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劉秋松副主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 卵巢儲備是指女性卵母細胞的儲存和產生成熟卵泡并排卵的能力。一般來說，隨著卵巢的自然衰老和卵母細胞的消耗，卵巢儲備功能會逐漸降低；然而，在患有POI的年輕女性中也可以觀察到卵巢儲備功能降低。隨著早發(fā)性卵巢功能不全（POI）發(fā)病率的逐年升高，POI對生殖系統(tǒng)功能的影響越來越受到人們的重視。POI是指年齡＜40歲，月經稀發(fā)或停經至少4個月以上（包括原發(fā)和繼發(fā)性閉經），至少2次血清基礎卵泡刺激素（FSH）檢測均＞25U/L（間隔4周以上），以及特征性的卵巢儲備功能降低。卵巢儲備功能降低有兩個特征：卵子數(shù)量少和排卵反應差。目前臨床上評估卵巢儲備功能及女性生育能力的指標有抗米勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）、FSH、黃體生成素（LH）、竇卵泡計數(shù)（AFC）、雌二醇（E2）等，其中AMH是評估卵巢儲備功能最理想和最常用的指標。AMH由卵泡顆粒細胞分泌，可以抑制原始卵泡的募集，并減少FSH刺激的卵泡成熟，反映的是卵巢中小卵泡的非周期性連續(xù)生長狀態(tài)；而且，血清AMH不受卵巢周期的影響，在不同月經周期內變化較小，在整個月經周期中保持相對穩(wěn)定，且與激素類避孕藥和妊娠無關。卵巢儲備功能降低的危險因素包括子宮內膜異位癥、接受癌癥化療和婦科手術等，其中卵巢手術是引起卵巢儲備功能降低的重要危險因素。在婦科良性疾病中，需要進行卵巢手術的婦科良性疾病多發(fā)生在育齡期女性，尤其是卵巢子宮內膜異位癥（亦稱為巧克力囊腫）患者，疾病本身及婦科手術創(chuàng)傷帶來的雙重傷害，對卵巢儲備功能影響更加顯著明顯。因此，擬計劃進行卵巢手術的育齡期患者應在術前評估并關注卵巢功能，了解手術對卵巢儲備功能的影響。臨床上醫(yī)生需要綜合考慮手術方式、止血方式、輔助用藥等多方面因素，做出最有利于患者保存卵巢儲備功能的決定，減少POI的發(fā)生。卵巢囊腫剝除術對卵巢儲備功能的影響卵巢囊腫是婦科常見疾病，可發(fā)生于任何年齡段，以育齡期最多見。卵巢囊腫包括子宮內膜異位囊腫、功能性卵巢囊腫或卵巢瘤樣病變等多種類型。囊腫本身對患者卵巢儲備功能有不利的影響，包括囊腫對卵巢組織的拉扯作用引起的卵巢功能損傷，以及囊腫存在引起的炎癥反應進而損傷卵巢正常的細胞。此外，不同卵巢囊腫內容物對周圍正常卵巢組織的影響不同，如最常見的子宮內膜異位囊腫，其在囊腫周圍的卵巢組織中產生的游離鐵濃度、活性氧、一氧化氮、過氧化氫和羥自由基均增高，明顯損傷正常卵巢功能。囊腫壁與正常卵巢組織的邊界不清，導致囊壁植入卵巢組織和卵巢皮質內陷到囊腫也會引起卵巢功能的降低；并且增大的卵巢囊腫會影響卵巢血供，特別是會影響到卵巢間質中起源于子宮動脈的卵巢分支和卵巢動脈的毛細血管網絡，進一步損害卵巢功能。卵巢囊腫剝除術作為絕經前有癥狀的卵巢良性囊腫患者的首選治療方式，在實施時除了卵巢囊腫本身對卵巢功能的損害外，手術治療方式對患者卵巢儲備功能的影響以及其影響的原因也是臨床醫(yī)生和患者的重要關注點。多項研究表明，卵巢囊腫剝除術對患者卵巢儲備功能有一定影響，并且其引起卵巢儲備功能降低的原因可能與囊腫性質和大小、手術方式、止血方法、剝離方法等多種因素相關。手術方式?在手術方式上推薦使用腹腔鏡手術，并盡量減少打孔數(shù)量，可更好地保護卵巢功能。止血方式?在卵巢囊腫剝除術的止血方式上，為更好地保護卵巢儲備功能，推薦縫合止血；如必須使用電凝止血，也要在保證手術成功的前提下，盡量減少燒灼次數(shù)。手術中出血量的差別也會影響卵巢儲備功能，眾所周知，手術出血量多會引起卵巢血供的減少。囊腫類型??囊腫的病理類型、大小、累及部位以及術前AMH水平的差異對卵巢儲備功能的影響大小不同，術前評估應綜合評估，設計個性化診療方案，以更好地保護患者卵巢儲備功能。有研究數(shù)據(jù)顯示卵巢子宮內膜異位囊腫的患者表現(xiàn)出更快速的AMH降低，術后6個月的中位AMH水平降低了51%。卵巢囊腫最大徑≥50mm的患者AMH降低幅度更大。術前AMH水平正常和升高的患者術后6個月中位AMH下降更明顯，分別下降了23%和43%。患者年齡??研究數(shù)據(jù)顯示年齡≥35歲的患者相對年齡＜35歲的患者術后卵巢儲備功能下降更明顯，而且其術后長期隨訪的AMH恢復程度也更低（＞35歲AMH恢復率為60.04%；≤35歲AMH恢復率為74.96%）。進行卵巢囊腫剝除術前推薦進行預防性的卵巢功能保護，術中建議行腹腔鏡下傳統(tǒng)縫合止血，并盡量減少腹腔鏡打孔數(shù)量，必須電凝止血時也應減少電凝次數(shù)，減少出血，最大程度保留卵巢組織和功能，防止POI的發(fā)生。為了更好地保護卵巢囊腫剝除術后患者的卵巢功能，除在手術術式和止血方式等手術細節(jié)方面的改進外，未來研究可在術前或術中對卵巢的保護措施上做更多探討，如在手術后采用止血封閉劑減少卵巢出血，使用保護卵巢的藥物，或者采用其他輔助方法如高壓氧治療、使用加壓素等；也可探討替代手術治療的療法，如CT或超聲引導下穿刺抽吸加硬化療法、消融術等。2023年12月27日
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戴嵐副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產科 我們看一下以下這個病例：這是一位29歲的患者，還沒結婚沒生孩子，最近2年，痛經越來越明顯了，需要口服止痛藥，到醫(yī)院一查，卵巢上有一個7cm的包塊，醫(yī)生告訴她，這很可能是“卵巢巧克力囊腫”，需要做手術。但患者沒結婚，猶豫不決。?像這種情況，我們建議盡早手術治療，因為不手術有以下風險：第一，囊腫越大，破裂的風險越高。就像一只氣球，膨脹到了一定程度，就會發(fā)生破裂。囊腫破裂，囊腫內容物流入腹腔，往往會導致劇烈腹痛，需要急診手術。第二，巧克力囊腫破壞卵巢皮質，造成卵巢功能下降。影響患者的生育能力。第三，囊腫可引起盆腔黏連，輸卵管傘端閉鎖，輸卵管積水，盆腔內環(huán)境改變等，導致不孕。最后，巧克力囊腫有一定的惡變率，約1%。所以，如果這個患者選擇觀察等待，會承擔一定的風險，囊腫也可能會對卵巢和生育能力造成損害。2023年12月17日1005
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楊新華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 25歲巧囊術后兩年吃為塞寧低磁。 低雌激素情緒煩躁可以停藥還是可以換藥，嗯，是這樣的，就是說你搶囊術后兩年了，你再吃維散寧，嗯，那么現(xiàn)在出現(xiàn)低雌激素的狀態(tài)，導致情緒煩躁，那么一個呢，我想知道你吃這個呃地諾孕素期間，呃，有沒有這個正常的月經周期，是完全沒有月經還是有月經周期？ 嗯，還有一點就是你現(xiàn)在出現(xiàn)低雌激素的狀態(tài)呢，它有兩個方面的原因，那么首先做搶囊手術，那么手術做完以后，它對就是呃，撥出囊腫的過程中，那么你對你的卵巢本身它的功能可能會有這個影響，那么這個就是術后的創(chuàng)傷會影響卵巢的功能，它也會造成你的這個低雌激素狀狀態(tài)。 那么還有就是口服維散寧，它本身就是抑制你體內的雌激素中度抑制，呃，這個體內卵巢的這個雌激素水平，也會造成你低雌激素的一個情緒，如果說你吃口服這個搶囊術后吃維三寧這兩年一直都不來月經，那你可以把維吃維三寧的這個量，嗯，就是降低，你如果之前是每天都吃一片的，那么你可以考慮改成這個兩天吃一片，既可以控制你病灶發(fā)展復發(fā)的同時還嗯不至于讓你雌激素水平降的太低，而出現(xiàn)情緒的改變。 或者呢，也可以改成這個短效避孕藥，都是可以的，如果說你現(xiàn)在吃著這個維善尼，那么你月2023年11月26日16
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李善姬副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產科 首先來說說巧克力囊腫的預防問題。巧囊是各類卵巢囊腫中唯一能夠預防的一種病理性囊腫。為什么現(xiàn)在這么多人罹患巧克力囊腫？這跟現(xiàn)代社會晚婚、晚育、低生育率有很大關系。正常情況下每個月隨著卵巢激素水平周期性改變，子宮內膜周期性脫落出血月經來潮，當子宮內膜異位到子宮以外的部位時，異位內膜隨著月經周期同時脫落出血形成內異癥的病灶，懷孕或藥物可以打斷這種周期性變化，減少內異癥發(fā)生。巧囊屬于卵巢型內異癥，從內膜異位至卵巢直至形成囊腫，這個過程需要若干年時間。以往內異癥診斷金標準是手術診斷，腹腔鏡手術是內異癥通常的手術診斷方法。當影像學檢查查出內異癥后，通過腹腔鏡可以對病變部位及范圍進行探查，并能獲得病變組織以進行組織病理學診斷，這個過程叫內異癥的手術診斷。但現(xiàn)階段明確的是內異癥普遍存在診斷延遲的情況，意思是痛經、慢性盆腔痛等臨床癥狀若干年以后才能通過影像學檢查查出內異癥。因此，最新的診治指南中提出內異癥的臨床診斷。當出現(xiàn)以上疼痛表現(xiàn)，就可以臨床診斷內異癥，通過早期干預和治療，預防內異癥進展，所以懷孕或藥物一定程度上可以預防巧囊的發(fā)生。因此，從預防巧囊的角度出發(fā)，早生育、多生育及口服避孕藥是有效的。接下來介紹下巧囊的治療方案。錯過預防階段已經形成了巧囊怎么辦？如果巧囊的直徑＜4cm，是可以采取藥物保守治療。藥物治療期間，建議每3個月定期復查婦科檢查和超聲檢查。如果巧囊的直徑≥4cm或合并不孕者建議手術治療。定期復查又是能夠發(fā)現(xiàn)巧囊惡變的唯一途徑，當影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊內出現(xiàn)實性成分時，需要警惕惡變可能，建議盡早手術治療。巧囊手術以腹腔鏡手術為首選，手術既是診斷又是治療。因巧克力囊腫剝除術屬于保守性手術，術后復發(fā)率高，應術后藥物治療并長期管理。總結一下，內異癥的臨床診斷加上早期藥物干預可以有效預防巧囊的發(fā)生。如果已經形成巧囊，可以通過藥物治療盡量延緩進展，如果達到手術指征，則要果斷采取手術治療，并術后藥物治療，進行長期管理，降低復發(fā)概率。患者都是比較抗拒手術的，想要遠離手術，就要預防發(fā)生、延緩進展、降低復發(fā)。一旦診斷內異癥需要長期管理至絕經，重要的事情說三遍：內異癥需要長期管理，內異癥需要長期管理，內異癥需要長期管理！2023年10月19日1037
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李善姬副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產科 巧克力囊腫（巧囊）是另一種常見卵巢囊腫之一，也叫卵巢子宮內膜異位囊腫，其實就是子宮內膜異位至卵巢，每次來月經時卵巢上的異位內膜同時脫落出血，血液聚集在卵巢內形成的囊腫，陳舊性血液經過較長時間后成為咖啡色粘稠液體，似巧克力，俗稱“卵巢巧克力囊腫”，是子宮內膜異位癥（內異癥）累及卵巢的一種臨床病理類型。由于巧克力囊腫影像學檢查時囊液呈細密光點為特征性表現(xiàn)，所以醫(yī)生在門診通過婦科B超就可以初步診斷，診斷同時會開具血液化驗單進一步檢查腫瘤標志物?；颊卟挥媒箲]，臨床上并不是只有惡性腫瘤才會化驗腫瘤標志物，內異癥也會引起腫瘤標志物CA125輕度升高，常被認為是一種“良性癌”，雖然是良性疾病，但臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點，除了長到卵巢以外，還會長到全身各個地方，如腹膜、腸道、膀胱、輸尿管、肺及胸膜等等。??醫(yī)生在患者確診巧克力囊腫達到4cm后通常建議手術治療，相較于畸胎瘤容易扭轉，巧克力囊腫則容易破裂和粘連，破裂時第一表現(xiàn)同樣也是出現(xiàn)突發(fā)下腹痛。因囊腫周期性出血，囊內壓力增大，囊壁易反復破裂，破裂后囊內容物刺激腹膜發(fā)生局部無菌性炎性反應和組織纖維化，導致卵巢與臨近器官、組織緊密粘連，造成囊腫固定、不活動，這種粘連是巧囊的臨床特征之一。因此，手術中常被醫(yī)生比喻為“不粘者非巧囊”，因粘連手術時囊壁極易破裂，這也是巧囊達到手術指征后醫(yī)生建議盡早手術的原因。??根據(jù)囊腫的形成時間長短也被賦予不同的諧稱，如“新鮮巧克力”（囊腫剛剛形成，囊內血液稀薄呈暗紅色），“牛奶巧克力”（囊腫經過一段時間，囊內暗紅血變?yōu)樽厣?，“黑巧克力”（囊腫時間較長，囊液稠厚柏油樣），“巧克力豆”（囊腫時間很長，囊液由稠厚液體變?yōu)楣腆w，酷似巧克力豆）等。當巧囊囊內出現(xiàn)實性成份時一定要注意區(qū)分是“巧克力豆”還是惡變的可能，雖然內異癥惡變率僅約為1%，但不能排除惡變的情況下仍然建議盡早手術，根據(jù)術后病理才能明確診斷。??如何預防巧囊，如何發(fā)現(xiàn)惡變，何時手術最佳，期待下一期哦！2023年10月19日974
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滕莉榮副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 巧囊之后半年日常需要忌口嗎？理論上來說哈，這個忌口呢，西醫(yī)是不太講求忌口的。 忌口大多數(shù)是這個中醫(yī)的說法，當然呢，像草囊它明確的跟呃雌激素水平的是這個高水平的雌激素是它一個復發(fā)的因素，所以呢，嗯，可能比如說有一些嗯能夠代謝產生雌激素的這些食物，或者是呃，基本上這種食物也沒有很明確了，所以要從吃東西來說，吃飯來這個角度來說，沒有特別需要忌口的。 手術之后有半年了，傷口應該恢復的也差不多，沒有特別的，嗯，需要忌口的，但是如果你要是吃一些補品或者甚至一些藥品的時候，如果它本身就含有雌激素，或者代謝可能產生雌激素的話，這個應該是。 不想吃了。 啊，這個有一位。2023年09月21日40
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翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 巧克力囊腫4.3乘2.7，用手術怎么判斷巧囊是良性還是惡性？你這個巧囊呢，4.3乘2.7，平均下來的直徑是3.5，手術的指針呢，是直徑在四到五四到五個厘米，四到五個厘米就已經是橋囊的一個手術的指針了。 為什么說是手術的指針，因為它這個直徑呢，已經特別的大了，就像我們的氣球這個張力特別高的話，它尺寸越大，就是會有這個隨時破掉的可能，它一旦破了之后，這個里邊的囊液。 囊腔里的囊液會灑落在盆腔里各個地方，就是撒在哪種在哪，它屬于良性的腫瘤，但是它有惡性的行為。 就是。 這里邊的囊呢，屬于是內膜異位癥的這個。 一些一些組織，就是一旦說破裂之后，這個巧囊的液體。 撒在盆腔里，哪個部位那一塊就變成病灶了，就重在哪兒了，所以這個問題還是比較嚴重，我建議你去婦科，婦科再核實一下你這個橋囊的尺寸。 如果沒有生育要求的話，我建議聽婦科大夫的，可能需要腔鏡處理了，腹腔鏡下給你把這個巧囊剔除掉。 你后一個問題就是說這個巧囊是良性還是惡性？ 巧克力囊腫都是良性的，都是良性的。 你一直在糾結你。2023年09月06日42
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