4.3?放射治療DFSP是放射反應(yīng)性腫瘤，輔助放射治療能有效控制腫瘤生長(zhǎng)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]。目前DFSP放射治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要治療手段還是以外科手術(shù)為主，放射治療只在少數(shù)情況下用作輔助治療。其主要適用于無(wú)法切除以及術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣有殘留病灶的患者。放射治療范圍應(yīng)包括腫瘤以及腫瘤邊緣3~5cm范圍，頭頸頜面部按解剖部位及容易侵及方向適當(dāng)外放，推薦每周進(jìn)行5次放射治療，每次2Gy，總劑量60~70Gy[20]。由于DFSP容易復(fù)發(fā)，手術(shù)切緣不足的患者，Mohs切緣陽(yáng)性患者，或頭面部需要外形容貌或功能保留的患者中需要術(shù)后輔助放射治療。需要注意的是，Mohs切緣陰性患者，不應(yīng)為預(yù)防復(fù)發(fā)而冒然使用放射治療輔助手段，以減少術(shù)后放射治療引起的不良反應(yīng)。

4治療4.1外科治療對(duì)于任何分期的DFSP，外科手術(shù)都是基礎(chǔ)治療方式。近年來(lái)，隨著靶向治療、放射治療等多種治療方式的不斷發(fā)展，對(duì)于DFSP患者的術(shù)前評(píng)估應(yīng)更加全面。建議在術(shù)前綜合考慮病灶的大小、部位、浸潤(rùn)范圍，以及是否存在重要器官的轉(zhuǎn)移；同時(shí)兼顧患者手術(shù)的主觀意愿、全身狀態(tài)以及治療的反應(yīng)。手術(shù)方式的選擇一直是外科治療關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)階段外科手術(shù)方式主要包括局部擴(kuò)大切除(widelocalexcision,WLE)和Mohs顯微描記手術(shù)(Mohsmicrographicsurgery,MMS)?？紤]到DFSP局部浸潤(rùn)的特點(diǎn)，很難在術(shù)前精準(zhǔn)地確定腫瘤浸潤(rùn)的范圍，如果單純地局部切除，術(shù)后難免復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者建議，瘤體周?chē)鷶U(kuò)大3~5cm切除，也能將腫瘤徹底切除，但這不免損傷過(guò)多的正常組織，尤其在頭面部，過(guò)多的擴(kuò)大切除會(huì)累及周?chē)闹匾鞴?，?duì)繼發(fā)創(chuàng)面的二期修復(fù)造成極大的困擾。因此，MMS的優(yōu)勢(shì)突出。該術(shù)式能更加徹底地切除瘤體，通過(guò)快速石蠟制片病理檢查，發(fā)現(xiàn)瘤體四周各組織面是否有腫瘤細(xì)胞的殘留；如有殘留，可在相應(yīng)范圍繼續(xù)切除瘤體，直至各組織面腫瘤Mohs切緣陰性，這樣能最大程度地保留正常組織。有研究[22]報(bào)道MMS的DFSP復(fù)發(fā)率僅為3%，而WLE的切除復(fù)發(fā)率超過(guò)30%。傳統(tǒng)的MMS不利于觀察DFSP腫瘤細(xì)胞，主要由于腫瘤組織較大，冰凍包埋制片會(huì)大幅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)；腫瘤細(xì)胞常浸潤(rùn)脂肪組織，冰凍制片不完整，容易造成假陰性結(jié)果。因此我們主張采用改良的慢MMS進(jìn)行切除。為了減少住院周期，術(shù)前多種影像學(xué)手段的檢查尤為重要。在B超、CT、MRI檢查的指導(dǎo)下，判斷腫瘤大小和侵襲范圍，在腫瘤邊緣定位下旁開(kāi)1cm進(jìn)行切除，一期繼發(fā)創(chuàng)面暫不關(guān)閉。待獲得DFSP腫瘤組織進(jìn)行石蠟包埋的Mohs切緣病理檢查結(jié)果后，再?zèng)Q定是否進(jìn)行繼發(fā)創(chuàng)面的二期修復(fù)，如Mohs切緣仍有DFSP腫瘤細(xì)胞殘留，可再進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的病灶組織切除直至Mohs切緣陰性。相對(duì)于傳統(tǒng)MMS方案，慢MMS更為精準(zhǔn)、安全、有效。

3分期評(píng)估目前尚未有關(guān)于DFSP的國(guó)際通用分期標(biāo)準(zhǔn)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚梭形細(xì)胞腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)采用的是基于歐洲D(zhuǎn)FSP多學(xué)科共識(shí)指南改進(jìn)后的分期標(biāo)準(zhǔn)[1,20-21]。具體如表1所示。表1基于歐洲D(zhuǎn)FSP多學(xué)科共識(shí)指南改進(jìn)的分期標(biāo)準(zhǔn)Tab1ImprovedstagingstandardsbasedonEuropeanDFSPmultidisciplinaryconsensusguidelines

2.4病理學(xué)及分子診斷2.4.1組織病理學(xué)DFSP是發(fā)生在淺表部、局部侵襲性纖維母細(xì)胞性腫瘤，細(xì)胞豐富并呈席紋狀排列，腫瘤中1型膠原a1鏈基因(collagentype1-α1,COL1A1)與血小板源性生長(zhǎng)因子b(platelet-derivedgrowthfactorβ,PDGFB)形成的COL1A1-PDGFB融合基因或相關(guān)融合蛋白，其組織學(xué)亞型包括較常見(jiàn)的經(jīng)典型、色素型（又稱(chēng)為Bednar瘤）、黏液型、萎縮型/斑片型、硬化型、纖維肉瘤樣型，以及少見(jiàn)的顆粒細(xì)胞型、肌樣分化型、巨細(xì)胞型、巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤型等[1,5]。（1）經(jīng)典型DFSP該亞型通常表皮不受影響，腫瘤在真皮和皮下組織彌漫性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)皮下脂肪形成典型的蜂窩狀外觀。腫瘤細(xì)胞呈單一梭形，細(xì)胞核肥胖或呈拉長(zhǎng)的波浪狀，可排列成席紋狀、漩渦狀或車(chē)輪狀。細(xì)胞異型性小，有絲分裂活性低，核分裂象少見(jiàn)。腫瘤的表淺部分細(xì)胞較少，這對(duì)活檢標(biāo)本的鑒別診斷造成相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。極少數(shù)病例表現(xiàn)為皮下腫塊伴深部軟組織浸潤(rùn)。罕見(jiàn)病例可能表現(xiàn)為血管顯著增生、顆粒細(xì)胞改變、核柵欄形成和Verocay小體形成。（2）色素型DFSP該亞型表現(xiàn)為腫瘤中出現(xiàn)數(shù)量不等的色素樹(shù)突狀黑素細(xì)胞。其鑒別診斷包括纖維組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、黑色素瘤和細(xì)胞性藍(lán)痣。（3）黏液型DFSP該亞型罕見(jiàn)，腫瘤出現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)狀黏液樣間質(zhì)（＞50%），伴有多量增生的血管，血管壁可輕微纖維化，腫瘤結(jié)構(gòu)多樣，可與其他黏液樣間葉腫瘤相似。其鑒別診斷包括梭形細(xì)胞脂肪瘤、黏液纖維肉瘤等。（4）萎縮型DFSP該亞型罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為扁平、斑塊樣生長(zhǎng)，組織學(xué)上除了經(jīng)典型生長(zhǎng)模式外，腫瘤細(xì)胞還可排列成平行或水平方向束狀結(jié)構(gòu)[18]。其鑒別診斷包括多種皮膚梭形細(xì)胞腫瘤，如神經(jīng)纖維瘤、良性斑塊樣CD34陽(yáng)性真皮纖維瘤、硬化型纖維瘤等。（5）硬化型DFSP除了經(jīng)典的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，至少50%的腫瘤出現(xiàn)了少細(xì)胞或低細(xì)胞膠原化區(qū)。該病變可誤診為其他良性硬化性病變和間葉性腫瘤，如硬化性上皮樣纖維肉瘤、硬化性或促纖維增生性平滑肌肉瘤、黑色素瘤等。（6）纖維肉瘤型DFSP該亞型占所有病例的10%~15%，可為原發(fā)性，也可為經(jīng)典型DFSP局部復(fù)發(fā)。組織學(xué)上腫瘤失去經(jīng)典型生長(zhǎng)模式，常呈結(jié)節(jié)狀、束狀、人字形生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞異型性和增殖活性增加，生物侵襲性增加，從而獲得轉(zhuǎn)移潛能。該亞型可能模仿其他梭形細(xì)胞肉瘤，如惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤等。

2.3影像學(xué)診斷X線(xiàn)平片由于重疊效應(yīng)和低密度分辨率，對(duì)軟組織腫瘤定性作用不明顯、定位較模糊，可見(jiàn)隆起于皮膚表面的軟組織腫塊，無(wú)鈣化及骨骼受累。CT成像具有較高的密度分辨率和空間分辨率，可以顯示腫瘤浸潤(rùn)范圍。在CT圖像上，皮膚DFSP的密度與肌肉密度相當(dāng)或稍低于肌肉密度，無(wú)鈣化灶，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為不均勻中等強(qiáng)化，呈多結(jié)節(jié)征。CT冠狀面、矢狀面、多平面重建能夠直觀顯示DFSP向皮膚隆突性生長(zhǎng)，懸吊于皮膚外；其被稱(chēng)為懸吊征，被認(rèn)為是具有較高特異性的征象[8]。此外，盡管DFSP極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者胸部CT檢查可顯示患者是否經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺部。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)軟組織分辨率較高，是診斷軟組織腫瘤的最佳影像學(xué)方法，能夠更清楚地顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍及腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系。MRI上可見(jiàn)腫瘤位于皮膚及皮下脂肪組織內(nèi)，呈單個(gè)或結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，向皮膚外隆起，通常腫瘤邊緣不明確。DFSP在影像學(xué)檢查中?？梢?jiàn)病灶相鄰皮膚或病灶相鄰筋膜增厚，其被稱(chēng)為皮膚尾征和筋膜尾征[9]。在T1WI序列上，與肌肉相比，腫瘤呈均勻、等信號(hào)或輕度高信號(hào)，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可呈高、低、混雜密度的腫塊，可有瘤內(nèi)出血、黏液變和壞死；在T2WI序列上，與脂肪相比，多表現(xiàn)為高信號(hào)或等信號(hào)，高信號(hào)考慮為瘤內(nèi)黏液變或壞死，稍短T2信號(hào)考慮為纖維組織，低信號(hào)高度提示腫瘤為纖維組織來(lái)源；在STIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)；DWI序列呈等或高信號(hào)；增強(qiáng)掃描多呈不均勻明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見(jiàn)斑片狀低信號(hào)，考慮為腫瘤間質(zhì)內(nèi)膠原纖維或致密結(jié)締組織[10-11]。增強(qiáng)CT三維重建結(jié)合增強(qiáng)MRI成像可充分顯示腫瘤部位、形態(tài)、大小，以及腫瘤侵犯周?chē)M織的范圍和程度，特別是腫瘤侵犯橫紋肌、神經(jīng)和血管的程度，這對(duì)腫瘤診斷與手術(shù)規(guī)劃具有重要參考意義。CT-MRI的三維可視化重建能夠幫助醫(yī)師更加直觀、精確地確定腫瘤大小、深度及位置關(guān)系，使手術(shù)更加精準(zhǔn)安全，大大降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率[12]。此外，CT、MRI增強(qiáng)掃描可明顯提高對(duì)隱匿性病灶的檢出率，對(duì)復(fù)發(fā)病例具有重要意義[13]。對(duì)于術(shù)后需要接受放射治療或化學(xué)治療的患者，CT、MRI可進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)、療效評(píng)價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃[14]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissiontomography,PET)與CT/MRI聯(lián)用的PET/CT或PET/MRI可評(píng)估病變是否復(fù)發(fā)和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)軟組織腫瘤的識(shí)別靈敏度高、準(zhǔn)確度好，可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者的微小腫瘤病灶，具有早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的價(jià)值。有研究[15]描述了DFSP的PET-CT表現(xiàn)，包括軀干和頭部皮膚輕度攝取，或在肺、腹膜后或肌肉轉(zhuǎn)移部位更明顯的攝取。研究[16]表明，采用氟代脫氧葡萄糖(18F-fludeoxyglucose,18F-FDG)的PET/MRI可顯示DFSP纖維肉瘤轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為腫瘤部位標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardizeduptakevalue,SUV)顯著增加。血管造影可顯示腫瘤血供及瘤內(nèi)出血情況。當(dāng)腫瘤具有粗大的供血?jiǎng)用}，在增強(qiáng)期明顯強(qiáng)化，表明腫瘤富含血管。當(dāng)腫瘤內(nèi)在T2WI序列上高信號(hào)內(nèi)的低信號(hào)與腫瘤內(nèi)斑點(diǎn)狀無(wú)強(qiáng)化相對(duì)應(yīng)時(shí)，表明存在瘤內(nèi)出血[17]。不同醫(yī)院影像科的設(shè)備條件和醫(yī)師水平存在明顯差異，即使采用同一種檢查方法，不同的醫(yī)院獲得的結(jié)果也可能有所不同。主診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院的設(shè)備條件和影像科醫(yī)師的診斷水平，以及檢測(cè)方法的靈敏度，綜合評(píng)估和選擇最合適的檢查方法。

2.2超聲學(xué)診斷DFSP通常位于真皮和皮下軟組織內(nèi)，表現(xiàn)為皮下的卵圓形外生性結(jié)節(jié)，基部較寬，不同程度地隆起于皮膚表面；病灶質(zhì)地硬加壓無(wú)變形，可為圓形、橢圓形、不規(guī)則形或分葉狀，呈水平方向生長(zhǎng)；多表現(xiàn)為不均勻低回聲，邊界清或不清，病變侵犯脂肪組織，可見(jiàn)偽足狀低回聲伸入高回聲脂肪內(nèi)，內(nèi)部可見(jiàn)不規(guī)則條帶狀高回聲與低回聲相間隔，三維超聲有助于判斷DFSP偽足狀低回聲的范圍。DFSP侵襲周邊組織，尤其是深方組織，程度不同，可有不同的超聲表現(xiàn)，主要分4型。1型：修長(zhǎng)橢圓型；此型輕微浸潤(rùn)深方軟組織層，未向深方軟組織形成指突，深方回聲稍增強(qiáng)；約占10%。2型：向深方軟組織形成指突，指突周邊無(wú)高回聲區(qū)，僅伴有深方回聲增強(qiáng)；約占20%。3型：向深方軟組織形成指突，指突周邊軟組織呈高回聲表現(xiàn)，又稱(chēng)“水母征”；最常見(jiàn)，約占53%。4型：混合回聲型；以低回聲和高回聲為主，無(wú)明顯指突。彩色多普勒超聲顯像(colordopplerflowimaging，CDFI)多表現(xiàn)為較豐富的血流。DFSP可表現(xiàn)為內(nèi)部彌漫、混雜分布的豐富血流信號(hào)，部分也可僅于邊緣區(qū)域探及血流信號(hào)，中心區(qū)域則乏血供。在超聲造影上，表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，增強(qiáng)較為均勻，造影后病灶體積增大，邊界欠清，造影晚期則緩慢消退，呈高增強(qiáng)。術(shù)前行三維超聲及超聲造影有助于判斷DFSP的實(shí)際大小，以便完整將其切除，減少或避免腫瘤復(fù)發(fā)和二次手術(shù)。

2DFSP的診斷2.1臨床表現(xiàn)DFSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者主訴為皮下緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛質(zhì)硬結(jié)節(jié)，病史從數(shù)月到數(shù)年不等。病灶可呈現(xiàn)為藍(lán)紫色或棕褐色，與周?chē)つw分界不清。由于腫瘤大多源于真皮層并向皮下組織浸潤(rùn)[7]，故腫塊不易推動(dòng)。腫塊大小各異，從幾厘米到十幾厘米不等，少數(shù)長(zhǎng)期未治療的腫塊可生長(zhǎng)至幾十厘米。在疾病早期，多數(shù)腫塊體積較小并且僅局限在真皮層。隨著疾病進(jìn)展，腫瘤常進(jìn)入加速生長(zhǎng)期，此時(shí)瘤體生長(zhǎng)速度加快并向深層組織呈偽足樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵犯皮下組織、肌肉甚至骨骼，病灶表面易發(fā)生破潰并可產(chǎn)生局部壓迫癥狀。DFSP雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但極少發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。若腫塊生長(zhǎng)迅速，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肉瘤樣改變。應(yīng)注意萎縮型DFSP臨床表現(xiàn)與其他亞型不同，其表現(xiàn)為萎縮樣或凹陷性斑塊，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形狀，棕褐色或紅偏黑紫色。由于DFSP缺乏特異的表現(xiàn)，早期在臨床上極易誤診為瘢痕、皮脂腺囊腫、皮膚纖維瘤等疾病，此時(shí)則需要根據(jù)影像學(xué)及病理學(xué)檢查進(jìn)行進(jìn)一步確診。

1流行病學(xué)DFSP是最常見(jiàn)的皮膚肉瘤之一。隨著分子診斷及影像學(xué)技術(shù)不斷提高，DFSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DFSP年發(fā)病率從1996年的0.8/1000000[1]上升到2016年4.5/1000000[2]。以中國(guó)的人口基數(shù)計(jì)算，每年會(huì)有新增患者6000余例。DFSP好發(fā)于25~45歲的中年人群，發(fā)病率女性高于男性，非洲裔美國(guó)人高于白人[1]。兒童病例約占所有DFSP患者的6%[3]。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，實(shí)際發(fā)病年齡會(huì)更加年輕[4]。根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)”(Surveillance,Epidemiology,andEndResults,SEER)統(tǒng)計(jì)，DFSP可以發(fā)生在身體任何部位，最好發(fā)于軀干（40%~50%），其次是四肢（30%~40%）、頭頸部（10%~15%）、會(huì)陰（1%）等[2]。根據(jù)顯微鏡下腫瘤細(xì)胞的成分和特點(diǎn)，DFSP分為包括經(jīng)典型、纖維肉瘤型(fibrosarcomatousDFSP,DFSP-FS)等在內(nèi)的10種分型[5]。經(jīng)典型DFSP占全部DFSP患者的80%以上，轉(zhuǎn)變成DFSP-FS后會(huì)有更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[1]。有報(bào)道顯示手術(shù)、燒傷、甚至注射物瘢痕的部位上均可發(fā)生DFSP[6]，部分學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷可能促進(jìn)了DFSP的發(fā)生，但是目前仍有爭(zhēng)論，故臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)注意詳細(xì)了解患者病史，以作出準(zhǔn)確診斷。

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcomaprotuberance,DFSP)是一種起源于真皮或皮下組織的低度惡性軟組織肉瘤。DFSP在任何年齡均可發(fā)病，以無(wú)痛性皮膚斑塊或結(jié)節(jié)為主要特征，皮損表現(xiàn)極易與增生性瘢痕、瘢痕疙瘩等混淆。由于其罕見(jiàn)性以及缺乏特異臨床及影像學(xué)表現(xiàn)[1]，很多醫(yī)師對(duì)其診斷、治療方式的認(rèn)知并不確切，臨床易造成漏診、誤診而延誤治療，誤診率可高達(dá)52%~87%[1]。同時(shí)其局部的易復(fù)發(fā)性，導(dǎo)致治療效果不理想，損害患者身心利益[1]，傳統(tǒng)單一學(xué)科的診療模式已經(jīng)難以滿(mǎn)足患者及社會(huì)對(duì)疾病治療的預(yù)期。為解決上述諸多問(wèn)題，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚梭形細(xì)胞腫瘤多學(xué)科精準(zhǔn)診療(multi-disciplinaryteam,MDT)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多次討論及修訂，制定了本共識(shí)。本共識(shí)包括了DFSP的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、隨訪(fǎng)建議，以期從臨床角度，全面為廣大醫(yī)師提供DFSP的診療依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范開(kāi)展對(duì)DFSP的診治工作，以造福廣大患者。

介紹皮膚隆凸型纖維肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans,DFSP）是一種比較罕見(jiàn)和低度惡性的腫瘤，屬于皮膚軟組織腫瘤的一種1-3。1890年，Taylor首先報(bào)道了DFSP，但是在1924年，Darier將DFSP確立為一種與眾不同的臨床病理實(shí)體，1925年，Hoffmann報(bào)道了3例該病，并總結(jié)先前的報(bào)道，將該病定義為DFSP4。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道黑色人種相較于白色人種，發(fā)病率較高，好發(fā)于女性5。腫瘤增長(zhǎng)緩慢是DFSP的一個(gè)生長(zhǎng)特征，其惡性程度低，但是局部復(fù)發(fā)率非常高。成人DFSP最常見(jiàn)于軀干部位，依次為上肢、下肢、頭部、頸部等，有報(bào)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤也可發(fā)生于生殖器6,7。DFSP在兒童中的位置分布總體上與成人相似，但是稍有不同，兒童有好發(fā)于下肢與肢端的傾向8流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)????DFSP可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，該病好發(fā)于30-50歲之間，DFSP可發(fā)生于不同的年齡階段，主要好發(fā)于30-50歲，在成人中，其在所有惡性腫瘤中比率大約為0.1%，在所有的軟組織肉瘤中大約占1%。DFSP在兒童中的更加罕見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為1/10000009-11。有報(bào)道男性患者發(fā)病的人數(shù)要多于女性病人12，也有報(bào)道女性患者發(fā)病的人數(shù)稍高于男性患者13，也有報(bào)道男女發(fā)病之間沒(méi)有明顯差異.最常發(fā)病于軀干部位514-16。DFSP在兒童時(shí)期的發(fā)病更加的罕見(jiàn)，目前多是以個(gè)案和數(shù)量較小的病例報(bào)道，兒童時(shí)期經(jīng)常被誤診為良性的血管畸形或者錯(cuò)構(gòu)瘤，很多研究認(rèn)為很多成人時(shí)期確診為DFSP的患者，其實(shí)在兒童時(shí)期就已經(jīng)發(fā)病17,18。一些研究報(bào)道DFSP好發(fā)于20歲到40歲5,19,20，也有報(bào)道其好發(fā)于20歲到59歲21，也有報(bào)道其最常發(fā)病于30歲到50歲4。一些研究報(bào)道腫瘤的大小一般在1cm到5cm之間22-24，Maressa報(bào)道DFSP的腫瘤大小中位數(shù)為3.0cm，范圍為1mm到30cm25。Silvia報(bào)道DFSP的腫瘤大小中位數(shù)為2.0cm，范圍為1cm到20cm26。大多數(shù)DFSP源于真皮層，但是也可以起于皮下組織，最常見(jiàn)于軀干和肢體近端21,27,28。國(guó)外學(xué)者從SEER數(shù)據(jù)庫(kù)提取了6817例于2000-2010年間上傳至該數(shù)據(jù)庫(kù)的DFSP患者，其發(fā)現(xiàn)的DFSP病變部位分布情況為：42%位于軀干部位；21%位于上肢；21%位于下肢；13%位于頭頸部；1%位于生殖器5。Gustavo納入了451例兒童DFSP于1973-2010年間上傳至SEER的數(shù)據(jù)庫(kù)的患者，其發(fā)現(xiàn)的腫瘤分布情況如下：軀干部位是最常見(jiàn)的（41%），上肢于下肢分別是24%和22%，頭頸部只占了12%29。兒童于成人在腫瘤位置分布上總體相似，但是兒童病例會(huì)較多的出現(xiàn)于肢端，大約有9-15%的兒童病例23,30。。目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道闡述DFSP在分布上的存在差異的相關(guān)原因，但是有學(xué)者認(rèn)為兒童病例較多的分布于肢端，可能體提示腫瘤的發(fā)生與創(chuàng)傷有關(guān)11,30,31。據(jù)報(bào)道，大約10%到20%的DFSP是由創(chuàng)傷引起的，但是目前仍不清楚具體的相關(guān)性23。有一些報(bào)道DFSP可出現(xiàn)于術(shù)后切口疤痕處，燒傷后的疤痕，接種疫苗的地方，甚至紋身的地方32-34。Penner于1951年第一次報(bào)道了一個(gè)發(fā)生轉(zhuǎn)移的DFSP,該DFSP擁有較高級(jí)別的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，伴纖維肉瘤樣變，定義為纖維肉瘤型DFSP（Fibrosarcomatousdermatofibrosarcomaprotuberans,Fs-DFSP）35。Evans報(bào)道，F(xiàn)s-DFSP患者的中位年齡為56歲，而NFs-DFSP的中位年齡為37歲，F(xiàn)s-DFSP患者的中位年齡要明顯高于NFs-DFSP的中位年齡36。也有報(bào)道Fs-DFSP與NFs-DFSP在年齡之間沒(méi)有明顯的差異37。Fs-DFSP大約在所有DFSP中占比約10%到20%，相較于非Fs-DFSP，F(xiàn)s-DFSP侵襲性較高，復(fù)發(fā)率更高，轉(zhuǎn)移率高達(dá)57%，且預(yù)后較差。EVA報(bào)道，在單因素和多因素分析中，F(xiàn)s樣改變均是擴(kuò)大切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素19。目前DFSP是發(fā)展成為Fs-DFSP的機(jī)制仍然不清楚38。DFSP的臨床鑒別診斷范圍比較廣，在臨床上需要與DFSP鑒別的疾病有：神經(jīng)纖維瘤、表皮囊腫、平滑肌瘤、惡性黑色素細(xì)胞瘤、基底細(xì)胞癌、硬纖維瘤、疤痕疙瘩、皮膚纖維瘤、脂肪瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)性筋膜炎、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤或其它的軟組織肉瘤。組織病理????在組織學(xué)上，DFSP的組成為非典型卻形態(tài)比較均一的梭形細(xì)胞，并呈現(xiàn)不規(guī)則的輪狀或者席紋狀排列39,40。DFSP比較特征性的組織表現(xiàn)是DFSP可以侵入相當(dāng)遠(yuǎn)的周?chē)M織，腫瘤細(xì)胞以不規(guī)則的觸手樣的突起，通過(guò)脂肪小葉和組織間隔侵犯皮下組織18。雖然DFSP有著特征性的組織學(xué)特點(diǎn)，但是免疫組化有利于與其它良性腫瘤鑒別，比如皮膚纖維瘤，92-100%的DFSP可以呈現(xiàn)彌漫性的CD34染色陽(yáng)性，波形蛋白(vimentin)、巢蛋白(nestin)和載脂蛋白D也可呈現(xiàn)陽(yáng)性，細(xì)胞角蛋白(cytokerins)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(smoothmuscleactin，SMA)、S100、CD56因子X(jué)IIIa、Stromelysin3和組織蛋白酶K（CathepsinK）均呈現(xiàn)陰性4,21,32。????據(jù)報(bào)道，在Fs-DFSP中，高達(dá)50%的病例CD34呈現(xiàn)陰性41。Sasaki報(bào)道Fs-DFSP中Ki-67指數(shù)明顯高于NFs-DFSP的Ki-67指數(shù)，NFs-DFSP8.9%±6.3%vsFS-DFSP21.5%±5.1%42。分子學(xué)機(jī)制Hoffmann于1925年將該腫瘤定義為皮膚隆凸型纖維肉瘤4。DFSP的分子學(xué)診斷由Bridge于1990年描述，并首次報(bào)告了在DFSP中發(fā)現(xiàn)超環(huán)狀染色體43。DFSP發(fā)病的特征性分子機(jī)制為t（17；22）（q22；q13）易位，這種易位可能以平衡的或非平衡的線(xiàn)性易位形式出現(xiàn)，也可能以一種或多種的環(huán)狀染色體的形式出現(xiàn)44。該易位最終造成17號(hào)染色體上的Ⅰ型a1型膠原基因（collagentypeIalpha1，COL1A1）與22號(hào)染色體上的血小板衍生生長(zhǎng)因子β（platelet-derivedgrowthfactorbeta，PDGFβ)）融合，該基因編碼的融合蛋白會(huì)引起PDGFβ基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)，結(jié)合并激活血小板衍生生長(zhǎng)因子β受體，經(jīng)過(guò)自分泌或者旁分泌的方式，促進(jìn)促有絲分裂刺激因子生成，參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展45,46。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道兒童中可出現(xiàn)平衡的或非平衡的線(xiàn)性易位，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)環(huán)狀染色體，而在成人中，可見(jiàn)非平衡的線(xiàn)性易位和環(huán)狀染色體，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)平衡的易位44。在先天性病例中，其染色體異常發(fā)生于胚胎時(shí)期，但具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前也沒(méi)有流行學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)任何易感因素，環(huán)境變化對(duì)于妊娠期間DFSP的發(fā)生發(fā)展的作用也不清楚11,47。????雖然t（17；22）（q22；q13）易位是DFSP的特征性的發(fā)病機(jī)制，但是大約有8%-10%的DFSP沒(méi)有發(fā)現(xiàn)COL1A1-?PDGFβ融合基因48-50。先前的研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)有其它可能的易位，包括：t（5；8）（q13-14；p21）、t（2；17）（q33；q25）、t（9；22）（q32；q12.2）和t（X；7）（q21.2；q11；2）50-52。Nolan報(bào)道了一例Fs-DFSP通過(guò)轉(zhuǎn)錄組測(cè)序后發(fā)現(xiàn)了一種新的基因融合，MAP3K7CL與ERG基因融合，兩組基因都在21號(hào)染色體的長(zhǎng)臂上49。Ikumi報(bào)道了一例未出現(xiàn)COL1A1-PDGFβ基因融合的病例，通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)一種新的基因融合，COL1A2與PDGFβ的基因融合50。Dadone-Montaudié報(bào)道了兩種新的基因融合，COL6A3基因與PDGFD基因融合，EMILIN2基因與PDGFD基因融合，PDGFD基因位于11q22.3，其編碼的蛋白屬于血小板衍生生長(zhǎng)因子家族，其在促進(jìn)細(xì)胞增殖與血管生成中有重要作用，COL6A3基因位于2q37.3，其編碼的蛋白參與細(xì)胞的黏附，與COL1A1同屬于一個(gè)家族，EMILIN2基因定位于18q11.32-p11.31，其編碼的蛋白是糖蛋白相關(guān)的膠原蛋白超家族的一種53。Hiraki-Hotokebuchi收集了65例患者的65例腫瘤樣品，通過(guò)免疫組織化學(xué)染色評(píng)估Akt-mTOR途徑蛋白（Akt，mTOR，4EBP1和S6RP）和PDGFRα/β的磷酸化情況，其結(jié)果通過(guò)Western印跡法證實(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)Akt-mTOR途徑蛋白（p-Akt，p-mTOR，p-4EBP1和p-S6RP）的磷酸化存在顯著正相關(guān)，在非Fs-DFSP和DFSP組間，磷酸化的PDGFRβ與Akt-mTOR途徑蛋白的磷酸化密切相關(guān)，這項(xiàng)研究表明Akt-mTOR途徑蛋白和PDGFR的激活以及DFSP向Fs-DFSP的發(fā)展有關(guān)38。Saab報(bào)道了一名57歲的女性患者，皮膚活檢顯示梭形細(xì)胞增生，免疫組化結(jié)果提示腫瘤細(xì)胞對(duì)CD34呈彌漫陽(yáng)性，對(duì)上皮膜抗原呈現(xiàn)多灶反應(yīng)性，對(duì)平滑肌肌動(dòng)蛋白呈局灶性弱陽(yáng)性，但是Fish檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)COL1A1和PDGFB基因融合，單核苷酸多態(tài)性陣列研究檢測(cè)到一條染色體片段17q21.33-q25.3，該片段重疊了整個(gè)COL1A1基因，在17q21.33處有一個(gè)斷點(diǎn)，大約是250Kb著落到COL1A1基因的3'端；在11號(hào)染色體上獲得了多個(gè)片段增益；還有一個(gè)具有正?？截悢?shù)和等位基因頻率的RB1基因位，盡管沒(méi)有COL1A1和PDGFB基因融合，但是它顯示了17q染色體的拷貝數(shù)增加，而且對(duì)伊馬替尼的治療有一定的反應(yīng)54。雖然報(bào)道大約90%甚至更高的DFSP患者發(fā)現(xiàn)了COL1A1-?PDGFβ基因融合，但是大約有8%-10%的DFSP沒(méi)有發(fā)現(xiàn)COL1A1-?PDGFβ融合基因，可能由于DFSP較為罕見(jiàn)，其具體的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制目前仍不是特別清晰，其靶向藥物伊馬替尼的效果仍不是特別好，目前也缺少體外實(shí)驗(yàn)探討其可能的發(fā)生發(fā)展的機(jī)制。分期系統(tǒng)????目前，對(duì)于DFSP，尚沒(méi)有沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的分期系統(tǒng)，美國(guó)肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)(MusculoskeletalTumorSociety,MSTS)根據(jù)組織學(xué)級(jí)別和腫瘤是否局限于某一解剖學(xué)區(qū)域?yàn)橐罁?jù)來(lái)分期系，DFSP可分為ⅠA期或ⅠB期，MSTS分期系統(tǒng)中的Ⅱ期是指組織學(xué)高度惡性的腫瘤，并不適用于DFSP或DFSP-FS55。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)在軟組織肉瘤分期系統(tǒng)種，也包含了DFSP，如果腫瘤最大直徑不大于5cm，則定義為T(mén)1；如果腫瘤的直徑大于5cm，則定義為T(mén)2；N0代表沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1代表為有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；組織級(jí)別方面，如果是低級(jí)別或者腫瘤細(xì)胞高等分化則為G1；中等級(jí)別和中度分化則為G2；高級(jí)別與未分化的則為G3；M0代表沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的則為M1。大多數(shù)的DFSP為Ⅰ期（T1或者T2，N0M0G1）；Ⅱ期為T(mén)1N0M0,G2或者G3，或者T2N0M0G2;Ⅲ期則為T(mén)2N0M0G3或者T1/T2N1M0；Ⅳ期為T(mén)1/T2N0/N1M156。歐洲皮膚論壇（EuropeanDermatologyForum，EDF)、歐洲皮膚腫瘤協(xié)會(huì)（theEuropeanAssociationofDermato-Oncology，EADO)）和歐洲癌癥研究和治療組織(theEuropeanOrganizationofResearchandTreatmentofCancer,EORTC)將原發(fā)性腫瘤定義為Ⅰ期，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤定義為Ⅱ期，發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤則定義為Ⅲ期57。????大多數(shù)的DFSP都比較表淺，可以通過(guò)體格檢查來(lái)評(píng)估腫瘤的范圍、活動(dòng)度以及周?chē)馨徒Y(jié)的情況。DFSP的生長(zhǎng)特點(diǎn)為不對(duì)成性生長(zhǎng)腫瘤常?？梢韵裰笜友由辏部汕址讣∪饨M織，為了明確腫瘤的深度和范圍，可以行核磁共振(MRI)檢查，特別是對(duì)于頭頸部的腫瘤，腫瘤較大，復(fù)發(fā)的腫瘤，MRI可以較好的明確腫瘤的浸潤(rùn)程度58。在T1加權(quán)像，與正常的肌肉組織相比，DFSP可以呈現(xiàn)等信號(hào)、低信號(hào)或者高信號(hào)，且信號(hào)通常都要低于皮下脂肪組織，在T2加權(quán)像，DFSP的信號(hào)強(qiáng)度可高于脂肪，也可以與脂肪組織呈現(xiàn)相似的中等信號(hào)強(qiáng)度59。DFSP的淋巴和血行擴(kuò)散都比較罕見(jiàn)，其發(fā)生轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于肺，對(duì)于伴發(fā)纖維肉瘤樣變的DFSP和復(fù)發(fā)的病例，可以行胸部CT進(jìn)行評(píng)價(jià)有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移41。治療手術(shù)????DFSP的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為擴(kuò)大切除手術(shù)，據(jù)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率大約在0%到41%之間60。目前，莫氏顯微外科手術(shù)（MohsmicrographicsurgeryMMS)已經(jīng)成為另一種可選擇的治療DFSP的手術(shù)方式，研究報(bào)道MMS術(shù)后DFSP復(fù)發(fā)率大約在0-6.7%之間61-65。雖然現(xiàn)在兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣仍在存在爭(zhēng)議，但是多個(gè)研究表明MMS相較于擴(kuò)大手術(shù)，DFSP術(shù)后復(fù)發(fā)率更低22,61,66。DFSP往往被誤診為良性包塊，從而只接受了普通的包塊切除手術(shù)，據(jù)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)26-60%67。????Malan在EMBASE、GoogleScholar和Medline檢索有關(guān)對(duì)比MMS與擴(kuò)大切除手術(shù)治療DFSP的研究，最后納入5篇研究，共計(jì)684個(gè)患者，回顧性分析發(fā)現(xiàn)MMS術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.72%，擴(kuò)大切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率為9.1%，MMS術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯要低于擴(kuò)大切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率68。Lee回顧性分析對(duì)比了30例冰凍MMS和41例石蠟MMS術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，冰凍MMS術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.3%低于石蠟MMS組的復(fù)發(fā)率（7.3%），冰凍MMS手術(shù)時(shí)間也相對(duì)短一些69。????Fs-DFSP通常被認(rèn)為是NFs-DFSP的進(jìn)展性改變，并導(dǎo)致腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后復(fù)發(fā)率高13,70。在單因素分析和多因素分析中，F(xiàn)S樣改變都是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。FS改變通常可以發(fā)現(xiàn)于P-DFSP中，但是有些研究報(bào)道FS改變僅僅在復(fù)發(fā)的DFSP中發(fā)現(xiàn)71,72。國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-DFSP在R-DFSP組的比例要明顯高于P-DFSP組。在一篇多中心研究中，EvaAetal.報(bào)道了腫瘤直徑大于5cm的DFSP相較于較小直徑的DFSP，在擴(kuò)大切除術(shù)后更容易復(fù)發(fā)19。但是，也有一些研究報(bào)道DFSP的術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤的大小不相關(guān)73,74。在最近的一篇回顧性研究中，僅僅在單因素分析例，腫瘤的直徑大于5cm與DFSP術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，而在多因素分析里，腫瘤直徑大于5cm不是危險(xiǎn)因素?；????目前，對(duì)于DFSP，尚無(wú)常規(guī)化療有效的報(bào)道，一項(xiàng)研究報(bào)道使用長(zhǎng)春新堿/放線(xiàn)菌素和環(huán)磷酰胺治療，沒(méi)有明顯的反應(yīng)75。放療????關(guān)于放療對(duì)DFSP的效果還存在一定的爭(zhēng)議，單純放療作為DFSP治療方式的研究較少76。Suit報(bào)道了3例部分切除術(shù)后接受放療的DFSP患者，放療劑量為67-75Gy，在術(shù)后85月、106月和108個(gè)月后，腫瘤沒(méi)有發(fā)生進(jìn)展77。Ballo報(bào)道了一例術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，只接受放療，沒(méi)有明顯的效果。雖然目前缺少DFSP患者接受放療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但是放療目前被推薦與擴(kuò)大切除手術(shù)聯(lián)用或是一些無(wú)法完全切除腫瘤的病例76。Lingner報(bào)道了35例DFSP患者術(shù)后均接受了放療，28例接受了擴(kuò)大切除手術(shù)，7例未完全切除，28例擴(kuò)大切除術(shù)后合并放療的患者沒(méi)有發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，4例未完全切除但是術(shù)后進(jìn)行放療的患者也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，3例未完全切除且術(shù)后沒(méi)有進(jìn)行放療的患者術(shù)后腫瘤發(fā)生了復(fù)發(fā)，這項(xiàng)研究認(rèn)為對(duì)于無(wú)法完全切除的或者無(wú)技術(shù)條件進(jìn)行MMS的病例，可以考慮切除術(shù)后聯(lián)合放療78。有一篇關(guān)于放療對(duì)DFSP效果的meta分析納入了12篇回顧性的研究，總共有167個(gè)病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.74%，對(duì)于沒(méi)有完全切除的病例，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為14.23%，雖然手術(shù)后聯(lián)合放療的病例其復(fù)發(fā)率要低于單純做手術(shù)的的病例，但是沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異79。但是需要指出的是，目前存在的臨床報(bào)道證據(jù)級(jí)別都較低，缺乏大宗的前瞻性、對(duì)照研究。分子靶向治療????大約90%的以上的DFSP病例具有特征性的17號(hào)和22號(hào)染色體的不平衡易位，并導(dǎo)致COL1A1與PDGFβ融合，COL1A1-PDGFβ融合基因通過(guò)自分泌激活環(huán)上調(diào)PDGFβ受體信號(hào)，參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展52。伊馬替尼為PDGF受體和其它酪氨酸激酶的抑制劑，目前已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于治療DFSP。在一項(xiàng)回顧性病例系列研究中，報(bào)道了10例DFSP，其中8例為局部進(jìn)展期，2例為發(fā)生轉(zhuǎn)移的DFSP，患者接受了伊馬替尼（800mg/d）治療，8例屬于局部進(jìn)展期疾病患者均發(fā)現(xiàn)基因融合，且均對(duì)治療有反應(yīng)，其中有2例完全緩解，在2例發(fā)生轉(zhuǎn)移的DPSF種，一例有典型的基因融合，患者在7個(gè)月內(nèi)，腫瘤部分縮小，而另一例患者無(wú)基因融合，對(duì)治療無(wú)反應(yīng)80。一項(xiàng)多中心的前瞻性研究雖然2007年因?yàn)檎心疾焕崆敖K止實(shí)驗(yàn)，但是在北美的試驗(yàn)部分，招募了8例DFSP患者，伊馬替尼用法為400mg/d，歐洲的試驗(yàn)部分，招募了16例患者，伊馬替尼用法是400mg一日2次，研究發(fā)現(xiàn)11例患者獲得部分緩解(46%)，另外9例病情穩(wěn)定，較大劑量的伊馬替尼劑量并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)81。德國(guó)的一項(xiàng)多中心Ⅱ期試驗(yàn)中，16例DFSP患者接受了至少6周的伊馬替尼(600mg/d)治療，如果病情穩(wěn)定或改善則繼續(xù)治療，12周時(shí)，由研究人員評(píng)估是手術(shù)切除腫瘤還是繼續(xù)伊馬替尼治療，只要疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的副作用，便停止伊馬替尼治療，12周時(shí)，7例患者部分緩解，5例病情穩(wěn)定，2例腫瘤進(jìn)展82。法國(guó)一項(xiàng)關(guān)于伊馬替尼治療DFSP患者的Ⅱ期試驗(yàn)中，25例成人DFSP患者(20例原發(fā)，5例復(fù)發(fā)進(jìn)行2個(gè)月伊馬替尼(600mg/d)，25例患者中有21例存在COL1A1-PDGFB融合基因，僅9例患者(36%)獲得臨床緩解，療程更長(zhǎng)的新輔助治療可能有益，該報(bào)道未介紹遠(yuǎn)期結(jié)果83。????目前，伊馬替尼已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于DFSP患者，但是一些接受該治療的患者在治療期間，出現(xiàn)了耐藥性現(xiàn)象，但是其發(fā)生的具體機(jī)制仍不清楚。HongJY報(bào)道了一例45歲的女性DFSP患者，該患者在服用伊馬替尼的早期效果良好，但是最后產(chǎn)生了耐藥性，腫瘤進(jìn)展迅速，研究者對(duì)該患者治療前和治療后的腫瘤組織均做了全基因組測(cè)序，治療前未發(fā)現(xiàn)明顯的拷貝數(shù)改變、插入和缺失，但是在抗伊馬替尼的腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)了8個(gè)基因的非同義體細(xì)胞突變，分別是ACAP2、CARD10、KIAA0556、PAAQR7、PPP1R39、SAFB2、STARD9和ZFYVE9，該研究揭示了腫瘤組織對(duì)于伊馬替尼產(chǎn)生抗藥性的可能機(jī)制84。GrantEilers報(bào)道了一例53歲的女性患者，腫瘤位于胸部，并且腫瘤轉(zhuǎn)移到了肺部與骨，患者服用伊馬替尼后效果不佳，病情惡化，與西羅莫司合用后，起初效果明顯，但是由于產(chǎn)生了并發(fā)癥（血栓性微血管病和腎衰）而停藥，雖然改用舒尼替尼和其它藥物，該患者最終死亡，研究者在一開(kāi)始腫瘤活檢時(shí)提取了細(xì)胞并成功進(jìn)行了體外培養(yǎng)，通過(guò)SNP發(fā)現(xiàn)了CDKN2A和CDKN2B的純和缺失，并導(dǎo)致P16的丟失，提示CDK4/6是DFSP中潛在的治療靶點(diǎn)，用兩種結(jié)構(gòu)上不同的選擇性CDK4/6抑制劑PD-0332991和LEE011對(duì)培養(yǎng)的細(xì)胞進(jìn)行的體外干預(yù)，發(fā)現(xiàn)RB1磷酸化受到抑制，并抑制細(xì)胞的增殖，并對(duì)成功移植該腫瘤細(xì)胞的老鼠進(jìn)行藥物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用PD-0332991（150mg/kg）進(jìn)行體內(nèi)治療可抑制小鼠的異種移植物生長(zhǎng)，研究者認(rèn)為CDKN2A缺失可以促進(jìn)DFSP進(jìn)展，CDK4/6抑制劑是對(duì)于P16陰性的和伊馬替尼耐藥的FS-DFSP的有效治療方法85。SilviaStacchiotti對(duì)4例發(fā)生轉(zhuǎn)移的且未經(jīng)伊馬替尼治療的FS-DFSP和2例發(fā)生轉(zhuǎn)移的且經(jīng)過(guò)伊馬替尼治療的FS-DFSP進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組測(cè)序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在伊馬替尼治療后的腫瘤組織中，表達(dá)上調(diào)的基因主要為編碼免疫球蛋白和影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能和分化的基因，通路富集性分析發(fā)現(xiàn)集中于抗原提呈和NK介導(dǎo)的細(xì)胞毒性等通路上，而且TGFB2,PDGFD和TGFBR1等激酶通路明顯下調(diào)，但是限于只有一例出現(xiàn)耐藥性，未能較好的發(fā)現(xiàn)其可能的耐藥機(jī)制86。目前伊馬替尼治療DFSP的有效性仍不太理想，且用藥期間，會(huì)產(chǎn)生一定的耐藥性，其具體機(jī)制探索仍然缺乏高質(zhì)量的研究。索拉非尼也是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的酪氨酸激酶抑制劑，Kamar報(bào)道了一例復(fù)發(fā)的DFSP伊馬替尼治療無(wú)效，索拉非尼的治療有效87。依維莫司是雷帕霉素類(lèi)（mTOR）抑制劑，一例對(duì)于伊馬替尼治療發(fā)生耐藥性的DFSP，在改用依維莫司繼續(xù)治療后，腫瘤對(duì)該藥物有較好的反應(yīng)72。但這些靶向藥物對(duì)DFSP的確切療效，需要更多的臨床證據(jù)支持?？偨Y(jié)皮膚隆凸型纖維肉瘤（Dermatofibrosarcomaprotuberans,DFSP）是一種惡性度較低皮膚和軟組織腫瘤，其組織起源目前還存在一定的爭(zhēng)議。雖然DFSP很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是術(shù)后有著較高的復(fù)發(fā)率。Fs-DFSP大約在所有DFSP中占比約10%到20%，相較于非Fs-DFSP，F(xiàn)s-DFSP侵襲性較高，復(fù)發(fā)率更高，且預(yù)后較差。雖然t（17；22）（q22；q13）易位是DFSP的特征性的發(fā)病機(jī)制，但是大約有8%-10%的DFSP沒(méi)有發(fā)現(xiàn)COL1A1-PDGFβ融合基因，可能需要更多的研究去探索。目前手術(shù)仍是治療DFSP的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，推薦擴(kuò)大切除手術(shù)和MMS，MMS相較于擴(kuò)大手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。目前對(duì)于復(fù)發(fā)的病例、無(wú)法切除的病例和轉(zhuǎn)移的病例，伊馬替尼作為PDGF受體抑制劑，已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于治療難治性或復(fù)發(fā)性DFSP。參考文獻(xiàn)1Sabater-MarcoV.FibrosarcomatousChangeinaDermatofibrosarcomaProtuberans:SignificanceandImplicationsintheDifferentialDiagnosisoftheCoexpressionofS100ProteinandCD34inBothComponents.AmJDermatopathol?2020;42:71-4.2PukhalskayaT,SmollerBR.TLE1expressionfailstodistinguishbetweensynovialsarcoma,atypicalfibroxanthoma,anddermatofibrosarcomaprotuberans.JCutanPathol?2020;47:135-8.3MuraseY,TakeichiT,MatsumotoT?etal.?Ajuvenilemalecaseofdermatofibrosarcomaprotuberansonthebreast.ClinExpDermatol?2020;45:111-3.4AcostaAE,VelezCS.DermatofibrosarcomaProtuberans.CurrTreatOptionsOncol?2017;18:56.5KreicherKL,KurlanderDE,GittlemanHR?etal.?IncidenceandSurvivalofPrimaryDermatofibrosarcomaProtuberansintheUnitedStates.DermatolSurg?2016;42Suppl1:S24-31.6NguyenAH,DettySQ,GonzagaMI?etal.?ClinicalFeaturesandTreatmentofDermatofibrosarcomaProtuberansAffectingtheVulva:ALiteratureReview.DermatolSurg?2017;43:771-4.7PeardL,CostNG,SaltzmanAF.DermatofibrosarcomaProtuberansinaMaleInfant.Urology?2019;129:206-9.8Terrier-LacombeMJ,GuillouL,MaireG?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans,giantcellfibroblastoma,andhybridlesionsinchildren:clinicopathologiccomparativeanalysisof28caseswithmoleculardata--astudyfromtheFrenchFederationofCancerCentersSarcomaGroup.AmJSurgPathol?2003;27:27-39.9DavidMP,FunderburgA,SeligJP?etal.?PerspectivesofPatientsWithDermatofibrosarcomaProtuberansonDiagnosticDelays,SurgicalOutcomes,andNonprotuberance.JAMANetwOpen?2019;2:e1910413.10NeduME,MateiIR,GeorgescuAV.GiantkeystonetypeIIIperforatorflapsfordermatofibrosarcomaprotuberansdefectreconstruction.Injury?2019;50Suppl5:S21-S4.11M.Valdivielso-RamosJMH.DermatofibrosarcomaProtuberansinChildhood.ActasDermosifiliogr?2012;103:863-73.12GoldblumJR,ReithJD,WeissSW.Sarcomasarisingindermatofibrosarcomaprotuberans:areappraisalofbiologicbehaviorineighteencasestreatedbywidelocalexcisionwithextendedclinicalfollowup.AmJSurgPathol?2000;24:1125-30.13LlombartB,MonteagudoC,SanmartinO?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans:aclinicopathological,immunohistochemical,genetic(COL1A1-PDGFB),andtherapeuticstudyoflow-gradeversushigh-grade(fibrosarcomatous)tumors.JAmAcadDermatol?2011;65:564-75.14WooKJ,BangSI,MunGH?etal.?Long-termoutcomesofsurgicaltreatmentfordermatofibrosarcomaprotuberansaccordingtowidthofgrossresectionmargin.JPlastReconstrAesthetSurg?2016;69:395-401.15TrofymenkoO,BordeauxJS,ZeitouniNC.Survivalinpatientswithprimarydermatofibrosarcomaprotuberans:NationalCancerDatabaseanalysis.JAmAcadDermatol?2018;78:1125-34.16LarbcharoensubN,KayankarnnaveeJ,SanpaphantS?etal.?Clinicopathologicalfeaturesofdermatofibrosarcomaprotuberans.OncolLett?2016;11:661-7.17MakinoM,SasaokaS,NakanishiG?etal.?CongenitalatrophicdermatofibrosarcomaprotuberansdetectedbyCOL1A1-PDGFBrearrangement.DiagnPathol?2016;11:24.18LlombartB,Serra-GuillenC,MonteagudoC?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans:acomprehensivereviewandupdateondiagnosisandmanagement.SeminDiagnPathol?2013;30:13-28.19HuisIn'tVeldEA,vanCoevordenF,GrunhagenDJ?etal.?Outcomeaftersurgicaltreatmentofdermatofibrosarcomaprotuberans:Isclinicalfollow-upalwaysindicated?Cancer?2019;125:735-41.20ParkS,ChoS,KimM?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans:AretrospectivestudyofclinicopathologicfeaturesandrelatedAkt/mTOR,STAT3,ERK,cyclinD1,andPD-L1expression.JAmAcadDermatol?2018;79:843-52.21AllenA,AhnC,SanguezaOP.DermatofibrosarcomaProtuberans.DermatolClin?2019;37:483-8.22Serra-GuillenC,LlombartB,NagoreE?etal.?Mohsmicrographicsurgeryindermatofibrosarcomaprotuberansallowstumourclearancewithsmallermarginsandgreaterpreservationofhealthytissuecomparedwithconventionalsurgery:astudyof74primarycases.BrJDermatol?2015;172:1303-7.23Valdivielso-RamosM,TorreloA,CamposM?etal.?PediatricdermatofibrosarcomaprotuberansinMadrid,Spain:multi-institutionaloutcomes.PediatrDermatol?2014;31:676-82.24ScottR.CheckettsTKH,RichardD.Baughman,MD.Congenitalandchildhooddermatofibrosarcomaprotuberans_acasereportandreviewoftheliterature.?JAmAcadDermatol?2000;42:907-13.25CriscitoMC,MartiresKJ,SteinJA.PrognosticFactors,Treatment,andSurvivalinDermatofibrosarcomaProtuberans.JAMADermatol?2016;152:1365-71.26StacchiottiS,AstolfiA,GronchiA?etal.?EvolutionofDermatofibrosarcomaProtuberanstoDFSP-DerivedFibrosarcoma:AnEventMarkedbyEpithelial-MesenchymalTransition-likeProcessand22qLoss.MolCancerRes?2016;14:820-9.27CaiH,WangY,WuJ?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans:clinicaldiagnosesandtreatmentresultsof260casesinChina.JSurgOncol?2012;105:142-8.28FioreM,MiceliR,MussiC?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberanstreatedatasingleinstitution:asurgicaldiseasewithahighcurerate.JClinOncol?2005;23:7669-75.29RubioGA,AlvaradoA,GerthDJ?etal.?IncidenceandOutcomesofDermatofibrosarcomaProtuberansintheUSPediatricPopulation.JCraniofacSurg?2017;28:182-4.30GerliniG,MariottiG,UrsoC?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberansinchildhood:twocasereportsandreviewoftheliterature.PediatrHematolOncol?2008;25:559-66.31MartinL,CombemaleP,DupinM?etal.?Theatrophicvariantofdermatofibrosarcomaprotuberansinchildhood:areportofsixcases.BrJDermatol?1998;139:719-25.32RehaJ,KatzSC.DermatofibrosarcomaProtuberans.SurgClinNorthAm?2016;96:1031-46.33ReddyKK,HankeCW,TierneyEP.Malignancyarisingwithincutaneoustattoos:caseofdermatofibrosarcomaprotuberansandreviewofliterature.JDrugsDermatol?2011;10:837-42.34GreenJJ,HeymannWR.Dermatofibrosarcomaprotuberansoccurringinasmallpoxvaccinationscar.JAmAcadDermatol?2003;48:S54-5.35PennerDW.Metastasizingdermatofibrosarcomaprotuberans;acasereport.Cancer?1951;4:1083-6.36ConnellyJH,EvansHL.Dermatofibrosarcomaprotuberans.Aclinicopathologicreviewwithemphasisonfibrosarcomatousareas.AmJSurgPathol?1992;16:921-5.37HoeslyPM,LoweGC,LohseCM?etal.?Prognosticimpactoffibrosarcomatoustransformationindermatofibrosarcomaprotuberans:acohortstudy.JAmAcadDermatol?2015;72:419-25.38Hiraki-HotokebuchiY,YamadaY,KohashiK?etal.?AlterationofPDGFRbeta-Akt-mTORpathwaysignalinginfibrosarcomatoustransformationofdermatofibrosarcomaprotuberans.HumPathol?2017;67:60-8.39Navarrete-DechentC,MoriS,BarkerCA?etal.?ImatinibTreatmentforLocallyAdvancedorMetastaticDermatofibrosarcomaProtuberans:ASystematicReview.JAMADermatol?2019.40GladdyRA,WunderJS.Risk-stratifiedsurveillanceindermatofibrosarcomaprotuberans:Lessismore.Cancer?2019;125:670-2.41LemmD,MuggeLO,MentzelT?etal.?Currenttreatmentoptionsindermatofibrosarcomaprotuberans.JCancerResClinOncol?2009;135:653-65.42SasakiM,IshidaT,HoriuchiH?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans:ananalysisofproliferativeactivity,DNAflowcytometryandp53overexpressionwithemphasisonitsprogression.PatholInt?1999;49:799-806.43BridgeJA,NeffJR,SandbergAA.Cytogeneticanalysisofdermatofibrosarcomaprotuberans.CancerGenetCytogenet?1990;49:199-202.44KosterJ,ArbajianE,ViklundB?etal.?Genomicandtranscriptomicfeaturesofdermatofibrosarcomaprotuberans:UnusualchromosomaloriginoftheCOL1A1-PDGFBfusiongeneandsynergisticeffectsofamplifiedregionsintumordevelopment.CancerGenet?2019.45GrecoA,FusettiL,VillaR?etal.?TransformingactivityofthechimericsequenceformedbythefusionofcollagengeneCOL1A1andtheplateletderivedgrowthfactorb-chaingeneindermatofibrosarcomaprotuberans.Oncogene?1998;17:1313-9.46SimonMP,PedeutourF,SirventN?etal.?Deregulationoftheplatelet-derivedgrowthfactorB-chaingeneviafusionwithcollagengeneCOL1A1indermatofibrosarcomaprotuberansandgiant-cellfibroblastoma.NatGenet?1997;15:95-8.47MaireG,FraitagS,GalmicheL?etal.?Aclinical,histologic,andmolecularstudyof9casesofcongenitaldermatofibrosarcomaprotuberans.ArchDermatol?2007;143:203-10.48<可能存在其它基因，發(fā)現(xiàn)多個(gè)上調(diào)基因GeneExpressionPatternsandGeneCopyNumberChangesinDermatofibrosarcomaProtuberans.pdf>.49MaloneyN,BridgeJA,deAbreuF?etal.?AnovelMAP3K7CL-ERGfusioninamolecularlyconfirmedcaseofdermatofibrosarcomaprotuberanswithfibrosarcomatoustransformation.JCutanPathol?2019;46:532-7.50NakamuraI,KariyaY,OkadaE?etal.?ANovelChromosomalTranslocationAssociatedWithCOL1A2-PDGFBGeneFusioninDermatofibrosarcomaProtuberans:PDGFExpressionasaNewDiagnosticTool.JAMADermatol?2015;151:1330-7.51DicksonBC,HornickJL,FletcherCDM?etal.?DermatofibrosarcomaprotuberanswithanovelCOL6A3-PDGFDfusiongeneandapparentpredilectionforbreast.GenesChromosomesCancer?2018;57:437-45.52IwasakiT,YamamotoH,OdaY.CurrentUpdateontheMolecularBiologyofCutaneousSarcoma:DermatofibrosarcomaProtuberans.CurrTreatOptionsOncol?2019;20:29.53Dadone-MontaudieB,AlbertiL,DucA?etal.?AlternativePDGFDrearrangementsindermatofibrosarcomasprotuberanswithoutPDGFBfusions.ModPathol?2018;31:1683-93.54SaabJ,RosenthalIM,WangL?etal.?DermatofibrosarcomaProtuberans-LikeTumorWithCOL1A1CopyNumberGainintheAbsenceoft(17;22).AmJDermatopathol?2017;39:304-9.55EnnekingWF,SpanierSS,GoodmanMA.Currentconceptsreview.Thesurgicalstagingofmusculoskeletalsarcoma.JBoneJointSurgAm?1980;62:1027-30.56GlazerES,Prieto-GranadaC,ZagerJS.Currentapproachestocutaneoussarcomas:Dermatofibrosarcomaprotuberansandcutaneousleiomyosarcoma.CurrProblCancer?2015;39:248-57.57SaiagP,GrobJJ,LebbeC?etal.?Diagnosisandtreatmentofdermatofibrosarcomaprotuberans.Europeanconsensus-basedinterdisciplinaryguideline.EurJCancer?2015;51:2604-8.58ThorntonSL,ReidJ,PapayFA?etal.?Childhooddermatofibrosarcomaprotuberans:roleofpreoperativeimaging.JAmAcadDermatol?2005;53:76-83.59TorreggianiWC,Al-IsmailK,MunkPL?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans:MRimagingfeatures.AJRAmJRoentgenol?2002;178:989-93.60Valdivielso-RamosM,HernanzJM.Dermatofibrosarcomaprotuberansinchildhood.ActasDermosifiliogr?2012;103:863-73.61LoweGC,OnajinO,BaumCL?etal.?AComparisonofMohsMicrographicSurgeryandWideLocalExcisionforTreatmentofDermatofibrosarcomaProtuberansWithLong-TermFollow-up:TheMayoClinicExperience.DermatolSurg?2017;43:98-106.62MeguerditchianAN,WangJ,LemaB?etal.?WideexcisionorMohsmicrographicsurgeryforthetreatmentofprimarydermatofibrosarcomaprotuberans.AmJClinOncol?2010;33:300-3.63ParadisiA,AbeniD,RuscianiA?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans:widelocalexcisionvs.Mohsmicrographicsurgery.CancerTreatRev?2008;34:728-36.64DuBayD,CimminoV,LoweL?etal.?Lowrecurrencerateaftersurgeryfordermatofibrosarcomaprotuberans:amultidisciplinaryapproachfromasingleinstitution.Cancer?2004;100:1008-16.65GlosterHM,Jr.,HarrisKR,RoenigkRK.AcomparisonbetweenMohsmicrographicsurgeryandwidesurgicalexcisionforthetreatmentofdermatofibrosarcomaprotuberans.JAmAcadDermatol?1996;35:82-7.66VeroneseF,BoggioP,TiberioR?etal.?Widelocalexcisionvs.MohsTubingentechniqueinthetreatmentofdermatofibrosarcomaprotuberans:atwo-centreretrospectivestudyandliteraturereview.JEurAcadDermatolVenereol?2017;31:2069-76.67JiaJ,ZhengY,DongX?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberanswithpit-likelesions:Acasereportandliteraturereview.OncolLett?2015;10:3765-8.68MalanM,XuejingziW,QuanSJ.TheefficacyofMohsmicrographicsurgeryoverthetraditionalwidelocalexcisionsurgeryinthecureofdermatofibrosarcomaprotuberans.PanAfrMedJ?2019;33:297.69LeeSH,OhY,NamKA?etal.?Mohsmicrographicsurgeryfordermatofibrosarcomaprotuberans:comparisonoffrozenandparaffintechniques.JEurAcadDermatolVenereol?2018;32:2171-7.70LiangCA,Jambusaria-PahlajaniA,KariaPS?etal.?Asystematicreviewofoutcomedatafordermatofibrosarcomaprotuberanswithandwithoutfibrosarcomatouschange.JAmAcadDermatol?2014;71:781-6.71AbbottJJ,OliveiraAM,NascimentoAG.Theprognosticsignificanceoffibrosarcomatoustransformationindermatofibrosarcomaprotuberans.AmJSurgPathol?2006;30:436-43.72StacchiottiS,PedeutourF,NegriT?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans-derivedfibrosarcoma:clinicalhistory,biologicalprofileandsensitivitytoimatinib.IntJCancer?2011;129:1761-72.73KimM,HuhCH,ChoKH?etal.?AstudyontheprognosticvalueofclinicalandsurgicalfeaturesofdermatofibrosarcomaprotuberansinKoreanpatients.JEurAcadDermatolVenereol?2012;26:964-71.74FieldsRC,HameedM,QinLX?etal.?Dermatofibrosarcomaprotuberans(DFSP):predictorsofrecurrenceandtheuseofsystemictherapy.AnnSurgOncol?2011;18:328-36.75Zurada.Introductiontoartificialneuralsystems.Minnesota:WestPublishingCompany?1992.76BalloMT,ZagarsGK,PistersP?etal.?Theroleofradiationtherapyinthemanagementofdermatofibrosarcomaprotuberans.IntJRadiatOncolBiolPhys?1998;40:823-7.77SuitH,SpiroI,MankinHJ?etal.?Radiationinmanagementofpatientswithdermatofibrosarcomaprotuberans.JClinOncol?1996;14:2365-9.78LindnerNJ,ScarboroughMT,PowellGJ?etal.?Revisionsurgeryindermatofibrosarcomaprotuberansofthetrunkandextremities.EurJSurgOncol?1999;25:392-7.79ChenYT,TuWT,LeeWR?etal.?Theefficacyofadjuvantradiotherapyindermatofibrosarcomaprotuberans:asystemicreviewandmeta-analysis.JEurAcadDermatolVenereol?2016;30:1107-14.80McArthurGA,DemetriGD,vanOosteromA?etal.?Molecularandclinicalanalysisoflocallyadvanceddermatofibrosarcomaprotuberanstreatedwithimatinib:ImatinibTargetExplorationConsortiumStudyB2225.JClinOncol?2005;23:866-73.81RutkowskiP,VanGlabbekeM,RankinCJ?etal.?Imatinibmesylateinadvanceddermatofibrosarcomaprotuberans:pooledanalysisoftwophaseIIclinicaltrials.JClinOncol?2010;28:1772-9.82UgurelS,MentzelT,UtikalJ?etal.?Neoadjuvantimatinibinadvancedprimaryorlocallyrecurrentdermatofibrosarcomaprotuberans:amulticenterphaseIIDeCOGtrialwithlong-termfollow-up.ClinCancerRes?2014;20:499-510.83KerobD,PorcherR,VerolaO?etal.?Imatinibmesylateasapreoperativetherapyindermatofibrosarcoma:resultsofamulticenterphaseIIstudyon25patients.ClinCancerRes?2010;16:3288-95.84HongJY,LiuX,MaoM?etal.?Geneticaberrationsinimatinib-resistantdermatofibrosarcomaprotuberansrevealedbywholegenomesequencing.PLoSOne?2013;8:e69752.85EilersG,CzaplinskiJT,MayedaM?etal.?CDKN2A/p16LossImplicatesCDK4asaTherapeuticTargetinImatinib-ResistantDermatofibrosarcomaProtuberans.MolCancerTher?2015;14:1346-53.86StacchiottiS,PantaleoMA,NegriT?etal.?EfficacyandBiologicalActivityofImatinibinMetastaticDermatofibrosarcomaProtuberans(DFSP).ClinCancerRes?2016;22:837-46.87KamarFG,KairouzVF,SabriAN.Dermatofibrosarcomaprotuberans(DFSP)successfullytreatedwithsorafenib:casereport.ClinSarcomaRes?2013;3:5.