氣管食管瘺（Tracheoesophageal fistula，TEF）是一種臨床少見疾病?？梢允窍忍煨园l(fā)病,也可以是后天獲得,但以后者居多。獲得性TEF是由于后天各種原因等引起的氣管食管異常相通的一種疾病。TEF發(fā)病原因復(fù)雜,治療困難,死亡率高,屬胸外科治療難點?，F(xiàn)就后天性獲得性TEF治療進(jìn)展總結(jié)如下： 獲得性TEF又分為惡性TEF和良性TEF。惡性TEF主要由食管癌侵犯引起的，較少起源于甲狀腺癌、淋巴瘤和肺癌。良性TEF常見原因為長期呼吸機(jī)支持插管后損傷、創(chuàng)傷性以及縱隔肉芽腫性感染和縱隔淋巴結(jié)炎等非特異性感染。 在20世紀(jì)60年代以前，TEF主要病因為食管惡性腫瘤，60年代以后，隨著呼吸機(jī)支持應(yīng)用的普及，氣管插管球囊壓迫所致的TEF逐漸增多。TEF的臨床表現(xiàn)與TEF的病因以及患者的呼吸狀況有關(guān)。對于可以自主吞咽的患者常見癥狀為進(jìn)食嗆咳、咳嗽時痰帶有食物殘渣以及反復(fù)肺部感染，機(jī)械通氣的患者如出現(xiàn)不明原因胃腸脹氣以及氣管內(nèi)可以吸出胃內(nèi)容物要高度懷疑TEF的發(fā)生。TEF的診斷主要通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡和氣管鏡檢查來完成。 對于良性氣管食管瘺,能耐受手術(shù)者,盡量手術(shù)治療。手術(shù)的目標(biāo)是修補(bǔ)瘺口以及降低復(fù)發(fā)。早期多位學(xué)者采用多種手術(shù)方法試圖閉合瘺口，但都失敗了，直到1976年Grillo首次對一例呼吸機(jī)脫機(jī)后的TEF患者一期修補(bǔ)成功。 手術(shù)方案的制定要考慮以下幾個因素：瘺口的位置、病因、肺部感染狀況、是否需要呼吸機(jī)支持以及患者的全身狀況。良性TEF手術(shù)的目標(biāo)是修補(bǔ)瘺口以及降低復(fù)發(fā)，大多數(shù)可以一期完成。手術(shù)方案的制定要根據(jù)瘺口的位置，大小和是否伴隨氣管狹窄進(jìn)行。手術(shù)方式的選擇：（一）直接修補(bǔ) 對于較小瘺口，如局部血運(yùn)良好，感染較輕可以只行局部縫合瘺口。很多TEF患者伴有氣管切開或既往手術(shù)史，瘺口周圍瘢痕組織致密，游離瘺口周圍的氣管食管管容易損傷喉返神經(jīng)，因此需要仔細(xì)操作，最好多選擇銳性解剖。當(dāng)解剖暴露出瘺口后，切斷瘺口，分別縫閉氣管端和食管端缺損，氣管缺損常規(guī)采用可吸收縫線間斷縫合，而食管缺損建議雙層縫合（圖1-2）。頸部以及頸胸連接部的TEF切口一般選擇左頸胸鎖乳突肌前的側(cè)切口，如需進(jìn)一步暴露低位氣管，切口可以向胸部延長輔以胸骨劈開切口。對于縫閉較小的頸部TEF瘺口的另一種選擇是采用頸部低領(lǐng)橫切口，在瘺口的部位橫斷氣管，斷開氣管和食管，并分別環(huán)周游離氣管近端和遠(yuǎn)端，食管缺損采用常規(guī)的雙層縫合，而氣管斷端采用端端吻合。對于累及隆突的TEF，常規(guī)取右側(cè)后外切口,經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，瘺口小仍可行瘺切除修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)瘺口范圍較廣,累及一側(cè)主支氣管時,手術(shù)則較為復(fù)雜,有可能需要選擇隆突切除重建術(shù)或一側(cè)全肺及隆突切除術(shù)。如果瘺口較大，直接修補(bǔ)氣管缺損困難，可以采用其他改進(jìn)方法治療TEF?？刹捎玫姆椒òㄊ彻芎蟊诎晷扪a(bǔ)氣管缺損、食管雙瓣法修補(bǔ)氣管食管瘺,以及采用可吸收補(bǔ)片修補(bǔ)TEF。（二）氣管節(jié)段切除術(shù) 相當(dāng)多的TEF伴有氣管狹窄，對這種類型的TEF往往需要氣管節(jié)段性切除和重建。橫斷氣管后可以很好地暴露瘺口和食管（圖3），食管缺損采用常規(guī)的雙層縫合，并用帶蒂肌瓣加固修補(bǔ)，氣管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收縫線連續(xù)縫合，而前壁采用間斷縫合。切除氣管段長度要盡可能短以降低吻合口張力，如果氣管狹窄太長無法切除，需要在瘺口的部位切開氣管前壁，在氣管內(nèi)放置硅膠T管，T管需要長期放置，建議術(shù)后6到12個月才取出。氣管和食管缺損修補(bǔ)或切除重建后后常規(guī)用帶蒂肌瓣分隔開氣管和食管（圖4），以降低復(fù)發(fā)率。常用肌瓣為頸部帶狀肌群、前鋸肌、背闊肌、胸大肌、肋間肌、胸膜、心包及大網(wǎng)膜等。并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率 TEF的手術(shù)治療非常具有挑戰(zhàn)性，并發(fā)癥和死亡率不容忽視，由于TEF發(fā)病率低，治療難度大，因此數(shù)據(jù)主要來源于治療氣管疾病的醫(yī)學(xué)中心少量回顧性報道。并發(fā)癥發(fā)生率為22%～56%，死亡率為2.8%～10%，TEF復(fù)發(fā)率為0～11%。 對于TEF術(shù)后復(fù)發(fā)，再次治療非常棘手，對于初次TEF修補(bǔ)失敗的病人仍應(yīng)可考慮外科手術(shù)。再次手術(shù)距離第一次手術(shù)時間最好間隔3個月以上，此時瘺口周圍的組織水腫消退。 總之，對于良性TEF，如有條件盡量爭取手術(shù)修補(bǔ)，應(yīng)根據(jù)TEF的位置、大小、病因和身體狀況采用不同的手術(shù)方案。

近年來，食管癌逐漸成為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是其治療的主要方法。而食管吻合口瘺是食管癌根治術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅造成患者住院時間延長，而且容易引起胸腔嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭甚至導(dǎo)致臨床死亡。如何降低食管吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率一直是胸外科醫(yī)師研究的熱點。今天我們就食管吻合口瘺的原因、預(yù)防以及治療為大家?guī)硐嚓P(guān)解讀。 關(guān)于吻合口瘺的原因，目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為與吻合口血供不良、吻合口周圍組織感染以及術(shù)者吻合技術(shù)的熟練程度有關(guān)。因此，吻合口瘺是綜合因素作用的結(jié)果。術(shù)前營養(yǎng)不良，貧血狀態(tài)未得到糾正，術(shù)后營養(yǎng)供應(yīng)未得到充分保障，吻合口的生長必然受到影響。術(shù)后過早進(jìn)食也在一定程度上增加了吻合口瘺的發(fā)生率。 吻合口瘺的預(yù)防重在改善手術(shù)方式和提高手術(shù)技能。保護(hù)吻合口血供，降低吻合口張力是十分必要的。食管吻合器的使用簡化了手術(shù)操作的難度，且效果可靠，對降低吻合口瘺很有幫助。吻合完畢常規(guī)將胃漿肌層和食管纖維基層間斷縫合，使吻合口包埋，降低吻合口張力。吻合器置入時對操作段食管進(jìn)行消毒、沖洗非常重要，如果引起感染將導(dǎo)致繼發(fā)瘺，同時可能繼發(fā)吻合口狹窄和胸腔感染。手術(shù)前后的營養(yǎng)支持及術(shù)后保持胸腔閉式引流通暢，抗感染、保持良好通氣功能對于預(yù)防吻合口瘺很有幫助。術(shù)后一周行食管造影檢查，如無造影劑外泄，才能恢復(fù)流質(zhì)飲食。 吻合口瘺的早期診斷非常重要。大多數(shù)食管吻合口瘺患者最初被觀察到的是胸腔閉式引流液性狀的改變，并伴有發(fā)熱、氣促、心動過速、胸痛等癥狀。術(shù)后出現(xiàn)這種情況應(yīng)警惕食管吻合口裂開的可能。吻合口瘺一旦發(fā)生，對于患者來說風(fēng)險極大，并且治療費(fèi)用也會相應(yīng)提高。應(yīng)進(jìn)行充分的胸腔引流，及時有效的換藥沖洗，必要的抗菌藥物，長時禁食，有效足夠的全身營養(yǎng)支持等保守治療。 使用吻合器吻合前需檢查吻合器釘有無缺損，選取的吻合部分血供較好，胃粘膜完整。吻合器激發(fā)前確認(rèn)與周圍組織沒有誤夾，激發(fā)過程迅速，激發(fā)后需持續(xù)加壓約10-15秒，保證成釘效果。激發(fā)完畢后需檢查切割是否完整。

很多人不知道人體的兩個管道是如此的貼近，甚至一個患病會影響到另外一個，甚至發(fā)生兩者爛通連接起來的現(xiàn)象，這兩根管道分別是氣管和食管，一個是通氣的，一個是通食物的，兩者無論哪一個生病甚至是先天性發(fā)育問題導(dǎo)致互通，都會引起嚴(yán)重的問題，這種情況被稱為氣管食管瘺。食管氣管瘺是由于先天或后天原因，如外傷、食管癌等起的食管氣管相通的一種疾病。本患者是放療后腫瘤局部壞死、退縮作用大于腫瘤的生長速度導(dǎo)致的。其常見表現(xiàn)是飲水嗆咳，胸背部疼痛，發(fā)熱，以及血象高，且可存在食物蓄積于氣管、肺內(nèi)引起嚴(yán)重、長期難治愈的肺部感染，嚴(yán)重的甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征。食管瘺一般發(fā)生于食管癌中、末期，是放療嚴(yán)重并發(fā)癥，且因氣管膜部的彈性纖維遭到破壞，很難愈合，預(yù)后較差。食管瘺診斷方法：1.癥狀：飲水嗆咳，長期咳嗽不愈，發(fā)燒，后背部疼痛等不適癥狀。2.相關(guān)檢查：血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞高、中性粒比例高等。上消化道造影有重要價值，禁用硫酸鋇，懷疑有瘺時選擇復(fù)方泛影葡胺作為對比劑。CT或MR，也可以診斷食管瘺，且對于因漏入的食物引起肺部感染嚴(yán)重情況可以進(jìn)行評估。胃鏡也可較為直觀的觀察瘺口，但臨床并不常用。此外，支氣管鏡，如果見到氣管內(nèi)有食物殘渣，就可明確診斷，且可以清楚一部分殘渣，并觀察瘺口。治療：食管瘺，可以有食管-氣管瘺，食管-肺泡瘺，氣道-胸腔胃瘺，食管吻合口-氣道瘺等，各種情況不同治療方式有別，需分別對待。1.禁食 食管瘺最主要的死因是因食物殘渣進(jìn)入肺內(nèi)引起不可控的肺部感染，因此，發(fā)生食管瘺后首要措施是禁食。任何食物、水均不可經(jīng)口攝取，以防加重已存在的感染。2.營養(yǎng)支持治療 腫瘤本身是個消耗性疾病，禁食后營養(yǎng)減少，患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步變差，既不利于局部瘺口的修復(fù)，也會導(dǎo)致免疫力的進(jìn)一步的被削弱，不利于應(yīng)對感染及腫瘤。因此，靜脈營養(yǎng)支持治療、空腸管或暫時性的胃造瘺解決營養(yǎng)問題，也是支持后續(xù)治療的關(guān)鍵。3.抗感染治療 肺部感染是重要死因，因此，早期及時的應(yīng)用抗生素控制、預(yù)防感染是十分有必要的。且有研究表明，主要的病原體是銅綠假單胞菌，因此抗生素的選擇可以有所偏倚。4.外科手術(shù) 局部切除瘺口或修補(bǔ)，雖然該辦法比較直接有效，但對于腫瘤患者實用性有限，因腫瘤患者因體質(zhì)狀態(tài)，局部病灶位置，年齡等因素能耐受手術(shù)者較少。5.支架植入術(shù) 如食管瘺口較小，局部曠置經(jīng)營養(yǎng)支持、抗炎，腫瘤局部增長等因素的存在，存在自行修復(fù)的可能。但大部分仍會選擇支架植入術(shù)，如食管支架、氣管支架等。食管-肺泡瘺只能植入食管支架，氣道-胸腔胃瘺，食管吻合口-氣道瘺選擇氣道支架較多，而食管-氣管瘺兩者都可選擇。支架植入較為安全、方便但也存在移位、出血、再狹窄等可能。6.其他 使用生長抑素，抑制胃酸、胰液、膽汁等的分泌，減少其對瘺口的刺激，促進(jìn)瘺口愈合。因此對于食管癌患者在病程進(jìn)展、放化療或其他治療中均因警惕食管氣管瘺的發(fā)生，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

一、食管瘺的癥狀食管瘺發(fā)生的前驅(qū)癥狀往往不是全身的，僅僅是頸部不適，腫痛，合并吞咽不適;局部較正常側(cè)腫脹，有壓痛感，但通常手術(shù)后的腫脹壓痛感覺正常，難以引起我們的注意，比較有特點的體征是局部皮膚呈暗紅色，包塊進(jìn)行性腫大。 二、食管瘺的病因食管瘺是頸椎手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，是非常嚴(yán)重的情形，可由頸椎操作合并傷，延遲出現(xiàn)現(xiàn)成，也可由于頸椎前路手術(shù)直接導(dǎo)致，有時也因頸前路手術(shù)翻修術(shù)或取內(nèi)固定手術(shù)沒有仔細(xì)分離與瘢痕組織而誤傷食管，亦有因內(nèi)固定松動甚至部件脫落對食管形成壓迫形成慢性潰瘍性穿孔而導(dǎo)致食管瘺的病例。 食管瘺應(yīng)與感染和遲發(fā)性出血相鑒別，局部的穿刺和血常規(guī)有肯定的幫助。而粗針穿刺則有確診價值，如果包塊的內(nèi)容物為淡藍(lán)色消化液或粘稠物質(zhì)同時混有未消化的食物碎片則可確立診斷，當(dāng)然亦有晚期切口自行開裂內(nèi)容物溢出的病例。食管瘺的體征是具有特征性的，一側(cè)的頸部進(jìn)行性腫大，宛若鳥兒進(jìn)食后的脹鼓的素囊。

氣管食管瘺是指在食管氣管之間的異常通道，是一種臨床上少見的疾患，大多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，長期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)科保守治療無法取得良好效果，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥高。成年人氣管食管瘺多繼發(fā)于食管惡性腫瘤。鄰近器官良性病變及感染引起的氣管食管瘺較少見，原因如：結(jié)核、食管憩室、狹窄引起的擴(kuò)張、氣管插管球囊壓迫、外傷致氣管膜部損傷等。氣管食管瘺一旦形成，唾液或流質(zhì)食物在壓力差的作用下進(jìn)入氣管內(nèi)，導(dǎo)致刺激性咳嗽以及氣管炎和肺部感染的發(fā)生?？谇患?xì)菌或食物攜帶的各種細(xì)菌從竇道感染氣管及肺泡，由于感染誘因長期存在，因此氣管炎和肺部感染極其不易被抗生素所控制。這種反復(fù)咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及氣管感染是氣管食管瘺的典型臨床表現(xiàn)。食管氣管瘺病人以慢性咳嗽、發(fā)熱以及流質(zhì)飲食時刺激性咳嗽為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。依靠胸片不易診斷該病，但上消化道造影可明確診斷，直接的診斷方法是行纖維支氣管鏡或食管鏡檢查，可直接的確定瘺口的位置及大小。氣管食管瘺的外科干預(yù)治療通常有三種：a.食管內(nèi)支架阻塞氣管食管竇道，或內(nèi)鏡下夾閉切斷氣管和食管之間的連接通道；b.直接切斷并關(guān)閉瘺管；c.食管曠置以隔離食管和氣道。食管帶膜支架或內(nèi)鏡下竇道夾閉技術(shù)臨床操作簡單，有較低的并發(fā)癥及死亡率，治療效果欠佳且有較高的復(fù)發(fā)率。食管曠置能有效地隔離氣管、食管而得到治愈，但患者要經(jīng)受相當(dāng)長時間的禁食和二期消化道重建手術(shù)。直接切斷瘺管并分別關(guān)閉食管及氣管各層，并氣管食管間植入帶蒂肌肉瓣，更有效地防止了竇道的復(fù)發(fā)，從而達(dá)到治愈的目的。切斷瘺管后，食管可采用分層縫合的方式，粘膜層可連續(xù)縫合，肌層與外膜可間斷縫合，氣管側(cè)瘺口關(guān)閉可應(yīng)用間斷縫合方式。帶血管的肌肉瓣填塞隔離氣管及食管之間，可用前鋸肌或肋間肌肌瓣，前鋸肌肌瓣寬大，血供良好。使用肌瓣填塞可有效的增加氣管、食管間組織的血供，達(dá)到一次性治愈的目的。總之，臨床上一旦食管氣管瘺得到診斷應(yīng)該積極治療，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。外科干預(yù)可有效的治療氣管食管瘺，瘺管切除，食管瘺口分層修補(bǔ)+氣管修補(bǔ)+帶蒂肌瓣植入是治療憩室引起的食管氣管瘺的有效方法。