懷孕對(duì)甲狀腺和甲狀腺功能具有明顯影響，妊娠期甲亢是因?yàn)樵袐D懷孕后胎盤產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素，如果該激素水平超高，就可以促進(jìn)甲狀腺激素的合成，導(dǎo)致孕婦體內(nèi)甲狀腺激素過高。不少孕婦在懷孕早期會(huì)出現(xiàn)一些與甲亢相似的表現(xiàn)，如嘔吐、食欲增加、多汗、心慌等，這個(gè)時(shí)候?qū)嶒?yàn)室檢查會(huì)有所幫助，如果實(shí)驗(yàn)室檢查只有T3、T4輕度增高，不用過于擔(dān)心，一般屬是正常的生理變化，只有當(dāng)血清游離T3、游離T4增高并超出正常的指標(biāo)的10%，TSH低于0.1mmol/L時(shí)，體格檢查甲狀腺腫大，明顯促甲狀腺激素受體抗體陽性，才有助于診斷。

妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)。 甲亢控制不良與流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎兒生長受限、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)死亡）、甲狀腺危象及妊娠婦女充血性心力衰竭相關(guān)。 有研究提示胎兒暴露于過多的母體甲狀腺激素，可能會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期患癲癇和神經(jīng)行為異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 一項(xiàng)對(duì)妊娠婦女FT4 水平與子代智力和腦皮質(zhì)容量的研究顯示，F(xiàn)T4升高和降低均影響子代智力和腦皮質(zhì)容量。 母體甲狀腺激素水平高，能夠通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，進(jìn)而抑制胎兒垂體TSH，導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒生后一過性中樞性甲減。

復(fù)查甲狀腺激素抗體（甲功）應(yīng)該注意啥？ 近年來，甲狀腺疾病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。甲狀腺功能作為甲狀腺疾病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，臨床主要用于甲狀腺疾病的臨床診斷和療效觀察。在門診上經(jīng)常會(huì)有患者詢問，“檢查甲功之前需要停藥嗎？”、“化驗(yàn)甲功是否一定要空腹？”、“我該隔多久復(fù)查一次甲功？”。下面，我們就來談?wù)劶坠?yàn)的有關(guān)注意事項(xiàng)。 化驗(yàn)甲功的注意事項(xiàng) 單純檢測(cè)甲功，患者不需要空腹。但如果同時(shí)要做其它需要空腹的檢查項(xiàng)目（如肝功、血脂等），則須空腹抽血。 抽血前一天不要熬夜，不要喝興奮性的飲料（酒、咖啡等）。 應(yīng)在安靜狀態(tài)下抽血，避免情緒緊張。 處于治療期間的甲狀腺疾?。ㄈ缂卓?、甲減等）患者，如果服用甲狀腺激素，例如甲狀腺片、優(yōu)甲樂，建議抽血后再服藥。 抽血前幾天不要吃紫菜、海帶等高碘食物，以免影響檢查結(jié)果。 如果同時(shí)服用了某些會(huì)影響甲功的藥物，如糖皮質(zhì)激素、性激素、胺碘酮、多巴胺、溴隱亭、苯妥英鈉、鋰劑等，要提前告訴醫(yī)生。 如何安排甲功復(fù)查的頻率 甲狀腺疾病大多是慢性病，需要長期服藥治療，并按時(shí)復(fù)查甲功，以監(jiān)測(cè)病情變化，評(píng)估治療效果，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整藥物的治療方案。那么，多長時(shí)間檢查一次甲狀腺功能比較合適呢？ 甲亢患者 口服藥物治療期間，一般每4～6周復(fù)查一次。 甲減患者 調(diào)整藥物劑量期間，每月復(fù)查一次；藥物劑量穩(wěn)定后，每3～6個(gè)月復(fù)查一次。 橋本氏甲狀腺炎患者 如果伴有甲減，則參照甲減患者的復(fù)查頻率檢查。如果不伴有甲減，則半年～1年左右復(fù)查一次甲功。 甲狀腺術(shù)后患者 甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)甲減而需要補(bǔ)充甲狀腺激素者，在調(diào)整藥物劑量期間，每月復(fù)查一次；藥物劑量穩(wěn)定后，復(fù)查頻率同甲減。 孕婦 甲減孕婦在孕20周前每月檢查一次甲功，前半期每2-4周檢測(cè)一次甲功，血清TSH穩(wěn)定后可以每4~6周檢測(cè)一次，產(chǎn)后6周復(fù)查一次。 甲功正常、單純甲狀腺自身抗體（TPOAb、TGAb）陽性的孕婦，應(yīng)每4周檢測(cè)TSH一次至妊娠中期末。

近年來，甲狀腺疾病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。甲狀腺功能作為甲狀腺疾病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，臨床主要用于甲狀腺疾病的臨床診斷和療效觀察。在門診上經(jīng)常會(huì)有患者詢問，“檢查甲功之前需要停藥嗎?”、“化驗(yàn)甲功是否一定要空腹?＂、“我該隔多久復(fù)査一次甲功?＂下面，我們就來談?wù)劶坠?yàn)的有關(guān)注意事項(xiàng)。 化驗(yàn)甲功的注意事項(xiàng) 單純檢測(cè)甲功，患者不需要空腹。但如果同時(shí)要做其它需要空腹的檢查項(xiàng)目(如肝功、血脂等)，則須空腹抽血。抽血前一天不要熬夜，不要喝興奮性的飲料(酒、咖啡等)。應(yīng)在安靜狀態(tài)下抽血，避免情緒緊張。處于治療期間的甲狀腺疾病(如甲亢、甲減等)患者，抽血當(dāng)天應(yīng)正常服藥，以客觀反映藥物的治療效果，便于醫(yī)生調(diào)整藥量。抽血前幾天不要吃紫菜、海帶等高碘食物以免影響檢查結(jié)果。如果同時(shí)服用了某些會(huì)影響甲功的藥物，如糖皮質(zhì)激素、性激素、胺碘酮、多巴胺、溴隱亭、苯妥英鈉、鋰劑等，要提前告訴醫(yī)生。 如何安排甲功復(fù)查的頻率 甲狀腺疾病大多是慢性病，需要長期服藥治療，并按時(shí)復(fù)查甲功，以監(jiān)測(cè)病情變化，評(píng)估治療效果，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整藥物的治療方案。那么，多長時(shí)間檢査一次甲狀腺功能比較合適呢? 甲亢患者 口服藥物治療期間，一般每4-6周復(fù)查一次。 甲減患者 調(diào)整藥物劑量期間，每月復(fù)查一次；藥物劑量穩(wěn)定后，每3-6個(gè)月復(fù)查一次。 橋本氏甲狀腺炎患者 如果伴有甲減，則參照甲減患者的復(fù)查頻率檢查。如果不伴有甲減，則半年～1年左右復(fù)查一次甲功。 甲狀腺術(shù)后患者 甲狀腺術(shù)后復(fù)查甲功能出現(xiàn)甲減而需要補(bǔ)充甲狀腺激素者，在調(diào)整藥物劑量期間，每月復(fù)查一次；藥物劑量穩(wěn)定后，復(fù)查頻率同甲減。 孕婦 甲減孕婦在孕20周前每月檢查一次甲功，前半期每2-4周檢測(cè)一次甲功，血清TSH穩(wěn)定后可以每4～6周檢測(cè)一次，產(chǎn)后6周復(fù)查一次。 甲功正常、單純甲狀腺自身抗體( TPOAb、TGAb)陽性的孕婦，應(yīng)每4周檢測(cè)TSH一次至妊娠中期末。 妊娠合并甲亢原則上不用藥物治療，某些患者隨妊娠進(jìn)展到后期甲亢可自然緩解，但必須每月復(fù)查一次甲功。

甲狀腺自身抗體（ATA）甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPO)、甲狀腺球蛋白抗體(ATG)是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等)的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為ATPO的意義較為肯定。日本學(xué)者經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，ATPO陽性者的甲狀腺均有淋巴細(xì)胞浸潤。如果ATPO陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷。ATPO陽性與甲減有明顯相關(guān)，在亞臨床甲減人群中，高滴度ATPO水平有助于預(yù)測(cè)向臨床甲減的進(jìn)展。ATG在自身免疫甲狀腺炎患者的陽性率較低，敏感性不如ATPO；并且ATG不能固定補(bǔ)體，被認(rèn)為在甲狀腺的損傷中沒有明顯作用；此外甲狀腺癌的患者也可以有高滴度的ATG。因此，ATPO比ATG意義更大。但是，研究發(fā)現(xiàn)ATG單獨(dú)陽性的女性中，血TSH水平也顯著升高。因此，在TSH升高而ATPO陰性者應(yīng)該檢測(cè)ATG。我國學(xué)者經(jīng)過對(duì)ATA陽性、甲狀腺功能正常的個(gè)體隨訪5年發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初訪時(shí)ATPO>50IU/ml和ATG>40IU/ml者，甲減的發(fā)生率顯著增加。 ATA與妊娠對(duì)于存在自身免疫異常的孕婦，因?yàn)樘簲y帶了父母雙方的相容性復(fù)合體抗原，母體會(huì)對(duì)胎兒發(fā)生免疫排斥，從而使自身抗ATA產(chǎn)生增加。但是對(duì)于正常孕婦，由于妊娠是母體對(duì)胎兒免疫排斥的一種平衡機(jī)制的體現(xiàn)，為了保護(hù)胎兒，母體的免疫系統(tǒng)必然做出妥協(xié)，產(chǎn)生適度的免疫抑制。因此，諸多研究中也發(fā)現(xiàn)妊娠婦女ATPO陽性率顯著降低的現(xiàn)象。ATA陽性率隨妊娠進(jìn)程呈下降趨勢(shì)，分娩后反跳性增高；產(chǎn)后6個(gè)月ATA濃度達(dá)到高峰。 ATA與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)雖然諸多研究證實(shí)單純ATA陽性與不良妊娠結(jié)局之間存在關(guān)聯(lián)，但其發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前的假說機(jī)制主要有4種： (1)免疫異常：有研究者認(rèn)為ATA升高是免疫狀態(tài)異常的標(biāo)志，與流產(chǎn)或早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局并不直接相關(guān)，而異常的免疫狀態(tài)可能導(dǎo)致不穩(wěn)定的植入過程。 (2)甲狀腺激素輕微不足：甲狀腺是隱蔽抗原，妊娠期間甲狀腺處于高刺激狀態(tài)。ATA陽性的人群可能已存在甲狀腺損害，伴有輕微的甲狀腺激素不足，甲狀腺激素輕微不足在較為敏感的妊娠期間可能導(dǎo)致一些不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 (3)胎盤損害：妊娠期胎兒細(xì)胞經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移到母體甲狀腺呈微嵌合狀態(tài)，可能導(dǎo)致ATA對(duì)胎盤反應(yīng)性增高，出現(xiàn)胎盤功能降低，或ATA影響了胎盤激素，如人絨毛膜促性腺激素及人絨毛膜促甲狀腺激素，ATA與這些激素發(fā)生相互作用而導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。 (4)黃體假說：自身免疫性甲狀腺疾病患者血漿中存在多種抗體，通過交叉免疫反應(yīng)抑制HCG對(duì)卵巢黃體上的受體的作用，導(dǎo)致黃體功能不全，并使黃體生成類固醇激素減少，進(jìn)而孕酮和雌激素產(chǎn)生減少，引起流產(chǎn)。 ATA的治療1 左旋甲狀腺素（L-T4，優(yōu)甲樂、雷替斯等)。詳見前文《懷孕為什么要查甲功？甲減篇》。 2 免疫球蛋白。 3 糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍等）。 4 微量元素硒（硒酵母）。詳見前文《孕婦補(bǔ)硒，多重獲益》。 5 中醫(yī)中藥（針灸等）。 6 手術(shù)治療。 參考文獻(xiàn)： 1 王進(jìn)進(jìn)，等，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（3）：224-227. 2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（2）：167-180.

妊娠期甲狀腺的變化1 在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)產(chǎn)生增加，清除減少。TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩，一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG增加必然帶來總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。 2 妊娠初期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）增加，通常在8-10周達(dá)到高峰。HCG因其α亞單位與促甲狀腺激素（TSH）相似，具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH降低20％-30%，導(dǎo)致妊娠期甲亢綜合征。呈一過性，臨床特點(diǎn)為孕婦通常8-10周發(fā)病，伴有心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，易合并妊娠劇吐，血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4和）TT4升高，血清TSH降低或不能測(cè)及，但甲狀腺自身抗體陰性，且過去無甲狀腺自身免疫性疾病的病史。 3 妊娠早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10％-15％。 4 因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度。降低幅度為50％左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。 診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清TSH＜0.1mU/L，F(xiàn)T4＞妊娠特異值參考上限，排除妊娠期甲亢綜合征后即可診斷。 對(duì)母兒的影響妊娠期甲亢如未得到有效治療，會(huì)增加孕婦子癇前期、心力衰竭等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)會(huì)顯著提高胎兒早產(chǎn)、出生低體重、流產(chǎn)等不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。 藥物治療美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)抗甲狀腺藥物的分類均為D類，因丙硫氧嘧啶（PTU）與甲硫咪唑（MMI）均可通過胎盤。PTU白蛋白結(jié)合率高，胎盤通過率低，半衰期短，故PTU為治療妊娠期甲亢的首選藥。然而，近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道指出，PTU在治療過程中可能引起肝炎或肝中毒，造成肝細(xì)胞損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暴發(fā)性肝壞死，甚至導(dǎo)致患者死亡，病死率約為25%-50%。相對(duì)于PTU，MMI引起的肝毒性較少見，且主要是輕微的膽汁淤積性黃疸。但MMI與胎兒生長受限、先天性皮膚發(fā)育不全、食管-鼻后孔閉鎖、氣管-食管瘺及面部畸形等先天性發(fā)育異常有關(guān)。因此，在妊娠早期首選PTU，妊娠中、晚期首選MMI。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)研究，PTU和MMI對(duì)應(yīng)藥物劑量為10∶1-15∶1。例如，100mg的PTU約等于10mg的MMI。 治療妊娠期甲亢，藥物劑量不宜過大。因有研究表明，大劑量會(huì)抑制胎兒甲狀腺功能，刺激其TSH合成增加，使胎兒甲狀腺腫大，尤其是在妊娠中、晚期。妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選FT4，應(yīng)每2-4周監(jiān)測(cè)FT4、TSH和肝功，使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限，盡量達(dá)到最小有效劑量治療。一般情況下，起始劑量如下：MMI5-15mg/d，或者PTU50-300mg/d，每日分次服用。 哺乳期由于PTU可能會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重肝毒性，故哺乳期患者首選MMI治療，PTU作為二線藥物。MMI劑量達(dá)到20-30mg/d，對(duì)于哺乳期母親及嬰兒是安全的。母乳中可檢測(cè)出低濃度的MMI或PTU，然而根據(jù)目前研究顯示，哺乳期應(yīng)用抗甲狀腺藥物對(duì)于后代智力發(fā)育無太大影響，基本安全。 手術(shù)治療妊娠是甲狀腺切除手術(shù)的相對(duì)禁忌證，故應(yīng)明確掌握妊娠期甲亢患者的手術(shù)指征。甲狀腺手術(shù)應(yīng)避免在妊娠早期和晚期進(jìn)行，因在早孕期手術(shù)，麻醉藥可能會(huì)引起胎兒畸形，增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；而在晚孕期則容易引起早產(chǎn)。然而，盡管妊娠中期的后半期（22-28周）是相對(duì)最安全的手術(shù)時(shí)期，但并不是說沒有危險(xiǎn)，有研究表明仍有4.5%-5.5%引發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 參考文獻(xiàn)： 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。 2 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)2015年《妊娠甲狀腺疾病臨床指南》。 3 美國甲狀腺學(xué)會(huì)2017年《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。