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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?導(dǎo)致偏頭痛的周?chē)窠?jīng)卡壓學(xué)說(shuō)是指頭皮神經(jīng)受到周?chē)堋⒓‰?、韌帶、肌肉、骨膜、骨性結(jié)構(gòu)壓迫導(dǎo)致疼痛發(fā)作。因此對(duì)于藥物治療效果不佳的頑固性偏頭痛可以采用頭皮神經(jīng)減壓手術(shù)來(lái)治療。涉及的神經(jīng)包括眶上神經(jīng)、滑車(chē)上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)等。手術(shù)有效率可達(dá)90%以上，而且非常安全。2022年05月01日
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王東副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 偏頭痛是臨床中最為常見(jiàn)的一種原發(fā)性頭痛類(lèi)型，患病率非常高，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)有許多偏頭痛患者，在飽受著病痛折磨。尤其是一些頑固性偏頭痛患者，長(zhǎng)期頭痛，導(dǎo)致失眠、食欲減退等，嚴(yán)重影響正常的工作和生活。而對(duì)于偏頭痛的治療，目前大部分地方都沒(méi)有特別理想的治療辦法。導(dǎo)致很多患者患病多年而久之不愈，只能苦苦忍受著病痛煎熬。偏頭痛治療的幾大誤區(qū)：1.偏頭痛只是痛。很多人認(rèn)為偏頭痛只是疼痛的感覺(jué)，但其實(shí)這是錯(cuò)誤的看法。普通人可能不了解，但是經(jīng)歷過(guò)頑固性偏頭痛的患者都知道，偏頭痛除了疼痛之外，還會(huì)有其他伴隨癥狀或者先兆癥狀。比如有少部分偏頭痛患者（約占10%左右）是有先兆性偏頭痛，這部分病人在頭痛發(fā)作前數(shù)小時(shí)乃至還幾天內(nèi)會(huì)有明顯的前驅(qū)癥狀，比如身體疲勞倦怠、注意力不集中和容易犯困、打哈欠等等。在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí)，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，最常見(jiàn)為視覺(jué)先兆，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形；其次為感覺(jué)先兆，感覺(jué)癥狀多呈面—手區(qū)域分布；言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)先兆少見(jiàn)。而即使是占絕大部分（約80%）比例的無(wú)先兆偏頭痛，在疼痛發(fā)作時(shí)也常常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、出汗、全身不適、頭皮觸痛等伴隨癥狀。所以偏頭痛遠(yuǎn)不僅僅是疼痛這么簡(jiǎn)單，而是復(fù)雜多樣的癥狀，這些都會(huì)對(duì)患者身心造成很大傷害和折磨。2.偏頭痛的發(fā)作毫無(wú)規(guī)律。很多偏頭痛患者都感覺(jué)到好像偏頭痛隨時(shí)隨地都可以發(fā)作，毫無(wú)規(guī)律可循。但其實(shí)并不是這樣的，偏頭痛并不是無(wú)緣無(wú)故地發(fā)作，都是有其背景和原因的。首先，有一部分患者偏頭痛發(fā)作的時(shí)間就很規(guī)律，臨床上遇到不少固定節(jié)律發(fā)作的偏頭痛患者。有的是每到冬天開(kāi)始發(fā)作，已過(guò)去冬天就好了，年復(fù)一年，始終如此；有的患者是每周的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)或者每隔幾天開(kāi)始發(fā)作疼痛；有的患者可能是做某一特點(diǎn)的事情后開(kāi)始發(fā)作，比如乘坐較長(zhǎng)旅途的汽車(chē)后等等。有很多女性會(huì)在每月的月經(jīng)來(lái)潮期間發(fā)作疼痛，有很多患者會(huì)在攝入特定的食物飲料后發(fā)作，比如豆制類(lèi)食品、腌制類(lèi)食品、咖啡、紅酒、乳酪、味精、巧克力等食物；有的患者會(huì)在情緒波動(dòng)變化時(shí)發(fā)作，比如生氣、憤怒、緊張、疲勞、煩躁、興奮、焦慮等；還有很多患者在特點(diǎn)的環(huán)境中容易發(fā)作，比如吵鬧嘈雜的環(huán)境，光線強(qiáng)烈的環(huán)境，濕熱的環(huán)境等等。所以偏頭痛的發(fā)作并不是毫無(wú)規(guī)律的，可能是許多患者沒(méi)注意到其背后潛在的規(guī)律。所以偏頭痛患者應(yīng)該在生活中用心記錄和發(fā)現(xiàn)這些潛在的規(guī)律，并注意規(guī)避偏頭痛的誘發(fā)因素，減少發(fā)作。2022年04月30日505
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王東副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 頑固性偏頭痛的那種痛可以說(shuō)是求死不得的痛，十分的痛苦。在我們身邊肯定會(huì)有偏頭痛的人，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，偏頭痛不僅令他痛苦不堪，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致心情低落，更嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致抑郁。這就是頑固性偏頭痛的癥狀多數(shù)情況下是比較明顯的，并且病情會(huì)反復(fù)發(fā)作，令患者痛苦不堪。頑固性偏頭痛的典型癥狀有哪些？頑固性偏頭痛的典型癥狀主要表現(xiàn)為疼痛明顯的部位，常見(jiàn)的部位以眼睛的周?chē)⒍D部以及枕部。患者在病情發(fā)作時(shí)，會(huì)疼痛的比較劇烈，一般表現(xiàn)為搏動(dòng)性的疼痛又或者是脹痛。疼痛會(huì)定期反復(fù)發(fā)作，并且不是持續(xù)的疼痛，有不少的患者會(huì)因?yàn)樘弁措y忍，而出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等各種不適。甚至還會(huì)更嚴(yán)重根據(jù)研究報(bào)告，大部分頑固性偏頭痛是發(fā)生于患者神經(jīng)與血管之間，主要是由于各式各樣的原因，導(dǎo)致血管對(duì)神經(jīng)造成了異常的壓迫又或者是纏繞而導(dǎo)致的。這種壓迫并不會(huì)直接導(dǎo)致疼痛，而是由于一些相關(guān)因素的作用釋放致痛遞質(zhì)，刺激相應(yīng)神經(jīng)從而引起疼痛。頑固性偏頭痛的危害比較大，一旦出現(xiàn)就要積極進(jìn)行有效治療。顯微血管減壓術(shù)，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，該手術(shù)可以直達(dá)病灶，幫助患者解決病痛，令患者擺脫病痛折磨。2022年04月23日518
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是臨床常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾患，系由多種原因引起的血管舒縮功能障礙所致，患病率約為5％～10％，其中60％左右的患者有家族遺傳背景。發(fā)病時(shí)患者頭部常以搏動(dòng)性疼痛為主要表現(xiàn)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，精神因素、強(qiáng)烈光照、疲勞、低血糖等都可誘發(fā)偏頭痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上男性老年人偏頭痛發(fā)病率為7％，女性偏頭痛發(fā)病率為12％。頭痛診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)組．偏頭痛診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)(J]．中華內(nèi)科雜志，2006；45(8)：694-6．目前世界衛(wèi)生組織已將嚴(yán)重偏頭痛定為嚴(yán)重致殘性疾病，類(lèi)似癡呆、四肢癱瘓和重度精神病。氟桂利嗪是一種鈣通道阻滯劑，是臨床上常用的預(yù)防性治療偏頭痛的藥物。其較強(qiáng)的脂溶性有助于透過(guò)血腦屏障，能夠選擇性的將引起病理?yè)p傷的Ｃａ２＋阻滯于細(xì)胞外，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載，消除和緩解因持續(xù)去極化引起的血管平滑肌收縮，從而恢復(fù)正常供血，改善缺血、缺氧狀態(tài)，緩解偏頭痛癥狀?？捎糜谄^痛的預(yù)防，用作典型（有先兆）或非典型（無(wú)先兆）偏頭痛的預(yù)防性治療。膠囊/片劑：預(yù)防偏頭痛，5-10mg，每日2次。起始劑量：對(duì)于65歲以下患者開(kāi)始治療時(shí)可給予每晚2粒。如在治療中出現(xiàn)抑郁、錐體外系反應(yīng)和其它嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥。如在治療2個(gè)月后未見(jiàn)明顯改善，則可視為病人對(duì)本品無(wú)反應(yīng)，可停止用藥。維持治療：如果療效滿意，患者需維持治療時(shí)，應(yīng)減至每7天連續(xù)給藥5天（劑量同上）、停藥2天。即使預(yù)防性維持治療的療效顯著，且耐受性良好，在治療6個(gè)月后也應(yīng)停藥觀察，只有在復(fù)發(fā)時(shí)才應(yīng)重新服藥。作為抗微循環(huán)障礙藥，應(yīng)用于大腦與外周循環(huán)障礙引起的下列癥狀：頭暈、耳鳴、注意力分散、精神混亂、記憶力減退、應(yīng)激性或睡眠節(jié)律紊亂、行走與躺臥時(shí)小腿痙攣、感覺(jué)異常、四肢發(fā)冷和肢體營(yíng)養(yǎng)不良。特發(fā)性耳鳴者，10mg，每晚1次，10天為一療程。氟桂利嗪是一種較為安全的藥物，臨床應(yīng)用也極為廣泛。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛、體重增加，嗜睡、疲乏、頭暈、頭痛多發(fā)生于用藥初期，體重增加多在用藥1～2月之后出現(xiàn)，但發(fā)生率均不高。2022年04月13日325
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張穎副主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 綜合科 1.偏頭痛的緩解辦法：1）發(fā)作期：1）冰袋或涼毛巾冷敷；2）按風(fēng)池、風(fēng)府穴位，率谷穴5分鐘；3）雙手泡在熱水中30分鐘，增加周?chē)軘U(kuò)張，減少頭部血供；2)日常調(diào)理：1）少吃富含酪胺酸食物：比如奶酪、巧克力、柑橘類(lèi)食物，以及腌漬沙丁魚(yú)、雞肝、西紅柿、牛奶、乳酸飲料等；2）宜食：三文魚(yú)富食反式脂肪酸等食物；奶類(lèi)、蛋類(lèi)、小米、蕎麥等谷物和核桃、杏仁等堅(jiān)果富含維生素B2類(lèi)食物；豆制品、紫菜、蘑菇、桂圓含鎂類(lèi)食物；應(yīng)多吃維生素B1豐富的谷類(lèi)、新鮮的水果蔬菜等。3）少酒：所有酒精類(lèi)飲料都會(huì)引發(fā)頭痛，特別是紅酒含有更多誘發(fā)頭痛的化學(xué)物質(zhì)。如果一定要喝，最好選擇伏特加、白酒這類(lèi)無(wú)色酒；4）放松心情，靜心冥想：做瑜伽、太極等運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定自律神經(jīng)系統(tǒng)、減緩焦慮、肌肉緊繃等癥狀；5）休息和睡眠充足：規(guī)律作息時(shí)間，保持好的睡眠。7）規(guī)避誘發(fā)因：曝曬淋雨或強(qiáng)光：2.長(zhǎng)期偏頭的危害：1)影響睡眠；2)影響工作工作狀態(tài)；3）心理脆弱，情緒變得暴躁；4）長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作導(dǎo)致高血壓、腦血栓，腦出血等偏頭痛性梗死。2022年04月11日559
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛會(huì)發(fā)展成腦癌嗎？會(huì)吧，還得想想，很多時(shí)候啊，我們知道呢，如果這是腦袋里面生了一個(gè)瘤，比如說(shuō)膠質(zhì)瘤啊，腦膜瘤啊，確實(shí)會(huì)引起頭痛，而且這個(gè)位置啊，相對(duì)比較固定，如果你發(fā)現(xiàn)疼痛的時(shí)間很長(zhǎng)，需要做一個(gè)核磁共振，這個(gè)還是很容易去確診的，由于腦瘤或者腦癌引起的頭痛，但是呢，一般如果磁共振檢查是好的，鵪鶉的偏頭痛往往是不會(huì)引起腦癌的，由于頸椎勞損引起的頸原性的頭痛啊，或者鼻竇炎吶，或者一些其他的神經(jīng)血管因素呢，可能是引起偏頭痛的最常見(jiàn)的原因，暫時(shí)不用擔(dān)心，偏頭痛，特別是慢性的偏頭痛，是不會(huì)發(fā)展成腦癌。偏頭痛痛到吐怎么辦？很多偏頭痛的患者，痛的非常嚴(yán)重，甚至呢，會(huì)吐出來(lái)，這時(shí)候呢，當(dāng)然他的偏頭痛呢，會(huì)得到緩解，他自己會(huì)舒服點(diǎn)，但是對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)呢，不想吐，可能緩解的方式就是吃一點(diǎn)。 止痛的藥物，其實(shí)呢，這個(gè)也就提示我們，你的偏頭痛已經(jīng)足夠嚴(yán)重，堅(jiān)決需要及時(shí)早期去看醫(yī)生了，再忍下去，您的頭痛可能對(duì)腦功能啊，整個(gè)的生活會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)格的影響，不能再忍了。長(zhǎng)期服用止痛藥會(huì)變傻嗎？俗話說(shuō)的好，是藥三分毒，長(zhǎng)期服藥呢，勢(shì)必會(huì)有些問(wèn)題，有些朋友呢，因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用，所以呢，吃藥的時(shí)候呢，頭痛發(fā)作起來(lái)呢，臨2022年04月06日334
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王允主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 線上診療科 偏頭痛（migraine）是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，聲、光刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，處于安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛。偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病，患病率為5%~10%。【病因】偏頭痛的病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：?????1.內(nèi)因???偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3~6倍。家族性偏癱性偏頭痛（familialhemiplegicmigraine,FHM)呈高度外顯率的常染色體顯性遺傳，根據(jù)突變基因FHM分為三類(lèi)，突變基因依次為CACNA1A基因、ATP1A2基因和SCN1A基因。此外，與神經(jīng)系統(tǒng)興奮性相關(guān)的基因突變與偏頭痛的常見(jiàn)類(lèi)型有關(guān)，提示偏頭痛與大腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性紊亂相關(guān)。本病女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。這提示內(nèi)分泌和代謝因素參與偏頭痛的發(fā)病。?????2.外因???環(huán)境因素也參與偏頭痛的發(fā)作。偏頭痛發(fā)作可由某些食物和藥物所誘發(fā)。食物包括含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類(lèi)和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等；藥物包括口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等。另外，強(qiáng)光、過(guò)勞、應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松、睡眠過(guò)度或過(guò)少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)等也是偏頭痛的誘發(fā)因素?！景l(fā)病機(jī)制】偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前主要有以下學(xué)說(shuō)：?????1.血管學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病，由血管舒縮功能障礙引起。顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，隨后顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛產(chǎn)生。頸動(dòng)脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛支持這一理論。但是，新近的多個(gè)影像學(xué)研究包括氬CT腦血流成像、SPECT、PET及fMRI等證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)張。目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。?????2.神經(jīng)學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病。偏頭痛先兆是由皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制（corticalspreadingdepressing,CSD）引起。CSD是指各種有害刺激引起的起源于大腦后部皮質(zhì)（枕葉）的神經(jīng)電活動(dòng)抑制帶，此抑制帶以2~5mm/min的速度向鄰近皮質(zhì)擴(kuò)展，并伴隨出現(xiàn)擴(kuò)展性血量減少（spreadingoligemia）；兩者均不按照腦動(dòng)脈分布擴(kuò)展，而是按大腦皮質(zhì)細(xì)胞構(gòu)筑模式進(jìn)行，向前擴(kuò)展一般不超越中央溝。CSD能很好地解釋偏頭痛先兆癥狀。另外，5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動(dòng)劑或部分激動(dòng)劑起作用，這提示神經(jīng)功能紊亂參與偏頭痛的發(fā)作過(guò)程。?????3.三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)近年來(lái)受到廣泛重視。顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織的周?chē)窠?jīng)纖維隨三叉神經(jīng)眼支進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)，或入第1、2頸神經(jīng)（C1、C2）后根至C1、C2脊神經(jīng)節(jié)，然后發(fā)出神經(jīng)纖維至三叉神經(jīng)血管復(fù)合體（trigeminovascularcomplex）,換元后發(fā)出神經(jīng)纖維，經(jīng)腦干交叉后投射至丘腦。當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatedpeptide,CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加。這些活性物質(zhì)作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，還可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，刺激痛覺(jué)纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)。已有研究顯示，5-HT受體激動(dòng)劑曲普坦類(lèi)制劑可通過(guò)作用于三叉神經(jīng)血管復(fù)合體和丘腦腹后內(nèi)側(cè)核的5-HT受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)血管復(fù)合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺(jué)信息的傳遞。提示三叉神經(jīng)血管復(fù)合體與丘腦的神經(jīng)功能紊亂也參與偏頭痛的發(fā)病。?????4.視網(wǎng)膜-丘腦-皮質(zhì)機(jī)制偏頭痛是一種與感覺(jué)模式失調(diào)有關(guān)的疾病，如偏頭痛患者在發(fā)作前后對(duì)光、聲、觸覺(jué)和嗅覺(jué)敏感。近來(lái)，對(duì)盲人偏頭痛的研究發(fā)現(xiàn)從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺(jué)通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一。【臨床表現(xiàn)】?????偏頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，女性多見(jiàn)，男女患者比例約為1：2~1：3，常有遺傳背景。ICHD-3的偏頭痛分型見(jiàn)下表。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)偏頭痛分型如下1.無(wú)先兆偏頭痛（migrainewithoutaura)2.有先兆偏頭痛（migrainewithaura)2.1典型先兆偏頭痛性頭痛（migrainewithtypicalaura)2.1.1典型先兆伴頭痛(typicalaurawithheadache)2.1.2典型先兆不伴頭痛（typicalaurawithoutheadache)2.2腦干先兆性偏頭痛（migrainewithbrainstemaura)2.3偏癱性偏頭痛（hemiplegicmigraine）2.3.1家族性偏癱型偏頭痛（familialhemiplegicmigraine)2.3.2散發(fā)性偏癱型偏頭痛(sporadichemiplegicmigraine)2.4視網(wǎng)膜型偏頭痛（retinalmigraine）3.慢性偏頭痛（chronicmigraine)4.偏頭痛并發(fā)癥（complicationsofmigraine)4.1偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（statusmigrainosus)4.2無(wú)梗死的持續(xù)先兆(persistentaurawithoutinfarction)4.3偏頭痛性腦梗死（migrainousinfarction）4.4偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作（migraineaura-triggeredseizure)5.很可能的偏頭痛（probablemigraine）5.1很可能的無(wú)先兆偏頭痛（probablemigrainewithoutaura）5.2很可能的有先兆偏頭痛（probable.migrainewithaura)6.與偏頭痛可能相關(guān)的周期性疾病（episodicsyndromesthatmaybeassociatedwithmigraine)6.1復(fù)發(fā)型胃腸功能紊亂(recurrentgastrointestinaldisturbance)6.1.1周期性嘔吐綜合征（cyclicalvomitingsyndrome）6.1.2腹型偏頭痛（abdominalmigraine）6.2良性發(fā)作性眩暈（benignparoxysmalvertigo)6.3良性發(fā)作性斜頸（benignparoxysmaltorticollis）下面介紹偏頭痛主要類(lèi)型的臨床表現(xiàn)：?????1.無(wú)先兆偏頭痛（migrainewithoutaura）?是最常見(jiàn)的偏頭痛類(lèi)型，約占80%。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動(dòng)性，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮可使癥狀復(fù)雜化。常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀。本型發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療，易合并出現(xiàn)新的頭痛類(lèi)型——藥物過(guò)度使用性頭痛（medicationoveruseheadache,MOH）。本型偏頭痛常與月經(jīng)有明顯的關(guān)系。?????2.有先兆偏頭痛（migrainewithaura）約占偏頭痛患者的10%。發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí)，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀。最常見(jiàn)為視覺(jué)先兆，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形；其次為感覺(jué)先兆，言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)先兆少見(jiàn)。先兆癥狀一般在5～20分鐘逐漸形成，持續(xù)不超過(guò)60分鐘；不同先兆可以接連出現(xiàn)。頭痛在先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動(dòng)性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等?；顒?dòng)可使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛。頭痛可持續(xù)4~72小時(shí)，消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無(wú)力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D(zhuǎn)。（1）典型先兆偏頭痛（migrainewithtypicalaura）：為最常見(jiàn)的先兆偏頭痛類(lèi)型，先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺(jué)、感覺(jué)或言語(yǔ)癥狀，無(wú)肢體無(wú)力表現(xiàn)。與先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為典型先兆伴頭痛。當(dāng)先兆后60分鐘內(nèi)不出現(xiàn)頭痛，則稱為典型先兆不伴頭痛。（2）腦干先兆性偏頭痛（basilar-typemigraine）：既往也稱基底型偏頭痛，先兆癥狀明顯源自腦干，臨床可見(jiàn)構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)異常，但無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀。在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐。（3）偏癱性偏頭痛（hemiplegicmigraine）：臨床少見(jiàn)。先兆除必須有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀外，還應(yīng)包括視覺(jué)、感覺(jué)和言語(yǔ)三種先兆之一，先兆癥狀持續(xù)5分鐘~24小時(shí)，癥狀完全可逆，在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛。如在偏癱性偏頭痛患者的一級(jí)或二級(jí)親屬中，至少有一人具有包括運(yùn)動(dòng)無(wú)力的偏頭痛先兆，則為家族性偏癱性偏頭痛；若無(wú)，則稱為散發(fā)性偏癱性偏頭痛。（4）視網(wǎng)膜性偏頭痛（retinalmigraine）：為反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺(jué)障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明，并伴偏頭痛發(fā)作，在發(fā)作間期眼科檢查正常。與基底型偏頭痛視覺(jué)先兆癥狀常累及雙眼不同，視網(wǎng)膜性偏頭痛視覺(jué)癥狀僅局限于單眼，且缺乏起源于腦干或大腦半球的神經(jīng)缺失或刺激癥狀。3.慢性偏頭痛（chronicmigraine）?偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過(guò)15天，連續(xù)3個(gè)月或3個(gè)月以上，且每月至少有8天的頭痛具有偏頭痛性頭痛特點(diǎn)，并排除藥物過(guò)量引起的頭痛，可考慮為慢性偏頭痛。4.偏頭痛并發(fā)癥（1）偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（statusmigrainosus）：偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥72小時(shí)，而且疼痛程度較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得的短暫緩解期。（2）無(wú)梗死的持續(xù)先兆：指有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性；本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類(lèi)似；需神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶。（3）偏頭痛性腦梗死：極少數(shù)情況下在偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死，此先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上，而且缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實(shí)，稱為偏頭痛性腦梗死。（4）偏頭痛先兆誘發(fā)的癇性發(fā)作：極少數(shù)情況下偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作，且癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時(shí)以內(nèi)。5.常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征可視為偏頭痛等位癥，臨床可見(jiàn)周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈。發(fā)作時(shí)不伴有頭痛，隨著時(shí)間的推移可發(fā)生偏頭痛?！驹\斷】?????根據(jù)偏頭痛發(fā)作類(lèi)型、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通?？勺鞒雠R床診斷。腦部CT、CTA、MRI、MRA檢查可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病。下面介紹ICHD-3偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)????（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作。????（2）頭痛持續(xù)4～72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）。????（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動(dòng)性；③中或重度頭痛；④日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類(lèi)活動(dòng)。???（4）頭痛過(guò)程中至少伴有下列1項(xiàng)：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲。???（5）不能歸因于其他疾病。2.有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)???（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作。???（2）至少出現(xiàn)以下一種完全可逆的先兆癥狀：①視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如閃光、亮點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）；②感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）；③言語(yǔ)和（或）語(yǔ)言功能障礙；④運(yùn)動(dòng)癥狀⑤腦干癥狀⑥視網(wǎng)膜癥狀。???（3）至少滿足以下2項(xiàng)：①至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間≥5分鐘，和（或）至少2個(gè)先兆癥狀連續(xù)出現(xiàn)；②每個(gè)先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘；③至少1個(gè)先兆癥狀是單側(cè)的；④頭痛伴隨先兆發(fā)生，或發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘。（4）不能歸因于其他疾病，且排除短暫性腦缺血發(fā)作?！捐b別診斷】1.叢集性頭痛（clusterheadache）是較少見(jiàn)的一側(cè)眼眶周?chē)l(fā)作性劇烈疼痛，持續(xù)15分鐘～3小時(shí)，發(fā)作從隔天1次到每日8次。本病具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)，但始終為單側(cè)頭痛，并常伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕、前額和面部出汗和Horner征等。2.緊張型頭痛（tension-typeheadache,TTH）是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動(dòng)性頭痛。多見(jiàn)于青、中年女性，情緒障礙或心理因素可加重頭痛癥狀。3.癥狀性偏頭痛（symptomaticmigraine）?緣于頭頸部血管性病變的頭痛如缺血性腦血管疾病、腦出血、未破裂的囊狀動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形；緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛如顱內(nèi)腫瘤；緣于顱內(nèi)感染的頭痛如腦膿腫、腦膜炎等。這些繼發(fā)性頭痛在臨床上也可表現(xiàn)為類(lèi)似偏頭痛性質(zhì)的頭痛，可伴有惡心、嘔吐，但無(wú)典型偏頭痛發(fā)作過(guò)程，大部分病例有局灶性神經(jīng)功能缺失或刺激癥狀，顱腦影像學(xué)檢查可顯示病灶。緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛如高血壓危象、高血壓腦病、子癇或先兆子癇等，可表現(xiàn)為雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，頭痛在發(fā)生時(shí)間上與血壓升高密切相關(guān)，部分病例神經(jīng)影像學(xué)檢查可出現(xiàn)可逆性腦白質(zhì)損害表現(xiàn)。4.藥物過(guò)度使用性頭痛屬于繼發(fā)性頭痛。頭痛發(fā)生與藥物過(guò)度使用有關(guān)，可呈類(lèi)偏頭痛樣或同時(shí)具有偏頭痛和緊張型頭痛性質(zhì)的混合性頭痛，頭痛在藥物停止使用后2個(gè)月內(nèi)緩解或回到原來(lái)的頭痛模式。藥物過(guò)度使用性頭痛對(duì)預(yù)防性治療措施無(wú)效。【治療】偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。治療包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面。非藥物治療主要是加強(qiáng)宣教，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因。藥物性治療分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療。1.發(fā)作期的治療臨床治療偏頭痛通常應(yīng)在癥狀起始時(shí)立即服藥。治療藥物包括非特異性止痛藥如非笛體類(lèi)抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）和阿片類(lèi)藥物，特異性藥物如麥角類(lèi)制劑和曲普坦類(lèi)藥物。麥角類(lèi)制劑：麥角胺1~2mgPO/SL/PR，雙氫麥角胺1~2mgIM;1~3mgP0；曲普坦類(lèi)：舒馬曲普坦6mgSC;25~100mgPO，那拉曲普坦2.5mgPO，利扎曲普坦5~10mgPO，佐米曲普坦2.5~5mgPO，阿莫曲普坦6.25~12.5mgPO。（注：PO：口服；SL：舌下含服；PR：經(jīng)直腸給藥；IM：肌內(nèi)注射；SC：皮下注射）。藥物選擇應(yīng)根據(jù)頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況等綜合考慮，可采用階梯法、分層選藥，進(jìn)行個(gè)體化治療。???（1)輕-中度頭痛：?jiǎn)斡肗SAIDs如阿司匹林（aspirin)、萘普生（naproxen)、布洛芬（ibuprofen)、雙氯芬酸（diclofenac）等有效，如無(wú)效再用偏頭痛特異性治療藥物。阿片類(lèi)制劑如哌替啶對(duì)偏頭痛急性發(fā)作亦有效，因其具有成癮性，不推薦常規(guī)應(yīng)用，但對(duì)于有麥角類(lèi)制劑或曲普坦類(lèi)應(yīng)用禁忌的病例，如合并有心臟病、周?chē)懿』蛉焉锲谄^痛，則可給予哌替啶治療以終止偏頭痛急性發(fā)作。???（2）中-重度頭痛：嚴(yán)重發(fā)作可直接選用偏頭痛特異性治療藥物（表8-3）以盡快改善癥狀，部分患者雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDs。麥角類(lèi)制劑為5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑，半衰期長(zhǎng)、頭痛的復(fù)發(fā)率低，適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，曲普坦類(lèi)為5-HT1B/1D受體選擇性激動(dòng)劑。復(fù)方制劑如麥角胺咖啡因合劑可治療某些中-重度的偏頭痛發(fā)作。麥角類(lèi)和曲普坦類(lèi)藥物不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周?chē)苁湛s，大量長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。因具有強(qiáng)力的血管收縮作用，嚴(yán)重高血壓、心臟病和孕婦患者均為禁忌。另外，如麥角類(lèi)和曲普坦類(lèi)藥物應(yīng)用過(guò)頻，則會(huì)引起藥物過(guò)量使用性頭痛，建議每周用藥不超過(guò)2~3天。?????近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的CGRP受體拮抗劑有望成為終止偏頭痛急性發(fā)作安全有效的特異性藥物。???（3）伴隨癥狀：惡心、嘔吐者有必要合用止吐劑（如甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射），嚴(yán)重嘔吐者可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪。伴有煩躁者可給予苯二氮?類(lèi)藥物以促使患者鎮(zhèn)靜和入睡。2.預(yù)防性治療適用于：①頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán)重影響日常生活和工作的患者；②急性期治療無(wú)效，或因副作用和禁忌證無(wú)法進(jìn)行急性期治療者；③可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等。藥物治療應(yīng)小劑量單藥開(kāi)始，緩慢加量至合適劑量，同時(shí)注意副作用。偏頭痛發(fā)作頻率降低50%以上可認(rèn)為預(yù)防性治療有效。有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6個(gè)月，之后可緩慢減量或停藥。臨床用于偏頭痛預(yù)防的藥物如下：（1）β腎上腺素能受體阻滯劑：普萘洛爾?10～60毫克/次，2次/日，美托洛爾100～200毫克/次，1次/日。（2）鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪5～10毫克/次，1次/睡前，維拉帕米?160~320mg/d。（3）抗癲癇藥：丙戊酸400～600毫克/次，2次/日，托吡酯?25~200mg/d，加巴噴丁900~1800mg/d。（4）抗抑郁藥：阿米替林?25～75mg/d,睡前。（5）5-HT受體拮抗劑：苯噻啶?0.5~3mg/d。【預(yù)后】?????大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好。偏頭痛癥狀可隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸緩解，部分患者可在60～70歲時(shí)偏頭痛不再發(fā)作。2022年04月04日481
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鐘書(shū)主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 三國(guó)時(shí)期，一代梟雄曹操可是個(gè)大人物，但是你知道嗎，他長(zhǎng)期有復(fù)發(fā)性的劇烈頭痛，現(xiàn)代專(zhuān)家結(jié)合資料分析，曹操很可能患有偏頭痛。一、概述偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4-72小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日常活動(dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解。偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5-10%。二、發(fā)病因素偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史。本病女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止，提示內(nèi)分泌和代謝因素可引起偏頭痛的發(fā)病。環(huán)境因素也參與偏頭痛的發(fā)作。含酪胺的奶酪、含亞硝酸銨的肉類(lèi)和腌制食品、含苯乙胺的巧克力及口服避孕藥、硝酸甘油等可以誘發(fā)。另外，強(qiáng)光、過(guò)勞、應(yīng)激及應(yīng)激之后的放松、睡眠過(guò)度或減少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)等也是偏頭痛的誘發(fā)因素。三、臨床癥狀無(wú)先兆偏頭痛是最常見(jiàn)的偏頭痛類(lèi)型，約占80%。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額、顳部疼痛，呈搏動(dòng)性。常伴有惡心、嘔吐、畏聲光、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀。本型偏頭痛常與月經(jīng)有明顯關(guān)系。有先兆偏頭痛，約占偏頭痛患者的10%。發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。在頭痛前或頭痛發(fā)生時(shí)，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀?；顒?dòng)能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛。頭痛可持續(xù)4-72小時(shí)，消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無(wú)力和食欲差等，1-2日后?？珊棉D(zhuǎn)。其他類(lèi)型還包括視網(wǎng)膜性偏頭痛，常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征等。就診時(shí)根據(jù)偏頭痛發(fā)作的類(lèi)型、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通?？勺鞒雠R床診斷。部分情況需要和叢集性頭痛、緊張性頭痛、痛性眼肌麻痹、癥狀性偏頭痛和藥物過(guò)度使用性頭痛相鑒別。四、治療偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。治療包括藥物治療和非藥物治療兩個(gè)方面。非藥物治療主要是加強(qiáng)宣教，幫助患者建立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛的誘因。藥物性治療分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療，具體需根據(jù)醫(yī)囑用藥。大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好。偏頭痛可隨年齡增長(zhǎng)而癥狀逐漸緩解，部分患者可在60-70歲時(shí)偏頭痛不再發(fā)作。曹操早年頭痛的記載符合偏頭痛的表現(xiàn)，但晚年頭痛愈烈，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)。后人推測(cè)曹操此時(shí)不是單純的偏頭痛了，更可能已經(jīng)是腦腫瘤。當(dāng)華佗提出“以斧開(kāi)顱，取出風(fēng)涎”的治療方案時(shí)，曹操猜疑華佗要害他，致使一代神醫(yī)冤死獄中，一線生機(jī)就此斷絕。真是可悲，可嘆！更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書(shū)醫(yī)生”微信公眾號(hào)：2022年03月09日3009
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2022年02月19日280
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常觀察到眩暈和頭痛的癥狀。自 1984年以來(lái)，多項(xiàng)研究調(diào)查了成人前庭癥狀與偏頭痛的關(guān)系。已使用各種術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這種組合，包括偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性頭暈、偏頭痛相關(guān)前庭病、偏頭痛性眩暈和良性陣發(fā)性眩暈。Dieterich 和 Brandt 是第一個(gè)使用術(shù)語(yǔ)“前庭偏頭痛”（VM）的人。VM 現(xiàn)在是與偏頭痛有因果關(guān)系的前庭癥狀的公認(rèn)名稱。國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)和國(guó)際 Bárány 神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)已經(jīng)制定了一份關(guān)于VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)文件。這一診斷被包含在新的國(guó)際頭痛疾病分類(lèi) (ICHD)-3 beta 版頭痛分類(lèi)的附錄中，作為一個(gè)需要進(jìn)一步研究的新興實(shí)體。 流行病學(xué)和人口因素 病例對(duì)照研究支持偏頭痛和眩暈的臨床關(guān)聯(lián)，表明偏頭痛在眩暈患者中比在年齡和性別匹配的對(duì)照中更常見(jiàn)，而且，眩暈在偏頭痛患者中更常見(jiàn)。 前庭性偏頭痛被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性自發(fā)性眩暈發(fā)作的最常見(jiàn)原因。它在普通人群中的終生患病率約為 1%，1 年患病率為 0.9%，約占頭暈門(mén)診患者的 7% 和偏頭痛門(mén)診患者的 9%。盡管如此，它仍然未被充分診斷。最近在一家三級(jí)眩暈中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)生僅懷疑 1.8% 的年輕患者患有 VM，而診斷率為20.2%。VM 在女性中的發(fā)生率是男性的 1.5 到 5 倍。有人提出，VM 有遺傳原因，即常染色體顯性遺傳模式，男性外顯率降低。 雖然 VM 可以在任何年齡發(fā)展，但它通常會(huì)影響有長(zhǎng)期偏頭痛病史的人。它被診斷為在偏頭痛首次發(fā)作后平均延遲 8.4 年。偏頭痛發(fā)作可以被絕經(jīng)后婦女的孤立性眩暈發(fā)作所取代。 流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)，偏頭痛相關(guān)綜合征也是兒童眩暈和頭暈的最常見(jiàn)原因 。若兒童期眩暈發(fā)作為單一癥狀病程，無(wú)頭痛，則稱為“兒童期良性陣發(fā)性眩暈”。后者代表有先兆但沒(méi)有頭痛的VM。VM 是 39% 的兒童最常見(jiàn)的眩暈形式，其次是 21% 的心因性/功能性頭暈?！皟和诹夹躁嚢l(fā)性眩暈”的小兒偏頭痛變體的特征是與眼球震顫相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作，始于 1 歲至 4 歲之間，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，并在幾年內(nèi)自發(fā)消失。它是良性的和可治療的。有或沒(méi)有先兆的偏頭痛經(jīng)常轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌问降钠^痛。 臨床特征 癥狀 據(jù)報(bào)道，自發(fā)性眩暈發(fā)生在 21-83%，位置性眩暈和頭暈發(fā)生在 17-65%，頭部運(yùn)動(dòng)不耐受發(fā)生在 31-77% 的 VM。在一項(xiàng)基于電話訪談的大型人群研究中，67% 的 VM 參與者報(bào)告了自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，而 24% 的參與者患有位置性眩暈。移動(dòng)的視覺(jué)物體也會(huì)引起眩暈。此外，在頭痛診所的一項(xiàng)研究中，最常見(jiàn)的附加癥狀是不穩(wěn)定 (91%)、平衡問(wèn)題 (82%) 和眩暈 (57%); 這些是不符合國(guó)際 Bárány 協(xié)會(huì) VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的前庭癥狀。 眩暈持續(xù)時(shí)間可以從幾秒到幾天不等; 但是，VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少需要 5 分鐘。僅 10-30% 的 VM 患者發(fā)現(xiàn)發(fā)作持續(xù) 5 至 60 分鐘并符合典型先兆標(biāo)準(zhǔn)，即大多數(shù)患者不符合 IHC 標(biāo)準(zhǔn)。前庭癥狀和頭痛的關(guān)聯(lián)很常見(jiàn)，但它因患者而異，因發(fā)作而異，即使在同一患者中也是如此。眩暈可以在頭痛之前或期間或之后發(fā)生。雖然不到 50 % 的人在每次發(fā)作時(shí)同時(shí)出現(xiàn)這兩種癥狀，但大約 6 % 的人報(bào)告孤立的眩暈發(fā)作與偏頭痛癥狀交替出現(xiàn)。除眩暈外，患者可能會(huì)提到畏光、畏聲、畏光、視覺(jué)和其他與確診相關(guān)的先兆。在 38% 的患者中發(fā)現(xiàn)了聽(tīng)力障礙、耳鳴和聽(tīng)覺(jué)壓力等聽(tīng)覺(jué)癥狀，但聽(tīng)力通常僅受到輕微和短暫的影響。 無(wú)癥狀期臨床檢查 如果在發(fā)作之間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在無(wú)癥狀間隔內(nèi)，檢查結(jié)果通常是正常的。然而，8.6% 至 66% 的患者會(huì)出現(xiàn)中央前庭眼球運(yùn)動(dòng)異常，包括凝視誘發(fā)的眼球震顫、掃視追蹤、中央位置性眼球震顫、眼動(dòng)障礙或慢速掃視。最近的一項(xiàng)研究表明，發(fā)作間期眼球運(yùn)動(dòng)異常會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加，在 5.5 至 11 年的隨訪期間發(fā)生在 16 至 41 % 的患者中。最常見(jiàn)的異常是中央位置性眼球震顫。 在一項(xiàng)為期 9 年的隨訪研究中，平均有 3% 至 12%記錄了涉及低頻的輕度耳蝸損失和 18% 的輕度雙側(cè)感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失 。 在急性發(fā)作期間，更多的患者 (70%) 出現(xiàn)自發(fā)性或位置性眼球震顫的病理性眼球震顫。在急性發(fā)作期間的這些發(fā)現(xiàn)代表 50% 的中樞前庭功能障礙和 15% 的外周前庭功能障礙的跡象；35% 的受累部位不清楚。這些患者的聽(tīng)力沒(méi)有受到影響 。 鑒別診斷/合并癥 梅尼埃病是主要的鑒別診斷。在疾病的早期階段，如果梅尼埃病沒(méi)有聽(tīng)覺(jué)癥狀，則可能難以區(qū)分梅尼埃病和VM。即使存在聽(tīng)覺(jué)癥狀，也可能很困難，因?yàn)樵?38% 的 VM 患者中也發(fā)現(xiàn)了聽(tīng)覺(jué)障礙、耳鳴和聽(tīng)覺(jué)壓力等聽(tīng)覺(jué)癥狀。更復(fù)雜的是，一些研究指出了梅尼埃病和 VM 之間的聯(lián)系。據(jù)報(bào)道，梅尼埃病患者的偏頭痛患病率是健康受試者的兩倍，最可靠的鑒別特征是梅尼埃病患者的低頻聽(tīng)力損失。一項(xiàng)回顧性研究表明，13% 的患者符合這兩種疾病的標(biāo)準(zhǔn)，從而使鑒別診斷更加復(fù)雜。事實(shí)上，應(yīng)用釓對(duì)比劑經(jīng)鼓室進(jìn)行的內(nèi)耳 MR 成像研究顯示，在 19 名出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)癥狀的 VM 患者中，有 4 名（21%）出現(xiàn)耳蝸和前庭內(nèi)淋巴積水。這可以通過(guò)梅尼埃病和 VM 的巧合來(lái)解釋?zhuān)蛘呖梢酝ㄟ^(guò)假設(shè)水腫是 VM 引起的內(nèi)耳損傷的結(jié)果來(lái)解釋。梅尼埃病和 VM 也被認(rèn)為是具有可能共同遺傳基礎(chǔ)的廣泛疾病的一部分。例如，良性陣發(fā)性位置性眩暈 (BPPV) 也必須考慮在那些出現(xiàn)位置性眩暈發(fā)作的患者的鑒別診斷中，因?yàn)锽PPV 也通常與偏頭痛有關(guān)。焦慮是偏頭痛的常見(jiàn)合并癥，并且經(jīng)常與前庭疾病相關(guān)，尤其是與 VM。為了定義這種關(guān)聯(lián)，有人提出了一種名為 MARD（偏頭痛-焦慮相關(guān)頭暈）的新疾病 。 治療 一項(xiàng)對(duì) 100 名患者（中位年齡 47 歲，范圍 21-72 歲）的大型回顧性隊(duì)列評(píng)估比較了接受和不接受預(yù)防性偏頭痛治療的 VM 患者。所有接受預(yù)防性治療的患者都表現(xiàn)出發(fā)作性眩暈的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和頻率及其相關(guān)特征的減少。服用的藥物是美托洛爾（49 名患者，69%；中位劑量 150 mg）或普萘洛爾（31%；中位劑量 160 mg）、丙戊酸（6 名患者，8%；中位劑量 600 mg）、托吡酯（6 位患者，8 %；中位劑量 50 mg），蜂斗菜提取物（4 名患者，5 %；中位劑量 50 mg），拉莫三嗪（3 位患者，4 %；中位劑量 75 mg），阿米替林（2 位患者；100 mg 和 75 mg），氟桂利嗪（1 名患者；5 毫克）或鎂（3 名患者；中位劑量 400 毫克）。未接受預(yù)防性治療的患者遵循改變的生活方式，僅顯示眩暈強(qiáng)度降低。另一項(xiàng)包括 100 名偏頭痛相關(guān)頭暈患者的回顧性研究也報(bào)告了偏頭痛預(yù)防的積極作用。33 名反復(fù)眩暈發(fā)作和偏頭痛的患者：19 名患者 (57.6%) 的發(fā)作頻率完全降低，8 名患者 (24.2%) 的發(fā)作頻率降低了 50% 以上，5名患者降低了不到 50% (15.2%); 一名患者沒(méi)有減少。在這項(xiàng)研究中，12 名患者服用普萘洛爾，11 名服用氯硝西泮，7 名氟桂利嗪，2 名美托洛爾，另外 2 名患者服用阿米替林。 另外一項(xiàng)較小規(guī)模的隊(duì)列研究報(bào)告了單一藥物預(yù)防偏頭痛的效果。丙戊酸鈉沒(méi)有緩解12 名 VM 患者的前庭癥狀，但對(duì) 8 名患者的偏頭痛有相當(dāng)大的影響。 桂利嗪在一項(xiàng)關(guān)于與眩暈相關(guān)的 VM 和偏頭痛的回顧性、單中心、開(kāi)放標(biāo)簽調(diào)查中進(jìn)行了測(cè)試。該研究包括 24 名 VM 患者（23 名女性，1 名男性）和 16 名基底型偏頭痛患者（12 名女性，4 名男性）?；颊吣挲g從 18 歲到 54 歲不等（平均 30 歲）。桂利嗪治療 3 個(gè)月后，眩暈的平均頻率以及每月偏頭痛的平均頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度顯著降低。 氟桂利嗪治療無(wú)先兆偏頭痛和眩暈與普萘洛爾治療偏頭痛或倍他司汀治療眩暈相比，氟桂利嗪都顯示出相當(dāng)大的療效。然而，這兩項(xiàng)研究都沒(méi)有具體包括 VM 患者，因此氟桂利嗪對(duì)這種情況的療效仍未得到證實(shí)。一個(gè)三級(jí)學(xué)術(shù)中心的唯一一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了氟桂利嗪對(duì) 48 名 VM 患者在 12 周內(nèi)與接受 16 mg 倍他司汀和前庭鍛煉的患者的效果。氟桂利嗪治療降低了眩暈發(fā)作的頻率，眩暈的嚴(yán)重程度得到改善。然而，兩個(gè)治療組的頭痛頻率和嚴(yán)重程度沒(méi)有顯著差異。氟桂利嗪的副作用是體重增加和嗜睡。 一項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了用拉莫三嗪成功治療偏頭痛先兆、孤立性先兆以及在較小程度上偏頭痛相關(guān)的頭痛。另一項(xiàng)回顧性研究表明，100 mg 拉莫三嗪在 3-4 個(gè)月內(nèi)對(duì) 19 名 VM 患者（13 名女性，6 名男性）具有中等療效。眩暈頻率從 18.1 降低到 5.4（平均每月），頭痛頻率從 8.7 降低到 4.4，但這沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，拉莫三嗪可能主要減輕但頭痛程度較輕患者的前庭癥狀。據(jù)報(bào)道，拉莫三嗪對(duì) 5 年以上的 3 名基底型偏頭痛患者有用 。 一項(xiàng)有趣的研究調(diào)查了34 名 VM 患者戒斷咖啡因和使用托吡酯和去甲替林治療所產(chǎn)生的效果組合。14% 戒斷咖啡因的患者的癥狀得到改善。相比之下，托吡酯減輕了 25% 患者的癥狀，去甲替林減輕了 46% 患者的頭暈。因此，75% 的 VM 患者從這些治療干預(yù)中獲得了可衡量且有意義的益處；因此，他們沒(méi)有改用其他治療方法。 據(jù)報(bào)道，偏頭痛治療中不太成熟的藥物，如苯二氮卓類(lèi)藥物、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)、吡唑替芬、多硫平、乙酰唑胺和包括特殊飲食在內(nèi)的行為改變對(duì) VM 有積極影響。然而，從這些數(shù)據(jù)中無(wú)法輕易得出針對(duì) VM 特定治療的明確治療建議。此外，必須考慮到在許多這些研究中使用了不一致的 VM 定義，尤其是在較舊的研究中，因此檢查的隊(duì)列非常異質(zhì)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將在未來(lái)消除這一明顯的缺陷，并帶來(lái)更多可比性、更高質(zhì)量的研究。 前庭康復(fù)訓(xùn)練在 VM 患者中被證明是有效的，可作為藥物治療的附加治療或作為獨(dú)立治療選擇。有前庭癥狀的 36 名患者（VM = 20，前庭損傷 = 16）參加了為期 9 周的前庭康復(fù)計(jì)劃。每位患者在 6 個(gè)月內(nèi)參加了 5 次治療。雖然 VM 組在治療開(kāi)始時(shí)表現(xiàn)出較差的主觀表現(xiàn)，但兩組均從康復(fù)中受益。無(wú)論用藥方案如何，在偏頭痛組中都觀察到了相同程度的改善。因此，無(wú)論使用何種醫(yī)學(xué)預(yù)防性治療，前庭康復(fù)訓(xùn)練都可能對(duì) VM 有效。這與眾所周知的運(yùn)動(dòng)對(duì)減少偏頭痛發(fā)作頻率有積極作用一致。2022年01月19日626
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