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胡志成主任醫(yī)師 中山一院 燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科 文/羊城晚報(bào)全媒體記者 陳輝通訊員 彭福祥 梁嘉韻就在新冠肺炎疫情最為嚴(yán)重的春節(jié)后，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院接診了兩位重度燒傷的病人，燒傷面積分別為95%、90%。醫(yī)生應(yīng)用多項(xiàng)硬核技術(shù)，如切除全身40%壞死皮膚出血僅100毫升、在創(chuàng)面上噴灑皮膚細(xì)胞“種子”，用芝麻粒大小的好皮膚進(jìn)行微粒皮移植……幫助兩位患者痊愈。昨日上午，記者在中山醫(yī)院見到了其中一位已經(jīng)痊愈回來(lái)復(fù)診的患者。洗澡時(shí)煤氣瓶爆炸，95%皮膚燒傷55歲的陳先生家住汕頭，春節(jié)期間他在家中浴室里洗澡時(shí)，煤氣瓶突然爆炸，浴室的門窗都炸碎了，陳先生也全身燒傷，燒傷面積達(dá)到95%，且大部分是重度燒傷。他在當(dāng)?shù)刈≡簬滋旌?，又轉(zhuǎn)入中山一院。中山一院燒傷科朱家源教授回憶說(shuō)，陳先生送來(lái)時(shí)，可以說(shuō)是被燒得“體無(wú)完膚”，還伴有重度吸入性損傷、創(chuàng)面膿毒血癥、感染性休克、多器官功能不全，情況十分危急。據(jù)介紹，大面積特重度燒傷患者的死亡率高、傷殘率高、并發(fā)癥多、病程長(zhǎng)、救治難度大。在我國(guó)，超過(guò)70%的大面積燒傷患者，有一半能搶救回來(lái)。之后每增加1%的燒傷面積，死亡率將增加一倍，超過(guò)90%的大面積燒傷患者，救治成功的可能性僅為3%-5%，甚至更低。尤其是50歲以上的病例，鮮有報(bào)道。清除全身40%壞死皮膚，出血僅100毫升考慮到陳先生伴有重度吸入性損傷，盡管當(dāng)前還處于疫情階段，中山一院燒傷外科治療團(tuán)隊(duì)在做好防護(hù)后，立即進(jìn)行了常規(guī)急診氣管切開術(shù)。由于陳先生呼吸道吸入性損傷嚴(yán)重，在救治的早期均出現(xiàn)了呼吸驟停，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救后，他順利恢復(fù)了呼吸。針對(duì)全身大面積燒傷，治療的第一步就是清除掉壞死的皮膚。朱家源教授解釋，燒傷的皮膚壞死后會(huì)釋放大量毒素，被人體吸收后會(huì)引起創(chuàng)面膿毒血癥，因此需要盡快清除。從理論上講，清除的壞死皮膚面積越大，吸收毒素就越小。但是清除面積越大，出血量就越大，一般來(lái)說(shuō)如果清除全身面積1%的皮膚，出血量則可達(dá)300毫升，像陳先生這種情況，至少需要清除全身40%的皮膚，出血量相當(dāng)可觀，易發(fā)生休克。而且當(dāng)時(shí)正處于疫情期，廣州血庫(kù)不可能提供如此大量的備血。不過(guò)治療團(tuán)隊(duì)通過(guò)早期整體切痂，有效控制術(shù)中出血，僅僅出血100毫升，讓陳先生平穩(wěn)渡過(guò)了休克關(guān)。噴灑皮膚種子+微粒皮膚移植+異體皮膚覆蓋清除了壞死的皮膚，大面積創(chuàng)面怎么辦？許多人會(huì)想到把一塊健康的皮膚移植到創(chuàng)面上，來(lái)幫助創(chuàng)面愈合。但是陳先生僅剩的健康皮膚僅僅有5%，主要集中在頭皮處。有沒有可能用這一點(diǎn)點(diǎn)皮膚做“種子”，生長(zhǎng)出足夠大面積的健康皮膚？朱家源教授和他的治療團(tuán)隊(duì)采用他們自己獨(dú)創(chuàng)的Spray skin技術(shù)，并結(jié)合微粒皮移植、異體皮覆蓋綜合治療，來(lái)為陳先生治療?！維pray skin】他們先從陳先生的頭皮處取下一塊健康皮膚，取一部分進(jìn)行細(xì)胞分離，然后將這些分離出來(lái)的皮膚細(xì)胞噴灑在陳先生的皮膚創(chuàng)面上，這些皮膚細(xì)胞就是“種子”，可以幫助移植過(guò)去的微粒皮膚長(zhǎng)得更大，移植后的成功率也會(huì)提高。這項(xiàng)中山一院的“獨(dú)家秘籍”在2019年榮獲中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)?！疚⒘Ｆひ浦病咳×硪徊糠纸】灯つw切割成芝麻粒大小，像撒胡椒面一樣地均勻分布在創(chuàng)面上，這就是微粒皮移植。如果單單用微粒皮移植，成功率僅有62%，但是如果結(jié)合Spray skin技術(shù)，移植后的成功率則可提高到92%。【異體皮覆蓋】最后再在上面覆蓋一層異體皮進(jìn)行保護(hù)。待陳先生自己的新皮膚長(zhǎng)出來(lái)后，這層異體皮完成了它的保護(hù)使命，就會(huì)逐漸被排斥出體外。三個(gè)“硬核”技術(shù)出手，陳先生的創(chuàng)面愈合的出奇的好，6月2日記者在中山一院見到陳先生時(shí)，從他的面部幾乎看不出有燒傷的痕跡。全方面、全程康復(fù)讓患者能夠回歸社會(huì)此外，謝肖霞護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科陳少貞教授帶領(lǐng)的燒傷康復(fù)團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)了患者的肺部康復(fù)、肢體功能鍛煉，縮短了患者的總愈合時(shí)間，進(jìn)一步促進(jìn)患者功能恢復(fù)。陳少貞教授介紹，傳統(tǒng)的康復(fù)理念是等到燒傷患者手術(shù)后，在皮膚出現(xiàn)疤痕、攣縮，影響了功能，康復(fù)科醫(yī)生才會(huì)介入。而新的康復(fù)理念，則是從病人手術(shù)前就開始進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，到手術(shù)中、手術(shù)后全程跟進(jìn)。陳少貞教授舉例說(shuō)，患者在手術(shù)前如果能把肢體擺放到正確的體位，那么將來(lái)出現(xiàn)某些功能障礙，如不能肩外展等幾率會(huì)大幅降低，這就是康復(fù)的功勞。在過(guò)去，許多燒傷患者治愈出院后，會(huì)因?yàn)楣δ苷系K、心理障礙而無(wú)法重歸社會(huì)。陳少貞教授介紹，現(xiàn)在的康復(fù)會(huì)進(jìn)行全方面的干預(yù)，比如語(yǔ)言、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、心理……傷后一個(gè)月，陳先生的四肢、軀干創(chuàng)面已大部分愈合，能進(jìn)行一些基本的日常生活活動(dòng)及下地行走鍛煉。患者的精神面貌及心理狀態(tài)也得到了有效改善，能積極面對(duì)特重度燒傷所造成的突如其來(lái)的變故。在燒傷外科治療團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)以及康復(fù)醫(yī)學(xué)科燒傷康復(fù)團(tuán)隊(duì)的共同努力，經(jīng)過(guò)三個(gè)多月夜以繼日的奮戰(zhàn)，陳先生和另一位病友終于成功治愈、康復(fù)出院。報(bào)道鏈接：https://ycpai.ycwb.com/amucsite/pad/index.html#/detail/8556162020-06-032020年06月06日
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王超主治醫(yī)師 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九九O醫(yī)院 全軍燒傷中心 頭面啊，進(jìn)到這個(gè)啊，四肢軀干啊，腳都有這個(gè)相應(yīng)的這個(gè)呃壓力啊，可能還要根據(jù)自己的這個(gè)型號(hào)來(lái)佩戴要求呢，一一個(gè)要早二要緊，三要持久啊，要盡早使用壓力要啊，要適當(dāng)啊。 呃，這個(gè)24小時(shí)要連續(xù)加壓啊，持續(xù)要八到12個(gè)月啊，同時(shí)注意呢，四只呢，是由遠(yuǎn)端向近端和遠(yuǎn)端向近端穿戴，避免這個(gè)圓端沒有壓力，造成局部這個(gè)水腫啊，這個(gè)包括打胎的狀態(tài)呢，也是由遠(yuǎn)端到近端啊力量呢，稍微的低堿啊，稍微的遞減。 啊，但是這個(gè)不同的這個(gè)。 啊壓力。 啊，對(duì)這個(gè)瘢痕的這個(gè)效果啊。 你這是面部啊，面部有專門兒的這個(gè)這個(gè)面具。 嗯，這個(gè)也是這個(gè)面具。 就配合彈力套的名曲。 它有一些這個(gè)叫可塑性?shī)A板，我們要低溫塑型板啊，就是說(shuō)這個(gè)材料呢，蘇浙可塑性比較強(qiáng)啊，針對(duì)不同的部位啊，防止關(guān)節(jié)畸形啊這個(gè)。 各部包括頸，尤其是頸部容易亂縮頸部，然后這個(gè)組還不熟。 再者就是我們的這個(gè)被動(dòng)活動(dòng)加按摩啊，這是我們的這個(gè)康復(fù)技師在做啊功能訓(xùn)練啊，幫助別人做功能訓(xùn)練，這個(gè)你看有的人他這個(gè)亂說(shuō)比較厲害啊，他可能是啊，根本這種握拳，握不住，或者說(shuō)是生活當(dāng)中他啊，這個(gè)拿東西都會(huì)受影響，甚至不能進(jìn)食哈。 但是通2020年05月26日973
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陳鄭禮副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 燒傷外科 大家看到的這個(gè)設(shè)備呢，是我們科的一種常用的燒傷病人使用的設(shè)備叫懸浮床，可以看到在下面沸騰的，看似沸騰的這些并不是豆?jié){啊，也不是石灰水也不是石膏是細(xì)沙是非常細(xì)的沙子，呃，通過(guò)這個(gè)空氣進(jìn)行吹吹起來(lái)，這樣的話就可以把病人給懸浮在床上，那么這些細(xì)沙呢，是比一般的沙子要細(xì)很多啊，這樣的話我們看著很像水，但其實(shí)并不是通過(guò)這種方式的話，我們可以使病人的背部懸浮在這個(gè)床上不接觸床面，以避免受壓，也可以維持一個(gè)相對(duì)的高溫低濕的一個(gè)環(huán)境，有利于創(chuàng)面的愈合啊，這就是我們懸浮床的一個(gè)基本的工作原理。2020年05月08日10387
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張維偉主治醫(yī)師 石家莊市中醫(yī)院 脈管科 嗯，大家好啊，我在這里給大家講一下燒燙傷以后怎么處理，在家里面做菜阿做飯容易發(fā)生燒燙傷油燙傷，嗯，燒燙傷以后啊，嗯，我們局部會(huì)有一些紅腫，有的人會(huì)起水皰到這種程度的話，已經(jīng)是到達(dá)二度的燙傷那個(gè)程度了，嗯，起個(gè)水泡的話，不要把水泡挑破，因?yàn)樘羝屏艘院笃つw破潰會(huì)發(fā)生加重感染的這種風(fēng)險(xiǎn)。 局部局部的處理呢，就用碘伏把呃燙傷的部位消毒，然后用鹽水再把碘伏擦掉啊，要輕輕的擦，不要把屁股擦破，然后再抹上燙傷膏的藥就可以了呃，然后在外面蓋上紗布啊，適當(dāng)?shù)娜グ幌拢灰奶?，以免包得太厚的話?huì)發(fā)生那個(gè)我們說(shuō)的就是五換了把皮膚嗯，薄薄的呃，覆蓋上或包扎上就可以了。2020年05月08日1082
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楊光主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科 經(jīng)常有患者不明白什么是皮瓣，也分不清植皮和皮瓣移植的區(qū)別。一般人也接觸不到這個(gè)概念，對(duì)非專業(yè)人士來(lái)講確實(shí)挺難。下面就盡量通俗的講一下，希望大家能明白。先簡(jiǎn)單的說(shuō)，植皮就是補(bǔ)最表面的那層皮，而皮瓣移植就是連皮帶肉的補(bǔ)。 我們知道人體是骨骼肌肉外面是有皮膚或者粘膜覆蓋的，整個(gè)身體是不允許有內(nèi)部組織裸露的。如果皮膚組織有缺損，比如因?yàn)橥鈧蛘吣[瘤切除后，皮膚縫不起來(lái)，這個(gè)時(shí)候就需要修復(fù)缺損，而修復(fù)缺損一個(gè)方法是植皮，這個(gè)大家都知道，就是把別的地方的皮移植過(guò)來(lái)。但是不是什么情況都能植皮覆蓋。 如果缺的不僅是皮膚層，還包括皮下的組織也缺損，有神經(jīng)、肌腱、骨外露，這種情況單純移植皮膚就不行了，因?yàn)橹财な强肯旅娴慕M織提供血液循環(huán)成活，而神經(jīng)、肌腱、骨這些組織能夠提供的血液營(yíng)養(yǎng)很少，植皮不能成活。這時(shí)就需要皮瓣了，皮瓣是連皮帶肉，比植皮厚，更重要的是皮瓣是自身帶有血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)，能夠不依靠下面組織提供營(yíng)養(yǎng)自己，進(jìn)而和周圍長(zhǎng)到一起。2020年04月18日8198
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陳鄭禮副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 燒傷外科 看了這個(gè)題目，有些朋友可能會(huì)以為：“傷口是不是不應(yīng)該用藥膏？敞著晾干最好！”比如下面這段我在網(wǎng)上問(wèn)診時(shí)和患者的對(duì)話：有這個(gè)想法的人不在少數(shù)，其實(shí)不上藥是錯(cuò)誤的，傷口需要使用藥膏。為什么傷口需要用藥膏？換句話說(shuō)：藥膏到底起了什么作用？很多人對(duì)此是有誤解的。今天我給您專業(yè)地解釋一下。很多醫(yī)生會(huì)這么解釋，藥膏有兩個(gè)作用：促進(jìn)生長(zhǎng)和抗感染。通俗地講就是：長(zhǎng)皮和消炎。說(shuō)的沒有錯(cuò)，但遺漏了重點(diǎn)。藥膏最主要的角色是“溶劑”，也就是用來(lái)引流滲出液，把傷口上滲出來(lái)的水引導(dǎo)出來(lái)，是一個(gè)“中介”。這么說(shuō)還是很難懂??！舉個(gè)例子您就明白了。藥膏就像我們洗澡時(shí)使用的香皂一樣。香皂起什么作用呢？廣告上說(shuō)：潤(rùn)膚、抗菌。這些都是噱頭、賣點(diǎn)，不是香皂真正的作用。回想一下：您買香皂的時(shí)候，可能滿懷希望，真的用下來(lái)，也只不過(guò)如此，沒有哪塊香皂是給人印象深刻的。就是因?yàn)橄阍淼闹饕饔檬且环N溶劑，被揉搓后打出泡沫，皮膚上的油脂和污垢溶解于其中，再被水流一起沖走，起到清潔皮膚的效果。香皂是油脂和污垢的溶劑，其他的成分只是點(diǎn)綴而已。我們祖輩用一塊齷里齷齪的臭肥皂，不也把下一代洗的干干凈凈，沒看哪個(gè)后代是渾身的爛瘡。香皂就是一種溶劑、一個(gè)“中介”。藥膏是什么東西的溶劑呢？藥膏是創(chuàng)面滲出液的溶劑！用了藥膏以后，能幫助滲出的液體更快更充分地排出來(lái)。那么問(wèn)題來(lái)了！一、為什么滲出液要靠藥膏作為溶劑呢？自己風(fēng)干不行嗎？不行！請(qǐng)看圖可以看到傷口表面干痂覆蓋，周圍紅腫明顯，底下還有膿液從邊緣漏出來(lái)。這是感染了！那么干痂是怎么形成的呢？大部分都是滲出液風(fēng)干后留下的固體物質(zhì)。有人認(rèn)為：結(jié)痂是好事啊，痂皮一掉，傷口就好了。真的是如此嗎？您說(shuō)的這種情況只適合于比較淺的傷口。對(duì)于比較深的傷口，一旦表面結(jié)痂，下面再滲出的液體就捂在里面出不來(lái)了，等到過(guò)幾天終于破出來(lái)的時(shí)候，就是膿液。還有一些面積比較大的傷口，滲出液根本來(lái)不及風(fēng)干，甚至?xí)魈氏聛?lái)，那么感染的風(fēng)險(xiǎn)就更高了。所以醫(yī)生需要使用紗布吸收滲液，即使?jié)B出液再多，通過(guò)一層一層地加厚紗布，也能及時(shí)吸收。二、那么只包紗布不行嗎？紗布也吸水，為啥需要藥膏這個(gè)溶劑呢？多一個(gè)中介有啥用？相似的疑問(wèn)，房產(chǎn)交易咱繞過(guò)中介不行嗎？可以，但是會(huì)有問(wèn)題！什么問(wèn)題呢？還是看圖說(shuō)話！仔細(xì)看，這些紗布看似蓋住了傷口，但其是并沒有充分接觸創(chuàng)面。表面起起伏伏、高高低低，像堆放的桌椅，看著嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，其實(shí)真正接觸地面的面積并不大。顯微鏡下的圖像是這樣的：如果紗布無(wú)法真正接觸傷口，又怎么能把水懸空吸起來(lái)呢？所以，我們需要膏狀的藥物作為溶劑和中介，讓紗布嚴(yán)絲合縫地接觸到創(chuàng)面的每一處，幫助紗布充分吸水。光用紗布的話，對(duì)滲出液的引流是不充分的，還容易粘連傷口。這就是為什么燙傷藥膏都是油油的、黏黏的，看著就想吐的那種性狀。一是為了充分接觸創(chuàng)面，只有足夠軟，才能貼合的好；二是為了保濕，傷口表面干掉了以后，就無(wú)法溶解滲出液了。保濕還有兩個(gè)很重要的好處：一是防止黏連，紗布干了以后會(huì)粘在傷口上，換藥時(shí)撕下來(lái)的感覺，只要經(jīng)歷一次，就永遠(yuǎn)不會(huì)忘記。二是濕潤(rùn)環(huán)境傷口不會(huì)因?yàn)楦稍锒鹛弁?。所以您如果不想受疼痛之苦的話，最好還是上點(diǎn)藥膏吧。說(shuō)心里話，我也希望那么不幸受傷的朋友們不上藥膏就能好。倒不是我有悲天憫地的菩薩心腸，因?yàn)檫@樣您也省事兒，我也省心。一說(shuō)要上藥，您也焦慮，我也煩躁。“上什么藥？不上藥行不行？藥哪里買？不想去醫(yī)院怎么辦？網(wǎng)上訂了藥，不能及時(shí)送到怎么辦？光上藥不包扎行不行？買不到紗布怎么辦？怎么包扎？包幾層紗布？傷口晚上晾著白天包行不行？”一大串的問(wèn)題會(huì)接踵而至……我能猜中開頭，卻猜不中這個(gè)結(jié)局。Tony老師再厲害，要他在網(wǎng)上教會(huì)客人理發(fā)，還是會(huì)讓他很崩潰的吧。Eason陳醫(yī)生也是一樣的……總結(jié)一下：傷口涂藥膏的作用是作為溶劑來(lái)引流滲出的液體，藥膏是創(chuàng)面滲出液和紗布之間的中介。長(zhǎng)皮、消炎、止痛是次要的效果。傷口上了藥膏，最好配合紗布包扎，一天一次。如果只上藥膏不包扎，就要一天涂多次，確保藥膏濕潤(rùn)，才能起到引流的作用。藥膏一旦干了以后，會(huì)形成薄膜，只能起到一定的物理保護(hù)膜的作用，沒有辦法幫助引流滲出液，更不可能抗感染和促進(jìn)生長(zhǎng)。涂藥膏要趁早，干痂形成以后再涂，效果就差很多，因?yàn)楹茈y滲透進(jìn)去了。下面容易積膿，導(dǎo)致感染。2020年03月29日5481
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 燒傷（burns）太常見，在美國(guó)，每年大約有1百萬(wàn)個(gè)被燙傷的患者。燒傷，在陜西話里也叫燙傷。一旦被燒傷，止痛治療最迫切！是藥三分毒，在我這個(gè)老醫(yī)師的眼里，能不吃藥當(dāng)然就不吃藥了。如果不得不吃藥，那就吃對(duì)乙酰氨基酚、或塞來(lái)昔布、或阿片了。不過(guò)除了阿片，我不覺得其它藥物真的沒有多大作用，不過(guò)，這幾種藥物我都沒有吃過(guò)，也不能過(guò)多發(fā)表意見。下面請(qǐng)看美國(guó)的止痛推薦，不一定都對(duì)的：降溫在移除任何衣物、戒指、非粘附性碎片后，燒傷傷口可以用室溫或冷卻的自來(lái)水來(lái)冷卻，以提供一些疼痛的緩解。使用流動(dòng)的冷水或靜水處理傷口，直到疼痛減輕，但不應(yīng)使用超過(guò)5分鐘，以避免傷口被過(guò)度浸泡?；蛘?，可以用濕的紗布或毛巾覆蓋傷口，這樣可以在不浸泡傷口的情況下減輕疼痛，并且可以在傷口上保持長(zhǎng)達(dá)30分鐘的時(shí)間，直到換上新的敷料。應(yīng)避免直接使用冰塊或冰水，因?yàn)檫@樣會(huì)增加疼痛和燒傷的深度。使用冷卻至12°C左右的水或鹽水浸泡的紗布，是一種有效的降溫方法。在臨床上，這可以通過(guò)混合一部分冷凍生理鹽水和一部分室溫生理鹽水來(lái)實(shí)現(xiàn)。病人，特別是小孩子，在被冷卻的燒傷面積占全身表面積超過(guò)10%以上時(shí)，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)體溫是否降低。止痛對(duì)于小面積燒傷，對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDS）單獨(dú)或與阿片類藥物聯(lián)合使用通常足以鎮(zhèn)痛。最初，應(yīng)全天候使用止痛藥，在更換紗布和增加身體活動(dòng)之前給予額外的補(bǔ)充藥物。受傷后幾天內(nèi)，將燒傷的下肢和上肢的高度升高在心臟水平以上時(shí)，可減輕肢體的疼痛和腫脹。一旦灼痛持續(xù)，用冷水浸泡的紗布敷在傷口上接近30分鐘是一種減輕疼痛的合適方法。一旦傷口開始出現(xiàn)了上皮化，治療疼痛的需求通常會(huì)明顯下降。但是，如果急救藥物不充足，鎮(zhèn)痛的需求實(shí)際上會(huì)增加。燒傷較大的或近期持續(xù)灼痛的患者可能會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，并且可能需要靜脈輸注阿片類藥物進(jìn)行初始鎮(zhèn)痛。親身體會(huì)昨天被燙傷了。立即用水龍頭的水沖洗，企圖止痛。之后，只要停止沖洗，即刻就會(huì)出現(xiàn)鉆心的疼痛。繼而拿來(lái)冰塊放進(jìn)杯中的水里，再把手指頭浸在里面，疼痛即可緩解。再后來(lái)，拿來(lái)冰袋，直接把燙傷的中指放在冰袋上。過(guò)了一個(gè)小時(shí)，還是疼痛，涂抹了牙膏，也不見絲毫的緩解。只能繼續(xù)拿來(lái)冰袋冰敷被燙傷的中指指腹。中間有過(guò)幾次停止冰敷，但是疼痛會(huì)再次襲來(lái)。大概冰敷了超過(guò)10個(gè)小時(shí)的時(shí)間，漸漸進(jìn)入了夢(mèng)鄉(xiāng)。本來(lái)是打算在睡覺前口服思諾思一粒，渴望盡快入睡，后來(lái)不知是困倦了，還是疼痛逐漸緩解了，反正是睡著了。早上一覺醒來(lái)，未再感覺到疼痛了。這次燙傷應(yīng)該是這一輩子里第3次有記憶的燙傷。第1次應(yīng)該是很小的時(shí)候，饅頭蒸熟了，我向自己的正前方推開鍋蓋，結(jié)果，右側(cè)手腕部被騰起的蒸氣給結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)燙了個(gè)正著。那真的是鉆心的疼痛啊。一整晚沒有睡著。那時(shí)候應(yīng)該是冬天，家人們也沒有處理燙傷的常識(shí)。第二天再看時(shí)，右側(cè)手腕部生出了明顯的水泡?？偨Y(jié)，小的淺表的燒傷，止痛很關(guān)鍵。我的經(jīng)驗(yàn)是，如果表皮沒有破損，盡可以用冰水來(lái)緩解疼痛。只要熬過(guò)十幾個(gè)小時(shí)，疼痛應(yīng)該就自然緩解了。這次我就是堅(jiān)持用冰袋，沒吃止疼藥，熬過(guò)去了。人生在世，其實(shí)每個(gè)人都是醫(yī)師。也許當(dāng)你親身經(jīng)歷過(guò)病痛，你才能真正理解患者的不易。2020年03月21日2182
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張濤主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)科 脂肪液化是手術(shù)傷口愈合不良的主要原因之一。特別是切口處脂肪較多并采用電刀手術(shù)時(shí)，其發(fā)生機(jī)制可能是由于電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織的淺表燒傷及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性， 同時(shí)脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于凝固作用而栓塞， 使本身血運(yùn)較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙， 術(shù)后脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死， 形成較多滲液， 影響切口愈合。診斷原則尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為具有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為切口脂肪液化。(1)多發(fā)生在術(shù)后5～7d，大部分病人除訴切口有較多滲液外，無(wú)其它自覺癥狀；部分病人于常規(guī)檢查切口時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液。(2)切口愈合不良，皮下組織游離，滲液中可見飄浮的脂肪滴。(3)切口無(wú)紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無(wú)壞死征象。(4)滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。發(fā)生的原因推測(cè)切口脂肪液化與體型肥胖，并與術(shù)中是否使用高頻電刀切開皮膚及皮下組織有一定的關(guān)系。其發(fā)生機(jī)制可能是由于電刀所產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪組織的淺表性燒傷及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷發(fā)生變性，同時(shí)脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血運(yùn)較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死，形成較多滲液，影響切口愈合。另外，切口暴露時(shí)間較長(zhǎng)，在機(jī)械作用如擠壓、鉗夾等刺激下很易發(fā)生氧化分解反應(yīng)，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使脂肪組織發(fā)生液化。處理原則應(yīng)根據(jù)切口愈合情況及滲液的多少采取不同的治療方法。若滲液較少，切口僅部分愈合不良，只需剪去1～2根縫線，內(nèi)置以鹽水紗條引流，通過(guò)換藥就可使切口順利愈合，不要輕易敞開全部切口，以免延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間，增加病人住院時(shí)間，從而加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若滲液較多，切口不愈合，應(yīng)及時(shí)敞開切口，充分引流并以慶大霉素鹽水紗布濕敷，待肉芽組織新鮮后及時(shí)行Ⅱ期縫合，以縮短愈合時(shí)間。治療以2% 甲硝唑注射液沖洗后，填塞康復(fù)新液紗布條引流，再覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定即可，每日1次。直至切口肉芽組織長(zhǎng)滿后行Ⅱ期縫合，在治療期間口服或靜滴抗生素預(yù)防感染。康復(fù)新液為美洲大蠊干燥蟲體的提取物，內(nèi)含多元醇、黏糖氨酸、黏氨酸和多種氨基酸，可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及血管新生，具有修復(fù)潰瘍創(chuàng)面、使創(chuàng)面迅速愈合的功效，有效緩解疼痛癥狀，改善微循環(huán)。同時(shí)能有效激活創(chuàng)面的免疫、活性細(xì)胞，抑菌消炎，通過(guò)抑制蛋白質(zhì)及RNA的合成，達(dá)到抑菌抗感染的目的，使局部炎性反應(yīng)輕、滲出力強(qiáng)的特點(diǎn)。預(yù)防除精細(xì)操作、仔細(xì)止血、縫合時(shí)不留死腔外，作者認(rèn)為以下處理措施有利于減少術(shù)后脂肪液化的發(fā)生。(1)慎用電刀。對(duì)于肥胖病人需用電刀時(shí)，應(yīng)將電刀的強(qiáng)度調(diào)到以恰好能切割組織為佳，切勿圖快以高強(qiáng)度電流切割組織。同時(shí)應(yīng)盡量縮短電刀與脂肪組織接觸的時(shí)間并避免反復(fù)切割組織，以免造成大量脂肪組織破壞。(2)以大量生理鹽水沖洗切口，將已壞死脂肪組織沖洗掉，減少術(shù)后壞死組織的量。(3)縫合時(shí)應(yīng)將皮下組織全層縫合，不留死腔。打結(jié)時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔以免切割脂肪組織造成死腔形成。若皮下脂肪組織過(guò)厚，估計(jì)有脂肪液化的可能，應(yīng)置橡皮片于皮下引流壞死物和滲液，24～48h后拔除。(4)對(duì)于肥胖病人，術(shù)后以紅外線照射切口，保持切口的干燥有利于預(yù)防切口脂肪液化的形成。2020年03月21日3692
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李巍主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 燒傷外科 在臨床工作中，各類創(chuàng)傷術(shù)后繼發(fā)感染，傷口裂開或植皮壞死等原因所形成的感染傷口，有時(shí)創(chuàng)面較大，深層組織外露較多，因此傷口長(zhǎng)期不能愈合，以至于持續(xù)發(fā)生肌腱、肌肉等軟組織和骨組織的壞死。影響關(guān)節(jié)的僵硬，周圍大量的瘢痕化增生，影響患肢（指）功能。今天小編為大家總結(jié)一下近年來(lái)臨床工作中對(duì)創(chuàng)面持久不愈合的一點(diǎn)個(gè)人見解。 一傷口不愈合的原因 1、引流不通暢，不徹底。由于感染較為深在，因而不能將膿液或壞死的組織很好的排出，形成慢性感染；有時(shí)急性炎癥反復(fù)發(fā)作，周圍區(qū)域軟組織?；植垦貉h(huán)受限，使傷口長(zhǎng)期不易愈合。 2、異物存留。一些創(chuàng)傷機(jī)制例如：爆炸傷，機(jī)器傷等，傷口局部常有大量異物存在。雖然手術(shù)進(jìn)行了清創(chuàng)處理，但仍有遺留異物的可能。一旦發(fā)生感染，感染物在未排出之前，傷口很難愈合。手術(shù)過(guò)程中的結(jié)扎線或內(nèi)固定物等，也會(huì)發(fā)生類似情況。 3、死骨形成。感染傷口內(nèi)有死骨形成，在死骨未排出以前，實(shí)際上是一種異物存留。勢(shì)必會(huì)影響傷口的愈合。 4、局部血液循環(huán)不良。局部嚴(yán)重創(chuàng)傷，大片組織缺損或長(zhǎng)期局部感染，形成較多，較厚的瘢痕組織，妨礙血運(yùn)。這樣創(chuàng)面抗感染能力降低，即使使用抗生素，全身使用在局部不能形成足夠的濃度，同時(shí)也影響肉芽組織的生長(zhǎng)和皮膚的再生。 5、大面積皮膚缺損。皮膚缺損面積較大，自然愈合時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，如不及時(shí)手術(shù)，肉芽組織勢(shì)必老化、水腫，愈合時(shí)間更會(huì)明顯延長(zhǎng)。 6、深部組織外露。創(chuàng)面內(nèi)有骨、肌腱、神經(jīng)裸露，特別是骨質(zhì)外露，常是造成傷口不愈合的原因。深部組織外漏后，必然發(fā)生感染和壞死，如不及時(shí)處理，壞死組織脫落較慢，因而影響正常組織的生長(zhǎng)。 7、壞死組織存留。傷口內(nèi)組織發(fā)生壞死以后，由于壞死組織較多，或由于壞死組織與深層組織界線不清，造成壞死組織長(zhǎng)期存留，因此傷口長(zhǎng)期不愈合。 8、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性障礙可分為兩類：其一，原發(fā)性神經(jīng)疾病引起的潰瘍；其二，外傷引起的損傷同時(shí)伴有神經(jīng)損傷。神經(jīng)影響良下肢較上肢居多。 治療 長(zhǎng)期傷口不愈合，需根據(jù)具體情況作相應(yīng)的處理： 1、創(chuàng)面面積不大，不愈合的原因是異物，小壞死骨塊，壞死組織存留或引流不暢。應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，去除死骨，壞死組織或異物。如果因?yàn)橐鞑粫常瑧?yīng)擴(kuò)大傷口，術(shù)后正確換藥，可局部引流、沖洗，抗生素治療。待原因去除后，傷口可自然愈合。經(jīng)臨床證明，如果擴(kuò)創(chuàng)徹底，良好止血，一期閉合傷口的成功率是相當(dāng)高的。術(shù)后配合局部及全身的抗生素治療，能顯著縮短病程。 2、由于感染或壞死組織較深，且范圍較大，擴(kuò)創(chuàng)后雖然可以直接縫合皮膚，但術(shù)后可能留有較大或較深的腔隙，局部存留積血，很容易再次感染或形成膿腫，導(dǎo)致手術(shù)的失敗。這類情況需采取相應(yīng)的措施，手術(shù)或者換藥，填充腔縫促進(jìn)傷口愈合。 3、由于大片皮膚缺損或壞死組織存留造成的傷口不愈合，應(yīng)及時(shí)實(shí)行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。如條件允許，可一次性完成植皮手術(shù)。如果基底較差，無(wú)骨外露或其他缺血組織外露，可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)良好條件后再次植皮手術(shù)閉合創(chuàng)面；若肉芽組織老化，水腫，可去除肉芽組織待新鮮組織長(zhǎng)出后進(jìn)行手術(shù)。 4、創(chuàng)面大而深，病情時(shí)間長(zhǎng)久。在清除壞死組織、異物、死骨后，創(chuàng)面內(nèi)有較大范圍的缺血組織及骨質(zhì)外露，既不能直接縫合傷口，又不能植皮閉合創(chuàng)面。如果任其開放，暴露組織必將持續(xù)感染、壞死，創(chuàng)面很難自行愈合。如果這種情況，可考慮皮瓣或肌瓣治療，閉合創(chuàng)面。 總結(jié) 感染創(chuàng)面行清創(chuàng)后施行皮瓣移植術(shù)，感染對(duì)皮瓣的預(yù)后威脅較大。但臨床實(shí)踐證明，只要適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)得當(dāng)，手術(shù)步驟操作符合要求，術(shù)后緊密觀察及時(shí)處理，可以保證皮瓣移植成功。對(duì)于反復(fù)發(fā)作頑固性，多重耐藥菌感染，造成的皮膚缺損甚至肢體骨髓炎患者，肌瓣由于可靠的血液供應(yīng)，大大提高了抗感染能力，從而提高成活率，為臨床較為首選的治療方法。2020年03月20日2198
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 腐蝕性食管灼傷多為誤吞強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷。強(qiáng)堿產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死；強(qiáng)酸則產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。 病理： 食管化學(xué)灼傷的嚴(yán)重程度，決定于吞服化學(xué)腐蝕劑的類型、濃度、劑量、食管的解剖特點(diǎn)、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時(shí)間。 吞服化學(xué)腐蝕劑后，灼傷的部位常不止限于食管，還包括口咽、喉、胃或十二指腸。通常腐蝕劑與食管三個(gè)生理狹窄段接觸的時(shí)間最長(zhǎng)，因此常在這些部位發(fā)生較廣泛的灼傷。 根據(jù)灼傷的病理程度可分為以下幾類： ①Ⅰ度：食管黏膜表淺充血水腫，經(jīng)過(guò)脫屑期后7~8天而痊愈，不遺留瘢痕。 ②Ⅱ度：灼傷累及食管肌層。在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍。3~6周內(nèi)發(fā)生肉芽組織增生。以后纖維組織形成瘢痕而導(dǎo)致狹窄。 ③Ⅲ度：食管全層及其周圍組織凝固壞死，可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎。 灼傷后病理過(guò)程大致可分為三個(gè)階段。第一階段即在傷后最初幾天內(nèi)發(fā)生炎癥、水腫或壞死。常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。第二階約在傷后1~2周，壞死組織開始脫落，出現(xiàn)軟的、紅潤(rùn)的肉芽組織。梗阻癥狀?？蓽p輕。這時(shí)食管壁最為薄弱，約持續(xù)3~4周。第三階段瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重。病理演變過(guò)程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但超過(guò)1年后再發(fā)生狹窄者少見。瘢痕狹窄的好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處。 臨床表現(xiàn)： 誤服腐蝕劑后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部劇烈疼痛，隨即有反射性嘔吐，嘔出物常帶血性。若灼傷涉及會(huì)厭、喉及呼吸道，可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫、發(fā)熱等中毒癥狀。瘢痕狹窄形成后可導(dǎo)致食管部分或完全梗阻。因不能進(jìn)食，后期常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、消瘦、貧血等。如為小兒，其生長(zhǎng)發(fā)育也會(huì)受到影響。 診斷： 依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述有關(guān)臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)，即可確立診斷。但有時(shí)口咽部有無(wú)灼傷表現(xiàn)不一定能證明食管有無(wú)灼傷，故必要時(shí)要通過(guò)食管造影確診。胸骨后疼痛、背或腹痛應(yīng)排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明確狹窄的部位和程度。 治療： 1.急診處理程序如下 ①采集病史，明確所服腐蝕劑的種類、時(shí)間、濃度和量。 ②迅速判斷病人一般情況，特別是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀況。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。盡快建立靜脈通道。 ③盡早吞服植物油或蛋白水，以保護(hù)食管和胃黏膜。無(wú)條件時(shí)可吞服生理鹽水或清水稀釋。慎用酸堿中和的方法，因化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的熱可造成二次損傷。 ④積極處理并發(fā)癥，包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等。⑤防止食管狹窄，早期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，可減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染、減緩纖維組織增生及瘢痕形成。對(duì)疑有食管、胃穿孔者禁用激素。是否放置食管支架或食管加壓法防止狹窄，目前尚有爭(zhēng)議。 2.擴(kuò)張療法 宜在傷后2~3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進(jìn)行。食管擴(kuò)張應(yīng)定期重復(fù)進(jìn)行。 3.手術(shù)療法 對(duì)嚴(yán)重長(zhǎng)段狹窄及擴(kuò)張療法失敗者，可采用手術(shù)治療。將狹窄段食管曠置或切除，以胃、空腸或結(jié)腸代食管。替代物上提途徑可經(jīng)胸腔、胸骨后或皮下。2020年03月14日2819
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