春梅今天門診來，興奮的說道：“陳教授，我終于懷孕了。6個月前想來找您做手術(shù)，您讓我自然試孕一段時間，居然自然懷孕成功了，我太開心了，專門來向您報喜?！蔽乙矠樗_心，叮囑她要注意孕期安全。春梅是雙側(cè)卵巢巧克力囊腫（簡稱卵巢巧囊），半年前，有醫(yī)生建議她先做腹腔鏡手術(shù)，她就想來我們醫(yī)院做。記得就診時給她分析：28歲，年輕，左側(cè)卵巢巧囊5cm，右側(cè)卵巢巧囊3cm，卵巢儲備功能（AMH?2.56）和男方精液正常，也沒有輸尿管梗阻等影響。所以，推薦她找生殖專家，一邊監(jiān)測排卵，一邊專業(yè)指導(dǎo)同房，先試孕一段時間。01信任讓我更有信心！春梅說：“您半年前給我分析了情況以后，我就特別相信您，按照您的建議，我就非常安心，沒有之前的焦慮了，我覺得這也是能懷孕的一個重要原因，因為我找到了信任，所以更有信心?！蔽艺f：“感謝你的信任！因為信任，你的心情也就非常放松，當(dāng)然就更容易懷孕了。心情這個精神因素確實也是蠻重要的?！迸R床中，醫(yī)生常根據(jù)患者的情況，和她一起溝通。主要包括：痛經(jīng)癥狀嚴重程度、卵巢巧囊大小、是否單雙側(cè)、卵巢儲備功能、男方精液情況、是否有不孕情況、是否有泌尿系影響等來進行綜合評價，給出專業(yè)建議。02卵巢巧囊就不能懷孕嗎？?卵巢巧囊的女性大約有50%可能影響懷孕（詳見子宮內(nèi)膜異位癥為什么導(dǎo)致不孕？一文），這也告訴我們，并不是所有的卵巢巧囊都不能懷孕，還是有50%的女性雖然有卵巢巧囊，也有機會自然懷孕的。所以，我們必須根據(jù)具體的情況，進行細致的評估，才能給予恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。像春梅一樣，如果是沒有不孕癥狀，卵巢儲備功能和精子質(zhì)量不錯，又沒有重要臟器（如輸尿管、腸管等）影響，這樣可以先考慮試孕。當(dāng)然，最好在生殖專家指導(dǎo)下監(jiān)測排卵并專業(yè)指導(dǎo)懷孕，這樣能起到事半功倍的效果。03卵巢巧囊懷孕前要不要做輸卵管檢查？卵巢巧囊者懷孕前一般不建議做輸卵管檢查，因為卵巢巧囊引起不孕是多方面的因素造成的，包括盆腔環(huán)境、卵子質(zhì)量、輸卵管活動度、子宮內(nèi)膜容受性等（詳見子宮內(nèi)膜異位癥為什么導(dǎo)致不孕？一文），并不一定出現(xiàn)輸卵管堵塞。因此，這種情況下，僅僅卵巢巧囊就可以帶來很多和不孕有關(guān)系的問題了，即便是輸卵管通暢也不等于能夠懷孕，也就是說了解輸卵管通暢程度在卵巢巧囊患者中意義不大。04卵巢巧囊懷不上孕該怎么辦？對于診斷卵巢巧囊的女性，如果一年都懷不上孕，就提示存在不孕，這時，需要尋找不孕的原因，如：卵巢儲備功能、精液情況等，當(dāng)然卵巢巧囊就是其中一個重要的原因。假如春梅一年沒有懷孕，卵巢儲備功能不錯，就選擇手術(shù)治療了。一方面去除病灶，另一方面改善盆腔環(huán)境，了解盆腔有沒有粘連、輸卵管通不通暢等這些和懷孕有關(guān)的因素，做好生育指數(shù)評分（EFI指數(shù)）。如果年齡較大了（比如35歲以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素等問題，盆腔又粘連嚴重的情況下，還是直接行輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）懷孕的機會就更高了。05卵巢巧囊手術(shù)后該怎樣快速懷孕？對于卵巢巧囊手術(shù)后的女性，盆腔情況進行了清理，粘連已經(jīng)松解，解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，盆腔環(huán)境也改善了，輸卵管情況也了解清楚。此時，醫(yī)生會根據(jù)EFI評分，來決定下一步如何懷孕。根據(jù)指南，EFI評分>5分，醫(yī)生會建議先試孕，當(dāng)然這個試孕不是自己盲目試孕，最好在生殖專家指導(dǎo)下監(jiān)測排卵并專業(yè)指導(dǎo)懷孕，才能更有計劃地懷孕，早一點懷孕也能減少子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)機會。如果生育指數(shù)評分比較低，如<3分，那就直接做試管嬰兒。如果在3~5分，年齡較大了（比如35歲以上），或者卵巢功能不好，或合并有其他不孕因素，盆腔粘連嚴重時，還是直接試管嬰兒，提高懷孕的機率。因此，針對春梅的情況，她聽從專業(yè)醫(yī)生的建議，有計劃地成功自然懷孕，非常幸運。如果試孕一年不成功，可再根據(jù)情況考慮行手術(shù)治療或輔助生殖技術(shù)（如試管嬰兒）。卵巢巧囊可試孕，專業(yè)判斷何處行，不孕有時需手術(shù)，術(shù)后專家助懷孕。

春梅報喜后問我：“您看我好不容易懷孕成功，您跟我講講孕期該注意些什么？”我說：“雖然子宮內(nèi)膜異位癥是一個良性的疾病，但是它卻引起嚴重的盆腔粘連，所以孕期確實是需要注意的。”春梅說：“您說我原來的卵巢巧囊還會長大嗎？會不會破裂？”我說：“一般不會長大，所以破裂的機會比非孕期的時候要低?！贝好穯枺骸拔乙黄蕦m產(chǎn)生小孩，到時候把卵巢巧囊也一起做掉了，一次解決？”我只能笑了笑：“這個問題不能一概而論，還得慢慢更你講?！币弧⒙殉睬赡覒言幸院筮€會長大嗎？卵巢巧囊懷孕以后一般不會長大的！卵巢巧囊屬于雌激素依賴性疾病，懷孕以后“十月懷胎”當(dāng)然這十個月都不用來月經(jīng)了，所以，至少這段時間不會有新生的病灶。另外十個月不來月經(jīng)，卵巢巧囊的異位子宮內(nèi)膜也沒有月經(jīng)期的變化，就是巧囊內(nèi)也不出血，因此，理論上是不會再繼續(xù)增大的。二、卵巢巧囊孕期需高危妊娠管理卵巢巧囊者懷孕后，要當(dāng)成高危產(chǎn)科來進行產(chǎn)檢。因為卵巢巧囊的患者盆腔粘連比較嚴重，有時候和腸道粘連，有時候和輸尿管粘連，還會波及到膀胱等部位。這時，如果子宮在隨著孕期長大，而粘連的部位未變，就可能形成撕裂傷，比如腸管破裂、子宮破裂，這種病例雖然文獻報道并不多，但是也應(yīng)該引起高度的注意。另外，一些臨床研究證實，合并內(nèi)異癥的患者流產(chǎn)、早產(chǎn)的機會要比正常的女性高，主要是因為子宮內(nèi)膜異位癥的患者宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜容受性、分子學(xué)結(jié)構(gòu)等都和正常人群有所不同，這些內(nèi)在原因使懷孕時有不同的孕期合并癥出現(xiàn)。三、卵巢巧囊懷孕后能順產(chǎn)嗎？卵巢巧囊不是剖宮產(chǎn)的指征。單純?yōu)榱俗龅袈殉睬赡叶x擇剖宮產(chǎn)分娩是不足取的。卵巢巧囊不大的情況下，是可以順產(chǎn)的，當(dāng)然還得結(jié)合孕婦的宮頸條件、胎兒大小、羊水情況、胎心情況、孕期情況等多種因素評價后決定。但是，如果卵巢巧囊比較大的情況下，順產(chǎn)時，需要屏氣用力，這種腹壓增加的情況下是否有卵巢巧囊破裂的風(fēng)險，目前尚未見到相關(guān)的報道。所以，卵巢巧囊者孕期的分娩方式?jīng)Q定，還是產(chǎn)科專家評價更為專業(yè)，必要時和婦科專家一起進行多學(xué)科合作評價。四、如果行剖宮產(chǎn)，卵巢巧囊能一起做掉嗎？常常有女性朋友詢問，剖宮產(chǎn)時，能夠?qū)⒙殉睬赡业纫黄鹱龅魡?？從理論上講，做一次手術(shù)，順便做掉巧囊，省了一次手術(shù)，似乎也是一件一舉兩得，很劃算的事情。但是，咱們都知道，妊娠期是女性最為特殊的時期，全身的血流變化、身體各個系統(tǒng)器官狀況和非孕期時都是不同的，特別是子宮較非孕期增大1000倍（詳見妊娠足月的子宮大小竟然是非孕期的1000倍？如此神奇的器官！一文），盆腔的血管充盈，血運豐富。而卵巢巧囊一定是合并有盆腔粘連的，手術(shù)是有一定的難度的。加上分娩后的子宮很大，影響手術(shù)視野，所以，此時做卵巢巧囊手術(shù)和非孕期做巧囊手術(shù)，不能一概而論，并不是一件容易的事情。因此，即便是劃算的事情，也得注意當(dāng)時的情況，比如剖宮產(chǎn)時，病情危不危急？子宮收縮好不好？出血多不多？盆腔粘連重不重？做手術(shù)的醫(yī)生經(jīng)驗怎樣？因為這些情況，關(guān)系到能不能有機會做卵巢巧囊的手術(shù)，做不做得了卵巢巧囊的手術(shù)。比如：子宮收縮不好，出血多的情況下，醫(yī)生要以止血、保證生命安全為主要任務(wù)，不能增加更多更大的創(chuàng)面。所以，卵巢巧囊時，即便是剖宮產(chǎn)分娩，也沒有必要一味要求手術(shù)醫(yī)生必須同時剝離掉卵巢巧囊，而是在保證安全的情況下，讓醫(yī)生根據(jù)手術(shù)中的情況來決定。醫(yī)生一定是那個最希望你生命安安全全的人！因此，針對春梅剛才的問題，卵巢巧囊者懷孕后需要進行高危妊娠管理，是否需要剖宮產(chǎn)需要產(chǎn)科專家根據(jù)產(chǎn)檢情況來決定。卵巢巧囊妊娠期，高危監(jiān)測要警惕，聽從專業(yè)的建議，一切安全著想起。

春梅懷孕后又考慮生完孩子后的問題了，以為可以不需要再用藥了。她問我：“我是不是生了寶寶后就不用管卵巢巧囊了？”我說：“那還是要管！子宮內(nèi)膜異位癥需要一生長期管理。不過，你這樣提前制定計劃挺好的！我們都知道，子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性的疾病，和月經(jīng)來潮有著很密切的關(guān)系，也就是和卵巢功能有關(guān)，你年輕，卵巢功能好，容易復(fù)發(fā)和進展，所以生完孩子后還是有很多注意的事情?！贝好氛f：“您看我該怎樣減少復(fù)發(fā)呢？我怎樣避孕？后面還能再懷孕嗎？”我說：“我們從哺乳開始聊聊?！辈溉榭蓽p少卵巢巧囊復(fù)發(fā)？子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性的疾病，和月經(jīng)來潮有著很密切的關(guān)系，如果生完小孩以后恢復(fù)月經(jīng)來潮，就意味著有經(jīng)血倒流再次出現(xiàn)，當(dāng)然就會出現(xiàn)新生的病灶，引起復(fù)發(fā)。原有的病灶也會出現(xiàn)反復(fù)的出血、吸收等病理過程（詳見卵巢里怎么長出巧克力囊腫？一文），粘連增加，破壞加大，也就是子宮內(nèi)膜異位癥這種疾病又開始進展了。我們知道女性在哺乳期，哺乳這種生理過程本身會增加體內(nèi)泌乳素（PRL）的分泌，而通過卵巢調(diào)控機制抑制卵巢排卵。所以，如果有些哺乳期的女性月經(jīng)還沒有恢復(fù)，就可以減少經(jīng)血倒流的產(chǎn)生，從而減少新生病灶的形成，當(dāng)然就抑制了病灶復(fù)發(fā)和進展，這種情況下，可以不需要藥物治療。由此可見，卵巢巧囊（子宮內(nèi)膜異位癥）的女性可以盡量延長哺乳期，減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)和疾病進展。卵巢巧囊分娩后還需要繼續(xù)用藥嗎？如果是哺乳期，本身卵巢排卵受到抑制，有的女性月經(jīng)也還沒有恢復(fù)，此時，可以不需要藥物治療。有些女性雖然哺乳期有月經(jīng)來潮，但是哺乳的生理反射依然會使卵巢的排卵受到限制，也是可以暫時不用藥物的。如果是停止哺乳后，就需要在分娩后繼續(xù)用藥，減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。用藥主要包括：孕激素，如地諾孕素；短效口服避孕藥等。當(dāng)然，對于這種情況，也可以選擇上置曼月樂來進行管理，順產(chǎn)者3個月可放置，剖宮產(chǎn)者6個月可放置。但是，需要注意的是，曼月樂只能減少經(jīng)血倒流引起的新生病灶，緩解痛經(jīng)等癥狀，但不能使已經(jīng)存在的卵巢巧囊受到抑制或消失。卵巢巧囊者分娩后如何選擇避孕？雖然哺乳期可以抑制排卵，有的女性月經(jīng)也還沒有恢復(fù)，但并不代表就沒有機會排卵，也就是也存在懷孕的風(fēng)險。因此，在哺乳期可以用避孕套避孕，而停止哺乳后，就可以進行口服避孕藥或曼月樂避孕了。如果計劃下次妊娠的時間超過一年以上，可以考慮放置曼月樂，性價比高，而且減少月經(jīng)量和減輕痛經(jīng)。卵巢巧囊者分娩后何時再次妊娠？春梅此次懷孕，說明后續(xù)她還是有自然懷孕的機會，經(jīng)過這次十月懷胎，十個月沒有月經(jīng)來潮，還能抑制病灶，她的盆腔環(huán)境應(yīng)該比這次妊娠期前更好，所以，還是可以再次懷孕。但何時懷孕更好呢？這主要需要根據(jù)她的分娩方式和計劃懷孕的時間來決定，如果剖宮產(chǎn)，需要一年后再懷孕更安全；如果是順產(chǎn)，待身體恢復(fù)后，一般半年左右就可以懷孕。如果比較長時間無計劃懷孕，則需要進行藥物管理，減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或進展的機會，減少對于盆腔環(huán)境的破壞。因此，針對春梅剛才的問題，卵巢巧囊者懷孕后需要進行高危妊娠管理，分娩后盡量哺乳，減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。如無需哺乳，則行短效避孕藥或曼月樂避孕，也就是同時進行藥物管理，防止內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。卵巢巧囊分娩后，哺乳期間避孕套，不哺乳者避孕藥，曼月樂防復(fù)發(fā)好。

燦燦術(shù)后恢復(fù)得不錯，這兩天準備出院了，我們給她分析，子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）的手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率以每年10%增長，5年約50%，8年約70%，所以需要長期用藥和管理。燦燦一聽，皺著眉頭低聲說：“我以為卵巢巧囊切除了，病就好了。”我說：“我們手術(shù)前講過內(nèi)異癥的發(fā)生原因，你還記得吧？因為內(nèi)異癥和卵巢功能有關(guān)，和月經(jīng)來潮有關(guān)，所以年輕女性卵巢功能好，還有二三十年才能收經(jīng)，就更容易復(fù)發(fā)了?！睜N燦又問：“為什么內(nèi)異癥這么容易復(fù)發(fā)呢？”我說：“內(nèi)異癥這個疾病比較復(fù)雜，我們仔細聊聊復(fù)發(fā)這個問題?！眱?nèi)異癥的發(fā)病機制非常復(fù)雜，目前被廣泛認可的學(xué)說也只有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說（詳見子宮內(nèi)膜異位癥是怎么形成的？一文）。而經(jīng)血逆流在90%以上的生育年齡女性中都存在，是一種非常普遍的現(xiàn)象。在卵巢巧囊術(shù)后，月經(jīng)來潮再次來潮，月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血，沿著輸卵管逆流進入盆腔，種植在卵巢和盆腔腹膜，形成新的盆腔內(nèi)異癥。這就意味著，當(dāng)有月經(jīng)來潮時就存在著經(jīng)血逆流的現(xiàn)象，勢必會增加新的內(nèi)異癥病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險。內(nèi)異癥具有侵襲性，其病灶的特點往往是盆腔粘連嚴重，涉及到的病變范圍廣（詳見子宮內(nèi)膜異位癥為什么導(dǎo)致粘連？一文），所以，即便是手術(shù)切除病灶，往往也難以做到徹底清除所有的病灶。許多內(nèi)異癥的病灶并不具有典型的特征，因此不容易完全肉眼識別，比如卵巢巧克力囊腫就很典型，一看到這個巧克力色的囊液，就知道它是典型的內(nèi)異癥病灶。遺憾的是，并不是所有的病灶都如卵巢巧囊容易識別。另外，有些微小病灶附著在腹膜表面，卵巢表面，在手術(shù)時通過肉眼是很難識別的，這些原因也導(dǎo)致內(nèi)異癥病灶容易殘留，它們在此后就非常容易繼續(xù)發(fā)展，逐漸形成新的內(nèi)異癥病灶。我們知道，內(nèi)異癥通常發(fā)生于育齡女性，手術(shù)時以保守性手術(shù)為主，也就是卵巢巧囊剔除手術(shù)，保留卵巢組織。所以，手術(shù)以后卵巢功能雖然有所下降，但分泌雌激素的功能依然存在。而內(nèi)異癥與卵巢分泌的雌激素有關(guān)，稱為“雌激素依賴性疾病”，當(dāng)術(shù)后雌激素再次分泌，月經(jīng)再次復(fù)潮時，原來殘留的病灶就會“春風(fēng)雨露一相逢”，再度地“枯木發(fā)芽”，面臨著復(fù)發(fā)的機會。直到目前，內(nèi)異癥的發(fā)病機制并沒有研究清楚，主要有：種植學(xué)說、經(jīng)血逆流學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說等。還和遺傳因素、免疫因素、炎癥因素等相關(guān)。遇到體內(nèi)雌激素水平較高、未生育過的女性、生殖道發(fā)育異常等誘發(fā)因素，熬夜、少生育、生活壓力大、經(jīng)期同房、人流清宮等生活習(xí)慣或操作，都可能增加內(nèi)異癥發(fā)生的機會。這么看來，內(nèi)異癥的病因真的很復(fù)雜，除了外部因素的影響以外，還有內(nèi)在病因（即個體體質(zhì)因素）干預(yù)，這些是手術(shù)無法去除的，內(nèi)異癥的病因難以去除，也預(yù)示著無法用阻止單一因素的方法遏制其復(fù)發(fā)。由于上述種種原因，導(dǎo)致內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，即便是手術(shù)盡量去除內(nèi)異病灶，也不等于就萬事大吉了，仍面臨著復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，內(nèi)異癥是一種需要長期管理的疾病，術(shù)后選取合適的方案預(yù)防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)是非常重要的。病因復(fù)雜內(nèi)異癥，單一阻斷不可能，病灶隱匿易殘留，經(jīng)血逆流又添新，一旦分泌雌激素，新生病灶再發(fā)生，只要月經(jīng)依舊在，長期管理必須行。