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王國勝副主任醫(yī)師 淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院 整形外科 I.燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著淺Ⅱ.燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著深Ⅱ.燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生Ⅲ.燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯2013年01月19日
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賈赤宇主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷整形與創(chuàng)面修復(fù)中心 1、定義燒傷/創(chuàng)傷的后續(xù)治療中，經(jīng)常后遇到一些殘留的小創(chuàng)面，臨床上習(xí)慣用“殘余創(chuàng)面”這一術(shù)語表述。然而，這一術(shù)語至今沒有明確的定義。一般認(rèn)為，所謂的“殘余創(chuàng)面”是指通過初步治療后存留的散在分布，直徑不超過5cm，總面積小于5-10％，燒傷后21天仍未愈合的創(chuàng)面（亦有學(xué)者認(rèn)為30天）；或者創(chuàng)面愈合后因功能鍛煉和活動(dòng)不當(dāng)、瘢痕皮膚破潰、微生物感染等因素而重新開放的創(chuàng)面。筆者認(rèn)為，該概念區(qū)別于大面積深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷后結(jié)痂以及之后溶痂成片的剩余創(chuàng)面。因?yàn)闅堄鄤?chuàng)面多數(shù)在經(jīng)過積極的去除誘因的情況下，保守治療后能封閉的創(chuàng)面，而大面積深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷從治療原則來說本來就是有手術(shù)適應(yīng)癥創(chuàng)面。值得注意的是，臨床上經(jīng)常有殘余創(chuàng)面，潰瘍及難愈性創(chuàng)面表述，他們之間既有聯(lián)系又有區(qū)別。殘余創(chuàng)面實(shí)際上就是潰瘍的一種形式，是個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，應(yīng)該是一期沒能修復(fù)完仍需處理的創(chuàng)面，強(qiáng)調(diào)已經(jīng)過初步處理。一般發(fā)生在創(chuàng)傷、電擊傷、放射性潰瘍、腫瘤切除術(shù)后等經(jīng)過初步治療后，創(chuàng)面愈合不良，遺留大小不等的創(chuàng)面。潰瘍?yōu)槔^發(fā)損害，為粘膜或真皮甚至皮膚深層織的破壞所致的缺損、潰爛，缺乏愈合傾向的瘡面。其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈。皮膚潰瘍一般是由外傷、微生物感染、腫瘤、循環(huán)障礙和神經(jīng)功能障礙、免疫功能異?；蛳忍炱つw缺損等引起的局限性皮膚組織缺損。外傷性潰瘍往往是由物理和化學(xué)因素直接作用于組織引起 微生物感染性疾病多由細(xì)菌、真菌、螺旋體、病毒等引起組織破壞。結(jié)節(jié)或腫瘤破潰。免疫異常引起的血管炎性潰瘍系因動(dòng)脈或小動(dòng)脈炎使組織發(fā)生壞死而形成。循環(huán)或神經(jīng)功能障礙屬營養(yǎng)障礙引起組織壞死，如靜脈曲張 麻風(fēng)潰瘍等。殘余創(chuàng)面和潰瘍之所以讓我們感覺到有所不同可能更多的體現(xiàn)在發(fā)病原因上，殘余創(chuàng)面一般多指燒創(chuàng)傷后。而我們一般指的潰瘍其原因就比較復(fù)雜。在治療上對創(chuàng)面的處理應(yīng)該沒有大的區(qū)別，都需要換藥，控制感染，通暢引流，皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移消滅創(chuàng)面。其區(qū)別可能更多的在對病因的處理，對于潰瘍疾病可能在處理創(chuàng)面的同時(shí)要針對病因進(jìn)行處理，比如壓迫性潰瘍就需要采取解除長期壓迫的問題，糖尿病患者要控制血糖等等。而難愈性創(chuàng)面是對創(chuàng)面的性質(zhì)而言，殘余創(chuàng)面得不到及時(shí)治療，久治不愈，超過6-7周仍未封閉，進(jìn)而成復(fù)雜性難治性創(chuàng)面。2、形成原因：燒創(chuàng)傷后殘余創(chuàng)面的形成原因復(fù)雜，是多方面誘因，各種致傷因素交織在一起，增加了救治的難度，具體分析主要是：①大面積深度燒傷，由于自體皮源有限，所植皮片越薄、間距越大，或部分移植皮片未能成活；②勉強(qiáng)自愈的深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面和取皮較深的供皮區(qū)，創(chuàng)面愈合后的表皮層越薄，且彈性差、不耐磨、負(fù)重部位易出現(xiàn)水皰并破潰，③植皮后皮脂腺、汗腺的分泌受阻，易形成潴留小囊皰并發(fā)生感染。形成惡性循環(huán)；④創(chuàng)面經(jīng)過多次換藥及高檔抗生素的使用，使后期創(chuàng)面感染多為耐藥細(xì)菌。細(xì)菌及其各種代謝產(chǎn)物阻礙了上皮生長，對新生上皮有破壞作用，而且細(xì)菌繁殖產(chǎn)生氨，創(chuàng)面呈堿性不利于上皮生長。⑤經(jīng)過燒傷、多次手術(shù)、麻醉的打擊后機(jī)體抗感染能力下降，營養(yǎng)差。⑥后期創(chuàng)面出現(xiàn)反復(fù)不愈，創(chuàng)面肉芽水腫老化。已愈合的創(chuàng)面較薄，抗感染能力低和耐磨程度較差，加上不適當(dāng)?shù)?、過早的活動(dòng)，容易損傷再形成創(chuàng)面，因此功能活動(dòng)時(shí)應(yīng)有彈力套加壓保護(hù)，減少水皰的發(fā)生。⑦早期病人活動(dòng)較困難，背部等受力部位受壓，殘余創(chuàng)面加大。⑧小創(chuàng)面多發(fā)生于瘢痕部位，局部循環(huán)差，難于愈合；⑨基礎(chǔ)較差，合并其他疾病，如糖尿病，肢體血管病變等。⑩年齡及全身營養(yǎng)狀況有關(guān)，年齡大的病人及全身營養(yǎng)狀況差的病人，殘余創(chuàng)面也不易愈合。3、臨床特征：殘余創(chuàng)面反復(fù)破潰、感染，經(jīng)久不愈，治療較為困難。其創(chuàng)面特點(diǎn)：有不同程度感染，可見斑點(diǎn)或斑片及斑片狀小創(chuàng)面，有時(shí)在肉芽面上出現(xiàn)斑點(diǎn)狀蟲蝕樣小潰瘍；創(chuàng)緣上皮生長停滯，出現(xiàn)過度角化上皮痂，其下潛藏小膿點(diǎn)而形成蟲蝕狀或斑片小潰瘍，并逐步擴(kuò)大，創(chuàng)面此起彼伏；有的則在新生表皮上先形成小水皰，破潰后形成糜爛面，繼而成為潰瘍；創(chuàng)面的肉芽水腫、蒼老。嚴(yán)重時(shí)潰瘍、糜爛面可融合成片狀，并繼續(xù)享周圍侵蝕?；颊咧型休^長時(shí)間的病史，通常有明顯營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。有的患者思想觀念落后，自行涂抹藥劑等致使創(chuàng)面進(jìn)一步加深。4、治療原則和措施4.1原則：早期預(yù)防，正確處理，控制感染，提高機(jī)體免疫力，去除病理性組織，建立新鮮創(chuàng)面，促進(jìn)細(xì)胞再生修復(fù)。 4.2措施：殘余創(chuàng)面的治療是燒傷/創(chuàng)傷后延續(xù)治療的一個(gè)難題，燒傷后難愈性殘余創(chuàng)面的處理是治療大面積燒傷病人過程中的一個(gè)難題，它直接影響病人的病程和預(yù)后，治療殘余創(chuàng)面尚無理想方法，關(guān)鍵在于預(yù)防。4.2.1 積極早期正確的處理創(chuàng)面 是預(yù)防殘余創(chuàng)面的要點(diǎn) 由于經(jīng)濟(jì)的落后及觀念意識(shí)的陳舊，多數(shù)燒傷患者得不到早期正規(guī)治療，導(dǎo)致休克期渡過不平穩(wěn)；對燒傷營養(yǎng)重視的不足；，創(chuàng)面處理不正確或及時(shí)，將導(dǎo)致創(chuàng)面加深。故加強(qiáng)早期正確處理，可預(yù)防燒傷后期殘余創(chuàng)面的形成。臨床實(shí)踐證明，對深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期的切削痂植皮，可提高植皮存活率，避免后期殘余創(chuàng)面的形成及瘢痕的增生，提高治療質(zhì)量，減少畸形的發(fā)生，縮短病程。特別是大面積燒傷病人的植皮處理，應(yīng)盡快合理地安排植皮手術(shù)，盡可能地逐個(gè)肢體消滅創(chuàng)面，實(shí)行逐個(gè)肢體完整植皮，其他創(chuàng)面可用異體皮及其他敷料覆蓋包扎，以免在皮源過少的情況下，過稀植皮造成植皮間隙過大，植皮間隙的肉芽水腫、老化，表皮匍行困難。逐個(gè)肢體完整植皮，以提高植皮的成活率，減少補(bǔ)皮次數(shù)及殘余創(chuàng)面的形成。4.2.2 浸浴療法 目前普遍認(rèn)為局部和全身浸浴是治療的主要措施之一，浸浴水療是綜合處理殘余創(chuàng)面的首選方法，燒傷創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等組織修復(fù)細(xì)胞的一系列活動(dòng)，這些活動(dòng)受全身和局部因素影響，局部因素更為重要，通過浸浴可有效清潔皮膚、改善局部血液循環(huán)、有效控制感染、減少抗生素的應(yīng)用、降低細(xì)菌耐藥性、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。浸浴前向患者說明浸浴的必要性以求配合，進(jìn)食少量高熱量流質(zhì)飲食。浸浴液選擇20 000倍稀釋的苯扎溴銨溶液，水溫以38—42℃ 為宜。筆者體會(huì)，在浸浴液加入食用鹽使達(dá)到或高于體液的滲透壓水平，可較少創(chuàng)面毒素的充吸收，如全身浸浴在2L水中加入2公斤食用鹽可較少發(fā)熱反應(yīng)。患者浸泡3—5 rain后，醫(yī)護(hù)人員戴無菌橡膠手套小心清洗患者創(chuàng)面，徹底洗去膿液、痂皮、壞死組織、污染異物及殘留的敷料等。盡量在浸浴中活動(dòng)患者的部分肢體，并嚴(yán)密觀察其反應(yīng)及生命體征，如出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、惡心等癥狀應(yīng)暫停浸浴。浸浴后用苯扎溴銨局部消毒創(chuàng)面，等滲鹽水清洗后將rb—FGF2均勻噴灑其上。修剪生物敷料，大小以超過創(chuàng)面邊緣0．5 cm左右為宜，用其覆蓋創(chuàng)面后行半暴露療法。rb-FGF2噴灑生物敷料，以敷料濕透為準(zhǔn)，2次／d；每2—3天浸浴1次并更換敷料4.2.3 勤換藥 勤換藥是治療殘余創(chuàng)面的主要手段，殘余創(chuàng)面近5％左右時(shí)，肉芽水腫，創(chuàng)面分泌物多，出現(xiàn)反復(fù)潰瘍，必須每四小時(shí)換藥1次，每天至少浸浴一次。臨床觀察表明，當(dāng)感染的創(chuàng)面有耐藥菌感染時(shí)，上述的操作是非常必要的，若不能保證勤換藥，則創(chuàng)面宜半暴露治療，否則創(chuàng)面可進(jìn)一步增加。創(chuàng)面干潔、分泌物少時(shí)可每天一次。及時(shí)保持創(chuàng)面干潔和肉芽組織健康是創(chuàng)面愈合的重要前提。肉芽水腫者用3％ 高滲鹽水濕敷，內(nèi)層用大網(wǎng)眼凡士林油紗覆蓋，保護(hù)新生上皮。綠膿桿菌感染創(chuàng)面，可用磺胺嘧啶銀膏外涂，暴露療法加上紅外線燈照創(chuàng)面。創(chuàng)面呈點(diǎn)狀或斑狀分布，用呋喃西林液加石蠟油，即可防止紗布與創(chuàng)面粘連保護(hù)已愈合創(chuàng)面，避免過于干燥。瘢痕創(chuàng)面過度角質(zhì)化，損傷愈合創(chuàng)面，又有利于下次換藥處理。其他含氧液沖洗清潔創(chuàng)面的同時(shí)可提高局部組織含氧量，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)、促進(jìn)膠原合成、生成活性氧產(chǎn)物，有利于血管再生；負(fù)壓引流可有效清除創(chuàng)面分泌物和壞死組織，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)；4.2.4 細(xì)胞生長因子的應(yīng)用 創(chuàng)面之所以經(jīng)久不愈，其主要原因在于：一方面這些創(chuàng)面缺乏炎癥反應(yīng)，缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放與生長刺激作用，另一方面其組織修復(fù)細(xì)胞(上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞等)又處于一種“休眠”狀態(tài)，其細(xì)胞膜上相應(yīng)生長因子受體處于“下調(diào)”狀態(tài)。所以外源性應(yīng)用生長因子，創(chuàng)面中“失活”的巨噬細(xì)胞得到激活并釋放TGF、TNF有及FGF等生長因子，這樣外源性應(yīng)用的生長因子加上內(nèi)源性放的生長因子相互促進(jìn)，直接作用于組織修復(fù)細(xì)胞，從而啟動(dòng)修復(fù)過程。4.2.5支持療法 患者經(jīng)過燒傷、多次手術(shù)、麻醉的打擊，滲出近血漿樣物質(zhì)，每次手術(shù)后大量滲液，導(dǎo)致全血白蛋白的消耗，能量的補(bǔ)給不足，細(xì)菌感染中毒對骨髓等各個(gè)器官造血功能的抑制，機(jī)體抵抗能力的下降，需要積極加強(qiáng)患者的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，合理的能量比例，維持正氮平衡?？偟鞍拙S持在60 g／L以上，白蛋白維持在32 g／L以上。4.2.6真皮基質(zhì)的應(yīng)用 殘留創(chuàng)面有小片骨及肌腱外露，直徑大于3 cm，用脫細(xì)胞豬真皮基質(zhì)覆蓋包扎療法，可以誘導(dǎo)肉芽在骨面及肌腱上生長，促進(jìn)上皮匍行生長，有效消滅創(chuàng)面。降低手術(shù)次數(shù)和致殘率。組織工程全層皮膚作為缺損皮膚替代物，有表皮層和真皮層組成，并含有可促進(jìn)皮膚成分細(xì)胞增殖的細(xì)胞因子，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。4.2.7 手術(shù)治療：充分的術(shù)前準(zhǔn)備是殘余創(chuàng)面手術(shù)植皮成功的關(guān)鍵，術(shù)前浸浴水療可以較徹底地去除壞死組織和分泌物清潔創(chuàng)面，明顯減少創(chuàng)面細(xì)菌量。機(jī)體維持在血紅蛋白120 g／L，總蛋白60異／L，白蛋白32 g／L上以。術(shù)后植皮創(chuàng)面必須盡早打開，最早可以3天。過遲打開，殘留在創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖很快，細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素、內(nèi)毒素和蛋白水解酶的綜合作用，抑制創(chuàng)面的愈合，使創(chuàng)面擴(kuò)大，造成移植的皮片溶解脫落。4.2.8改善生活環(huán)境，減少病房的細(xì)菌種株及細(xì)菌濃度。調(diào)節(jié)患者悲觀的情緒，積極主動(dòng)地配合醫(yī)療。盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。提高生活質(zhì)量。2010年08月04日8000
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