隨著人口老齡化，在臨床工作中，我們會(huì)遇到較多的老年人發(fā)生面部腫瘤，像接下來的這位90歲的患者，左顳部SCC合并面部多發(fā)AK（術(shù)前已活檢）。 臨床中，腫瘤能手術(shù)的話首先考慮手術(shù)，但患者年齡偏大，家屬要求創(chuàng)傷小的治療方式，故我們采取了光動(dòng)力治療。光動(dòng)力治療指用相關(guān)藥物敷于皮損處，避光3小時(shí)以上，再用635nm激光照射腫瘤。 面部敷藥 3小時(shí)后皮膚的熒光反應(yīng)（藥物進(jìn)入皮膚） 635nm激光光療 3次治療后，腫瘤縮小至1*0.8cm,予切除 半年后復(fù)診，原腫瘤區(qū)術(shù)后瘢痕（病理證實(shí)無腫瘤） 討論 情況允許的話，腫瘤患者能行手術(shù)首先考慮手術(shù)，但對(duì)于一些特殊的患者，我們可以考慮二線治療方式，譬如此患者光動(dòng)力治療，待腫瘤縮小后再行局部切除，能大大減小創(chuàng)傷性。通過此方法，我們除治療了腫瘤，還治療了面部的日光性角化，同時(shí)通過治療前后的照片對(duì)比，光動(dòng)力有很好的抗衰老作用，90歲患者的左面部明顯年輕化，對(duì)于特定人群是不錯(cuò)的治療。但光動(dòng)力治療的缺點(diǎn)是治療費(fèi)用高，治療周期長(zhǎng)。

臨床上，我們偶爾能見到面頸部莫名其妙長(zhǎng)一小包塊的兒童，醫(yī)生提示可能是毛母質(zhì)瘤，建議切除，那么，這個(gè)毛母質(zhì)瘤到底是什么呢?！该纲|(zhì)瘤」，顧名思義，應(yīng)該逐字理解?！懊闭f明它和毛發(fā)有關(guān)，“母質(zhì)”代表毛母質(zhì)細(xì)胞（位于毛囊），“瘤”就是腫瘤。當(dāng)然，看見“瘤”字先不要著急，這里的腫瘤是良性的小包塊。首先，毛母質(zhì)瘤最早由 Malherbe 和 Chenantais于 1880 年首次報(bào)道。 早期，研究者認(rèn)為該病變起源于皮脂腺，并結(jié)合腫瘤鈣化的特點(diǎn)，將其稱為 Malherbe 鈣化上皮瘤。后來的研究證實(shí)，該腫瘤其實(shí)起源于毛母質(zhì)細(xì)胞，因此后來更名為毛母質(zhì)瘤。本病發(fā)病確切原因不明，WNT-信號(hào)通路中β-連環(huán)蛋白的激活突變似乎與該腫瘤的發(fā)病機(jī)制有關(guān)?？床欢灰o，只告訴家長(zhǎng)們一句話，毛母質(zhì)瘤不是遺傳性的。也偶有病例報(bào)道，昆蟲叮咬及疫苗接種等創(chuàng)傷也可能是誘發(fā)的因素。而非常罕見的「多發(fā)性毛母質(zhì)瘤」則可伴發(fā)于強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良(Steinert's病)、Gardner's綜合征、Turners綜合征、9-三體綜合征、Kabuki綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。毛母質(zhì)瘤可見于所有年齡段，但兒童和50歲以上成年人中最多見。發(fā)病部位最常見于頭面部，再依次為頸部、上 肢、軀干、下肢，呈現(xiàn)出“自上向下，由多到少” 的 分布特點(diǎn)。至于為什么，我們可以推測(cè)，是由于頭面部中毛囊密度較高所致啦。圖源文獻(xiàn)：[1]張勇,周啟星,成琦, 等.兒童毛母質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)和術(shù)前診斷方法分析[J].中華整形外科雜志,2019,35(11):1107-1113. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.11.010.毛母質(zhì)瘤病變大都表現(xiàn)為與皮膚緊密粘連，觸之堅(jiān)實(shí)，無明顯壓痛，其表面皮膚呈現(xiàn)正常膚色、 紅色或藍(lán)紫色，皮膚顏色的變化可能是由出血引起的?；颊咭话銦o自覺癥狀， 其表面皮膚一般完好，只有當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或化膿、破潰等癥狀。偶爾，毛母質(zhì)瘤也會(huì)形成經(jīng)表皮的排出孔(穿孔)，排出部分鈣化或骨化的腫瘤。毛母質(zhì)瘤病變直徑大小通常為0.5cm-3.0cm，大于5cm的病例少見。因?yàn)椴皇翘貏e常見，臨床上這種包塊可能會(huì)被誤診為皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、表皮樣囊腫甚至血管瘤，而其最終診斷需要病理明確。遺憾的是，毛母質(zhì)瘤基本都不會(huì)自發(fā)消失，因此手術(shù)是其首選的治療方式，當(dāng)腫瘤與其覆蓋的真皮粘連時(shí)，還需將覆蓋的皮膚一同切除。本病術(shù)后一般可治愈，很少?gòu)?fù)發(fā)。

手術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血功能、乙肝梅毒艾滋；手術(shù)盡量避開生理期；傷口定期換藥，間隔2-3天，保持傷口清潔、干燥，拆線前不要碰水；如果不小心碰水，不要緊張，碘伏棉簽或無菌生理鹽水消毒傷口，外涂紅霉素，然后紗布包扎傷口即可，在保持傷口清潔的條件下也可以不用包扎；拆線前避免出汗，以免傷口感染；減少面部表情運(yùn)動(dòng)及四肢劇烈活動(dòng)，以免牽拉傷口；面部傷口一般7天拆線，四肢傷口一般14天拆線，腰背傷口一般10天拆線，拆線后第二天開始正常洗臉及清洗；拆線后很少可能有局部皮下縫合的可吸收線出現(xiàn)排異反應(yīng)，來醫(yī)院取出即可；皮膚腫物及瘢痕切除后常規(guī)行病理檢查，拆線當(dāng)天咨詢門診醫(yī)生病理報(bào)告結(jié)果；術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)避免日曬，防止色素沉著；禁忌辛辣刺激性食物、海鮮及煙酒；醬油不影響傷口顏色，可正常食用；瘢痕增生是任何手術(shù)都不可避免的，持續(xù)時(shí)間約3-6個(gè)月，會(huì)出現(xiàn)瘢痕的變紅、增厚、質(zhì)地變硬及局部瘙癢，為瘢痕增生的正常過程，然后減退、緩解，最后成為穩(wěn)定的成熟瘢痕。除非瘢痕體質(zhì)，經(jīng)整形美容科處理的傷口大部分為可以接受的平整瘢痕或印記。但是瘢痕的增生、減退及成熟期為一動(dòng)態(tài)變化過程，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，建議在術(shù)后一周、拆線后兩周、一月、三月、六月定期復(fù)查，根據(jù)瘢痕的不同狀態(tài)，采用相應(yīng)的處理措施。為減小瘢痕增生的程度，建議拆線后3天或傷口結(jié)痂脫落后，常規(guī)涂抗瘢痕藥膏3-6月，常規(guī)推薦硅酮凝膠制劑或貼劑，每日早晚各一次，洗臉擦干后外涂，覆蓋切口瘢痕線即刻，在傷口表面形成水化膜，抑制瘢痕增生。部分瘢痕體質(zhì)的患者，如愈合后瘢痕較明顯，需在拆線后2-3周進(jìn)行祛紅激光治療（賽諾秀?脈沖染料激光），治療間隔3-4周，治療次數(shù)2-3次；后續(xù)根據(jù)瘢痕質(zhì)地及厚度決定是否進(jìn)行剝脫性點(diǎn)陣激光治療（科醫(yī)人?二氧化碳點(diǎn)陣激光），治療間隔2-3月，治療次數(shù)3-5次?；蛘呗?lián)合瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素及5-氟尿嘧啶等治療。良好的手術(shù)效果是醫(yī)生與求美者的共同追求，基于醫(yī)生與求美者雙方的信任、溝通及出現(xiàn)相關(guān)問題的及時(shí)處理，有問題及疑惑請(qǐng)咨詢劉傳波醫(yī)生留言（不要語(yǔ)音電話，忙完看到信息會(huì)回復(fù)）或每周二上午醫(yī)療美容科門診或者瘢痕門診咨詢面診。

1. 什么是隆突性皮膚纖維肉瘤？隆突性皮膚纖維肉瘤（簡(jiǎn)稱DFSP）是一種非常罕見的惡性的皮膚腫瘤。它通常發(fā)生在軀干，通常是胸部和肩膀，然而，它也可以累及四肢，頭部和頸部，很少發(fā)生在生殖器。它開始于皮膚的深層(真皮) ，可以擴(kuò)散到深層的結(jié)構(gòu)，如脂肪和肌肉。雖然它生長(zhǎng)得很慢，但是它可以變得很大。2. 什么原因?qū)е侣⊥恍云つw纖維肉瘤？在某些情況下，外傷或皮膚損傷可能是部分原因。但是對(duì)于大部分隆突性皮膚纖維肉瘤而言，其發(fā)生的原因和方式并不清楚。目前的研究表明大部分的隆突性皮膚纖維肉瘤的發(fā)生與腫瘤組織17號(hào)染色體與22號(hào)染色體的易位有關(guān)系，腫瘤細(xì)胞發(fā)生了t(17; 22)(q22; q13)的易位，產(chǎn)生了COL1A1-PDGFB的融合蛋白。但是，為什么會(huì)發(fā)生這些染色體易位的原因還并不清楚。3. 隆突性皮膚纖維肉瘤會(huì)遺傳嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤不會(huì)遺傳，沒有遺傳傾向。4. 隆突性皮膚纖維肉瘤長(zhǎng)什么樣？有什么癥狀嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤通常發(fā)生在成年早期，通常是一個(gè)增長(zhǎng)緩慢，但持續(xù)性不斷增長(zhǎng)的無痛性皮膚增厚的斑塊或者腫塊?？梢园l(fā)生在身體的任何部位，以軀干部及上肢部位為主（圖1-4）。顏色從皮膚顏色到粉紅/棕色不等，偶爾也有藍(lán)色、棕色外觀?；颊呖梢詻]有任何不適的感覺，偶爾可能會(huì)有輕微的疼痛。隆突性皮膚纖維肉瘤有時(shí)也可以表現(xiàn)為一個(gè)皮膚凹陷和萎縮的區(qū)域，但是這個(gè)區(qū)域的下方摸起來會(huì)有一個(gè)硬化的斑塊或結(jié)節(jié)（圖5）。這一類的病例會(huì)使使診斷特別困難。隆突性皮膚纖維肉瘤侵襲性生長(zhǎng)以后可能通過皮膚的表層生長(zhǎng)，產(chǎn)生潰瘍。圖1. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖2. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖3. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖4. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖5. 隆突性皮膚纖維肉瘤（萎縮型）5. 隆突性皮膚纖維肉瘤會(huì)全身轉(zhuǎn)移嗎？會(huì)危及生命嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤是中度惡性的腫瘤，比較傾向于原位復(fù)發(fā)，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)表明只有不到5%的隆突性皮膚纖維肉瘤患者會(huì)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。因此，大部分隆突性皮膚纖維肉瘤不會(huì)危及生命，極少數(shù)全身轉(zhuǎn)移而且藥物治療效果不好的患者可能會(huì)威脅生命。6. 如何診斷隆突性皮膚纖維肉瘤？由于隆突性皮膚纖維肉瘤非常罕見，往往可能被誤認(rèn)為是常見的良性皮膚腫瘤，如囊腫，皮膚纖維瘤或瘢痕疙瘩。腫塊的不斷增長(zhǎng)是隆突性皮膚纖維肉瘤區(qū)別于良性皮膚腫瘤的一大特點(diǎn)。如果懷疑是隆突性皮膚纖維肉瘤，需要做皮膚活檢病理以明確診斷。皮膚活檢病理的檢查還包括免疫組化的檢查，甚至是基因檢測(cè)。7. 隆突性皮膚纖維肉瘤能治愈嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤是可以治愈的，如果完全切除 DFSP 是可以治愈的。然而，隆突性皮膚纖維肉瘤有可能復(fù)發(fā)。因此，我們常規(guī)建議患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪五至十年。8. 如何治療隆突性皮膚纖維肉瘤？隆突性皮膚纖維肉瘤的治療首選手術(shù)切除。外科手術(shù)主要有兩種類型:1）廣泛切除——這需要切除腫瘤邊緣周圍3cm以上正常皮膚，以確保沒有惡性細(xì)胞遺留下來。然后將使用最合適的手術(shù)類型重建(閉合)傷口。這可能涉及皮瓣或皮片移植。2）莫氏（Mohs）顯微外科手術(shù)——這是一種專門的外科手術(shù)技術(shù)，指在局部麻醉的情況下，在同一天分階段切除腫瘤。不正常的組織立即被切除并在顯微鏡下當(dāng)時(shí)做病理檢查。敷料放在傷口上直到病理結(jié)果準(zhǔn)備好，如果有任何剩余的異常細(xì)胞，這個(gè)過程重復(fù)，直到腫瘤被完全清除。然后根據(jù)傷口的大小和位置，由皮膚科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生修復(fù)。這種類型的手術(shù)治愈率高于廣泛切除，同時(shí)引起的疤痕一般也比較小。在非常少見的情況下，隆突性皮膚纖維肉瘤可能轉(zhuǎn)移到身體的其他部位。然后可能需要進(jìn)一步的治療，如放療或化療。如果長(zhǎng)在特殊部位的隆突性皮膚纖維肉瘤不能完全切除手術(shù)。放射治療或靶向藥物治療也可以使用。隆突性皮膚纖維肉瘤的靶向治療伊馬替尼是一種用于隆突性皮膚纖維肉瘤的靶向藥物，用于不能通過手術(shù)切除或已擴(kuò)散到體內(nèi)(轉(zhuǎn)移性隆突性皮膚纖維肉瘤)。9. 如果我被確診了隆突性皮膚纖維肉瘤，我需要做什么檢查？皮膚活檢病理對(duì)于診斷隆突性皮膚纖維肉瘤是必須的檢查。除此之外，對(duì)于隆突性皮膚纖維肉瘤的確診患者，為了排除它可能已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可能需要做 x 光、超聲波、核磁共振或 CT 掃描來了解腫瘤侵犯的深度和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的情況。

幼年性黃色肉芽腫是一類主要發(fā)生在嬰兒和兒童的非朗格漢斯組織細(xì)胞增生性疾病，其特征是組織細(xì)胞源性異常細(xì)胞在皮膚、軟組織中浸潤(rùn)，也可在內(nèi)臟器官中發(fā)現(xiàn)，這些增生的組織細(xì)胞可能是真皮巨噬細(xì)胞或樹突細(xì)胞來源。常發(fā)生在面、頸部和軀干，也可發(fā)生在四肢和臀部，甚至眼部，可累及到包括肺、肝、腎上腺、消化道、骨、骨髓等內(nèi)臟器官。幼年性黃色肉芽腫，又稱幼年性黃瘤、痣樣黃瘤、痣性黃色內(nèi)皮細(xì)胞瘤。是好發(fā)于皮膚、粘膜和眼的良性播散性黃色肉芽腫性疾病，屬于非朗格漢斯組織細(xì)胞良性增生性疾病。幼年發(fā)病，71%的病例發(fā)生于1歲以內(nèi)，平均年齡為22月~3歲，嬰幼兒和兒童患者男女比例為1.4:1。發(fā)病機(jī)制病因不明，可能與病毒感染、預(yù)防接種、遺傳因素或物理因素刺激的反應(yīng)，也可能與自身免疫疾病有關(guān)。幼年性黃色肉芽腫是以泡沫細(xì)胞和多核杜盾(Touton)巨細(xì)胞增殖為特征的非朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥。組織細(xì)胞疾病按照其組成細(xì)胞的不同進(jìn)行鑒別。CD1a蛋白和S100蛋白陽(yáng)性且Birbeck顆粒存在，診斷為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)。非LCH是一個(gè)多元化的群體，幼年性黃色肉芽腫是第二類組織細(xì)胞即非LCH的一部分。其確切的發(fā)病機(jī)制還不清楚?？赡苁歉腥净蚴俏锢硪蛩卮碳さ慕Y(jié)果，也可能涉及組織細(xì)胞損傷增殖或是腫瘤反應(yīng)的過程。本病與代謝無關(guān)，黃色肉芽腫患者幾乎都無血脂異常。幼年性黃色肉芽腫伴發(fā)I型神經(jīng)纖維瘤(NFl)有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展成少年粒細(xì)胞白血病(JMML)，比單發(fā)幼年性黃色肉芽腫高20～32倍。也有報(bào)道稱同卵雙生子同患幼年性黃色肉芽腫，證明此種疾病和遺傳也有一定關(guān)系。大多數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚單個(gè)結(jié)節(jié)，7%表現(xiàn)為皮膚多發(fā)病灶，16%位于深部皮下和肌肉內(nèi)。皮疹常在出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，早期為紅色丘疹樣皮損，陳舊性病變?yōu)辄S色或褐色結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。分2型。1.丘疹型大量半球形損害散布于皮膚上，主要累及軀干上部，開始為紅褐色，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，常無自覺癥狀。黏膜受累罕見。約20%病例出現(xiàn)咖啡牛奶斑。眼受累可導(dǎo)致出血和青光眼。2.結(jié)節(jié)型比丘疹型少見，單個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)一般為圓形，半透明，紅色或淡黃色，表面可有毛細(xì)血管擴(kuò)張，常無自覺癥狀。黏膜受累較丘疹型多見。系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫非常少見，除皮膚損害外，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、肝、肺、骨。心包、結(jié)腸。 本病的診斷方法包括：①皮損組織病理檢查：是確診幼年性黃色肉芽腫的金標(biāo)準(zhǔn)，巨細(xì)胞核呈花環(huán)狀，為本病典型特征。除此之外，在成熟期尚有泡沫細(xì)胞、異物巨細(xì)胞和Touton巨細(xì)胞呈肉芽腫性浸潤(rùn)”；②細(xì)胞學(xué)穿刺檢查(FNA)：可發(fā)現(xiàn)泡沫狀組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞；③皮膚鏡檢查：可出現(xiàn)“夕陽(yáng)外觀”，即蒼白黃色球形云，代表真皮淺層充滿脂質(zhì)的組織細(xì)胞，色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和白色條紋表示灶性纖維化；④免疫組化：ⅧA因子、CD68、CD163、聚束蛋白、HLA—DR和CD14表達(dá)陽(yáng)性，但S100、CD1a陰性，Birbeck顆粒缺如。本病需與朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、纖維組織細(xì)胞瘤、高脂蛋白血癥ⅡA型黃瘤、色素性蕁麻疹、組織細(xì)胞增生癥X的黃瘤性反應(yīng)、黃色瘤、良性頭部組織細(xì)胞增生癥、丘疹性黃瘤、肥大細(xì)胞增多癥、Spitz痣等疾病相鑒別。 血液常規(guī)檢查了解血細(xì)胞數(shù)量，必要時(shí)行骨髓穿刺，根據(jù)其結(jié)果對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。 影像學(xué)檢查系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫的超聲、CT和MRI很類似朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，表現(xiàn)為眼眶軟組織塊影，眶骨及顱內(nèi)多發(fā)性骨破壞。MRI顯示眶、顱多發(fā)病灶。如骨破壞明顯，X線可現(xiàn)實(shí)顱內(nèi)多發(fā)性骨破壞病灶，邊界清楚，但不整齊。皮膚鏡檢查：最具特色的幼年性皮膚肉芽腫皮膚鏡特征被形容為“夕陽(yáng)外觀”。包括蒼白黃色球形云，代表真皮淺層充滿脂質(zhì)的組織細(xì)胞，色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和白色條紋表示灶性纖維化。 治療該病一般無需治療，病程有自限性，大部分3~6歲消退。對(duì)于不消退者可選擇電凝、激光、冷凍或手術(shù)治療。眼眶病變采用糖皮質(zhì)激素全身治療。系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫采用綜合治療，包括糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)春新堿和甲氨蝶呤等。本病治療反應(yīng)好，但應(yīng)注意藥物副作用。

2020年已經(jīng)悄然接近尾聲，在這一年我們皮膚淋巴瘤治療領(lǐng)域迎來了令人振奮的消息，有靶向治療新藥在國(guó)內(nèi)上市——維布妥昔單抗（brentuximab vedotin，簡(jiǎn)稱BV）。應(yīng)廣大病友的要求，特在這里介紹一下這個(gè)藥物。一、維布妥昔單抗是什么？維布妥昔單抗是靶向CD30的抗體偶聯(lián)藥物，由三部分組成，人源靶向CD30單克隆抗體，微管抑制劑一甲基澳瑞他汀E和蛋白酶可切割的連接體。2011年8月，CD30-ADC--維布妥昔單抗（brentuximab vedotin，商品名Adcetris）首次在美國(guó)上市，用于治療霍奇金淋巴瘤和系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。2020年5月，該藥物以商品名安適利（注射用維布妥昔單抗）經(jīng)NMPA批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)，用于治療成人CD30陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤和復(fù)發(fā)或難治性系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。除了以上兩種疾病以外，目前，維布妥昔單抗在美國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)了多種適應(yīng)癥，包括經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（cHL）、皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（pcALCL）和外周 T 細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）和蕈樣肉芽腫（MF）等, 是近40年來FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)ALCL新藥。這些適應(yīng)癥今后也陸續(xù)會(huì)在國(guó)內(nèi)獲得批準(zhǔn)。二、維布妥昔單抗為什么可以治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤？CD30是淋巴瘤的腫瘤標(biāo)記物之一，它一種淋巴細(xì)胞分化簇，調(diào)控淋巴細(xì)胞異常增殖。CD30主要在活化的B細(xì)胞和T細(xì)胞上有表達(dá)，很少見于正常組織 。CD30活化導(dǎo)致細(xì)胞過度增殖、細(xì)胞生長(zhǎng)終止或細(xì)胞凋亡。CD30過表達(dá)，表明細(xì)胞生長(zhǎng)異常。有三類皮膚T細(xì)胞淋巴瘤有CD30表達(dá)：1、原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（pcALCL）2、淋巴瘤樣丘疹病 （LyP）3、大約50%的蕈樣肉芽腫（MF）維布妥昔單抗實(shí)現(xiàn)CD30靶向治療的作用機(jī)制有以下幾個(gè)關(guān)鍵步驟：1、維布妥昔單抗與膜表面的CD30特異性結(jié)合2、維布妥昔單抗-CD30復(fù)合物快速被內(nèi)吞并轉(zhuǎn)運(yùn)至溶酶體3、 連接橋降解后釋放MMAE，隨后特異性高效殺死表達(dá)CD30的腫瘤細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞此外，腫瘤細(xì)胞被破壞后，還可進(jìn)一步活化抗腫瘤免疫反應(yīng)，造成腫瘤細(xì)胞免疫原性死亡，克服腫瘤細(xì)胞抗藥性；也可通過MMAE的滲漏連帶殺死旁鄰的CD30陰性細(xì)胞。三、維布妥昔單抗在皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中進(jìn)行過哪些研究？1、維布妥昔單抗在國(guó)際上進(jìn)行過多中心大規(guī)模的針對(duì)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的三期臨床實(shí)驗(yàn)ALCANZA。ALCANZA是一項(xiàng)國(guó)際性的、開放標(biāo)簽的、隨機(jī)的3期臨床試驗(yàn)，旨在比較維布妥昔單抗與醫(yī)生選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療——甲氨蝶呤或貝沙羅汀，對(duì)曾接受過治療的MF或pcALCL的療效。研究目的是研究維布妥昔單抗的長(zhǎng)期療效和安全性數(shù)據(jù)。研究方法：曾接受治療的成年（18歲）CD30+ MF（包括轉(zhuǎn)化MF）或pcALCL患者，隨機(jī)以1:1的比例分組，分別接受維布妥昔單抗或甲氨蝶呤或貝沙羅汀治療（PC）。下圖顯示，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，BV組獲益越來越顯著，且與對(duì)照組（甲氨蝶呤或貝沙羅汀）組有顯著性差異。圖1研究結(jié)論：來自ALCANZA研究最終結(jié)果表明，對(duì)于CD30+ MF和pcALCL患者，與醫(yī)生選擇的甲氨蝶呤或貝沙羅汀相相比，接受維布妥昔單抗治療可延長(zhǎng)疾病無進(jìn)展生存期、患者預(yù)后更佳。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，維布妥昔單抗組獲益越來越顯著，且與對(duì)照組（甲氨蝶呤或貝沙羅?。┙M有顯著性差異。經(jīng)進(jìn)一步隨訪，在接受維布妥昔單抗治療的PN患者中，86%的患者病情得到緩解或改善。2. 英國(guó)一項(xiàng)真實(shí)世界研究分析了12例患者，其中9例為MF，3例pcALCL。維布妥昔單抗中位治療周期為8.5周期，總體的有效率為75%，6例CR，3例PR，2例PD，1例SD。中位緩解時(shí)間為5個(gè)周期（IQR 4-6），中位DOR為49.8±27.6周。療效令人感到鼓舞，當(dāng)然本研究的樣本量有限，未來更多經(jīng)驗(yàn)需要在臨床上進(jìn)行探索。四、維布妥昔單抗怎樣使用？給藥方案：靜脈滴注，推薦劑量：1.8 mg/kg，每3周1次，或以末次耐受劑量開始。(如果患者體重大于100kg，使用100kg計(jì)算劑量)特別提醒：不能靜脈推注或快速滴注給藥，只能通過專門的靜脈通路給藥，不可與其他藥物混合。給藥后應(yīng)使用9 mg/mL（0.9%）注射用氯化鈉注射液、5%注射用葡萄糖溶液、或注射用乳酸林格液沖洗輸注管路。五、維布妥昔單抗有哪些副作用維布妥昔單抗治療期間可能有兩種不良反應(yīng)：周圍感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，以及中性粒細(xì)胞減少癥。但絕大部分都比較輕，大多數(shù)患者可以很好耐受。維布妥昔單抗的副作用相較于化療來說明顯減小。針對(duì)新發(fā)或加重的周圍感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的給藥建議，依據(jù)損害對(duì)功能和日常生活的影響，分為1-4級(jí)。如果是1級(jí)，則繼續(xù)使用相同劑量和給藥方案；2級(jí)或3級(jí)患者，可暫停給藥，直至毒性恢復(fù)到≤1級(jí)或基線水平，然后重新開始治療并將劑量降至1.2 mg/kg，每3周一次。如果是4級(jí)患者，則建議停止治療。針對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥的給藥建議，如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常值下限至1.0× 109/L之間，可以繼續(xù)使用相同劑量和給藥方案；如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.0× 109/L以下，即3-4級(jí)，建議暫停給藥，直至毒性恢復(fù)至 ≤ 2級(jí)或基線水平，然后采用相同劑量和給藥方案重新開始治療。對(duì)于出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥的患者，在后續(xù)周期中考慮使用G-CSF或GM-CSF支持治療六、哪些類型患者不能用維布妥昔單抗？以下兩種情況下禁忌使用維布妥昔單抗：1、對(duì)維布妥昔單抗或其他任何輔料過敏者禁用2、維布妥昔單抗不可與博來霉素合并使用其他情況：1、針對(duì)肝損害或重度腎損害患者，推薦起始劑量為1.2 mg/kg，30分鐘以上靜脈輸注給藥，每3周1次。2、 使用維布妥昔單抗期間均需要避免懷孕、妊娠或哺乳，也建議男性治療期間以及末劑給藥后至少6個(gè)月內(nèi)避孕。3、 維布妥昔單抗在兒童患者中的安全性和療效尚不明確。參考文獻(xiàn)：[1] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65[2] Senter PD, Sievers EL. Nat Biotechnol. 2012;30(7):631–637.[3] Grüss H-J, et al. Blood 1994;83:2045–56.[4] Deutsch YE, et al. Leuk Lymph 2011;52:1641–54.[5] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65.[6] Okeley NM, et al. Clin Cancer Res 2010;16:888–97.[7] Fromm JR, et al. Blood(2010) 116 (21): 1789.[8] Prince, The Lancet 2017更新自Kim ASH 2016 abstract #182[9] Engelina S , et al. British Journal of Dermatology, 2020, 182(3).

皮膚惡性腫瘤（包括惡性黑色素瘤、鱗癌、汗腺癌等）手術(shù)結(jié)束后應(yīng)該“嚴(yán)格遵循隨訪復(fù)查時(shí)間”，“寧早勿晚”，“專科醫(yī)院”“規(guī)范隨訪”。 具體術(shù)后隨訪次數(shù)和時(shí)間安排可以參考下表。

表皮囊腫，又名角質(zhì)囊腫、表皮樣囊腫，是一種真皮內(nèi)含有角質(zhì)的囊腫，囊壁由表皮構(gòu)成，是最常見的皮膚囊腫之一。皮損為界限清楚的結(jié)節(jié)，可見一中央孔。生長(zhǎng)緩慢，呈圓形、隆起性結(jié)節(jié)。有彈性，正常皮色，直徑在0.5-5cm之間，可以移動(dòng)。通常無癥狀，擠壓可擠出具有難聞氣味的囊內(nèi)容物，通常是一些皮脂樣物質(zhì)，這時(shí)候也可以叫做膽脂瘤。囊壁破裂或繼發(fā)感染可導(dǎo)致劇烈的疼痛性炎癥反應(yīng)，首選抗生素治療。繼發(fā)感染時(shí)可切開引流，亦可切開囊腫擠出內(nèi)容物及囊壁去除囊腫。表皮囊腫為良性腫瘤，無惡變者如能完整切除則不復(fù)發(fā)，預(yù)后良好，未能去除完整囊壁則可能復(fù)發(fā)。好大夫工作室皮膚科王芳

01ALA-PDT治療腫瘤的適應(yīng)癥①適合的皮膚腫瘤類型②年齡較大，難以耐受手術(shù)③腫瘤較大較多或靠近瞼緣等特殊部位致腫瘤難切除干凈④擔(dān)心手術(shù)遺留明顯瘢痕⑤不除外手術(shù)殘留且拒絕再手術(shù)者02光動(dòng)力治療優(yōu)勢(shì)①精準(zhǔn)靶向治療②微創(chuàng)、美容效果佳③可治療隱匿病變④可重復(fù)治療⑤可姑息治療⑥可與手術(shù)聯(lián)合治療⑦可多元化治療03操作方法①將患者皮損表面的鱗屑、膿液和痂皮去除，對(duì)于有結(jié)節(jié)或斑塊的可先行削除和電灼。②將ALA配制成溶液，在皮損表面及其周圍（依據(jù)腫瘤性質(zhì)）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，囑患者避光4～6h，再選以635nm紅光為特定波長(zhǎng)的光動(dòng)力治療儀照射，照射劑量為60-100 J／cm2，時(shí)間約20 min，每周照射一次，共4-6次。③PDT治療由于其滲透深度有限，一般0.3cm，所以一般只適用于淺部腫瘤，對(duì)于有結(jié)節(jié)增生或較深的可以先行削除或電灼，然后再行光動(dòng)力。04療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：皮損消失僅留色素沉著或色素減退，臨床隨訪未見復(fù)發(fā)。部分緩解：50％≤皮損縮小<100％。好轉(zhuǎn)：皮損縮小<50％。無效：無明顯變化。復(fù)發(fā)：在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。05隨訪治療結(jié)束后每月隨訪1次，連續(xù)3次，以后每3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)記錄病損直徑、色素沉著，記錄不良反應(yīng)等。觀察有無新發(fā)皮損出現(xiàn)，必要時(shí)可行病理檢查。1年隨訪時(shí)記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。06典型病例治療日光性角化病注意事項(xiàng)1、AK易發(fā)生在顏面部，主要表現(xiàn)為紅斑的基礎(chǔ)上覆蓋鱗屑或角化性斑塊，其與基底部粘連程度不高，這為我們用刀片刮除提供了很好的有利條件，避免了磨削的繁瑣。2、顏面部的AK目前光動(dòng)力已經(jīng)作為首選治療方案之一。通過觀察發(fā)現(xiàn)行光動(dòng)力治愈率和手術(shù)基本等同，主要和顏面部皮膚較薄，腫瘤侵犯深度淺，光動(dòng)力滲透深度足夠有關(guān)。3、顏面部多發(fā)性AK，發(fā)生區(qū)域性癌變時(shí)，手術(shù)無法進(jìn)行，光動(dòng)力治療所有皮損，進(jìn)行地毯式治療，這時(shí)表現(xiàn)出了其優(yōu)勢(shì)。4、非顏面部AK，建議以手術(shù)治療為主，避免其發(fā)展成侵襲性鱗癌的可能。治療結(jié)束后基本不需再行病理檢查。治療鮑溫病注意事項(xiàng)1、鮑溫病除了顏面部和外陰部可考慮用光動(dòng)力治療，其它部位還是建議以手術(shù)為主。2、對(duì)于其它部位難以行手術(shù)治療的要完善檢查，多點(diǎn)病理排除侵襲性鱗癌可能，而且為了保證療效要對(duì)腫瘤表面進(jìn)行磨削處理，深度要適當(dāng)加深，治療結(jié)束后要長(zhǎng)期隨訪和觀察。治療基底細(xì)胞癌注意事項(xiàng)1、光動(dòng)力療效：淺表型＞結(jié)節(jié)型 ＞色素型＞硬斑病樣型。2、淺表型BCC 一般侵犯組織淺，對(duì)于表面沒有鱗屑、膿液和痂皮的直接敷藥治療，對(duì)于有上述情況的要先行處理，保證其有效的滲透深度。3、結(jié)節(jié)型BCC，我們?yōu)榱吮M量使其達(dá)到最大有效滲透深度，可以削除其結(jié)節(jié)，然后電凝止血，再祛除電凝形成的黑色痂皮之后再光動(dòng)力治療。我們建議結(jié)節(jié)型BCC盡量采用手術(shù)治療，術(shù)后可以輔助光動(dòng)力治療，再次降低其復(fù)發(fā)率。4、色素型BCC，硬斑病樣型BCC建議還是以手術(shù)治療為主，可以再輔助放療，光動(dòng)力除了姑息性治療以外，一般不建議用在此兩型的治療上。5 、術(shù)中對(duì)于預(yù)測(cè)到腫瘤侵犯深的可以在不修復(fù)創(chuàng)面的情況下行光動(dòng)力治療后再修復(fù)或二期愈合；對(duì)于術(shù)后腫瘤殘余的可以行后續(xù)的治療。6 、治療結(jié)束后是否再取病理根據(jù)實(shí)際情況決定。治療鱗狀細(xì)胞癌注意事項(xiàng)1、鱗狀細(xì)胞癌由于其侵襲性生長(zhǎng)，侵犯組織深度深，建議以手術(shù)治療為主。2、對(duì)于難以行手術(shù)治療的，我們要盡可能削除中央突起結(jié)節(jié)組織后再行治療，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治療復(fù)發(fā)率仍高于手術(shù)，建議長(zhǎng)期臨床隨訪和觀察，避免轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。3、對(duì)于中央呈結(jié)節(jié)狀增生，邊緣只是單純紅斑，侵犯深度淺的患者，可先在術(shù)前應(yīng)用光動(dòng)力縮小腫瘤邊緣后手術(shù)，這樣可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕。4、治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。治療乳房外paget注意事項(xiàng)1、EMPD為腺體來源腫瘤，容易轉(zhuǎn)移，建議手術(shù)為首選方法，術(shù)前可以用來顯影定位。除外姑息治療，不要盲目單純行光動(dòng)力治療。2、EMPD好發(fā)部位大多為皺褶部位，如外陰，肛周，腋窩等，導(dǎo)致敷藥時(shí)很可能分散不均，且照光時(shí)一定要避免“皮膚壓皮膚”問題，否則照光無效。治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。光動(dòng)力治療過程中的其它注意事項(xiàng)1、濃度問題：我們治療腫瘤時(shí)一般配置濃度為20%，但在操作過程中我們可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整濃度。2、邊緣問題：敷藥的邊緣我們要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)來決定，BCC我們一般是在肉眼可見范圍0.5CM行擴(kuò)大切除，AK，Bowen，SCC為1CM，EMPD最低為2CM。所以我們敷藥的范圍一般不要低于我們擴(kuò)大切除的范圍，在保證范圍的基礎(chǔ)上調(diào)整濃度，1支118mg艾拉的最小溶解生理鹽水劑量最小為0.15ml，范圍夠的基礎(chǔ)上濃度可以提高。3、疼痛問題：照射前可以給予口服止疼藥，局部浸潤(rùn)麻醉或使用鎮(zhèn)疼泵，局部給予麻醉藥的皮下注射由于水腫可能影響光動(dòng)力的有效滲透深度。4、紅斑、脫皮、水泡問題：大部分患者治療后1～5 d局部輕度紅腫、灼癢感，痛感，隨后患處結(jié)痂，經(jīng)2-3周左右痂皮脫落。少數(shù)患者在治療后出現(xiàn)水泡，抽取泡液后每天給予10%高滲鹽水外敷3次，3-5天后消退。5 、強(qiáng)化問題：常規(guī)擴(kuò)大切除術(shù)后可再行光動(dòng)力強(qiáng)化。07小結(jié)1、光動(dòng)力的必要性？光動(dòng)力治療皮膚惡性腫瘤的適應(yīng)證？光動(dòng)力治療是達(dá)到治愈還是姑息目的？適應(yīng)癥：①惡性度不高（非黑素瘤的部分皮膚腫瘤：鮑溫病、基底細(xì)胞癌、部分鱗癌），EMPD非首選；部分感染性皮膚病。②基于美容要求高，特殊部位的腫瘤無法保證切除干凈者。③一定的適應(yīng)癥可以達(dá)到與手術(shù)類似的結(jié)果，在無法實(shí)施手術(shù)時(shí)做為比較好的選擇。與手術(shù)相結(jié)合達(dá)到相加效果。部分晚期又無法手術(shù)的只能是姑息性治療。2、術(shù)后光動(dòng)力的最佳時(shí)機(jī)，治療次數(shù)？根據(jù)目的，多數(shù)直接光動(dòng)力治療者是在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理后即刻進(jìn)行治療。對(duì)于腫瘤的病人在邊界不清楚時(shí)可以在手術(shù)前進(jìn)行多次的治療和診斷（主要是觀察邊界），縮小腫瘤固定邊界，減少手術(shù)范圍和創(chuàng)傷。腫瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根據(jù)臨床情況決定是否再次手術(shù)或進(jìn)行觀察隨訪。3、術(shù)前鑒定邊界和術(shù)前縮小腫瘤面積的方案？主要針對(duì)邊界不清楚，腫瘤范圍大者。利用熒光顯影標(biāo)記邊界，同時(shí)進(jìn)行光動(dòng)力治療縮小腫瘤再進(jìn)行手術(shù)。4、瘢痕的預(yù)防治療？光動(dòng)力治療具有抗成纖維細(xì)胞增生的作用，調(diào)節(jié)膠原蛋白、基質(zhì)成分的平衡作用。臨床治療也明顯表現(xiàn)。5、光動(dòng)力預(yù)處理的要點(diǎn)？主要是祛除壞死的組織、結(jié)節(jié)、包塊（突出的腫瘤）和痂皮，暴露病灶組織減少治療的深度，保證治療的療效。6、何時(shí)光動(dòng)力治療需和手術(shù)結(jié)合？何時(shí)削除？何時(shí)切除？只有在低惡性度的腫瘤且患者高齡不能手術(shù)才會(huì)選擇單純光動(dòng)力治療，一般主張聯(lián)合治療為佳?？梢栽谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的不同時(shí)期進(jìn)行聯(lián)合。皮損較廣泛且較厚時(shí)需要采用削除。皮損相對(duì)較大程結(jié)節(jié)狀需要切除，但又無法擴(kuò)大切除的，只有切除結(jié)合光動(dòng)力治療。7、在不同階段使用光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療皮膚腫瘤的目的（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）？術(shù)前用：確立邊界，縮小腫瘤；術(shù)中用：輔助判斷腫瘤有無殘留，無法保證深部腫瘤組織切除干凈，傷口將延遲愈合；術(shù)后用：無法保證腫瘤邊緣切除干凈者及局部復(fù)發(fā)拒絕再次手術(shù)者，輔助強(qiáng)化補(bǔ)救。8、光動(dòng)力療法能不能完全代替手術(shù)？不能。