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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 本文以2017版中國結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腎血管平滑肌脂肪瘤診療與管理專家共識為藍(lán)本，希望通過通俗化的解讀幫助患者朋友及其親屬對單純的腎錯構(gòu)瘤及結(jié)節(jié)硬化癥相關(guān)性腎錯構(gòu)瘤在診療上的異同有一些初步的了解，從而更好地促進(jìn)醫(yī)患雙方的溝通。但相關(guān)疾病的具體診療措施仍需在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行抉擇。如若有患者朋友以之為依據(jù)對自身病情進(jìn)行機(jī)械的“自我診療”，則和筆者科普的目的南轅北轍了。2020年05月07日
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 今天跟大家分享一例罕見的病例。臨床資料：患者，女性，34歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位2年。診斷：右腎錯構(gòu)瘤，右腎靜脈瘤栓手術(shù)：LA-右腎切除術(shù)+腎靜脈瘤栓取出術(shù)手術(shù)指證：2020-3-24 腎CTA：右腎靜脈-部分分支內(nèi)及右側(cè)腎盞旁團(tuán)片灶，范圍約為4.8*2.3cm，考慮血管平滑肌脂肪瘤。左腎小結(jié)石；雙腎均有雙支動脈供血，肝尾狀葉小鈣化灶。2020-4-13 腎動脈MRA：右腎占位伴右腎靜脈及下腔靜脈瘤栓形成，結(jié)合CT結(jié)果考慮上皮樣血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備（灌腸+和爽）。手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中見游離出右腎動脈后離斷，暴露右腎靜脈，見腎靜脈內(nèi)充盈，考慮瘤栓位于靜脈內(nèi)，用hamlock離斷右腎靜脈。完整切除右腎及瘤栓。手術(shù)順利。術(shù)后觀察3天后出院。備注：紅色箭頭指向腎靜脈瘤栓位置。結(jié)合這例患者治療經(jīng)過，我查了一些文獻(xiàn)，現(xiàn)將腎錯構(gòu)瘤伴腎靜脈瘤栓相關(guān)資料整理出來供大家參考。流行病學(xué)：腎錯構(gòu)瘤又叫腎血管平滑肌脂肪瘤，是一類良性腫瘤。然而，部分腎錯構(gòu)瘤伴有下腔靜脈瘤栓形成。伴瘤栓的錯構(gòu)瘤發(fā)病率較低，多數(shù)為個(gè)案報(bào)道。目前統(tǒng)計(jì)的45項(xiàng)個(gè)案報(bào)道中，10例男性占22%，35例女性占78%，男：女=1:4，女性多發(fā)。發(fā)病年齡16-75歲，平均年齡45歲。其中78%好發(fā)于右側(cè)35例，15%好發(fā)于左側(cè)7例，約7%是雙側(cè)發(fā)病3例。左側(cè)：右側(cè)約為1:5。臨床表現(xiàn)和病理：早期錯構(gòu)瘤臨床表現(xiàn)不明顯。隨著腫瘤體積增大，患者會出現(xiàn)腹痛、腰酸腰脹、血尿等等。增強(qiáng)CT和MRI均可以診斷?？杀憩F(xiàn)為脂肪影像，同時(shí)腎靜脈或下腔靜脈可見充盈缺損。腎錯構(gòu)瘤病理學(xué)上分為腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）和上皮樣腎血管平滑肌脂肪瘤(EAML)。EAML是血管周圍具有上皮樣細(xì)胞，具有專門的免疫組化標(biāo)志物，HMB-45和SMA。EAML在臨床上多表現(xiàn)為惡性生物學(xué)行為，容易侵犯腎靜脈、下腔靜脈和右心房。EAML術(shù)后容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。治療和預(yù)后：在條件允許情況下盡量選擇腎切除術(shù)+靜脈瘤栓取出術(shù)。少數(shù)個(gè)案報(bào)道可以行腎切除術(shù)+靜脈瘤栓取出術(shù)后自體腎移植術(shù)。瘤栓主要以脂肪組織成分為主。和腎癌的癌栓不同，腎錯構(gòu)瘤的瘤栓質(zhì)地相對疏松，易碎易滑脫，因此術(shù)中如果操作不當(dāng)可能導(dǎo)致瘤栓脫落導(dǎo)致生命危險(xiǎn)?？梢愿鶕?jù)情況酌情考慮術(shù)前置入腔靜脈濾網(wǎng)防止瘤栓脫落。如果切除干凈，預(yù)后相對較好。介于單純性腎錯構(gòu)瘤和腎癌伴癌栓之間。但需要定期復(fù)查隨訪排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能。總結(jié)：腎錯構(gòu)瘤是一類良性疾病，小于4cm的腎錯構(gòu)瘤可以選擇臨床定期隨訪。大于4cm或者伴有上皮樣結(jié)構(gòu)的腎錯構(gòu)瘤需要手術(shù)干預(yù)。腎錯構(gòu)瘤伴瘤栓發(fā)病率低，但呈惡性生物學(xué)行為，需要早起干預(yù)。腹腔鏡或者開放手術(shù)切除是目前最有效的治療手段。參考文獻(xiàn)：Invasive Epithelioid Angiomyolipoma with Tumor Thrombus in the Inferior Vena Cava: A Case Report and Literature Review. Urol Int. 2017; 98 (1), 120-124.2020年04月26日5042
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楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 下面呢，我們來看一個(gè)機(jī)器人手術(shù)的實(shí)力，大家看一下，這是患者的腎臟在患者腎臟上長了一個(gè)淡黃色的，這是一個(gè)腫瘤，這個(gè)腫瘤呢，它不是普通的腫瘤，它是一種良性腫瘤，叫做腎錯構(gòu)瘤又叫腎血管平滑肌脂肪瘤，這個(gè)腫瘤的質(zhì)地呢，就像豆腐一樣，比豆腐還嫩，只要稍微不注意啊，有一個(gè)什么器械去接觸一下，搓一下，那么包膜就可能破了，但是呢，你看在機(jī)器人手術(shù)，下面我們可以完整的把這個(gè)腫瘤減下來啊，用剪刀把它剪下來剪下來以后，你看腫瘤的基底部胞膜像豆腐一樣認(rèn)得包膜一點(diǎn)都沒破，而腫瘤周邊的正常腎組織幾乎沒有損傷啊，只是一個(gè)圓形的非常光整的一個(gè)小凹陷好，那么剪下這個(gè)腫瘤以后呢，我們用針啊，用倒刺線把這個(gè)瘡面給他重新進(jìn)行了一個(gè)縫合，大家可以看一下就像納鞋底一樣啊，縫了幾針縫好以后大家可以看一下這個(gè)腎臟的表面非常的工整，那么經(jīng)過一到三個(gè)月以后的恢復(fù)那么在做CT。 之后你可以發(fā)現(xiàn)這個(gè)癥狀就好像完全沒有做過手術(shù)一樣，這就是機(jī)器人手術(shù)，它的優(yōu)勢。2020年03月19日3109
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溫曉飛主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 “老年女性，左腎近20cm巨大錯構(gòu)瘤，體型肥胖，高血壓、糖尿病史，膽囊切除術(shù)史，近日東方泌尿團(tuán)隊(duì)腰腹聯(lián)合全腹腔鏡下切除腫瘤，成功保腎”劉女士（化名）今年68歲，本應(yīng)是跳跳廣場舞、陪陪兒孫享受天倫之樂的年紀(jì)，一月前因肺炎就診時(shí)意外發(fā)現(xiàn)左腎20cm巨大錯構(gòu)瘤，給劉女士的幸福退休生活蒙上了一層陰影。 劉女士一月前因肺炎至家附近的二級醫(yī)院住院接受治療，住院期間腹部B超檢查竟發(fā)現(xiàn)左腎近20cm巨大錯構(gòu)瘤，B超科主任直呼罕見，稱其為從業(yè)30多年來見過的最大的腎錯構(gòu)瘤，這讓劉女士及家人有了一絲不詳?shù)念A(yù)感。果不其然，前來會診的泌尿外科醫(yī)生看完影像搖了搖頭，沒有把握，建議至上級醫(yī)院手術(shù)治療。這可把劉女士一家給急壞了，尤其是劉女士的丈夫，他半年前體檢發(fā)現(xiàn)1.5cm肺結(jié)節(jié)，身體一點(diǎn)異樣都沒有，手術(shù)切除結(jié)果是早期肺癌，這讓他對腫瘤產(chǎn)生了深深的恐懼，沒想到妻子身體里面藏了這么大一枚腫瘤，更沒想到醫(yī)生也沒有信心切除腫瘤，心里百般不是滋味。 劉女士家人從朋友處了解到上海市東方醫(yī)院泌尿外科溫曉飛主任為首的泌尿腫瘤微創(chuàng)治療團(tuán)隊(duì)在腎腫瘤治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，就毅然決然的帶著劉女士到東方醫(yī)院泌尿外科就診，門診醫(yī)生予收治入院。腎錯構(gòu)瘤又稱為腎血管平滑肌脂肪瘤，是由異常增生的血管、平滑肌及脂肪組織按照不同比例構(gòu)成的，是一種良性腫瘤。但它也是體內(nèi)一枚定時(shí)炸彈，當(dāng)較大體積的錯構(gòu)瘤突然破裂時(shí)，患者會出現(xiàn)腰腹疼痛和血尿等癥狀，嚴(yán)重的大出血患者可以在腹部觸及到包塊，甚至有休克癥狀。本單位曾多次收治腎錯構(gòu)瘤破裂出血患者，經(jīng)腎動脈造影明確出血部位后行介入栓塞治療使患者轉(zhuǎn)危為安。根據(jù)指南推薦，一般超過4cm的腎錯構(gòu)瘤就需手術(shù)切除。以往超過7cm的腎錯構(gòu)瘤一般采取開放手術(shù)切除，現(xiàn)在得益于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的10cm以下的巨大腫瘤也選擇腹腔鏡微創(chuàng)切除。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是手術(shù)方法學(xué)未來發(fā)展的一個(gè)必然趨勢，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相具有以下優(yōu)點(diǎn)：1.術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后次日可吃半流質(zhì)食物，一周后可恢復(fù)正常生活工作。2.傳統(tǒng)的開放手術(shù)要在病人的腰腹部切開一個(gè)20到30cm的大切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，臥床恢復(fù)時(shí)間長，而且手術(shù)后很長一段時(shí)間內(nèi)，病人傷口會在喘息和咳嗽時(shí)出現(xiàn)疼痛。相比之下，腹腔鏡手術(shù)僅在病人腹部開通3-4個(gè)1-2厘米的小通道即可進(jìn)行手術(shù)操作，然后再通過1個(gè)小切口取出標(biāo)本，傷口小，局部美觀。3.腹腔鏡攝像頭具有放大8倍的效果，連毛細(xì)血管都可以看的清清楚楚，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，視野極度清晰，因此手術(shù)更加準(zhǔn)確、精細(xì)，提前結(jié)扎動靜脈，有效避免了不必要的出血，手術(shù)更安全。4.手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，一般病人術(shù)后不需要止痛治療?？墒?，近20cm的巨大腎錯構(gòu)瘤還是會讓很多醫(yī)生望而生畏，腫瘤體積大意味著腫瘤血供豐富、營養(yǎng)血管多、術(shù)中出血機(jī)會多，巨大腫瘤給分離顯露腎臟的重要血管造成了難度，尤其是開放手術(shù)中有很大概率出現(xiàn)創(chuàng)面到處滲血、術(shù)野不清楚、為了搶救大出血而不得不連帶同側(cè)腎臟一同切除的情況，因此術(shù)中仔細(xì)分離暴露并保護(hù)腎臟的重要血管是本次手術(shù)的關(guān)鍵。 溫曉飛主任組織了全科大討論，患者不僅體型肥胖，合并有高血壓、糖尿病30余年，18年前曾行開放膽囊切除術(shù)，什么樣的手術(shù)最合適呢？腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰，血管等重要組織暴露清楚，保腎的成功率更高，手術(shù)傷口小，切口脂肪液化、延遲愈合等并發(fā)癥少，護(hù)理方便。另外術(shù)后疼痛少，尤其對于合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病的老年患者，早期下床活動有利于減少墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、腦血管意外等圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡腎臟手術(shù)最常見又分為經(jīng)腰、經(jīng)腹兩種手術(shù)入路，經(jīng)腰途徑具有腫瘤顯露快速、動脈分離便捷的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合劉女士這種有腹腔手術(shù)史可能存在腹腔粘連的患者，但縫合操作空間較小、且縫合角度相對固定，手術(shù)難度相對較高；經(jīng)腹途徑具有操作空間大、縫合角度靈活的優(yōu)勢，但需要從靜脈后方尋找動脈，費(fèi)時(shí)較長，尤其當(dāng)動脈存在變異時(shí)。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在我科已經(jīng)相當(dāng)成熟，經(jīng)腰、經(jīng)腹途徑都能熟練開展，溫曉飛主任本著患者利益高于一切的想法，結(jié)合經(jīng)腰、經(jīng)腹兩種入路的優(yōu)點(diǎn)，最后決定對劉女士行腰腹聯(lián)合全腹腔鏡下左腎巨大錯構(gòu)瘤切除術(shù)，既保留了經(jīng)腹途徑操作空間大的優(yōu)點(diǎn),又結(jié)合了經(jīng)腰途徑分離腎動脈便捷的長處。 BMI 30 葫蘆形體型 盡管之前有多次住院經(jīng)歷，接受過子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可謂是“身經(jīng)百戰(zhàn)”，這次住院期間劉女士心里仍然是七上八下，既擔(dān)心不能成功保腎，又擔(dān)心自身糖尿病導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳。手術(shù)前溫曉飛主任就劉女士家人提出的疑問和擔(dān)心進(jìn)行了不厭其煩的解釋和心理疏導(dǎo)，表現(xiàn)出來的自信、從容、平易近人，使忐忑不安的劉女士心中升起了一絲暖意。 昨日溫曉飛主任團(tuán)隊(duì)成功施行腰腹聯(lián)合全腹腔鏡下巨大腎錯構(gòu)瘤切除術(shù)，先經(jīng)腰途徑分離腎臟動靜脈，并將腎臟從巨大腫瘤上游離下來，再經(jīng)腹途徑，大刀闊斧分離切除腫瘤，患者腹腔手術(shù)史造成的腹腔粘連也沒能阻擋溫主任的腳步，歷時(shí)約4小時(shí)切除取出巨大腫瘤，成功保腎！腫瘤如臉盆大小，術(shù)中平穩(wěn)未輸血。今日術(shù)后第1天，劉女士生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，沒有明顯腹痛等不適主訴，已開始飲水。溫主任施行腹腔鏡手術(shù)中腹腔鏡切口巨大腎錯構(gòu)瘤目前以溫曉飛主任為首的東方泌尿團(tuán)隊(duì)95%以上的腎臟腫瘤均采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在研究國內(nèi)外各大醫(yī)院手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合科室實(shí)際情況，建立了“三模九步法”的模塊化腹腔鏡腎癌根治術(shù)及保留腎單位的腎腫瘤根治術(shù)，手術(shù)步驟合理有序，解剖清晰，令腹腔鏡腎腫瘤手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，從而令手術(shù)時(shí)間由原來的2-3小時(shí)減少至目前平均1小時(shí)，出血量從平均300ml下降至50ml，上百例腎腫瘤手術(shù)零輸血，手術(shù)更加安全、有效。2019年12月16日4264
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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 近日本人采用經(jīng)腰腹腔鏡保腎方法治療了一例腎錯構(gòu)瘤破裂伴有腎周血腫的病例。效果良好，值得推廣應(yīng)用。病例介紹患者為年輕女性，因不慎跌傷疼痛檢查發(fā)現(xiàn)右腎下極有一直徑6cm占位，CT及彩超檢查考慮為腎血管平滑肌脂肪瘤，并有腎周血腫。入院時(shí)已經(jīng)是跌傷后10天。入院時(shí)還有中度貧血。根據(jù)病情決定采用上述方法治療。術(shù)中見腎周筋膜與腎周脂肪囊及腎被膜融合一層，并呈盔甲樣硬殼，與腰大肌及腹膜緊密粘連。銳性分離，顯露腎輪廓，切開腎脂肪囊及腎被膜，顯露和吸凈血塊，避免銳性器械碰觸腎實(shí)質(zhì)以及過多移動腎臟，因?yàn)樯砸慌黾纯蓪?dǎo)致腎實(shí)質(zhì)出血。顯露腎蒂困難，只能采用零阻斷方法。顯露并切除腫瘤，電凝創(chuàng)面止血。對于未破裂的腎錯構(gòu)瘤目前多采用腹腔鏡或開放手術(shù)行保腎治療，報(bào)道較多。但對于已經(jīng)破裂出血并且有腎周血腫的情況，采用這種方法較困難，很多情況下可能會考慮切除主要原因在于破裂后由于腎周血腫的炎性刺激使得腎與周圍為組織廣泛粘連，并且由于被膜下血腫會沿著腎被膜廣泛蔓延至整個(gè)腎周，使腎被膜被剝離腎實(shí)質(zhì)。缺少腎被膜保護(hù)的腎臟會變的異常脆弱，并且容易出血，因此增加了游離困難。盡管困難重重但幾乎保留了完整的腎臟。術(shù)前術(shù)后拔管前 切除的腫瘤術(shù)后一周2019年12月08日1835
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張海洋主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 1. 腎腫瘤的概述腎腫瘤的分類，若根據(jù)腎腫瘤的性質(zhì)分為良性和惡性；若根據(jù)發(fā)病年齡分為兒童型和成人型。腎臟的良性腫瘤約占全部腎腫瘤的5%，多數(shù)腫瘤體積較?。ǎ?cm），臨床癥狀不明顯，可在腎切除的標(biāo)本中被意外發(fā)現(xiàn)。近年來，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)（CT和MRI）的發(fā)展，腎良性腫瘤的檢出率逐漸上升。在醫(yī)院中，最常見的腎臟良性腫瘤為血管平滑肌脂肪瘤，也叫錯構(gòu)瘤。腎臟的惡性腫瘤遠(yuǎn)比良性腫瘤常見，其中以腎細(xì)胞癌和腎母細(xì)胞瘤最常見。兒童型腎腫瘤多數(shù)為惡性腫瘤，最常見的為腎母細(xì)胞瘤和肉瘤。2. 腎臟血管平滑肌脂肪瘤（也叫腎臟錯構(gòu)瘤）腎臟錯構(gòu)瘤是最常見的腎臟良性腫瘤之一，在此類型的腫瘤當(dāng)中同時(shí)存在血管成分、平滑肌成分、脂肪成分（三者所占的比例每人都不一樣）。錯構(gòu)瘤不僅可以發(fā)生在腎臟，還可以出現(xiàn)在腦、眼、心、肺、骨等部位。（1）病因及分類病因尚未研究清楚。腎錯構(gòu)瘤可分兩類：第一類被稱為散發(fā)性（也就是沒有遺傳性，患者沒有家族史，就是只有自己長了腎錯構(gòu)瘤），約80%患者屬于該類型，腫瘤多單側(cè)單發(fā)，瘤體不大。第二類是結(jié)節(jié)性硬化癥伴發(fā)腎錯構(gòu)瘤。結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）為遺傳病，多為TSC1或TSC2基因突變。TSC可影響身體的多個(gè)器官，例如皮膚損害（口鼻三角區(qū)皮脂腺瘤，對稱蝶形分布，呈淡紅色或紅褐色），神經(jīng)系統(tǒng)（癲癇，智力低下），眼部（視網(wǎng)膜瘤），腎臟（腎錯構(gòu)瘤）等。TSC導(dǎo)致的腎錯構(gòu)瘤大多為雙側(cè)腎臟發(fā)病，瘤體一般非常大（經(jīng)常見大于10cm者）。圖1.比較典型的散發(fā)性腎錯構(gòu)瘤 圖2. TSC伴發(fā)的腎錯構(gòu)瘤和皮膚損害（2）診斷家族史：若與患者有血緣關(guān)系的直系親屬有腎錯構(gòu)瘤的病史，需要考慮TSC的可能。臨床癥狀：若腫瘤體積尚小，患者常無癥狀，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的增長，腫瘤開始逐漸壓迫正常腎組織，患者逐漸出現(xiàn)腰痛，血尿等。若腫瘤體積較大且患者腰部受到外力沖擊時(shí)，可導(dǎo)致腫瘤破裂，引起大出血和劇烈腰腹疼痛。影像學(xué)檢查：目前，CT和磁共振檢查是最主要及最準(zhǔn)確的檢查。（3）治療保守治療：若腫瘤體積較?。ㄒ话阈∮?cm），患者無任何癥狀，可選擇觀察保守治療。若腫瘤體積逐漸增長，超過4cm時(shí)（破裂的可能較大），即使無癥狀也建議行手術(shù)治療（微創(chuàng)腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)）。若患者存在TSC可能，還需要進(jìn)行基因檢測，根據(jù)情況使用靶向藥物。手術(shù)治療：若（1）腫瘤直徑超過4cm；或（2）腫瘤生長突然變快；或（3）患者出現(xiàn)臨床癥狀，如腰痛或血尿；或（4）其他惡變征象，均需要手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤的大小、位置、數(shù)量，來選擇具體的手術(shù)方式。若為小腫瘤或者明顯突出腎臟表面，可行腹腔鏡腎部分切除術(shù)或腫瘤剜除術(shù)（均為微創(chuàng)手術(shù)）。若腫瘤體積大或者腎臟已無保留價(jià)值，可行開放手術(shù)或者根治性腎切除術(shù)。3. 腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌分為好多種病理類型，最常見的是腎透明細(xì)胞癌。此類型癌幾乎全部發(fā)生在40歲以上中老年人，60歲以上為發(fā)病高峰，20歲以下的青少年極少發(fā)生，在小兒腎腫瘤中僅占2％（1）病因腎癌的病因復(fù)雜，目前沒有確切的定論。通常認(rèn)為危險(xiǎn)因素包括：長期肥胖、吸煙、高脂肪高蛋白食物攝入、水果蔬菜少、大量攝入牛奶、咖啡和茶、遺傳因素，另外，煉焦?fàn)t工人和暴露于石綿或鎘的工人發(fā)生腎癌的風(fēng)險(xiǎn)稍高。圖3.各種腎癌CT表現(xiàn)（依次為外凸型，內(nèi)生型，巨大腎腫瘤）（2）臨床癥狀腎透明細(xì)胞癌患者經(jīng)常出現(xiàn)血尿(59％)，腰疼(41％)和腹部腫塊(45％)三大癥狀(三聯(lián)征)。臨床上上述三癥狀聯(lián)合出現(xiàn)者，僅占腎細(xì)胞癌患者的9%，大部分患者僅出現(xiàn)其中一部分及其他全身癥狀，包括體重減輕(28％)，貧血(21％)，發(fā)燒(7％)以及因癌轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的癥狀(10％)。30％以上患者在常規(guī)體檢或進(jìn)行其他疾病檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。此外，由于本癌能產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，故少數(shù)患者伴有紅細(xì)胞增多癥，發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)高血鈣。（3）診斷及鑒別診斷泌尿系B超：這是最快捷、最便宜的檢查方式。能發(fā)現(xiàn)絕大部分的腎腫瘤。若腫瘤體積較小，或者位置較深，B超檢查較難發(fā)現(xiàn)。CT：腎臟的強(qiáng)化CT是診斷腎腫瘤的最主要的方法之一，若想評估腎腫瘤與腎臟周圍大血管的關(guān)系（為手術(shù)做準(zhǔn)備），則需要行腎動脈CTA檢查（CT的一種）。MRI：若腎癌體積太大有可能伴隨著瘤栓（瘤子長進(jìn)血管了），則需要MRI檢查進(jìn)行評估。 圖4. 腎癌伴瘤栓示意圖腎臟上長了瘤子，并不一定都是腎癌，需要與幾種疾病鑒別，臨床上常見的需要鑒別的疾病包括：腎盂癌：腎臟的功能是產(chǎn)生尿液，然后排到一套管子里，這些管子就像是許許多多的小河流，然后小河流匯集到湖泊中，這個(gè)湖泊就叫腎盂。腎盂里面長腫瘤，雖然從空間上是包含在腎里，但腎盂癌與腎癌的性質(zhì)，臨床表現(xiàn)，預(yù)后，治療方式都不相同。腎盂癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能較大，臨床癥狀最典型的就是血尿，治療方式是將整個(gè)患側(cè)的腎臟及輸尿管切除（還要包含一部分膀胱），我們醫(yī)學(xué)上叫半尿路切除。術(shù)前需要做CTU檢查，逆行造影檢查，有時(shí)需要進(jìn)行輸尿管鏡檢查。圖5. 腎盂位置黃色肉芽腫性腎盂腎炎：這種病屬于炎癥，極為少見。臨床癥狀與腎癌相似，包括腰痛，血尿，消瘦等。做CT等檢查時(shí)，也發(fā)現(xiàn)腎臟上有個(gè)腫塊，與腎癌極為相似，基本上兩者難以鑒別。雖然目前有許多論文說兩者有稍許不同，但都是事后諸葛亮，目前尚無在術(shù)前準(zhǔn)確診斷的方法。（4）轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散途徑主要通過血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，和直接浸潤（俗稱腫瘤吃掉了周圍的組織）。最容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的器官有肝臟，骨，肺臟等。（5）治療 保守治療：若腫瘤已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，或者腫瘤太大，把周圍的組織都吃掉了，無法做手術(shù)，則建議保守治療。目前最有效的保守治療為靶向治療，需要在治療前進(jìn)行病理檢測和基因檢測。 手術(shù)治療：若腎癌較小，可進(jìn)行保腎手術(shù)，也就是只切掉瘤子，絕大部分的腎臟保留（醫(yī)學(xué)上叫腹腔鏡腎部分切除，或者叫保留腎單位的手術(shù)，均可以行微創(chuàng)治療）。若腎癌較大，整個(gè)腎臟都被吃掉了，則這個(gè)腎臟沒有保留的價(jià)值了，可以進(jìn)行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。我們科室進(jìn)行了改進(jìn)，為手助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，既縮短了手術(shù)時(shí)間，又使得操作更為精細(xì)。附錄1：聯(lián)系方式科室地址：山東省立醫(yī)院東院區(qū) 泌尿外科 C樓11層 （山東濟(jì)南經(jīng)十東路9677號）門診預(yù)約方式：可通過 好大夫app 或者 好大夫網(wǎng)站http://bdsjw.cn/，搜索張海洋 山東省立醫(yī)院泌尿外科，可預(yù)約門診時(shí)間為周一上午，周二上午，周五上午，門診地點(diǎn)為山東省立醫(yī)院東院區(qū) 泌尿外科 C樓11層 醫(yī)師辦公室。附錄2：張海洋主治醫(yī)師 簡介張海洋，中國共產(chǎn)黨黨員，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院博士后，2009-2011年赴美國加州大學(xué)舊金山分校聯(lián)合培養(yǎng)，現(xiàn)就職于山東省立醫(yī)院泌尿外科。山東省激光醫(yī)學(xué)會理事會理事山東省激光醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會常務(wù)委員兼秘書山東省醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會前列腺委員會委員山東省老年學(xué)學(xué)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員山東省醫(yī)師協(xié)會男科學(xué)醫(yī)師分會腫瘤外科亞專業(yè)委員會委員 主要從事膀胱癌、前列腺癌、腎癌、前列腺增生癥、泌尿系結(jié)石等泌尿外科疾病的診斷與微創(chuàng)治療。主持國自然基金和山東省自然基金各1項(xiàng)，中國博士后基金和山東省博士后創(chuàng)新基金各1項(xiàng)，美國加州泌尿外科協(xié)會基金1項(xiàng)，已發(fā)表SCI文章10余篇（第一或通訊），主編著作1部。2014年獲山東省立醫(yī)院首屆山東省立醫(yī)院誠仁科研獎勵基金，2018年成為首屆山東省立醫(yī)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)成員，2018年P(guān)CPD中國最佳論文獎。附錄3：山東省立醫(yī)院泌尿外科介紹山東省立醫(yī)院泌尿外科是山東省立醫(yī)院特色臨床科室，是山東省泌尿外科的龍頭科室。我院我科始建于1950年，是國內(nèi)第一批建立的泌尿外科研究中心，同時(shí)也是國務(wù)院學(xué)位委員會最早批準(zhǔn)的泌尿外科博士學(xué)位授予點(diǎn)。作為山東省“泰山學(xué)者”崗位，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生A級重點(diǎn)學(xué)科，山東省臨床重點(diǎn)?？?，山東大學(xué)泌尿外科博士、碩士點(diǎn)，衛(wèi)生部和中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地以及泌尿微創(chuàng)培訓(xùn)中心，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會繼續(xù)教育基層示范單位，我科始終堅(jiān)持以患者為中心的思路，不斷提高醫(yī)療水平，使科室的醫(yī)療科研水平始終居于國內(nèi)先進(jìn)地位。山東省立醫(yī)院泌尿外科是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健及指導(dǎo)基層為一體的微創(chuàng)泌尿手術(shù)?？??？剖乙晕?chuàng)技術(shù)為核心，以泌尿系統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)碎石技術(shù)等為優(yōu)勢技術(shù)，特色鮮明。現(xiàn)為山東省醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科、山東省泰山學(xué)者崗位學(xué)科、山東省泌尿醫(yī)學(xué)研究所、泌尿外科基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室、《泌尿外科雜志（電子版）》編輯部所在單位。同時(shí)作為衛(wèi)生部內(nèi)鏡診療技術(shù)（山東）泌尿外科培訓(xùn)基地及北京大學(xué)泌尿外科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院泌尿微創(chuàng)培訓(xùn)中心（山東），承擔(dān)著全省泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的培訓(xùn)及指導(dǎo)工作?？剖椰F(xiàn)已形成一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良，人才梯隊(duì)及專業(yè)合理，業(yè)務(wù)精湛，科研水平過硬的學(xué)科團(tuán)隊(duì)，是山東省“青年文明號”。擁有6個(gè)病區(qū)，開放床位240余張，下設(shè)膀胱鏡室，碎石中心，尿流動力學(xué)檢查中心等，門診量已達(dá)5.3萬人次/年，手術(shù)量達(dá)8000臺/年，其中III-IV級手術(shù)約占70%，均為省內(nèi)第一，已發(fā)展成為山東省最大的泌尿外科醫(yī)療、科研、培訓(xùn)基地。 醫(yī)生團(tuán)隊(duì)朝氣蓬勃，以中青年學(xué)科骨干為主。呂家駒教授作為學(xué)科帶頭人，主張專業(yè)細(xì)化，鼓勵中青年學(xué)科骨干深造及從事亞專科建設(shè)。各亞專科學(xué)科骨干均曾有出國學(xué)習(xí)經(jīng)歷，現(xiàn)已成為各自亞專科領(lǐng)域具有一定影響力的專家。進(jìn)一步加大引進(jìn)高水平人才及亞專科學(xué)科帶頭人培養(yǎng)力度，打造在國內(nèi)外有重要影響力的學(xué)科帶頭人及亞?？茖W(xué)科骨干，加強(qiáng)青年醫(yī)師培養(yǎng)及學(xué)科在本省及華東地區(qū)的學(xué)術(shù)輻射能力?？剖易鳛樾l(wèi)生部泌尿外科內(nèi)鏡培訓(xùn)基地及北京大學(xué)泌尿外科醫(yī)師培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)省內(nèi)外各級醫(yī)院泌尿外科?？漆t(yī)師的微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)，每年來我科進(jìn)修醫(yī)師人數(shù)50余人，每年科室舉辦泌尿微創(chuàng)技術(shù)國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，邀請衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)、國際著名專家及國內(nèi)一流教授來我科講學(xué)，及時(shí)將國內(nèi)外最新泌尿外科技術(shù)向全省泌尿外科學(xué)界做及時(shí)介紹及講授?？剖医?jīng)過多年的臨床實(shí)踐，在多囊腎、腎上腺源性高血壓、前列腺增生綠激光手術(shù)治療等疾病的診斷及治療方面，在全國率先提出了多種創(chuàng)新性手術(shù)方式，成為我科在全國的特色和優(yōu)勢。2019年07月19日6222
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鄒佳華主任醫(yī)師 黃岡市中心醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 2019-05-22，黃岡市中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤微創(chuàng)治療科順利開展一例腎錯構(gòu)瘤破裂出血的急診介入栓塞治療，止血效果滿意，讓患者轉(zhuǎn)危為安，目前患者病情穩(wěn)定。什么是腎錯構(gòu)瘤？腎錯構(gòu)瘤 （RAML） 又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，當(dāng)其破裂出血時(shí)，該如何利用介入栓塞治療呢？腎錯構(gòu)瘤（RAML）又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，由成熟的脂肪組織、平滑肌和血管成分組成。瘤組織與腎組織無明確界限，血管大小不一、異常扭曲，管壁不規(guī)則增厚，其中病變的中小血管缺乏彈力層和肌壁，容易形成廣泛的假性動脈瘤樣擴(kuò)張，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)血管破裂、出血。腎錯構(gòu)瘤破裂出血的臨床癥狀有上腹或腰背部疼痛，肉眼血尿，惡心、嘔吐等消化道癥狀，出血嚴(yán)重者常伴面色蒼白、神志淡漠、出冷汗等失血性休克表現(xiàn)。腎錯構(gòu)瘤破裂出血的影像學(xué)診斷主要為超聲和CT。超聲見腎臟增大失常態(tài)，腫瘤呈不均質(zhì)團(tuán)塊，內(nèi)見多個(gè)大小不等強(qiáng)回聲光團(tuán)（脂肪組織）。平掃CT發(fā)現(xiàn)腎臟形態(tài)不規(guī)則，腎內(nèi)密度不均勻，內(nèi)有多發(fā)低密度影（脂肪組織），腎腫塊內(nèi)出血表現(xiàn)為瘤體內(nèi)片狀或地圖樣高密度區(qū)腎包膜下新月狀高密度影腎實(shí)質(zhì)受壓扁平，增強(qiáng)見腎臟不均勻強(qiáng)化，脂肪組織和血腫無強(qiáng)化。腎周血腫表現(xiàn)為環(huán)繞腫瘤周圍的弧形片狀密度增高影，腎周脂肪區(qū)密度增高，間隙增寬，腎臟受推移。血管造影診斷及介入栓塞治療方法經(jīng)內(nèi)科保守治療生命體征相對穩(wěn)定后，行急診介入栓塞治療。采用Seldinger技術(shù)，先將5F Pigtail導(dǎo)管在腰1椎體水平腹主動脈造影，以顯示雙側(cè)腎動脈開口位置、數(shù)目和形態(tài)，尋找有無副腎動脈、腰動脈或其他體循環(huán)參與病灶血供。采用5F Yashiro導(dǎo)管或cobra導(dǎo)管行雙腎動脈造影，明確腎動脈解剖、形態(tài)并確定出血部位及推測出血性質(zhì)。選擇性腎動脈造影可見腎臟輪廓增大，腫瘤供血的血管豐富而凌亂，迂曲的血管上有多個(gè)大小不等葡萄狀動脈瘤樣擴(kuò)張，個(gè)別患者可發(fā)現(xiàn)動、靜脈瘺。動脈期表現(xiàn)為瘤區(qū)血管粗細(xì)不均，迂曲呈螺旋狀，有時(shí)可見多發(fā)動脈瘤形成，小動脈瘤互相重疊似葡萄串狀；實(shí)質(zhì)期瘤體內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)界限清楚的“充盈缺損區(qū)”；靜脈期可見旋渦狀蔥皮樣外觀等。動脈期，見腎動脈主干及其分支無明顯增粗，腫瘤區(qū)域的節(jié)段動脈、葉間動脈及小葉間動脈等小動脈的管腔粗細(xì)不均，迂曲成團(tuán)或呈螺旋狀，部分小動脈呈瘤樣擴(kuò)張，聚集在一起呈葡萄狀，瘤區(qū)內(nèi)血流緩慢，與正常腎組織血管分界清楚。實(shí)質(zhì)期，瘤體不均勻染色，其內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)界限清楚的充盈缺損區(qū)，即透光區(qū)。靜脈期，表現(xiàn)為漩渦狀蔥皮樣外觀。造影明確病變后，可超選擇性插管，必要時(shí)使用3F SP微導(dǎo)管，使導(dǎo)頭到達(dá)出血部位的腎動脈分支行栓塞治療。先經(jīng)導(dǎo)管注入PVA顆粒、無水酒精栓塞出血動脈遠(yuǎn)端細(xì)小分支，再行金屬彈簧圈或微彈簧圈栓塞出血動脈，栓塞后10~15min復(fù)查造影，證實(shí)出血動脈完全閉塞后，即拔出導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎。隨訪與術(shù)后處理術(shù)后觀察生命體征、尿色、尿量；行抗感染，對癥支持治療；術(shù)后5~7天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能。出院后跟蹤隨訪，并定期復(fù)查腎功能、超聲或CT，觀察腎功能改變和錯構(gòu)瘤縮小情況。RAML分為兩型，Ⅰ型伴有結(jié)節(jié)性硬化，多為雙側(cè)多發(fā)病灶，腫瘤一般較?。虎蛐筒话橛薪Y(jié)節(jié)性硬化，多為單側(cè)發(fā)生，瘤體較大。在本組病例無結(jié)節(jié)性硬化型。RAML主要并發(fā)癥為腫瘤自發(fā)性破裂。出血若在瘤體內(nèi)可使瘤體急劇增大，內(nèi)壓增高而出現(xiàn)突發(fā)性腰部脹痛；若腫瘤呈外向性生長靠近腎包膜，破裂后引起腹膜后出血，可表現(xiàn)為急腹癥甚至失血性休克。由于RAML為良性疾病且有生長卻不同步的雙側(cè)病變者，外科傳統(tǒng)手術(shù)主要有患腎切除和腫瘤剜除術(shù)，但對于考慮為RAML急性破裂出血患者，要最大限度保護(hù)正常腎組織，故腎切除術(shù)及腫瘤剜除術(shù)須慎行。介入栓塞治療通過動脈造影明確診斷，并超選擇插管進(jìn)行栓塞，能最大限度保留正常腎實(shí)質(zhì)，創(chuàng)傷小，最大限度的保護(hù)腎功能，遠(yuǎn)期療效肯定，目前已成為診治腎出血的一種有效方法。對于RAML多發(fā)者、有高危術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)者、尤其是以破裂出血急診者，應(yīng)積極采用栓塞治療。Kothary等研究表明當(dāng)RAML直徑≥4cm，80~90%患者均會出現(xiàn)臨床癥狀，且50–60%患者可能自發(fā)出血。自發(fā)破裂出血是直徑≥4cm的RAML最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組病例中直徑均大約4cm，腫瘤破裂出血前均有不同程度的臨床癥狀。而Kessler 等認(rèn)為即使是很小的RAML也會引起癥狀、自發(fā)破裂出血或因輕微外傷而出血（15 %~20%），建議采取更積極的態(tài)度行預(yù)防性的外科治療。筆者推薦對于未出血的RAML應(yīng)給予預(yù)防性栓塞治療，以限制腫瘤生長避免自發(fā)或外傷引起破裂出血情況出現(xiàn)。由于腫瘤組織的病變血管為腎內(nèi)段動脈以下的中小血管，病理上這些病變的中小血管彎曲扭結(jié)成螺旋形血管網(wǎng)或血竇，有厚的玻璃樣管壁，但缺乏彈力層和肌壁，容易形成廣泛的假性動脈瘤樣擴(kuò)張，故在DSA上表現(xiàn)為腎內(nèi)中小血管的粗細(xì)不均、扭結(jié)及“葡萄串狀”的動脈瘤。Yamakado研究了14 例RAML，發(fā)現(xiàn)腫瘤自發(fā)性破裂出血主要與腫瘤內(nèi)動脈瘤有關(guān)，尤其動脈瘤直徑≥5mm是預(yù)示腫瘤破裂出血敏感指標(biāo)，比腫瘤大小更具意義。Lenton等報(bào)道對于出血的RAML，PVA聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞較單獨(dú)使用PVA栓塞更容易降低栓塞時(shí)栓塞后再出血的發(fā)生率。對于RAML破裂出血DSA造影表現(xiàn)動脈瘤形成，我們的經(jīng)驗(yàn)是超選至靶動脈后采用PVA顆粒栓塞遠(yuǎn)端出血動脈和多發(fā)動脈瘤的血管；彈簧圈能永久閉塞腫瘤血管主干，彈簧圈閉塞載瘤動脈主干，動脈瘤沒有側(cè)支這就從根本上解決了RAML破裂再出血的機(jī)會。無水酒精可順血流進(jìn)入末梢血管，因其具有使細(xì)胞質(zhì)脫水凝固的特性導(dǎo)致毛細(xì)血管和細(xì)胞水平的逆行性栓塞，使腫瘤組織壞死徹底，靶血管形成永久性栓塞， 且栓塞后側(cè)支循環(huán)不易建立，對于腫瘤體積大，腫瘤血管多的3例患者，行無水酒精協(xié)同PVA顆粒栓塞腫瘤血管，不僅節(jié)約栓塞費(fèi)用且栓塞徹底。栓塞時(shí)應(yīng)對于荷瘤動脈及出血動脈應(yīng)徹底栓塞，若發(fā)現(xiàn)副腎動脈、腰動脈等體循環(huán)參與病變血供者一并栓塞但盡量減少損傷正常的腎單位。因病灶缺血壞死及出血后血凝塊仍存在于病灶內(nèi)、腎包膜下、腹膜后等位置，栓塞術(shù)后應(yīng)栓塞后綜合癥對癥支持治療， 應(yīng)用抗生素防止腎膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。破裂出血72小時(shí)后出現(xiàn)纖維粘連，在10天到2周時(shí)間內(nèi)血腫明確機(jī)化。栓塞術(shù)后1周，待患者病情穩(wěn)定，血腫機(jī)化后，可再行保腎手術(shù)；這樣可以減少術(shù)中出血，并減輕栓塞術(shù)后因血凝塊和壞死腫瘤組織引起的栓塞后綜合征。Lee等通過對25例RAML患者肌酐和肌酐清除率的7年隨訪研究發(fā)現(xiàn)：單獨(dú)栓塞治療較栓塞后手術(shù)切除、全腎切除更能夠保存腎功能?？傊痹\行栓塞治療是治療RAML破裂出血的一種有效、安全的方法，但RAML存在極少數(shù)惡變、多發(fā)、栓塞術(shù)后并發(fā)癥較高等因素，栓塞術(shù)后長期隨訪是確定療效關(guān)鍵，如出現(xiàn)再出血、腫瘤增大、并發(fā)癥難以控制等情況須再次栓塞或外科手術(shù)治療。黃岡市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤介入科：中醫(yī)院住院部13樓聯(lián)系電話：0713-88762572019年05月23日4858
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吳小榮副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 腎錯構(gòu)瘤，也稱 腎血管平滑肌脂肪瘤，是常見的腎臟良性腫瘤。主要成分有：血管、平滑肌及脂肪組成。 臨床上分為兩種類型：一是散發(fā)型錯構(gòu)瘤，即不伴結(jié)節(jié)硬化型，多為單側(cè)、孤立腫瘤，女性好發(fā)，常見于20-50歲，我國此類多見。 二是結(jié)節(jié)性硬化癥患者，是常染色體遺傳的家族性疾病，常常合并臉部皮質(zhì)腺瘤、腦、眼等病變，多為雙側(cè)，多發(fā)，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和基因檢測確診。 腎錯構(gòu)瘤的臨床表現(xiàn)：一般無癥狀。部分患者因?yàn)榱鲶w破裂，導(dǎo)致腰部疼痛，出現(xiàn)血尿癥狀，甚至合并高血壓、發(fā)熱、貧血、腎功能不全的癥狀。臨床表現(xiàn)與腫瘤大小密切相關(guān)。診斷通常依賴B超和CT或MRI：B超下表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)，當(dāng)然偶爾會有混合回聲。CT通常顯示腫瘤內(nèi)部有極低密度值的脂肪成分。部分乏脂性錯構(gòu)瘤診斷較為困難，需依靠病例確診。 錯構(gòu)瘤的治療：1、如果是結(jié)節(jié)性硬化癥，腎功能正常，癥狀輕微，可密切隨訪。腫瘤大于4cm，半年隨訪；小于4cm,可以一年隨訪一次； 如果腫瘤過大，甚至已經(jīng)有破裂出血，或是合并腎功能不全腎孩子衰竭的情況，手術(shù)治療。2、散發(fā)錯構(gòu)瘤：一般無癥狀患者，小于4cm的患者可考慮隨訪，大于4cm建議保腎手術(shù)。 若腫瘤過大或是破裂出血或是出血風(fēng)險(xiǎn)極大，可考慮DSA腎動脈栓塞術(shù)。 總的原則是 一是保命、二是保腎。極少數(shù)錯構(gòu)瘤有惡性生物學(xué)行為，形成靜脈瘤栓或由侵襲行為，需積極手術(shù)治療。本科室完成了2例錯構(gòu)瘤合并下腔靜脈瘤栓的患者，手術(shù)方式是 下腔靜脈瘤栓取出術(shù)+工作臺腎錯構(gòu)瘤切除術(shù)+自體腎移植術(shù)，成功的為患者保住了 腎臟。2019年04月26日8288
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溫曉飛主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 昨日午時(shí)，上海東方醫(yī)院吉安醫(yī)院手術(shù)室中，患者劉先生正在接受“拆彈”手術(shù)，手術(shù)由溫曉飛主任主刀，歷經(jīng)將近3小時(shí)的精細(xì)操作，手術(shù)順利完成。劉先生患有的是腎臟錯構(gòu)瘤，一直以來被業(yè)內(nèi)戲稱為“隱藏的人體炸彈”，腫瘤千百種，為什么這種腫瘤會被稱為“炸彈”呢？顧名思義，錯構(gòu)瘤是一種“結(jié)構(gòu)長錯了的腫瘤”，為什么說長錯了呢，是因?yàn)樗茄芷交『椭驹诓粦?yīng)該出現(xiàn)的地方、即錯誤的地點(diǎn)形成的錯誤的結(jié)構(gòu)，是最常見的腎良性腫瘤。它一般情況下是不會癌變的，但是腎錯構(gòu)瘤最嚴(yán)重的危害在于瘤體破裂出血后帶來的并發(fā)癥。腎錯構(gòu)瘤在長期緩慢生長過程中多無病狀，常在體檢作B超或CT時(shí)被發(fā)現(xiàn)；但它的危害就潛伏在這看似寂靜的日常生活中。當(dāng)腫瘤突然破裂出血時(shí)，大量血液涌入腎周、腹膜間隙中，會出現(xiàn)腹痛，嚴(yán)重者可馬上出現(xiàn)失血性休克甚至死亡，需急診就醫(yī)。腎錯構(gòu)瘤的這種平靜中突然爆發(fā)的致命性威脅是不是非常像電影中隱藏的炸彈，一經(jīng)爆發(fā)，非死即傷。劉先生是在體檢中發(fā)現(xiàn)自己身懷“炸彈”的，而且不止一顆。至泌尿外科門診咨詢，剛了解到腫瘤是良性腫瘤，患者松了口氣，但是了解到腫瘤可能僅因?yàn)榕鲎不蛴昧r(shí)造成的瘤體破裂出血而有性命之虞，患者的心又提了起來。首先想到的便是拆除這些“炸彈”，在我院泌外張文元主任的建議下患者行腎臟造影檢查詳細(xì)了解錯構(gòu)瘤的情況，片中可見右腎腫瘤單發(fā)但極大，左腎腫瘤多發(fā)但相對較小，且右腎的腫瘤極為靠近腎門處，這里是腎臟各類大小血管出入地帶，手術(shù)時(shí)切除這如同少年拳頭大小的腫瘤，稍有不慎極易造成血管損傷，引發(fā)大出血；而手術(shù)中一旦引發(fā)大出血，為挽救生命，緊急情況下只有切除腎臟。是懷揣“炸彈”小心翼翼的生活，等待達(dá)摩克利斯之劍的掉落；還是冒一定風(fēng)險(xiǎn)將其拆除？劉先生毅然選擇了“拆彈”。我院泌尿外科在溫曉飛及王金善主任反復(fù)閱片、商討制定的方案中，手術(shù)分為兩次進(jìn)行，為了減小患者心理壓力，首次手術(shù)在腹腔鏡下微創(chuàng)精準(zhǔn)切除了患者左側(cè)相對較小的幾顆錯構(gòu)瘤，完整保留了左側(cè)腎臟。這給了患者極大的信心。術(shù)后休息一月后患者即于昨日再次行手術(shù)治療。一般情況，醫(yī)生為防止切除腫瘤時(shí)出血，術(shù)中要夾閉一段時(shí)間的腎動脈(即熱缺血時(shí)間)，通常夾閉時(shí)間不能超過30分鐘，否則會引起不可逆性腎功能損傷；腎部切是泌尿科手術(shù)中的皇冠上的明珠，而腎門部腫瘤的腎部切，尤其是無阻斷腎蒂腎部切術(shù)更是明珠中的明珠，難上加難，溫曉飛主任藝高人膽大，膽大心又細(xì)，以豐富的經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧，兩次手術(shù)患者均未阻斷腎動脈，減少熱缺血，最大限度地保護(hù)了腎功能，在腎門旁完美的切除了右腎的巨大錯構(gòu)瘤，未損傷腎門主要血管。術(shù)后切除的腫瘤術(shù)后觀察一晚后，現(xiàn)患者各項(xiàng)指標(biāo)均正常，已能下地活動，待患者完全恢復(fù)后，去掉了“炸彈”的劉先生將恢復(fù)正常的生活。2019年04月22日1499
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