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蘇永濤主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)與整形外科 火焰燒傷往往是因意外事故造成的，人們對(duì)這種突然的打擊毫無(wú)精神準(zhǔn)備，面對(duì)熊熊烈火顯得驚慌失措或束手無(wú)策，因此致傷多較為嚴(yán)重，故掌握一定的自救方法實(shí)屬必要。⑴迅速脫離致傷現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)火焰燒傷后應(yīng)迅速離開(kāi)火源，盡快脫去燃著衣服，尤其化纖的衣料，不僅易燃，且與皮膚緊貼，使燒傷加深、加重。⑵用水將火澆滅，或跳進(jìn)附近水池、河溝內(nèi)滅火。⑶迅速臥倒，慢慢在地上滾動(dòng)，以壓滅火焰。⑷就地取材，用手邊的棉被，毯子等，浸濕后覆蓋著火部位更好。⑸切忌奔跑，連喊帶叫或用手撲打火焰，因?yàn)樵诒寂?，喊叫時(shí)，火焰可隨風(fēng)力增大，而助火燃燒，導(dǎo)致頭面部，手部嚴(yán)重?zé)齻拔胄該p傷。⑹當(dāng)滅火后若條件允許，可將燒傷局部沖洗或浸泡于冷水中1~2小時(shí)，其目的持續(xù)局部降溫可以減輕疼痛和燒傷的深度。2011年03月11日
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趙繼東副主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 燒傷整形科 燒傷治療進(jìn)展的回顧與展望 一、概述 燒傷治療學(xué)是外科學(xué)一個(gè)較年輕的分支，它是研究和治療由于熱力、化學(xué)物質(zhì)、光、電以及放射線等對(duì)人體皮膚或粘膜及其深部組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟器官損害的一門臨床學(xué)科。因?yàn)槠つw是身體最大的器官，一旦遭到嚴(yán)重?zé)齻?，就?huì)使其重要的保護(hù)身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能受到破壞或喪失，并導(dǎo)致人體發(fā)生一系列的“應(yīng)激”反應(yīng)，產(chǎn)生全身病理生理、生物化學(xué)、免疫、代謝等一系列復(fù)雜改變，可造成全身各個(gè)內(nèi)臟和系統(tǒng)不同程度的功能、代謝和形態(tài)上的變化，從而引起燒傷病人出現(xiàn)諸如休克、感染、多器官功能不全等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)證。所以說(shuō)嚴(yán)重?zé)齻粏渭兪且环N局部的損傷，而是一種全身性疾患。 燒傷無(wú)論在和平時(shí)期和戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是常見(jiàn)創(chuàng)傷，一般以熱力燒傷(包括熱液，如水、湯、油等、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬或塑料液體和固體，如鋼水、鋼錠或高溫塑料等)為主。隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，化學(xué)和電子燒傷亦呈增多的趨勢(shì)。在森林火災(zāi)、易燃易爆物燃燒爆炸、公共場(chǎng)所失火及現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)均可造成成批的傷員。據(jù)第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷研究所報(bào)告，該所1986～1990年燒傷門診數(shù)和住院病人數(shù)推算，每年百萬(wàn)人中約有5000～10000人燒傷。戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期燒傷發(fā)生率則更高。 燒傷的嚴(yán)重程度與以下因素有關(guān)：1.燒傷面積。2.燒傷深度。3.燒傷部位。4.燒傷原因。5.病人年齡。6.病人體質(zhì)狀況。7.有無(wú)合并傷(如呼吸道損傷)或中毒等。其中最重要的是燒傷面積和深度，當(dāng)然，這幾種因素又相互有關(guān)聯(lián)和影響，在臨床診斷和治療過(guò)程中應(yīng)全面予以考慮和處置。 燒傷面積的估計(jì)是指燒傷范圍占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)，我國(guó)一般采用經(jīng)實(shí)測(cè)中國(guó)人體表面積而建立的“中國(guó)新九分法”來(lái)表示。燒傷深度的分類方法則較多，我國(guó)傳統(tǒng)慣用“三度四分法”；燒傷濕性療法(MEBT)倡用“三度六分法”。同時(shí)為了便于成批傷員的收容、組織搶救、及組織人力、物力的安排，根據(jù)燒傷面積和深度以及有無(wú)合并傷等情況，我國(guó)也制定了燒傷嚴(yán)重程度的中國(guó)分類法，即劃分為輕度、中度、重度和特重度四類。 燒傷局部組織的病理變化，按局部損傷程度的不同層次，將其劃分為類似同心園狀的三個(gè)區(qū)帶，即：1.中心為凝固壞死帶；2.周圍為毛細(xì)血管淤滯帶。3.外圍為充血帶。其中淤滯帶代表部分組織損傷，屬“間生態(tài)”狀態(tài)，充血帶和淤滯帶組織的主要改變是毛細(xì)血管通透性增加和擴(kuò)張；血流緩慢和容易發(fā)生微血管拴塞；使局部組織缺氧并造成對(duì)全身的影響，因此，如何阻止和改善淤滯帶和充血帶的病理生理變化及其對(duì)全身的影響，使其盡快的恢復(fù)并達(dá)到生理的修復(fù)狀態(tài)，而不是向更深或更壞的病理變化發(fā)展，對(duì)淤滯帶而言是十分關(guān)鍵的問(wèn)題。從這種認(rèn)識(shí)出發(fā)，燒傷的局部處理除了要重視防治感染外，重視對(duì)淤滯帶病理變化的防治，并使之達(dá)到盡快的恢復(fù)和生理愈合，才能有利于對(duì)燒傷損害的防治。 燒傷引起的一系列全身復(fù)雜的病理生理變化，就整個(gè)燒傷的臨床過(guò)程而言，表現(xiàn)為以燒傷的組織損害為一方，機(jī)體的防御和修復(fù)為另一方，形成了貫穿燒傷整個(gè)病程始終的矛盾。對(duì)燒傷臨床的過(guò)程大致分為四期：1.體液滲出期(又稱燒傷休克期或復(fù)蘇期)。2.急性感染期。3.修復(fù)期。4.康復(fù)期。事實(shí)上，以上四個(gè)時(shí)期的劃分是相對(duì)的，并不能完全截然分開(kāi)。分期的目的在于掌握燒傷病程發(fā)展的一般規(guī)律性，利于處理各期的主要矛盾和并發(fā)癥和增加臨床工作的預(yù)見(jiàn)性和主動(dòng)性，以指導(dǎo)臨床工作的展開(kāi)。 二、進(jìn)展的回顧 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)燒傷的治療和研究，歷史悠久，早在公元三世紀(jì)，晉代葛洪〈肘后方〉(公元341年)和晉末〈劉涓子鬼遺方〉(公元483年)中，已有治療水火燙傷的記載，所用藥物及治則，特別是內(nèi)外兼治、辯證施治的觀念，迄今仍有一定的實(shí)用價(jià)值。幾千年來(lái)，形成了我國(guó)獨(dú)特的醫(yī)學(xué)哲學(xué)思想和醫(yī)學(xué)體系。西方出現(xiàn)有關(guān)燒傷的文獻(xiàn)為《燒傷外科病理和治療手冊(cè)》(Billroth 1878)，經(jīng)過(guò)百多年來(lái)的發(fā)展，特別是二次世界大戰(zhàn)以來(lái)，對(duì)燒傷休克，感染，創(chuàng)面處理，植皮，并發(fā)癥以及燒傷引起的全身病理生理改變等逐步積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，使燒傷的局部和全身治療有了很大的進(jìn)步。我國(guó)自1949年解放后，長(zhǎng)期貫徹“中西醫(yī)結(jié)合”的方針政策，1958年上海二醫(yī)附屬?gòu)V慈醫(yī)院成功搶救了嚴(yán)重?zé)齻偯娣e89.5%其中Ⅲ度燒傷達(dá)23%的鋼鐵工人邱財(cái)康，并向全國(guó)進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)交流和推廣，輿論傳頌為醫(yī)學(xué)奇跡(當(dāng)時(shí)燒傷總面積在50%以上的病例難以治愈)。從此我國(guó)燒傷醫(yī)學(xué)在全國(guó)各地得到重視，全國(guó)和全軍涌現(xiàn)出許多燒傷專業(yè)組；科；研究所和中心等常年從事燒傷治療研究的專業(yè)隊(duì)伍，1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立了燒傷外科學(xué)會(huì)，并創(chuàng)辦了專業(yè)期刊《中華整形燒傷外科雜志》。通過(guò)不斷的學(xué)術(shù)交流和研究，積累了不少具有我國(guó)特點(diǎn)的治療經(jīng)驗(yàn)，80年代以來(lái)，各地治愈特大面積燒傷和廣泛的Ⅲ度燒傷達(dá)80～90%的病例已不罕見(jiàn)。 自1987年以來(lái)，中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍科技中心徐榮祥教授創(chuàng)立的“燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)“(MEBT)由國(guó)家科委公布為國(guó)家重大科研成果，并由衛(wèi)生部向全國(guó)推廣。十余年來(lái)取得了迅速的發(fā)展，各臨床應(yīng)用單位獲得了的治療效果和研究成果。1989年出版了《中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志》向國(guó)內(nèi)外發(fā)行，并經(jīng)常舉辦專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)班和每二年舉辦一次全國(guó)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，歷屆還評(píng)出了90%以上燒傷面積的“燒傷康復(fù)明星”病例進(jìn)行驗(yàn)證。1996年在中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，成立了我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合燒傷專業(yè)委員會(huì)的學(xué)術(shù)組織。到目前為止，世界上已有30多個(gè)國(guó)家先后引進(jìn)和應(yīng)用了此項(xiàng)新技術(shù)，獲得了理想的療效，并在國(guó)際上產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，說(shuō)明我國(guó)燒傷的臨床治療水平處于世界前列?，F(xiàn)將主要進(jìn)展簡(jiǎn)介于下。 1.關(guān)于休克期輸液 在無(wú)法改善燒傷后血管通透性增加這一造成燒傷休克的主要因素的情況下，當(dāng)前防治燒傷休克的主要措施仍是靜脈輸液。國(guó)外曾總結(jié)了許多輸液公式，50年代出現(xiàn)Evans公式，繼而B(niǎo)lookS公式；60～70年代出現(xiàn)了Parkland公式，繼而有了改良Blooks公式，還有高滲鹽溶液公式、膠體公式等，實(shí)踐證明這些公式都有一定的合理性和臨床效果，表現(xiàn)在臨床上燒傷休克造成的死亡率明顯減少。我國(guó)較常應(yīng)用的公式為上海公式及重慶公式等，都屬于膠體和晶體并重的公式，只是輸液總量和比例與國(guó)外公式小有不同，一般膠晶體的調(diào)整系數(shù)采用1.5來(lái)計(jì)算。70年代以來(lái)，國(guó)外Parkland公式，認(rèn)為輸液需要擴(kuò)張整個(gè)細(xì)胞外液才能維持血容量，而細(xì)胞外液主要為含鈉離子的溶液，因此傷后第一個(gè)24小時(shí)輸入含鈉的晶體液進(jìn)行擴(kuò)容更為合理。但是，近年來(lái)，許多學(xué)者又提出單純輸入晶體液有使病人負(fù)荷過(guò)大，發(fā)生低蛋白血癥和組織水腫難以消退，增加感染易感性的弊端，仍主張第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)適量補(bǔ)給膠體。較符合我國(guó)學(xué)者的觀點(diǎn)，我國(guó)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)從燒傷治療的全局考慮，強(qiáng)調(diào)要求病人應(yīng)平穩(wěn)和安全地度過(guò)休克期，為以后治療打下良好的基礎(chǔ)。 近來(lái)在MEBT的治療實(shí)踐中，徐教授總結(jié)在抗休克時(shí)，應(yīng)注意強(qiáng)心、保腎，并發(fā)現(xiàn)輸液量一般較上述我國(guó)膠晶型公式的量少，提出可將調(diào)整系數(shù)由1.5改變?yōu)?進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)提出尿量要求每小時(shí)每公斤體重以1毫升為基準(zhǔn)來(lái)作為調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及速度的依據(jù)，可供在采用燒傷濕性療法時(shí)參考。 2.關(guān)于燒傷感染 在燒傷休克死亡率明顯下降后，燒傷創(chuàng)面感染及其所致的全身性侵襲性感染，以及由此而造成人體內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害，甚至造成全身多器官功能衰竭(SMOF)已成為燒傷病人死亡的主要原因。60年代以來(lái)除加深了對(duì)毒血癥；菌血癥；敗血癥和膿毒癥等防治知識(shí)和消毒隔離措施的研究外，1964年Teplitz提出“創(chuàng)面膿毒癥”(Burn Wound Sepsis)的概念，增強(qiáng)了對(duì)創(chuàng)面感染的認(rèn)識(shí)，明確了侵入創(chuàng)面每克正常組織的細(xì)菌數(shù)超過(guò)10的5次方，并有明顯的全身炎癥體征，即使血培養(yǎng)陰性亦可診斷存在全身侵襲性感染—燒傷創(chuàng)面膿毒癥，在治療措施上強(qiáng)調(diào)局部和全身并重，從而加強(qiáng)了局部抗菌抑菌外用藥的應(yīng)用和發(fā)展。自70年代以來(lái)，提出并證實(shí)了腸道細(xì)菌易位學(xué)說(shuō)，認(rèn)識(shí)到在燒傷后休克和免疫力明顯低下的情況下，腸源性感染的發(fā)生不容忽視，應(yīng)及時(shí)注意采取防治措施。近年來(lái)，從分子水平對(duì)炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞等炎性反應(yīng)細(xì)胞和炎性介質(zhì)如細(xì)胞素等的研究和發(fā)現(xiàn)，改變了一些傳統(tǒng)的對(duì)它們功能概念的看法，如炎性細(xì)胞的分泌功能；炎性介質(zhì)的調(diào)理和過(guò)度反應(yīng)以及對(duì)全身炎性反應(yīng)綜合征(Systemic Inflamatory Response Syndrom)等的認(rèn)識(shí)，都關(guān)系到臨床上對(duì)燒傷感染的判斷及防治尚需進(jìn)一步研究。 MEBT強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面與全身反應(yīng)的整體辯證關(guān)系，認(rèn)為與創(chuàng)面及全身反應(yīng)密切相關(guān)的重要的決定因素與炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等的反應(yīng)失調(diào)有關(guān)，應(yīng)注意予以調(diào)節(jié)，并認(rèn)為MEBT所應(yīng)用的主要藥物MEBO對(duì)這些因素具有調(diào)節(jié)和抗毒作用，特別是MEBO中所含主要成分β-淄固醇的作用，值得進(jìn)一步研究和深討。 3.關(guān)于創(chuàng)面外用藥 由于創(chuàng)面的存在是燒傷的主要問(wèn)題，正確的創(chuàng)面處理十分重要。祖國(guó)醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視創(chuàng)面外用藥的應(yīng)用，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，各種用于創(chuàng)面治療的處方不下數(shù)千種。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)自60年代提出“創(chuàng)面膿毒癥”的概念以來(lái)，西醫(yī)也重視和發(fā)展了局部外用藥的應(yīng)用，主要是抗菌的外用藥諸如碘胺類，金屬鹽類，抗生素類，喹諾酮類及有機(jī)磺制劑等，其中使用最廣的當(dāng)屬磺胺嘧啶銀，它的抗菌作用對(duì)控制創(chuàng)面感染雖有顯著效果，但對(duì)細(xì)胞的活性亦有一定的損害作用，特別是使用高濃度的磺胺嘧啶銀糊劑或混懸劑，有使創(chuàng)面損害加深之嫌。 MEBT應(yīng)用為另一種類型的燒傷外用中藥，是一種溫差型基質(zhì)的制劑“濕潤(rùn)燒傷膏”(MEBO)，它雖無(wú)直接的殺菌抑菌的實(shí)驗(yàn)室效應(yīng)，但微生物學(xué)研究證實(shí)其可使細(xì)菌的繁殖和毒力發(fā)生變異，同時(shí)具有保護(hù)創(chuàng)面，恢復(fù)淤滯帶的變化，改善局部血循環(huán)，通暢引流等作用，從而不但具備了控制局部感染的能力，而且具有保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，有利于燒傷創(chuàng)面生理愈合的綜合作用。自1989年經(jīng)衛(wèi)生部推廣在許多醫(yī)院應(yīng)用后，據(jù)《中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志》多篇報(bào)告，臨床取得了很好的控制感染的效果，改變了創(chuàng)面外用藥只注重殺菌抑菌效果，忽視創(chuàng)造一個(gè)有利于生理性自行修復(fù)愈合而不利于微生物繁殖的環(huán)境的綜合治療的概念。 4.關(guān)于深度燒傷的早期切削痂 以往由于各種條件的限制，只提倡對(duì)15～20%以下的較小面積的深度燒傷，可進(jìn)行焦痂切除和及時(shí)植皮治療。1962年，我國(guó)上海廣慈醫(yī)院燒傷科首先應(yīng)用大面積Ⅲ度焦痂切除+大張異體皮打洞嵌植小片自體皮的方法救治特大面積Ⅲ度燒傷成功，以后隨著手術(shù)方法的改進(jìn)和切痂，保痂等方法的比較研究，又提出了分期分次切痂，削痂，剝痂和酶脫痂等以及采用異種皮(豬皮)替代同種皮等不同的方式方法，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外不斷的實(shí)踐和發(fā)展，許多大面積Ⅲ度燒傷病人切痂的治愈率較傳統(tǒng)的治療有明顯提高。是為近30多年來(lái)，對(duì)大面積Ⅲ度燒傷治療的重要進(jìn)展。近來(lái)我國(guó)又進(jìn)一步提出休克期進(jìn)行切痂的探討，值得密切注意其臨床效果。對(duì)深Ⅱ度特別是功能部位的燒傷，有人主張采用早期削痂及時(shí)植皮的方法，但往往由于深度難以正確判斷而有誤傷正常細(xì)胞和組織之弊。 MEBT由于其注重?zé)齻麆?chuàng)面生理的自然的愈合修復(fù)機(jī)理，對(duì)凡有自然愈合條件的深Ⅱ度、混合度燒傷，均不主張切(削)痂手術(shù)，對(duì)有明顯壞死組織的深度燒傷創(chuàng)面，主張采用藥刀結(jié)合的“耕耘療法”以加速去痂，并強(qiáng)調(diào)MEBO的脫痂及通暢引流作用，能保護(hù)有活力的細(xì)胞和組織達(dá)成生理性的愈合，特別是對(duì)深Ⅱ度燒傷，臨床上已取得了良好的治療結(jié)果。 5.關(guān)于創(chuàng)面的覆蓋 盡快消滅創(chuàng)面，是燒傷治療的根本。應(yīng)用各種自體皮膚移植技術(shù)是大面積深度燒傷目前唯一的消滅創(chuàng)面的方法，為了更充分的利用自體皮有限的資源，近30余年來(lái)，發(fā)展并成功應(yīng)用了許多改進(jìn)取皮和植皮的方法，如利用頭皮多次供皮；網(wǎng)狀切皮機(jī)的應(yīng)用；異體皮網(wǎng)狀開(kāi)窗自體皮嵌入或滴入自體皮漿/自體上皮細(xì)胞懸液的混合移植；自體微粒皮膚移植；自體表皮異體真皮皮漿混合移植；異體表皮真皮間自體皮漿移植以及應(yīng)用免疫抑制劑延長(zhǎng)異體皮存活時(shí)間逐步用自體皮替代等。在異體(種)皮的保存方面也發(fā)展了液氮儲(chǔ)皮；低溫儲(chǔ)皮，制作戊二醛皮，幅照皮等皮庫(kù)供應(yīng)技術(shù)。80年代以來(lái)，培養(yǎng)皮技術(shù)也有較快的發(fā)展，已有不少臨床應(yīng)用的報(bào)告，如自體上皮細(xì)胞+培養(yǎng)真皮復(fù)合移植；自體上皮+異體(或異種豬皮)真皮合成移植以及去細(xì)胞真皮的應(yīng)用等。同時(shí)，各種創(chuàng)面保護(hù)覆蓋物亦有了長(zhǎng)足的發(fā)展，在利用生物材料方面有膠原膜；羊膜；甲殼胺膜；動(dòng)物的腹膜等；在合成材料方面有各種人工皮的品種如Biobrane,Opsite，人工皮7號(hào)，硅膠膜等，這些都各有其臨床適用的保護(hù)創(chuàng)面的作用。 MEBT強(qiáng)調(diào)MEBO藥物在創(chuàng)面上形成很薄的纖維蛋白膜起到保護(hù)創(chuàng)面作用，不需用創(chuàng)面覆蓋物。對(duì)確無(wú)皮膚成分的較大肉芽創(chuàng)面，亦主張及時(shí)植皮消滅創(chuàng)面，同時(shí)，MEBO更具有促使植皮生長(zhǎng)成活的作用。 6.關(guān)于燒傷免疫療法 重建燒傷后受損免疫功能，恢復(fù)機(jī)體防御功能是全身治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前尚處于實(shí)驗(yàn)性階段，具有發(fā)展前景的有(1)提高和促進(jìn)免疫功能如胸腺素(TP-5)可使抗體形成細(xì)胞明顯增多，使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的殺菌功能和血清的調(diào)理性有所恢復(fù)。(2)拮抗免疫抑制物如布洛芬，咪唑，消炎痛，甲氰咪呱，維生素E，硝酸鈰等都有一定的效果。(3)細(xì)胞因子治療如應(yīng)用IL-1可使受損的細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能恢復(fù)。IL-2和消炎痛同時(shí)給予可使死亡率明顯降低。γ-干擾素與抗菌素合用可增強(qiáng)抗金葡菌的能力。腫瘤壞死因子與抗菌素合用可降低對(duì)感染的易感性。(4)短缺物質(zhì)的補(bǔ)充如補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白可改善受損的吞噬清除功能。輸注新鮮冰凍血漿可補(bǔ)充免疫球蛋白和補(bǔ)體利于抗感染。其他如微量元素鋰、鋅、硒等如有缺乏亦應(yīng)補(bǔ)充。(5)近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)多種中藥具有免疫調(diào)理作用，如我院應(yīng)用的“金蒲銀蛇湯”，實(shí)驗(yàn)證實(shí)有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用。 7.關(guān)于燒傷病人營(yíng)養(yǎng) 嚴(yán)重?zé)齻０橛谐叽x，負(fù)氮平衡，加上組織分解，蛋白丟失，能量消耗增加等而常使病人全身處于營(yíng)養(yǎng)不良，慢性衰竭狀態(tài)，不利于機(jī)體對(duì)感染的防御，也不利于免疫能力的恢復(fù)，更不利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和愈合，因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持是貫穿整個(gè)燒傷治療的根本措施。如國(guó)內(nèi)第三軍醫(yī)大學(xué)和北京積水潭醫(yī)院均提出了適合國(guó)人體質(zhì)和飲食習(xí)慣的計(jì)算公式和方法。并提倡以胃腸道為主，輔之以靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可選擇性應(yīng)用中心靜脈營(yíng)養(yǎng)的主張，并提出如休克期度過(guò)平穩(wěn)，胃腸情況較佳者，盡可能給予早期腸道營(yíng)養(yǎng)，以利于維持腸道粘膜質(zhì)量，降低分解代謝和預(yù)防腸源性感染。 8.關(guān)于高壓電燒傷 30多年來(lái)在電燒傷發(fā)生和發(fā)展的理論機(jī)制上有了更清楚的研究和了解，對(duì)高壓電燒傷的治療，國(guó)內(nèi)外都主張應(yīng)積極早期清除壞死組織，在清創(chuàng)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)主要血管有栓塞，可及時(shí)采用血管移植術(shù)來(lái)挽救肢體。我國(guó)北京積水潭醫(yī)院在治療腕部電燒傷時(shí)，采用血管移植術(shù)替代栓塞的動(dòng)脈，獲得很好的療效。對(duì)清創(chuàng)后深而廣泛的軟組織暴露的缺損創(chuàng)面，及時(shí)采用各種軸形皮瓣，肌皮瓣，復(fù)合組織瓣甚至游離皮瓣，肌皮瓣等進(jìn)行移植修復(fù)，有利于保護(hù)和保存受損傷的間生態(tài)組織和降低電燒傷的截肢率。 9.關(guān)于吸入性損傷 雖然在損傷的輕重程度上可有不同，但損傷嚴(yán)重者往往難于救治，是影響燒傷死亡率的重要原因之一。近30年來(lái)對(duì)此進(jìn)行了較深入的研究。對(duì)早期缺氧，通氣功能及換氣功能的變化，早期肺水腫及其發(fā)生機(jī)制都有了較清楚的了解。在診斷方面發(fā)展了胸部Xe連續(xù)閃爍攝影肺掃描，纖維支氣管鏡及肺泡灌洗液的檢查，肺功能檢查及血?dú)夥治龅仁侄危岢隽溯^明確的臨床分類和分期。在治療方面提倡早期施行氣管切開(kāi)，完善了呼吸機(jī)機(jī)械通氣的應(yīng)用，發(fā)展了清除分泌物和灌洗技術(shù)以及先進(jìn)的體外膜氧合器(ECMO)應(yīng)用等，明顯提高了對(duì)吸入性損傷的救治水平。 10.關(guān)于燒傷康復(fù)問(wèn)題 隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，燒傷病人痊愈后的心理、功能和生活質(zhì)量等都已提到燒傷診療的議事日程中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都提出，我們不僅要挽救病人生命，而且要注意病人治愈后的生命質(zhì)量?？祻?fù)治療不僅是修復(fù)后期幫助病人鍛煉肢體功能或進(jìn)行理療、體療等。而且應(yīng)該從治療一開(kāi)始，就注意在精神和功能兩方面進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，盡量做到使病人不殘廢，少殘廢或殘而不廢，身殘志不殘，能在傷愈后步入正常社會(huì)生活，因此需要心理醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生以及整形外科醫(yī)生參與燒傷的治療工作，是今后發(fā)展的必然。 三、未來(lái)的展望 隨著世界基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，分子生物學(xué)和基因研究的不斷進(jìn)展和多學(xué)科間的相互滲透，以及?？脐?duì)伍的不斷壯大，在燒傷領(lǐng)域加強(qiáng)有關(guān)的臨床基礎(chǔ)研究，從而帶動(dòng)醫(yī)療高新技術(shù)發(fā)展，進(jìn)一步降低燒傷殘廢率和死亡率，提高我國(guó)燒傷治療和科研的現(xiàn)有水平已是大勢(shì)所趨，同時(shí)在中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷方面創(chuàng)造具有我國(guó)特色的中國(guó)燒傷醫(yī)學(xué)，更是責(zé)任重大，這是一項(xiàng)有希望造福于人類的事業(yè)?，F(xiàn)展望今后的重要研究課題如下： 1.新的診斷和分類方法的研究 目前傳統(tǒng)的對(duì)燒傷損害分度和面積計(jì)算的方法，僅是用肉眼參照經(jīng)驗(yàn)的方法施行，既無(wú)統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)而且誤差也大，并容易造成對(duì)嚴(yán)重程度和治療效果估計(jì)方面的爭(zhēng)論。國(guó)內(nèi)外在利用現(xiàn)代科技手段如超聲，熱圖，紅外線，電針，組織染色等方面已有所探索和成績(jī)，再加上不斷發(fā)展的電腦的幫助記錄和計(jì)算，尋找出科學(xué)客觀而統(tǒng)一的診斷燒傷深度和面積的標(biāo)準(zhǔn)方法，應(yīng)是可能的，例如MEBT根據(jù)燒傷創(chuàng)面生理修復(fù)的過(guò)程，提出采用燒傷深度的三度六分法，就需要有客觀的軟件和硬件輔助，當(dāng)然也還需要一個(gè)不斷實(shí)踐統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的過(guò)程和考驗(yàn)的時(shí)間。 2.抗燒傷早期血管通透性因子的研究 燒傷早期的病理生理變化的研究，已經(jīng)取得很大的進(jìn)展，明確了燒傷后毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出是造成血容量下降，引起燒傷低血容量休克和水腫的主要原因。引起這些改變的通透性因子有組織胺，五羥色胺，緩基肽，前列腺素，氧自由基，血小板激活因子，溶酶體酶，纖維結(jié)合蛋白及球蛋白通透因子等，因此理想的防治燒傷體克的措施應(yīng)是改善毛細(xì)血管通透性，停止或減少體液外滲。國(guó)內(nèi)外多年來(lái)已在這方面進(jìn)行著工作，如國(guó)外經(jīng)H2受體抑制劑抗?jié)B作用的探索以及我國(guó)對(duì)中藥減少燒傷白鼠體液外滲的研究等。隨著分子生物和基因技術(shù)的深入研究，發(fā)現(xiàn)抗血管通透因子作用的抑制或?qū)箘?，改變?dāng)今燒傷休克的傳統(tǒng)輸液治療方法，應(yīng)是可以預(yù)期的。 3.人工皮或仿生皮膚的研究 為解決自體皮膚來(lái)源不足的問(wèn)題，創(chuàng)面永久和暫時(shí)覆蓋物的研究正方興未艾，各種人工皮，人造皮，生物敷料，加工的異體(種)皮等以及仿真復(fù)合皮等生物組織工程技術(shù)的發(fā)展前景。具有較高的商業(yè)市場(chǎng)價(jià)值，估計(jì)會(huì)不斷的有較合乎理想的“人造皮膚”出現(xiàn)以供臨床選用。最近，美國(guó)威斯康星大學(xué)James Thomson研究小組證實(shí)了人體內(nèi)的干細(xì)胞可分化生長(zhǎng)成為具有特定功能的細(xì)胞，例如肝細(xì)胞、皮膚細(xì)胞等，因而在醫(yī)學(xué)生物工程方面具有突破性的意義，也為人類的皮膚移植以及器官移植技術(shù)在臨床上開(kāi)辟了人類夢(mèng)寐以求的希望，值得關(guān)注。 4.創(chuàng)面治療的研究 由于燒傷局部損害三個(gè)區(qū)帶的劃分，對(duì)燒傷微血栓的形成及演變有了較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)較重視避免促使微血栓形成的治療措施，如不主張使用加熱干燥的刺激性強(qiáng)的化學(xué)藥物等，但如何使創(chuàng)面在符合人體生理環(huán)境中促使受損害的組織和細(xì)胞復(fù)蘇及生長(zhǎng)愈合，并防止繼發(fā)損害的發(fā)生已成為研究的方向。90年代我國(guó)衛(wèi)生部提出的“十年百項(xiàng)成果推廣計(jì)劃”中首批向農(nóng)村和基層推廣的“燒傷濕潤(rùn)暴露療法(MEBT)”正取得值得關(guān)注的臨床效果，并已具有一定的國(guó)內(nèi)及國(guó)際影響，加強(qiáng)與提高這方面的研究水平，將會(huì)促使我國(guó)燒傷創(chuàng)面的治療技術(shù)有新的進(jìn)展。 5.抗炎性介質(zhì)反應(yīng)的研究 燒傷后許多嚴(yán)重反應(yīng)與炎性介質(zhì)反應(yīng)劇烈有關(guān)，為阻斷或削弱這些炎性介質(zhì)的作用，以減輕機(jī)體的過(guò)度反應(yīng)，目前考慮應(yīng)設(shè)法抑制血液中的細(xì)胞因子或設(shè)法阻斷細(xì)胞因子對(duì)靶組織中受體的作用，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)上正在從抗體，抑制物和受體拮抗物這三方面進(jìn)行研究和初步臨床試驗(yàn)。這種以抑制炎癥反應(yīng)為目的的新療法又稱為應(yīng)用炎癥調(diào)節(jié)因子的新療法，經(jīng)過(guò)今后不斷的探索，當(dāng)會(huì)對(duì)改善燒傷后機(jī)體免疫及介質(zhì)反應(yīng)方面有所貢獻(xiàn)。 6.防治瘢痕形成的研究 為改善燒傷病人以及外科手術(shù)愈合后的生活質(zhì)量，現(xiàn)在從瘢痕修復(fù)的機(jī)制及生物生長(zhǎng)因子的作用以及基因調(diào)控等方面進(jìn)行探索。近來(lái)美國(guó)報(bào)道發(fā)現(xiàn)能抑制纖維細(xì)胞并使之變?yōu)閳A形和減少膠原的藥物，臨床用于瘢痕疙瘩和增生取得了較好的效果。經(jīng)MEBT/MEBO臨床治愈的病人，其瘢痕少而軟，影響功能活動(dòng)小，此種現(xiàn)象肯定與MEBO對(duì)纖維細(xì)胞、膠原和皮膚細(xì)胞等的影響有關(guān)。繼續(xù)加強(qiáng)這方面的研究，應(yīng)能在預(yù)防和治療措施上有所突破，以滿足人們多年來(lái)的理想和愿望。2010年12月21日7561
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董茂龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 燒傷科 燒燙傷急救五要素：脫、冷、蓋、送、問(wèn)（參考余剛的文章） 脫：即盡快脫去著火或沸騰液浸漬的衣服，特別是化纖衣服。若貼身衣服與傷口粘在一起時(shí)，切勿強(qiáng)行撕脫，以免使傷口加重，可用剪刀先剪開(kāi)，然后將衣服脫去。 冷：即冷療，是燒傷早期最為有效而經(jīng)濟(jì)的急救手段。燒燙傷后及時(shí)冷療,可防止熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面使其加深，并可減輕疼痛，減少滲出和消腫。方法是將燒燙傷創(chuàng)面用自來(lái)水淋洗或浸入水中（水溫以傷者能承受為準(zhǔn)，一般為１５—２０℃，熱天可在水中加些冰塊），也可用冷（冰）水浸濕毛巾、紗墊等敷于創(chuàng)面。冷療時(shí)間沒(méi)有明確的限制，一般以冷療之后不再劇烈疼痛為止，通常需要０.５—１小時(shí)，較小的創(chuàng)面最好4-6小時(shí)，直至創(chuàng)面不疼為止。冷療一般適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。 問(wèn)：燒傷時(shí)，先脫再冷療，在此過(guò)程中立即打電話向?qū)I(yè)人員咨詢，各大醫(yī)院的電話可以通過(guò) 114查詢，也可以上網(wǎng)查詢獲得，應(yīng)該在第一時(shí)間獲得最專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)。蓋：即保護(hù)好創(chuàng)面，盡量不要弄破水皰。用清潔干凈的床單、布條、紗布等，覆蓋受傷部位。注意不要在受傷部位涂抹任何東西（包括麻油、醬油、牙膏、肥皂、草灰等，都起不到作用，可能加重病情）。同時(shí)也不要外涂某些有顏色的藥物，如龍膽紫、紅汞等，以免影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)創(chuàng)面深度的判斷和處理。 送：即迅速送正規(guī)醫(yī)院診治。中小面積的的燒燙傷再足夠長(zhǎng)時(shí)間的冷療后（至少1小時(shí)，最好4-6小時(shí)），再到正規(guī)醫(yī)院做進(jìn)一步的傷口處理。2010年03月30日5178
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2009年04月09日5840
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寧方剛副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 燒傷整形科 北京積水潭醫(yī)院燒傷科寧方剛：一般而言，超過(guò)3周不愈合的創(chuàng)面，就應(yīng)該植皮修復(fù)，植皮的目的并非僅僅是修復(fù)創(chuàng)面，也是為了避免和減輕將來(lái)此類深度創(chuàng)面的嚴(yán)重增生性瘢痕。如果繼續(xù)保守治療的話，最終估計(jì)也勉強(qiáng)能愈合，但是那需要漫長(zhǎng)的時(shí)間和承受很多不必要的痛苦，意味著嚴(yán)重的增生性瘢痕，而且會(huì)妨礙應(yīng)該早期進(jìn)行的抗瘢痕治療。建議盡快手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，然后采取綜合措施進(jìn)行抗瘢痕治療，如有必要的話，后期行整形手術(shù)矯正畸形和改善外觀。2009年02月11日12223
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馬學(xué)真主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 腫瘤科 自1940 年開(kāi)始應(yīng)用白蛋白制劑以來(lái),有關(guān)白蛋白應(yīng)用的爭(zhēng)論一直沒(méi)有停止過(guò)?，F(xiàn)在,世界各國(guó)已逐漸規(guī)范了白蛋白的使用指征。但我國(guó)在白蛋白應(yīng)用上仍存在許多“誤區(qū)”,臨床濫用現(xiàn)象相當(dāng)普遍。今年,我國(guó)更出現(xiàn)了嚴(yán)重的白蛋白短缺。因此,規(guī)范白蛋白的使用在我國(guó)有其緊迫性和重要性,值得大家思考和討論。 臨床誤區(qū):白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)制劑 誤區(qū)一:糾正低白蛋白血癥 營(yíng)養(yǎng)不良在手術(shù)和創(chuàng)傷病人中非常普遍,此類病人往往伴有不同程度的低蛋白血癥。目前,臨床上應(yīng)用白蛋白的誤區(qū)之一是將白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品用于手術(shù)后病人、營(yíng)養(yǎng)不良患者、惡性腫瘤病人或危重病人中。 事實(shí)上,外科病人術(shù)后處于高代謝狀態(tài),表現(xiàn)為蛋白分解代謝加速,合成代謝下降,造成持續(xù)的負(fù)氮平衡。另一方面,外科手術(shù)創(chuàng)傷早期,機(jī)體存在全身性炎性反應(yīng),大量的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,通透性增加,產(chǎn)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS),部分白蛋白滲漏到組織間隙中,導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥。因此,外科手術(shù)病人術(shù)后早期的低蛋白血癥并非全是營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)分解的結(jié)果。 此時(shí)輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營(yíng)養(yǎng)狀況,其原因可能為:①外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機(jī)體組織細(xì)胞所利用,合成所需的各種蛋白質(zhì)。由于各種組織細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)有其特殊性,是由組織細(xì)胞自身來(lái)合成的,因此外源無(wú)法提供。白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸,故營(yíng)養(yǎng)價(jià)值低。②從代謝的角度看,以白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng),白蛋白的半衰期約為21 天,人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)不足所致的各個(gè)組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問(wèn)題。 血漿白蛋白水平降低只是一個(gè)現(xiàn)象,從營(yíng)養(yǎng)角度看,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。因此,要改善外科病人術(shù)后高分解代謝、負(fù)氮平衡和低蛋白血癥,應(yīng)該從根本上解決營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題,應(yīng)該提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物。營(yíng)養(yǎng)底物中,氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑,而非白蛋白。 誤區(qū)二:促進(jìn)傷口愈合 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,即使對(duì)手術(shù)后病人進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓,減少術(shù)后組織水腫,促進(jìn)傷口特別是吻合口的愈合。受上述觀點(diǎn)影響,目前臨床上許多外科醫(yī)生仍喜歡應(yīng)用白蛋白,這是造成術(shù)后白蛋白制劑應(yīng)用普遍的另一原因。事實(shí)上,偱證醫(yī)學(xué)研究表明,盡管輸注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并沒(méi)有改善病人原發(fā)病的治療效果,也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預(yù)后。由于目前醫(yī)用白蛋白的來(lái)源為獻(xiàn)血者的血漿經(jīng)血漿分離和滅菌處理后配置而成,當(dāng)前我國(guó)血源緊張,所以白蛋白價(jià)格昂貴,術(shù)后輸注白蛋白不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也增加了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此,常規(guī)應(yīng)用白蛋白來(lái)改善病人的低白蛋白血癥是不值得推薦的。 誤區(qū)三:提高機(jī)體免疫力 臨床上應(yīng)用白蛋白的另一誤區(qū)是將白蛋白作為“強(qiáng)身劑”,用于提高機(jī)體免疫抵抗力,這就更錯(cuò)誤了。因?yàn)榘椎鞍撞坏荒芴岣邫C(jī)體免疫力,而且其中的某些成分(如制劑中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使機(jī)體免疫力下降。此外,給白蛋白含量正?；颊咻斪⑼庠葱园椎鞍走€可抑制機(jī)體自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、血鈉增高等副作用。 循證醫(yī)學(xué):白蛋白不適用于體液治療 液體治療是外科基本問(wèn)題,特別是在手術(shù)后早期或外科危重病人,其目的是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,維持充足的體循環(huán)和微循環(huán),保證良好的組織灌注和氧供,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。目前,臨床上許多醫(yī)生將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于體液治療。但是,在一些病理情況下(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或ARDS等),血管內(nèi)皮功能受損,白蛋白不可避免地滲漏至組織間隙中,水也隨之從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織液,引起組織水腫和灌注下降,加重組織氧供需失衡,使病情更加惡化。 1998年Cochrane創(chuàng)傷組應(yīng)用Meta分析對(duì)白蛋白使用作了系統(tǒng)評(píng)價(jià),他們薈萃分析了30篇隨機(jī)對(duì)照研究共1419例病人,數(shù)據(jù)顯示每使用白蛋白治療100例危重患者,就會(huì)增加6例死亡,強(qiáng)烈提示危重病人使用白蛋白可能會(huì)增加死亡率。這一現(xiàn)象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性,可抑制血小板聚集,通過(guò)抗凝血酶Ⅲ加強(qiáng)對(duì)活化X因子的抑制,這對(duì)危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛細(xì)血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外間隙,增加了跨壁滲透壓,加重組織水腫。近年來(lái),SAFE研究組完成了6997例病人的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究(生理鹽水組3500例,白蛋白組3497例),結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組病人在病死率、器官衰竭發(fā)生率、住院時(shí)間和ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2006年Liberati等以病死率為終點(diǎn)指標(biāo),篩選出32個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究,共納入8452例低血容量、燒傷或低蛋白血癥的重危病人,比較輸注白蛋白或輸注晶體液對(duì)病死率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)于低血容量、燒傷和低白蛋白血癥病人,沒(méi)有證據(jù)表明輸注能降低其病死率。對(duì)于燒傷病人,輸注白蛋白還可能增加其病死率。 基于以上證據(jù),再加上人工膠體在擴(kuò)容效果上優(yōu)于白蛋白,我們認(rèn)為白蛋白不應(yīng)作為外科病人手術(shù)后常規(guī)體液治療的選擇。 白蛋白臨床輸注指征 目前,臨床上公認(rèn)的白蛋白應(yīng)用輸注指征有:①大面積燒傷24 h后;②急性創(chuàng)傷性休克;③成人急性呼吸窘迫綜合征;④血液置換治療;⑤腎透析;⑥嚴(yán)重的低蛋白血癥腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美國(guó)《白蛋白臨床應(yīng)用指南》也指出,白蛋白正確的臨床應(yīng)用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán),偶爾可應(yīng)用于急性肝衰竭、腹水、腎透析,還需進(jìn)一步觀察的應(yīng)用有新生兒黃疸、汞中毒。不合理的臨床應(yīng)用為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),治療腎病綜合征、慢性肝硬化。 我們認(rèn)為以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用: ①嚴(yán)重感染、急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血),或沒(méi)有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時(shí)。 ②燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后24 h以內(nèi)使用晶體液,而24 h后可應(yīng)用白蛋白。 ③成人呼吸窘迫綜合征,白蛋白與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用,可使肺組織間隙液體吸收回血管,消除肺水腫以改善其臨床癥狀。 ④肝功能嚴(yán)重受損(肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白2009年02月04日16567
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