卵巢儲備是指女性卵母細(xì)胞的儲存和產(chǎn)生成熟卵泡并排卵的能力。一般來說，隨著卵巢的自然衰老和卵母細(xì)胞的消耗，卵巢儲備功能會逐漸降低；然而，在患有POI的年輕女性中也可以觀察到卵巢儲備功能降低。隨著早發(fā)性卵巢功能不全（POI）發(fā)病率的逐年升高，POI對生殖系統(tǒng)功能的影響越來越受到人們的重視。POI是指年齡＜40歲，月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個月以上（包括原發(fā)和繼發(fā)性閉經(jīng)），至少2次血清基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）檢測均＞25U/L（間隔4周以上），以及特征性的卵巢儲備功能降低。卵巢儲備功能降低有兩個特征：卵子數(shù)量少和排卵反應(yīng)差。目前臨床上評估卵巢儲備功能及女性生育能力的指標(biāo)有抗米勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）、FSH、黃體生成素（LH）、竇卵泡計數(shù)（AFC）、雌二醇（E2）等，其中AMH是評估卵巢儲備功能最理想和最常用的指標(biāo)。AMH由卵泡顆粒細(xì)胞分泌，可以抑制原始卵泡的募集，并減少FSH刺激的卵泡成熟，反映的是卵巢中小卵泡的非周期性連續(xù)生長狀態(tài)；而且，血清AMH不受卵巢周期的影響，在不同月經(jīng)周期內(nèi)變化較小，在整個月經(jīng)周期中保持相對穩(wěn)定，且與激素類避孕藥和妊娠無關(guān)。卵巢儲備功能降低的危險因素包括子宮內(nèi)膜異位癥、接受癌癥化療和婦科手術(shù)等，其中卵巢手術(shù)是引起卵巢儲備功能降低的重要危險因素。在婦科良性疾病中，需要進(jìn)行卵巢手術(shù)的婦科良性疾病多發(fā)生在育齡期女性，尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（亦稱為巧克力囊腫）患者，疾病本身及婦科手術(shù)創(chuàng)傷帶來的雙重傷害，對卵巢儲備功能影響更加顯著明顯。因此，擬計劃進(jìn)行卵巢手術(shù)的育齡期患者應(yīng)在術(shù)前評估并關(guān)注卵巢功能，了解手術(shù)對卵巢儲備功能的影響。臨床上醫(yī)生需要綜合考慮手術(shù)方式、止血方式、輔助用藥等多方面因素，做出最有利于患者保存卵巢儲備功能的決定，減少POI的發(fā)生。卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響卵巢囊腫是婦科常見疾病，可發(fā)生于任何年齡段，以育齡期最多見。卵巢囊腫包括子宮內(nèi)膜異位囊腫、功能性卵巢囊腫或卵巢瘤樣病變等多種類型。囊腫本身對患者卵巢儲備功能有不利的影響，包括囊腫對卵巢組織的拉扯作用引起的卵巢功能損傷，以及囊腫存在引起的炎癥反應(yīng)進(jìn)而損傷卵巢正常的細(xì)胞。此外，不同卵巢囊腫內(nèi)容物對周圍正常卵巢組織的影響不同，如最常見的子宮內(nèi)膜異位囊腫，其在囊腫周圍的卵巢組織中產(chǎn)生的游離鐵濃度、活性氧、一氧化氮、過氧化氫和羥自由基均增高，明顯損傷正常卵巢功能。囊腫壁與正常卵巢組織的邊界不清，導(dǎo)致囊壁植入卵巢組織和卵巢皮質(zhì)內(nèi)陷到囊腫也會引起卵巢功能的降低；并且增大的卵巢囊腫會影響卵巢血供，特別是會影響到卵巢間質(zhì)中起源于子宮動脈的卵巢分支和卵巢動脈的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步損害卵巢功能。卵巢囊腫剝除術(shù)作為絕經(jīng)前有癥狀的卵巢良性囊腫患者的首選治療方式，在實施時除了卵巢囊腫本身對卵巢功能的損害外，手術(shù)治療方式對患者卵巢儲備功能的影響以及其影響的原因也是臨床醫(yī)生和患者的重要關(guān)注點。多項研究表明，卵巢囊腫剝除術(shù)對患者卵巢儲備功能有一定影響，并且其引起卵巢儲備功能降低的原因可能與囊腫性質(zhì)和大小、手術(shù)方式、止血方法、剝離方法等多種因素相關(guān)。手術(shù)方式?在手術(shù)方式上推薦使用腹腔鏡手術(shù)，并盡量減少打孔數(shù)量，可更好地保護(hù)卵巢功能。止血方式?在卵巢囊腫剝除術(shù)的止血方式上，為更好地保護(hù)卵巢儲備功能，推薦縫合止血；如必須使用電凝止血，也要在保證手術(shù)成功的前提下，盡量減少燒灼次數(shù)。手術(shù)中出血量的差別也會影響卵巢儲備功能，眾所周知，手術(shù)出血量多會引起卵巢血供的減少。囊腫類型??囊腫的病理類型、大小、累及部位以及術(shù)前AMH水平的差異對卵巢儲備功能的影響大小不同，術(shù)前評估應(yīng)綜合評估，設(shè)計個性化診療方案，以更好地保護(hù)患者卵巢儲備功能。有研究數(shù)據(jù)顯示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者表現(xiàn)出更快速的AMH降低，術(shù)后6個月的中位AMH水平降低了51%。卵巢囊腫最大徑≥50mm的患者AMH降低幅度更大。術(shù)前AMH水平正常和升高的患者術(shù)后6個月中位AMH下降更明顯，分別下降了23%和43%?；颊吣挲g??研究數(shù)據(jù)顯示年齡≥35歲的患者相對年齡＜35歲的患者術(shù)后卵巢儲備功能下降更明顯，而且其術(shù)后長期隨訪的AMH恢復(fù)程度也更低（＞35歲AMH恢復(fù)率為60.04%；≤35歲AMH恢復(fù)率為74.96%）。進(jìn)行卵巢囊腫剝除術(shù)前推薦進(jìn)行預(yù)防性的卵巢功能保護(hù)，術(shù)中建議行腹腔鏡下傳統(tǒng)縫合止血，并盡量減少腹腔鏡打孔數(shù)量，必須電凝止血時也應(yīng)減少電凝次數(shù)，減少出血，最大程度保留卵巢組織和功能，防止POI的發(fā)生。為了更好地保護(hù)卵巢囊腫剝除術(shù)后患者的卵巢功能，除在手術(shù)術(shù)式和止血方式等手術(shù)細(xì)節(jié)方面的改進(jìn)外，未來研究可在術(shù)前或術(shù)中對卵巢的保護(hù)措施上做更多探討，如在手術(shù)后采用止血封閉劑減少卵巢出血，使用保護(hù)卵巢的藥物，或者采用其他輔助方法如高壓氧治療、使用加壓素等；也可探討替代手術(shù)治療的療法，如CT或超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸加硬化療法、消融術(shù)等。

我們看一下以下這個病例：這是一位29歲的患者，還沒結(jié)婚沒生孩子，最近2年，痛經(jīng)越來越明顯了，需要口服止痛藥，到醫(yī)院一查，卵巢上有一個7cm的包塊，醫(yī)生告訴她，這很可能是“卵巢巧克力囊腫”，需要做手術(shù)。但患者沒結(jié)婚，猶豫不決。?像這種情況，我們建議盡早手術(shù)治療，因為不手術(shù)有以下風(fēng)險：第一，囊腫越大，破裂的風(fēng)險越高。就像一只氣球，膨脹到了一定程度，就會發(fā)生破裂。囊腫破裂，囊腫內(nèi)容物流入腹腔，往往會導(dǎo)致劇烈腹痛，需要急診手術(shù)。第二，巧克力囊腫破壞卵巢皮質(zhì)，造成卵巢功能下降。影響患者的生育能力。第三，囊腫可引起盆腔黏連，輸卵管傘端閉鎖，輸卵管積水，盆腔內(nèi)環(huán)境改變等，導(dǎo)致不孕。最后，巧克力囊腫有一定的惡變率，約1%。所以，如果這個患者選擇觀察等待，會承擔(dān)一定的風(fēng)險，囊腫也可能會對卵巢和生育能力造成損害。

首先來說說巧克力囊腫的預(yù)防問題。巧囊是各類卵巢囊腫中唯一能夠預(yù)防的一種病理性囊腫。為什么現(xiàn)在這么多人罹患巧克力囊腫？這跟現(xiàn)代社會晚婚、晚育、低生育率有很大關(guān)系。正常情況下每個月隨著卵巢激素水平周期性改變，子宮內(nèi)膜周期性脫落出血月經(jīng)來潮，當(dāng)子宮內(nèi)膜異位到子宮以外的部位時，異位內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期同時脫落出血形成內(nèi)異癥的病灶，懷孕或藥物可以打斷這種周期性變化，減少內(nèi)異癥發(fā)生。巧囊屬于卵巢型內(nèi)異癥，從內(nèi)膜異位至卵巢直至形成囊腫，這個過程需要若干年時間。以往內(nèi)異癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)診斷，腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥通常的手術(shù)診斷方法。當(dāng)影像學(xué)檢查查出內(nèi)異癥后，通過腹腔鏡可以對病變部位及范圍進(jìn)行探查，并能獲得病變組織以進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，這個過程叫內(nèi)異癥的手術(shù)診斷。但現(xiàn)階段明確的是內(nèi)異癥普遍存在診斷延遲的情況，意思是痛經(jīng)、慢性盆腔痛等臨床癥狀若干年以后才能通過影像學(xué)檢查查出內(nèi)異癥。因此，最新的診治指南中提出內(nèi)異癥的臨床診斷。當(dāng)出現(xiàn)以上疼痛表現(xiàn)，就可以臨床診斷內(nèi)異癥，通過早期干預(yù)和治療，預(yù)防內(nèi)異癥進(jìn)展，所以懷孕或藥物一定程度上可以預(yù)防巧囊的發(fā)生。因此，從預(yù)防巧囊的角度出發(fā)，早生育、多生育及口服避孕藥是有效的。接下來介紹下巧囊的治療方案。錯過預(yù)防階段已經(jīng)形成了巧囊怎么辦？如果巧囊的直徑＜4cm，是可以采取藥物保守治療。藥物治療期間，建議每3個月定期復(fù)查婦科檢查和超聲檢查。如果巧囊的直徑≥4cm或合并不孕者建議手術(shù)治療。定期復(fù)查又是能夠發(fā)現(xiàn)巧囊惡變的唯一途徑，當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)出現(xiàn)實性成分時，需要警惕惡變可能，建議盡早手術(shù)治療。巧囊手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選，手術(shù)既是診斷又是治療。因巧克力囊腫剝除術(shù)屬于保守性手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)術(shù)后藥物治療并長期管理。總結(jié)一下，內(nèi)異癥的臨床診斷加上早期藥物干預(yù)可以有效預(yù)防巧囊的發(fā)生。如果已經(jīng)形成巧囊，可以通過藥物治療盡量延緩進(jìn)展，如果達(dá)到手術(shù)指征，則要果斷采取手術(shù)治療，并術(shù)后藥物治療，進(jìn)行長期管理，降低復(fù)發(fā)概率。患者都是比較抗拒手術(shù)的，想要遠(yuǎn)離手術(shù)，就要預(yù)防發(fā)生、延緩進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)。一旦診斷內(nèi)異癥需要長期管理至絕經(jīng)，重要的事情說三遍：內(nèi)異癥需要長期管理，內(nèi)異癥需要長期管理，內(nèi)異癥需要長期管理！

巧克力囊腫（巧囊）是另一種常見卵巢囊腫之一，也叫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，其實就是子宮內(nèi)膜異位至卵巢，每次來月經(jīng)時卵巢上的異位內(nèi)膜同時脫落出血，血液聚集在卵巢內(nèi)形成的囊腫，陳舊性血液經(jīng)過較長時間后成為咖啡色粘稠液體，似巧克力，俗稱“卵巢巧克力囊腫”，是子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）累及卵巢的一種臨床病理類型。由于巧克力囊腫影像學(xué)檢查時囊液呈細(xì)密光點為特征性表現(xiàn)，所以醫(yī)生在門診通過婦科B超就可以初步診斷，診斷同時會開具血液化驗單進(jìn)一步檢查腫瘤標(biāo)志物?；颊卟挥媒箲]，臨床上并不是只有惡性腫瘤才會化驗?zāi)[瘤標(biāo)志物，內(nèi)異癥也會引起腫瘤標(biāo)志物CA125輕度升高，常被認(rèn)為是一種“良性癌”，雖然是良性疾病，但臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點，除了長到卵巢以外，還會長到全身各個地方，如腹膜、腸道、膀胱、輸尿管、肺及胸膜等等。??醫(yī)生在患者確診巧克力囊腫達(dá)到4cm后通常建議手術(shù)治療，相較于畸胎瘤容易扭轉(zhuǎn)，巧克力囊腫則容易破裂和粘連，破裂時第一表現(xiàn)同樣也是出現(xiàn)突發(fā)下腹痛。因囊腫周期性出血，囊內(nèi)壓力增大，囊壁易反復(fù)破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激腹膜發(fā)生局部無菌性炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織緊密粘連，造成囊腫固定、不活動，這種粘連是巧囊的臨床特征之一。因此，手術(shù)中常被醫(yī)生比喻為“不粘者非巧囊”，因粘連手術(shù)時囊壁極易破裂，這也是巧囊達(dá)到手術(shù)指征后醫(yī)生建議盡早手術(shù)的原因。??根據(jù)囊腫的形成時間長短也被賦予不同的諧稱，如“新鮮巧克力”（囊腫剛剛形成，囊內(nèi)血液稀薄呈暗紅色），“牛奶巧克力”（囊腫經(jīng)過一段時間，囊內(nèi)暗紅血變?yōu)樽厣昂谇煽肆Α保夷[時間較長，囊液稠厚柏油樣），“巧克力豆”（囊腫時間很長，囊液由稠厚液體變?yōu)楣腆w，酷似巧克力豆）等。當(dāng)巧囊囊內(nèi)出現(xiàn)實性成份時一定要注意區(qū)分是“巧克力豆”還是惡變的可能，雖然內(nèi)異癥惡變率僅約為1%，但不能排除惡變的情況下仍然建議盡早手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理才能明確診斷。??如何預(yù)防巧囊，如何發(fā)現(xiàn)惡變，何時手術(shù)最佳，期待下一期哦！