-
2019年08月06日
1990
0
1
-
吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們說到這個卵巢囊腫啊，說到這個巧囊巧克力囊腫，發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫是先懷孕還是先做手術(shù)啊，如果說你近期沒有結(jié)婚沒有這個。 計劃的話，可以先找一個時間把這個手術(shù)做了，但是做完之后有可能復發(fā)喲啊，并不是說做完之后就肯定一勞永逸了，那如果說囊腫比較小，你不太想做這個手術(shù)，尤其是在四個厘米以內(nèi)，這個時候你又想又想備孕啊，這個時候可以先懷孕定期的監(jiān)測，孕期有可能會增大。 啊，當然大部分時間他是不增大的啊，也不會說有什么其他的妨礙大部分人都是沒有問題的懷孕之后再有加重再考慮手術(shù)。2019年07月21日3286
0
38
-
張航主治醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 超聲診斷科 卵巢巧克力囊腫是臨床較為常見的婦科疾病，目前發(fā)病率呈增高趨勢，其破壞及壓迫卵巢組織引起患者痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)甚至不孕，因卵巢囊腫易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)而引發(fā)的突發(fā)性小腹劇烈疼痛，為臨床常見的急腹癥之一，既往以開腹手術(shù)及腹腔鏡治療為主，但此類治療方法不僅損傷大，而且費用高，且易造成術(shù)后粘連及復發(fā)，近年來多采用超聲引導下經(jīng)皮穿刺注射硬化劑治療，其臨床療效與安全性已經(jīng)得到肯定與證實。 雖然超聲引導下卵巢巧克力囊腫的治療均在各地區(qū)、各醫(yī)院開展的如火如荼，但治療方法學仍然存在差異性，導致術(shù)后療效層次不齊，我院超聲介入科在上世紀90年代起就已經(jīng)開展了此項工作，目前已診治囊腫類患者逾萬例，均取得了較好的療效，在診治治療過程中也總結(jié)了不少經(jīng)驗，先分享給大家——關(guān)于卵巢巧克力囊腫超聲引導下經(jīng)皮穿刺硬化的精細化及個體化治療方案： 一、穿刺路徑的選擇：經(jīng)小腹穿刺或經(jīng)陰道穿刺。在兩者皆可的情況下首選經(jīng)腹穿刺，此方法創(chuàng)傷及并發(fā)癥較少，可皮膚局部麻醉，患者基本無痛覺，但此路徑要求卵巢囊腫位置距離體表較近，穿刺路徑上無腹腔腸管、血管遮擋；若囊腫距離體表較深，穿刺路徑無法避開重要的臟器、血管等則需要經(jīng)陰道進行穿刺（未婚或無性生活史禁止使用此路徑），可規(guī)避腸管及血管，具體穿刺路徑需要通過醫(yī)師面診評估后決定。 二、超聲引導下穿刺抽吸囊液+囊腔的清洗：囊腔硬化的效果取決于囊腔內(nèi)清洗的程度，這將直接決定手術(shù)的療效，保持囊腔內(nèi)清潔非常重要，我們知道卵巢巧克力囊腫實為異位的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期出現(xiàn)陳舊性的出血，所以囊腔內(nèi)為非常粘稠的血性液體，當形成泥石樣固體時抽吸起來較為困難，我們可采用16G酒精穿刺針加三通延長管，少許生理鹽水不斷置換抽吸法逐漸將囊腔內(nèi)的血塊一點一點置換出來，這樣通過不停的置換將粘稠的血液稀釋，雖然耗時較長，但為保證療效，此處為手術(shù)的核心關(guān)鍵步驟之一，待將血液完全抽出后，在注入大量的生理鹽水反復沖洗囊腔，使囊壁殘留的壞死組織脫落，可肉眼觀囊液由黑色——灰色——無色清亮的過程，一般此過程為30-60分鐘，此為第二核心步驟，很多醫(yī)院采取的方法無置管或反復生理鹽水沖洗的過程。 三、聚桂醇沖洗硬化治療：待囊腔沖洗至無色清亮的液體后開始注入聚桂醇液體，注射量為囊液的1/3-1/2，注入后需注射器反復沖洗，最大程度增加囊壁與聚桂醇分子的接觸，使囊壁與聚桂醇分子充分作用，增強藥物的硬化作用，聚桂醇可破壞囊壁內(nèi)皮細胞，使其發(fā)生壞死脫落，沖洗幾十次后聚桂醇由原先的無色清亮變?yōu)闄烟壹t色透亮液體則結(jié)束治療，最后將囊腔內(nèi)的聚桂醇液體完全抽出，不予保留，治療后的囊壁萎縮閉合，一般此過程為15-20分鐘。此為治療的第三核心步驟。很多醫(yī)院無沖洗治療，而是直接注入保留聚桂醇液體就結(jié)束硬化，后期靠藥物的緩慢有用發(fā)揮硬化，此方法弊端較為明顯：一為保留的藥物并不能與囊壁充分反映就會被吸收，從而影響療效；二是藥物的刺激作用往往會持續(xù)1-3個月，患者仍感覺小腹隱痛不適感；三為術(shù)后較易發(fā)生聚桂醇無菌性嚴重反應(yīng)，造成患者發(fā)熱、體溫升高、小腹疼痛等并發(fā)癥較多。 綜上所述，女性患者巧克力囊腫較為多見，復發(fā)率較高，傳統(tǒng)的外科或腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，不宜重復操作，術(shù)后會造成盆腔黏連、盆腔炎等諸多并發(fā)癥，而超聲引導下囊腫硬化治療方法獨特，創(chuàng)傷極小，可作為女性患者的首先治療，但硬化治療需個體化、精細化，結(jié)合患者病情發(fā)展來制定合理的方案，一般小于8cm的卵巢囊腫僅需一次性硬化治療，而超過8cm的囊腫則需2-3次鞏固硬化治療！2019年07月20日11363
15
40
-
2019年06月24日7406
2
2
-
鄒世恩主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種常見表現(xiàn)，婦產(chǎn)科醫(yī)生把它稱為“良性的癌癥”。聽起來似乎有點矛盾，良性的疾病又怎么會是癌癥？因為，巧克力囊腫雖然是良性的，但卻能像癌癥一樣，發(fā)生轉(zhuǎn)移和復發(fā)，又能讓人痛得死去活來。據(jù)統(tǒng)計，巧克力囊腫手術(shù)之后，如果不用藥，5年內(nèi)有一半左右的累積復發(fā)率。這么容易復發(fā)到底是為了啥？復發(fā)的壞處有哪些？我們又該如何有效預(yù)防復發(fā)？一起來看一看。復發(fā)，主要是因為發(fā)病的體質(zhì)沒變雖然子宮內(nèi)膜異位癥的具體發(fā)病機制不清楚，但是“經(jīng)血逆流”的理論還是很經(jīng)典。不過，女性發(fā)生經(jīng)血逆流的真實概率非常高，子宮內(nèi)膜異位癥卻沒有同樣的高發(fā)病率。這是因為，并非所有女性的體質(zhì)都適合異位的內(nèi)膜生長。反過來說，發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的女性，你的體內(nèi)環(huán)境可能比較適合異位內(nèi)膜的扎根生長。通俗來說，你的體質(zhì)容易長巧克力囊腫。所以，即使做了手術(shù)，切除病灶，你的體質(zhì)還是改變不了。只要卵巢還可以產(chǎn)生雌激素，子宮內(nèi)膜異位癥就可能卷土重來，巧克力囊腫就同樣如此。不是手術(shù)沒做干凈，只是敵人太狡猾我們婦科醫(yī)生，在做囊腫手術(shù)的時候，都是盡量清除掉能見到的病灶。即使是盆腔其他位置的內(nèi)異灶，也是如此。奈何，有的敵人太狡猾，隱藏地很深，和周圍的“良民”組織無法區(qū)分開來。這些微小隱匿的病灶，是術(shù)后復發(fā)的又一大根源。復發(fā)：意味著痛苦重新再來一遍最大的痛苦莫過于痛經(jīng)、盆腔痛，這個是最難受的。不孕的病人，依然不孕著。卵巢做過手術(shù)，再次復發(fā)巧克力囊腫，如果不得不再次手術(shù)，那么卵巢功能又會遭受滅頂之災(zāi)。有一些病人就是再次手術(shù)之后，出現(xiàn)卵巢早衰的。有效預(yù)防復發(fā)，這些錦囊趕緊收起來1手術(shù)盡量做干凈，能見到的內(nèi)異灶都清除掉。而且，術(shù)后也不能啥事不干，怎么做？接著往下看。2懷孕生子是一個天然低公害的方法。如果巧囊手術(shù)時，生育評分EFI較高，可以術(shù)后及時懷孕，加上產(chǎn)后哺乳時間，大約有1-2年時間不來月經(jīng)，復發(fā)的時間也會順延。甚至，微小病灶被抑制之后，有可能就不再長巧囊了。但是，缺點也很明顯，這個辦法的有效期限大概也就是這1-2年。等月經(jīng)恢復之后，雌激素又會出來禍禍大家。3長期口服短效避孕藥。短效避孕藥相對副作用較小，適合長期使用，對于抑制內(nèi)異癥術(shù)后復發(fā)，也有一定的作用。4打GnRH-a針。用藥物暫時熄滅卵巢功能，模擬絕經(jīng)的效果，沒了雌激素的作用，內(nèi)異癥就可以得到很好的控制。術(shù)后打6針效果好過打3-4針，但是由于其低雌激素的副作用，引起潮熱盜汗、陰道干、易怒焦慮、骨質(zhì)丟失等問題，限制了它的長期使用。如果輔以雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案的反加治療，可以延長用藥時限。5地諾孕素，這是目前唯一專門用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的孕激素。副作用小，適合長期使用。有研究證實，術(shù)后吃上2年，基本上不復發(fā)；吃上5年，只有4%的累積復發(fā)率。6聯(lián)合用藥。最常見的聯(lián)合用藥方案就是GnRH-a打6針之后，跟進短效避孕藥。這樣用上幾年，復發(fā)率也可以降到10%-20%左右。也可以打針后根據(jù)地諾孕素，效果也是沒說的。7其他還有一些藥物，比如孕三烯酮或米非司酮，可能有效，但是副作用大，不適合長期服用；也有一些中草藥，但是效果還不明確。鑒于巧克力囊腫手術(shù)之后的高復發(fā)率，我們建議術(shù)后使用地諾孕素或GnRH-a聯(lián)合短效避孕藥/地諾孕素長期管理，力爭復發(fā)率下降到最低的水平。本文首發(fā)于頭條號“恩哥聊健康”系頭條號簽約作者2019年06月10日14175
19
43
-
孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 一、巧克力囊腫是什么想知道巧克力囊腫是什么，我們首先要了解大姨媽是怎么來的：每個月，在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜細胞在子宮壁上增殖，子宮內(nèi)膜因此而增厚，為可能出現(xiàn)的那顆“受精卵”，積極地儲備著原始營養(yǎng)。但幾乎99%的時間，子宮內(nèi)膜都是失望的：卵子并沒有受精。于是，子宮內(nèi)膜這個月的努力，又白費了。已經(jīng)增長出來的子宮內(nèi)膜，將隨著這顆未受精的卵子，共同剝落、死去，隨經(jīng)血流出體外。出于某種原因（比如你可能曾經(jīng)姨媽期間做了仰臥起坐、倒立、啪啪啪），也可能完全沒有原因（遺傳、基因突變……等等等等，總之巧囊的原始成因到現(xiàn)在為止都是不明的，本文里列舉的所有原因在學術(shù)界都只是猜測，未經(jīng)證實。因此，不要再給自己套用“我總熬夜”、“我內(nèi)分泌不調(diào)”等原因了，在我接受的咨詢過程中，甚至有姑娘說，她男朋友認為是女性私生活不檢點才會得巧囊，所幸該姑娘后來很快和這位既沒腦子素質(zhì)又很低劣的男士分手了），你的一部分子宮內(nèi)膜細胞，沒有安安分分待在子宮內(nèi)壁，突然跑到了其它地方，并在該部位成功的存活了下來，開始繁衍生息……從此，你的這個部位，也擁有了每個月來一次姨媽的能力。這，就是傳說中的子宮內(nèi)膜異位癥。顧名思義，就是本該長在子宮的內(nèi)膜細胞，長到其它地方了，異位了。那么，每個月的經(jīng)期到來時：子宮的情況：因為子宮有出口，所以經(jīng)血和內(nèi)膜碎片都可以順著出口流出，子宮就干干凈凈的啦。異位細胞種植成活的部位：沒有出口，導致經(jīng)血和內(nèi)膜碎片只能積淤起來。長此以往，這個部位就會塞滿了血液、內(nèi)膜碎片等組織細胞，逐漸形成了一個個陳舊血色的區(qū)域。異位細胞最愛去的地方，就是子宮肌肉層間，和卵巢。去子宮肌肉層之間，這些每個月形成的淤血會不斷將子宮壁撐厚，且十分不均勻，就形成了俗稱的腺肌癥。去了卵巢，這些每個月形成的淤血就聚集成包塊，形成了一個團狀血腫，也就是巧克力囊腫。所以，通過前面的描述，明白巧囊本體是什么了嗎？巧囊就是血液、陳舊血液形成的包塊，它本身一點也不可怕。血腫這個東西，手術(shù)or穿刺治療就能快速處理掉。而且就算你不想手術(shù)（一般車禍或摔傷導致的皮下大尺寸血腫，確實大都選擇患者自體吸收，很少會使用手術(shù)的方式），使用活血化瘀的藥物，也能加速身體血液流速，讓這些淤血盡快被身體內(nèi)吸收?；蛘咧卑c說，身體任何部位出現(xiàn)了血腫、淤血塊（想象下你膝蓋撞到桌子出現(xiàn)的那些淤青），只要內(nèi)部出血停止，已形成的淤血塊都會被逐漸吸收的。但處理掉這個血腫，又能怎么樣呢？聰明的你一定意識到，這個囊腫本身并不是問題，異位的子宮內(nèi)膜細胞，才是問題！只要這些異位的內(nèi)膜細胞不萎縮，卵巢里的“姨媽”，就不會停止。那只要卵巢里的“姨媽”不停止，你的巧囊，就永遠處于一個蓄勢待發(fā)的狀態(tài)中，也就是隨時可能復發(fā)。這也是為什么很多姑娘做了手術(shù)、打了針，卻依然還在復發(fā)的原因。因為這些細胞是肉眼不可見的，不管是腹腔鏡還是穿刺，就算開腹做，也不可能100%保證把這些細胞剝離掉，畢竟，做手術(shù)用的不是顯微鏡。所以，針對巧囊的治療，不僅僅要移除掉已經(jīng)形成的病灶，還要想辦法把異位的子宮內(nèi)膜細胞搞掉。二、巧囊的治療手段根據(jù)上面的結(jié)論，我們治療卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，可以從兩個方向去著手：解決病灶（巧囊本體）：可以選用手術(shù)進行物理剝除，也可以使用硬化劑對囊腫進行接觸硬化，被身體吸收。還可以使用藥物，抑制每個月的異位出血，使囊腫被身體逐漸吸收。解決復發(fā)：使異位細胞萎縮，使其不再受到雌激素刺激，一個月造成出血一次。2.1 解決病灶2.1.1 腹腔鏡手術(shù)在腹部開孔，使用電鏡進入卵巢內(nèi)部，在屏幕上觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并將病灶小心剝除。同時可以解決粘連問題。2.1.2 穿刺治療經(jīng)陰或經(jīng)腹使用穿刺針刺入卵巢的巧囊內(nèi)部，吸干凈巧囊中的淤血，再注射入硬化劑（無水乙醇、聚桂醇等），使硬化劑與囊壁充分接觸后抽出，囊壁可逐漸被身體吸收。2.1.3 藥物促吸收+解決復發(fā)已知雌激素對子宮內(nèi)膜細胞存在著刺激作用，刺激它們每個月的增殖增厚，又刺激它們脫落。同時，另一種激素，孕激素，則能有效抑制子宮內(nèi)膜細胞停止生長。原因也很簡單，回到文章開頭，可以看到，子宮內(nèi)膜增厚是給受精卵提供初始營養(yǎng)的，由于總是沒有受精卵形成，它才需要不斷地生長-脫落-生長-脫落……當受精卵形成，它的使命就暫時完成了，它不再生長，退位休息去了，等待這顆受精卵生長、出生、哺乳完畢后，孕激素消退，身體重新被雌激素掌管，直到那時，子宮內(nèi)膜才會重新開始工作。因此，很多研究人員，早在2003年，就開始嘗試使用人工攝入孕激素的方式，來抑制內(nèi)膜細胞的活動。當人工攝入孕激素后，身體也自動進入了“懷孕”模式。不管是子宮內(nèi)，還是異位的地方，都不會再出血（來姨媽）了。既然不再出血，巧囊每個月也不會再長大了，身體則依然日復一日地努力吸收它，用不了太久，它就會消失掉。同時，形成巧囊的那些內(nèi)膜細胞們，集體進入了休息狀態(tài)。他們會正常生老病死。這給異位子宮內(nèi)膜細胞的萎縮，創(chuàng)造了非常好的條件。已經(jīng)有研究結(jié)論證明，攝入孕激素的時間持續(xù)越久，巧囊未來的復發(fā)率越低。（上述研究結(jié)論出處見：孔東麗,郭紅燕.子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后長期用藥預(yù)防復發(fā)的研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(1):19-22.，該論文中提及了Vercellini等人的隊列研究方法）2.1.4 中藥的作用對于想用中藥來治療巧囊的姑娘，請注意，目前沒有有效的中藥藥物實驗?zāi)茏C明，中藥或中藥治療方式對巧囊有抑制作用，因此中藥在巧囊的治療過程中只能以輔助手段出現(xiàn)，例如，利用活血化瘀的藥物來加速局部血液循環(huán)速度，促進身體對病灶的內(nèi)吸收。這方面草藥使用較多的有丹參、當歸、白術(shù)，而中成藥可以選擇桂枝茯苓丸、復方丹參片等。注意，這僅僅是我給的用藥參考，你可以拿來考察你的中醫(yī)大夫是否規(guī)范（對不起，不該這么說，但是在巧囊咨詢中發(fā)現(xiàn)了太多被假中醫(yī)騙的姑娘了），但真正用藥還需要和大夫討論后遵醫(yī)囑。三、選擇恰當?shù)脑屑に厮幬镞@部分主要是我自己的調(diào)研過程，大家可以選擇性參考。還記得我第一次去確診巧囊時，大夫的建議是『盡快懷孕』。但我未婚未育，剛畢業(yè)，才工作三個月，這種不切實際的建議讓我當時非常憤怒，不得不說太多姑娘遇到同樣的建議了，但這種建議除了讓和我情況相似的姑娘感到絕望外，沒有任何幫助。再題外話一句，后來咨詢過程中我認真地感受到越來越多的姑娘不愿意只做個懷孕工具，更不愿意為了一個不明不白的病就去生小孩，這也太不負責任了。這也是為何我們會對這類建議感到非常憤怒的原因之一，它非常直接地剝奪了我們作為一個獨立人所能享有的選擇的權(quán)利。不說這些平權(quán)主義的言論，回到巧囊本身，大夫讓『盡快懷孕』的原因，是因為懷孕能徹底中斷大姨媽長達10個月以上，對“原罪細胞”來說，這10個月內(nèi)，刺激它增殖的激素都不會再分泌，這是個令它萎縮的好時期。也正因為如此，有不少病友幸運的帶囊懷孕，或在手術(shù)后積極備孕并成功，當生完寶寶后，她們也發(fā)現(xiàn)巧囊不見了。這也說明，在停止大姨媽的狀態(tài)下，確實對巧囊有抑制作用。但是一個女性一生中什么情況才會不來大姨媽？只有兩個時期：懷孕和絕經(jīng)。但是，直接懷孕或絕經(jīng)非常的不現(xiàn)實，是否有其它手段？比如，有沒有可能給身體偽造一個懷孕或絕經(jīng)的狀態(tài)？以上說的就是治療巧囊非常保守但是效果不錯的兩種思路：假孕療法和假絕經(jīng)療法。也就是通過藥物，偽造懷孕或絕經(jīng)狀態(tài)，從而控制姨媽，最終實現(xiàn)抑制巧囊的目標。那么，要控制多久？其實，由于沒人知道『原罪細胞』何時死亡，因此從概率上講，你用藥時間越久，它死亡的概率就越大[注1]。因此這一切都是個概率問題。如果說這是場持久戰(zhàn)，那么選擇合適的藥物就顯得攸關(guān)重要。如果長期服用，我們不能選擇副作用過大的藥物，也不建議選擇經(jīng)濟成本過高的藥物，更不能選擇需要一定操作的藥物。那么我們一個個過一遍：孕三烯酮治療巧囊非常有效，也便宜，是孕激素，但是會爆痘、情緒差、部分人會長胡子，甚至有姑娘聲音會變粗，這類藥物就屬于副作用過大。其次，絕經(jīng)療法基本都是打針，這類針劑首先在操作上是需要大夫來實施才能完成的，本身就不太方便了，并且注射這類針劑，會有比較明顯的更年期癥狀如潮熱心慌等，副作用明顯，何況它們還比較貴，一支上千。篩選過后，我發(fā)現(xiàn)最適合用于巧囊抗戰(zhàn)的，其實是短效避孕藥。當我調(diào)研到這里，立刻想起來的藥，是未畢業(yè)時一個學妹給我推薦過的大名鼎鼎的優(yōu)思明。當時，她仿佛發(fā)現(xiàn)新大陸一樣，激動地跟我說：『最近胸變大了，我覺得是因為吃了優(yōu)思明！』我?guī)缀趿⒖叹捅凰N草了，但是假如只為了升cup去吃我完全不了解的短效避孕藥，總覺得有些不明智。事到如今，借著巧囊這個機會，我就去微博上看了青杏、女王C-cup、科學松鼠會、果殼網(wǎng)等機構(gòu)所有關(guān)于短效避孕藥的文章，發(fā)現(xiàn)真的是個好東西，于是立刻決定開始嘗試。附上幾篇文章（大家自己網(wǎng)上搜索）：口服避孕藥的功效與副作用 - 作者：女王C-cup如何挑選避孕藥——幾種常見短效避孕藥的介紹 - 作者：女王C-cup吃短效避孕藥會長胖？真相在這里 - 作者：丁香醫(yī)生短效避孕藥會影響日后懷孕，這是真的嗎？ - 作者：果殼網(wǎng)這類科普文章非常多，幾乎每篇都讓你看到短效避孕藥的無數(shù)好處，對我個人而言，只需要知道吃了它們能升cup、皮膚能變得更好，就夠了。若是再加上它們的原生作用：避孕，簡直能讓我覺得世界上怎么會有這么好的事，一邊能幫助我治療子宮內(nèi)膜異位癥，一邊還能有各種優(yōu)點！從15年8月開始服用短效避孕藥，我選了一些論文中提到的持續(xù)服藥法：1粒/日，不停藥。但這種吃藥方式過程中，會有點滴出血。我自己探索了兩個月，最后決定改成2粒/日，不停藥。如此堅持了10個月。最終在16年9月復查的時候，卵巢里已經(jīng)干干凈凈，沒有任何異常了。也許巧囊早就沒了吧，但是由于其中工作太忙沒有及時復查，所以我也不知道到底何時完全消失的，只知道這種方式確實可行了。在后來的論文查閱過程中，也切實看到這是非常有效的方式。引用：[注1] 孔東麗,郭紅燕.子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后長期用藥預(yù)防復發(fā)的研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(1):19-22.注：本篇內(nèi)容來源于《知乎》，內(nèi)容寫得比較專業(yè)，也比通俗易懂，特分享給大家。2019年03月24日5957
2
6
-
劉秋松副主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 患者林某近兩年痛經(jīng)越來越嚴重，伴有明顯里急后重感，做了彩超發(fā)現(xiàn)左邊卵巢后方有個直徑達6cm左右的囊腫，確診是子宮內(nèi)膜異位的巧克力囊腫。經(jīng)過吃藥打針保守治療大半年，痛經(jīng)癥狀也沒什么大變化。經(jīng)多方咨詢，婦科大夫都推薦做手術(shù)剝離。但是這個病手術(shù)后的復發(fā)率很高，顧慮較大，就一直拖著沒再治療。后面通過網(wǎng)上查詢到介入微創(chuàng)也可以治療這個病，隨后來到介入科咨詢治療。卵巢巧克力樣囊腫是如何形成的？子宮內(nèi)膜組織除了存在于子宮內(nèi)膜以外，還可以存在于身體的其他諸多部位，如卵巢、子宮平滑肌、腹膜、腸系膜、膀胱壁、甲狀腺、鼻粘膜、嘴唇粘膜等處，尤其以卵巢和子宮平滑肌層內(nèi)最為常見，發(fā)生在子宮內(nèi)膜以外的情形都成為子宮內(nèi)膜異位，由此產(chǎn)生的相關(guān)臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為子宮內(nèi)膜異位癥。而異位子宮內(nèi)膜仍然具有每月周期性變化能力，即增殖、脫落、修復等，但是異位的內(nèi)膜組織發(fā)生出血時基本沒有正常的排出通道，在局部愈積愈多，形成血液淤積為主體的結(jié)節(jié)樣改變，積血時間久了就會發(fā)生變性，顏色似咖啡樣，比較粘稠，所以稱為“巧克力樣囊腫”，這在卵巢相當多見。卵巢巧克力樣囊腫有什么危害？“巧囊”主要是隨著月經(jīng)周期發(fā)生新的出血，導致囊腔內(nèi)張力增大，囊壁上的神經(jīng)末梢受到張力影響而發(fā)生疼痛；”巧囊“形成占位效應(yīng)可以阻礙或壓迫輸卵管，影響卵泡受精或者受精卵回歸子宮腔內(nèi)導致不孕。”巧囊“自己或者帶著卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急性腹痛，甚至卵巢壞死。卵巢巧克力樣囊腫有什么治療方法？既然巧克力樣囊腫是由異位的子宮內(nèi)膜組織出血引起的，那么促使內(nèi)膜喪失周期性變化的能力時便可達到”止血“的效果。1.激素治療：對于有明顯痛經(jīng)的患者可以采用激素治療，但對正常的子宮內(nèi)膜的生理性周期變化也會產(chǎn)生影響，對于有生育要求患者不是最佳方式。2.婦科手術(shù)治療：婦科手術(shù)治療目前多在腹腔鏡下進行，剝離卵巢”巧囊“，多數(shù)情況下囊腫可以順利剝除，但是也有連同同側(cè)卵巢一起切除的。3.介入微創(chuàng)抽吸硬化治療：該治療手法是在CT或者超聲影像的引導和監(jiān)視下，利用金屬細針準確穿刺到“巧囊”內(nèi)，穿刺路徑可以是經(jīng)皮膚或者經(jīng)陰道（視患者已婚否和囊腫的位置情況，以及是否有安全穿刺路徑等因素而定），先把長期淤積的陳舊性血液抽吸掉，隨后用生理鹽水充分沖洗囊腔，最后再用聚桂醇硬化劑沖洗囊腔，從而使得囊腔的異位子宮內(nèi)膜細胞發(fā)生壞死，喪失再”出血“的能力。硬化治療是不將囊腫剝除拿出體外的，而是使得囊腫內(nèi)膜壞死，壞死組織逐漸被機體吸收達到治療目的。穿刺硬化治療的最大優(yōu)勢是真正的微創(chuàng)，在腹壁、囊腫壁上僅僅造成細微穿刺針眼，無切口、無需縫合，且聚桂醇硬化劑對卵巢組織的損傷十分輕微。卵巢”巧囊“硬化治療后的是否容易復發(fā)？無論是開放性手術(shù)切除，還是腹腔鏡下摘除，抑或是介入微創(chuàng)硬化治療，”巧囊“都存在復發(fā)現(xiàn)象。但是，需要指出的是治療過的囊腫再生長稱之為復發(fā)，而原本存在的較小的甚或看不見的微小的囊腫”胚芽“持續(xù)生長則不能算作復發(fā)，因為它們根本沒有受過治療。開放性手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)摘除可以存在內(nèi)膜沒有清理干凈，存在殘留，因而復發(fā)。穿刺硬化治療可以因囊腫內(nèi)膜沒有被硬化透徹而復發(fā)，尤其在存在多房分隔的情況下，容易影響療效，因此需要分次穿刺硬化治療。CT引導下巧克力囊腫穿刺置管抽吸+硬化治療經(jīng)留置引流管抽吸出濃稠積血，使用生理鹽水反復沖洗直至囊液轉(zhuǎn)為清亮，隨后注入聚桂醇硬化劑保留腔內(nèi)硬化破壞囊壁，2天后拔除引流管。鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Chm0mjAnB2pXTk41LQYmdQ CT介入硬化治療巧克力囊腫臨床研究招募鏈接：https://www.toutiao.com/i6770483782572048907/2019年03月14日8570
13
23
-
秦琰副主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學中心 生殖醫(yī)學科 說到巧囊，可能很多不孕的朋友聽說過，其實它的醫(yī)學術(shù)語叫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，俗稱巧克力囊腫，簡稱巧囊。那巧囊是怎么來的，會對我們的身體有什么影響，為什么說它是我們懷孕路上的絆腳石？ 卵巢巧克力樣囊腫，實際上是子宮內(nèi)膜異位癥的一種。當具有生長活性的子宮內(nèi)膜組織因為某些原因出現(xiàn)在子宮腔以外的部位并種植時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。長在腹膜叫做腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥，長在子宮肌壁間叫做子宮腺肌癥，長在卵巢上就形成我們常見的巧囊了。女性子宮內(nèi)膜種植到卵巢上，仍然具有內(nèi)膜的活性，會隨著月經(jīng)周期剝脫出血，但由于血液不能排出體外，包裹形成囊腫，逐漸增大，其內(nèi)的巧克力樣液體實際上就是陳舊性的血液。目前醫(yī)學上沒有明確的病因，只提出可能致病的學說，其中最被臨床認可的是子宮內(nèi)膜種植學說。簡單些來說就是月經(jīng)期間經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流進入腹腔，經(jīng)血中的活性內(nèi)膜組織種植在其他部分所致。 疼痛典型的癥狀為繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng)，多位于下腹部、腰骶部，有時會放射至會陰、肛門及大腿。少數(shù)患者可有持續(xù)的下腹痛。但并不是所有的巧囊都會引起疼痛，約有1/3的患者無痛經(jīng)。疼痛的程度與病灶的大小也不一定呈正比。巧囊破裂與周圍組織形成粘連包裹或合并有子宮直腸陷凹的內(nèi)膜異位病灶時，可出現(xiàn)深部性交痛。隨著巧囊的逐漸增大，囊內(nèi)壓力過大時若局部破裂囊內(nèi)容物流入盆腹腔會導致急腹癥，表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐及肛門墜脹感，多發(fā)生于經(jīng)期前后、性交后。 不孕子宮內(nèi)膜異位癥的患者中約40%合并不孕。子宮內(nèi)膜異位癥雖然為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉(zhuǎn)移能力，因此可能導致盆腔輕度或者廣泛粘連，使輸卵管及卵巢解剖結(jié)構(gòu)變異，影響了輸卵管的蠕動性及傘端的拾卵功能；粘連的組織會覆蓋一部分卵巢皮質(zhì)，干擾正常的排卵；盆腔及子宮內(nèi)膜微環(huán)境改變導致子宮內(nèi)膜容受性降低，影響胚胎著床。而子宮內(nèi)膜異位癥中的巧囊對生育力的影響是更為嚴重的，除以上影響外，本身巧囊的形成就影響了卵巢的正常組織結(jié)構(gòu)，影響了卵巢的正常儲備功能及排卵功能，手術(shù)剝除巧囊會進一步導致卵巢受損，卵巢的儲備功能進一步減退，尤其是雙側(cè)卵巢巧囊剝除術(shù)后，卵巢功能大大下降，有報道稱與單側(cè)剝除相比，術(shù)后血清AMH下降分別為63%及25%。這對于育齡期女性來說無疑是雪上加霜。 月經(jīng)異常部分患者會出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，或月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)前期點滴出血，可能與巧囊影響正常排卵，黃體功能不足有關(guān)。也可能與合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤有關(guān)。 得了巧囊怎么辦為什么說巧囊是懷孕路上的絆腳石而不是攔路石，是因為它的存在不會導致絕對不孕，而是在懷孕這條路上可能比別人更艱辛，付出更多。患子宮內(nèi)膜異位癥的患者生育能力較正常人群是減退的，因此建議未婚女性或暫時無生育要求的女性在發(fā)現(xiàn)自己有巧囊后就要抓緊時間完成生育。如果有正常規(guī)律的性生活半年以上仍未孕或者期間巧囊生長迅速，應(yīng)盡快就診。如果已經(jīng)出現(xiàn)不孕或者因為不孕檢查出了巧囊，那么就要尋求生殖醫(yī)生的幫助了。首先評估卵巢儲備功能，若儲備功能良好，輸卵管通暢，男方性功能及精液檢查正常，可行門診監(jiān)卵指導同房或IUI，以提高妊娠率，3到6個月仍未孕可轉(zhuǎn)IVF；若年齡大于35歲，卵巢儲備功能低下，不孕年限長，或者合并有輸卵管/男方因素，或者內(nèi)異癥/巧囊手術(shù)后1年未孕者建議直接行IVF-ET。 巧囊能不能藥物治療藥物治療的目的是抑制疼痛，抑制雌激素合成使異位病灶萎縮，通過造成假孕和假絕經(jīng)的方式發(fā)揮療效。目前常用的有口服避孕藥、GnRH-a等。但對于已經(jīng)形成巧囊的患者效果欠佳。目前尚無根治性藥物。 有巧囊該不該手術(shù)卵巢上長了東西往往會讓人如臨大敵，必欲除之而后快，但貿(mào)然手術(shù)可能后患無窮。卵巢是女性最主要的生殖內(nèi)分泌器官，掌管女性的生育大權(quán)，因此保護卵巢極為重要。對于這種疾病，不同的醫(yī)生考量不同，對于生殖科的醫(yī)生來說，治療和促進生育是最重要的，所以應(yīng)將卵巢功能，生育功能放在首位，個體化治療。暫時沒有不孕癥的患者建議積極試孕，適當保胎，完成生育后再決定是否手術(shù)。已合并有不孕癥的患者應(yīng)在生殖醫(yī)生的指導下完成不孕癥的治療。需要行IVF-ET的患者進周期前巧囊大于2CM小于4CM,可暫行巧囊穿刺抽吸術(shù)，以免增加取卵手術(shù)的難度及增加感染的風險。若患者卵巢功能良好，可行長/超長方案，即達菲林3.75mg肌注1-3次后再行超促排卵。但同時要提醒的是出現(xiàn)以下情況時必須首先考慮手術(shù)：懷疑惡性傾向，懷疑破裂導致的急腹癥，巨大的巧囊（5CM及以上），合并輸卵管積水考慮取卵手術(shù)風險高，應(yīng)先行腹腔鏡手術(shù)剝除卵巢巧囊，明確病理診斷后再決定助孕方案。但同時提醒患者卵巢儲備功能會相應(yīng)減退，術(shù)后若無其他不孕因素的情況下半年未孕盡快行IVF助孕，縮短備孕的時間。 怎樣預(yù)防巧囊形成雖然巧囊的形成病因復雜，不明確，但是生活中我們應(yīng)該注意以下幾點預(yù)防及減少其發(fā)病。 第一，防止經(jīng)血逆流：避免經(jīng)期性生活及劇烈運動；及時發(fā)現(xiàn)并治療生殖道畸形、閉鎖、粘連等疾病。 第二，無生育要求時應(yīng)避孕，避免或減少意外妊娠導致的人工流產(chǎn)術(shù)。 小結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥導致生育功能 低下甚至不孕，巧囊會進一步導致卵巢功能受損，生育力減退。因此，盡早完成生育是治療的重點，選擇正確的助孕治療方式會大大改善妊娠結(jié)局。 作者簡介秦琰，女，武警特色醫(yī)學中心生殖中心，本文系原創(chuàng)，已發(fā)表在公眾號《生殖醫(yī)學空間》，轉(zhuǎn)載請注明出處。2019年01月09日7085
2
5
-
梁靜主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 卵巢巧克力囊腫手術(shù)后，囊腫肯定是會再長的。因為巧克力囊腫學名是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是具有活性的子宮內(nèi)膜在來月經(jīng)時跑到卵巢上形成的。雖然手術(shù)后切除了囊腫，但是當患者再來月經(jīng)時，可能還會有一部分子宮內(nèi)膜再次跑到卵巢上形成囊腫，從而導致囊腫復發(fā)。只是每個人長得速度、大小有所不同。如果術(shù)前囊腫不是很嚴重、沒有反復破裂；盆腔環(huán)境比較好，沒有很多由于囊腫破裂流出囊液造成的卵巢周圍組織（如腸管、輸卵管等）粘連，手術(shù)會徹底切除囊腫并將盆腔環(huán)境處理的很好。這時候囊腫再長起來可能需要很長時間,甚至十到二十年，到時候就絕經(jīng)了，不來月經(jīng)，囊腫自然就不會再繼續(xù)長了。（《月經(jīng)期間，巧克力囊腫會變大？》點擊查看詳情）但是，如果術(shù)前囊腫破裂過很多次，術(shù)中會發(fā)現(xiàn)盆腔環(huán)境非常差，卵巢周圍組織粘連的很厲害，而且破裂后的囊腫會將子宮內(nèi)膜碎片分散到卵巢周圍組織上重新生長，手術(shù)無法將這些病灶徹底清除，就很容易再次復發(fā)。雖然術(shù)后用一些藥物使囊腫縮小，避免很快復發(fā)，但是藥物不能終身服用，所以這類患者與上一種情況比，復發(fā)幾率還是要大一些的。本文系梁靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月01日17155
2
2
-
梁靜主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 如果囊腫與周圍組織粘連不是很厲害，兩側(cè)輸卵管也很好，算是比較早發(fā)的巧克力囊腫，一般醫(yī)生會建議患者術(shù)后來月經(jīng)了就去懷孕。但是有些人盆腔環(huán)境特別不好，比如囊腫破過很多次，破裂后流出的囊液將卵巢周圍的腸管、輸卵管、盆底都粘在了一起。由于盆腔環(huán)境非常差，輸卵管腫脹、形態(tài)不好，不能很好的完成卵子或受精卵的輸送；同時盆腔會有一些炎癥，從而產(chǎn)生大量抗炎因子，比如白細胞、巨噬細胞等，這些細胞可能會吞噬、殺死精子和卵子。這時候即使將囊腫切除了，患者還是很不容易懷孕，建議術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥治療3~6個月，將盆腔環(huán)境調(diào)整到一個比較好的狀態(tài)后再懷孕。一般在治療結(jié)束后半年內(nèi)懷孕是比較好的。但需要強調(diào)的是，囊腫摘除后，只是將患者受孕的幾率與自己以前相比提高了50%左右，與正常人還是沒有辦法比的。另外，有些患者覺得自己只有半年時間去懷孕會很緊張，這種情緒反而不利于懷孕，患者需要放松心情，如果在很放松的狀態(tài)下試了半年還沒有懷孕，可以考慮輔助生殖技術(shù)幫助懷孕。本文系梁靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月01日10245
2
2
巧克力囊腫相關(guān)科普號
劉海元醫(yī)生的科普號
劉海元 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科
3.1萬粉絲71.9萬閱讀
曾曉琴醫(yī)生的科普號
曾曉琴 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心
婦科
309粉絲1萬閱讀
柏立琴醫(yī)生的科普號
柏立琴 主任醫(yī)師
南京市婦幼保健院
婦科內(nèi)分泌科
5485粉絲3716閱讀