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潘俊杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 很多年輕的高血壓女性朋友看了我的另一篇文章，提出讓我講講哺乳期之前——妊娠期合并高血壓該怎么用藥？的確，女性這兩個不同的人生重要時期高血壓用藥是困難，主要原因來自于這樣的特殊時期不僅要考慮到對母體的影響，更為重要的是對和母體相連的另一端——孩子的影響。而這兩個時期用藥的不同，主要是：哺乳期看藥物是否通過乳汁及孩子通過乳汁攝取藥物后有沒有不良影響；妊娠期看藥物對胎盤血流有無影響、是否通過胎盤屏障及通過后是否對胎兒發(fā)育有沒有不良影響。我們今天討論的妊娠期合并高血壓是指女性朋友在妊娠前就有原發(fā)性高血壓。從目前我國數(shù)據(jù)資料來看，高血壓發(fā)病率與年齡有關(guān)，小于20歲的發(fā)病率約3.11%，20-29歲約3.91%，30-39歲約4.95%，而40歲以上則發(fā)病率明顯上升。而總的18歲以上人群發(fā)病率約23%，可見相比之下育齡期女性高血壓發(fā)病率不算高。但近年來而孩政策的放開，潘醫(yī)生門診診治的妊娠合并高血壓的情況卻有增多趨勢，這也是寫這篇文章的原因所在。妊娠合并高血壓的女性，由于其本身的特殊性，要考慮母親及胎兒的安全，有許多降壓藥物在孕期是禁忌的。目前在臨床中應(yīng)用的六種降壓藥包括：利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（xx普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（xx沙坦）和α受體阻斷劑的主要不足如下：①利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米等）：由于利尿劑會引起母體血液濃縮、血容量減少和高凝傾向，可能導(dǎo)致使胎兒缺氧，因此一般不推薦使用利尿劑。但全身性水腫、肺水腫或急性心力衰竭時可以使用呋塞米等利尿劑。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（xx普利）：可能引起胎兒發(fā)育遲緩，羊水過少或新生兒腎功能衰竭，亦可能引起胎兒畸形。目前指南指出妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（xx沙坦）：其副作用與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有些類似，可能會引起胎兒發(fā)育異常，因此妊娠中晚期也是禁用的。④β受體阻滯劑：長期使用有可能引起胎兒生長遲緩、發(fā)育延遲，尤其是選擇性的β受體阻滯劑如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾均不推薦使用。但推薦使用非選擇性的α、β阻滯劑如拉貝洛爾。⑤鈣拮抗劑：除硝苯地平外，其它鈣拮抗劑應(yīng)用于妊娠期尚有爭議。⑥α受體阻斷劑：1）甲基多巴：已有的研究顯示孕婦服藥后對胎兒沒有明顯有害的影響，因此在必要的情況下甲基多巴可用于孕婦。2）肼苯噠嗪（肼屈嗪）是臨床已經(jīng)應(yīng)用很久的藥物，雖然在妊娠合并高血壓應(yīng)用比較廣泛，但缺乏人體研究；且妊娠早期須慎用，因其可與DNA結(jié)合導(dǎo)致Ames試驗陽性。3）不推薦使用哌唑嗪。綜合起來，目前妊娠合并高血壓的女性，口服降壓主要推薦的藥物包括：1、拉貝洛爾；2、硝苯地平或硝苯地平控釋片；3、甲基多巴。如果您有什么不清楚的地方，或血壓難以控制甚至是發(fā)生某些相關(guān)并發(fā)癥，請咨詢專科醫(yī)生。本文系潘俊杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月27日
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周艷艷副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 妊娠期高血壓疾病是嚴(yán)重危害孕婦和胎兒健康的常見疾病之一，直接危及孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命安全，因此妊娠期高血壓疾病的預(yù)防及治療就顯得非常重要。一、怎樣預(yù)防妊娠期高血壓疾病？1、定期產(chǎn)前檢查：隨時了解自己的身體狀況和寶寶的情況，當(dāng)感覺不舒服時應(yīng)及時咨詢醫(yī)生，將可能發(fā)生的危險降低。2、注意休息:正常的作息、足夠的睡眠、保持心情愉快、減少心理壓力對于預(yù)防妊娠高血壓有重要的作用。不要站立時間太久，睡覺時將腿墊高，以利于血壓循環(huán)。3、注意血壓和體重變化：可每日測量血壓并作記錄，如有不正常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。4、注意飲食:多吃新鮮蔬菜和水果，應(yīng)進食高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉食物。乳制品中富含優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)，有助于預(yù)防妊娠高血壓的發(fā)生。這是因為乳品中鈣和鉀等礦物質(zhì)元素具有穩(wěn)定情緒和降低血壓的作用。5、適當(dāng)鍛煉:不要做動作過猛的低頭彎腰、體位變化幅度過大以及用力屏氣的動作，以免發(fā)生意外。6、孕前檢查及治療：產(chǎn)前檢查及治療對妊娠高血壓綜合征結(jié)局的影響較大,臨床應(yīng)加以重視。早發(fā)現(xiàn)、早治療,積極治療合并癥及并發(fā)癥,減少不良妊娠結(jié)果。孕前已被確診患有慢性高血壓、腎炎、糖尿病的患者更要密切關(guān)注血壓指數(shù)。在有效治療控制血壓后才可在醫(yī)生指導(dǎo)下妊娠。有妊娠期高血壓疾病病史患者再次妊娠前一定要咨詢專業(yè)醫(yī)生，評估風(fēng)險后決定是否適宜再次妊娠。二、妊娠期高血壓疾病要怎么進行治療呢?1、一般治療注意休息并取側(cè)臥位，此外保證充足的蛋白質(zhì)和熱量的攝入。2、降壓治療降壓治療可以有效預(yù)防子癇、心血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥。常用降壓藥包括拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片等。3、防治子癇硫酸鎂是治療子癇的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防藥物。4、鎮(zhèn)靜藥物 鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮狀態(tài)、改善睡眠。同時可用于預(yù)防和控制子癇。常用藥包括地西泮、冬眠藥物、苯巴比妥鈉等。5、利尿治療當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可以酌情使用呋塞米等快速利尿劑。6、促胎肺成熟 孕周＜34周的子癇患者，預(yù)計1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。7、把握分娩時機 子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。8、子癇處理 子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母嬰死亡的最主要原因。一般治療原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。9、產(chǎn)后處理 子癇前期患者產(chǎn)后3天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，因此這期間仍應(yīng)每日檢測血壓及尿蛋白。重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24-48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。本文系周艷艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月15日2896
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成佳景主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率占妊娠總數(shù)的5~10%。該組疾病嚴(yán)重威脅母嬰健康，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，即便在發(fā)達國家，由高血壓疾病引起的孕產(chǎn)婦死亡率達16%，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。一、如何診斷妊娠期高血壓疾病通常需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、查體、化驗及檢查結(jié)果綜合判斷。通過恰當(dāng)?shù)臏y量血壓，如果收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，即為血壓升高；對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔至少4小時復(fù)測血壓，兩次血壓均升高即可診斷。需要注意的是，盡管血壓升高是本病常見的表現(xiàn)，但自覺頭痛、視力改變或上腹不適、尿蛋白陽性、血小板、肝功能異常等在診斷中亦有重要價值，有少數(shù)患者血壓可在正常范圍內(nèi)，卻突然出現(xiàn)抽搐或妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。二、懷孕是如何引起或加重高血壓的？本病病因尚不明確，發(fā)病機制亦未明了。由于在胎盤娩出后本病常可緩解或自愈，有學(xué)者稱之為“胎盤病”，但很多學(xué)者認為是母體、胎兒、胎盤等眾多因素共同作用的結(jié)果。三、本病有哪些高危因素呢？流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦年齡≥40歲、首次懷孕、有子癇前期病史、母親或親姐妹有子癇前期病史、妊娠間隔時間≥10年、多胎妊娠、初次產(chǎn)檢時BMI≥35kg/m2、孕早期收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg、抗磷脂抗體陽性等均與本病發(fā)生密切相關(guān)。四、本病會使母體發(fā)生哪些改變？本病主要引起母體全身小血管痙攣，各系統(tǒng)各臟器血液灌流減少，心、腦、肝、腎、血液、內(nèi)分泌、子宮胎盤等各個臟器的功能障礙或嚴(yán)重損傷，危害母兒健康，甚至可導(dǎo)致母兒死亡。五、妊娠期高血壓疾病的分類與臨床表現(xiàn)1.妊娠期高血壓（孕前無慢性高血壓，妊娠期出現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常）；2.子癇前期（孕前無慢性高血壓，妊娠期出現(xiàn)高血壓，同時伴有尿蛋白化驗結(jié)果陽性；根據(jù)嚴(yán)重程度又可以分為輕度和重度，重度患者可出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、視覺障礙、持續(xù)性上腹部疼痛、少尿、血管內(nèi)溶血、黃疸、心力衰竭、肺水腫、胎兒生長受限、羊水過少、孕34周以前發(fā)病等）；3.子癇（突發(fā)抽搐，可發(fā)生于分娩前后或分娩過程中，由于在抽搐過程中患者昏迷、無意識、無呼吸動作，對母體和胎兒危害極大）；4.妊娠合并慢性高血壓；5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期。六、如何預(yù)防1.適度鍛煉、合理休息、保持良好的心情；2.合理飲食，補鈣（每日鈣攝入量小于600mg的孕婦建議口服補鈣，至少1克/天）；3.阿司匹林抗凝治療（適用于有高凝傾向的孕婦，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用）；4.妊娠期高血壓疾病發(fā)病率較高（可占妊娠總數(shù)的5~10%），臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情變化迅速，隨孕周增加、分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可導(dǎo)致病情突然加重，是產(chǎn)科三個致命性疾病（妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、感染）之一。因此，所有孕婦在孕期均需正規(guī)按時產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)血壓升高、尿蛋白等異常，早防早治，避免不良的臨床結(jié)局。七、如何治療一旦確診妊娠期高血壓疾病，需要聽從產(chǎn)科醫(yī)生的建議和指導(dǎo)，根據(jù)病情輕重采取相應(yīng)治療?；镜闹委熢瓌t包括休息、藥物鎮(zhèn)靜、硫酸鎂解除小血管痙攣、合理使用降壓藥控制血壓穩(wěn)定，同時需要密切監(jiān)測病情變化和母胎情況，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機終止妊娠。八、長期結(jié)局通常妊娠期高血壓在產(chǎn)后12周內(nèi)可恢復(fù)正常，而妊娠期高血壓疾病中的慢性高血壓往往在產(chǎn)后12周以后仍持續(xù)存在血壓升高。許多臨床研究表明，孕期罹患子癇前期的女性遠期出現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險顯著增加。2007年一項多中心隨訪研究報道，產(chǎn)后中位隨訪26個月，3375例子癇前期患者中有20%出現(xiàn)了高血壓病。因而對于孕期發(fā)生過高血壓的女性，產(chǎn)后數(shù)月的隨訪評估與之后內(nèi)科定期的體檢就顯得尤為重要。本文系成佳景醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月04日10473
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李傲霜主任醫(yī)師 綿陽市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 （一）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。 尿蛋白（一）,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。 （二）子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。 子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B)。 （三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 （五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二 診斷（一）病史：注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度，有無妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。（三）尿蛋白檢測和蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白檢查應(yīng)選用中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)進行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。（四）輔助檢查1.妊娠期高血壓應(yīng)定期進行以下常規(guī)檢查：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能；④血脂；⑤腎功能；⑥心電圖； ⑦B超。2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)的檢查項目：①眼底檢查；②凝血功能；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動脈血氣分析；⑥心臟彩超及心功能測定；⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；⑧必要時頭顱CT或MRI檢查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。（一）評估和監(jiān)測妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進行密切評估和監(jiān)測十分重要。評估和監(jiān)測的目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。1. 基本檢查：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動、胎心監(jiān)護。2. 孕婦特殊檢查：包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。(Ⅲ-B)3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況和臍動脈血流等。(Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化(Ⅲ-B)。（二）一般治療1. 地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I-D)。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3. 鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉貝洛爾： a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg.4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg tid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強效血管擴張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物(I-A);也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥(I-A); 硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C); 1.用法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS 20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g (I-A)。(2) 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。2.注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 使用硫酸鎂必備條件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。（五）擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴容治療（Ⅰ-E）。擴容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次， 3次/天。控制子癇時肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。（七）利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者預(yù)計1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）分娩時機和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1.終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者： 小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。 孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)(I-C)。 ＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。 孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式： 妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項： ①注意觀察自覺癥狀變化； ②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③檢測胎心變化； ④積極預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D) 。（十）子癇的處理：子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進行鑒別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B) 。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過教育提高公眾對于本病的認識，強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。3.轉(zhuǎn)出機構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送，并做好病情資料的交接。4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.遠期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會診.6.妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期患者，遠期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的風(fēng)險增大。計劃再生育者，如距本次妊娠間隔時間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險增大(Ⅱ-2D)。應(yīng)充分告知患者上述風(fēng)險，加強篩查與自我健康管理。建議進行如下檢查：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7. 鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。鼓勵超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以減少再次妊娠時發(fā)病風(fēng)險(Ⅱ-2A)并利于長期健康(I-A)。[附：HELLP綜合征的診斷和治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查(Ⅲ-A)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞，膽紅素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；3.血小板減少：血小板計數(shù)<100×109/L。 LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A) 。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計數(shù)①＞50×109/L且不存在過度失血或者血小板功能異常時不建議預(yù)防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時應(yīng)考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L時陰道分娩前強烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。2.適時終止妊娠 （1）時機：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級醫(yī)療單位進行期待治療 (Ⅱ-2C) （2）分娩方式： HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板計數(shù)>75×109/L，如無凝血功能紊亂和進行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療： 目前尚無足夠證據(jù)評估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價值(Ⅲ-I)。2012年07月11日36550
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張付峰主治醫(yī)師 妊娠期高血壓臨床較為常見，它是指在妊娠期間絕對血壓升高(≥140／90毫米汞柱或更高)，還包括妊娠前期或妊娠前3個月的血壓水平較原血壓增高(收縮壓增高≥25毫米汞柱，和／或舒張壓升高≥15毫米汞柱)。妊娠期高血壓可分為4種不同類型，即（1）妊娠高血壓綜合征：孕20周時出現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后6周即恢復(fù)正常。（2）可由任何原因引起的慢性高血壓：可在妊娠期持續(xù)存在，如原發(fā)性高血壓；腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等亦可引起高血壓。（3）在慢性高血壓基礎(chǔ)上合并先兆子癇、子癇。（4）一過性高血壓。孕婦血壓升高不僅危害自己，同時常會對胎兒產(chǎn)生較大影響，因此應(yīng)給予及時、合理的治療，以保證孕婦與胎兒的安全與健康。一、對妊娠期高血壓的治療 娠娠期高血壓的治療不同于一般高血壓，應(yīng)根據(jù)不同病因，從飲食、活動及藥物等方面采取綜合性措施，以控制好血壓。1．非藥物治療： ①充分臥床休息并消除緊張情緒。②低鹽飲食。③補充鈣劑：每天補鈣1.5～2.0克，可使收縮壓和舒張壓分別下降5.4毫米汞柱和3.4毫米汞柱。在低鈣攝入人群中補充鈣劑十分有益。但是補鈣并不能減少先兆子癇的發(fā)生率。2．藥物治療 降壓藥物雖可使孕婦血壓下降，但由于降壓藥物對胎兒有不利影響，因此，妊娠期高血壓婦女應(yīng)慎用降壓藥物。如孕前期血壓輕度升高且沒有并發(fā)癥，在孕早期應(yīng)停止服用降壓藥，因為孕期常有生理性低血壓，故無需要用藥。但如血壓值大于或等于140／90毫米汞柱，則應(yīng)用藥物治療，且應(yīng)選擇對胎兒無致畸作用的藥物。目前認為適用于妊娠高血壓的藥物有：（1）甲基多巴為中樞a2-受體激動劑，用量為0.5～2克／天，口服用藥后4～6小時作用最強，由腎臟代謝，不會引起心排血量的減少及反射性交感活性升高，不影響胎盤血供，對母嬰均安全。不僅可以降低孕婦的死亡率及自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率，同時還具有提高胎兒圍生期存活率的作用。主要不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、抑郁。 （2）可樂定(可樂寧) 為另一種中樞a2-受體激動劑，用量0.1～0.5毫克／天，口服，對神經(jīng)發(fā)育及幼兒智力無不利影響，但有戒斷反應(yīng)，突然撤藥時會使血壓反跳性升高。主要不良反應(yīng)有口干、嗜睡、反應(yīng)性心率增快。 （3）硝苯地平 為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，長期服用可增加胎盤、大腦供血，可提高腎灌注，有利鈉作用，以及可提高前列腺素／血栓素比例，對母嬰無害，用量30～60毫克／天。硝苯地平具有抑制宮縮的作用，但研究表明不影響分娩，也不增加產(chǎn)后出血。但須注意，硝苯地平與硫酸鎂合用會造成血壓過低。而且目前未見有其他二氫吡啶類藥物對治療妊娠高血壓的研究報道。 （4）拉貝洛爾(柳胺芐心定) 為α、β—受體阻滯劑，一般靜脈注射給藥50毫克/次，間隔5分鐘可重復(fù)使用：或0.5～2毫克/分鐘靜脈滴注，用于高血壓急癥?？诜?00毫克/次，2～3次/天，作為二線藥物。 （5）哌唑嗪(脈寧平) 為a-受體拮抗劑，對母嬰均安全。用量0.5～1毫克／次，2～3次/天口服?？偭?～10毫克/天。初次服用易產(chǎn)生體位低血壓，于服藥后0.5～2小時出現(xiàn)，稱為“首劑現(xiàn)象”，因此，首次給藥應(yīng)在睡前。 （6）硫酸鎂 是預(yù)防治療子癇的最有效藥物，具有保護內(nèi)皮細胞，增加前列腺素的釋放及前列環(huán)素的合成，抑制內(nèi)皮素水平和阻止鈣進入細胞內(nèi)的作用，從而解除血管痙攣狀態(tài)。用法及用量：先給予5～6克硫酸鎂溶于5%葡萄糖溶液100毫升中，20～60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，然后以1～1.5克/小時的速度維持靜脈滴注，總量不超過30克/24小時。治療后的硫酸鎂血濃度為2～3毫摩爾/升。如血鎂大于3.5毫摩爾/升，則雙膝反射消失；血鎂大于7.5毫摩爾/升，可出現(xiàn)心跳、呼吸停止。用藥期間最好能監(jiān)測血鎂，如無條件監(jiān)測，可密切觀察下列指標(biāo)，以提示硫酸鎂的過量：a．膝反射消失；b．呼吸小于16次/分鐘；c.尿量小于25毫升/小時。 （7）硝酸甘油 為直接外周血管擴張劑。當(dāng)大劑量給藥時，可明顯擴張小動脈。一般劑量為25毫克加入500毫升液體內(nèi)靜脈滴注，速度為20～60微克/分鐘(8～10滴/分鐘)。 （8）硝普鈉 為直接外周血管擴張劑，尤其適用于妊娠高血壓發(fā)生先兆子癇、子癇時，高血壓合并左心衰和高血壓腦病時，常用50毫克加于5%葡萄糖液500毫升，以20微克／分鐘速度(4～6滴/分鐘)靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。需要說明的是，由于其代謝產(chǎn)物(氰化物)對胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用。多用于分娩期或產(chǎn)后血壓過高，應(yīng)用其他降壓藥效果不佳時。 妊娠期高血壓患者使用降壓藥時，必須嚴(yán)密觀察血壓變化，每日應(yīng)監(jiān)測血壓1～2次，避免血壓降低過度和大幅波動而影響胎兒血供。血壓應(yīng)控制在130～140/80～85毫米汞柱為宜。對于子癇、高血壓危象、高血壓腦病孕婦等緊急情況，由于同時危及母子兩條生命，必需立即采取注射用藥，將血壓降低到安全的范圍（160～170/100～110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療?？墒走x10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射，如效果不理想可及時改用硝普鈉。此外也可選用硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時控制抽搐（如地西泮5～20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注）及其他對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。但是，要特別注意：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑可增加產(chǎn)婦死亡率和胎兒致畸率,禁忌使用；利尿劑可以造成血容量降低故不宜應(yīng)用；靜脈滴注肼屈嗪副作用較多，目前已不再使用；此外，鈣通道阻滯劑與MgSO4不要聯(lián)合使用。對妊娠期高血壓患者應(yīng)慎用及不宜使用的藥物包括： （1）利尿劑 利尿劑會加重孕婦血容量不足的狀況，可引起新生兒黃疸及孕婦電解質(zhì)紊亂，一般不主張使用。除非合并心力衰竭或有明顯水鈉潴留，否則應(yīng)謹(jǐn)慎使用。但孕婦在孕前已開始服用利尿劑且無先兆子癇等不良反應(yīng)時，可以繼續(xù)以小劑量(12.5～25毫克/天)維持服用。出現(xiàn)先兆子癇則不宜繼續(xù)服用。 （2）β-受體阻滯劑因為β-受體阻滯劑可通過胎盤，減少子宮-胎盤供血，可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸障礙和低血糖，吲哚洛爾、阿替洛爾均有上述作用，除非其他藥物不能有效降壓，故在孕早、中期均不宜使用。 （3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑不宜使用，因其所致的全身血壓下降會使子宮血流量減少，可引起胎兒生長發(fā)育遲緩、羊水過少、先天畸形及新生兒腎衰竭。二、對妊娠高血壓的預(yù)防提倡和宣傳孕前體檢，尤其是那些有高血壓病、糖尿病等心血管病家族史的女性，在決定受孕前，一定要檢查血壓情況。孕前已有慢性高血壓的女性要密切監(jiān)測血壓水平，血壓在130/80毫米汞柱以下者可以考慮受孕；血壓水平大于140/90毫米汞柱時應(yīng)避免受孕。整個孕期需要密切注意血壓水平，同時應(yīng)注意下肢是否有水腫和尿量的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常就要及時去醫(yī)院就診。一旦發(fā)現(xiàn)有先兆子癇或子癇的傾向，為了母嬰安全，應(yīng)到醫(yī)院進行緊急處置。2011年10月10日25494
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張風(fēng)雷主任醫(yī)師 東營市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 孕期合并高血壓病是常見的臨床情況，也是母親及胎兒治病及致死率的重要原因。血壓的變化在妊娠期的頭三個月可能有所下降，這主要與體內(nèi)前列環(huán)素及NO的分泌增多有關(guān)，主要影響舒張壓，可降低10mmHg，大約到妊娠22-24周時血壓降到最低點，此后血壓開始逐漸上升，直到孕前的血壓水平。分娩后，血壓立即降低，產(chǎn)后5天以后開始增加，即使整個孕期都保持血壓正常的女性也可能在產(chǎn)后出現(xiàn)一過性血壓增高，這反應(yīng)了血管舒縮功能不的穩(wěn)定。 孕期高血壓病一般分為慢性高血壓病、妊娠高血壓、先兆子癇。慢性高血壓病占孕期高血壓病的3-5%，確診要依賴孕前高血壓病病史，或者妊娠20周前血壓升高≥140/90mmHg。妊娠高血壓病一般出現(xiàn)于妊娠期的后半段，沒有明顯的蛋白尿及先兆子癇的特征，占孕期高血壓的6-7%，產(chǎn)后6周血壓大部分恢復(fù)正常。先兆子癇通常發(fā)生在妊娠20周以后，累及多個器官系統(tǒng)，可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、頭痛、頭暈、眼花、惡性、腹痛、嘔吐等，一旦出現(xiàn)子癇，病人癥狀加重，可出現(xiàn)抽搐、意識障礙等，嚴(yán)重威脅病人的生命。因此孕期高血壓的控制對保障母親及胎兒的安全至關(guān)重要。目前臨床所用的降壓藥物種類較多，作用機制不同，有些降壓藥物對胎兒的安全性還存在爭議，臨床資料較少，因此在降壓藥的選擇上，醫(yī)生和病人家屬很難選擇，下面將就孕期高血壓病的降壓藥物治療進行闡述。 孕期高血壓明顯時必須給予控制，這主要是為了防止母體顱內(nèi)出血的可能性。對于不嚴(yán)重的高血壓，在血壓什么水平需要起始降壓藥物還存在很多爭議，大部分醫(yī)師都是在收縮壓>140-170mmHg或者舒張壓>90-110mmHg時建議給予降壓藥物治療。當(dāng)血壓嚴(yán)重升高，≥170/110mmHg時必須給予降壓處理。事實上，血壓應(yīng)該控制在什么水平，目前也存在很多爭議，但一般認為血壓應(yīng)該保持在平均動脈壓<125mmHg，如血壓150/100mmHg。血壓控制的太低可能會造成胎盤低灌注，影響胎兒的發(fā)育，因為胎盤血流不像大腦沒有自主調(diào)節(jié)功能。然而，目前還沒有更多的證據(jù)顯示，孕期高血壓病的藥物治療能預(yù)防先兆子癇的發(fā)生和發(fā)展，飲食改變及臥床休息也沒有顯示更多的母體及胎兒獲益。 所有的降壓藥物都能通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，有些已經(jīng)證實，有些可能是推測。然而除了ACEI及ARB類藥物具有胎兒毒性外，其他常規(guī)應(yīng)用的降壓藥物都沒有表明具有胎兒致畸性。降壓治療的目的就是讓孕婦繼續(xù)妊娠，胎兒安全發(fā)育成熟。 一線藥物：甲基多巴 甲基多巴是作用于中樞的降壓藥物，目前是孕期高血壓治療的首選藥物，在過去大量的隨機臨床試驗中，該藥被廣泛的評價，具有很好的安全記錄，長期應(yīng)用與胎兒和新生兒疾病沒有必然的聯(lián)系。但是，一定要警惕該藥的鎮(zhèn)靜作用，這可能限制了該藥物的劑量調(diào)整，另外也有可能導(dǎo)致肝功轉(zhuǎn)氨酶的升高或者Coombs實驗陽性（盡管溶血性貧血不是很常見）。過去有過抑郁發(fā)作時的孕婦最好不要應(yīng)用，因為有可能增加產(chǎn)后抑郁的危險。 二線藥物：硝苯地平及肼屈嗪等 這些藥物一般用于甲基多巴單藥治療不能有效控制血壓或者不能耐受時。 硝苯地平是常用的孕期高血壓治療藥物，在妊娠的任何時期都是安全的。然而，舌下含服最好不用，以避免母體突然低血壓和胎兒宮內(nèi)窘迫，突然低血壓也有可能與聯(lián)合應(yīng)用硫酸鎂有關(guān)，一定要高度重視。氨氯地平也可以用于孕期高血壓的控制，但安全資料較少。肼屈嗪的應(yīng)用在整個孕期都是安全的，僅有少數(shù)報道，應(yīng)用肼屈嗪能使母親及新生兒出現(xiàn)狼瘡樣綜合征。除了口服制劑外，肼屈嗪也可以經(jīng)脈應(yīng)用以控制急性嚴(yán)重的高血壓。 三線藥物：α和β腎上腺受體阻斷劑、噻嗪類利尿劑。 過去，β-受體阻斷劑是一類重要的降壓藥物，但在孕期應(yīng)用可能增加胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，尤其是阿替洛爾，常常被單獨列出，然而，最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)生長遲緩與降壓藥物應(yīng)用似乎沒有相關(guān)性。但是，在妊娠的前半段盡可能避免應(yīng)用β-受體阻斷劑，因為還是擔(dān)心胎兒生長受到限制，并且這類藥物一直作為孕期高血壓控制的三類藥物。經(jīng)常選用的藥物有氧烯洛爾（心得平）及拉貝洛爾，孕期安全，而且經(jīng)驗較多。哌唑嗪在孕期應(yīng)用的安全性和有效性已經(jīng)達到證實，多沙唑嗪似乎也是安全的，但臨床資料較少。 噻嗪類利尿劑在孕期不是很常用，這類藥物可能沒有胎兒致畸性，它的利尿作用能限制正常妊娠造成的血容量擴張，但臨床試驗沒有表明能影響胎兒的生長。產(chǎn)科醫(yī)生一直不愿意應(yīng)用這類藥物，主要是擔(dān)心血容量減少后容易誘發(fā)先兆子癇。然而許多患有慢性高血壓病的孕婦在受孕前噻嗪類利尿劑反應(yīng)良好，受孕后可能要換用其他藥物，如果先兆子癇出現(xiàn)加重，更應(yīng)該撤藥。 孕期嚴(yán)重高血壓（>170/110mmHg）造成的致病率及致死率明顯增加，常常是繼發(fā)于嚴(yán)重的先兆子癇。由于循環(huán)血量濃縮，孕婦對降壓藥物比較敏感，有時候即使應(yīng)用小劑量降壓藥物也有可能造成血壓的突然降低，在嚴(yán)重先兆子癇時，血壓控制并不能終止疾病的進展，僅有早期終止妊娠才能做到。然而，血壓控制能減少腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。有效控制血壓可能需要靜脈用藥，許多單位可能更傾向于肼屈嗪、拉貝洛爾靜脈應(yīng)用及硝苯地平口服治療。肼屈嗪一定要補足液體量后應(yīng)用，以免出現(xiàn)反射性心動過速及突發(fā)的低血壓，高危病人入院密切觀察監(jiān)護，調(diào)整輸液量，謹(jǐn)慎應(yīng)用降壓藥物，避免肺水腫、呼吸衰竭等。 2011年8月22日星期一 張風(fēng)雷2011年08月22日10510
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楊慶雪主任醫(yī)師 南陽醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 3討論 3.1 妊娠高血壓疾病是妊娠期特有疾病，治療的目的和原則是爭取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后能夠存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。藥物治療只能暫時緩解病情，重度者隨時會有抽搐、胎盤早剝等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)DIC、腦出血、死亡等，而且隨著病程延長及病情加重，母嬰并發(fā)癥也隨之增加，因此，終止妊娠是極為重要的治療措施和根本措施；但過早終止妊娠又可導(dǎo)致早產(chǎn)、低體重兒，圍生兒病死率增加，因此需選擇恰當(dāng)?shù)臅r機終止妊娠。 3.2 適時終止妊娠是治療妊娠高血壓疾病的重要環(huán)節(jié)和基本原則。主要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及對治療的反應(yīng)和胎兒的成熟度，進行綜合分析判斷，權(quán)衡利弊、果斷決策。一旦確診子癇前期，必須住院治療，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等綜合性治療，孕齡不足34周給予地塞米松促胎肺成熟，根據(jù)治療效果及患者情況、孕齡等確定終止妊娠時間和方法。有文獻報道，重度妊娠高血壓疾病患者圍生兒的病死率隨孕周的增加而逐漸下降，孕周越大病死率越低[2]，而本資料結(jié)果，說明孕33周以前分娩者孕周越大，新生兒窒息及圍生兒病死率越低；孕34~36周和≥37周分娩的新生兒其窒息率并無顯著性差異，因此34周以后，繼續(xù)延長孕齡并不能使新生兒窒息率及圍生兒病死率繼續(xù)降低。重度妊娠高血壓疾病因為胎盤功能不足導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)，能促進胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多而促進胎肺較早發(fā)育成熟[3]，因此，我們認為重度妊娠高血壓疾病患者，子癇抽搐發(fā)作，經(jīng)臨床用藥，仍不能很好控制病情，在促胎肺成熟治療后可于妊娠34周終止妊娠，不必強求妊娠達37周以后，否則只會增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的同時，增加圍生兒的危險性。對于病情較輕無子癇前期、子癇發(fā)作、無心、肝、腎、腦等重要器官損害且胎兒情況良好者可適當(dāng)延長孕周。 3.3 分娩方式的選擇：妊娠高血壓疾病對母嬰危害極大，只有去除病因才能控制該病的發(fā)展。重度妊娠高血壓疾病行剖宮產(chǎn)術(shù)，是治療重度妊娠高血壓疾病一種顯效快的治療手段。重度妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)明顯優(yōu)于陰道分娩，它可降低圍生兒病死率及孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，是治療重度妊娠高血壓疾病的重要措施之一，尤其是對病情嚴(yán)重者，及時手術(shù)對搶救患者，控制病情發(fā)展等起到了關(guān)鍵用[4]。即使孕周較小，但病情嚴(yán)重，也應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。我們認為重度妊娠高血壓疾病行剖宮產(chǎn)術(shù)， 是終止妊娠的主要措施。陰道分娩僅適用于妊娠期高血壓、無緊急情況，宮頸條件成熟，估計短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者。但產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，盡量縮短第二產(chǎn)程，實行手術(shù)助產(chǎn)，避免屏氣用力，以引起抽搐，第三產(chǎn)程中要積極預(yù)防產(chǎn)后出血。2011年07月16日13548
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