氣管狹窄的原因包括先天性和后天性2類。其中較常見的后天性氣管狹窄多是由于進(jìn)行氣管切開手術(shù)治療、長期氣管插管、氣管腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷等引起。這其中又以氣管切開手術(shù)和長期氣管插管最為常見。圖一：氣管切開示意圖。非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士可能會納悶為什么做氣管切開手術(shù)和氣管插管手術(shù)也會導(dǎo)致氣管狹窄，而且還是氣管狹窄最常見的原因。其實在醫(yī)學(xué)上，氣管切開是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困難的手術(shù)，如圖一所示；氣管插管則是為了保持呼吸道通暢、進(jìn)行呼吸道吸引，是搶救呼吸功能障礙患者的重要措施，如圖二所示。兩者都是患者處于病情緊急情況下的救命治療手段，從氣管切開和氣管插管示意圖可看到長時間插管或氣囊壓迫，都很可能引起氣管黏膜缺血壞死、脫落，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)，在愈合過程中出現(xiàn)肉芽組織增生、瘢痕形成，最終導(dǎo)致氣管狹窄。圖二：氣管插管示意圖。氣管狹窄該如何治療？目前主要有藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療三大類。首先目前研究顯示通過藥物抑制瘢痕生長、肉芽增生早期應(yīng)用有一定預(yù)防作用，但治療價值不大。其次，內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵是氣管支架的重建、腔道以及氣道粘膜完整性的恢復(fù)，最終達(dá)到重建呼吸通道、恢復(fù)喉氣管功能的目的。這其中又以T型管植入算是比較有效的方法之一。T型硅膠管彈性及韌性好，容易固定，組織相容性好、刺激性小，可以較長時間放置，應(yīng)用較多。但在放置T管的過程中要注意上端高度，否則距聲門太近，可造成聲門下水腫、肉芽增生、潰瘍等，導(dǎo)致手術(shù)失敗。最后，狹窄段氣管切除端端吻合術(shù)適用于治療較短的頸段氣管狹窄。手術(shù)能徹底切除病變組織，恢復(fù)氣管支架及黏膜的連續(xù)性，但手術(shù)也有一定風(fēng)險，如吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、術(shù)中易傷及食管、無名動脈、喉返神經(jīng)等。由此可見，后天氣管狹窄多由氣管切開、長期氣管插管、腫瘤、氣管軟骨炎癥、感染、外傷引起；通過去除病因、T管植入、氣管狹窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊擴(kuò)張等個體化治療方法，氣管狹窄患者可獲得良好效果。

氣管狹窄是由多種原因引起的氣管的瘢痕組織形成，進(jìn)而導(dǎo)致氣管內(nèi)腔變窄，一般在氣管腔阻塞超過50％-70％時才出現(xiàn)呼吸困難、氣急等自覺癥狀，往往由于繼發(fā)感染而使病情進(jìn)展加速。氣管狹窄多發(fā)生于頸部氣管，而且常同時伴發(fā)喉狹窄。氣管狹窄往往會嚴(yán)重影響呼吸功能，需用氣管套管呼吸，不能正常說話。由于氣管狹窄常累及喉和上段氣管，是公認(rèn)的難治之癥。但隨著氣管外科的發(fā)展，除硅橡膠T形管內(nèi)置治療氣管狹窄外，氣管端端吻合術(shù)、氣管環(huán)狀軟骨吻合術(shù)、氣管甲狀軟骨吻合術(shù)和激光治療等，使氣管狹窄的治療取得一些新的進(jìn)展，提高了治療效果。氣管狹窄手術(shù)成功率高么？這就要根據(jù)病情不同分別討論了。首先，氣管良性狹窄首選手術(shù)切除和氣管重建。氣管狹窄段小于等于4cm者可行狹窄段切除端端吻合術(shù)，效果最為理想，亦易獲得手術(shù)成功。但超過此長度進(jìn)行吻合就不太容易，因為氣管本身包括其周圍組織血運(yùn)較差，彈性低下，長度有限。狹窄段太長者，可用支氣管鏡反復(fù)擴(kuò)張。如為多處狹窄，一般不宜手術(shù)。其次，兒童氣管狹窄的外科修補(bǔ)必須慎重，目前研究報道的病例數(shù)很少。嬰兒和兒童的氣管對吻合口張力的耐受低于成年人，而且氣管直徑小耐受水腫差，應(yīng)在盡可能的情況下把外科治療推遲，以便獲得進(jìn)步生長。另外，為了進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，手木治療前要注意排除以下幾種情況：氣管壁軟化、神經(jīng)性聲門失調(diào)等情況。術(shù)前要常規(guī)作纖維支氣管鏡檢查、氣管正側(cè)位片和氣管隆凸傾斜分層片。必要時作間接喉鏡或直接喉鏡檢查以明確喉的狀態(tài)；作食管鏡或食管造影了解對食管的影響；對疑有迷走血管壓迫氣管引起的狹窄必須作血管造影明確診斷，以便術(shù)前制訂手術(shù)計劃氣管結(jié)核引起的狹窄術(shù)前后作抗結(jié)核強(qiáng)化治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥。由于每個人的身體狀況不同、病情不同，要拋開具體的病情來回答“氣管狹窄手術(shù)成功率高么？”是很難的。但有研究報道了503例因氣管插管損傷導(dǎo)致氣管狹窄的研究可以參考，這其中471例獲得了良好結(jié)果，成功率94%，死亡12例，死亡率2.4%，失敗20例，占3.9%。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相信氣管狹窄的手術(shù)成功率會越來越高，越來越多的患者能夠得到更好的治療。

先天性氣管狹窄包括腔內(nèi)型和管外型，腔內(nèi)型屬于氣管內(nèi)部的狹窄，腔外型是周圍組織壓迫所造成的腔內(nèi)狹窄。腔內(nèi)型兒童是比較多見的，往往通過病史可了解患者出生的時候就有呼吸不暢，時有喘憋，甚至在手術(shù)通過插管，通過一些醫(yī)療的通氣呼吸機(jī)的幫助才能呼吸。這個確診可能要通過支氣管鏡或者是影像學(xué)，包括CT或者M(jìn)RI來提示患者的氣管里邊有狹窄。早期或者輕度狹窄，狹窄程度沒有超過氣管的直徑一半以上，往往可以進(jìn)行觀察；當(dāng)狹窄或者閉鎖超過1/2以上，往往需要手術(shù)治療。膜性狹窄手術(shù)比較簡單，通過氣管的氣囊擴(kuò)張能得到治愈；如果是嚴(yán)重的先天性氣管狹窄，狹窄長度超過1公分或者狹窄程度超過75%，甚至到90%以上，是非常兇險的，手術(shù)難度比較大，手術(shù)方法比較復(fù)雜。

外科手術(shù)行狹窄段切除后氣管端端吻合術(shù)是治療插管后氣管狹窄的經(jīng)典治療方法，一直被認(rèn)為是治療氣管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。其具有效果可靠，術(shù)后再狹窄率率低等優(yōu)點(diǎn)，但行外科手術(shù)也存在創(chuàng)傷和風(fēng)險、技術(shù)要求高、對于如狹窄范圍過長，或病變接近聲門手術(shù)難度大等缺點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)難以在臨床廣泛開展。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮 近年來，隨著支氣管鏡及其相關(guān)的各種腔內(nèi)介入治療技術(shù)（包括球囊擴(kuò)張、激光、冷凍、高頻電刀、氬等離子體凝固、支架置入等）迅速發(fā)展和在臨床的廣泛應(yīng)用，為治療插管后氣管狹窄帶來了新選擇。這些介入治療技術(shù)和方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療插管后氣管狹窄的重要手段。本文對各種手段治療插管后狹窄的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥和禁忌癥做一簡單綜述。 一、球囊擴(kuò)張經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張原理和操作方法是首先通過纖維支氣管鏡確定狹窄的部位和范圍，隨后在氣管鏡下放置鋼絲通過狹窄段氣管并引導(dǎo)合適型號的球囊導(dǎo)管進(jìn)入到氣管狹窄處，通過注水使球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張的球囊持續(xù)作用于狹窄的管壁，使狹窄的氣管擴(kuò)張。 球囊擴(kuò)張主要應(yīng)用于瘢痕攣縮后的狹窄，是插管后氣管狹窄的主要治療手段，其優(yōu)點(diǎn)是操作安全簡單，創(chuàng)傷下，并可重復(fù)操作，缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)再狹窄，甚至是疤痕狹窄越來越嚴(yán)重。球囊擴(kuò)張最適合應(yīng)用氣管狹窄程度輕、狹窄距離短的患者。對于氣管狹窄程度重、范圍大的患者往往需要反復(fù)擴(kuò)張及結(jié)合其他介入手段綜合治療。二、支架置入支架置入是治療插管后氣管狹窄的一種常用手段，可迅速解除氣道狹窄，對于反復(fù)經(jīng)球囊擴(kuò)張治療后效果不佳者，可考慮支架置入治療。 目前常用的氣道內(nèi)支架可以分為金屬支架(被膜或非被膜)及非金屬支架。非金屬支架又分為硅酮支架（Domon支架）和塑料支架（Polyflex支架）。金屬支架放置后可出現(xiàn)肉芽組織增生致狹窄，且長期放置后很難取出，不建議用于插管后氣管狹窄，一般選用硅酮支架，硅酮支架缺點(diǎn)是容易移位，且分泌物易阻塞氣道，優(yōu)點(diǎn)是容易取出，可根據(jù)需要更換或移除。 另一種常用支架是T形管（montgomery）,是1965年首先由montgomery應(yīng)用到臨床，目前T形管在臨床上應(yīng)用于氣管狹窄的治療較為普遍，其優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好，彈性和韌性好，支撐力強(qiáng)，對氣道黏膜刺激輕，容易固定且操作簡單。缺點(diǎn)是患者排痰困難，痰液容易阻塞管腔，且放置時間長，一般至少為6個月。三、激光治療激光適用于用于治療氣道內(nèi)阻塞性病變引起的氣道狹窄，氣管插管或切開后氣管狹窄；尤其是瘢痕性或形成環(huán)狀或膜狀狹窄。其缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致氣管壁穿孔，氣管塌陷、術(shù)后組織水腫可引起管腔狹窄，可繼發(fā)阻塞性炎癥，治療中產(chǎn)生煙霧等刺激氣管痙攣。四、冷凍治療 冷凍技術(shù)是利用超低溫物理效應(yīng)破壞病變組織的一種方法。凍治療氣道病變已有30余年，是通過凍結(jié)細(xì)胞毒作用來導(dǎo)致細(xì)胞壞死，局部血流停止，導(dǎo)致微血栓形成。冷凍治療可減輕肉芽組織增生，多用于瘢痕收縮性狹窄。五、氬等離子體凝固術(shù)治療 氬等離子體凝固技術(shù)(argon plasma coagulatio，APC)是近年來臨床應(yīng)用的一種新型的高頻電刀技術(shù)，1994年國外將APC技術(shù)引入纖支鏡治療。APC優(yōu)點(diǎn)是可以快速切除氣道內(nèi)的息肉樣病變。缺點(diǎn)是治療穿透深度不好掌握，容易導(dǎo)致氣道壁損傷，導(dǎo)致氣道穿孔，甚至大出血。 對于內(nèi)鏡治療方案的選擇，可根據(jù)狹窄長度、管腔直徑、軟骨環(huán)是否累及、之前的治療方案是否有效等進(jìn)行選擇。其中球囊擴(kuò)張、局部瘢痕組織切除、冷凍、氣道支架植入術(shù)是治療氣管狹窄的常用介入方法，這些方法均可獲得明顯的近期療效，但遠(yuǎn)期再狹窄率高。再狹窄可進(jìn)行多次介入治療，但氣道狹窄仍有可能進(jìn)展。六、外科手術(shù) 外科切除和氣管重建，是治療插管后狹窄的經(jīng)典方法，也是療效最為確切的方法。手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法是采取外科切除狹窄段、端端吻合，成功率可達(dá)92.8％，可一期切除氣管造口。插管后狹窄大多位于頸段氣管且長度較短，一般可通過頸部切口完成氣管切除后端端吻合，對于聲門下狹窄需要喉氣管切除和重建。外科手術(shù)的缺點(diǎn)是有創(chuàng)操作，技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以開展，存在氣管手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥和風(fēng)險，且對于長段氣管狹窄手術(shù)難以實施。 對不同類型氣道狹窄患者如何選擇適合的治療方法仍是當(dāng)前臨床上尚未解決的難題之一。充分認(rèn)識每種治療的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合部位、程度、病因、病程及遠(yuǎn)端肺組織情況，選擇最合適的治療方案。一般認(rèn)為，以腔內(nèi)阻塞為主，病變長度小于3cm，不伴有氣管環(huán)結(jié)構(gòu)破壞的早期病變可選擇內(nèi)鏡治療。對頻繁氣管插管造成的氣管狹窄膜部增厚、氣管軟骨斷裂、氣管壁鈣化的氣管狹窄患者，以及多次介入治療仍再狹窄的患者，應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。

插管后氣管狹窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是氣管插管或氣管切開后引起的醫(yī)源性氣管疾病，氣管插管或氣管切開同時對患者實施有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，這能夠迅速建立人工氣道并改善患者的呼吸通氣功能。近年來，隨著呼吸支持治療手段的完善和提高，氣管插管或氣管切開在危重病人的救治中得到了廣泛的應(yīng)用。隨之而來的是長期氣管插管和氣管切開術(shù)后造成的氣管狹窄所占的比例不斷增高。在西方發(fā)達(dá)國家，氣管插管及氣管切開是造成患者良性氣管狹窄的首要病因。在我國良性氣管狹窄的首要病因為氣管支氣管結(jié)核，約占60％，為氣管插管或氣管切開為良性氣管狹窄的第二大病因，約占15％。由于我國人口基數(shù)大，因此插管后氣管插管不容忽視。上海市肺科醫(yī)院胸外科段亮長期氣管插管或氣管造口術(shù)導(dǎo)致的氣管狹窄主要跟氣管插管或氣管切開套管的套囊壓力過高、氣管受壓時間過長、套囊未能定時放氣有關(guān)。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管粘膜毛細(xì)血管的灌注壓(20～30mm Hg)時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷；當(dāng)氣囊壓力在30 mm Hg時，相應(yīng)部位氣管黏膜血流減少；當(dāng)氣囊壓力在50 mmHg時，氣管粘膜的血流則完全中斷，超過一定時間后，引起黏膜缺血壞死，導(dǎo)致潰瘍和氣管軟骨炎，纖毛細(xì)胞凋落以及粘膜上皮化生，上皮成分的改變導(dǎo)致肉芽組織過度增殖、瘢痕性愈合，纖維化組織的不斷增生修復(fù)引起環(huán)形損害，或是氣管軟骨支架結(jié)構(gòu)遭到破壞，而出現(xiàn)氣管壁塌陷等可導(dǎo)致進(jìn)行性氣管狹窄，疤痕體質(zhì)的患者尤為明顯。高壓力氣囊或過大的低壓力氣囊對氣管粘膜的機(jī)械損傷破壞也是導(dǎo)致氣管插管后發(fā)生氣管狹窄的原因之一。導(dǎo)管的型號的大小與插管后氣管狹窄密切相關(guān)，導(dǎo)管型號過大會加重氣管粘膜缺血壞死和壓力破壞，導(dǎo)致氣管狹窄的概率增加。此外因呼吸機(jī)長時間過度牽拉氣管插管、氣管插管位置不合適及氣管插管氣囊隨吞咽動作等導(dǎo)致氣管插管移位，套囊或插管在氣管壁上反復(fù)摩擦，損傷氣管粘膜，導(dǎo)致黏膜出現(xiàn)炎癥和水腫壞死，也會導(dǎo)致肉芽組織增生，形成氣管狹窄。曾有報道氣管插管移位比氣囊壓力導(dǎo)致的黏膜損傷更嚴(yán)重，對氣管插管的影響更大。插管時間過長也是氣管狹窄的重要原因。當(dāng)氣管插管超過7 d，94.5％患者可出現(xiàn)氣管插管后氣管損傷，甚至氣管狹窄。國外的一項研究同樣證實，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄。其他因素如反復(fù)呼吸道感染，胃食管返流等亦可導(dǎo)致插管后狹窄。氣管插管或氣管切開后狹窄主要集中在氣管的三個位置：1．套囊水平。插管引發(fā)氣管狹窄的部位常常位于氣囊所壓迫的部位。氣管插管、氣管造口套管均可引起套囊型狹窄。與氣囊壓迫所致氣管粘膜缺血有關(guān)，氣管膜部較薄，缺血后往往與后方的食管貫通致氣管食管瘺。2．造口水平。氣管套管拔除后造口部位的愈合可致造口水平狹窄，這在放置大口徑的套管后更容易發(fā)生。此外造口邊緣炎性肉芽腫增生也會阻塞管腔，造口部位的狹窄多見于氣管的前外側(cè)壁，很少累及氣管膜部。3．聲門及聲門下區(qū)。聲門和聲門下區(qū)是上段氣管最為狹窄的部位，也最容易受到氣管插管的壓迫，氣管插管常損傷后方杓狀軟骨間的粘膜，隨后形成后方纖維性狹窄。聲門下狹窄有時表現(xiàn)為環(huán)周狹窄以及前方連接處狹窄。聲門和聲門下區(qū)狹窄也常見于氣管造口位置過高，切開第一氣管環(huán)或環(huán)狀軟骨。有時環(huán)甲膜切開術(shù)也會導(dǎo)致該部位的氣管狹窄。預(yù)防措施： 一、定時監(jiān)測套囊壓力，定時放松插管氣囊組織相容性好的高容低壓氣囊雖可大大減輕相應(yīng)部位氣管黏膜的損傷，降低氣管狹窄的發(fā)生率，但仍無法避免其發(fā)生，國外報道1～4％應(yīng)用高容低壓氣囊的患者可發(fā)生氣管插管后氣管狹窄。對于長期氣管插管的患者，應(yīng)定時監(jiān)測氣囊壓力，維持其低于毛細(xì)血管灌注壓水平(一般肺炎的風(fēng)險 二、氣管插管機(jī)械通氣不宜過長插管時問與氣管狹窄發(fā)生率呈正相關(guān)。氣管插管時間越長，氣囊對氣管粘膜的壓迫就越重，一般氣管插管留置時間一般為５～７ｄ，超過7ｄ應(yīng)該考慮行氣管切開。此外要避免反復(fù)多次氣管插管，拔除氣管插管要慎重，如沒把握，寧可帶管脫機(jī)多觀察一段時間。 三、選擇適當(dāng)型號的插管鑒于導(dǎo)管的型號大小與插管后狹窄發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，選擇適合病人型號大小的氣管插管導(dǎo)管，可以有效避免或減少氣管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。 四、避免氣管插管移位氣管插管實施后，需要根據(jù)氣管鏡和影像學(xué)檢查確定并調(diào)整氣管插管的到合適位置，隨后將氣管插管妥善固定牢靠，調(diào)整呼吸機(jī)和氣管插管的位置盡可能減少呼吸機(jī)對氣管插管的牽拉，從而減少氣管的移位，氣管內(nèi)吸痰動作要輕柔，減少吸痰管對氣管粘膜的刺激破壞。 五、謹(jǐn)慎選擇氣管造口的位置和大小行氣管造口操作時，選擇造口的位置不要過高，一般位于第二或第三軟骨環(huán)為宜，避免聲門下狹窄。此外造口不要太大，以盡量少損傷氣管環(huán)為宜，這樣可以減少套管拔除后瘢痕形成的范圍，以降低狹窄的形成。

氣管插管后的氣管狹窄，是氣道創(chuàng)傷性癩痕性狹窄，指氣道壁受到創(chuàng)傷性損害后致管腔內(nèi)瘢痕增生使氣道變窄。臨床常見癥狀表現(xiàn)為咳嗽伴胸悶氣喘，往往忽略因氣道狹窄導(dǎo)致的呼吸困難，從而用藥物無法緩解的呼吸困難，導(dǎo)致患者進(jìn)行性呼吸困難，狹窄部位往往能夠聞及金屬樣哮鳴音，典型的可見三凹征。此類患者通過病史及頸胸部 CT，結(jié)合氣管鏡下表現(xiàn)即可明確診斷。 臨床上根據(jù) McCaffrey 系統(tǒng)高位氣管狹窄部位和長度將該疾病分為4級。 I 級：病變局限于聲門下或累及氣管，但長度 < 1 cm。 Ⅱ 級：聲門下狹窄長度 > 1 cm，但在環(huán)狀軟骨之內(nèi)，未擴(kuò)展至聲門或氣管。 Ⅲ 級：聲門下狹窄擴(kuò)展至上氣管但未累及聲門。 Ⅳ 級：病變累及聲門。 依據(jù)管徑的狹窄程度進(jìn)行分級（Myer-Cotton）：管徑的狹窄程度 = 狹窄的管徑 / 正常的管徑 × 100%。I 級 ≤ 25%；Ⅱ 級 26%~50%；Ⅲ 級 51%~75%；Ⅳ 級 76%~90%；V 級 91%~100%。 一般認(rèn)為，I 級為輕度狹窄，可有輕度咳嗽等癥狀；Ⅱ 、Ⅲ 級為中度狹窄，可有咳嗽、氣短等癥狀；Ⅳ 級、Ⅴ 級為重度狹窄，則有嚴(yán)重的胸悶、呼吸困難等。 治療：1、對于瘢痕性狹窄，后期的治療中盡量避免熱療，防止后期出現(xiàn)不可逆的進(jìn)行性瘢痕性狹窄。后期需在短期內(nèi)多次復(fù)查，必要時再次行球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍治療。2、對于狹窄段較薄的，可以采取高頻電刀在狹窄部位呈輪輻狀切割，再聯(lián)合球囊及冷凍治療；對于狹窄段較厚的，可以采取高頻電刀在狹窄部位進(jìn)行環(huán)切。3、對于經(jīng)積極治療后仍反復(fù)狹窄的患者，可以考慮短期內(nèi)放置硅酮支架，一般三個月內(nèi)病灶穩(wěn)定后即可取出。