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溫廣東副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 皮膚性病科 案例一：黃阿姨今年67歲。3年前右下眼瞼長了一個莫名其妙的小疙瘩，起初并沒有放在心上，但是小疙瘩越來越大，偶爾觸碰還會滲血，黃阿姨有點擔心，來到我科就診。診斷為基底細胞癌，并由活檢結(jié)果證實。皮膚外科安排手術(shù)，腫瘤擴切，眼輪匝肌蒂皮瓣修復缺損，術(shù)后愈合良好，眼瞼外觀、功能基本正常（見下圖）。案例二：77歲的劉阿姨，3個月前下唇無緣由長出一綠豆大小丘疹，丘疹增長很快，不到3個月的時間，已經(jīng)變?yōu)樾Q豆大小，幾乎占據(jù)下唇的二分之一，生活極其不便，至我科就診，經(jīng)活檢提示鱗狀細胞癌。皮膚外科安排手術(shù)，將腫瘤擴切后，采用推進皮瓣修復創(chuàng)面，術(shù)后恢復良好，唇部外觀、功能無明顯影響（見下圖）。皮膚腫瘤是發(fā)生在皮膚的細胞增生性疾病，是一種常見病。簡單來說，皮膚腫瘤可以分為兩類：良性和惡性。良性腫瘤包括大家熟知的色素痣、脂溢性角化、血管瘤等；而惡性腫瘤相對少見，但在老年人中常見，包括基底細胞癌、鱗狀細胞癌、黑色素瘤等。皮膚良性腫瘤一般情況下可不進行治療，但惡性腫瘤就必須治療，否則會逐漸變大、發(fā)生破潰、轉(zhuǎn)移等。一般而言，手術(shù)完全切除是大部分皮膚惡性腫瘤的首選治療方式。2021年04月02日
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蔡云鵬主治醫(yī)師 啟東市人民醫(yī)院 皮膚科 隨著人口老齡化，在臨床工作中，我們會遇到較多的老年人發(fā)生面部腫瘤，像接下來的這位90歲的患者，左顳部SCC合并面部多發(fā)AK（術(shù)前已活檢）。 臨床中，腫瘤能手術(shù)的話首先考慮手術(shù)，但患者年齡偏大，家屬要求創(chuàng)傷小的治療方式，故我們采取了光動力治療。光動力治療指用相關(guān)藥物敷于皮損處，避光3小時以上，再用635nm激光照射腫瘤。 面部敷藥 3小時后皮膚的熒光反應(yīng)（藥物進入皮膚） 635nm激光光療 3次治療后，腫瘤縮小至1*0.8cm,予切除 半年后復診，原腫瘤區(qū)術(shù)后瘢痕（病理證實無腫瘤） 討論 情況允許的話，腫瘤患者能行手術(shù)首先考慮手術(shù)，但對于一些特殊的患者，我們可以考慮二線治療方式，譬如此患者光動力治療，待腫瘤縮小后再行局部切除，能大大減小創(chuàng)傷性。通過此方法，我們除治療了腫瘤，還治療了面部的日光性角化，同時通過治療前后的照片對比，光動力有很好的抗衰老作用，90歲患者的左面部明顯年輕化，對于特定人群是不錯的治療。但光動力治療的缺點是治療費用高，治療周期長。2021年02月06日1398
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張宏濤主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心臟外科 臨床上，我們偶爾能見到面頸部莫名其妙長一小包塊的兒童，醫(yī)生提示可能是毛母質(zhì)瘤，建議切除，那么，這個毛母質(zhì)瘤到底是什么呢?！该纲|(zhì)瘤」，顧名思義，應(yīng)該逐字理解?！懊闭f明它和毛發(fā)有關(guān)，“母質(zhì)”代表毛母質(zhì)細胞（位于毛囊），“瘤”就是腫瘤。當然，看見“瘤”字先不要著急，這里的腫瘤是良性的小包塊。首先，毛母質(zhì)瘤最早由 Malherbe 和 Chenantais于 1880 年首次報道。 早期，研究者認為該病變起源于皮脂腺，并結(jié)合腫瘤鈣化的特點，將其稱為 Malherbe 鈣化上皮瘤。后來的研究證實，該腫瘤其實起源于毛母質(zhì)細胞，因此后來更名為毛母質(zhì)瘤。本病發(fā)病確切原因不明，WNT-信號通路中β-連環(huán)蛋白的激活突變似乎與該腫瘤的發(fā)病機制有關(guān)。看不懂不要緊，只告訴家長們一句話，毛母質(zhì)瘤不是遺傳性的。也偶有病例報道，昆蟲叮咬及疫苗接種等創(chuàng)傷也可能是誘發(fā)的因素。而非常罕見的「多發(fā)性毛母質(zhì)瘤」則可伴發(fā)于強直性肌營養(yǎng)不良(Steinert's病)、Gardner's綜合征、Turners綜合征、9-三體綜合征、Kabuki綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和膠質(zhì)母細胞瘤。毛母質(zhì)瘤可見于所有年齡段，但兒童和50歲以上成年人中最多見。發(fā)病部位最常見于頭面部，再依次為頸部、上 肢、軀干、下肢，呈現(xiàn)出“自上向下，由多到少” 的 分布特點。至于為什么，我們可以推測，是由于頭面部中毛囊密度較高所致啦。圖源文獻：[1]張勇,周啟星,成琦, 等.兒童毛母質(zhì)瘤的臨床特點和術(shù)前診斷方法分析[J].中華整形外科雜志,2019,35(11):1107-1113. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2019.11.010.毛母質(zhì)瘤病變大都表現(xiàn)為與皮膚緊密粘連，觸之堅實，無明顯壓痛，其表面皮膚呈現(xiàn)正常膚色、 紅色或藍紫色，皮膚顏色的變化可能是由出血引起的?；颊咭话銦o自覺癥狀， 其表面皮膚一般完好，只有當繼發(fā)感染時可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或化膿、破潰等癥狀。偶爾，毛母質(zhì)瘤也會形成經(jīng)表皮的排出孔(穿孔)，排出部分鈣化或骨化的腫瘤。毛母質(zhì)瘤病變直徑大小通常為0.5cm-3.0cm，大于5cm的病例少見。因為不是特別常見，臨床上這種包塊可能會被誤診為皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、表皮樣囊腫甚至血管瘤，而其最終診斷需要病理明確。遺憾的是，毛母質(zhì)瘤基本都不會自發(fā)消失，因此手術(shù)是其首選的治療方式，當腫瘤與其覆蓋的真皮粘連時，還需將覆蓋的皮膚一同切除。本病術(shù)后一般可治愈，很少復發(fā)。2021年01月26日10642
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 1. 什么是隆突性皮膚纖維肉瘤？隆突性皮膚纖維肉瘤（簡稱DFSP）是一種非常罕見的惡性的皮膚腫瘤。它通常發(fā)生在軀干，通常是胸部和肩膀，然而，它也可以累及四肢，頭部和頸部，很少發(fā)生在生殖器。它開始于皮膚的深層(真皮) ，可以擴散到深層的結(jié)構(gòu)，如脂肪和肌肉。雖然它生長得很慢，但是它可以變得很大。2. 什么原因?qū)е侣⊥恍云つw纖維肉瘤？在某些情況下，外傷或皮膚損傷可能是部分原因。但是對于大部分隆突性皮膚纖維肉瘤而言，其發(fā)生的原因和方式并不清楚。目前的研究表明大部分的隆突性皮膚纖維肉瘤的發(fā)生與腫瘤組織17號染色體與22號染色體的易位有關(guān)系，腫瘤細胞發(fā)生了t(17; 22)(q22; q13)的易位，產(chǎn)生了COL1A1-PDGFB的融合蛋白。但是，為什么會發(fā)生這些染色體易位的原因還并不清楚。3. 隆突性皮膚纖維肉瘤會遺傳嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤不會遺傳，沒有遺傳傾向。4. 隆突性皮膚纖維肉瘤長什么樣？有什么癥狀嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤通常發(fā)生在成年早期，通常是一個增長緩慢，但持續(xù)性不斷增長的無痛性皮膚增厚的斑塊或者腫塊?？梢园l(fā)生在身體的任何部位，以軀干部及上肢部位為主（圖1-4）。顏色從皮膚顏色到粉紅/棕色不等，偶爾也有藍色、棕色外觀?；颊呖梢詻]有任何不適的感覺，偶爾可能會有輕微的疼痛。隆突性皮膚纖維肉瘤有時也可以表現(xiàn)為一個皮膚凹陷和萎縮的區(qū)域，但是這個區(qū)域的下方摸起來會有一個硬化的斑塊或結(jié)節(jié)（圖5）。這一類的病例會使使診斷特別困難。隆突性皮膚纖維肉瘤侵襲性生長以后可能通過皮膚的表層生長，產(chǎn)生潰瘍。圖1. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖2. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖3. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖4. 隆突性皮膚纖維肉瘤圖5. 隆突性皮膚纖維肉瘤（萎縮型）5. 隆突性皮膚纖維肉瘤會全身轉(zhuǎn)移嗎？會危及生命嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤是中度惡性的腫瘤，比較傾向于原位復發(fā)，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計表明只有不到5%的隆突性皮膚纖維肉瘤患者會出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。因此，大部分隆突性皮膚纖維肉瘤不會危及生命，極少數(shù)全身轉(zhuǎn)移而且藥物治療效果不好的患者可能會威脅生命。6. 如何診斷隆突性皮膚纖維肉瘤？由于隆突性皮膚纖維肉瘤非常罕見，往往可能被誤認為是常見的良性皮膚腫瘤，如囊腫，皮膚纖維瘤或瘢痕疙瘩。腫塊的不斷增長是隆突性皮膚纖維肉瘤區(qū)別于良性皮膚腫瘤的一大特點。如果懷疑是隆突性皮膚纖維肉瘤，需要做皮膚活檢病理以明確診斷。皮膚活檢病理的檢查還包括免疫組化的檢查，甚至是基因檢測。7. 隆突性皮膚纖維肉瘤能治愈嗎？隆突性皮膚纖維肉瘤是可以治愈的，如果完全切除 DFSP 是可以治愈的。然而，隆突性皮膚纖維肉瘤有可能復發(fā)。因此，我們常規(guī)建議患者術(shù)后長期隨訪五至十年。8. 如何治療隆突性皮膚纖維肉瘤？隆突性皮膚纖維肉瘤的治療首選手術(shù)切除。外科手術(shù)主要有兩種類型:1）廣泛切除——這需要切除腫瘤邊緣周圍3cm以上正常皮膚，以確保沒有惡性細胞遺留下來。然后將使用最合適的手術(shù)類型重建(閉合)傷口。這可能涉及皮瓣或皮片移植。2）莫氏（Mohs）顯微外科手術(shù)——這是一種專門的外科手術(shù)技術(shù)，指在局部麻醉的情況下，在同一天分階段切除腫瘤。不正常的組織立即被切除并在顯微鏡下當時做病理檢查。敷料放在傷口上直到病理結(jié)果準備好，如果有任何剩余的異常細胞，這個過程重復，直到腫瘤被完全清除。然后根據(jù)傷口的大小和位置，由皮膚科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生修復。這種類型的手術(shù)治愈率高于廣泛切除，同時引起的疤痕一般也比較小。在非常少見的情況下，隆突性皮膚纖維肉瘤可能轉(zhuǎn)移到身體的其他部位。然后可能需要進一步的治療，如放療或化療。如果長在特殊部位的隆突性皮膚纖維肉瘤不能完全切除手術(shù)。放射治療或靶向藥物治療也可以使用。隆突性皮膚纖維肉瘤的靶向治療伊馬替尼是一種用于隆突性皮膚纖維肉瘤的靶向藥物，用于不能通過手術(shù)切除或已擴散到體內(nèi)(轉(zhuǎn)移性隆突性皮膚纖維肉瘤)。9. 如果我被確診了隆突性皮膚纖維肉瘤，我需要做什么檢查？皮膚活檢病理對于診斷隆突性皮膚纖維肉瘤是必須的檢查。除此之外，對于隆突性皮膚纖維肉瘤的確診患者，為了排除它可能已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可能需要做 x 光、超聲波、核磁共振或 CT 掃描來了解腫瘤侵犯的深度和遠隔轉(zhuǎn)移的情況。2021年01月10日31962
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牛利斌主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 燒傷科 幼年性黃色肉芽腫是一類主要發(fā)生在嬰兒和兒童的非朗格漢斯組織細胞增生性疾病，其特征是組織細胞源性異常細胞在皮膚、軟組織中浸潤，也可在內(nèi)臟器官中發(fā)現(xiàn)，這些增生的組織細胞可能是真皮巨噬細胞或樹突細胞來源。常發(fā)生在面、頸部和軀干，也可發(fā)生在四肢和臀部，甚至眼部，可累及到包括肺、肝、腎上腺、消化道、骨、骨髓等內(nèi)臟器官。幼年性黃色肉芽腫，又稱幼年性黃瘤、痣樣黃瘤、痣性黃色內(nèi)皮細胞瘤。是好發(fā)于皮膚、粘膜和眼的良性播散性黃色肉芽腫性疾病，屬于非朗格漢斯組織細胞良性增生性疾病。幼年發(fā)病，71%的病例發(fā)生于1歲以內(nèi)，平均年齡為22月~3歲，嬰幼兒和兒童患者男女比例為1.4:1。發(fā)病機制病因不明，可能與病毒感染、預防接種、遺傳因素或物理因素刺激的反應(yīng)，也可能與自身免疫疾病有關(guān)。幼年性黃色肉芽腫是以泡沫細胞和多核杜盾(Touton)巨細胞增殖為特征的非朗格漢斯組織細胞增生癥。組織細胞疾病按照其組成細胞的不同進行鑒別。CD1a蛋白和S100蛋白陽性且Birbeck顆粒存在，診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)。非LCH是一個多元化的群體，幼年性黃色肉芽腫是第二類組織細胞即非LCH的一部分。其確切的發(fā)病機制還不清楚。可能是感染或是物理因素刺激的結(jié)果，也可能涉及組織細胞損傷增殖或是腫瘤反應(yīng)的過程。本病與代謝無關(guān)，黃色肉芽腫患者幾乎都無血脂異常。幼年性黃色肉芽腫伴發(fā)I型神經(jīng)纖維瘤(NFl)有較高風險發(fā)展成少年粒細胞白血病(JMML)，比單發(fā)幼年性黃色肉芽腫高20～32倍。也有報道稱同卵雙生子同患幼年性黃色肉芽腫，證明此種疾病和遺傳也有一定關(guān)系。大多數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚單個結(jié)節(jié)，7%表現(xiàn)為皮膚多發(fā)病灶，16%位于深部皮下和肌肉內(nèi)。皮疹常在出生后6個月內(nèi)發(fā)病，早期為紅色丘疹樣皮損，陳舊性病變?yōu)辄S色或褐色結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。分2型。1.丘疹型大量半球形損害散布于皮膚上，主要累及軀干上部，開始為紅褐色，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，常無自覺癥狀。黏膜受累罕見。約20%病例出現(xiàn)咖啡牛奶斑。眼受累可導致出血和青光眼。2.結(jié)節(jié)型比丘疹型少見，單個或數(shù)個結(jié)節(jié)一般為圓形，半透明，紅色或淡黃色，表面可有毛細血管擴張，常無自覺癥狀。黏膜受累較丘疹型多見。系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫非常少見，除皮膚損害外，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、肝、肺、骨。心包、結(jié)腸。 本病的診斷方法包括：①皮損組織病理檢查：是確診幼年性黃色肉芽腫的金標準，巨細胞核呈花環(huán)狀，為本病典型特征。除此之外，在成熟期尚有泡沫細胞、異物巨細胞和Touton巨細胞呈肉芽腫性浸潤”；②細胞學穿刺檢查(FNA)：可發(fā)現(xiàn)泡沫狀組織細胞、多核巨細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞；③皮膚鏡檢查：可出現(xiàn)“夕陽外觀”，即蒼白黃色球形云，代表真皮淺層充滿脂質(zhì)的組織細胞，色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和白色條紋表示灶性纖維化；④免疫組化：ⅧA因子、CD68、CD163、聚束蛋白、HLA—DR和CD14表達陽性，但S100、CD1a陰性，Birbeck顆粒缺如。本病需與朗格漢斯組織細胞增生癥、纖維組織細胞瘤、高脂蛋白血癥ⅡA型黃瘤、色素性蕁麻疹、組織細胞增生癥X的黃瘤性反應(yīng)、黃色瘤、良性頭部組織細胞增生癥、丘疹性黃瘤、肥大細胞增多癥、Spitz痣等疾病相鑒別。 血液常規(guī)檢查了解血細胞數(shù)量，必要時行骨髓穿刺，根據(jù)其結(jié)果對鑒別診斷有價值。 影像學檢查系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫的超聲、CT和MRI很類似朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，表現(xiàn)為眼眶軟組織塊影，眶骨及顱內(nèi)多發(fā)性骨破壞。MRI顯示眶、顱多發(fā)病灶。如骨破壞明顯，X線可現(xiàn)實顱內(nèi)多發(fā)性骨破壞病灶，邊界清楚，但不整齊。皮膚鏡檢查：最具特色的幼年性皮膚肉芽腫皮膚鏡特征被形容為“夕陽外觀”。包括蒼白黃色球形云，代表真皮淺層充滿脂質(zhì)的組織細胞，色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和白色條紋表示灶性纖維化。 治療該病一般無需治療，病程有自限性，大部分3~6歲消退。對于不消退者可選擇電凝、激光、冷凍或手術(shù)治療。眼眶病變采用糖皮質(zhì)激素全身治療。系統(tǒng)性幼年性黃色肉芽腫采用綜合治療，包括糖皮質(zhì)激素、長春新堿和甲氨蝶呤等。本病治療反應(yīng)好，但應(yīng)注意藥物副作用。2020年12月20日6335
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 2020年已經(jīng)悄然接近尾聲，在這一年我們皮膚淋巴瘤治療領(lǐng)域迎來了令人振奮的消息，有靶向治療新藥在國內(nèi)上市——維布妥昔單抗（brentuximab vedotin，簡稱BV）。應(yīng)廣大病友的要求，特在這里介紹一下這個藥物。一、維布妥昔單抗是什么？維布妥昔單抗是靶向CD30的抗體偶聯(lián)藥物，由三部分組成，人源靶向CD30單克隆抗體，微管抑制劑一甲基澳瑞他汀E和蛋白酶可切割的連接體。2011年8月，CD30-ADC--維布妥昔單抗（brentuximab vedotin，商品名Adcetris）首次在美國上市，用于治療霍奇金淋巴瘤和系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤。2020年5月，該藥物以商品名安適利（注射用維布妥昔單抗）經(jīng)NMPA批準進入中國，用于治療成人CD30陽性的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤和復發(fā)或難治性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤。除了以上兩種疾病以外，目前，維布妥昔單抗在美國已經(jīng)批準了多種適應(yīng)癥，包括經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（cHL）、皮膚間變性大細胞淋巴瘤（pcALCL）和外周 T 細胞淋巴瘤（PTCL）和蕈樣肉芽腫（MF）等, 是近40年來FDA批準的第一個ALCL新藥。這些適應(yīng)癥今后也陸續(xù)會在國內(nèi)獲得批準。二、維布妥昔單抗為什么可以治療皮膚T細胞淋巴瘤？CD30是淋巴瘤的腫瘤標記物之一，它一種淋巴細胞分化簇，調(diào)控淋巴細胞異常增殖。CD30主要在活化的B細胞和T細胞上有表達，很少見于正常組織 。CD30活化導致細胞過度增殖、細胞生長終止或細胞凋亡。CD30過表達，表明細胞生長異常。有三類皮膚T細胞淋巴瘤有CD30表達：1、原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤（pcALCL）2、淋巴瘤樣丘疹病 （LyP）3、大約50%的蕈樣肉芽腫（MF）維布妥昔單抗實現(xiàn)CD30靶向治療的作用機制有以下幾個關(guān)鍵步驟：1、維布妥昔單抗與膜表面的CD30特異性結(jié)合2、維布妥昔單抗-CD30復合物快速被內(nèi)吞并轉(zhuǎn)運至溶酶體3、 連接橋降解后釋放MMAE，隨后特異性高效殺死表達CD30的腫瘤細胞及基質(zhì)細胞此外，腫瘤細胞被破壞后，還可進一步活化抗腫瘤免疫反應(yīng)，造成腫瘤細胞免疫原性死亡，克服腫瘤細胞抗藥性；也可通過MMAE的滲漏連帶殺死旁鄰的CD30陰性細胞。三、維布妥昔單抗在皮膚T細胞淋巴瘤中進行過哪些研究？1、維布妥昔單抗在國際上進行過多中心大規(guī)模的針對皮膚T細胞淋巴瘤的三期臨床實驗ALCANZA。ALCANZA是一項國際性的、開放標簽的、隨機的3期臨床試驗，旨在比較維布妥昔單抗與醫(yī)生選擇的標準治療——甲氨蝶呤或貝沙羅汀，對曾接受過治療的MF或pcALCL的療效。研究目的是研究維布妥昔單抗的長期療效和安全性數(shù)據(jù)。研究方法：曾接受治療的成年（18歲）CD30+ MF（包括轉(zhuǎn)化MF）或pcALCL患者，隨機以1:1的比例分組，分別接受維布妥昔單抗或甲氨蝶呤或貝沙羅汀治療（PC）。下圖顯示，隨著隨訪時間的延長，BV組獲益越來越顯著，且與對照組（甲氨蝶呤或貝沙羅?。┙M有顯著性差異。圖1研究結(jié)論：來自ALCANZA研究最終結(jié)果表明，對于CD30+ MF和pcALCL患者，與醫(yī)生選擇的甲氨蝶呤或貝沙羅汀相相比，接受維布妥昔單抗治療可延長疾病無進展生存期、患者預后更佳。隨著隨訪時間的延長，維布妥昔單抗組獲益越來越顯著，且與對照組（甲氨蝶呤或貝沙羅?。┙M有顯著性差異。經(jīng)進一步隨訪，在接受維布妥昔單抗治療的PN患者中，86%的患者病情得到緩解或改善。2. 英國一項真實世界研究分析了12例患者，其中9例為MF，3例pcALCL。維布妥昔單抗中位治療周期為8.5周期，總體的有效率為75%，6例CR，3例PR，2例PD，1例SD。中位緩解時間為5個周期（IQR 4-6），中位DOR為49.8±27.6周。療效令人感到鼓舞，當然本研究的樣本量有限，未來更多經(jīng)驗需要在臨床上進行探索。四、維布妥昔單抗怎樣使用？給藥方案：靜脈滴注，推薦劑量：1.8 mg/kg，每3周1次，或以末次耐受劑量開始。(如果患者體重大于100kg，使用100kg計算劑量)特別提醒：不能靜脈推注或快速滴注給藥，只能通過專門的靜脈通路給藥，不可與其他藥物混合。給藥后應(yīng)使用9 mg/mL（0.9%）注射用氯化鈉注射液、5%注射用葡萄糖溶液、或注射用乳酸林格液沖洗輸注管路。五、維布妥昔單抗有哪些副作用維布妥昔單抗治療期間可能有兩種不良反應(yīng)：周圍感覺或運動神經(jīng)病變，以及中性粒細胞減少癥。但絕大部分都比較輕，大多數(shù)患者可以很好耐受。維布妥昔單抗的副作用相較于化療來說明顯減小。針對新發(fā)或加重的周圍感覺或運動神經(jīng)病變的給藥建議，依據(jù)損害對功能和日常生活的影響，分為1-4級。如果是1級，則繼續(xù)使用相同劑量和給藥方案；2級或3級患者，可暫停給藥，直至毒性恢復到≤1級或基線水平，然后重新開始治療并將劑量降至1.2 mg/kg，每3周一次。如果是4級患者，則建議停止治療。針對中性粒細胞減少癥的給藥建議，如果中性粒細胞計數(shù)在正常值下限至1.0× 109/L之間，可以繼續(xù)使用相同劑量和給藥方案；如果中性粒細胞計數(shù)在1.0× 109/L以下，即3-4級，建議暫停給藥，直至毒性恢復至 ≤ 2級或基線水平，然后采用相同劑量和給藥方案重新開始治療。對于出現(xiàn)3級或4級中性粒細胞減少癥的患者，在后續(xù)周期中考慮使用G-CSF或GM-CSF支持治療六、哪些類型患者不能用維布妥昔單抗？以下兩種情況下禁忌使用維布妥昔單抗：1、對維布妥昔單抗或其他任何輔料過敏者禁用2、維布妥昔單抗不可與博來霉素合并使用其他情況：1、針對肝損害或重度腎損害患者，推薦起始劑量為1.2 mg/kg，30分鐘以上靜脈輸注給藥，每3周1次。2、 使用維布妥昔單抗期間均需要避免懷孕、妊娠或哺乳，也建議男性治療期間以及末劑給藥后至少6個月內(nèi)避孕。3、 維布妥昔單抗在兒童患者中的安全性和療效尚不明確。參考文獻：[1] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65[2] Senter PD, Sievers EL. Nat Biotechnol. 2012;30(7):631–637.[3] Grüss H-J, et al. Blood 1994;83:2045–56.[4] Deutsch YE, et al. Leuk Lymph 2011;52:1641–54.[5] van de Donk NWCJ & Dhimolea E. MAbs 2012;4:458–65.[6] Okeley NM, et al. Clin Cancer Res 2010;16:888–97.[7] Fromm JR, et al. Blood(2010) 116 (21): 1789.[8] Prince, The Lancet 2017更新自Kim ASH 2016 abstract #182[9] Engelina S , et al. British Journal of Dermatology, 2020, 182(3).2020年11月23日19292
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田偉主治醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 01ALA-PDT治療腫瘤的適應(yīng)癥①適合的皮膚腫瘤類型②年齡較大，難以耐受手術(shù)③腫瘤較大較多或靠近瞼緣等特殊部位致腫瘤難切除干凈④擔心手術(shù)遺留明顯瘢痕⑤不除外手術(shù)殘留且拒絕再手術(shù)者02光動力治療優(yōu)勢①精準靶向治療②微創(chuàng)、美容效果佳③可治療隱匿病變④可重復治療⑤可姑息治療⑥可與手術(shù)聯(lián)合治療⑦可多元化治療03操作方法①將患者皮損表面的鱗屑、膿液和痂皮去除，對于有結(jié)節(jié)或斑塊的可先行削除和電灼。②將ALA配制成溶液，在皮損表面及其周圍（依據(jù)腫瘤性質(zhì)）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，囑患者避光4～6h，再選以635nm紅光為特定波長的光動力治療儀照射，照射劑量為60-100 J／cm2，時間約20 min，每周照射一次，共4-6次。③PDT治療由于其滲透深度有限，一般0.3cm，所以一般只適用于淺部腫瘤，對于有結(jié)節(jié)增生或較深的可以先行削除或電灼，然后再行光動力。04療效標準完全緩解：皮損消失僅留色素沉著或色素減退，臨床隨訪未見復發(fā)。部分緩解：50％≤皮損縮小<100％。好轉(zhuǎn)：皮損縮小<50％。無效：無明顯變化。復發(fā)：在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。05隨訪治療結(jié)束后每月隨訪1次，連續(xù)3次，以后每3個月隨訪1次。隨訪時記錄病損直徑、色素沉著，記錄不良反應(yīng)等。觀察有無新發(fā)皮損出現(xiàn)，必要時可行病理檢查。1年隨訪時記錄復發(fā)例數(shù)。06典型病例治療日光性角化病注意事項1、AK易發(fā)生在顏面部，主要表現(xiàn)為紅斑的基礎(chǔ)上覆蓋鱗屑或角化性斑塊，其與基底部粘連程度不高，這為我們用刀片刮除提供了很好的有利條件，避免了磨削的繁瑣。2、顏面部的AK目前光動力已經(jīng)作為首選治療方案之一。通過觀察發(fā)現(xiàn)行光動力治愈率和手術(shù)基本等同，主要和顏面部皮膚較薄，腫瘤侵犯深度淺，光動力滲透深度足夠有關(guān)。3、顏面部多發(fā)性AK，發(fā)生區(qū)域性癌變時，手術(shù)無法進行，光動力治療所有皮損，進行地毯式治療，這時表現(xiàn)出了其優(yōu)勢。4、非顏面部AK，建議以手術(shù)治療為主，避免其發(fā)展成侵襲性鱗癌的可能。治療結(jié)束后基本不需再行病理檢查。治療鮑溫病注意事項1、鮑溫病除了顏面部和外陰部可考慮用光動力治療，其它部位還是建議以手術(shù)為主。2、對于其它部位難以行手術(shù)治療的要完善檢查，多點病理排除侵襲性鱗癌可能，而且為了保證療效要對腫瘤表面進行磨削處理，深度要適當加深，治療結(jié)束后要長期隨訪和觀察。治療基底細胞癌注意事項1、光動力療效：淺表型＞結(jié)節(jié)型 ＞色素型＞硬斑病樣型。2、淺表型BCC 一般侵犯組織淺，對于表面沒有鱗屑、膿液和痂皮的直接敷藥治療，對于有上述情況的要先行處理，保證其有效的滲透深度。3、結(jié)節(jié)型BCC，我們?yōu)榱吮M量使其達到最大有效滲透深度，可以削除其結(jié)節(jié)，然后電凝止血，再祛除電凝形成的黑色痂皮之后再光動力治療。我們建議結(jié)節(jié)型BCC盡量采用手術(shù)治療，術(shù)后可以輔助光動力治療，再次降低其復發(fā)率。4、色素型BCC，硬斑病樣型BCC建議還是以手術(shù)治療為主，可以再輔助放療，光動力除了姑息性治療以外，一般不建議用在此兩型的治療上。5 、術(shù)中對于預測到腫瘤侵犯深的可以在不修復創(chuàng)面的情況下行光動力治療后再修復或二期愈合；對于術(shù)后腫瘤殘余的可以行后續(xù)的治療。6 、治療結(jié)束后是否再取病理根據(jù)實際情況決定。治療鱗狀細胞癌注意事項1、鱗狀細胞癌由于其侵襲性生長，侵犯組織深度深，建議以手術(shù)治療為主。2、對于難以行手術(shù)治療的，我們要盡可能削除中央突起結(jié)節(jié)組織后再行治療，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治療復發(fā)率仍高于手術(shù)，建議長期臨床隨訪和觀察，避免轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。3、對于中央呈結(jié)節(jié)狀增生，邊緣只是單純紅斑，侵犯深度淺的患者，可先在術(shù)前應(yīng)用光動力縮小腫瘤邊緣后手術(shù)，這樣可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕。4、治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。治療乳房外paget注意事項1、EMPD為腺體來源腫瘤，容易轉(zhuǎn)移，建議手術(shù)為首選方法，術(shù)前可以用來顯影定位。除外姑息治療，不要盲目單純行光動力治療。2、EMPD好發(fā)部位大多為皺褶部位，如外陰，肛周，腋窩等，導致敷藥時很可能分散不均，且照光時一定要避免“皮膚壓皮膚”問題，否則照光無效。治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。光動力治療過程中的其它注意事項1、濃度問題：我們治療腫瘤時一般配置濃度為20%，但在操作過程中我們可以根據(jù)實際情況調(diào)整濃度。2、邊緣問題：敷藥的邊緣我們要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)來決定，BCC我們一般是在肉眼可見范圍0.5CM行擴大切除，AK，Bowen，SCC為1CM，EMPD最低為2CM。所以我們敷藥的范圍一般不要低于我們擴大切除的范圍，在保證范圍的基礎(chǔ)上調(diào)整濃度，1支118mg艾拉的最小溶解生理鹽水劑量最小為0.15ml，范圍夠的基礎(chǔ)上濃度可以提高。3、疼痛問題：照射前可以給予口服止疼藥，局部浸潤麻醉或使用鎮(zhèn)疼泵，局部給予麻醉藥的皮下注射由于水腫可能影響光動力的有效滲透深度。4、紅斑、脫皮、水泡問題：大部分患者治療后1～5 d局部輕度紅腫、灼癢感，痛感，隨后患處結(jié)痂，經(jīng)2-3周左右痂皮脫落。少數(shù)患者在治療后出現(xiàn)水泡，抽取泡液后每天給予10%高滲鹽水外敷3次，3-5天后消退。5 、強化問題：常規(guī)擴大切除術(shù)后可再行光動力強化。07小結(jié)1、光動力的必要性？光動力治療皮膚惡性腫瘤的適應(yīng)證？光動力治療是達到治愈還是姑息目的？適應(yīng)癥：①惡性度不高（非黑素瘤的部分皮膚腫瘤：鮑溫病、基底細胞癌、部分鱗癌），EMPD非首選；部分感染性皮膚病。②基于美容要求高，特殊部位的腫瘤無法保證切除干凈者。③一定的適應(yīng)癥可以達到與手術(shù)類似的結(jié)果，在無法實施手術(shù)時做為比較好的選擇。與手術(shù)相結(jié)合達到相加效果。部分晚期又無法手術(shù)的只能是姑息性治療。2、術(shù)后光動力的最佳時機，治療次數(shù)？根據(jù)目的，多數(shù)直接光動力治療者是在對創(chuàng)面進行處理后即刻進行治療。對于腫瘤的病人在邊界不清楚時可以在手術(shù)前進行多次的治療和診斷（主要是觀察邊界），縮小腫瘤固定邊界，減少手術(shù)范圍和創(chuàng)傷。腫瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根據(jù)臨床情況決定是否再次手術(shù)或進行觀察隨訪。3、術(shù)前鑒定邊界和術(shù)前縮小腫瘤面積的方案？主要針對邊界不清楚，腫瘤范圍大者。利用熒光顯影標記邊界，同時進行光動力治療縮小腫瘤再進行手術(shù)。4、瘢痕的預防治療？光動力治療具有抗成纖維細胞增生的作用，調(diào)節(jié)膠原蛋白、基質(zhì)成分的平衡作用。臨床治療也明顯表現(xiàn)。5、光動力預處理的要點？主要是祛除壞死的組織、結(jié)節(jié)、包塊（突出的腫瘤）和痂皮，暴露病灶組織減少治療的深度，保證治療的療效。6、何時光動力治療需和手術(shù)結(jié)合？何時削除？何時切除？只有在低惡性度的腫瘤且患者高齡不能手術(shù)才會選擇單純光動力治療，一般主張聯(lián)合治療為佳?？梢栽谛g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的不同時期進行聯(lián)合。皮損較廣泛且較厚時需要采用削除。皮損相對較大程結(jié)節(jié)狀需要切除，但又無法擴大切除的，只有切除結(jié)合光動力治療。7、在不同階段使用光動力聯(lián)合手術(shù)治療皮膚腫瘤的目的（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）？術(shù)前用：確立邊界，縮小腫瘤；術(shù)中用：輔助判斷腫瘤有無殘留，無法保證深部腫瘤組織切除干凈，傷口將延遲愈合；術(shù)后用：無法保證腫瘤邊緣切除干凈者及局部復發(fā)拒絕再次手術(shù)者，輔助強化補救。8、光動力療法能不能完全代替手術(shù)？不能。2020年10月28日3154
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王芳主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 線上診療科 冷凍是皮膚科應(yīng)用最廣泛最便宜最經(jīng)濟實惠的治療手段，適應(yīng)范圍包括:各種疣、結(jié)節(jié)性癢疹、疥瘡結(jié)節(jié)、小的瘢痕疙瘩、汗孔角化癥、脂溢性角化癥、惡性皮膚腫瘤等多種疾病。 因為一桶液氮成本也就幾百塊錢，所以冷凍收費自然也就便宜。按個數(shù)和疾病不同，單個皮疹收費從幾塊到幾十上百不等。好大夫工作室皮膚科王芳 我個人的治療經(jīng)驗，感覺棉簽法比噴槍法效果好。因為棉簽可以用力按壓，按壓的過程就可以讓更多的液氮浸入皮膚，達到更深的深度。同一個皮疹，噴槍噴五六下才會變白，而一個棉簽按下去就會立刻變白，效率高多了。變白的是凍融，也就是液氮深入皮膚的范圍，水平寬度和垂直深度基本相同，所以越大的皮疹，就需要越大的凍融面積和越深的凍融深度，才能徹底達到組織壞死的目的。然后白色凍融消退，皮膚暫時恢復正常。所以冷凍深度的掌握就要看醫(yī)生技術(shù)了，不起皰就是凍淺了，起大皰就是凍深了，但要每次都起皰不大不小剛剛好，神仙也做不到。我不就遇到過起大皰來找我打架的患者嘛，不過如果當初少凍幾下，不起皰估計她也會找我打架。 疼痛是肯定的，看能不能忍了。一般都能忍，但一定要吃飽了飯再凍，饑餓比較更不耐受疼痛。一般疼個幾分鐘十幾分鐘就過去了，個別皮疹特別多的局部水腫嚴重的疼痛時間肯定會長一些。孕婦做冷凍要權(quán)衡利弊，因為疼痛可能引起宮縮。不過我做過的一些孕婦病例，還好。有患者問過為什么不能打麻藥，因為局部麻藥注射進去局部水腫，冷凍會使凍融擴大，損害更大。而且有幾個皮疹就要打幾針麻藥，打麻藥的時候也疼啊。 低溫使組織壞死，然后紅腫——起皰（水皰或血皰）——結(jié)痂——脫落，這是個過程。脫落時間隨皮疹大小、深度、冷凍深度、皮膚厚度、個人敏感程度而不同，短至幾天，長至兩個月。個體差異就是這么大。 起皰時容易繼發(fā)感染，水皰或血皰過大可以抽出液體，涂抹抗生素藥膏。如不大，等其自行干癟結(jié)痂即可。結(jié)痂時不要人為剝離，應(yīng)讓其自行脫落，不然容易留瘢痕。皮疹脫落后可能會遺留色素脫失斑或色素沉著斑，因人而異。所以治療期間要防曬。2020年08月01日2529
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