甲狀腺疾病好發(fā)于女性，尤其是生育年齡的婦女。甲狀腺功能的異常會影響經(jīng)期及受孕，妊娠期間若有甲狀腺功能異常，將可能對懷孕過程，胎兒的發(fā)育存活、甚至小孩以后的身心發(fā)展產(chǎn)生影響。.因此育齡婦女甲狀腺疾病值得重視.一 正常妊娠期間甲狀腺的生理改變:(1)腎臟對碘的清除率增加，在碘缺乏地區(qū)，可引發(fā)妊娠甲狀腺腫。(2)血中甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)增多，致使血清總甲狀腺素(TT4)和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)增多，但游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)正常。(3)妊娠的最初3個月人絨毛膜促性腺激素增加，孕婦血中的FT4輕度升高，促甲狀腺素(TSH)相應(yīng)減低。在孕 10 周 時胎兒的甲狀腺組織出現(xiàn)，約在孕12周時下丘腦開始有功能。胎盤屏障可讓小量的甲狀腺激素通過。此外，碘、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)及抗甲狀腺藥物也可通過胎盤。妊娠 本 身 對甲亢也有影響，不少已經(jīng)緩解或減輕的甲亢患者，妊娠后病情再度出現(xiàn)或加重;由于母體于妊娠期間免疫活性減低，少數(shù)患者在妊娠期間，原有的甲亢可能自然減輕或好轉(zhuǎn)，而在分娩以后，甲亢的病情加重或再現(xiàn)。二 妊娠與甲亢妊娠期間甲亢的診斷有時有一定困難，孕期一些生理變化易與甲亢的癥狀混淆。且妊娠期甲狀腺結(jié)合球蛋白明顯增高，導(dǎo)致血清總T4可增加30%～50%，而妊娠時絨毛膜促性腺激素增高對TSH有抑制作用，因此判斷甲狀腺功能必須根據(jù)血清中FT3，F(xiàn)T4水平。如果體重不隨著妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端消瘦、休息時心率在100次/min以上應(yīng)考慮甲亢，如血清TSH降低，F(xiàn)T3或FT4升高可診斷為甲亢。如果同時伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清TRAb 或TsAb陽性，可診斷為Graves病。未控制的甲亢使妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、足月小樣兒等的危險性提高。母體的TSAb可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕;如果患者正在接受ATD治療，血清TT3或FT3,TT4或FT4達(dá)到達(dá)到正常范圍，停ATD或者應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕，如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，如患者選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD 治療，或者在妊娠4一6個月期間手術(shù)治療?？?甲 狀 腺藥物(ATD)主要有甲巰咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU) 。妊娠期甲亢優(yōu)先選擇PTU，MMI 可作為第二線藥物。ATD 治療妊娠期甲亢的目標(biāo)是使用最小有效劑量，在盡可能短的時間內(nèi)達(dá)到和維持血清FT4在正常值的上限，避免ATD 通過胎盤影響胎兒的腦發(fā)育。起始劑量PTU50一100 mg/次，每日3次口服或MMl l0一20mg，每日1次：監(jiān)測甲狀腺功能，及時減少藥物劑量。治療初期每2一4周檢查甲狀腺功能，以后延長至4一6周。妊娠期間不主張合井使用L一T4，如果ATD 治療效果不佳、對ATD過敏，或者甲狀腺腫大明顯，需耍大劑量ATD才能控制甲亢時可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)時機(jī)一般選擇在妊娠4一6個月。妊娠早期和晚期手術(shù)容易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。β受體阻斷劑如普奈洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，還可能引起胎兒官內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩等并發(fā)癥，故應(yīng)慎用。哺 乳 期 的ATD治療:近20 年的研究表明，哺乳期應(yīng)用ATD對后代是安全的，使用PTU150 mg/d或MMI 10m/d對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，但是應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能;母親應(yīng)該在哺乳完畢后服用ATD，之后要間隔3一4小時再進(jìn)行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選。妊娠期和哺乳期婦女禁用I-131治療甲亢。育齡婦女在行I-131治療前一定確定未孕。如果選擇I-131治療，治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。三 妊 娠 與甲減臨床甲減患者生育能力減低。妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低出生體重兒的發(fā)生有關(guān)。妊娠早期母體亞臨床甲減對胎兒腦發(fā)育第一階段的影響備受關(guān)注。在胎兒甲狀腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎兒腦發(fā)育所需的甲狀腺激素主要來源于母體，母體的甲狀腺激素缺乏可以導(dǎo)致后代的智力發(fā)育障礙。妊娠 期 間 由于受多種因素的影響，TSH和甲狀腺激素的參考范圍與普通人群不同。一般認(rèn)為在妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30%一50%，目前國際上部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限，超過這個上限可以診斷為妊娠期甲減。由于妊娠期FT4波動較大，國際上推薦應(yīng)用了TT4評估孕婦的甲狀腺功能。妊娠期間TT4濃度增加，大約為非妊娠時正常值的1.5倍。治療 : 妊娠前已經(jīng)確診的甲減，需要調(diào)整L一T4劑量，使血清TSH達(dá)到正常值范圍內(nèi)，再考慮懷孕。妊娠期間，L一T4替代劑量通常較非妊娠狀態(tài)時增加30%一50%。既往無甲減病史，妊娠期間診斷為甲減，應(yīng)立即進(jìn)行L一T4治療，目的是使血清TSH盡快達(dá)到妊娠期特異的正常值范圍。達(dá)標(biāo)的時間越早越好(最好在妊娠8周之內(nèi))。每2一4周測定1次TSH、FT4、TT4、，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整L一T4劑量。TSH達(dá)標(biāo)以后，每6一8周監(jiān)測1次TSH、FT4和TT4。美國 臨 床 內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會主張對妊娠婦女進(jìn)行TSH常規(guī)篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療臨床甲減和亞臨床甲減。育齡婦女亞臨床甲減的患病率5%左右。甲減的高危人群包括具有甲狀腺疾病個人史和家族史者;甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者;有自身免疫性疾病個人史和家族史者，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病等。要加強(qiáng)對已患甲減育齡婦女的教育，讓她們了解甲減對妊娠和胎兒腦發(fā)育的不良影響?？蛇M(jìn)一步瀏覽我的博客：http://blog.sina.com.cn/buchengma

妊娠期甲亢包括妊娠前以確診的甲亢和妊娠期初診的甲亢．絨毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）相關(guān)性甲亢，包括一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥（ＴＨＨＧ），臨床表現(xiàn)與甲亢相似，應(yīng)與鑒別．妊娠期甲亢的患病率為０.１－０.２％．９５％妊娠期甲亢由Ｇraves病所致．妊娠期甲亢臨床表現(xiàn)的規(guī)律是妊娠前５個月甲亢癥狀加重，后５個月癥狀減輕，分娩后再次加重．１.甲亢對妊娠和胎兒的影響：未控制的甲亢對妊娠婦女的不良影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲亢危象、胎盤早剝和感染等．對胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（ＳＧＡ）、死胎．有效的控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果．２.妊娠期甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷：應(yīng)區(qū)分妊娠合并甲亢和ＨＣＧ相關(guān)性甲亢．（1）妊娠合并甲亢：妊娠期表現(xiàn)出高代謝癥狀群和生理性甲狀腺腫均與甲亢極為相似，由于甲狀腺素結(jié)合球蛋白（ＴＢＧ）升高，血ＴＴ３、ＴＴ４亦相應(yīng)增高，這些均給甲亢的診斷帶來困難．如妊娠婦女體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢消瘦、休息時心率大于１００次／分應(yīng)疑及甲亢．如血ＴＳＨ降低，ＦＴ３或ＦＴ４升高可診斷為甲亢．如果同時伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)振顫或血管雜音、血清ＴＳＡb陽性，可診斷為Graves?。?）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥：是一種ＨＣＧ相關(guān)性甲亢，發(fā)生在妊娠早期，患病率為１.５％．ＨＣＧ在妊娠三個月達(dá)高峰，過量的ＨＣＧ能夠刺激ＴＳＨ受體產(chǎn)生妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥．一過性的妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥長期嚴(yán)重的惡心嘔吐，體重下降５％以上，嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥，甲狀腺無陽性體征．其血清ＴＳＨ降低、ＦＴ３或ＦＴ４增高．血清ＨＣＧ水平增高，并且與病情的程度相關(guān)，有助于與妊娠Graves病的鑒別．3.治療監(jiān)測：妊娠期甲亢的治療首選抗甲狀腺藥物，少數(shù)病人需要選擇手術(shù)治療，禁用放射性碘治療．（1）抗甲狀腺藥物（ＡＴＤ）治療：抗甲狀腺藥物對胎兒的影響：有報告指出在未經(jīng)治療的甲亢孕婦中，胎兒先天畸形的發(fā)生率為２％～６％，經(jīng)ＡＴＤ治療的孕婦中，胎兒先天畸形的發(fā)生率為１％～３％．且丙硫氧嘧啶（ＰＴＵ）和甲巰咪唑（他巴唑，ＭＭＩ）無明顯差異．但另有報道指出：ＭＭＩ可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，包括真皮發(fā)育不良、后鼻孔閉鎖、氣管－試管漏、乳頭發(fā)育不全、面部畸形和精神運(yùn)動遲緩等．有鑒于此，治療妊娠期甲亢應(yīng)首選ＰＴＵ．但是，ＭＭＩ也不是妊娠期禁用的藥物，可作為第二線選擇．妊娠期甲亢檢測：ＦＴ４作為檢測甲狀腺功能的指標(biāo)，使ＦＴ４維持在正常值的上１／３范圍．開始治療前２個月ＴＳＨ水平不能作為檢測指標(biāo)，因為血清ＦＴ４達(dá)到正常后數(shù)月，血清ＴＳＨ水平可以仍然處于抑制狀態(tài)．ＴＳＨ水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)，此時，ＡＴＤ應(yīng)當(dāng)減量或停藥． （２）抗甲狀腺藥物與哺乳： 選擇ＰＴＵ治療，但應(yīng)當(dāng)檢測嬰兒的甲狀腺功能．建議母親應(yīng)該在喂乳完畢后服用，且在３～４小時后再行下一次哺乳．（３）手術(shù)治療： 手術(shù)治療的指征是：甲狀腺腫大顯著，需要大劑量ＡＴＤ才能控制，ＰＴＵ劑量大于３００mg/天；對ＡＴＤ過敏；心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物對胎兒的副作用或不能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥．手術(shù)應(yīng)在妊娠４－６個月進(jìn)行．在妊娠３個月內(nèi)手術(shù)易引起流產(chǎn)．（４）放射性碘：妊娠期禁用放射性碘治療．在行放射性碘治療后的６個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕．（５）其他治療：倍他受體阻斷劑，易導(dǎo)致自發(fā)流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥；碘劑，可以引起新生兒的甲狀腺腫和甲狀腺功能減退，只有在甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救時可以短期應(yīng)用．本文系張昌玉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

懷孕對甲亢有什么影響 醫(yī)生對這一問題尚有不同意見。多數(shù)人認(rèn)為，由于懷孕期間胎盤可以分泌促甲狀腺釋放激素（TRH）、絨毛膜促性腺素（HCG）從而可促使甲狀腺功能增強(qiáng)，加重甲亢患者的病情。 但是也有部分研究者認(rèn)為懷孕對甲亢并無大的影響。實(shí)際生活中，大部分甲亢患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熀彤a(chǎn)科監(jiān)護(hù)能安全渡過妊娠、分娩過程。甲亢對懷孕有什么影響 前面已經(jīng)提到，輕癥病人對懷孕影響不大，但重癥病人由于神經(jīng)、肌肉的興奮性強(qiáng)，容易引起子宮收縮致流產(chǎn)、早產(chǎn)。多種代謝異常使妊高征、死胎的發(fā)生率增加。能量消耗增加使可利用能量減少，易致分娩時的宮縮乏力。 在甲亢病人的血液中還可以看到一種蛋白叫做長效甲狀腺素，它可以經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒甲亢，也叫先天性甲亢。有的胎兒在出生3～4周，先天性甲亢才逐漸消退。這種情況下，胎兒、新生兒的死亡率較高。 甲亢對妊娠的另一種影響是由于服用藥物所致，如常用的硫脲類藥（甲基及丙基硫氧嘧啶）可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒甲狀腺功能減低甚至導(dǎo)致胎兒畸形。所以輕癥甲亢病人應(yīng)盡量不用或少用抗甲狀腺的藥物。 甲亢病人懷孕時會發(fā)生甲狀腺危象嗎？ 會發(fā)生。而且一旦發(fā)生，孕產(chǎn)婦的死亡率較高。幸運(yùn)的是發(fā)生機(jī)會不多。所謂甲狀腺危象，是甲亢病人惡化的嚴(yán)重癥狀，可發(fā)生在各種應(yīng)急情況下，如手術(shù)、分娩、感染、外傷等。主要表現(xiàn)為：高燒，體溫在39℃以上；脈搏加快，可達(dá)每分鐘140～160次以上。做心電圖時可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心率失常。病人常神情焦慮，煩躁不安，大汗淋漓，惡心、嘔吐、腹瀉，進(jìn)而引起虛脫、休克，甚至昏迷。 發(fā)生以上情況的產(chǎn)婦有生命危險，需有經(jīng)驗的產(chǎn)科和內(nèi)分泌醫(yī)生參與搶救。常用的搶救措施有：①降溫；②給予碘制劑；③加大抗甲狀腺藥物劑量；④應(yīng)用心得安、地塞米松等對癥治療的藥物，及時調(diào)整水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。⑤病情穩(wěn)定后2～4小時應(yīng)結(jié)束分娩，根據(jù)產(chǎn)科情況選擇經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)。 對甲亢孕婦的治療應(yīng)注意哪些事情 （1）懷孕12～14周后嚴(yán)禁用放射性碘治療，因可引起胎兒、新生兒永久性甲狀腺功能低下。（2）抗甲狀腺藥物的用量宜小，一般為非孕時的半量，可根據(jù)癥狀、化驗結(jié)果調(diào)整藥量，不可驟然停藥。丙硫氧嘧啶很少能通過胎盤影響胎兒，所以可以做為首選藥物。 （3）對甲狀腺腫大明顯，有壓迫癥狀者，或經(jīng)藥物治療不能控制病情的可考慮手術(shù)治療。從理論上講以在妊娠16～20周手術(shù)為宜。但實(shí)際工作中，病情較重者應(yīng)勸其避孕，待治療好轉(zhuǎn)后再考慮懷孕。而若孕期病情發(fā)展較快者，應(yīng)首先考慮終止妊娠。妊娠期的甲狀腺手術(shù)存在許多問題，應(yīng)特別謹(jǐn)慎。甲亢患者懷孕后應(yīng)做哪些特殊處理 （1）懷孕期應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和胎兒監(jiān)護(hù)，提前住院待產(chǎn)（一般在36周左右），以使大夫?qū)Σ∏橛谐浞值牧私夂蜏?zhǔn)備。 （2）分娩方式以陰道分娩為佳，產(chǎn)程中給予精神安慰和鎮(zhèn)靜藥物，以減輕疼痛對產(chǎn)婦的刺激。同時應(yīng)注意給氧，補(bǔ)充能量和縮短第二產(chǎn)程，若有指征， 亦可選擇剖宮產(chǎn)。（3）分娩前后應(yīng)預(yù)防感染，防止并發(fā)癥和甲狀腺危象的出現(xiàn)。 （4）因抗甲狀腺藥物經(jīng)乳汁分泌可影響新生兒，故產(chǎn)后若需繼續(xù)服藥者不宜哺乳。 （5）應(yīng)注意檢查新生兒的甲狀腺功能，若發(fā)現(xiàn)異常及時采取措施。

妊娠和哺乳期使用抗甲狀腺藥物（ATD）始終是有爭議的主題，目前許多前瞻性的臨床研究已經(jīng)明確：妊娠和哺乳期可以合理使用ATD，對胎兒和嬰兒無不利影響。 一、妊娠甲亢不治療的危險性 討論妊娠使用ATD治療利與弊，未經(jīng)治療的妊娠甲亢對母親和胎兒的危險性也應(yīng)考慮在內(nèi)。未控制的甲亢對妊娠婦女的不良影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝和感染等。對胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、死胎。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果。 1989年所做的一項181例妊娠甲亢婦女的回顧性研究，把研究對象分為三組：開始甲狀腺功能正常并且一直正常的甲亢婦女(第一組)，開始甲亢，妊娠期間得到控制的婦女(第二組)，甲亢一直沒有得到控制的婦女(第三組)。和正常對照組女性比較，第一組低體重新生兒的危險沒有增加；第二組低體重新生兒的危險性(OR值)為2．4；第三組低體重新生兒的危險性(OR值)為9．2。與甲亢相關(guān)的低體重新生兒的危險因素包括：妊娠時甲亢持續(xù)30周以上；Graves病發(fā)病在20歲以前，病史超過10年以上；TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白(TBII)值大于30％。同時，他們還發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)在第二組和第三組的危險性分別為2．8和16．5；妊娠高血壓在第三組的危險性為4．7。 1989年Davis等報道收集了1972～1988年間342例患甲亢的妊娠婦女資料，分析結(jié)果表明，無論是ATD治療組還是甲狀腺手術(shù)治療組死胎、早產(chǎn)、甲狀腺危象以及胎兒發(fā)育異常的發(fā)生率均較甲亢未治療組明顯降低。 未經(jīng)治療的甲亢是否增加先天畸形的發(fā)生率的關(guān)系尚不肯定。Momotani等報道未接受治療的甲亢患者的胎兒畸形發(fā)生率為6％，經(jīng)ATD治療組的發(fā)生率則為1．7％，甲狀腺功能正常組的發(fā)生率為0．2％。但是也有文獻(xiàn)報道甲亢與胎兒畸形無關(guān)。報道提示未經(jīng)治療或治療不徹底的妊娠甲亢婦女先天性畸形的發(fā)生率可能會輕度升高，但目前缺乏更多的資料支持。 二、妊娠甲亢選擇哪個藥物治療：PTU或MMI？ 目前治療甲亢常用的ATD有兩種：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑，MMI)。 1. 胎盤透過 僅有的一項人類體內(nèi)研究報道，7名妊娠8～20周婦女，在終止妊娠前2 h，服用了35S標(biāo)記化合物。服用PTU者臍帶血和胎兒血清與母體血清藥物濃度的比值在0．27～0．35，而服用MMI者其比值為0．72～1．0，說明PTU的胎盤通過率低于MMI。 最近的一項研究使用分離的灌注的人胎盤發(fā)現(xiàn)PTU和MMI胎盤透過率之間沒有差別。PTU和MMI之間在胎盤透過方面沒有差別，盡管PTU蛋白結(jié)合率較高，胎盤透過率不依賴于灌注液蛋白的濃度，提示胎盤對非結(jié)合藥物具有高度選擇性。這點(diǎn)和臨床觀察到的情況是一致的，無論使用那種藥物胎兒的結(jié)果相似（甲狀腺功能和先天畸形）。 2. 可能與ATD相關(guān)的先天畸形 許多研究證實(shí)孕期應(yīng)用PTU和MMI都不會使胎兒先天畸形的發(fā)生率增加。有報道MMI可能導(dǎo)致真皮發(fā)育不良（先天性局部皮膚缺損）和胚胎發(fā)育不良，包括先天頭部皮膚缺損、后鼻孔閉鎖、氣管．食管漏、乳頭發(fā)育不全、面部畸形和精神運(yùn)動遲緩等。 既往研究認(rèn)為妊娠期和哺乳期首選丙硫氧嘧啶治療甲亢?，F(xiàn)美國甲狀腺協(xié)會（ATA）和中華醫(yī)學(xué)會《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦僅在妊娠早期（0-12周）首選丙硫氧嘧啶治療甲亢，妊娠中、后期和哺乳期均首選甲巰咪唑治療甲亢。 三、妊娠期甲亢ATD的使用 見妊娠期甲亢的診治。 四、ATD與哺乳 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為服用AID的產(chǎn)婦不能哺乳，并常被勸說停止哺乳，原因是認(rèn)為這些藥物在乳汁中的濃度能夠影響到胎兒甲狀腺的功能。 1980年Kampmann等發(fā)表了一個報告，用了一個非常醒目的題目？“人類乳汁中的丙硫氧嘧啶：教條主義的改版”，提出PTU在乳汁中沒有顯著的濃聚。9例哺乳女性給予PTU200 mg，測定4小時的血清和乳汁的藥物濃度，發(fā)現(xiàn)乳汁中PTU的藥量是服用劑量的0．025％(范圍0．007％～0．077％)，乳汁中的藥物濃度是同期血清藥物濃度的10％。按照這個量進(jìn)行計算，如果母親每天服用PTU 600 mg，相當(dāng)于給嬰兒149μg，該藥物濃度對于一個4 kg重的嬰兒來說就相當(dāng)于一名7O kg重的成人每天服用3mg的PTU。 關(guān)于MMI在乳汁中的藥物濃度與血清中的比值為1．0，母親服藥8 h后，乳汁中的藥量是服用藥量的0．1％ ～0．17％，約為PTU的4～7倍。2000年，Azizi研究發(fā)現(xiàn)，如果甲亢患者每天服用2O～3O mg MMI，那么在母親服藥2 h后，嬰兒血清中的藥物濃度是0．03 mg／L，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)揮作用的藥物劑量。 與PTU相比，MMI較高的乳汁排泌率是由于很少與血清蛋白結(jié)合，所以哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選。哺乳期每天服用PTU300 mg或MMI 20mg對胎兒甲狀腺功能沒有明顯影響，但是應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能；母親在哺乳期服用ATD，其后代未發(fā)現(xiàn)有智力和身體發(fā)育影響、粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。建議母親應(yīng)該在哺乳完畢后，服用ATD，間隔3～4 h再行下一次哺乳。 總之，母親在哺乳期間使用ATD治療是安全的，不論是妊娠后繼續(xù)使用，還是產(chǎn)后開始使用。

妊娠期甲亢包括妊娠前已確診甲亢、妊娠期初診甲亢和hCG相關(guān)性甲亢（一過性妊娠劇吐甲亢）?；疾÷始s為0.2％～2％。95％妊娠期甲亢由Graves病所致。臨床表現(xiàn)的規(guī)律是妊娠早期甲亢癥狀加重，晚期癥狀減輕。一、甲亢對妊娠和胎兒的影響1.妊娠期甲亢對母體的影響：甲亢病情再現(xiàn)或加重、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、月經(jīng)周期無排卵性，受孕機(jī)會減少。未控制的甲亢對妊娠婦女的不良影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝和感染等。2.妊娠期甲亢對胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒、低體重新生兒風(fēng)險、死胎、胎兒畸形等。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的結(jié)果。妊娠期甲亢與先天畸形發(fā)生率的關(guān)系尚無定論。研究報道未接受治療的甲亢患者的胎兒畸形發(fā)生率高，經(jīng)ATD治療組的發(fā)生率低。但是也有文獻(xiàn)報道甲亢與胎兒畸形無關(guān)。二、妊娠期甲亢的臨床表現(xiàn)與診斷妊娠期表現(xiàn)出高代謝征候群和生理性甲狀腺腫均與甲亢極為相似。由于TBG升高，血TT3、TT4亦相應(yīng)升高。如體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加、四肢近端消瘦、休息時HR在100次／分鐘以上應(yīng)疑為甲亢。如血清TSH降低，F(xiàn)T3或FT4升高可診斷為甲亢。如果同時伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性，可診斷為Graves病。三、一過性妊娠劇吐甲亢約40％的妊娠劇吐患者甲狀腺功能檢查異常，可能出現(xiàn)FT4升高或TSH受抑，或二者同時存在。多見于嚴(yán)重的妊娠劇吐，劇吐消失后（hCG恢復(fù)正常）恢復(fù)。這是由于hCG促甲狀腺活性成分的增加導(dǎo)致TSH受體所致。發(fā)生在妊娠早期，表現(xiàn)為長時間嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重下降5％以上，嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥。甲狀腺無陽性體征。血清TSH水平減低、FT4或FT3增高；血清hCG水平增高，并且與病情的程度相關(guān)，有助于與妊娠期Graves病的鑒別。治療的關(guān)鍵在于糾正持續(xù)嘔吐造成的代謝紊亂，以及減輕進(jìn)一步的嘔吐。無使用抗甲狀腺藥物（ATD）指征。四、妊娠期甲亢治療與監(jiān)測甲亢合并妊娠，是否終止妊娠、去除胎兒，要根據(jù)具體情況、審慎決定。若保留胎兒，其治療原則：首選ATD，少數(shù)患者需要選擇手術(shù)治療，禁用放射性碘治療。（一）ATD治療目前常用的ATD有兩種：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。1.ATD對胎兒的影響：有研究表明PTU的胎盤通過率低于MMI，PTU通過胎盤的量是MMI的1/4。這種區(qū)別與MMI更易與血漿蛋白結(jié)合以及在生理pH值的條件下更易離子化有關(guān)。研究表明孕期應(yīng)用PTU和MMI都不會使胎兒先天畸形發(fā)生率增加。目前治療妊娠期甲亢早期(0-12周）首選PTU，MMI作為第二線選擇；妊娠中晚期（13周至生產(chǎn)）首選甲巰咪唑（MMI）治療。2.ATD的使用妊娠期甲亢治療目標(biāo)是使用最小量的ATD，在盡可能短的時間內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，保證母體和胎兒健康。ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小，指標(biāo)是維持血清FT4在正常值的上限。最小劑量的ATD維持甲狀腺功能正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥。目前主張維持治療到妊娠晚期，可避免甲亢復(fù)發(fā)。如果甲亢復(fù)發(fā)，可以再次使用ATD治療。既往患甲亢者，如在ATD治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停用ATD后可以懷孕；或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限，也可以懷孕。部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形。由于合用左甲狀腺素（L-T4）后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期間不推薦合并使用L-T4。3.ATD治療期甲狀腺功能的監(jiān)測治療初期每2周檢查甲狀腺功能，以后延長至4～6周。使用FT4作為監(jiān)測甲狀腺功能的指標(biāo)。血清FT4達(dá)到正常后數(shù)月，血清TSH水平可以仍然處于抑制狀態(tài)，故開始治療初期TSH水平不能作為監(jiān)測指標(biāo)。TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的指標(biāo)。（二）手術(shù)治療目前很少應(yīng)用。手術(shù)應(yīng)在妊娠4～6個月進(jìn)行。在妊娠3個月內(nèi)手術(shù)容易引起流產(chǎn)。手術(shù)治療的指征：①甲狀腺腫大顯著，需要大劑量ATD才能控制，PTU劑量大于400 mg／d，也有人認(rèn)為PTU劑量大于300 mg／d就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。②對ATD過敏。③心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物對胎兒的副作用或不能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥。（三）放射性碘治療禁用放射性碘治療。妊娠1O周以后胎兒甲狀腺可濃集131I而引起胎兒甲狀腺腫和甲減。對女性甲亢患者給予131I治療以前必須確認(rèn)是否妊娠。如果選擇131I治療，治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。（四）其他治療1.β受體阻斷劑:慎用。β阻如普奈洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。普奈洛爾還可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥。2.碘劑:碘化物可以引起新生兒甲狀腺腫和甲減，妊娠期盡量不用，但是在甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救時可以短期內(nèi)應(yīng)用。本文系于世鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

⒈ 甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長速度，積極控制妊高征。⒉ 輕度甲亢：妊娠期可以耐受輕度甲亢，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。⒊ 病情教重的甲亢孕婦：需要抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血FT4水平正常上限即可?？辜谞钕偎幬镏?，丙基硫氧嘧啶較他巴唑不宜通過胎盤影響胎兒，且課阻斷T4在周圍組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降，所以孕期推薦使用丙基硫氧嘧啶。⒋ 孕期不主張同時服用甲狀腺激素，甲狀腺激素不易通過胎盤，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量。⒌ 不主張使用β受體阻滯劑心得安（普萘洛爾）。該藥與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。心得安能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。長期應(yīng)用可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩。本文系侯慶田醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。