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2014年05月22日
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孫元華副主任醫(yī)師 新泰市人民醫(yī)院 燒傷整形科 燒燙傷后的第一感覺就是創(chuàng)面劇烈疼痛，如何立即有效的減輕疼痛是傷者最為迫切的要求。其實(shí)，燒傷后疼痛是人體的一種保護(hù)反應(yīng)，有利于身體及時采取措施防止受到進(jìn)一步的傷害，從這個角度考慮，疼痛并不完全是壞事情。但是嚴(yán)重的疼痛，可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，甚至出現(xiàn)休克進(jìn)而危及生命，所以及時采取措施給予治療還是很有必要的，臨床醫(yī)生也很重視對燒傷患者疼痛的治療。燒燙傷后疼痛是由于局部皮膚損傷產(chǎn)生的刺激因素作用于感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生的，所以一般認(rèn)為燒傷的深度越淺，疼痛越重；燒傷深度越深，疼痛越輕。皮膚全層破壞的深度燒傷就沒有疼痛感覺了，因為感覺神經(jīng)末梢遭到破壞，自然感覺不到疼痛了。因此，一般情況下，疼痛越劇烈，說明燒傷程度越輕。在燒燙傷后采取積極的處理可以有效減輕疼痛，常用的方法如下：1、盡早用涼水沖洗創(chuàng)面，具有明顯的降溫止痛效果，一般要求用15℃左右的水沖洗創(chuàng)面，持續(xù)20-30分鐘，有利于減輕熱量的進(jìn)一步損壞，也有助于減輕水腫。面積較大的燒燙傷要適度掌握，防止低溫?fù)p害。2、創(chuàng)面用油性的藥物涂覆，可以創(chuàng)面保濕，緩解疼痛。在這方面中醫(yī)藥有自己的經(jīng)驗，比如古代驗方有香油、獾油等，但應(yīng)注意在用中藥治療時一定要嚴(yán)格消毒滅菌，防止創(chuàng)面感染。3、創(chuàng)面消毒避免用刺激性強(qiáng)的消毒劑，比如酒精、碘酊等，可以選擇刺激性較小的消毒劑，比如碘伏。4、創(chuàng)面能包扎的盡可能用比較厚的敷料包扎，一方面可以保護(hù)創(chuàng)面，與外界隔離，防止創(chuàng)面污染，另一方面可以保溫保濕，減輕疼痛并有助于創(chuàng)面的愈合。5、嚴(yán)重的疼痛可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物度過難關(guān)，適度鎮(zhèn)痛不會影響創(chuàng)面愈合。6、身體低位的創(chuàng)面，如發(fā)生在雙下肢的燒燙傷，給予適當(dāng)?shù)募訅喊鷮p輕疼痛也有幫助。7、嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。創(chuàng)面感染不但引發(fā)疼痛，而且可導(dǎo)致創(chuàng)面加深、延緩愈合。2014年04月27日16896
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2013年11月28日1718
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崔正軍主任醫(yī)師 鄭大一附院 燒傷與修復(fù)重建外科 吸入性損傷指由于人體吸入大量的熱、蒸汽、火焰、有毒煙霧或化學(xué)毒劑等，造成的口鼻腔、咽、喉部以及氣道甚至肺的損傷，是火災(zāi)現(xiàn)場造成人員傷亡的主要原因，也是決定燒傷早期死亡率和預(yù)后的一個主要因素。吸入性損傷致傷因素是多方面的，常見的主要原因是熱 (包括蒸汽、火焰等)和化學(xué)物質(zhì) (包括煙霧、化學(xué)毒劑和腐蝕性酸堿等)，或二者復(fù)合?！疚胄該p傷的特點(diǎn)】1.嚴(yán)重的頭面部燒傷可伴有不同程度的吸入性損傷，輕度或無頭面部燒傷也可有嚴(yán)重吸入性損傷。2.吸入性損傷可分為輕、中、重三度。輕度損傷限于鼻腔和咽部；中度損傷波及喉和氣管；重度損傷累及支氣管、細(xì)支氣管甚至肺泡。3.吸入性損傷主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽、呼吸困難、低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。4.病情進(jìn)展過程中，可因壞死粘膜脫落或氣管內(nèi)出血引起窒息。5.重度吸入性損傷治療困難，死亡率高?！疚胄該p傷的治療原則】1.保持呼吸道通暢，防止氣道梗阻。2.糾正低氧血癥，維持氣體交換功能。3.補(bǔ)足血容量，改善肺循環(huán)。4.防治肺部感染。5.維護(hù)心臟功能。6.及時開始心肺康復(fù)訓(xùn)練。2012年12月25日4345
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楊仁剛副主任醫(yī)師 武漢市第三醫(yī)院 燒傷科 隨著炎熱夏季的來臨，燒燙傷的發(fā)生頻率又趨上升，成為一年中的高發(fā)季節(jié)。燒燙傷后早期處理對病情的控制及治療的后果有直接的影響，如不能及時正確的處理，往往會加重病情，甚至造成疤痕增生、功能障礙、毀容等嚴(yán)重后果，遺憾終身。燙傷作為夏季常見的外傷，在我們?nèi)粘Ｉ钪屑熬蛹抑車鷷r常會遇到，由于受傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣的限制，又缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識，普通百姓在燙傷的早期處理上存在以下幾個誤區(qū)：1、過分依賴一些燙傷藥物。往往在燙傷后不是及時應(yīng)用簡單有效的方法處理，而是到處搜尋存放備用的燙傷藥物，或是忙于到藥店購買藥物，因而耽誤了寶貴的應(yīng)急處理時間，延誤了病情。2、使用家用醬油、醋外涂。如果用大量的醬油或醋沖洗創(chuàng)面，會有一定的降溫作用；如果僅僅是用二者局部外涂，則不但沒有任何好處，相反會使創(chuàng)面著色，影響對創(chuàng)面深度的判斷及進(jìn)一步的治療。而且這些食用品并不是無菌的，長期附著或應(yīng)用會引起創(chuàng)面感染。3、白酒沖洗傷口。很多人認(rèn)為白酒有消毒的作用，因而傷后會大量應(yīng)用，如果創(chuàng)面皮膚未破潰，白酒中的酒精揮發(fā)時帶走熱量有一定的降溫作用；如果皮膚破潰時應(yīng)用則對創(chuàng)面無任何好處，不但會導(dǎo)致疼痛加重，還會加深創(chuàng)面，大面積使用還可能經(jīng)創(chuàng)面吸收引起酒精中毒。4、創(chuàng)面涂抹食鹽。創(chuàng)面大量涂抹食鹽時，食鹽可以通過皮膚破損的傷口吸收進(jìn)入體內(nèi)，引起高鈉血癥、脫水，嚴(yán)重的會出現(xiàn)腦水腫、高熱、抽搐、昏迷，甚至死亡。5、涂抹紅藥水（紅汞）、紫藥水（龍膽紫）等有色物質(zhì)。有色物質(zhì)涂抹傷口后創(chuàng)面著色，影響醫(yī)生對創(chuàng)面的損傷程度判斷，而且像紅汞含有重金屬汞，大量應(yīng)用可以吸收入體導(dǎo)致汞中毒。6、應(yīng)用土方。如用麻油或狗油等調(diào)治的制劑、燃燒后的草灰、腌制過的老黃瓜水等涂抹創(chuàng)面，影響進(jìn)一步的治療，尤其是用麻油狗油油制劑，早期應(yīng)用會影響創(chuàng)面滲出物的排出，滲出物長期淤積引流不暢則會導(dǎo)致感染。老黃瓜水經(jīng)過發(fā)酵后含有大量致病菌，茫然使用易導(dǎo)致創(chuàng)面感染。7、其他。如牙膏、綠藥膏、蘆薈膠等使用后有一定的清涼作用，但并不能減輕創(chuàng)面的進(jìn)一步損害。其實(shí)，燙傷后最根本的目的就是局部降溫，減輕進(jìn)一步的損害，最簡單有效的方法就是“冷療”，燙傷后立即脫去被浸透的衣物并用冷水（自來水、相對清潔的池水、河水等）持續(xù)沖洗或浸泡創(chuàng)面約半小時，也可用布、毛巾等包裹冰塊局部外敷降溫，直至撤去這些措施后創(chuàng)面疼痛明顯減輕為止（一般半小時左右），然后再到醫(yī)院做進(jìn)一步的處理。當(dāng)然，如果燙傷面積相當(dāng)大，用冷水沖洗則會加重病情，應(yīng)立即就近送醫(yī)院治療。本文系楊仁剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年08月02日31212
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李清華副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 燒傷整形科 1、皮片的收縮 植皮術(shù)后，隨著血管芽進(jìn)入皮片，成纖維細(xì)胞發(fā)育為纖維細(xì)胞，而成纖維細(xì)胞中有一部分肌成纖維細(xì)胞，對于薄的皮片其肌成纖維細(xì)胞增加迅速，且消退亦慢，而在全厚或帶真皮下血管網(wǎng)的皮片中，肌成纖維細(xì)胞消失快，因此薄的皮片遠(yuǎn)期收縮亦大，其瘢痕化亦重，而全厚或帶真皮下血管網(wǎng)皮片的遠(yuǎn)期收縮率很小，皮片的移動性亦大?？偟膩碚f，皮片越薄成活率越高，但遠(yuǎn)期收縮率亦大；皮片的耐磨性差。而皮片越厚成活的要求越高，皮片的收縮率低，皮片的耐磨性大，且與深部組織有一定的移動性。真皮下血管網(wǎng)皮片包扎要有一定壓力，固定時間長，但因容易出現(xiàn)表層皮膚及部分真皮層的壞死、脫落，而出現(xiàn)皮膚小皰、花斑、色素沉著，影響外觀，因此目前臨床上以真皮下血管網(wǎng)的帶蒂皮瓣來代替。在術(shù)后早期它本身具有完好的血液循環(huán)，又可早期斷蒂。既保存厚的皮片優(yōu)點(diǎn)，又克服傳統(tǒng)皮瓣斷蒂時間晚的缺點(diǎn)。2、神經(jīng)的再生 皮片移植術(shù)后一年左右時間內(nèi)感覺較差，注意保護(hù)，防止燒傷、燙傷、凍傷和機(jī)械性外傷，涂油脂，加強(qiáng)功能鍛煉是重要的。感覺恢復(fù)中，以痛覺、觸覺恢復(fù)較早，冷熱覺較遲。全厚植皮的交感神經(jīng)功能可以再生，局部可以出汗，但不完全，所以移植的皮片不能獲得如同正常皮膚的質(zhì)量。中厚皮片不含汗腺，因而極少有交感神經(jīng)再生。3、顏色的變化 皮片移植后，常由于色素沉著，使其顏色較周圍皮膚為深。雖選擇質(zhì)地相近的供皮區(qū)，亦無法防止其色素沉著。經(jīng)過一段時間后，色素可能有一定程度的消退。陽光下曝曬，紫外線的作用，會誘發(fā)黑色素細(xì)胞產(chǎn)生較大的黑色素微粒，皮膚變成暗色。因此，游離植皮后避免陽光曝曬和使用阻斷紫外線的護(hù)膚膏，戴寬檐帽、手套、長袖等，以減少色素沉著。4、加速移植皮片的成熟過程 肢體植皮后戴彈力套非常重要。在沒有彈性套的保護(hù)下，肢體下垂和活動后，可能發(fā)生顯著的灼痛和刺痛，充血和出血性水皰形成。彈性套的作用會使皮片和瘢痕組織更快的成熟，皮片移植部位也會較快地柔軟起來。2011年10月10日3888
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于仁義主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 燒傷整復(fù)外科 發(fā)生燒燙傷后的最佳治療方案是局部降溫，涼水沖洗是最切實(shí)、最可行的方法。沖洗的時間越早越好，即使燒燙傷當(dāng)時即已造成表皮脫落，也同樣應(yīng)以涼水沖洗，不要懼怕感染而不敢沖洗。沖洗時間可持續(xù)半小時左右，以脫離冷源后疼痛已顯著減輕為準(zhǔn)。如不能迅速接近水源，也可以用冰塊、冰棍兒甚至冰箱里保存的凍豬肉冷敷。如采取的冷療措施得當(dāng)，可顯著減輕局部滲出、挽救未完全毀損的組織細(xì)胞，若在到達(dá)醫(yī)院之后才采取這一措施，在多數(shù)情況下已喪失了冷療的最佳時機(jī)。對于酸、堿造成的化學(xué)性燒傷，早期處理也是以清水沖洗，且應(yīng)以大量的流動清水沖洗，而不必一定要找到這種化學(xué)物質(zhì)的中和劑。過早應(yīng)用中和劑，會因為酸堿中和產(chǎn)熱而加重局部組織損傷。電燒傷可分為兩類，一類是電弧引起的燒傷，處理方法與處理一般燒燙傷的方法相同；另一類是人體與電流接觸引起的燒傷，也是真正的電燒傷，這類損傷通常較嚴(yán)重，在脫離電源后則應(yīng)立即就醫(yī)。2011年08月31日4755
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蘇毅鵬副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 整形外科 燒傷及其他外傷（如車禍傷、機(jī)器傷）十分常見，傷后往往會遺留各種瘢痕，有的瘢痕手術(shù)治療意義不大，有的需要立即手術(shù)治療，有的則需要擇期手術(shù)治療。非專業(yè)人士往往搞不清楚該何時手術(shù)，不是耽誤了治療，就是要求醫(yī)生做應(yīng)延期做的手術(shù)?，F(xiàn)將瘢痕的手術(shù)原則總結(jié)如下：先說說不需手術(shù)的情況：（1）創(chuàng)傷在2周內(nèi)愈合，僅遺留皮膚色素沉著，瘢痕不明顯。（2）非外露部位的扁平瘢痕（質(zhì)地比皮膚硬點(diǎn)，顏色比皮膚深點(diǎn)，基本不高出周圍皮膚的瘢痕）。（3）雖為外露部位瘢痕，但瘢痕很接近正常皮膚，或為線性瘢痕，手術(shù)改善余地不大的。再說說需要馬上手術(shù)治療的瘢痕：（1）瘢痕已經(jīng)影響肢體或器官的功能，如：口周的攣縮瘢痕影響進(jìn)食的、眼周瘢痕影響閉眼的、大關(guān)節(jié)部位的攣縮瘢痕影響關(guān)節(jié)活動的、手部的瘢痕已經(jīng)影響手指的屈伸活動。（2）瘢痕牽拉影響兒童發(fā)育，如肢體的嚴(yán)重攣縮瘢痕。（3）瘢痕潰瘍久治不愈，或已惡變。面部及其它暴露部位的穩(wěn)定期瘢痕（瘢痕形成至穩(wěn)定一般需6個月左右），不影響功能僅影響美觀。這種情況可以擇期手術(shù)。最后說說需延期手術(shù)的情況：不影響功能及發(fā)育的增生性瘢痕（愈合時間超過2~3周，瘢痕色紅、質(zhì)韌，伴有痛癢等癥）。應(yīng)先保守治療（外用藥物、壓迫治療、注射治療等），在瘢痕成熟后（表現(xiàn)是癥狀緩解、顏色變暗、質(zhì)地變軟）再手術(shù)治療。2011年08月30日3414
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黃昌平主治醫(yī)師 宜春市第二人民醫(yī)院 普外科 第二節(jié) 游離皮片移植一、游離皮片移植術(shù)（或游離植皮術(shù)）的定義：游離皮片移植是將人體的皮膚由一處切下其部分厚度或全層厚度，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力以達(dá)到修復(fù)的目的，這種手術(shù)方法稱之為游離植皮或游離皮片植術(shù)。二、移植皮片的分類按移植皮片的厚度不同可分為薄層皮片（又稱妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管網(wǎng)全復(fù)皮片植四種（圖1－57，表1－28）圖1－57 皮膚組織與皮片分類示意圖表1－28 三種常用游離皮片簡要比較 薄層皮片中厚皮片全厚皮片1．移植組織表皮＋真皮乳突層表皮＋部分真皮全層皮膚（無脂肪）2．生長所需條件較 低一 般較 高3．在感染創(chuàng)面的生長力較 好稍 差難生長4．供皮區(qū)面積不受限制，可重復(fù)切取不 受 限受 限5．供皮區(qū)愈合天數(shù)7～10天2～3周必須縫合或植皮6．手術(shù)后皮片攣縮多不 好少7．手術(shù)后功能效果較 差較 好好8．適應(yīng)證面積較大的肉芽創(chuàng)面如燒傷、慢性潰瘍、各種感染創(chuàng)面經(jīng)處理后。各種皮膚缺損的修復(fù)或健康的肉芽創(chuàng)面面部、眼臉、手（掌面），足底等功能部位。（一）薄層皮片植皮（又稱刃厚皮片植皮）。平均厚度為0．3mm（＜12％0時）左右，組織學(xué)上包含皮膚的表皮層及少許真皮的乳頭層。應(yīng)用范圍如下：大面積皮膚缺損，如創(chuàng)傷，皮膚斯脫或表淺腫瘤切除后所遺留的創(chuàng)面，常可用薄層皮片移植。有感染的肉芽創(chuàng)面：如廣泛感染造成的皮膚壞死或三度燒傷后的肉芽創(chuàng)面，薄層皮片移植可使創(chuàng)面早期愈合。在口腔，鼻腔或眼窩粘膜缺損時，亦可用薄層皮片移植修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)：（1）容易生長，抵抗力較強(qiáng)，在條件較差或有輕度感染的肉芽創(chuàng)面也可以存活生長。（2）供皮區(qū)恢復(fù)較快，取皮后7～10天即可完全愈合，無顯著疤痕遺留。必要時可以再次或多次切取，在頭皮可以反復(fù)取皮多達(dá)10余次，個別病例達(dá)30余次。缺點(diǎn)：（1）形態(tài)上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有攣縮，有時可比原來縮小40％，皮片色素沉著較深。（2）功能上常因皮片攣縮而不能達(dá)到恢復(fù)功能的目的，尤其在關(guān)節(jié)附近。由于皮片薄，經(jīng)不起壓力與摩擦而形成潰瘍。（二）中厚皮片植皮：平均厚度為0．3～0．6mm（12～24％0時），包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或達(dá)到皮膚全層厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。這種皮片因含有較多的彈性組織而具有全層皮的特點(diǎn)，收縮少，柔軟，耐磨。供皮區(qū)又能自行愈合，所以臨床應(yīng)用廣泛，應(yīng)用范圍如下：1．修復(fù)面部或關(guān)節(jié)處的皮膚缺損，或切除疤痕或腫瘤后所遺留的創(chuàng)面。2．修復(fù)功能部位的新鮮創(chuàng)面。但如有肌腱或骨面外露時，應(yīng)先設(shè)法用附近的軟組織將其覆蓋后，再行植皮。3．健康的肉芽創(chuàng)面，要求功能與外觀較高的部位。（三）全厚皮片植皮：包含表皮與真皮的全部，但不附有脂肪組織。為植皮效果最好的一種，收縮小，柔軟有彈性，耐壓耐磨，色澤與正常皮膚近似，但生長較困難，有感染的創(chuàng)面不易成活。因供皮區(qū)不能自行愈合，必須直接拉攏縫合，故取皮量受到限制。一般常用于：1．面部器官皮膚的缺損：如眼瞼外翻、鼻翼缺損等。2．修復(fù)手掌，腳底等新鮮無菌創(chuàng)面。（四）含真皮下血管網(wǎng)皮片的臨床應(yīng)用：從70年代后期曾有人創(chuàng)用含真皮下血管網(wǎng)及部分脂肪皮片用于臨床，并證實(shí)同樣可以重建血液循環(huán)，但對受區(qū)創(chuàng)面條件要求更高，止血必須完善，制動固定要確實(shí)，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良則晚期功能并不好。在應(yīng)用中必需注意。三、植皮手術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備：1．全身準(zhǔn)備：病員如有休克、脫水、貧血等情況， 必須在糾正后方能手術(shù)。2．創(chuàng)面（植皮區(qū)）的準(zhǔn)備：（1）外傷創(chuàng)面：一般外傷在24小時內(nèi)，無嚴(yán)重污染的創(chuàng)面均可考慮植皮。首先應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)。先將局部清洗干凈，再將創(chuàng)面挫傷較重的軟組織切除，徹底清除異物，止血，再沖洗干凈。如遇有肌腱或骨質(zhì)外露時，應(yīng)用鄰近軟組織復(fù)蓋后，再行植皮。（2）肉芽創(chuàng)面：肉芽創(chuàng)面應(yīng)鮮紅，平整，分泌物少，無水腫，植皮才能生長較好。如分泌物較多，可每日用生理鹽水濕敷創(chuàng)面2～3次，肉芽組織有增生或水腫，可以剪除或用3％高滲鹽水濕敷。亦可在手術(shù)時將增生的肉芽組織刮除，直至肉芽基底部的纖維板，用濕紗布壓迫止血后，再行植皮。 在個別情況下亦可用刀將肉芽組織切削一層，再行植皮。（3）整形常規(guī)手術(shù)植皮區(qū)的準(zhǔn)備同瘢痕，腫瘤，先天性畸形的常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，剃毛后術(shù)區(qū)清洗干凈，手術(shù)時再次清洗消毒后鋪清毒巾。3．供皮區(qū)的選擇與準(zhǔn)備：供皮區(qū)首先應(yīng)無感染病灶與皮疹，其次應(yīng)注意多次手術(shù)患者供皮區(qū)的全理利用，勿使后期手術(shù)發(fā)生困難，如薄層皮片或中厚皮片一般選擇四肢的寬敞部分或軀干。一般常用部位為大腿、小腿、胸、腹及上臂等處。在大面積燒傷時，常選用頭皮為供皮區(qū)，因其可以反復(fù)多次取皮。供皮區(qū)應(yīng)距創(chuàng)面較遠(yuǎn)，以防止污染或交叉感染。全層植皮的供皮區(qū)常選柔軟，顏色相近似的部位，如面部缺損常取鎖骨上，耳后或上臂內(nèi)側(cè)或前胸或側(cè)胸部等處。其他部位可采用腹股溝部的皮膚。供皮區(qū)在術(shù)前一日清洗干凈，剃毛。手術(shù)時消毒范圍應(yīng)較大，在切取皮片轉(zhuǎn)動肢體時，不致污染。（二）取皮方法1．徒手取皮法：此法簡便，無需特殊設(shè)備，掌握也不困難。僅用一把鋒利長刀（剃刀或用直血管鉗夾持保險刀片）和兩塊木板即可。有條件也可用滾軸取皮刀（圖1－58）。切取皮片時，用液體石蠟少許涂供皮區(qū)皮膚表面及刀片上，使取皮時木反與刀刃易于滑動。助手用一塊木板壓住供皮區(qū)的一端，術(shù)者左手持另一塊木板壓住供皮區(qū)，使兩板之間的皮膚緊張平坦。右手持刀使刀刃與皮膚成30度角左右，在兩板之間作拉據(jù)式動作向前推動切削皮片，隨切隨將木板后退。取皮的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度與向下切割的壓力；角度愈大則愈厚。為使皮片的厚薄均勻，應(yīng)注意隨時調(diào)節(jié)刀片的角度與向下切割的壓力。缺點(diǎn)是不易取下整塊大面積片，厚度也不易一致。圖1－58 徒手取皮刀用滾軸取皮刀取皮方法，基本上與上述相同。這種刀的優(yōu)點(diǎn)是容易掌握。根據(jù)需要可切取一定厚度的厚薄均勻的整張皮片，缺點(diǎn)是在凹陷處不易切?。ū匾獣r可在皮下注射生理鹽水，或0.25％普魯卡因使變平坦），同時皮片的邊緣不整齊。2．鼓式取皮機(jī)取皮法：鼓式取皮機(jī)由鼓，軸、刀等所構(gòu)成（圖1－59）。鼓面為半圓柱體，其面積為10×20cm2。軸的一端附有刻度盤，可調(diào)節(jié)取皮的厚度。圖1－59 鼓式取皮機(jī)使用時先將刀片裝好，并將刻度盤調(diào)節(jié)到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾乙醚搽洗鼓面與供皮區(qū)皮膚，清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地涂于鼓面與供皮區(qū)。等待膠水完全干燥后，左手握取皮機(jī)軸。右手持連接刀片的金屬柄，將取皮機(jī)鼓面前緣對準(zhǔn)供皮區(qū)相應(yīng)的位置，輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連后，將鼓面稍向后轉(zhuǎn)動，其前緣粘連皮膚即可翹起，輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上，左右推拉刀片，即可切開皮膚。然后一邊切一邊將鼓向后轉(zhuǎn)動。在轉(zhuǎn)動時應(yīng)略帶向前推和向下壓，直至所需大小的皮片完全切下為上。如用切皮雙面膠代替膠水取皮，操作較為簡便。取皮時應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：（1）膠水濃度適當(dāng)。太濃不易涂勻，太稀則粘貼不牢。（2）供皮區(qū)如有高低不平或有骨骼隆起時，可先在皮下注射生理鹽水，使凹陷或隆起處與四周平坦一致，以便切取。（3）在切取時如一側(cè)刀刃切入皮膚過深，助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚，使切入過深之邊緣與鼓脫離，即可糾正。（三）供皮區(qū)的處理：皮片切下后，創(chuàng)面有滲血，但無需擦拭，應(yīng)隨即用2～3層凡士林紗布復(fù)蓋，其邊緣應(yīng)超出創(chuàng)緣2～3cm，加蓋干紗布敷料10～15層及棉墊，用膠布固定再用繃帶加壓包扎，以免敷料移位造成創(chuàng)面感染。術(shù)后供皮區(qū)適當(dāng)制動。防止敷料移位。經(jīng)常檢查敷料有無松動，滑脫或滲出物增多等情況。如無感染發(fā)生，無需更換敷料，術(shù)后兩周，一般即可愈合。但在切取皮片較厚時，其愈合時間可能延至3周。供皮區(qū)創(chuàng)面愈合后，仍需繼續(xù)包扎7～10天，以保護(hù)新生上皮，防止擦傷，減少疤痕增生。（四）植皮方法1．大片植皮法：按創(chuàng)面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪于創(chuàng)面，使其大致與創(chuàng)面吻合，用黑絲線（3或4～0）間斷縫合，固定幾個定點(diǎn)。并順創(chuàng)緣剪除多余的皮片，使皮片與創(chuàng)面吻合且稍有張力。然后再繼續(xù)用氈邊縫合法將皮片細(xì)致地縫合固定于創(chuàng)緣，縫合完畢再用生理鹽水（不高于370C）沖洗皮片下面，使小血塊或線頭等異物不致存留于皮片下，影響其生長。（見圖1－60）圖1－60 大片植皮縫合法包扎方法：用一層凡士林紗布平整復(fù)蓋于創(chuàng)面，再用8～10層濕紗布剪成與創(chuàng)面大小形狀相同的模子，置于創(chuàng)面上，再加疏松濕紗布與干紗布、棉墊，用繃帶加壓包扎使皮片與創(chuàng)面密切接觸。四肢可加用石膏托固定。如創(chuàng)面在活動性較大，凹凸不平的部位，敷料不易固定時，可采用打包包扎法。即在植皮區(qū)四周留置數(shù)對長固定線。在敷料放置妥善后，將留置的線相對結(jié)扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條，加蓋適量的疏松紗布與棉墊再以繃帶加壓包扎（圖1－61）圖1－61 植皮后打包包扎法2．篩狀植皮：即將擬植的皮片切許多小口，在一定張力固定于創(chuàng)面，既可增加皮片的面積，同時也便于滲出液引流（圖1－62）。皮片生長后，這些小孔即自行愈合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用于感染創(chuàng)面或創(chuàng)面大而皮片不足等情況。圖1－62 篩狀植皮法術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，抬高患處，局部制動。注意肢體循環(huán)情況，經(jīng)常檢查石膏與敷料是否有包扎過緊的情況，術(shù)后如有持續(xù)性疼痛或發(fā)燒，應(yīng)檢查原因，排除感染的可能。一般無菌創(chuàng)面可于手術(shù)后6～8日交換敷料，折除縫線。小兒可延至10～12日交換敷料。感染創(chuàng)面或內(nèi)芽創(chuàng)面于3～5日交換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時，應(yīng)及時剪開，排除積液或血塊，重新加壓包扎。如植皮區(qū)感染造成皮片壞死，須及時剪去未生長的皮片，用生理鹽水濕敷，每日2～3次，待感染控制后，即可補(bǔ)充植皮。植皮區(qū)可于10～14日折除包扎。但下肢應(yīng)繼續(xù)包扎直至病員下地行走植皮片無顏色改變時，始可折除包扎?；蚋挠脧椥钥噹О?。3．小皮片植皮法或網(wǎng)狀皮片植皮法：在感染較重或長期不愈的創(chuàng)面，大片植皮不易成功時，可采用點(diǎn)狀植皮的方法，將皮片剪成0．3～0．5cm的方形小皮片，散在地植于已備好的創(chuàng)面上。皮片之間的距離為3～5cm。植皮的創(chuàng)面蓋一層網(wǎng)眼紗，再加蓋數(shù)層濕紗布與干紗布，并用繃帶包扎固定，四肢關(guān)節(jié)部位可加石膏包扎固定。由于網(wǎng)狀切皮機(jī)的發(fā)明與應(yīng)用，可將切取的自體薄皮片制成網(wǎng)狀，面積原來面積擴(kuò)大1．5、3、6、9倍，且愈合較快，愈合后疤痕攣縮較小皮片植皮輕，操作也比小皮片方便。術(shù)后處理：術(shù)后48～72小時交換敷料。盡量不移動網(wǎng)眼紗清理創(chuàng)面后，仍用濕紗布復(fù)蓋包扎。每日更換一次。第3～5日可更換網(wǎng)眼紗。一周以后可用凡士林紗布覆蓋，隔日換藥一次，直至愈合。4．全厚皮片植皮法：供皮區(qū)的選擇與皮片切取方法：選擇皮膚質(zhì)地、顏色與植皮區(qū)相近似的部位，以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區(qū)為鎖骨上、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、胸側(cè)壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時，可一次將皮片連同脂肪從深膜上方取下，然后再進(jìn)行修剪（圖1－63）此法供皮區(qū)比較好縫合。全厚植皮的方法與術(shù)后處理與大片中厚植皮法相同。圖1－63 全厚皮片切取后剪除附著的脂肪組織四、皮片的愈合過程游離植皮早期生長愈合過程分為血漿營養(yǎng)期與血管營養(yǎng)期。（一）血漿營養(yǎng)期：皮片移植創(chuàng)面后，最初24～48小時，營養(yǎng)全靠創(chuàng)面上滲出的血漿來維持。（二）血管營養(yǎng)期：皮片的血管來自：①皮片和創(chuàng)面之間的等口徑毛細(xì)血管建立起來直接關(guān)系，這種聯(lián)系在手術(shù)后18小時即可見到。②創(chuàng)面基底和邊緣的血管的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生新的毛細(xì)胞管芽苞，這些芽苞借助皮和創(chuàng)面間的纖維素網(wǎng)長入皮片內(nèi)。這樣表層皮片和薄的中厚皮片在術(shù)后第二日，厚的則在術(shù)后第三日就有較好的血管形成。術(shù)后10日皮下愈著已穩(wěn)定。五、植皮失敗的原因和預(yù)防常見的植皮失敗的原因與預(yù)防：（一）皮片下血腫。預(yù)防：術(shù)時充分止血，無出血時方可植皮；皮片縫合后，包扎前應(yīng)再次檢查有無出血或凝血塊，宜用生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)仍有出血應(yīng)折除縫線翻開皮片重新徹底止血。（二）傷口感染。預(yù)防：應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前細(xì)致的創(chuàng)面準(zhǔn)備，術(shù)中重視無菌操作技術(shù)，術(shù)后合理使用抗生素。（三）皮下移動。預(yù)防：確實(shí)良好的縫合、固定、制動。（四）皮片上壓力不當(dāng)。一般維持30～50mmHg(4～6．6kpa)為宜，如壓力過小，創(chuàng)面、皮片接觸不嚴(yán)，貼合不緊密，皮片下易有積液；壓力過大，影響新生血管向皮片生長。兩者均可由缺乏營養(yǎng)而致皮片致死。預(yù)防：壓力均勻、打包固定。（五）瘢痕或病理組織切除不夠徹底。預(yù)防：切除血運(yùn)良好的組織為止。六、皮膚的保存無論自體皮或異體 皮，切取后不立即使用或一次用不完時均需保存。理想的保存方法應(yīng)該是皮片長期保存不變質(zhì)，移植后可生長，簡便、不需要很多設(shè)備，便于運(yùn)送及經(jīng)濟(jì)等。但目前保存方法均未達(dá)到上述要求。（一）普通冰箱保存法：異體皮或自體皮取下后，將其創(chuàng)面相對折疊，用等滲鹽水紗布包囊（或加適量的抗生素如青霉素1：15000單位，鏈霉素0．05％，新霉素0．1％等），外加凡士林紗布，置消毒培養(yǎng)皿或其它容器中，于普通冰箱（40C）中保存。一般可保存2～3周。但一周后成活的細(xì)胞已降至50％以下。（二）深低溫保存法：深低溫包括－250C以下各種溫度，一般采用－400C～800C，有報導(dǎo)保存了13個月，移植后仍能存活。（三）液氮超低溫儲存法：此法即將皮片儲于－1960C液氮中，儲存時間較長，已有儲存一年多的異體皮移植后仍能存活。（四）為了攜帶方便及長久保存而采用冷凍干燥法。此法是將皮片在滅菌條件下將中厚皮片經(jīng)抗凍液處后放入冷凍干燥機(jī)內(nèi)，在冷凍真空，促使皮片干燥脫去95％以上的水份。并將皮片密封于玻璃管中或塑料袋中，引種凍干皮可保存5年以上，用時將皮片在生理鹽水中泡30分鐘復(fù)水，即可恢復(fù)正常皮片彈性，移植后創(chuàng)基毛細(xì)血管可長入皮片內(nèi)，能起到暫時復(fù)蓋創(chuàng)面減少滲出，防止感染等良好作用。2011年04月29日3332
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李清華副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 燒傷整形科 燒傷晚期殘余創(chuàng)面的發(fā)病機(jī)制及形成原因 （1）深度燒傷創(chuàng)面愈合后感染，形成潰瘍。臨床表現(xiàn)為愈合創(chuàng)面形成痂下感染并向周圍侵蝕擴(kuò)大，形成潰瘍。經(jīng)治療后感染得到控制，創(chuàng)面趨向愈合結(jié)痂。如創(chuàng)面排泄不通，易再次形成感染，致使創(chuàng)面經(jīng)久不愈。（2）深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后，表皮損毀涉及真皮2/3以上。深Ⅱ度創(chuàng)面是以汗腺、汗腺管為中心重建上皮，上皮化時間長達(dá)4～5周。這種新愈合的創(chuàng)面表皮薄嫩，其下為致密質(zhì)堅的真皮，正常皮膚的上皮腳與真皮乳突間犬牙交錯的相嵌結(jié)構(gòu)消失。薄嫩表皮在真皮表面猶如玻璃上放的一張薄紙，極輕微的外力作用即可移位、損傷，形成水皰。破潰后形成殘余創(chuàng)面。（3）早期植皮皮片間距離過大，上皮向周圍擴(kuò)散生長未能完全遮蓋創(chuàng)面;或者皮片間隙已愈合的創(chuàng)面，由于新生上皮很薄嫩易于破損或由于未用繃帶包扎保護(hù)，致新生表皮過早活動，引起水皰反復(fù)破潰，經(jīng)久不愈。（4）供皮區(qū)取皮較深、長期不愈，也是殘余創(chuàng)面形成的原因之一。（5）大面積燒傷后期忽視了創(chuàng)面的處理或處理不當(dāng)，致殘留小創(chuàng)面反復(fù)感染，經(jīng)久不愈。治療 1.思想上：重視預(yù)防，在整個燒傷治療中要抓緊Ⅲ°創(chuàng)面的切（削）痂和肉芽創(chuàng)面的自體皮移植，這是目前最好的方法。2．心理治療：要給病人以堅強(qiáng)的信心，解除病人思想顧慮。3.創(chuàng)面的處理：創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)加生物敷料覆蓋，盡早封閉創(chuàng)面；修剪高出皮膚及老化的肉芽組織，用敏感抗菌素創(chuàng)面的濕敷，表皮細(xì)胞生長因子應(yīng)用等。4.經(jīng)常清潔創(chuàng)面，及時、有效換藥，定時翻身，避免創(chuàng)面受壓、潮濕和感染。在每次翻身時，用電吹風(fēng)吹干創(chuàng)面。5.有條件時，應(yīng)用0.05%新潔爾滅或0.01%高錳酸鉀溶液浸浴、浸泡或淋浴，徹底地清潔正常皮膚、創(chuàng)面和新生表皮。浸浴時間要足夠長，一般1~2h，以有利于防止和控制感染，改善血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時可以清除表皮后的污穢，軟化表皮角化痂殼，便于去除和引流積膿。創(chuàng)面清潔后再局部用藥，效果較好。6.已愈合的創(chuàng)面的護(hù)理：要定期進(jìn)行石臘油去痂皮，尤其是那些比較厚且開始有松動痂皮，容易積膿；涂擦石臘油也同時增加皮膚的耐磨性。7.在進(jìn)行康復(fù)鍛煉同時，比如：站立、行走、運(yùn)動等，患者易出現(xiàn)水皰，只要及時抽吸，很快會愈合；也可以配帶彈力套或彈力繃帶。甚至，有時在康復(fù)作運(yùn)動時，因活動范圍的增大，會出現(xiàn)新的創(chuàng)面。普遍認(rèn)為，保存一個活動的關(guān)節(jié)，與暫時的創(chuàng)面，前者更為重要。8.環(huán)境注意事項：燒傷創(chuàng)面對環(huán)境的要求，濕度40~60%，若遇濕度較大，應(yīng)用除濕機(jī)進(jìn)行除濕；每天室內(nèi)進(jìn)行通氣壓2~3次，紫外線照射二次，每次30分鐘，每天拖地1~2次（不能太濕）。2011年03月21日2585
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