強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。AS的特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其他周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。病因?qū)W1、遺傳：遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。2、感染：近年來(lái)研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。3、自身免疫：免疫機(jī)制參與本病的發(fā)病。4、其他：創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。病理改變韌帶附著端病變?cè)l(fā)部位是韌帶和關(guān)節(jié)囊的附著部，即肌腱端的炎癥，導(dǎo)致韌帶骨贅形成、椎體方形變、椎骨終板破壞、跟腱炎和其他改變。因?yàn)榧‰於酥辽僭谏L(zhǎng)期是代謝活躍部位，是幼年發(fā)生AS的一個(gè)重要區(qū)域。?骨骼病變特征病變最初從骶髂關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展到骨突關(guān)節(jié)炎及肋椎關(guān)節(jié)炎，脊柱的其他關(guān)節(jié)由上而下相繼受累。隨著病變的進(jìn)展，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅰ級(jí)）圖注：椎體方形，骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)間隙消失，強(qiáng)直，椎旁韌帶（前后縱及棘間韌帶）骨化，呈典型“竹節(jié)樣”改變。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，髂腰韌帶骨化。圖注：腰椎曲度變直，骨質(zhì)疏松，椎體呈方形，T11，12椎體后緣扇形凹陷（箭頭），相應(yīng)椎管前后徑增寬。強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅱ級(jí)）圖注：（A）CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊，骨侵蝕破壞，右側(cè)明顯，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；（B）CT示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨面質(zhì)破壞呈鋸齒狀，以髖臼明顯。強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅲ級(jí)）圖注：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，骨質(zhì)破壞，髂骨側(cè)軟骨下致密硬化伴囊變，關(guān)節(jié)間隙狹窄。圖注：CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面對(duì)稱性骨質(zhì)侵蝕破壞，粗糙不光滑，關(guān)節(jié)面致密硬化。強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅳ級(jí)）圖注：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強(qiáng)直。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面侵蝕，輪廓粗糙不光滑，以髖臼明顯，骨盆疏松。圖注：CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強(qiáng)直，骨質(zhì)疏松。心臟病變特征侵犯主動(dòng)脈瓣，使主動(dòng)脈前膜增厚，因纖維化而縮短，但不融合，主動(dòng)瓣環(huán)擴(kuò)大，有時(shí)纖維化可達(dá)主動(dòng)脈基底部下方。肺部病變特征肺組織斑片狀炎癥伴圓細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而發(fā)展至肺泡間纖維化伴玻璃樣變。3臨床表現(xiàn)AS常見(jiàn)于16～30歲，男性多見(jiàn)，40歲后首次發(fā)病者少見(jiàn)。本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，全身癥狀較輕。早期常有下背痛和晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，并可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦等癥狀。概述開(kāi)始時(shí)疼痛為間歇性，數(shù)月、數(shù)年后發(fā)展為持續(xù)性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部強(qiáng)直，出現(xiàn)駝背畸形。女性患者周圍關(guān)節(jié)受侵犯較常見(jiàn)，進(jìn)展較緩慢，脊柱畸形較輕。關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎：最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。（2）腰椎病變：表現(xiàn)為下背和腰部活動(dòng)受限。（3）胸椎病變：表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最后駝背畸形。?（4）頸椎病變：少數(shù)患者首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。（5）周圍關(guān)節(jié)病變：約半數(shù)AS患者有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%的患者有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)，少數(shù)發(fā)生主動(dòng)脈瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變：25%的AS患者有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。（3）耳部病變：發(fā)生慢性中耳炎概率為正常對(duì)照的4倍。（4）肺部病變：后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。?（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：馬尾綜合征，下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙等。（6）腎及前列腺病變：AS極少發(fā)生腎功能損害，但有發(fā)生IgA腎病的報(bào)告。（7）淀粉樣變：直腸黏膜淀粉樣蛋白沉積，少見(jiàn)。4診斷標(biāo)準(zhǔn)可疑AS為：（1）年齡＜40歲；（2）持續(xù)3個(gè)月以上；（3）腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；（4）清晨時(shí)僵硬；（5）活動(dòng)癥狀有所改善；確診AS為：（1）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，同時(shí)至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)之一者。（2）單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ或Ⅳ級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2項(xiàng)第3項(xiàng)者。目前常用的AS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個(gè)方向皆受限。（2）腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個(gè)月以上。（3）胸部擴(kuò)張受限，取第4肋間隙水平測(cè)量，擴(kuò)張≤2.5cm。5輔助檢查輔助檢查主要為放射線檢查。骶髂關(guān)節(jié)早期X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開(kāi)始，為兩側(cè)性。開(kāi)始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)?？梢?jiàn)斑點(diǎn)狀或塊狀骨側(cè)明顯。繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直。??脊柱早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），由于椎間盤纖維環(huán)附帶部椎骨上角和下的破壞性侵蝕，椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個(gè)或多個(gè)椎體壓縮性骨折。病變發(fā)展至胸椎和頸椎椎間小關(guān)節(jié)，間盤間隙發(fā)生鈣化，纖維環(huán)和前縱行韌帶鈣化、骨化、韌帶骨贅形成，使相鄰椎體連合，形成椎體間骨橋，呈最有特征的“竹節(jié)樣脊柱”。血液檢查：HLA-B27陽(yáng)性。?6鑒別診斷現(xiàn)已確認(rèn)AS不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。?表1：強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)7治療措施目的：控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。??原則：早期診斷、早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育患者和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。健康教育（1）本病治療從教育患者和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來(lái)的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。（2）注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挺胸收腹，睡覺(jué)時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時(shí)；做力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)；工作時(shí)注意姿勢(shì)，防止脊柱彎曲畸形等。（3）保持樂(lè)觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，做醫(yī)療體育鍛煉。（4）了解藥物作用和副作用，學(xué)會(huì)自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以配合治療，取得更好的效果。體療（1）深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。（2）頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正?；顒?dòng)度。（3）腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。（4）肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。藥物治療治療AS的藥物可分為三類：（1）抑制病情活動(dòng)，影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶（考慮強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關(guān)）。作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過(guò)敏者禁用，腹瀉和皮疹。（2）糖皮質(zhì)激素不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進(jìn)展急劇、癥狀嚴(yán)重、非甾體抗炎藥無(wú)法控制時(shí)，采用短時(shí)間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。（3）非甾體抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應(yīng)用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體抗炎藥無(wú)效者，可用鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如噴他佐辛、強(qiáng)痛啶肌舒平。（4）生物制劑作用：起效快、可快速改善病情。應(yīng)用：腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（如阿達(dá)木單抗等）、B細(xì)胞靶向生物制劑等。手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背；行頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，可行全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)或髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，但效果不夠理想，術(shù)后易再?gòu)?qiáng)直。?

6月初，2022年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）年會(huì)線上線下同時(shí)召開(kāi)，來(lái)自全世界的風(fēng)濕科研究人員群英薈萃，討論熱烈。SofiaRamiro博士代表國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)（ASAS）/EULAR委員會(huì)匯報(bào)了2022年中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）的指南更新。該版指南在2016版指南的基礎(chǔ)上更新修訂，形成5條總體原則、15條具體建議。新版axSpA管理指南的5項(xiàng)總體原則與2016版相同。SofiaRamiro博士指出，在隨后的建議制定中，所有的建議都基于這五條總體原則。2016版指南給出13條建議，新版指南在保留其中8條建議的基礎(chǔ)上，對(duì)其中3條進(jìn)行了編輯術(shù)語(yǔ)方面的修改，更新了其余2條，并新增2條建議。建議1：axSpA患者的治療應(yīng)根據(jù)疾病當(dāng)前的體征和癥狀（中軸、外周、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）以及患者特征（包括共病和心理社會(huì)因素）進(jìn)行個(gè)性化治療（證據(jù)水平/推薦等級(jí)：5/D）。建議2：axSpA患者的疾病監(jiān)測(cè)應(yīng)包括患者報(bào)告結(jié)局、臨床發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，所有這些都應(yīng)使用適當(dāng)?shù)膬x器，并與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)患者癥狀、嚴(yán)重程度和治療情況而定（5/D）。建議3：治療應(yīng)以預(yù)定的治療目標(biāo)為指導(dǎo)（5/D）。第一階段：在患者明確診斷為axSpA后，均應(yīng)采取非藥物治療，SofiaRamiro博士指出，非藥物治療是axSpA患者治療的基礎(chǔ)，包括鍛煉、戒煙、物理治療。若患者癥狀明顯，則啟用非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為一線藥物治療，并在2-4周后評(píng)估療效。建議4：應(yīng)讓患者了解axSpA的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)其定期鍛煉，并戒煙；也可考慮進(jìn)行物理治療（定期鍛煉：2b/B；戒煙：5/D；物理治療：1a/A）。建議5：伴有疼痛和僵直的患者應(yīng)使用NSAIDs作為一線藥物治療[2]，可達(dá)到最大劑量，但同時(shí)應(yīng)平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。對(duì)NSAIDs應(yīng)答良好的患者，如需要控制癥狀，最好繼續(xù)使用NSAIDs（1a/A）。建議6：鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚和阿片類藥物，可能會(huì)被考慮在常規(guī)推薦藥物治療失敗、存在禁忌證和/或耐受性差的情況下，用于緩解殘余疼痛（5/D）建議7：可考慮在肌肉骨骼炎癥部位（如關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎）局部注射糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療（2/B）。中軸型疾病患者不應(yīng)長(zhǎng)期接受系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療（5/D）。建議8：?jiǎn)渭兊闹休S型疾病患者通常不應(yīng)使用傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）治療，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤（1a/A）；來(lái)氟米特（1b/A）；其他csDMARDs（4/A）；外周關(guān)節(jié)炎患者可考慮使用柳氮磺吡啶（1a/A）。第二階段：常規(guī)治療后，仍持續(xù)性高疾病活動(dòng)度的患者，應(yīng)進(jìn)入下一階段的治療，考慮啟用生物類DMARDs（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。建議9（更新）：盡管使用了常規(guī)治療，仍持續(xù)性高疾病活動(dòng)度的患者，應(yīng)考慮使用TNF抑制劑、IL-17抑制劑或JAK抑制劑；目前的做法是從TNF-α抑制劑或IL-17抑制劑開(kāi)始（1a/A）。建議10（新增）：有復(fù)發(fā)性葡萄膜炎或活動(dòng)性IBD病史的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮TNF抑制劑（2b/B）；伴有嚴(yán)重銀屑病的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮IL-17抑制劑（1a/B）。建議11（新增）.患者對(duì)治療無(wú)應(yīng)答時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)診斷進(jìn)行重新評(píng)估，并考慮是否存在共?。?/D）。第三階段：在使用bDMARDs或tsDMARDs治療至少12周后，評(píng)估病情強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)（ASDAS）評(píng)分進(jìn)展＜1.1，并排除診斷錯(cuò)誤及存在共病的情況。建議12（更新）：一種bDMARDs或tsDMARDs治療失敗后，可以換用另一種bDMARDs（TNF抑制劑或IL-17抑制劑）或JAK抑制劑[3][TNF抑制劑失敗后換用另一種TNF抑制劑（2b/B）、TNF抑制劑失敗后換用IL-17抑制劑（1b/A）、其他換用場(chǎng)景（5/D）]。建議13：患者處于持續(xù)緩解期后，可考慮逐漸減用bDMARDs[4][減用TNF抑制劑（1a/B）、IL-17抑制劑（5/D）]。建議14：對(duì)于有難治性疼痛或有致殘性和結(jié)構(gòu)性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，無(wú)論年齡大小，應(yīng)考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于嚴(yán)重致殘畸形的患者，可考慮在專業(yè)中心進(jìn)行脊柱矯正截骨術(shù)（4/C）建議15：如果疾病過(guò)程中發(fā)生重大變化，如脊柱骨折，應(yīng)考慮炎癥以外的其他原因，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)卦u(píng)估，包括影像學(xué)檢查（5/D）。2022中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎管理指南提出5條總體原則及15條建議，涵蓋了axSpA總體管理過(guò)程，并包含了藥物治療及非藥物治療。該指南指出NSAIDs仍為axSpA一線治療藥物，并確定了b/tsDMARDs的使用標(biāo)準(zhǔn)，包括其啟用、停用、換藥的標(biāo)準(zhǔn)，為廣大風(fēng)濕科醫(yī)生指明了方向。本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道本文作者：周之慈

提到強(qiáng)直性脊柱炎這個(gè)疾病，不得不提娛樂(lè)圈里的2位大咖：周杰倫和張嘉譯。周杰倫一直是我喜歡的歌手，從高中就開(kāi)始聽(tīng)他的歌。張嘉譯的演技不用多說(shuō)，一直活躍在娛樂(lè)圈。他們兩人有個(gè)共同特點(diǎn)，都是公開(kāi)的，就是都患有強(qiáng)直性脊柱炎。未學(xué)醫(yī)前，不了解情況，總是感覺(jué)他們走路的姿勢(shì)非常的傲慢，像個(gè)黑社會(huì)老大似的。其實(shí)，他們是有苦說(shuō)不出。圖示：類似于張嘉譯的駝背畸形強(qiáng)直性脊柱炎，民間有人稱為“不死絕癥”。因?yàn)樗唧w發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前尚無(wú)特效根治的藥物，只能對(duì)癥治療，延緩進(jìn)展。強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病，為自身免疫性疾病。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該歸屬于風(fēng)濕免疫科，但很多小醫(yī)院并沒(méi)有此科，所以此類患者常因腰骶痛、背部僵硬就診于骨科或內(nèi)分泌科。但是，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)畸形或骨折，則需要骨科或脊柱外科進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。強(qiáng)直性脊柱炎，一般進(jìn)展緩慢，從骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸向上蔓延至脊柱的關(guān)節(jié)及鄰近的韌帶，最后導(dǎo)致骨性強(qiáng)直和畸形。像張嘉譯，就屬于頸椎強(qiáng)直狀態(tài)，因此他走路時(shí)候，總感覺(jué)挺不直。但也可侵犯軀干的大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，也可引起關(guān)節(jié)外的癥狀，多發(fā)生在晚期，造成不同程度眼、肺、腎、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)病變。強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青壯年，男性占90%，女性很少得此病，好發(fā)年齡16-30歲，50歲以后極少發(fā)病，且有明顯家族史（即有遺傳傾向，且傳男很少傳女）。強(qiáng)直性脊柱炎多以夜間痛為主，晨起脊柱僵硬，適當(dāng)活動(dòng)后可略緩解。以后疼痛癥狀可逐漸向上發(fā)展至胸背及頸部，隨著病情發(fā)展，逐漸喪失脊柱活動(dòng)度，導(dǎo)致強(qiáng)直。病人常以軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲方式來(lái)緩解疼痛，最終可強(qiáng)直于駝背及髖關(guān)節(jié)屈曲位，嚴(yán)重者無(wú)法平視前方。圖示患者已為強(qiáng)直性脊柱炎晚期，駝背畸形，無(wú)法平視，甚至僅能看到自己的腳尖。發(fā)展到此步，非常痛苦，不能平睡，只能側(cè)臥位睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。典型的體態(tài)是胸椎后凸，骨性強(qiáng)直，頭部前伸，側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身。若髖關(guān)節(jié)受累，可呈搖擺步態(tài)（張嘉譯已受累至髖關(guān)節(jié)，引起出現(xiàn)典型的搖擺步態(tài)，周董還沒(méi)有受累到髖關(guān)節(jié)）。圖示：強(qiáng)直性脊柱炎外觀當(dāng)有上述癥狀和體征，懷疑強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診于風(fēng)濕免疫科、骨科或內(nèi)分泌科。需要拍攝骨盆平片和脊柱正側(cè)位，必要時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)CT或MRI平掃，明確骶髂關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，需要抽血化驗(yàn)查HLA-B27（強(qiáng)直性脊柱炎相對(duì)特異性的檢驗(yàn)指標(biāo)）、血沉和C反應(yīng)蛋白（明確是否為活動(dòng)期）及血常規(guī)（常可繼發(fā)貧血）。圖示：脊柱可見(jiàn)多個(gè)椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”改變（即脊柱如竹子一樣，椎體為一節(jié)一節(jié)的竹節(jié)）。同時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松，引起椎體楔形變，可呈上下面凹陷的“魚尾椎”。圖示：強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)CT的各種骶髂關(guān)節(jié)炎情況強(qiáng)直性脊柱炎具體病因尚不清楚，因此無(wú)法根治（像周杰倫和張嘉譯，治療的醫(yī)藥費(fèi)用已不是負(fù)擔(dān)，但是仍無(wú)法徹底擺脫強(qiáng)直性脊柱炎的困擾）。不是沒(méi)有根治的藥物，就不需要治療了。目前，強(qiáng)直性脊柱炎的治療在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，盡量延緩病情發(fā)展，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。同時(shí)，提倡早期診斷、早期治療，對(duì)改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義（治療過(guò)晚，出現(xiàn)明顯畸形，手術(shù)干預(yù)起來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用也高）。處于活動(dòng)期（有癥狀、且血沉和C反應(yīng)蛋白偏高），需藥物干預(yù)，首選非甾體抗炎藥（也就是常說(shuō)的止痛藥）。我推薦使用西樂(lè)葆，其止痛效果好，最主要的是副反應(yīng)少（因?yàn)榭赡芤L(zhǎng)期服用），但價(jià)格相對(duì)其他止痛藥偏高，有時(shí)普通醫(yī)院還沒(méi)有此藥。其他的便宜、效果還可以的止痛藥，我推薦使用布洛芬止痛膠囊。因?yàn)槟[瘤壞死因子（TNF）被證實(shí)與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，目前，針對(duì)TNF的抗體等生物制劑對(duì)減輕癥狀，延緩病情發(fā)展有較好效果，但價(jià)格昂貴（因?yàn)樾枰L(zhǎng)期使用，估計(jì)也就周杰倫、張嘉譯這些人能用的起，希望早日能出現(xiàn)國(guó)產(chǎn)或仿制藥，價(jià)格可能會(huì)便宜些）。隨著病情發(fā)展，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)情況可應(yīng)用柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、腎上腺皮質(zhì)激素等。對(duì)于有嚴(yán)重畸形影響平視，需到脊柱外科就診，行脊柱的截骨矯形。更重要的一點(diǎn)是，特別是晚期，一定要避免劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷，因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎常伴隨骨質(zhì)疏松，這類患者的骨質(zhì)非常的脆，有時(shí)輕度外傷就可以導(dǎo)致骨折。強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)脊柱骨折，尤其頸椎骨折，有時(shí)會(huì)伴隨脊髓損傷，導(dǎo)致癱瘓，同時(shí)治療難度也較大，風(fēng)險(xiǎn)也較高，所以貴在預(yù)防。我讀研究生的時(shí)候曾碰到一例晚期強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折，當(dāng)時(shí)印象非常深刻。此例患者家里很窮，所以基本30多歲就已進(jìn)展到明顯駝背畸形，他騎三輪車不慎跌入溝里，導(dǎo)致頸椎骨折伴移位。幸運(yùn)的是沒(méi)有癱瘓，他沒(méi)有媳婦和孩子，全程他哥哥陪護(hù)。骨折后，雖沒(méi)有癱瘓，但護(hù)理難度非常大，真的非常大，而且很痛苦。慶幸的是手術(shù)后恢復(fù)還可以。圖示：強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折患者同時(shí)，鼓勵(lì)適度功能鍛煉，注意睡眠姿勢(shì)，特別需要盡量注意維持正常姿勢(shì)（很多時(shí)候因?yàn)榇_實(shí)很疼痛，就妥協(xié)了，軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲可用于緩解疼痛，長(zhǎng)期以來(lái)，逐漸地就越來(lái)越駝）。

今天，我們來(lái)談一談一種特別偏愛(ài)青年男性，號(hào)稱“不死癌癥”的疾病——強(qiáng)直性脊柱炎。強(qiáng)直性脊柱炎是一種與人類白細(xì)胞表面抗原HLA-B27相關(guān)、病因不明的慢性炎癥性疾病。它主要累及青年男性，以脊柱和外周關(guān)節(jié)以及附著點(diǎn)炎癥和骨破壞為主要特征，多數(shù)患者在疾病初期僅表現(xiàn)為慢性腰背痛。這種慢性腰背痛很不典型，可以說(shuō)是一種非常常見(jiàn)的癥狀，腰肌勞損可以有，腰椎間盤突出癥也可以有，當(dāng)發(fā)生在青年男性身上時(shí)往往不被重視，患者會(huì)很自然地以為可能是學(xué)習(xí)或者工作過(guò)度勞累所造成的，這也是強(qiáng)直性脊柱炎早期難以被診斷的原因之一。如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病，晚期患者可因脊柱和外周關(guān)節(jié)的骨化而導(dǎo)致駝背或跛行?；颊呖床怀雒刻旒怪囊唤z小小的變化，只有到一定程度后，才發(fā)現(xiàn)自己已從一個(gè)英姿挺拔的少年變成一個(gè)駝背的中年。同時(shí)強(qiáng)直性脊柱炎并不局限在脊柱，它是一種全身性炎性疾病，可伴有前葡萄膜炎、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、肺上葉纖維化、神經(jīng)系統(tǒng)受累或腎淀粉樣變等。由此可見(jiàn)這個(gè)疾病的可怕。那么到底有沒(méi)有什么早期發(fā)現(xiàn)的法子呢？從癥狀上看，“炎性腰背痛”可以為篩選出強(qiáng)直性脊柱炎提供重要線索。最新國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)關(guān)于“炎性腰背痛”的專家標(biāo)準(zhǔn)如下：①發(fā)病年齡＜40歲；②夜間痛；③隱匿起病；④晨僵；⑤活動(dòng)后改善，休息后不減輕。從骶髂關(guān)節(jié)X線上看，強(qiáng)直性脊柱炎患者通常有放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，并可分為5級(jí)：0級(jí)為正常骶髂關(guān)節(jié)；1級(jí)為可疑的改變；2級(jí)為微小異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；3級(jí)為肯定異常，重度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上變化：侵蝕、硬化、增寬/狹窄或部分強(qiáng)直；4級(jí)為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。從骶髂關(guān)節(jié)CT上看，強(qiáng)直性脊柱炎患者的骶髂關(guān)節(jié)炎CT診斷標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：1級(jí)（可疑病變）為髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面模糊、局灶性骨質(zhì)疏松及軟骨下骨質(zhì)輕度侵蝕、糜爛，但關(guān)節(jié)間隙正常；2級(jí)（輕度異常）為關(guān)節(jié)面模糊，可見(jiàn)小的局灶侵蝕，小的囊性變和局限性骨質(zhì)疏松、增生硬化，但不伴關(guān)節(jié)間隙和韌帶關(guān)節(jié)改變；3級(jí)（明顯異常）為中度或進(jìn)展期骶髂關(guān)節(jié)炎，可出現(xiàn)明顯的軟骨下骨質(zhì)侵蝕、破壞和增生硬化，明顯的骨質(zhì)疏松和囊變，關(guān)節(jié)邊緣呈毛刷狀、串珠狀或鋸齒狀，關(guān)節(jié)間隙增寬或呈不規(guī)則狹窄，關(guān)節(jié)部分強(qiáng)直，韌帶關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞；4級(jí)（嚴(yán)重異常）為全部關(guān)節(jié)呈嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、增生硬化和明顯骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。還有一個(gè)對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎更加敏感的工具——MRI，MRI可早期顯示X線或CT所不能發(fā)現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，找到骶髂關(guān)節(jié)與脊柱的炎癥和結(jié)構(gòu)破壞的早期證據(jù)，是診斷的有力手段。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)推HLA-B27，前面就提到了“強(qiáng)直性脊柱炎是一種與人類白細(xì)胞表面抗原HLA-B27相關(guān)、病因不明的慢性炎癥性疾病?！?。HLA-B27作為一個(gè)客觀可靠的指標(biāo)，也被廣泛用于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷中?？偟膩?lái)說(shuō)，強(qiáng)直性脊柱炎不易被發(fā)現(xiàn)，如果存在“炎性腰背痛”的情況，建議早點(diǎn)到醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查！簡(jiǎn)介：彭松林，醫(yī)學(xué)博士（M.D)、哲學(xué)博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師，香港大學(xué)博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計(jì)劃海外高層次人才”稱號(hào)。曾在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)深造學(xué)習(xí)。目前是中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（COA）基礎(chǔ)學(xué)組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會(huì)員。擅長(zhǎng)脊柱退行性疾?。ㄑ祷?、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾?。┑奈?chuàng)和開(kāi)放手術(shù)，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)。科研團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等權(quán)威期刊發(fā)表SCI論文40余篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金等各類科研基金近15項(xiàng)。彭博士門診時(shí)間地點(diǎn)：每周四全天；深圳市人民醫(yī)院（二門診）門診大樓12樓5號(hào)診室。深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門北路1017號(hào)（地鐵3號(hào)線翠竹站D出口），掛號(hào)電話：0755-82297791。

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一組脊柱和關(guān)節(jié)的慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，屬于脊椎關(guān)節(jié)炎的一種亞型。其特點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)存在結(jié)構(gòu)性損傷，由MRI、CT或其他放射成像手段確診。為了與早期無(wú)影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎的脊椎關(guān)節(jié)炎相區(qū)別，AS又被稱為放射學(xué)陽(yáng)性的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（radiographicaxialspondyloarthritis,r-axSpA）。r-axSpA患者往往有慢性背痛和脊柱進(jìn)展性骨融合引起的僵硬，以及臀部、肩部和其他外周關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。約90%的r-axSpA患者于40歲前確診，且男性發(fā)病率是女性的2倍。r-axSpA在全球范圍內(nèi)的患病率為0.02%至0.35%，在美國(guó)為0.04%至0.09%，是脊椎關(guān)節(jié)炎組中最常見(jiàn)的亞型。大多數(shù)患者從成年早期開(kāi)始出現(xiàn)r-axSpA癥狀，對(duì)其身體功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生了重大影響。評(píng)估r-axSpA患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-relatedqualityoflife,HRQoL）結(jié)果對(duì)于更好地了解患者的疾病相關(guān)痛苦，幫助醫(yī)生管理治療計(jì)劃和衛(wèi)生政策制定者優(yōu)化醫(yī)療決策非常重要。HRQoL是一個(gè)廣義的“生活質(zhì)量”（QoL）概念，自20世紀(jì)70年代引入醫(yī)療保健領(lǐng)域，涵蓋生理、心理和社會(huì)部分，可以通過(guò)以前開(kāi)發(fā)并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具進(jìn)行評(píng)估。從歷史上看，r-axSpA的初始治療是非甾體抗炎藥（NSAIDs），這種藥物在低劑量時(shí)不能充分控制疾病，但在最大劑量時(shí)往往無(wú)法耐受。最近的一項(xiàng)研究表明，在服用慢性非甾體抗炎藥的r-axSpA患者中，不僅藥物依從性低，而且胃腸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也高，與治療效果和患者HRQoL直接相關(guān)。在過(guò)去十年中，引入新型生物改善病情抗風(fēng)濕藥（bDMARDs）治療r-axSpA引起了廣泛關(guān)注。目前，包括五種腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、培塞利珠單抗和戈利木單抗）在內(nèi)的七種bDMARDs和兩種白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）抗體藥物（司庫(kù)奇尤單抗和依奇珠單抗）已在美國(guó)被批準(zhǔn)用于治療r-axSpA。由于bDMARD療法耐受性良好，可有效緩解癥狀，并減緩r-axSpA的進(jìn)展，因此bDMARD療法已成為r-axSpA患者的常規(guī)治療方法。與普通人群相比，r-axSpA患者的HRQoL明顯較低，因此評(píng)估這些患者HRQoL結(jié)果的需求不可忽視。該人群中bDMARD的獨(dú)立臨床試驗(yàn)報(bào)告了HRQoL結(jié)果。然而，目前尚無(wú)研究全面調(diào)查新型bDMARD對(duì)r-axSpA患者HRQoL結(jié)果的影響。美國(guó)健康科學(xué)西部大學(xué)藥學(xué)院的AnhHo等通過(guò)Meta分析對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了分析，并將結(jié)果發(fā)表于SeminarsinArthritisandRheumatism雜志。研究者以2022年2月為截止日期，在PubMed、Embase和Clinicaltrials.gov數(shù)據(jù)庫(kù)上進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，確定報(bào)告r-axSpA治療bDMARDs的HRQoL結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。經(jīng)批準(zhǔn)治療r-axSpA的bDMARD包括5種TNF-抑制劑（英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗和培塞利珠單抗）和2種IL-17A抗體藥物（司庫(kù)奇尤單抗和依奇珠單抗）。I2用于確定研究之間的同質(zhì)性。16項(xiàng)RCT被納入研究，共涉及3481名受試者。安慰劑對(duì)照和治療盲法持續(xù)時(shí)間范圍為12周至24周。與安慰劑相比，bDMARD治療與36項(xiàng)簡(jiǎn)表調(diào)查（SF-36）、歐洲生活質(zhì)量-5個(gè)維度（EQ-5D）和強(qiáng)直性脊柱炎生活質(zhì)量（ASQoL）的HRQoL測(cè)量值顯著改善相關(guān)。SF-36身體成分評(píng)分（PCS）、SF-36精神成分評(píng)分（MCS）、EQ-5D和ASQoL自基線變化的匯總平均差異為4.39（95%CI:3.24-5.54,P<0.001）、2.37（95%-CI:1.25-3.49,P=0.003）、0.11（95%CI:0.07-0.14,P<0.001）和-2.45（95%CI:-3.21至-1.70,P<0.001）。在報(bào)告SF-36PCS的研究中異質(zhì)性較高（I2=79%），在報(bào)告SF-36MCS、EQ-5D和ASQoL的研究中異質(zhì)性中等（I2=61%、34%和49%）。研究者認(rèn)為生物制劑治療與r-axSpA患者的生活質(zhì)量顯著改善相關(guān)。HRQoL結(jié)果的所有三個(gè)指標(biāo)的結(jié)果一致。