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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 上周一位外地的患者因乳頭溢液來就診,咨詢如何進行手術治療。她一側出現(xiàn)乳頭溢液，考慮乳管內可能存在腫瘤。當?shù)蒯t(yī)院建議手術治療。乳管內腫瘤的手術方式和病變表現(xiàn)有一定關系，有些患者的導管內乳頭狀瘤是以腫物為表現(xiàn)的，并沒有乳頭溢液，這種情況可以根據(jù)腫物大小、臨床良惡性傾向等考慮行微創(chuàng)旋切或直接切開去除病灶的手術治療。但像剛才這位患者，是以乳頭溢液為表現(xiàn)的，其他影像學表現(xiàn)如乳腺超聲及鉬靶等未見明確病灶，此時如果存在乳管內腫瘤建議切除病變乳管。對于又有乳頭溢液又存在超聲下腫物的患者 ，應注意鑒別二者是否在同一根乳管。如果不在同一乳管要根據(jù)具體情況分別處理，如果在同一乳管，建議行病變乳管的切除手術，而非單純腫物切除手術。因為存在一個乳孔的分支乳管內仍有病變的可能性，單純切除腫物，漏診幾率增大。還有一個很關鍵的問題是，對于剛才提到的那位患者，是否需要手術治療呢？前提是考慮乳管內存在腫瘤才建議手術治療。但多種影像學如超聲、鉬靶等均未發(fā)現(xiàn)乳管內腫瘤是否一定要手術治療？過去這種情況下更多的是依據(jù)醫(yī)生的個人經驗，如溢液時間、溢液量、溢液顏色等。直接手術對于醫(yī)生而言固然更加安全可靠，避免漏診，但患者并沒有腫瘤而白挨一刀的幾率是增加的。我還是建議患者做了乳管鏡 ，沒有發(fā)現(xiàn)明確腫瘤。 建議患者暫行觀察。有時候，決斷比行動更重要。2019年11月29日
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陳園園主治醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 乳腺科 在無外傷的情況下，乳頭出血或流血性液體，如鮮血樣、褐色、咖啡色、黃色等液體不容忽視，需及時就醫(yī)，以便及早發(fā)現(xiàn)乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺癌，進行早診斷、早治療。乳頭溢血主要見于導管內乳頭狀瘤，少數(shù)情況下是乳頭狀癌（乳腺癌）。故下文以介紹乳腺導管內乳頭狀瘤為主。 一、乳腺導管內乳頭狀瘤特點： 女性乳腺一般由15-20個乳腺葉組成，每個乳腺葉都有一個獨立的導管系統(tǒng)，導管系統(tǒng)是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道。與腺泡直接相通的導管為腺泡管，向上依次匯合升級為終末導管、分支導管、輸乳管，最終開口于乳頭。 而乳腺導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma, IDP）就是一種發(fā)生于乳腺導管內的病變，發(fā)病率約占女性乳腺良性腫瘤20%，僅次于乳腺纖維腺瘤。IDP多見于經產婦，40～50歲為多。根據(jù)病灶發(fā)生部位可分為中央型IDP和周圍型IDP。前者是指發(fā)生于乳腺主導管或大導管的乳頭狀瘤，多位于乳暈深面及乳暈周圍區(qū)域，大部分為單發(fā)性腫瘤，以單導管乳頭溢血或溢液伴腫塊或乳暈區(qū)小結節(jié)為特征；后者是指起源于終末導管小葉單位的乳頭狀瘤，常常是多發(fā)或多中心性，少有乳頭溢液，其臨床表現(xiàn)類似乳腺囊性增生癥。外周型IDP惡變率較高，常將其歸為癌前病變。 IDP病因尚不明確，多數(shù)學者認為主要與雌激素水平增高或相對增高有關。因雌激素的過度刺激，引起乳管擴張，上皮細胞增生，形成乳管內乳頭腫瘤。其病理學特點為具有纖維血管軸心的上皮（近腔緣的腺上皮和肌上皮）增生在導管內形成具有樹枝狀結構的病變，病變由管壁向管內突出生長，形似乳頭狀。該瘤體富于薄壁血管、質地柔軟，易出血；因此本病臨床多數(shù)以乳頭溢液（血性、漿液性或混合性）就診，少數(shù)以乳房腫塊就診。 特別提醒：無外傷的情況下，突然發(fā)現(xiàn)乳頭有血性、褐色、暗棕色、黃色液體時，務必及時到乳腺?？凭驮\！ 二、有哪些影像檢查？ 當發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或者乳房捫及結節(jié)/腫塊時需及時到乳腺?？凭驮\，目前乳腺影像學檢查有超聲、鉬靶、MRI、乳管鏡、乳管造影等。超聲無輻射、普及率高，對囊性、實性結節(jié)/腫塊辨別能力強，而鉬靶辨別鈣化的能力強；超聲、鉬靶是目前乳腺疾病篩查的主流檢查，兩者對病變的檢測有交叉重疊部分，二者互補而不能相互代替，具體臨床選擇需根據(jù)患者年齡及病變特征等選擇。乳管鏡、乳管造影可對乳頭溢液的導管內病變定位和活檢，但不適于不伴乳頭溢液的病變。MRI對乳腺病變檢測的敏感性和特異性均較高，但是價格昂貴，不宜作為乳腺疾病首選或常規(guī)影像學檢查。 一般乳腺IDP的體積較小，鉬靶無法顯示，檢出率低，此外鉬靶對IDP是否伴有惡變的鑒別也無明顯優(yōu)勢。所以當發(fā)現(xiàn)乳頭溢液時可首選超聲檢查，進一步檢查可選MRI或乳管鏡、乳管造影等。 三、懷疑是導管內乳頭狀瘤怎么辦？ IDP雖為良性腫瘤，但有高達約14.3%的癌變率。另外，乳頭溢血也可能是乳腺癌的癥狀—臨床上，乳頭溢血以導管內乳頭狀瘤多見，導管內乳頭狀癌、浸潤癌相對較少，但是臨床上乳腺癌伴IDP的病理卻較常見。因此當發(fā)現(xiàn)乳頭溢液尤其是溢血時，需要盡早就診，一旦影像學診斷考慮為IDP時，務必及時進行外科干預。2019年10月20日6384
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孔祥溢副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 導管內乳頭狀瘤是我在門診經常遇到的一種疾病，這是一種良性疾病，多數(shù)有乳頭狀瘤的女性并沒有特殊的表現(xiàn)，有一部分女性是因為乳頭溢液發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤，還有些可能是因為觸及到乳腺腫物。導管內乳頭狀瘤目前主要分為兩類，一類是單發(fā)的乳頭狀瘤，也叫中央型，這種多位于乳暈周邊，擠壓腫瘤所在區(qū)域，乳頭相應乳管開口處會出現(xiàn)溢液，大多數(shù)（90%左右）乳頭狀瘤患者屬于此類。另一類是多發(fā)的乳頭狀瘤，也叫外周型，這種多數(shù)表現(xiàn)隱匿，有時也會有乳頭溢液或者觸及腫物。不管是哪一類乳頭狀瘤，在發(fā)現(xiàn)癥狀后要及時就醫(yī)進行相應的檢查。乳腺超聲和核磁診斷導管內乳頭狀瘤的靈敏度較高，而有乳頭溢液的患者建議進行乳管鏡檢查。但為了排除其他方面的病變，醫(yī)生可能還會開出其他檢查。若檢查明確是乳頭狀瘤，大部分醫(yī)生會建議擇期手術，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，乳頭狀瘤切除術后也有再次出現(xiàn)乳頭狀瘤的可能，乳頭溢液的患者在做完手術后，其他的乳管也有可能發(fā)生溢液的可能性，若是經檢查后認為是因為再次長了乳頭狀瘤導致的溢液，那么可能還需要進行手術。乳頭狀瘤切除后要聽從醫(yī)生建議常規(guī)進行乳腺體檢，至少一年一次超聲檢查，是否需要其他檢查需要根據(jù)情況由醫(yī)生判斷。導管內乳頭狀瘤有一定的惡變幾率，國外數(shù)據(jù)顯示是15%左右。不管是術前的穿刺還是術中的冰凍病理，都很難診斷乳頭狀瘤是否惡變，需要在手術后加做免疫組化來進一步確診。若術后明確是導管內乳頭狀瘤惡變?yōu)閷Ч軆热轭^狀癌，那么就需要遵循乳腺癌的治療原則，保乳或者乳腺全切。導管內乳頭狀癌無需化療，但保乳患者需要進行放療，激素受體陽性的患者需要進行內分泌治療。導管內乳頭狀癌同導管原位癌的腫瘤學特性相同，不會發(fā)生轉移。術后復查也一般建議3-6個月做一次超聲，其他檢查根據(jù)具體情況由醫(yī)生定。有些研究認為，乳頭狀瘤術后，若乳頭狀瘤伴有非典型增生，則同側乳腺發(fā)生乳腺癌的風險會增加，但目前并沒有前瞻性的臨床研究給出明確的結論?？傮w而言，乳腺導管內乳頭狀瘤是一種乳腺的良性疾病，女性同胞不用過于緊張，在經過規(guī)范的檢查和治療后，對患者的壽命并沒有影響，但要注意定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)再次長出的乳頭狀瘤或者其他乳房腫瘤。2019年04月21日14497
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徐輝雄主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 超聲科 今天門診一位三十多歲的年輕女患者要求加號，問她為什么來看毛病。回答說外院檢查發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺兩個結節(jié)，醫(yī)生要她手術。她在網(wǎng)上查了聽說十院有個上海市甲狀腺中心，非常專業(yè)，所以希望能進一步確診，得到規(guī)范化的治療。仔細檢查左葉甲狀腺確實有兩個結節(jié)，均有可疑征象，但體積都較小，建議她穿刺進一步明確診斷后再決定下一步治療方案。 完后她突然加了一句，“醫(yī)生你胸部也檢查吧，能順便看看嗎？” “哦！”稍微停頓后，那就“順便”看看吧！其實大家都知道，乳腺檢查比甲狀腺檢查復雜得多，乳腺如果有問題一般也比甲狀腺要嚴重得多。 看完左邊再看右邊，貌似沒有太大問題，除了幾個良性的增生結節(jié)。但當探頭掃查到右側乳頭周圍時，隱約見乳頭內有管狀擴張，管腔內部好像有一個實性結節(jié)，大概也就3毫米左右，模模糊糊的。馬上提高警惕，拉警報了。耦合劑多給一些，多個角度，反復變換手法，越看越可疑，病灶也越來越清晰，長度約7毫米，寬度約2毫米，埋伏在一小段乳暈區(qū)擴張的乳管內。加上數(shù)字化局部放大功能，病灶輪廓范圍越發(fā)清楚。再加上彩超繼續(xù)看，“嘩”的一下，里面有豐富的血流信號，再測測看是動脈性血流。由此基本判斷是導管內乳頭狀瘤。再問她，以前檢查發(fā)現(xiàn)過問題沒有，回復說看了很多次都沒有。再問她乳頭有沒有流出液體，也說沒有。所以這是一個較早期查出來的乳頭狀瘤。后面又做了一個超聲造影，進一步明確了診斷。 乳腺導管內乳頭狀瘤容易惡變，發(fā)現(xiàn)后要及時手術，與其它良性結節(jié)如纖維腺瘤等不一樣，處理原則不同。為什么容易漏診，其它醫(yī)院看了多次沒有看出來呢？主要有以下幾點： （1）患者沒有任何癥狀。如果有乳頭溢液，患者和醫(yī)生可能會提高警惕。 （2）多半發(fā)生在乳頭周圍。乳頭周圍病變容易漏診，因此處凹凸不平，探頭與皮膚貼合不好，影響圖像質量。因此需要較多耦合劑，并反復多角度掃查。 （3）發(fā)生在擴張的導管內。導管擴張很常見，一般無大礙。無經驗的醫(yī)生容易忽視導管內的結節(jié)。 （4）病變多較小，一般在幾個毫米大小。探頭稍微晃晃就不見了。 （5）醫(yī)生經驗不足。此外國內醫(yī)生一般工作量大，經常處于累到麻木的狀態(tài)，無法始終集中精力對每個患者做到耐心細致的掃查。 （6）儀器不夠先進。因為病變較小，儀器分辯率要求較高，要有數(shù)字放大功能，對血流的顯示要十分敏感。如果能有超聲造影功能就更好了。 說了這么多，估計大家基本明白了。一定要減少漏診，提高警惕哦，因為這是一個會癌變的疾??！ 本文系徐輝雄醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年08月31日16117
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汪成主任醫(yī)師 上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 乳腺外科 導管內乳頭狀瘤起可見任何年齡婦女，多見于40～45歲女性， 75％的病變發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分。瘤體一般很小，肉眼可見導管內壁有帶蒂的米?；蚓G豆大小的乳頭狀結節(jié)突入管腔，富于薄壁血管，極易出血。臨床特點是乳頭有時溢出血性液體，而無疼痛，但腫塊不易摸到。由于乳頭狀瘤小而軟，因而臨床檢查時常不易觸及，有時則可在乳暈下方觸及小結節(jié)，無皮膚粘連。輕壓乳暈區(qū)或擠壓乳頭時，有血性排液，可以幫助定位。，若中小導管廣泛病變，位于乳腺的邊緣部位，常是多發(fā)性的，則稱之為導管內乳頭狀瘤病，視為癌前病變。一般認為導管內乳頭狀瘤屬良性，但6%-8%的病例有發(fā)生惡變的可能，故應該爭取早期手術切除。主要通過細胞學檢查，導管造影，導管鏡檢查等。（具體參考閱讀：http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_111248.htm）在術前有對導管病變位置，范圍了解，多發(fā)性者有復發(fā)傾向。對輸乳管的乳頭狀瘤如能摸到腫塊，則定位較容易。如未捫及結節(jié)，則可沿乳暈部順時針方向按壓，明確出血的乳管開口后，用探針插入該乳管并用美藍術中造影，沿病變顯影方向作放射狀切口，然后將該導管及其周圍乳腺組織楔形切除。小導管乳頭狀瘤常是多發(fā)性，常為導管內乳頭狀瘤病，有惡變傾向，對于年齡大的患者，必要時應考慮作單純乳房切除。切除的腫瘤常規(guī)進行病理檢查，如有惡變按乳腺癌相應手術治療。臨床上乳腺導管內乳頭狀瘤需與乳腺導管內乳頭狀癌及乳腺導管擴張綜合征相鑒別。①乳腺導管內乳頭狀瘤與乳腺導管內乳頭狀癌：兩者均可見到自發(fā)的、無痛性乳頭血性溢液；均可捫及乳暈部腫塊，且按壓該腫塊時可自乳管開口處溢出血性液體。由于兩者的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學特征都非常相似，故兩者的鑒別診斷十分困難。一般認為，乳腺導管內乳頭狀瘤的溢液可為血性，亦可為漿液血性或漿液性；而乳頭狀癌的溢液則以血性者為多見，且多為單側單孔。乳頭狀瘤的腫塊多位于乳暈區(qū)，質地較軟，腫塊一般不大于1cm，同側腋窩淋巴結無腫大；而乳頭狀癌的腫塊多位于乳暈區(qū)以外，質地硬，表面不光滑，活動度差，易與皮膚粘連，腫塊一般大于1cm，同側腋窩可見腫大的淋巴結。乳腺導管造影顯示或乳管鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)以下特征，導管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，近側導管顯示明顯擴張，有時為圓形或卵圓形充盈缺損或新生物占位，導管柔軟、光整者，多為導管內乳頭狀瘤；若斷端不整齊，近側導管輕度擴張，扭曲，排列紊亂，充盈缺損或完全性阻塞，導管失去自然柔軟度而變得僵硬等，則多為導管內癌。溢液涂片細胞學檢查乳頭狀癌可找到癌細胞。最終確立診斷則以病理診斷為準，而且應做石蠟切片，避免因冰凍切片的局限性造成假陰性或假陽性結果。②乳腺導管內乳頭狀瘤與乳腺導管擴張綜合征：導管內乳頭狀瘤與導管擴張綜合征的溢液期均可以乳頭溢液為主要癥狀，但導管擴張綜合征常伴有先天性乳頭凹陷，溢液多為雙側多孔，性狀可呈水樣、乳汁樣、漿液樣、膿血性或血性；乳頭狀瘤與導管擴張綜合征的腫塊期均可見到乳暈下腫塊，但后者的腫塊常較前者為大，且腫塊形狀不規(guī)則，質地硬韌，可與皮膚粘連，常發(fā)生紅腫疼痛，后期可發(fā)生潰破而流膿。導管擴張綜合征還可見患側腋窩淋巴結腫大、壓痛。乳腺導管造影顯示或乳管鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)以下特征，導管突然中斷，有規(guī)則的充盈缺損者或新生物占位，多為乳頭狀瘤；若較大導管呈明顯擴張，導管粗細不均勻，失去正常規(guī)則的樹枝狀外形者，則多為導管擴張綜合征。必要時可行腫塊針吸細胞學檢查或活組織病理檢查。2011年03月21日22193
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