā)病時(shí)常感到有后腦勺發(fā)沉，偏頭痛，目昏，總“睡不醒”；枕大神經(jīng)在出椎管時(shí)，與鄰近椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)的分支伴行，當(dāng)枕大神經(jīng)在受發(fā)炎肌肉痙攣收縮卡壓時(shí)。可反射性地引起頸交感神經(jīng)的興奮性增高，兒茶酚胺釋放增多，刺激椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，造成血管痙攣，可引起暫時(shí)性的腦供血不足，而發(fā)生頭暈，在轉(zhuǎn)動(dòng)頸部致使神經(jīng)卡壓加重，可引發(fā)頭暈、天旋地轉(zhuǎn)，有時(shí)甚至?xí)灥埂?診斷：上述臨床癥狀和枕外粗隆骨隆稍下方有壓痛點(diǎn)，頸椎X線片結(jié)果無(wú)其他明顯異常，并除外了其他頭暈疾病之后，即可確診斷為本病。 治療：了解了枕大神經(jīng)痛發(fā)病的生物力學(xué)原理，就容易理解防與“治標(biāo)”、“治本”的關(guān)系和先后順序，患者來(lái)治病當(dāng)然首先要解除他的癥狀，鎮(zhèn)痛、去除枕大神經(jīng)走行中的卡壓因素，但是要記住針對(duì)性的鍛煉是預(yù)防治療枕大神經(jīng)痛的關(guān)鍵。 1、消除炎癥水腫和放松痙攣的肌肉及減輕癥狀 比如口服：阿司匹林、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等消炎鎮(zhèn)痛的藥物。 2、封閉治療 比如，生理鹽水和0.5%布比卡因或者2%利多卡因2ml和曲安奈德5mg，在枕外粗隆骨隆處封閉，癥狀可立刻緩解。以上治療都是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)暈的“治標(biāo)”措施，仍易復(fù)發(fā)。 3、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療 4、針刺或者針刀治療 5、手法治療，正骨復(fù)位、筋膜松解、手法按摩等等 6、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療 醫(yī)師和患者都應(yīng)明白，枕大神經(jīng)性疼痛治療還必須配合有針對(duì)性的鍛煉，進(jìn)行輕柔點(diǎn)頭和后伸頭動(dòng)作，頭暈嚴(yán)重者可頭頸部枕靠在椅子背上，用力做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以帶動(dòng)頭頸部小肌肉收縮鍛煉，有助于頭暈頭痛頭暈緩解減輕。 7、改變不良習(xí)慣，常做健身椅子操 去除發(fā)病的生物力學(xué)紊亂這一根源，如果電腦、微信照樣玩，低頭、弓背姿勢(shì)工作依舊，本病很快就會(huì)復(fù)發(fā)，去除致病因素，有些容易做到——改掉不良的生活習(xí)慣，改掉不良的工作和休閑的姿勢(shì)即可。 但許多人因工作要求低頭姿勢(shì)，這就要求在工余時(shí)間，積極進(jìn)行有針對(duì)性的增強(qiáng)頭頸背部肌肉的體操鍛煉，增加相應(yīng)肌群的肌力和彈性回縮力的儲(chǔ)備，增強(qiáng)整個(gè)頸背肌群抗疲勞能力和持久的工作能力與耐力，這是根本的防治辦法——“治本”。體操鍛煉的設(shè)計(jì)原則是與損害應(yīng)力方向相反的運(yùn)動(dòng)——反向體操運(yùn)動(dòng)鍛煉，可增強(qiáng)頸部肌肉，改善頸椎的穩(wěn)定性，通過(guò)頸部體操運(yùn)動(dòng)，放松痙攣肌肉，活躍頸椎區(qū)域血液循環(huán)，消除水腫，從而減輕癥狀；可增強(qiáng)頸部肌肉及其對(duì)疲勞的耐受能力、抗天氣變化和濕冷等因素刺激能力，從而鞏固治療效果，防止反復(fù)發(fā)作。 8、物理治療 生物電治療、射頻治療、紅外線等等 9、手術(shù)2021年11月10日658
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郭偉賓主治醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作為一種中樞性和外周性的混合型眩暈疾病，前庭性偏頭痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺少特異性標(biāo)志，被業(yè)界戲稱為“眩暈界最大的模仿者”。在我國(guó)，前庭性偏頭痛已成為發(fā)病率僅次于耳石癥的第二位眩暈性疾病。患病人數(shù)約為“梅尼埃病”的5～10倍。 然而，臨床醫(yī)生對(duì)于前庭性頭痛仍缺乏足夠認(rèn)識(shí)，漏診及誤診率很高。其中，前庭性偏頭痛和梅尼埃病的鑒別，是臨床診療一大難點(diǎn)。 前庭性偏頭痛和梅尼埃病常常都是以頭暈、眩暈、耳鳴、耳悶不適、聽力下降等癥狀予以診斷。診斷上主要依賴于病史，兩種疾病癥狀可有重疊。有些患者可同時(shí)符合這兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生對(duì)于一時(shí)鑒別確有困難的病例，隨訪可能是最好選擇，并可以下三個(gè)方面進(jìn)行鑒別。 聽覺癥狀 前庭性偏頭痛的聽覺癥狀一般比較穩(wěn)定，不進(jìn)展或進(jìn)展緩慢。梅尼?；颊叩穆犃ο陆党跗谝缘皖l下降為主，之后是高頻，呈“山峰型”聽力曲線表現(xiàn)，最終是中頻，成平坦型曲線。發(fā)病初期聽力下降呈波動(dòng)性，隨著發(fā)作次數(shù)增加，聽力逐漸明顯下降，最終可能達(dá)重度感音神經(jīng)性聽力下降。同時(shí)，前庭性偏頭痛多為雙側(cè)耳聽力下降的主觀感覺，無(wú)聽力下降的客觀證據(jù)；雖然有雙耳梅尼埃病，但大多梅尼埃病單耳發(fā)病，可記錄波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾，耳聾隨眩暈的反復(fù)發(fā)作而加重。 前庭癥狀 梅尼埃病是內(nèi)耳病、周圍性前庭疾病，而前庭性偏頭痛是中樞性前庭疾病。 在前庭癥狀上，前庭性偏頭痛是運(yùn)動(dòng)不耐受，為身體不穩(wěn)感，空間位置定向障礙，或身體主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)莫名的不安；梅尼埃病患者是眩暈，為運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，描述為客觀上身體相對(duì)于地球引力的位置本身沒(méi)有改變，卻主觀感受身體運(yùn)動(dòng)，是自發(fā)性、旋轉(zhuǎn)性眩暈。 臨床醫(yī)生遇到眩暈的患者時(shí)，懷疑是前庭性偏頭疼時(shí)，當(dāng)眩暈持續(xù)時(shí)間為數(shù)秒或數(shù)十秒時(shí)，應(yīng)與耳石癥鑒別；當(dāng)持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)時(shí)，應(yīng)與梅尼埃病鑒別；當(dāng)持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)時(shí)，應(yīng)與前庭神經(jīng)炎或伴發(fā)眩暈的突發(fā)性耳聾或后循環(huán)卒中（首發(fā)）或多發(fā)性硬化疾?。ǚ磸?fù)發(fā)作）鑒別。 發(fā)病特點(diǎn) 前庭性偏頭痛的人發(fā)病形式有以下常見3種。 年輕時(shí)期出現(xiàn)偏頭痛表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作10年以上，中年出現(xiàn)前庭癥狀，頭痛表現(xiàn)反而逐漸減輕。 偏頭痛和頭暈共存，可能分離，亦可能伴隨。 完全沒(méi)有偏頭痛癥狀和病史，以反復(fù)發(fā)作性的頭暈/眩暈為主要表現(xiàn)。而梅尼埃病的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，61～70歲為高峰期。部分梅尼埃病與前庭性偏頭痛共病者可以每周發(fā)病。 轉(zhuǎn)載自健康報(bào)醫(yī)生頻道作者王中卿2021年10月14日2140
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褚鶴齡副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 相信不止一個(gè)人會(huì)有這些疑問(wèn)或困擾：“明明是兩邊頭都痛，為什么醫(yī)生還說(shuō)是偏頭痛？”“我第一次來(lái)月經(jīng)的時(shí)候，開啟了人生中第一次偏頭痛，從那以后，每個(gè)月準(zhǔn)時(shí)報(bào)到的除了例假，還有偏頭痛?！薄邦^疼前眼睛會(huì)看到閃光，只要開始閃光沒(méi)一會(huì)兒就頭疼了?！逼^痛（migraine）患病率較高，且疼痛相對(duì)劇烈，相當(dāng)一部分患者會(huì)由于治療不當(dāng)轉(zhuǎn)為慢性頭痛，嚴(yán)重困擾生活。很多患者選擇了妥協(xié)，一味忍耐，使得頭痛遷延不愈。其實(shí)，偏頭痛是可以得到良好控制的，但控制的前提就是必須清楚地了解它。下面就來(lái)簡(jiǎn)單介紹一下偏頭痛的相關(guān)知識(shí)以及如何科學(xué)防治偏頭痛。 偏頭痛是怎么個(gè)痛法？ 頭痛分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。前者指沒(méi)有明確病因的頭痛，主要包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等。后者指有原因的頭痛，如發(fā)熱或顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血引起的頭痛。偏頭痛就是一種常見的原發(fā)性頭痛，多數(shù)發(fā)作時(shí)疼痛較劇烈，影響日常生活。需要注意的是，偏頭痛是一個(gè)疾病名稱，必須符合嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。偏頭痛多表現(xiàn)為單側(cè)頭痛，但雙側(cè)頭痛并不能排除偏頭痛。同樣，偏側(cè)頭痛也不都是偏頭痛。青少年、中老年階段都有可能發(fā)生偏頭痛，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。偏頭痛有遺傳易感性，60%的偏頭痛患者有家族史。 偏頭痛分為先兆型和無(wú)先兆型偏頭痛。先兆型偏頭痛在頭痛發(fā)作前就有先兆癥狀，先上“預(yù)告片”，提示頭痛即將來(lái)臨。在偏頭痛發(fā)生前，會(huì)有一連串感覺、視覺的改變，包括看到黑點(diǎn)或曲折的線條、身體單側(cè)刺痛麻木、說(shuō)話不清楚等，通常會(huì)持續(xù)10-30分鐘。無(wú)先兆型偏頭痛最常見，毫無(wú)征兆，說(shuō)來(lái)就來(lái)，突然發(fā)生，可為偏側(cè)或雙側(cè)，中重度，搏動(dòng)性頭痛，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，通常持續(xù)4小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)3天。發(fā)生頻率因人而異，幸運(yùn)者一年僅發(fā)作1-2次，每月發(fā)生2-4次較為常見，更痛苦的人每隔幾天甚至每天都會(huì)發(fā)作。無(wú)先兆型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 偏頭痛的危害 大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好，部分患者60-70歲不再發(fā)作。但是如果偏頭痛就診不及時(shí)或處理不當(dāng)會(huì)演變成慢性偏頭痛，引起以下癥狀： 1.失眠 2.記憶力減退 3.認(rèn)知受影響 4.頭痛頻率增加 5.合并焦慮、抑郁等精神心理障礙 6.嚴(yán)重影響患者健康及功能 如何治療偏頭痛？ 偏頭痛的治療，是非常個(gè)人化的，醫(yī)生會(huì)評(píng)估發(fā)作的嚴(yán)重程度、發(fā)生的頻率、對(duì)治療的反應(yīng)以及個(gè)體對(duì)預(yù)后的期望等等，進(jìn)而來(lái)決定要用什么樣的治療策略。治療的目標(biāo)很簡(jiǎn)單：改善頭痛癥狀，以及預(yù)防復(fù)發(fā)。 頭痛發(fā)作期可以采用緩解頭痛的藥物治療，治療藥物包括非特異性止痛藥，首選非甾體類抗炎藥（NSAIDs），特異性藥物首選曲普坦類藥物。藥物選擇應(yīng)根據(jù)頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況來(lái)選擇。遺憾的是，藥物治療往往不能預(yù)防頭痛的再次發(fā)作。而且，過(guò)度使用止痛藥物還可能會(huì)引起藥物過(guò)度使用性頭痛（medication overuse headache, MOH），導(dǎo)致頭痛加重且遷延不愈。為預(yù)防MOH，單純 NSAIDs制劑的使用在1個(gè)月內(nèi)不能超過(guò)15天，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過(guò)10天。 如何預(yù)防偏頭痛的發(fā)作？ 1.日常生活中應(yīng)避免噪音、強(qiáng)光刺激、較大溫差、特殊氣味等。 2.避免情緒緊張：放松心情，緩解壓力 3.遠(yuǎn)離可能誘發(fā)偏頭痛的食物：如含酪胺的食物（成熟奶酪、腌制品、熏制品、發(fā)酵食品等）、巧克力、柑橘類水果、酒精（特別是紅酒）、味精等。 4.生活規(guī)律：營(yíng)造安靜的環(huán)境，維持規(guī)律的作息，即使在假日也定時(shí)就寢、起床。 5.使用藥物預(yù)防：《中國(guó)偏頭痛防治指南》中推薦級(jí)別為A級(jí)（最高級(jí)別）的藥物包括：鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪；β受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾；抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、托吡酯等。需要注意的是，可能其中的大多數(shù)藥物說(shuō)明書中并沒(méi)有偏頭痛的適應(yīng)癥，但療效都是經(jīng)過(guò)多個(gè)臨床研究證實(shí)，并受到國(guó)內(nèi)外指南推薦的。所以如果醫(yī)生根據(jù)病情開具了這類藥物也不需要有所顧慮。具體藥物見下表： 其實(shí)引發(fā)偏頭痛的原因多種多樣，而偏頭痛治療方法可以分為兩個(gè)層面，一是急性發(fā)作時(shí)緩解疼痛；另一則為針對(duì)慢性反復(fù)頭痛的預(yù)防治療。正確認(rèn)識(shí)偏頭痛是防治的前提，但還是建議經(jīng)過(guò)專科醫(yī)師診斷后給予最適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮? 參考文獻(xiàn)： 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，疼痛和感覺障礙專委會(huì). 中國(guó)偏頭痛防治指南.國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22 (10):727. 2.于生元等. 偏頭痛非藥物防治中國(guó)專家共識(shí). 神經(jīng)損傷與功能重建,2021, 16(1):1-5.2021年09月27日1281
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于金棟主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腦病針灸科 頭面痛為臨床常見的癥候，其中有相當(dāng)部分表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛或面痛。發(fā)作性頭面痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，對(duì)不同類型的發(fā)作性頭面痛能作出正確的診斷，是治療的基礎(chǔ)，因?yàn)椴煌愋皖^面痛的治療也各不相同。 1偏頭痛 偏頭痛是原發(fā)性頭痛中較為常見的一種，以青中年多發(fā)，女性多于男性。具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，有部分女性在月經(jīng)期或月經(jīng)前容易誘發(fā)頭痛。診斷偏頭痛必須首先排除器質(zhì)性頭痛。應(yīng)注意兒童偏頭痛的特殊性，其頭痛部位多位于雙側(cè)額部，持續(xù)時(shí)間短，很多兒童偏頭痛發(fā)作短于4 h。 無(wú)先兆偏頭痛： (1)至少發(fā)作5次；(2)頭痛持續(xù)時(shí)間4～72 h(未經(jīng)治療或治療不成功)； (3)頭痛特點(diǎn)至少符合下述中2條： ①偏側(cè)； ②搏動(dòng)性； ③中度、重度痛，影響日?；顒?dòng)； ④走樓梯或類似日?；顒?dòng)使頭痛加重； (4)頭痛時(shí)至少伴有以下1條： ①惡心及(或)嘔吐； ②畏光和怕聲。 有先兆偏頭痛： (1)至少發(fā)作2次：(2)至少具備以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)： ①至少有1個(gè)或1個(gè)以上可逆的先兆癥狀； ②至少有1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間超過(guò)4 min或2個(gè)以上先兆癥狀相繼出現(xiàn)； ③先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)60 min，如有1個(gè)以上的先兆癥狀存在，持續(xù)時(shí)間可相應(yīng)延長(zhǎng)；④出現(xiàn)頭痛與先兆的間隔時(shí)間不超過(guò)60 min(頭痛也可早于先兆或與先兆同時(shí)出現(xiàn))。 眼肌麻痹性偏頭痛： (1)至少有2次發(fā)作； (2)頭痛時(shí)出現(xiàn)一個(gè)或更多個(gè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀及體征； (3)排除鞍旁病變。 視網(wǎng)膜性偏頭痛：(1)至少有2次發(fā)作； (2)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)單眼視野缺損或黑蒙，其持續(xù)時(shí)間少于60 min； (3)視覺癥狀后60 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛也可在視覺癥狀前出現(xiàn)； (4)非發(fā)作期中眼科檢查正常，排除眼或血管病變。 2 發(fā)作性緊張型頭痛 特點(diǎn)為發(fā)作性頭痛，發(fā)作前無(wú)先兆癥狀。頭痛通常為輕或中度疼痛，性質(zhì)為鈍痛、發(fā)緊、沉重感、壓痛、酸痛、緊箍感、帶帽感，偶爾呈間斷性跳痛。 多呈雙側(cè)帶狀分布的頭痛，以額、顳部更多見。 國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)至少有10次發(fā)作，頭痛的發(fā)作每年少于180 d(每月少于15 d)； (2)每次頭痛持續(xù)30 min至7 h； (3)至少具有以下頭痛特點(diǎn)中的2項(xiàng)：①頭痛性質(zhì)為壓痛或緊縮感(無(wú)搏動(dòng)性頭痛)； ②為輕或中度頭痛； ③雙側(cè)頭痛； ④無(wú)惡心或嘔吐,可畏光或畏聲，但兩者不同時(shí)存在。治療可選用抗抑郁藥如阿米替林、氟西丁等，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥。 3 叢集性頭痛 叢集性頭痛是反復(fù)發(fā)作性短暫的單側(cè)劇烈頭痛為特征的一種原發(fā)性頭痛，頭痛時(shí)常伴有局部自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀和體征。 頭痛發(fā)作常呈叢集性出現(xiàn)，叢集發(fā)作期一般持續(xù)1周至數(shù)個(gè)月不等。 在叢集期內(nèi)，頭痛發(fā)作常有規(guī)律地發(fā)生，似乎與睡眠覺醒周期有關(guān)。在兩次叢集期之間，有至少2周以上的間歇期。叢集性頭痛多見于青壯年男性，男性患者約占80%。發(fā)病年齡多在20～40歲，兒童及70歲以上的老人很少發(fā)生。 國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)至少發(fā)作5次；(2)重度單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，如不治療每次持續(xù)15～180 min； (3)發(fā)作頻率：1次/2日～8次/日。 (4)發(fā)作時(shí)在頭痛側(cè)至少出現(xiàn)以下1個(gè)體征： ①眼結(jié)膜充血； ②流淚； ③鼻充血； ④流涕； ⑤前額或面部出汗； ⑥瞳孔縮??； ⑦眼瞼下垂； ⑧眼瞼水腫。 4 慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛 多見于青壯年，女性多于男性(2:1)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為： (1)至少有50次發(fā)作； (2)嚴(yán)重單側(cè)眶、眶上及(或)顳部疼痛，持續(xù)2～45 min； (3)發(fā)作頻度多>5次/日； (4)至少伴隨以下1項(xiàng)：結(jié)膜充血，流涕，鼻塞，流淚，瞳孔縮小，眼瞼水腫； (5)消炎痛有效。 5 睡眠性頭痛 特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作性夜間全頭部或單側(cè)頭痛，為中等程度的脹痛或跳痛，患者在每晚相同時(shí)間痛醒。頭痛每晚發(fā)作1～3次，每次15 min至6 h，不伴自主神經(jīng)癥狀。多見于40歲以后發(fā)病。 6 良性咳嗽性頭痛 由咳嗽誘發(fā)的突然雙側(cè)頭痛，持續(xù)不到1 min。多發(fā)生在45歲以后，避免咳嗽可防止發(fā)作。應(yīng)注意ChiariⅠ型畸形患者咳嗽時(shí)也常誘發(fā)疼痛，應(yīng)予鑒別。 7 良性勞力性頭痛 由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的雙側(cè)頭痛，頭痛性質(zhì)為跳痛或脹痛，持續(xù)5 min至24 h。如跑步、打網(wǎng)球、游泳等運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)。 8 性活動(dòng)相關(guān)的頭痛 由性興奮(性交或手淫)引起的發(fā)作性頭痛，為雙側(cè)頭痛，在性高潮來(lái)臨前停止性行為可防止或中止頭痛發(fā)作。這種頭痛有3種類型： (1)鈍痛型為頭部及頸部鈍痛，隨性興奮增強(qiáng)而加??； (2)爆發(fā)型為性高潮時(shí)突發(fā)的劇烈頭痛； (3)體位型為體位性頭痛，類似性交后發(fā)生的低顱壓頭痛。 9 特發(fā)性針刺樣頭痛 以往稱冰刺樣頭痛，主要發(fā)生三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)的短暫性針刺樣痛，疼痛持續(xù)1s至數(shù)秒鐘，可反復(fù)發(fā)作。在偏頭痛患者較常見。 10 冷刺激性頭痛 以往稱冰淇淋性頭痛，在受冷刺激時(shí)發(fā)作，如冷天或冷水刺激，進(jìn)食冰冷食物或飲料。頭痛多為全頭脹痛，偶有跳痛，可持續(xù)10余分鐘至數(shù)小時(shí)，去除刺激后多逐漸自行緩解。在偏頭痛患者較常見。 11 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種發(fā)作性突發(fā)劇痛。多見于50歲以上的中老年人。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指繼發(fā)于腫瘤、脫髓鞘等明確病變的三叉神經(jīng)痛；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因尚不十分清楚,，多認(rèn)為是由于血管壓迫所致。 國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒。 (2)疼痛至少包含以下4項(xiàng)： ①疼痛限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)； ②疼痛為突然、劇烈、尖銳的皮膚表面的刺痛或燒灼痛； ③疼痛程度嚴(yán)重；④刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼痛； ⑤具有發(fā)作間歇期。 (3)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 (4)每次發(fā)作形式刻板。 (5)排除其它引起面部疼痛的疾患。 12 舌咽神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛是指舌咽神經(jīng)感覺支分布區(qū)(咽喉、舌根、扁桃體、耳深部)的短暫的反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛。其發(fā)生率為三叉神經(jīng)痛的1%。以中老年多見，左側(cè)多于右側(cè)，偶有雙側(cè)同時(shí)發(fā)病?；颊弑憩F(xiàn)為舌根部、咽部、扁桃體窩突然發(fā)作的劇烈疼痛，呈電擊樣、針刺樣、刀割樣、燒灼樣痛,可放射到耳、下頜角和上頸部。每次發(fā)作短暫，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒鐘，極少數(shù)有時(shí)持續(xù)數(shù)分鐘，輕者每年發(fā)作數(shù)次，重者1 d可發(fā)作數(shù)次。觸及同側(cè)的舌根、腭、扁桃體窩或咽后壁、耳部或外耳道，有時(shí)可引起疼痛發(fā)作，誘因多見于吞咽食物時(shí)，其次是在打哈欠、說(shuō)話、咳嗽、掏耳及舌的輕微運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作時(shí)誘發(fā)。緩解期扳機(jī)點(diǎn)消失。 13 痛性眼肌麻痹綜合征 痛性眼肌麻痹綜合征又稱Tolosa-Hunt綜合征，表現(xiàn)為眼眶周圍疼痛及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，癥狀數(shù)個(gè)月或數(shù)年緩解或復(fù)發(fā)，各種檢查均未發(fā)現(xiàn)海綿竇異常，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療完全緩解。診斷要點(diǎn)： (1)亞急性起病，一側(cè)眶后或眶上緣持續(xù)性疼痛。 (3)癥狀反復(fù)發(fā)作，可自然緩解和再發(fā)。 (4)除外其它能引起痛性眼肌麻痹的疾患。 (5)糖皮質(zhì)激素治療有效。 (2)以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)損害為主，可合并V1-2損害，有或無(wú)瞳孔改變。本病應(yīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、海綿竇血栓形成、海綿竇部腫瘤、眼肌麻痹型偏頭痛等疾病鑒別。 14 伴結(jié)膜充血及流淚的單側(cè)短暫性神經(jīng)痛樣頭痛 表現(xiàn)為一側(cè)頭面痛，特征為短暫性發(fā)作性眼及眶周疼痛，顳部和耳區(qū)也可感到疼痛。伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥候,如結(jié)膜充血、流淚。每次發(fā)作持續(xù)為15～120 s，通常在白天頻繁發(fā)作。刺激病側(cè)三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)，以及頸部活動(dòng)可誘發(fā)疼痛發(fā)作。 15 中間神經(jīng)痛 中間神經(jīng)痛又叫膝狀神經(jīng)痛，主要表現(xiàn)有中間神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)電擊樣疼痛，即耳深部間斷性、電擊樣刺痛，疼痛均為單側(cè)，發(fā)作間歇期完全無(wú)痛。刺激外耳道、吞咽或說(shuō)話可以觸發(fā)疼痛。有些患者在疼痛發(fā)作期間表現(xiàn)有流涎、苦味覺、耳鳴和眩暈等癥狀。 16枕大神經(jīng)痛 臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)后枕部或兼含項(xiàng)部的針刺樣，刀割樣或燒灼樣疼痛，痛時(shí)病人不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時(shí)處于伸直狀態(tài)，查體可見大神經(jīng)出口處有壓痛，枕大神經(jīng)分布區(qū)（C2-3）即耳頂線以下至發(fā)際處痛覺過(guò)敏或減退。 17枕小神經(jīng)痛 枕小神經(jīng)屬于枕神經(jīng)的一個(gè)分支，枕小神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)沿神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作性疼痛或持續(xù)性鈍痛，疼痛可以陣發(fā)性加劇，多為一側(cè)發(fā)病，可為自發(fā)性疼痛。也可因?yàn)轭^頸部的活動(dòng)，打噴嚏，咳嗽，用力大便，使疼痛誘發(fā)或使疼痛加劇。同時(shí)可出現(xiàn)向乳突部的放射痛，嚴(yán)重時(shí)可以有眼球后疼痛感。查體可能會(huì)有枕部及后頸部皮膚感覺減退或過(guò)敏。 18 眶上神經(jīng)痛 眶上神經(jīng)痛是指眶上神經(jīng)分布范圍內(nèi)（前額部）持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛。 起病多急性，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)前額部陣發(fā)性或持續(xù)性針刺樣痛或燒灼感，也可在持續(xù)痛時(shí)伴陣發(fā)性加劇，查體可見眶上神經(jīng)出口處眶上切跡有壓痛，眶上神經(jīng)分布區(qū)（前額部）呈片狀痛覺過(guò)敏或減退。 最后說(shuō)一說(shuō)“心源性牙痛”，醫(yī)學(xué)上把與心梗相關(guān)的牙疼稱之為“心源性牙痛”，患者往往會(huì)表現(xiàn)為牙齒疼痛癥狀非常嚴(yán)重，但檢查并不會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯的牙病。 ①人類的心臟內(nèi)存在大量的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，這些神經(jīng)組織同時(shí)關(guān)聯(lián)著人體多個(gè)部位，如果某處心肌組織出現(xiàn)梗塞時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致局部的植物神經(jīng)受到刺激，從而反射到軀體不同的位置上，從而引起放射性疼痛。比如前壁心肌梗死的患者則會(huì)出現(xiàn)放射性牙疼，而下壁心肌梗死的患者可出現(xiàn)腰腿痛或者上腹疼痛。而在臨床中總結(jié)認(rèn)為，心梗牙疼的部位并不確切，患者往往會(huì)表現(xiàn)為數(shù)個(gè)牙齒同時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀。此時(shí)患者服用一般的止痛藥不能緩解疼痛癥狀，同時(shí)可伴隨著面色蒼白、大汗淋漓、身體極度虛弱等癥狀，檢查心電圖可發(fā)現(xiàn)梗塞波形、肌缺血改變，進(jìn)行了心?；蛘咝慕g痛治療后，就可讓牙疼癥狀消失。 ②雖然心梗牙疼不一定是右側(cè)，但在平時(shí)突然出現(xiàn)牙疼癥狀就要引起重視，尤其中老年人本身有高血壓或冠心病，但并沒(méi)有牙科疾病的情況下突然發(fā)生牙疼，更應(yīng)該警惕是心梗性牙疼，在檢查時(shí)務(wù)必做一下心臟方面的檢查。而如果患者本身就患有牙科疾病時(shí)可先做口腔處理，同時(shí)伴隨著心梗癥狀時(shí)，應(yīng)該及早急癥就診檢查，以免延誤治療時(shí)機(jī)。2021年09月09日1079
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江黎珠主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 耳鼻咽喉頭頸外科 通過(guò)梅尼埃病有什么區(qū)別啊，這個(gè)問(wèn)題呢，哎，問(wèn)得非常好啊，這個(gè)區(qū)別最在最大區(qū)別就是聽力的問(wèn)題就是前列腺偏頭痛，它不會(huì)引起的，這個(gè)我們的聽力下降，但是，但是梅麗爾的話，他會(huì)這個(gè)反復(fù)發(fā)作以后的話，他肯定會(huì)影響到我們的這個(gè)聽力的，如果徐澤這個(gè)反復(fù)復(fù)反反復(fù)復(fù)，發(fā)作很多年以后你就一般人的話，他這個(gè)聽力會(huì)越來(lái)越差，越來(lái)越差，然后而前列性偏頭痛，他即便是最開始有一點(diǎn)這個(gè)聽力的下降啊，但是呢，他不會(huì)說(shuō)出現(xiàn)我們的這個(gè)呃，聽力這個(gè)聽力的明顯下降的問(wèn)題。 他后期是不會(huì)出現(xiàn)的，甚至?xí)刑岣叩恼叟f是這個(gè)兩個(gè)之間的最大的區(qū)別，所以如果是得了前列腺痛，其實(shí)你應(yīng)該感到慶幸，因?yàn)樗粫?huì)影響到你的聽力。2021年08月23日804
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