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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 門診中，有許多患者無意中發(fā)現(xiàn)襯衣上有血跡而前來就診，進一步檢查后被診斷為乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤。患者往往感到慌張，常常會問：乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺癌嗎？今天我們就來聊一聊這個話題。什么是導管內(nèi)乳頭狀瘤？導管內(nèi)乳頭狀瘤是指發(fā)生在導管上皮的良性腫瘤，為臨床上女性常見的乳腺良性腫瘤。它不是癌癥，但具有一定的癌變可能性。本病發(fā)病率較高，僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌，多見于40~50歲的中年女性。導管內(nèi)乳頭狀瘤的病因是什么？發(fā)病原因目前尚不十分明確，多數(shù)學者認為與孕激素水平低下，雌激素水平增高有關(guān)，是雌激素異常刺激的結(jié)果。幾乎70%的導管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺增生病的一種伴隨病變。導管內(nèi)乳頭狀瘤有哪些分類？根據(jù)解剖部位和組織學特征的不同，導管內(nèi)乳頭狀瘤一般可分為中央型（單發(fā)）乳頭狀瘤和外周型（多發(fā)）乳頭狀瘤。（1）中央型乳頭狀瘤：較常見，又稱大導管內(nèi)乳頭狀瘤，起源于大導管，多位于乳腺中央?yún)^(qū)乳暈下方，一般認為其不增加乳腺癌的風險。（2）外周型乳頭狀瘤：僅占10%左右，起源于終末導管小葉單位，位于乳腺的周圍象限，一般認為是癌前期病變，癌變率在6%-8%左右。典型的癥狀體征有哪些？（1）乳頭溢液：是導管內(nèi)乳頭狀瘤的主要癥狀，約占就診病人的80%。乳頭溢液常呈血性或漿液性，溢液可為持續(xù)性或間斷性。因腫瘤組織脆弱，血管豐富，輕微的擠壓即可引起出血或分泌物呈鐵銹色，是血性溢液的最常見原因。對于男性乳頭溢液，應首先考慮為導管乳頭狀瘤，并高度警惕惡性的可能。（2）疼痛：絕大多數(shù)患者沒有疼痛感。個別患者可出現(xiàn)局部疼痛及壓痛，常為乳房導管擴張、導管內(nèi)類脂樣物質(zhì)溢出及炎癥所致。（3）乳房腫塊：由于大多數(shù)瘤體體積較小，多數(shù)情況下臨床查體摸不到腫塊。部分中央型乳頭狀瘤患者可在乳頭處、乳暈區(qū)或乳房的中心處觸及結(jié)節(jié)狀或條索狀腫塊，質(zhì)地較軟、光滑且活動較好。擠壓腫瘤所在區(qū)域時，可以在乳頭相應乳管開口處發(fā)現(xiàn)血性或漿液性液體溢出。外周型乳頭狀瘤發(fā)生在乳腺周圍象限，由于發(fā)病部位更加分散，往往癥狀較中央型隱匿，當腫瘤聚集多發(fā)時，有時可以在乳腺外周象限觸及腫物。診斷需要做哪些檢查？（1）溢液細胞學檢查。將乳頭溢液涂片進行細胞學檢查，如能找到瘤細胞，則可明確診斷。（2）針吸細胞學檢查。對于可觸及腫物的病例，采用針吸細胞學檢查，可與乳腺癌進行鑒別診斷。（3）X線平片。由于導管內(nèi)乳頭狀瘤體積較小，密度淡，故X線平片很難發(fā)現(xiàn)。當瘤體較大時，表現(xiàn)為導管擴張條索狀陰影，或局部圓形致密影，邊緣完整銳利，偶爾可見鈣化。（4）選擇性乳腺導管造影。具有較高的診斷及定位價值，尤其是觸診不到腫塊的病例。表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性圓形或橢圓形充盈缺損。（5）超聲檢查。具有無創(chuàng)性、無痛苦、簡便易行的特點，超聲可見擴張的導管及其內(nèi)含的液性暗區(qū)，有時可見導管內(nèi)的乳頭狀瘤及充盈缺損。（6）MRI：診斷靈敏度較高。無論是術(shù)前確定手術(shù)切除范圍，還是檢測超聲無法查到的病變，其對于外周型病變的評估更有價值。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號影像。（7）乳管鏡檢查。對未觸及腫塊的乳頭溢液，可提高其診斷率。乳管鏡觀察，可見乳頭狀瘤為黃色或充血發(fā)紅的實質(zhì)性腫塊，表面光滑呈桑椹狀突向腔內(nèi)，或呈息肉樣隆起而周圍管壁光滑，無凸凹不平現(xiàn)象。怎么區(qū)分它和乳腺癌？這里我們所需要鑒別的乳腺癌往往指乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌，這是一種原位癌，當然也不能排除其進一步發(fā)展為浸潤癌的可能性。就癥狀和體征而言，二者無明顯區(qū)別，導管內(nèi)乳頭狀癌以血性溢液為主，腫塊質(zhì)地往往更硬，表面凹凸不平，活動度差。就影像學檢查而言，二者的區(qū)別也不大，當乳頭狀瘤內(nèi)有微硬化灶或伴有梗死灶時，乳腺超聲，X線檢查都難以與乳頭狀癌相區(qū)分。因此，臨床上一般采用組織病理學進行確診。以乳頭溢液為主要表現(xiàn)者，可以通過乳管鏡取病理，乳腺導管造影或者對溢液進行細胞學檢查來確診。以腫物為主要表現(xiàn)者，可采用空芯針穿刺取病理。需要手術(shù)嗎？預后如何？導管內(nèi)乳頭狀瘤雖然是一種良性疾病，治療仍然以手術(shù)為主。合適的手術(shù)路徑和手術(shù)切除范圍是關(guān)鍵，因此術(shù)前需準確定位。通常行乳管鏡檢查明確瘤體的位置及方向，術(shù)中沿確定溢液的乳管口，插入鈍頭細針注射亞甲藍，沿亞甲藍顯色部位做切口，切除該乳管及周圍的乳腺組織。常規(guī)送病理，如病理顯示惡變，則酌情施行相關(guān)手術(shù)。術(shù)后仍需保持警惕，積極自查，定期遵醫(yī)囑前往醫(yī)院復查。如果發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，尤其是血性或漿液性溢液，請及時到醫(yī)院就診，讓?？漆t(yī)師進行綜合判斷，個體化治療，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復，一起呵護乳房健康。2024年10月08日
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齊立強副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 隨著我們對乳腺疾病的認識越來越深入，我們在臨床當中發(fā)現(xiàn)了越來越多的導管內(nèi)乳頭狀瘤，這種疾病在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為有乳頭的溢液，甚至溢血，當然也有一些病人是通過常規(guī)的體檢做彩超，做核磁發(fā)現(xiàn)這種導管類乳頭狀瘤，這種情況，一般在影像學上是分四類，那至少是4A類，因為它相比較一般的非?？隙ǖ牧夹阅[瘤，像纖維瘤，還是有它比較獨特的這種臨床和影像學的表現(xiàn)，而且轉(zhuǎn)為惡性的風險，還是比我們的一般的纖維瘤還是高。所以一旦發(fā)現(xiàn)可疑導管的乳頭狀瘤這種4A的結(jié)節(jié)，我們還是建議盡早的干預，把這個結(jié)節(jié)拿掉去做病理，才會更安心。2023年03月29日1629
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梁塏主治醫(yī)師 安陽市腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 啊，這個啊，這再下一個問題，鉬靶核磁三類結(jié)節(jié)B超顯示導管乳頭狀瘤可以擇期手術(shù)還是需要立刻手術(shù)啊？從目前的這個結(jié)果而言，是可以考慮擇期手術(shù)的。 嗯，這個問題，呃，基本上就是，呃，因為核磁呢，它除了有影像學的評估以外，它還會有這種功能性的評估啊，它會對，呃，我們的乳腺腫塊進行啊，時間強度曲線的一個劃分，那么時間強度曲線它分為三大類啊，如果我們不考慮是平臺型，或者說是，呃，這種擴輕型，我們就不考慮它是惡性腫瘤，那么這個手術(shù)就可以擇期進行，而不需要立刻。 好，那醫(yī)生剛才說的。2022年12月11日52
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 乳腺外科 就覺得有病了以后一定要找專業(yè)的醫(yī)生去看，這樣不會耽誤病情，你咋發(fā)現(xiàn)的這個流水就是無意中沒發(fā)現(xiàn)流血，然后去了我們學校的醫(yī)院，看到做了一個B超，說問題不大，然后讓我觀察一下，后來在這個平臺上看到了徐峰博士的介紹，里頭預業(yè)了一些科普，咱們流血到現(xiàn)在多長時間，肺二號，二號到現(xiàn)在，像你就一個眼吧，對，就是單側(cè)單孔乳腺導管內(nèi)乳頭狀癌，集中級別的導管與胃癌，它這個原位癌分為低中高級別，中級別的話到高級別還是有一個檔的，它還是在局限在這種導管內(nèi)的，不會往其他地兒跑，這種還是非常早期，那非常感謝你的是，我到救命恩人還要觀察呢，觀察到最后我估計那就是晚期了。2022年09月24日364
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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 今天下午接診一例B超提示“右乳導管擴張，導管內(nèi)乳頭狀瘤可能，BI-RADS 3類”患者，毛女士有點緊張，因為有醫(yī)生建議手術(shù)治療。筆者結(jié)合體檢未見乳頭溢液、B超及鉬靶無明顯占位病變，為毛女士解釋了導管擴張、導管內(nèi)乳頭狀瘤的成因，建議患者暫時觀察、復查。 導管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺病變之一，它最典型的表現(xiàn)就是乳頭溢液，溢液顏色可能是無色透明、淡黃色、紅色或者咖啡色。如果病變長在乳頭旁的大導管里，乳頭溢液會更加明顯。但如果病變是長在距離乳頭比較遠的中小導管里，可能會沒有明顯的溢液，一般會因為B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或摸到乳房腫塊才發(fā)現(xiàn)問題…… 那么乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤該如何診斷治療呢……2021年07月04日522
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張國鋒副主任醫(yī)師 BI-RADS 0：需要召回(recall)補充其他影像學檢查，進一步評估或與前片比較。常在普查情況下應用，作為最終診斷僅用于需要對比前片的情況。推薦的其他影像學檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位和超聲等。在我國，一些婦女乳房內(nèi)脂肪較少，實質(zhì)豐富，乳腺組織缺乏自然對比，可采用其他影像學方法(如超聲、乳腺X線斷層攝影、MRI)進一步檢查，也可將其歸為0類。BI-RADS 1：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。乳腺是對稱的，無腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲和可疑鈣化可見。惡性的可能性為0%。BI-RADS 2：也是“正?！钡脑u價結(jié)果，但有良性發(fā)現(xiàn)，如鈣化的纖維腺瘤、皮膚鈣化、金屬異物(活檢或術(shù)后的金屬夾)及含脂肪的病變(積乳囊腫、脂肪瘤及混合密度的錯構(gòu)瘤)等。乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體及符合手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)扭曲等亦歸為此類?？傮w而言，并無惡性的X線征象。惡性的可能性為0%。BI-RADS 3：只用于幾乎可以確定的良性病變。有很高的良性可能性，放射科醫(yī)師期望此病變在短期(小于1年，一般為6個月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實先前的判斷。這一類病變的惡性可能性為0%-2%。包括不可觸及的邊緣清楚的無鈣化的腫塊、局灶性不對稱、孤立集群分布的點狀鈣化。對3類病變的常規(guī)處理為首先X線攝片短期隨訪(一般為6個月)，6個月后再常規(guī)隨訪12個月乃至2年以上，如連續(xù)2-3年保持穩(wěn)定則可將原先的3類判讀(可能良性)改為2類判讀(良性)。如果短期隨訪后病灶縮小或消失，可以直接改判為2類或1類，隨后常規(guī)隨訪。BI-RADS 4：用于判定絕大部分需要活檢診斷的影像學發(fā)現(xiàn)。其惡性的可能性為2%-95%。4A：其惡性的可能性為2%-10%，包括一組介入手段干預但惡性可能性較小的病變?；顧z或細胞學檢查為良性的結(jié)果比較可靠，可以常規(guī)隨訪或6個月后隨訪。此類病變包括一些可觸及的、部分邊緣清楚的實性腫塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的復雜囊腫或可疑膿腫。4B：其惡性的可能性為10%-50%。需要對病理學檢查結(jié)果和影像學表現(xiàn)嚴格對照，良性病變的判定取決于影像學和病理學檢查的一致性。如果病理學檢查結(jié)果和影像學表現(xiàn)符合，且病理學檢查結(jié)果為具有排他性的典型良性病變，如纖維腺瘤、脂肪壞死及肉芽腫性病變等，則可進行觀察。如穿刺病理學診斷結(jié)果為乳頭狀瘤、不典型增生等，則進一步的開放切除活檢就是必需的。4C：更進一步懷疑為惡性，但還未達到5類那樣典型的一組病變，其惡性的可能性為50%-95%。此類中包括邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實性腫塊或新出現(xiàn)的微細線樣鈣化。此類病變往往是惡性的，對于病理學檢查結(jié)果為良性的病例，需要與病理科協(xié)商，作進一步的分析。BI-RADS 5：高度懷疑惡性(幾乎肯定的惡性)，臨床應采取適當措施。這一類病變的惡性可能性≥95%。常為形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀腫塊伴多形性鈣化。BI-RADS 6：已活檢證實為惡性，應采取積極的治療措施。用來描述活檢已證實為惡性的影像評估。主要是評價先前活檢后的影像學改變，或監(jiān)測術(shù)前治療的影像學改變。根據(jù)BIRADS的描述，BI-RADS 6不適合用來對惡性病灶完全切除(腫塊切除術(shù))后的隨訪。手術(shù)后沒有腫瘤殘留不需要再切的病例，其最終的評估應該是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)。與活檢不在一個區(qū)域的可疑惡性病變應單獨評估。其最終的評估應該是BI-RADS 4(可疑惡性)或5(高度提示惡性)，可建議穿刺活檢或開放切除活檢。2021年03月06日2479
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張國鋒副主任醫(yī)師 乳管內(nèi)乳頭狀瘤，由單調(diào)排列的自囊腔壁向囊腔內(nèi)生長的乳頭狀細胞組成。盡管它們本身并不是個令人擔憂的問題，但是其可包含不典型增生或?qū)Ч茉话?DCIS)區(qū)域。乳頭狀瘤可為單發(fā)或多發(fā)。通過空芯針穿刺活檢(CNB)診斷的乳頭狀瘤的標準治療方法是手術(shù)切除，特別當發(fā)現(xiàn)有異型細胞時。一項meta分析納入了34項研究，共計2236個非惡性乳腺乳頭狀病變，其中有346個(15.7%)在手術(shù)切除后升級為惡性腫瘤。由于存在發(fā)生惡性腫瘤的風險，所以這些乳管內(nèi)乳頭狀瘤需要開放手術(shù)切除活檢。2021年02月28日2117
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 40歲的陳女士今年煩心事特別多：孩子叛逆期，工作壓力大，最近還多了個新問題：衣服特別容易臟。最近一段時間下班回家換衣服時，陳女士常會發(fā)現(xiàn)胸罩內(nèi)側(cè)莫名其妙多了一些半干涸的污漬，有時是黃色，有時是紅色，有些甚至能沁透到外面的襯衫上。起初，她以為只是擦破了皮，也沒在意，但次數(shù)一多心里就開始犯嘀咕，仔細觀察后發(fā)現(xiàn)是右邊乳頭的問題：脫衣服、洗澡時偶爾也看到乳頭上有淡紅色的液體滲出?！半娨暽险f女性40歲后一定要重視乳房健康，聽說這個年齡的女性很容易得乳腺癌，不會真的出什么問題吧？我上有老，下有小，千萬不能出事。”陳女士越想越緊張，越想越怕，越怕越焦慮?！耙灰メt(yī)院看看？萬一真的查出什么大問題可怎么辦？上次查體是一年前，是不是去醫(yī)院再做個檢查？”陳女士思前想后，怕歸怕，醫(yī)院還是要去的。終于下定決心去了一家正規(guī)的醫(yī)院，乳腺外科醫(yī)生為她開了乳腺超聲檢查。站在超聲診室門口，惴惴不安的陳女士對自己說，不就是個檢查，十分鐘就出來了，一定沒事的。超聲醫(yī)生仔細詢問了陳女士的情況，簡單做了下乳腺觸診：兩邊乳房都沒有摸到明顯的腫物，但在擠壓右邊乳頭時有一些紅色的液體流出；隨后醫(yī)生拿起探頭，詳細掃查了兩側(cè)的乳房、腋下和鎖骨上區(qū)域。她告訴陳女士：右側(cè)乳暈區(qū)有幾條擴張的乳導管，一般來說，乳導管只有在哺乳期才會發(fā)生擴張，負責把乳汁運送到乳頭處；但在其他情況下偶爾也會發(fā)生輕度擴張，需要重點關(guān)注的就是擴張的導管里面有沒有長東西。在乳暈區(qū)反復掃查后，超聲醫(yī)生在擴張的導管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個直徑0.6厘米的小東西，超聲醫(yī)生告訴她，這個東西邊界很清楚、光滑，傾向于良性，首先考慮是導管內(nèi)乳頭狀瘤。 導管內(nèi)乳頭狀瘤是常見的乳腺良性病變之一，它最典型的表現(xiàn)就是乳頭溢液，溢液的顏色可能是無色、淡黃色、紅色或者褐色；如果病變長在乳頭旁的大導管里，乳頭溢液的表現(xiàn)可能就會更加明顯，但如果病變是長在了距離乳頭比較遠的中小導管里，可能就沒有明顯的溢液，這種情況下一般是因為摸到乳房腫塊或常規(guī)超聲體檢而被發(fā)現(xiàn)。雖然導管內(nèi)乳頭狀瘤是一類良性病變，但相對于同為良性的纖維腺瘤而言，導管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變風險要更高一些，因此此類病變一般會積極的進行手術(shù)治療。另外，血性的乳頭溢液也提示有惡性的可能，這種情況下一定要提起重視！ 如果懷疑是導管內(nèi)乳頭狀瘤，那么做乳腺超聲檢查會是非常好的選擇，因為超聲檢查能夠?qū)崟r、動態(tài)的觀察病變，通過病變的形態(tài)、邊界、回聲、血流等信息綜合判斷良惡性，而且超聲檢查還有著價格低廉、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點；另外纖維乳管鏡、MRI等檢查也都能夠幫助臨床醫(yī)生做出診斷。在醫(yī)生介紹了導管內(nèi)乳頭狀瘤的知識后，陳女士感覺自己放松了許多，但當檢查完成后拿到一張寫著“右乳導管內(nèi)實性結(jié)節(jié)，導管內(nèi)乳頭狀瘤可能大，BI-RADS4a類”的報告時，她又糾結(jié)起來，不斷詢問?！搬t(yī)生，我聽說給4類就是不好的東西，我這個結(jié)節(jié)是不好的東西嗎？”醫(yī)生笑了笑，說這個乳腺超聲分類可是大有學問，沒有那么簡單、絕對：舉個例子，典型的纖維腺瘤一般會被分到BI-RADS3類，也就是說惡性可能性低于2%，只要定期做檢查觀察就可以；而惡性可能性高于2%的乳房腫物會被歸類到4類及以上。剛才我們也說了，導管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，但它的惡變風險相較于纖維腺瘤要高一些，因此會被分類到4a類。這類代表著2%?10%的惡性風險，需要讓臨床醫(yī)生結(jié)合實際情況決定下一步的處理措施。看完超聲檢查報告后，乳腺外科醫(yī)生為陳女士安排了右側(cè)乳腺的局部切除手術(shù)，病理結(jié)果顯示病變的確是良性的導管內(nèi)乳頭狀瘤。拿到病理結(jié)果，陳女士一直懸著的心總算是放下了。醫(yī)生叮囑她，手術(shù)結(jié)果很好，但也不能放松警惕，一定要定期做乳腺超聲復查，以防復發(fā)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕不能疏忽大意，諱疾忌醫(yī)。2020年12月01日4609
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 乳腺外科 大家好，我是徐醫(yī)生很多人拿到這個導管內(nèi)乳頭狀腫瘤，這個病理之后啊或者后邊要去做這個建議做免疫組化，進一步診斷，那么為什么導管內(nèi)乳頭狀腫瘤要做免疫組化呢，做了免疫組或者之后又能鑒別什么呢啊，今天我們來看看這個導管內(nèi)乳頭狀瘤和導管內(nèi)乳頭狀癌這個IDP是留的sis是挨在這個呃病理學情況下是不一樣的啊，必須要通過免疫組化來鑒別也有三個指標1RCK56還有P63這三個指標來做進一步的這個診斷導管內(nèi)瘤是良性的導管內(nèi)癌是惡性的導管內(nèi)瘤是在意啊，是強弱不等的陽性，呃，CK56和P60三都是鑲嵌的陽性，而這個導管內(nèi)癌是一二是均一的強陽性，而CK56P60三都是中央陰性見你周圍是陽性的。2020年01月18日10666
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