風濕科咸陽市一院風濕科昨天咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科李治琴強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以脊柱為主要病變部位的慢性自身免疫性疾病，常累及骶髂關節(jié)、脊柱關節(jié)、椎旁軟組織和外周關節(jié)。其中相當部分為20-30歲年輕人，且男性多于女性（2~3:1）。AS早期癥狀為關節(jié)疼痛、晨僵、背痛等，中后期因骨結構嚴重破壞而導致行走困難、脊柱畸形和強直，甚至癱瘓，給社會勞動力和生產力帶來極大損失。許多人把強直性脊柱炎比喻為“不死的癌癥”。部分患者認為既然"不死"，說明無關緊要，只要我堅持忍受疼痛就能戰(zhàn)勝強直，不需治療。約1/3強直患者會出現(xiàn)髖關節(jié)受累，不正規(guī)治療5年內髖關節(jié)會發(fā)展到殘疾。還會出現(xiàn)葡萄膜炎、骨質疏松、心血管病變等致生活質量下降。病程10年后工作能力喪失者可達到10%~30%不等，預期壽命有所縮短。因此，早期診斷和早期治療對于AS患者控制病情進展、降低致殘率尤為重要。讓我們一起通過一個典型病歷了解強直性脊柱炎及生物制劑使用的詳情吧??唉！連脖子也動不了了??李先生，33歲，一覺醒來，雙側頸肩疼痛伴僵硬，特別是脖子基本動不了了。"唉，強直性脊柱炎莫不是又向上發(fā)展了？"，李先生心里開始忐忑不安，回憶起與強直結伴而行的日子已經有20多年了??：①20年前，當我還是一個少年，十三四歲，出現(xiàn)腰背部及雙側臀區(qū)交替性疼痛，半夜及晨起時加重，活動后可減輕，未予重視及正規(guī)治療；（第一階段）②10年前，當我成長為青年，二十三四歲，我不能彎腰了。至西安某三甲醫(yī)院診斷為“強直性脊柱炎”，給予柳氮磺吡啶及塞來昔布治療后癥狀緩解。用藥一年后我自行停了藥。（第二階段）③6年前，我二十七八，我明顯駝背了，我的胸椎側彎了。醫(yī)生建議我使用生物制劑，可是它又貴副反應又大，我才不上當呢……（第三階段）④就在1周前，我連脖子也不能動了，怕啥來啥，這該死的"強直"發(fā)展到了頸部……（第四階段）好吧，不能再硬抗了，還是趕緊到風濕免疫科去就診吧！病情評估：中軸及外周關節(jié)受累、疾病活動??以前看病都要去西安，這次李先生選擇了家門口的醫(yī)院，咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科就診?；灆z查：（一）炎癥指標：①血沉：65.00 mm/h；②C反應蛋白： 47.75 mg/L；（二）HLA-B27：陽性。（三）中軸關節(jié)受累改變：①骶髂關節(jié)CT受累（IV期改變）。②椎體X線：腰、胸、頸椎受累。（四）外周關節(jié)：雙側髖關節(jié)受累。（五）骨質疏松：骨密度：T-3.6，重度骨質疏松；25—羥基維生素D：10.00 ng/ml。系統(tǒng)評估，排除腫瘤、感染制定治療方案進一步排除感染、腫瘤，特別是篩查排除了肝炎、結核后，李治琴主任和李先生溝通交流后，制定了適合他的治療方案：非甾體抗炎藥醋氯酚酸抗炎止痛；柳氮磺吡啶、生物制劑阿達木單抗控制病情；鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽治療骨質疏松。李先生雖然很信任李主任，仍有好多疑惑多年懸而未解，今天一吐為快，李主任耐心為李先生一一解惑。李主任先通過下面這個圖幫助李先生理解強直性脊柱炎各個階段的椎體變化。靈魂之問一：什么是生物制劑？生物制劑（比如恩利、益賽普、安佰諾、強克、修美樂、類克等）從1998年就開始應用于免疫病的治療，2006年在國內上市。隨著轉化醫(yī)學的發(fā)展，除了針對腫瘤壞死因子（TNF-）拮抗劑，還有針對其他炎癥因子的生物制劑陸續(xù)上市，如白介素-17單克隆抗體司庫奇尤單抗等。靈魂之問二：生物制劑較傳統(tǒng)藥物療效如何？傳統(tǒng)藥物如甲氨蝶呤、來氟米特等均是通過抑制某些發(fā)病因子的生成者--淋巴細胞來達到抑制這些因子的目的，但抑制了淋巴細胞后，人體需要的好的因子也一并減少了，因此帶來骨髓抑制、肝功能損害等不良反應，且由于傳統(tǒng)藥物難以實現(xiàn)精確打擊，對于一些患者效果不佳。生物制劑的優(yōu)勢是藥物起效快、對代謝的影響小、肝腎毒性少。它可以精準打擊，有效率高，有些對傳統(tǒng)藥物效果反應不佳的患者也可獲得很好的療效。相比于傳統(tǒng)藥物，生物制劑發(fā)生骨髓抑制、肝功能損害等不良反應也大大降低。不過值得一提的是，綜合國內外研究，無論是直接比較還是間接比較，都沒有證據(jù)證明生物制劑的療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物。這兩者不是“誰好，誰不好”的關系，而是“誰適合，就用誰”，只要合理運用，都能取得不錯的療效。靈魂之問三：生物制劑較傳統(tǒng)藥物副反應如何生物制劑也有副作用。雖然生物制劑有各種優(yōu)點，但藥物的副作用是客觀存在的。比較常見的副作用是注射部位反應，比如發(fā)紅，瘙癢，疼痛，絕大多數(shù)可以自行消退，更換注射部位即可。臨床上也出現(xiàn)過的嚴重副作用有感染、過敏、增加腫瘤風險等。對于傳統(tǒng)藥物引起的肝功能異常、脫發(fā)、月經紊亂等副作用來說，生物制劑相對更少。任何藥物的副作用都是客觀存在的，生物制劑的價格較高也是不少患者不愿使用的原因，因此生物制劑的幾個優(yōu)缺點正好與傳統(tǒng)風濕藥形成互補關系。用藥時必須因人制宜，進行利弊權衡，著重考慮病情需要，不管是傳統(tǒng)藥物是生物制劑，只要使用規(guī)范，注意監(jiān)測不良反應，經濟上能夠承受，那它就是最佳治療藥物。目前隨著生物制劑的價格降低及納入特藥報銷，它也由"王謝堂前燕"飛入"尋常百姓家"。靈魂之問四：強直遺傳不？我可要小孩不？…對生物制劑的疑惑"下了眉梢"，可另一方面的擔心卻"又上心頭"，怎一個焦慮了得……原來李先生已經有了一個兒子，他計劃等病情穩(wěn)定后要二胎。一連串的問號再次把李主任淹沒：強直性脊柱炎遺傳不？會影響生育不？我還可以要小孩不？什么時侯可以要？需要停藥不……強直性脊柱炎有一定遺傳傾向性，其患病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性的強直患者的一級親屬中出現(xiàn)HLA-B27陽性率更高，約10%~30%可出現(xiàn)強直的癥狀或體征。多項研究表明，強直患者生育功能不受影響。李先生等到病情穩(wěn)定，可以備孕。備孕時藥物調整：醋氯酚酸可不停用，使用最低有效量；提前至少3月停用柳氮磺吡啶；阿達木單抗不用停。有研究顯示，男性強直患者使用3~6個月TNF拮抗劑后沒有對精子質量產生不良影響。李先生還替廣大讀者問了一個問題：HLA-B27陽性就是強直嗎？強直性脊柱炎患者中HLA-B27陽性率為90%左右，另有10%強直患者HLA-B27為陰性。正常人群中HLA-B27的陽性率為4-8%，其中大約有20%的幾率會發(fā)展為強直。因此HLA-B-27陽性只是提示將來患強直的幾率增加。靈魂之問五：為什么有人會"治愈"，而我卻不停進展？??強直性脊柱炎病程以自行緩解和加重為特點，不同患者差別很大。一般認為該病預后較好，但可影響病人的正常生活和工作，甚至致殘。本病可呈比較溫和或自限性的過程，但病情也可以持續(xù)活動多年。喪失工作能力的患者多發(fā)生在病程10年以后，病程10年后功能喪失者可達到10%~30%不等。預期壽命有所縮短，特別是患病十年以后。髖關節(jié)受累、HLA-B27陽性，持續(xù)的血沉、C反應蛋白增高和發(fā)病年齡早、吸煙等常是預后不良的因素。研究表明，疾病的前10年對預后至關重要，強直患者勞動功能喪失大多數(shù)在前10年發(fā)生，并和外周關節(jié)炎，脊柱放射學改變以及脊柱竹節(jié)樣變相關。所以早期診斷、早期治療非常重要。李先生青少年起病、HLA-B27陽性、血沉及C反應蛋白增高、吸煙所以愈后不良，20年來病情不斷進展。李先生走的是箭頭所示愈后最差的路治療好轉出院??上述疑惑弄清后，李先生陷入自責無法自拔，悔不當初，恨不得駕"時光逆轉機"回到20年前，抱抱當時的自己，開始治療。李主任告訴他，不要懊悔，要向前看，什么時候開始（治療）都不為晚，什么時侯開始（治療）都不為早。李先生調整好心態(tài)，積極配合治療，2周后，隨著第二針阿達木單抗治療后，李先生頭可以活動啦，腰背、髖部、頸肩部疼痛基本消失，終于出院了，而且阿達木單抗可以門診走特藥流程直接報銷，以后只需定期復診及門診用藥啦！出現(xiàn)以下情況，警惕強直，請到風濕免疫科就診??下腰痛、下腰部晨僵，活動后緩解，其是尤晨僵發(fā)生是時間大于1個小時，就要高度懷疑強直性脊柱炎了；足跟腫痛或其它肌腱附著點炎癥；反復發(fā)作性葡萄膜炎，需及時到風濕免疫科就診。如果需要幫助，就聯(lián)系我們吧??作者：黃慧云編輯、修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科風濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天

1）遺傳占強直性脊柱炎發(fā)病90%的因素，也就是它是一個遺傳病。2）但是在我們臨床中大約只有20-30%的患者能夠發(fā)現(xiàn)家族中有強直性脊柱炎患者，這可能跟基因的一些顯性特征有關。如父母患有強直性脊柱炎，且HLA-B27陽性，那么HLA-B27基因遺傳給子女的機率是50％。但并非子女HLA-B27陽性都會發(fā)生強直性脊柱炎?？偟膩碚f強直性脊柱炎病人的子女發(fā)生該病的平均可能性小于10%，如子女的HLA-B27陽性，則這種可能性增加到20%，而由祖父傳給孫子的機會少于5%。3）解放軍總醫(yī)院有一份報告，對有強直性脊柱炎家族史的5個家系進行調查發(fā)現(xiàn)，在被調查的53名親屬中，患強直性脊柱炎者達21例。因此，強直性脊柱炎病人應警惕自己的下一代發(fā)生類似疾病的可能性，如發(fā)現(xiàn)自己的孩子有強直性脊柱炎的早期癥狀，如非對稱性下肢關節(jié)腫痛、髕腱、跟腱等肌腱附著點處疼痛、腰背部僵硬不適感及反復發(fā)作的虹膜睫狀體炎等，應及時到有風濕病?？频尼t(yī)院就診，常規(guī)拍骶髂關節(jié)X線片即可確診，若診斷仍有懷疑，可行骶髂關節(jié)CT檢查，以明確診斷，及時治療。

答案你一定知道，那就是要吃，而且需要堅持服用。你一定想知道理由：這些非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥物，也就是你們俗稱的止疼藥，他們實在是治療強直性脊柱炎的一線用藥。啥是一線用藥？就是首選用藥，沒有特殊理由不可輕易放棄的藥物。非甾類藥物不僅可以緩解患者的腰骶部疼痛癥狀及晨僵，更重要的是，從片子上來看長遠可阻止疾病進展。什么情況下止疼藥用藥需謹慎？a. 若患者有胃腸潰瘍，不適合使用英太青等非選擇性藥物，建議選用塞來西布等選擇性COX2抑制劑；b. 若患者心梗、腦梗等，或有心血管事件的高危因素，不推薦使用塞來西布等選擇性COX2抑制劑，建議選用英太青等非選擇性藥物；c.另外腎損傷患者用藥需謹慎，或者在用藥過程中出現(xiàn)腎臟損傷，不推薦長期使用。

強直性脊柱炎又稱為類風濕性脊柱炎。是脊柱及其附屬組織的慢性炎癥，強直性脊柱炎的高發(fā)人群多為青壯年，男性多于女性。發(fā)病比較緩慢，許多患者都不能回憶起最初的發(fā)病時間。病程長久，有的可以達數(shù)年或者是數(shù)十年，時有發(fā)作，有時緩解。中晚期患者因出現(xiàn)駝背或鴨式步態(tài)比較容易診斷，問題是如何發(fā)現(xiàn)早期病例。臨床醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)以下這些早期癥狀，應考慮強直性脊柱炎的可能：疼痛和僵硬：青年男性，下腰部、骶髂部位疼痛和僵硬，晨起時明顯，活動后減輕，持續(xù)3個月以上。癥狀一般從骶髂部開始，逐步累及胸椎甚至頸椎，彌漫壓痛，如同時有血沉增快, 則強直性脊柱炎的可能更大。骨融合：強直性脊柱炎導致軟骨、軟組織鈣化、骨化，導致骨的異常接合稱為“骨融合”。常累及胸椎、肋椎關節(jié)和頸椎，患者頸部、胸廓活動受限，呼吸困難。到了晚期，骨融合導致軀干和髖關節(jié)屈曲，最終駝背畸形。累及髖關節(jié)可出現(xiàn)走路搖擺。韌帶、肌腱和關節(jié)疼痛：強直性脊柱炎影響骨骼附著部位的韌帶和肌腱導致炎癥，有痛感。還可有臀部、腹股溝、大腿、腳跟及膝等四肢關節(jié)疼痛，一般抗炎治療無效。另外，患者也可能有發(fā)熱，乏力和食欲不振，眼部紅腫，罕見情況下可累及肺和心臟。一旦出現(xiàn)韌帶鈣化或關節(jié)強直，病變將不可逆轉，從而使受累部位功能喪失。強直性脊柱炎治療的最佳時期，就是盡早治療，早治早好。在早期治療效果好，難度小?；加袕娭毙约怪滓欢ㄒe極及時治療，治療要去正規(guī)醫(yī)院。

母乳喂養(yǎng)好處多多： 提高免疫力、促進神經系統(tǒng)發(fā)育； 有助于母體產后恢復，減少婦科乳腺癌、卵巢癌的發(fā)生，肥胖、糖尿病等發(fā)病率下降； 省了奶粉錢，增加母嬰交流機會，提升母子的幸福感和親密感；風濕病患者哺乳注意事項： 輕言放棄哺乳，對母親和嬰兒都是一種遺憾； 藥物通過乳汁可少量進入乳汁，乳汁中藥物的多少與乳汁息息相關； 是否哺乳，需要評估疾病活動程度和目前所服用的藥物； 類風濕關節(jié)炎：哺乳對病情無明顯影響； 強直性脊柱炎：哺乳對病情無明顯影響； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：哺乳對疾病有一定影響，有可能導致患者疾病復或加重；但不應輕易剝奪哺乳機會，疾病穩(wěn)定還是應該哺乳，但需嚴密監(jiān)測病情，并在風濕?？漆t(yī)生指導下進行母乳喂養(yǎng)； 哺乳期間可以使用哪些藥物：柳氮磺胺吡啶、硫酸羥氯喹、秋水仙堿、培塞利珠單抗、英夫利昔單抗、阿達木、益賽普、戈利木單抗、醋酸潑尼松（>20mg/日，母乳喂養(yǎng)應延遲4小時）、環(huán)孢素、他克莫司、NSDIA藥物（不推薦COX2抑制劑：塞來西布，首選布洛芬）； 哺乳期禁忌使用的藥物：來氟米特、馬替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、沙利度胺，甲氨蝶呤（數(shù)據(jù)有限，提示母乳低轉移率）； 哺乳期數(shù)據(jù)少，目前不確定能否安全使用的藥物：托法替布、巴瑞替尼、阿普斯特等。

廣東省梅州市人民醫(yī)院風濕免疫科李文根 在臨床工作中經常遇到強直性脊柱炎患者問：飲食上應注意哪些食物不能吃? 雖然在飲食方面的要求，強直性脊柱炎并沒有痛風要求那么嚴格，但強直性脊柱炎患者注意調整飲食是完全正確的，因為強直性脊柱炎發(fā)病與腸道菌群失調密切相關，已有研究發(fā)現(xiàn)接近50%的強直患者伴有腸道黏膜炎癥，所以健康的飲食對強直患者同樣會受益。1、 抗炎飲食強直性脊柱炎是慢性炎癥性疾病，抗炎飲食是關節(jié)炎最為重要的輔助治療手段，已在類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎和兒童特發(fā)性關節(jié)炎中取得一定療效?？寡罪嬍辰Y構主要是大量的蔬菜、水果、海鮮、五谷雜糧、堅果和橄欖油，以及少量的牛肉和乳制品、酒類。 這種飲食結構素也是營養(yǎng)專家所推崇。 所以強直患者們想通過飲食帶來益處，如改善癥狀，可以嘗試改變飲食結構(這種飲食療法只是一種輔助治療手段)。2、 低淀粉飲食 日常食物如面條、面包、土豆、蛋糕等面食含淀粉高，低淀粉飲食就是減少這類食物的攝入。因為強直性脊柱炎發(fā)病與腸道菌群失調密切相關，而腸道中的菌群主要是通過攝入淀粉得以生存，因而減少淀粉的攝入，可減少腸道中菌群數(shù)量，達到調節(jié)腸道菌群的目的，對強直患者是有益的。已有相關研究發(fā)現(xiàn)，減少淀粉含量高的食物的攝入減少可減輕強直患者的炎癥和癥狀。3、戒煙戒酒 強直性脊柱炎的治療藥物如非甾體抗炎藥（雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等）、甲氨蝶呤等對胃腸道粘膜、肝功能均可帶來不良影響，飲酒會引起消化道黏膜糜爛和肝毒性，服藥期間飲酒，消化道出血、肝損害的風險明顯增加。 吸煙和吸二手煙在生活中很常見，已有研究表明，與不吸煙的強直性脊柱炎患者相比，吸煙的患者病情活動度更高、功能障礙更明顯、關節(jié)結構損害更嚴重，遠期的生活質量更差。C反應蛋白等炎性指標升高與強直患者嗜煙密切相關。 所以強直性脊柱炎患者戒煙戒酒受益很多!

強直性脊柱炎出現(xiàn)眼紅，眼痛，視物不清，在眼科?？茩z查常常會診斷為虹膜睫狀體炎，眼部表現(xiàn)是強直性脊柱炎的常見的臟器損傷，首次發(fā)病，多以眼局部皮質激素、散瞳預防并發(fā)癥為主，但對于復發(fā)傾向嚴重的眼炎病人，在眼睛局部治療的同時，應加強全身抗風濕治療。在虹睫炎急性發(fā)作期，可給予中等劑量糖皮質激素（0.5-1.0mg/Kg/d）短期治療，如口服強的松20～30mg/d，眼部癥狀改善后逐漸停用，不建議使用大于6周。為了避免在減停激素后虹睫炎復發(fā)，建議聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等，這對阻止病情的發(fā)展，保護患者視力是有益的。目前，對于經濟許可，無結核、感染、腫瘤等禁忌的患者，使用腫瘤壞死因子抑制劑如阿達木、英夫利昔（類克）和益賽普等抗TNF生物制劑（尤其是單抗類）治療虹睫炎，已有大量循證醫(yī)學數(shù)據(jù)證實取得良好的療效，還是值得推薦的，但應遵從?？漆t(yī)意見，嚴格掌握適應癥，減少藥物不良反應。

強直性脊柱炎是一種全身性疾病，癥狀會累及全身，不及時規(guī)范治療，會造成不可逆損傷。關節(jié)病變表現(xiàn)（1）骶髂關節(jié)炎：最先表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎。（2）腰椎病變：表現(xiàn)為下背前和腰部活動受限。（3）胸椎病變：表現(xiàn)為背痛、前胸和側胸痛，最后駝背畸形。 （4）頸椎病變：少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。（5）周圍關節(jié)病變：約半數(shù)病人有短暫的急性周圍關節(jié)炎，約25%有永久性周圍關節(jié)損害。關節(jié)外表現(xiàn)（1）心臟病變：以主動脈瓣病變較為常見 ，少數(shù)發(fā)生主動脈瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變：25%的AS病人有結膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。（3）肺部病變：后期可并發(fā)上肺葉纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。 （5）神經系統(tǒng)病變：馬尾綜合征，下肢或臀部神經根性疼痛 ，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙等。（6）腎臟病變：比較少見。