懷孕對多大多家庭而言是一件具有幸福感的事，但隨之而來的免不了還有點(diǎn)小焦慮。懷孕早期隨著體內(nèi)激素的劇烈波動，很多孕婦會出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，嚴(yán)重者早孕期體重反而較懷孕前明顯下降，情緒不穩(wěn)定，總是懷疑自己身體是不是有什么狀況。去醫(yī)院早孕門診檢查，好消息是超聲已經(jīng)能看到胚芽和胎心了，胎盤功能的血β-HCG值非常高，意味著一切順利，但大多數(shù)寶媽會發(fā)現(xiàn)甲狀腺指標(biāo)好像有點(diǎn)問題。比如，促甲狀腺素（TSH）水平在正常范圍以下很多，而總甲狀腺素（TT4）卻超出正常上限很多，上網(wǎng)一查，甲亢！再回想起懷孕后的體重減輕、惡心、嘔吐、心率加快、急躁、出汗，似乎癥狀也挺符合甲亢，寶媽的心情頓時沉重起來。由于甲亢是引起流產(chǎn)的高風(fēng)險因素，寶媽可能會一時寢食難安，不知道該怎么辦。為什么總甲狀腺素（TT4）會升高？孕婦在懷孕初期，除了我們熟知的血β-HCG會直線飆升外，雌激素、孕激素、甲狀腺素等其他相關(guān)激素也都會升高。那么是什么原因致使甲狀腺激素升高呢？有研究顯示，懷孕后人體內(nèi)雌激素水平會升高，高水平的雌激素能刺激肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG），這種蛋白從懷孕的第6-8周開始增加，直到20周達(dá)到峰值，一般來說，這時候的TBG在寶媽身體內(nèi)會比懷孕前增加1.5-2倍，這樣高的水平要維持到分娩結(jié)束。TBG顧名思義就是能結(jié)合甲狀腺素的蛋白，我們體內(nèi)99%以上的甲狀腺素都是以和它結(jié)合的方式存在于血液中。隨著TBG增加，TT4也會增加，所以TT4水平在孕早期的升高是正常生理現(xiàn)象，它的水平在妊娠期并不能反映體內(nèi)真實(shí)的甲狀腺素水平。為什么促甲狀腺素（TSH）會降低？懷孕早期，來自胎盤的HCG指標(biāo)會升高，通常在孕期第8-10周達(dá)到高峰，濃度為30000-100000IU/L。HCG由α，β兩個亞單位構(gòu)成，其中β亞單位比較特殊，是我們熟悉的妊娠血清標(biāo)志物β-HCG；α亞單位則與TSH結(jié)構(gòu)相似，能夠刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。我們的身體非常靈敏，當(dāng)它感受到血液中的甲狀腺激素水平升高時，就會自動進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，發(fā)令讓下丘腦不要再分泌TSH，于是，寶媽的血清TSH水平反而會比懷孕前降低20%－30%，比沒有懷孕的女孩平均低0.4mU/L，20%的寶媽血清TSH水平可以低到0.1 mU/L以下，少數(shù)寶媽甚至檢測不出來(<0.01 mU/L)。一般來說，血HCG每增高10，000IU/L,TSH就會降低0.1mU/L。血清HCG水平升高而TSH水平降低這種現(xiàn)象通常發(fā)生在懷孕第8-14周，其中第10-12周時候TSH可能降到最低點(diǎn)。所以，寶媽不要感到焦慮，這種指標(biāo)反差并不意味著你得了甲亢，通常都是正常的孕期生理現(xiàn)象。針對寶媽的TSH 和TT4正常水平是多少？寶媽的孕早期TSH水平比起一般人的正常指標(biāo)來說，在上限上會低22%，下限低約85%?？偧谞钕偎?TT4)由游離甲狀腺素(FT4)和與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）相結(jié)合的甲狀腺素（T4）共同組成，而在體內(nèi)真正發(fā)揮作用的是FT4。如前面所說，TBG在寶媽身體內(nèi)受雌激素影響，會比懷孕前增加1.5-2倍，這樣高的水平要維持到分娩結(jié)束。FT4在孕早期受到HCG影響而升高，一般高于普通人群參考范圍的上限，要在孕晚期才開始逐漸下降。于是一般來說，TT４從懷孕第７周開始會逐漸升高，第１６周達(dá)到高峰，較正常人平均指標(biāo)還要高５０％。這時候，我們可以自己計算適合寶媽的TT４水平，即在１６周后，把普通人參考范圍乘以１.５倍就是屬于寶媽的特殊 TT４參考范圍。如圖是國內(nèi)常用的各家檢測公司制定的妊娠特異性TSH和FT4參考范圍，寶媽們可以用作參考。

會影響胎兒。 “碘藥水”即碘131治療，碘131是一種放射性元素，可通過胎盤進(jìn)入胎兒的甲狀腺，導(dǎo)致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲狀腺腫大及甲減，故孕婦甲亢禁用碘131治療。甲亢和甲減都會影響妊娠，對于懷孕之前的甲亢患者，為避免抗甲狀腺藥物的不良影響，建議懷孕前進(jìn)行碘治療或外科治療，使甲狀腺功能維持在正常范圍。碘131治療后甲亢并不能立馬好轉(zhuǎn)，需要數(shù)月的時間才能逐漸恢復(fù)正常。有些甲亢病人在碘131治療后的數(shù)月內(nèi)會出現(xiàn)甲減，需補(bǔ)充左甲狀腺素一段時間后才能逐漸好轉(zhuǎn)，故碘131治療的甲亢患者至少需要在碘治療結(jié)束6個月后再考慮懷孕。此外，對于堅(jiān)持選擇藥物治療的患者，甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶對母親和胎兒都有風(fēng)險，而甲巰咪唑致畸風(fēng)險更高,所以建議計劃妊娠前停用甲巰咪唑，改換丙硫氧嘧啶? 妊娠早期優(yōu)先選用丙硫氧嘧啶。

引 言 武漢大學(xué)中南醫(yī)院甲狀腺乳腺外科吳高松今天是三八婦女節(jié)，對女性及其成就的尊重和贊美是這一節(jié)日不變的精神內(nèi)涵，人們對女性健康也越來越重視。調(diào)查顯示甲狀腺疾病患者中女性占比明顯高于男性，女性甲狀腺健康需要得到更多重視，此文獻(xiàn)給所有關(guān)注女性甲狀腺健康的女神以及女神的家人們。1、甲狀腺疾病重女輕男甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、自身免疫甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌等。來自最新全國31省市自治區(qū)18歲78,470名受試者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性各種甲狀腺疾病的患病率均明顯地高于男性。女性拉高了我國總的甲狀腺疾病的患病率（見表1）。不僅如此，甲狀腺癌也是女性高發(fā)的惡性腫瘤。從全球來看，甲狀腺癌是女性發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤。在2000年，前十位女性惡性腫瘤中甲狀腺癌榜上無名，但是，在2008年，甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤的第六位，近5年已經(jīng)穩(wěn)居第五。在中國，甲狀腺癌更是上升到女性惡性腫瘤的第四位（圖1，表2）。2、甲狀腺疾病對女性健康的危害更大甲狀腺疾病對女性健康危害更大主要針對育齡女性，處于備孕期、妊娠期和哺乳期的女性。妊娠婦女患有甲亢或甲減，如果沒有得到有效的治療，會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠高血壓等等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險；而妊娠婦女甲狀腺抗體陽性時甲狀腺對絨毛膜促性腺激素（hCG）的反應(yīng)性下降，會發(fā)生妊娠期甲減，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后甲狀腺炎、產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險。妊娠期甲狀腺疾病還會影響胎兒腦發(fā)育和后代的智力。甲狀腺激素被稱為智慧激素，因?yàn)樘旱哪X發(fā)育依賴甲狀腺激素。對于胎兒來說，甲狀腺激素有2個來源，一方面來自準(zhǔn)媽媽，一方面來自胎兒。在妊娠前半期特別是妊娠早期，甲狀腺激素主要來自準(zhǔn)媽媽，如果準(zhǔn)媽媽患有甲減，沒有及時有效治療，甲狀腺激素減少，就會影響到胎兒腦發(fā)育和寶寶的智商。妊娠后半期（孕20周之后），甲狀腺激素主要來自胎兒自身的甲狀腺。妊娠期甲狀腺激素不是越多越好，如果甲亢控制不好，甲狀腺激素水平很高，也會導(dǎo)致后代智力的下降。當(dāng)妊娠期甲減和甲亢得到及時有效的控制，目前沒有證據(jù)表明會危害寶寶的腦發(fā)育和智力。3、如何早期識別甲狀腺疾??？甲狀腺是人體的發(fā)動機(jī)。甲狀腺合成和分泌的甲狀腺激素（T3和T4）一方面統(tǒng)管著機(jī)體的能量代謝，包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)和維生素等的代謝；另一方面調(diào)控著機(jī)體各個臟器和組織的功能，包括心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。甲減時甲狀腺激素分泌減少，會有代謝緩慢、臟器功能低下的表現(xiàn)：例如乏力易困、納差便秘、怕冷少汗、體重增加、手脹顏面虛腫等。甲亢時甲狀腺激素合成和分泌增多，會有代謝增快、臟器功能增強(qiáng)的表現(xiàn)：例如心慌乏力、易怒失眠、多食易饑、體重減輕等。為了早期識別甲亢或甲減，我們可以用簡單的方法進(jìn)行1分鐘自我評估。如果提示有甲亢或甲減的癥狀，建議到醫(yī)院做甲狀腺功能和抗體的化驗(yàn)。甲狀腺位于頸部的前方，胸骨上方，正常情況下，甲狀腺看不到摸不著。如果發(fā)現(xiàn)頸前腫大或摸到包塊，要到醫(yī)院做甲狀腺超聲，確定是否為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，并初步判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。4、備孕女性，你是甲狀腺疾病易感人群嗎？甲狀腺疾病的易感人群包括了以下12種情況：既往有甲亢、甲減疾病史或目前有甲減或甲亢的表現(xiàn)；有甲狀腺手術(shù)史和/或131I治療史或頭頸部放射治療史；有甲狀腺疾病家族史；甲狀腺腫；甲狀腺自身抗體陽性；合并1型糖尿病或其他自身免疫病：包括白癜風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史；多胎妊娠史(2)；只要想要二胎，就是高危易感人群。肥胖癥；年齡＞30歲；服用胺碘酮或鋰制劑或近期碘造影劑暴露；在中重度碘缺乏地區(qū)居住，又沒有吃碘鹽的人群。5、如果是甲狀腺易感人群或者患有甲狀腺疾病，還能懷孕嗎？所有備孕女性和妊娠婦女都建議做甲狀腺疾病篩查，特別是甲狀腺疾病易感女性。備孕期查出甲減、甲亢，可以及時治療，將甲功調(diào)整到正常，是可以備孕的。國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目包括了篩查甲狀腺疾病的指標(biāo)促甲狀腺激素（TSH），備孕女性前往當(dāng)?shù)赜嬌驄D幼保健服務(wù)機(jī)構(gòu)可以檢測。如果孕前沒有篩查甲狀腺疾病，那么在妊娠8周以前也是篩查的好時機(jī)。總之，越早篩查，越早發(fā)現(xiàn)，越早治療，越能避免甲狀腺疾病引起的妊娠并發(fā)癥和對胎兒的損害。6、甲狀腺疾病女性在生活上需要注意的事項(xiàng)1、調(diào)整好心態(tài)，規(guī)律作息時間，既不要緊張，也不要輕視。2、積極治療、定期復(fù)查。特別是懷孕期間，甲減患者要繼續(xù)服用左甲狀腺素片，而且不僅要吃，可能還要增加劑量。甲亢患者懷孕期間如果病情需要也是可以服用抗甲狀腺藥物的。服藥期間應(yīng)該遵守醫(yī)囑，按時復(fù)查，及時調(diào)整藥物劑量。3、注意營養(yǎng)均衡，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，像牛奶，海產(chǎn)品。要多吃蔬菜和水果。妊娠婦女，特別容易出現(xiàn)缺鐵和缺鈣，所以要注意補(bǔ)充含鐵豐富的食物例如動物肝臟、瘦肉、黑木耳等和含鈣豐富的食物例如牛奶等。4、甲減患者如果要補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，或喝豆?jié){、牛奶、西柚汁會影響到左甲狀腺素的吸收，吃這些藥物和食物要和左甲狀腺素片間隔2-4個小時。5、無論甲亢、甲減和甲狀腺抗體陽性的患者，特別是備孕和懷孕的女性都可以吃碘鹽，要保證足夠的碘營養(yǎng)。文章來源于 微信公眾號 蝴蝶書院，作者單忠艷，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

準(zhǔn)媽媽最大的愿望是什么？當(dāng)然非肚子里的寶寶聰明、健康莫屬。為了讓寶寶贏在起跑線上，林林種種的孕婦補(bǔ)品、各式各樣的胎教蔚然成風(fēng)，無一例外地號稱能促進(jìn)寶寶腦發(fā)育，提高寶寶智商。 先不論這些方法是否行之有效，保證寶寶的聰明健康，最初的起跑線究竟在哪里？這其中甲狀腺功能（以下簡稱：甲功）檢查是醫(yī)生要求孕期進(jìn)行的必要檢診項(xiàng)目，那么究竟懷孕了為什么要查甲狀腺功能？這可能是很多孕婦的疑問。 甲狀腺，是人體重要的內(nèi)分泌器官，它通過分泌適量甲狀腺激素，影響人體的能量代謝活動。甲狀腺激素主要是調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)代謝和能量代謝、生長發(fā)育，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能有著極重要的影響。甲狀腺激素也是孕媽維持正常生理代謝以及胎寶寶生長發(fā)育所必須的激素。 一、甲狀腺功能異常跟懷孕有何關(guān)聯(lián)性 妊娠期是機(jī)體一個特殊時期，因體內(nèi)雌激素和絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，使甲狀腺激素的合成和代謝發(fā)生改變。妊娠期甲狀腺功能（甲功）異常包括臨床和亞臨床甲狀腺功能減退（甲減）、低T4血癥、臨床和亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）及疑診甲亢（體重不隨妊娠月數(shù)相應(yīng)增加或怕熱、多汗、四肢消瘦或休息時心率在100次/分以上）。 目前多研究發(fā)現(xiàn)，除亞臨床甲亢外，其余的母體甲功異常均被發(fā)現(xiàn)可引起產(chǎn)科并發(fā)癥和（或）胎兒的腦發(fā)育或智力障礙。因此，應(yīng)重視對妊娠期甲功異常的篩查，并及時診治。 二、甲狀腺功能異常與不孕的關(guān)系 甲狀腺功能減退與不孕之間的發(fā)病機(jī)制臨床尚未有明確定論，許多臨床研究指出，甲減可能導(dǎo)致垂體-卵巢軸功能改變，降低卵巢顆粒細(xì)胞對FSH的反應(yīng)，影響卵母細(xì)胞發(fā)育。此外甲減患者常合并高泌乳素血癥，卵巢對Gn的敏感性降低，使排卵和性激素合成受抑制，從而引起不孕。 三、孕期常見的甲狀腺功能異常主要有哪些？該怎么辦？ 1、甲狀腺功能減退（簡稱甲減） 若患者超敏促甲狀腺激素（TSH）上升，血清游離甲狀腺素（FT4）下降，我們認(rèn)為是臨床型的甲減，需要馬上進(jìn)行左旋LT4治療（服優(yōu)甲樂片）糾正甲減，以免甲減對胎兒神經(jīng)發(fā)育等造成影響。當(dāng)TSH上升，而FT4沒有明顯下降，也沒有甲減的臨床癥狀（如乏力、水腫、反應(yīng)遲鈍等），則稱為“亞臨床甲減”： 若TSH>4mU/L，需補(bǔ)充甲狀腺素。若TSH在2.5~4mU/L，只有TPOAb陽性合并既往不良孕產(chǎn)史（如自然流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)等）的孕婦需要補(bǔ)充甲狀腺素治療，否則只需觀察； 若TSH在1.0~2.5mU/L時，則可以繼續(xù)觀察，暫無需治療。 我們建議在孕前就要明確孕婦是否存在甲減，因?yàn)橥性缙冢?~12周）是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的高峰期，若在不知曉臨床甲減狀態(tài)下懷孕、沒有及時補(bǔ)充甲狀腺素的話，將可能對胎兒神經(jīng)發(fā)育造成不可逆的影響（如智力發(fā)育缺陷等），以及增加早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等幾率，后患無窮。 2、單純低T4血癥 這種情況指僅有FT4降低，無其他指標(biāo)異常及無相關(guān)臨床不適。通過研究及專家探討，暫時認(rèn)為無需對單純低T4血癥進(jìn)行治療，但仍需定期復(fù)查甲功，并找內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助查找有無鐵缺乏、碘缺乏、碘過量等其他疾病。 3、甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢） 當(dāng)超敏促甲狀腺激素（TSH）下降，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）上升，意味著甲狀腺功能太強(qiáng)，即為甲亢。甲亢可有多種原因引起，最常見的病種為GRAVES病，患者可選擇服藥或手術(shù)治療。這里再次強(qiáng)調(diào)孕前檢查，因?yàn)镚RAVES病患者需在甲亢得到控制后再懷孕以減低風(fēng)險，盡量避免意外懷孕；部分患者缺乏健康知識，也沒有孕前檢查，在甲亢未得到控制的情況下懷孕，用藥及手術(shù)都受到了極大的限制，甚至可能需要終止妊娠。若仍不治療甲亢，會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等風(fēng)險，增加母體心臟等器官負(fù)荷，危機(jī)母嬰生命安全，可謂進(jìn)退兩難。 4、妊娠甲亢綜合征 由于妊娠初期，大量的人絨毛膜促性腺激素（HCG）會影響TSH的水平，所以懷孕的不同時期對甲狀腺功能指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。一般妊娠早期（1~12周）、中期（13~27周）的甲狀腺素水平都會較正常人升高，妊娠中期升高的幅度可達(dá)10~15%。其中TSH也會受到負(fù)反饋抑制，所以從化驗(yàn)單上會發(fā)現(xiàn)甲功呈“甲亢”表現(xiàn)。但往往這種情況并不是真正的甲亢，而是高HCG水平引起的“生理變化”—— 即妊娠甲亢綜合征。當(dāng)然，你得先找內(nèi)分泌科醫(yī)生幫忙排除一下GRAVES病、亞急性甲狀腺炎等疾病。 妊娠甲亢綜合征一般都是孕早中期出現(xiàn)的，而且經(jīng)常和妊娠劇吐伴隨出現(xiàn)，兩者都與HCG有明顯相關(guān)性。一般妊娠甲亢綜合征的甲亢癥狀較輕，甚至部分患者根本沒有甲亢癥狀，在孕中期HCG慢慢下降之后，癥狀、指標(biāo)皆會慢慢恢復(fù)正常。少部分患者甲狀腺素水平太高，引起相關(guān)的電解質(zhì)失衡等情況，此時可在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下予糾正水電解質(zhì)失衡等對癥處理。 綜上，孕前及孕期都要注重甲功的篩查，最晚要在孕8周前完善甲功（TSH、FT4）、TPOAb等指標(biāo)檢查，雖然甲狀腺問題有可能會造成很嚴(yán)重的影響，但大家也無需太過擔(dān)心，早發(fā)現(xiàn)早治療，效果還是比較好的。

問題1:甲亢對妊娠期女性有哪些危害？答：孕期甲亢對孕婦及胎兒會產(chǎn)生很大的危害，甲亢控制不好可引起孕婦流產(chǎn)、甲亢危象、心力衰竭、先兆子癇、胎盤早剝，也可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒體重過輕、早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形等。不僅如此，母體的TSH受體刺激性抗體（TSAb）還可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。問題2:甲亢患者究竟能否懷孕？答：由于甲亢會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險明顯增加，因此，作為甲亢患者，最好是在甲亢病情控制之后再考慮懷孕，在病情沒得到有效控制之前，暫時不宜懷孕。但是，甲亢并非是妊娠的絕對禁忌，如果患者經(jīng)過正規(guī)治療后甲功恢復(fù)正常，病情允許停藥或是處于小劑量抗甲狀腺藥物（ATD）維持階段，是可以懷孕的。具體懷孕時機(jī)，需經(jīng)醫(yī)師評估。如果是在妊娠期間新發(fā)現(xiàn)的甲亢，只要患者沒有嚴(yán)重的甲亢并發(fā)癥（如甲狀腺危象）和/或妊娠并發(fā)癥（如先兆子癇），可以選擇繼續(xù)妊娠。需要強(qiáng)調(diào)的是，甲亢孕婦能否停藥，一定要聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，切勿擅自停藥，否則可能使甲亢病情出現(xiàn)反復(fù)，而不得不在孕早期使用較大劑量的丙硫氧嘧啶，這樣反而對妊娠更加不利。問題3:服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？答：近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（丙硫氧嘧啶＜30mg/d或甲巰咪唑＜20mg/d）的抗甲狀腺藥物產(chǎn)后哺乳是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，4個小時之后再次哺乳，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時母乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無影響。問題4:甲狀腺疾病患者的后代一定會得甲亢或甲減嗎？答：自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ鏕raves病、橋本氏甲狀腺炎等）具有一定的遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會增加，但不表示其后代一定會患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應(yīng)當(dāng)了解甲狀腺疾病的一些基本常識，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。

（轉(zhuǎn)載）婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)在線 10月5日 專家解讀妊娠甲狀腺疾病新指南！ 近年來，妊娠期合并甲狀腺疾病對母體和后代的影響越來越受到重視，如何進(jìn)一步優(yōu)化妊娠期甲狀腺疾病管理是臨床關(guān)注的重點(diǎn)話題之一。 近日，在廣州舉行的2020年羅氏診斷女性健康華南高峰論壇上，廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科關(guān)海霞教授結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會于2019年最新發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》（以下簡稱“《指南》”），對妊娠期甲狀腺疾病管理這一課題進(jìn)行了深入解讀。 廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 關(guān)海霞教授 妊娠期參考范圍設(shè)定——審時度勢 正確理解和把握一系列甲狀腺相關(guān)激素在妊娠期間的變化規(guī)律是臨床對甲狀腺疾病進(jìn)行準(zhǔn)確、適當(dāng)診療的基石。 關(guān)海霞教授指出：“女性妊娠期間甲狀腺相關(guān)激素水平與非妊娠期表現(xiàn)不同。 在妊娠早期，母親是胎兒甲狀腺激素的唯一來源，因此這一階段是關(guān)注妊娠期甲狀腺疾病最關(guān)鍵的時期；此期內(nèi)，與非妊娠狀態(tài)相比，母體促甲狀腺激素（TSH）出現(xiàn)一定程度的下降，同時游離甲狀腺素（FT4）輕度升高，總甲狀腺素（TT4）逐漸升高。 到了妊娠中期，胎兒的甲狀腺功能開始逐漸建立，母親的甲狀腺激素僅作為補(bǔ)充；此時母體的TSH及FT4水平接近非孕期水平，TT4則升高至非孕期的1.5倍。 妊娠晚期時，胎兒的甲狀腺功能獨(dú)立發(fā)揮作用供給自身需求；而對應(yīng)時期母體的FT4水平往往會低于非妊娠狀態(tài)?！? 基于上述，妊娠期間的甲狀腺相關(guān)激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH參考范圍進(jìn)行衡量，應(yīng)充分做到審時度勢。 此前，2.5 mIU/L一度被視為妊娠早期女性的TSH參考范圍的上限，但越來越多的臨床觀察及相關(guān)研究表明，使用2.5 mIU/L作為TSH妊娠期間的正常上限會導(dǎo)致過度診斷[1]，因而2.5 mIU/L已不再是診斷妊娠早期亞臨床甲減和臨床甲減的截斷值。 《指南》就如何建立甲狀腺相關(guān)激素在妊娠期間的參考范圍推薦了三種方法： 一、本單位或者本地區(qū)建立方法特異和妊娠期特異性參考范圍。 二、采用指南提供的試劑公司甲狀腺功能指標(biāo)的參考范圍。 三、TSH可采用普通人群參考范圍上限下降22%得到的數(shù)值，或者采用4.0 mIU/L作為參考范圍上限；FT4下限根據(jù)普通人群參考范圍在妊娠早期升高7%，中期下降約13%，晚期下降約21%。 其中，《指南》推薦的羅氏診斷甲狀腺相關(guān)檢測采用電化學(xué)免疫分析法，其參考范圍為：TSH在妊娠早期、中期和晚期的范圍分別為0.09-4.52 mIU/L，0.45-4.32 mIU/L和0.30-4.98 mIU/L；FT4在妊娠早期、中期和晚期的范圍分別為13.15-20.78 pmol/L，9.77-18.89 pmol/L和9.04-15.22 pmol/L。 與前版指南相同，新版《指南》繼續(xù)支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。 篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在妊娠前篩查。甲狀腺疾病的高危人群尤其應(yīng)當(dāng)注重篩查。 此外，新版《指南》繪制了妊娠甲狀腺疾病診治流程圖（圖1）。 圖1 關(guān)海霞教授強(qiáng)調(diào)：“需要再次提醒的是，診治流程圖上的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠期特異性參考范圍。但是，如果是妊娠前進(jìn)行血清TSH篩查，衡量標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)采用普通人群的參考范圍，而非妊娠人群的TSH參考范圍。這一點(diǎn)必須注意區(qū)分?！? 妊娠合并甲亢管理——鑒因、防畸 妊娠期間的甲狀腺毒癥需要進(jìn)行病因的鑒別：妊娠一過性甲狀腺毒癥與孕早期絨毛膜促性腺激素（HCG）的產(chǎn)生增多、刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，TSH受體抗體陰性，呈一過性；妊娠期甲亢的最常見病因是妊娠合并Graves病。 研究顯示，妊娠早期的臨床甲亢可能在一定程度上導(dǎo)致胎兒大腦灰質(zhì)與皮層容積的下降[2]，同時造成懷孕期間胎兒暴露于過多的母體甲狀腺激素，并導(dǎo)致遠(yuǎn)期患癲癇和神經(jīng)行為異常的風(fēng)險增加[3]。 此外，若Graves病孕婦妊娠中晚期TRAb水平明顯升高，胎兒和新生兒甲亢風(fēng)險增加[4]。 談及妊娠期甲亢的治療，關(guān)海霞教授指出：“妊娠期亞臨床甲亢與妊娠和胎兒的不良結(jié)局無明顯相關(guān)，因此無需進(jìn)行治療。 妊娠期臨床甲亢需要給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療，制定治療決策時應(yīng)考慮母、胎雙方面的安全，權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎處理：對于母體而言，既要顧及糾正甲亢對臨床癥狀和妊娠結(jié)局的不良影響，也要注意ATD的副作用；對胎兒而言，則需盡量避免ATD致畸的可能性，還要考慮透過胎盤的甲狀腺激素和TRAb對胎兒的影響。” 有研究顯示，在妊娠期間應(yīng)用ATD后，母體發(fā)生肝毒性、白細(xì)胞減少等副作用的幾率相對較低，但需要注意的是，孕早期應(yīng)用ATD可增加胎兒致畸風(fēng)險[5,6]，如想完全避免ATD導(dǎo)致的先天畸形，則應(yīng)在致畸關(guān)鍵期（妊娠6-10周）之前停藥，已緩解的孕期甲亢可考慮暫停ATD并密切監(jiān)測。此外，對于妊娠期Graves病患者，除了關(guān)注甲狀腺功能，還需關(guān)注TRAb過高帶來的潛在風(fēng)險。 關(guān)海霞教授強(qiáng)調(diào)：“妊娠合并臨床甲亢的ATD治療應(yīng)避免治療過度。治療的目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的ATD，使血清T4接近或者輕度高于妊娠期特異性參考范圍的上限。接受ATD治療后T4處于低值區(qū)間或低于參考范圍的妊娠女性，其新生兒低T4的發(fā)生率增加，而如果胎兒生長發(fā)育所需的T4不足，則不利于胎兒健康?！? 《指南》對妊娠合并甲亢的管理進(jìn)行了相關(guān)推薦，尤其是針對妊娠合并Graves病甲亢（圖2），《指南》明確了從計劃妊娠開始到妊娠中晚期管理的注意事項(xiàng)。 圖2 妊娠合并甲減管理——早期、足量 對于孕婦而言，無論是妊娠期臨床甲減還是亞臨床甲減，均有研究顯示其對于妊娠結(jié)局具有不良影響[7,8]。 即便是亞臨床甲減，也可造成流產(chǎn)的風(fēng)險增加，若合并甲狀腺自身抗體（TAA）陽性，流產(chǎn)風(fēng)險還會進(jìn)一步增加。 從胎兒發(fā)育角度，研究顯示未經(jīng)完全治療的妊娠期臨床甲減可能使后代的神經(jīng)心理發(fā)育受到影響[9]；亞臨床甲減與后代的神經(jīng)發(fā)育遲緩、視力發(fā)育不全等有一定相關(guān)性[10]。但最近英國一項(xiàng)親子縱向研究則顯示，妊娠早期甲狀腺功能異常與后代15歲時在校成績不存在重要的關(guān)聯(lián)性[11]。 對此，關(guān)海霞教授談到，應(yīng)正確認(rèn)識、綜合看待影響胎兒智商發(fā)育的各項(xiàng)因素，避免為存在亞臨床甲減的妊娠期女性造成不必要的焦慮。 針對妊娠期臨床甲減的治療，使用左旋甲狀腺素（L-T4）進(jìn)行治療的獲益已非常明確。 關(guān)海霞教授圍繞妊娠期亞臨床甲減使用L-T4是否能夠獲益進(jìn)行了評述。 在L-T4治療能夠改善亞臨床甲減患者的妊娠結(jié)局方面，高質(zhì)量的證據(jù)支持治療有利于降低早產(chǎn)率和流產(chǎn)率[12,13]。 但在后代智力方面，美國和英國的前瞻性隨機(jī)對照研究均未發(fā)現(xiàn)L-T4治療可改善亞臨床甲減孕婦的后代智力發(fā)育[14,15]。 因此，目前L-T4治療妊娠期亞臨床甲減的獲益主要體現(xiàn)在妊娠結(jié)局方面。 關(guān)海霞教授強(qiáng)調(diào)：“治療妊娠期甲減同樣應(yīng)防止治療過度。因?yàn)槟阁w過高的FT4濃度同樣可能負(fù)面影響后代大腦皮質(zhì)體積[16]。因此，恰當(dāng)?shù)腖-T4治療應(yīng)維持TSH在參考范圍下1/2 或不超過2.5 mIU/L，同時FT4在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)?！? 最后，對于妊娠期TPOAb陽性但甲狀腺功能正常者，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測并及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致的甲狀腺功能異常。在一些隊(duì)列研究和病例對照研究中，發(fā)現(xiàn)了TPOAb陽性與早產(chǎn)及流產(chǎn)風(fēng)險的相關(guān)性傾向。 對此，關(guān)海霞教授指出：“出現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)性傾向一方面有可能是因?yàn)門POAb陽性導(dǎo)致TSH逐步增加，甚至發(fā)展到亞臨床甲減或臨床甲減；而另一方面，TPOAb的升高是機(jī)體自身免疫紊亂的信號，而免疫因素是流產(chǎn)和早產(chǎn)的背后推手。” 兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究——我國北京大學(xué)第三醫(yī)院的POSTAL研究和英國TABLET研究，均報道了L-T4治療未能改善妊娠期TPOAb陽性但甲狀腺功能正常者的妊娠結(jié)局及生育存活率[17,18]，提示此類人群的L-T4治療獲益尚存爭議。 另外，盡管有研究發(fā)現(xiàn)硒治療能夠使普通人群TPOAb水平下降，但在妊娠期間補(bǔ)硒并無獲益，且長期硒治療可能增加罹患2型糖尿病的風(fēng)險，因此權(quán)衡利弊來看，當(dāng)前不支持TPOAb陽性的婦女在妊娠期常規(guī)補(bǔ)硒[19]。 《指南》對于如何管理妊娠合并甲減，結(jié)合甲狀腺自身抗體的情況和病史特點(diǎn)，給出了不同強(qiáng)度的推薦（圖3），并明確了應(yīng)盡早診斷、足量起始、首選L-T4進(jìn)行治療。 圖3 關(guān)海霞教授總結(jié)道：“基于對妊娠甲亢和甲減的危害以及治療能否帶來獲益的全面分析，我們可以更好地理解《指南》為何做出治療推薦，以及為何做出不同強(qiáng)度的治療推薦。希望各學(xué)科之間加深溝通與探討，助力臨床更好地解讀和應(yīng)用《指南》，不斷優(yōu)化妊娠期甲狀腺疾病的管理?！? 作為全球體外診斷領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，羅氏診斷始終致力于為臨床提供具有高醫(yī)學(xué)價值的診斷產(chǎn)品。在甲狀腺疾病領(lǐng)域，羅氏診斷擁有全面覆蓋甲狀腺功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物的Elecsys甲狀腺血清檢測整體解決方案及羅氏診斷獨(dú)有的Graves病關(guān)鍵管理指標(biāo)TRAb，為輔助臨床改善妊娠期甲狀腺疾病全程管理提供有力支持。 參考文獻(xiàn)： [1] J ClinEndocrinol Metab 2014, 99:73-79 [2] Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 629–37 [3] Andersen SL, et al. 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甲狀腺類似蝴蝶，藏在我們脖子的中間，它雖然小卻很重要，因?yàn)槠湫螤詈芟窆糯勘逆z甲，故而稱為甲狀腺，但它的功能可不是護(hù)甲，而是人體重要的內(nèi)分泌器官。它位于人體的頸前和喉下方，它分為2葉分布在氣管的兩側(cè)，其形如蝴蝶，大小約4-5厘米左右，重約20-30克。正常的甲狀腺質(zhì)地柔軟，摸上去有彈性。甲亢：女性脖子上的“蝴蝶殺手”甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，是一種常見的內(nèi)分泌疾病。發(fā)病率較高的女性群體更是飽受甲亢危害：造成女性不孕：甲亢會損害女性生殖系統(tǒng)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，經(jīng)少或閉經(jīng)等。影響女性美觀：得甲亢后會出現(xiàn)脖子腫大、眼球突出等系列癥狀，如果伴有結(jié)節(jié)選擇手術(shù)還會留疤。發(fā)現(xiàn)甲亢：三種檢查讓甲亢無所遁形如何自查發(fā)現(xiàn)甲亢?基本癥狀：食欲增加但體重下降，緊張焦慮，心慌手抖，脖子粗，眼睛凸，怕熱多汗，失眠差，記憶差，大便次數(shù)增多等。發(fā)現(xiàn)有其中這些癥狀時，就需要做進(jìn)一步檢查了。如何進(jìn)一步確診甲亢？1.甲功檢查2.影像學(xué)檢查（B超檢查）3.體格檢查懷孕：甲亢女性這樣做更安全甲亢女性最好在疾病治療康復(fù)后或者甲亢病情穩(wěn)定后再考慮妊娠，如果正在甲亢治療中，一定要遵循醫(yī)囑進(jìn)行孕育?！糇龊脩言衅陂g的病情監(jiān)護(hù)；◆安全用藥：如果孕婦在服用西藥，一定要選擇不易通過胎盤的藥物；◆服藥不哺乳：抗甲狀腺藥物可以通過乳汁影響嬰兒，所以服藥的甲亢女性分娩后最好不要人工喂養(yǎng)。甲亢孕期如何護(hù)理？建議1.妊娠期應(yīng)保證足夠休息，保持精神愉快;2.食用高熱量、高蛋白與高維生素的食物.由于妊娠期胎兒從母體攝取大量的鈣質(zhì)，而甲亢可引起孕婦體內(nèi)鈣不足，所以，應(yīng)多吃些含鈣、磷、維生素D的食品，如乳、乳制品、豆類、骨頭湯、動物肝臟、蛋類等。

得了甲亢還能不能懷孕？這些問題你務(wù)必留意！甲亢多見于育齡期婦女。得了甲亢能否懷孕？何時能懷？懷孕對自身和胎兒會有哪些影響？這些都是甲亢女性關(guān)注的話題。盡管甲亢不是妊娠的絕對禁忌證，但如果孕期病情控制不好，對孕婦及胎兒同樣會造成嚴(yán)重不良影響，為確保母嬰安全，甲亢孕婦必須注意以下幾點(diǎn)：▎病情穩(wěn)定后再懷孕甲亢會影響女性的生育功能，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長受限，同時考慮到抗甲狀腺藥物（ATD）對胎兒也有一定的不良影響，因此，最理想的情況是ATD停用后再懷孕。如果患者因?yàn)槟挲g問題急于懷孕，也最好是在病情穩(wěn)定、用小劑量ATD便可維持甲功正常的條件下懷孕。另外，如果患者以前是服用甲巰咪唑來治療甲亢的，還需要把甲巰咪唑換成丙硫氧嘧啶后再懷孕，因?yàn)榧讕€咪唑存在一定的致畸風(fēng)險，不宜用于孕早期。▎治療首選口服藥甲亢的治療方式包括口服抗甲狀腺藥物、放射性碘131及手術(shù)，妊娠期甲亢首選抗甲狀腺藥物治療。ATD主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU不易通過胎盤，致胎兒畸形的風(fēng)險較小，但可引起嚴(yán)重肝損害；MMI有一定的致畸風(fēng)險，但肝毒性相對較低，故美國甲狀腺學(xué)會（ATA）建議：妊娠早期（器官形成時期）首選PTU，妊娠中、晚期換用MMI。二者互換比例為：PTU100mg約等于MMI10mg。另外，為降低藥物對胎兒的不良影響，用藥劑量不宜過大，PTU最大劑量不應(yīng)超過200mg/天，以每天50～150 mg為宜，若癥狀仍難以控制，可以酌情加用心得安等藥物。▎如若病情允許可嘗試停藥鑒于ATD有可能通過胎盤影響到胎兒的甲狀腺功能，同時考慮到孕婦可以耐受包括亞臨床甲亢在內(nèi)的輕度甲亢，因此，最新的2018版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦：甲亢婦女在藥物治療期間發(fā)現(xiàn)懷孕，如果病人ATD用量不大且病情控制良好，可以暫停ATD，停藥后一定要注意密切監(jiān)測甲功。如果FT3、FT4正?；蚪咏?，可以繼續(xù)停藥；若停藥后，F(xiàn)T3、FT4增高，甲亢癥狀加重，則應(yīng)繼續(xù)服用ATD。▎禁用同位素檢查及治療甲亢婦女可以采取同位素治療，但半年以內(nèi)不得懷孕。懷孕期間不可接受甲狀腺攝碘131檢查，更不能采用放射性碘131治療，以免影響胎兒的生長發(fā)育。妊娠期甲亢如果抗甲狀腺藥物效果不好或有禁忌而不得不采取手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)選在懷孕4～6月（孕中期）進(jìn)行，且術(shù)前應(yīng)盡量將患者甲功控制正常。▎定期檢查莫耽擱甲亢孕婦屬于高危妊娠，需要增加孕期檢查（如甲功化驗(yàn)、B超檢查等等）的頻率，以了解孕婦甲亢控制情況，胎兒發(fā)育是否正常，有無甲狀腺腫大或其他畸形。另外，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）能夠通過胎盤，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢（發(fā)生率1%~2%），因此，孕期需要定期測定TRAb的濃度，如果TRAb明顯高于正常，提示有可能會發(fā)生“新生兒甲亢”，需要預(yù)先采取措施。▎甲功解讀有講究在懷孕期間，由于甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）升高，因此總T3（TT3）、總T4（TT4）會比非孕期升高1.5～2倍，這屬于正常生理現(xiàn)象而非甲亢。由于游離T3（FT3）、游離T4（FT4）不受懷孕期TBG升高的影響，所以孕期甲功主要看FT3、FT4及TSH。需要注意的是：應(yīng)把FT4而不是TSH作為孕期觀察甲亢病情和調(diào)整用藥的主要依據(jù)，這是因?yàn)樗幬镏委熀?，F(xiàn)T4改善快、TSH改善慢，血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍處于抑制狀態(tài)。▎控制病情莫太嚴(yán)甲亢孕婦的病情控制要適度，不必將患者心率、基礎(chǔ)代謝率及甲功水平（FT3、FT4）等各項(xiàng)指標(biāo)完全控制在正常范圍，因?yàn)槿焉锲谠袐D本身的基礎(chǔ)代謝及甲功水平就比正常人略高。妊娠期監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4/TT4。控制的目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4處于正常范圍的上1/3或者略高于正常范圍上限。▎產(chǎn)后哺乳有講究傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，抗甲狀腺藥物可能會通過乳汁影響嬰兒的甲狀腺功能，因而患甲亢的產(chǎn)婦不宜哺乳。但根據(jù)我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》甲亢患者哺乳期服用ATD是安全的，因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，一般首選MMI（20-30mg/d），對于母嬰都是安全的。PTU作為二線選擇，300mg/d也是安全的。為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個小時之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時母乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無影響。當(dāng)然，也不要忽視對嬰兒甲狀腺功能的監(jiān)測。文章來源于：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道、微信公眾號 中華核醫(yī)學(xué)分會，作者 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師王建華

原創(chuàng)蝴蝶書院蝴蝶書院6月8日如何篩查妊娠期甲狀腺疾病？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標(biāo)包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1] 。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT4、TT4) 參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1] 。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進(jìn)行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進(jìn)一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進(jìn)一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，無需應(yīng)用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結(jié)果考慮應(yīng)用ATD治療。妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標(biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者M(jìn)MI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進(jìn)一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μｇ/(kg·d) ，在心臟功能允許的情況下應(yīng)足量起始，盡快達(dá)標(biāo)。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標(biāo)均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預(yù)單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應(yīng)用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風(fēng)險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻(xiàn)：[1] 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南( 第２ 版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.