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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 血管外科 北京清華長庚醫(yī)院血管外科 吳巍巍教授 病例：李大媽今年68歲了，診斷2型糖尿病15年，高血壓10年，1月前健康查體時發(fā)現(xiàn)腎功能比之前差了，血肌酐達(dá)到155umol/l，大媽還以為是檢查誤差，過了一個月后，今天再來醫(yī)院復(fù)查，居然達(dá)到170umol/l了。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動脈彩超，發(fā)現(xiàn)雙腎動脈狹窄，右腎動脈90%，左腎動脈80%，腎血流圖也發(fā)現(xiàn)分腎功能都下降了。我們?yōu)槔畲髬屪隽穗p腎動脈球囊擴張支架植入手術(shù)，通過微創(chuàng)技術(shù)在大媽的雙腎動脈各植入一枚支架，術(shù)后1月復(fù)查，李大媽的肌酐下降到120umol/l，更讓大媽高興的是，困擾多年的高血壓也好控制了，停掉了口服降壓藥后，血壓也可以控制在140/90mmHg以下。什么是腎動脈狹窄？腎臟是人體的一個重要器官，它最重要的作用就是通過尿液排泄血液中的一些代謝廢物，此外還有調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌、造血、調(diào)節(jié)血壓等作用。腎臟動脈是軀干主動脈直接分出來的一個很重要的血管，供應(yīng)腎臟血運，是供養(yǎng)、維護(hù)腎臟的重要途徑。所以，腎臟動脈的狹窄或者閉塞，對腎臟的功能會產(chǎn)生很大的影響。首先，患者會因為腎動脈狹窄而引發(fā)高血壓，醫(yī)學(xué)上稱之為腎性高血壓，有時也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會高達(dá)180、190甚至200mmHg以上，很難用藥物控制。隨后，患者會因為血管逐漸狹窄直至閉塞，導(dǎo)致整個腎臟的功能受到影響，血肌酐升高，甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮。為什么會患腎動脈狹窄？腎臟動脈狹窄可以發(fā)生于各種年齡人群中，以中老年人為多見。其中中老年人的腎動脈狹窄多是由于動脈硬化引起，而年輕人的腎動脈狹窄多是由于大動脈炎或肌纖維發(fā)育不良引起。在臨床上因動脈硬化引起的腎動脈狹窄比較多見，病變的特點是動脈硬化斑塊造成了腎動脈狹窄或閉塞。這種病變多數(shù)發(fā)生在腎動脈開口部位，比較局限。除此之外，年輕人或者是兒童，可能會由于一種特殊的疾病造成腎臟動脈狹窄，這種疾病在醫(yī)學(xué)上叫做肌纖維發(fā)育不良。另一種導(dǎo)致腎臟動脈狹窄的疾病是大動脈炎，多見于青年女性。此外，還有多種原因可以造成腎臟動脈狹窄，臨床上最常見的就是動脈硬化斑塊造成的狹窄。腎動脈狹窄對人體會有哪些危害呢？輕度的腎動脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度時，一般來說是大于70%的程度，會造成供應(yīng)腎臟血流的減少，腎臟功能也會受到影響。狹窄越重，這種影響就越大，對腎臟的威脅就越大。另外，當(dāng)腎臟動脈狹窄到一定程度，腎臟會缺血，導(dǎo)致腎臟會產(chǎn)生一種物質(zhì)，造成患者的血壓反射性增高，醫(yī)學(xué)上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的變化，造成高血壓狀態(tài)，嚴(yán)重的時候藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。因此，腎動脈狹窄有兩大主要危害：一是對腎臟功能本身的影響；二是腎性高血壓。在臨床上有過這樣的病例，有些老年人平時有高血壓、糖尿病、動脈硬化等癥，卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動脈狹窄沒有及時發(fā)現(xiàn)，突然有一段時間，血壓出現(xiàn)了惡性的征兆，吃降壓藥也不能控制。查體時也僅僅是注意抽血化驗、查肝功等，忽視了對血管的檢查，結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p壞。血管狹窄越來越重，腎臟也發(fā)生萎縮，最后出現(xiàn)尿毒癥。哪些檢查能幫助確診腎動脈狹窄呢？除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示我們想到腎動脈狹窄的可能外，許多病例在得病早期并沒有任何癥狀，有時是在體檢中發(fā)現(xiàn)有腎動脈斑塊或出現(xiàn)了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發(fā)現(xiàn)或確診腎動脈狹窄呢？第一，腎動脈彩超，超聲檢查方便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎臟動脈血管的狹窄程度、狹窄的部位、狹窄部位的血流速度、腎臟的大小等；第二， CT血管成像，即通常說的CTA，這個檢查需要使用血管造影劑。對腎臟有一定損害，因此，在檢查前后的幾個小時，要大量飲水，多排尿，有助于幫助將造影劑盡快排出體外，從而減少造影劑對腎臟的損害；第三，核磁，核磁血管成像也是一個比較好的檢查方法，但核磁的顯影劑對腎臟也有一定的損害，也應(yīng)該警惕；第四，動脈造影，動脈造影是一種有損傷的檢查，需要動脈穿刺、插管，需要在X光機的監(jiān)視下完成，也需要造影劑，因此這種方法不作為初步的檢查，一般只用于患者準(zhǔn)備做球囊擴張或者放支架手術(shù)過程中。怎樣治療腎動脈狹窄呢？腎臟動脈狹窄，治療上可分為兩類：一類是外科干預(yù)的方法，就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療（球囊擴張或支架植入）；另一類，就是服用藥物的保守治療。怎么來選擇這兩種不同的治療方法呢？原則是：第一，腎動脈狹窄程度；第二，腎臟功能受影響程度；第三，高血壓程度。目前認(rèn)為，腎動脈狹窄程度達(dá)到70%以上就需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。否則，狹窄程度進(jìn)一步加重，必然會嚴(yán)重影響腎臟血流供應(yīng)，導(dǎo)致腎功能的損害，并引起嚴(yán)重的高血壓等。如果腎動脈狹窄的程度比較輕，狹窄程度不到70%，腎血流量影響不大，可以密切地觀察，通過服用藥物來控制。造成腎動脈狹窄的主要原因是動脈硬化，因此在治療上也要服用一些控制動脈硬化進(jìn)展的藥物，比如，控制血脂、抗血小板等，同時要戒煙，控制高血壓、高血糖等誘發(fā)動脈硬化的危險因素，健康合理飲食、避免食入對腎臟有損害的食物或者藥物等。腎動脈狹窄外科治療的方法主要有兩類，一類是微創(chuàng)的血管腔內(nèi)治療，就是通常所說的腎動脈支架。放支架的目的，是把狹窄的部位通過一個特殊合金的支架撐開，恢復(fù)腎臟的有效血流，實現(xiàn)治療腎臟動脈狹窄的目的。這種治療方法創(chuàng)傷很小，通常選擇在股動脈做動脈穿刺，通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管把支架輸送到病變的部位，并通過球囊擴張將支架牢固貼合支撐在腎動脈狹窄的部位。手術(shù)創(chuàng)傷很小但技術(shù)要求高。另一類外科治療就是手術(shù)治療。手術(shù)治療需要有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生操作。手術(shù)是一個創(chuàng)傷比較大的治療方法。通過直接剝除腎動脈狹窄部位的斑塊，或通過血管旁路，借助人體自身的靜脈或人工血管，移植到腎動脈狹窄病變的兩端，一端接到主動脈上，另一端接到腎動脈上。由于腎臟位置較深，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，通常在不適合做微創(chuàng)腔內(nèi)治療時才使用手術(shù)治療。腎動脈支架后需要注意什么？腎動脈支架后并不是進(jìn)了保險箱，還是需注意許多問題的：①繼續(xù)堅持針對病因進(jìn)行治療，如治療動脈硬化、大動脈炎等；②堅持用藥，除了治療原發(fā)病藥物以外，還要服用抗血小板藥物，防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成；③繼續(xù)控制高血壓和保護(hù)腎臟；④一定要定期復(fù)查，及時了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，以防后患。小結(jié)腎動脈狹窄是導(dǎo)致高血壓與腎功能損害的“隱匿殺手”，但是，只要我們了解這個“殺手”的特點，就能早期發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，及時治療，保護(hù)我們的腎臟功能。2014年12月26日
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焦勤書副主任醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 介入科 1.腎動脈狹窄的病因：1.1 大動脈炎：國內(nèi)腎動脈狹窄最常見的病因。病變累及動脈全層，以中膜最重； 腎動脈病變多位于腎動脈開口部或近段，呈向心性局限縮窄，亦可呈串珠狀狹窄和擴張并存，側(cè)枝循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性，近90％病例在30歲以下。1.2 動脈粥樣硬化：為國外最常見病因，在我國占第二位。老年男性多見，狹窄多位于腎動脈開口處（2cm內(nèi)）多發(fā)，多累及雙側(cè)。1.3纖維肌結(jié)構(gòu)不良：腎動脈狹窄主要發(fā)生于中1/3-遠(yuǎn)1/3段，常延及分支。青年多發(fā)，女多于男?？芍饕址竷?nèi)、中或外膜。1.4術(shù)后狹窄：主要見于腎移植術(shù)后，多由排斥反應(yīng)所致。2.腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)：2.1 年齡一般小于30歲或大于50歲，30歲以下者占78％。2.2長期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速，呈惡性高血壓癥狀。2.3上腹部血管雜音，2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音，音調(diào)高，呈連續(xù)性。3.輔助檢查3.1彩色多普勒超聲3.3增強CT/CTA, MRA3.2腎動脈狹窄造影：金標(biāo)準(zhǔn)4.腎動脈狹窄造影表現(xiàn)：4.1 腎動脈狹窄或閉塞：大動脈炎及動脈粥樣硬化所致狹窄多位于腎動脈根部，距腎動脈開口處及近1/3段，而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠(yuǎn)段，可累及分支。4.2 窄后擴張：常見于重度局限狹窄，多呈梭形擴張。4.3動脈瘤形成：可呈梭狀或串珠狀，串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。4.4 側(cè)枝循環(huán)形成：一般起于腎包膜動脈、腰動脈、 輸尿管動脈等。4.5 在上述基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎實質(zhì)顯影延遲、淺淡，腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別，后者腎動脈常顯示除腎動脈開口大小正常外，腎動脈干普遍萎縮變細(xì)。5.腎動脈狹窄的治療： 腎動脈狹窄引起本病傳統(tǒng)上以外科治療為主，主要治療手段為患腎切除，腎自體移植和體外腎血管顯微修復(fù)術(shù)。介入治療采用腎動脈球囊導(dǎo)管擴張和/或腎動脈支架植入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全簡便和效果好等優(yōu)點，是治療腎血管性高血壓首選方法。6.腎動脈狹窄介入治療的適應(yīng)證：各種原因，如動脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、多發(fā)性大動脈炎等導(dǎo)致的腎動脈狹窄并高血壓均首選腎動脈球囊擴張成形術(shù)（PTA）。常規(guī)PTA術(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者、腎動脈開口處狹窄者、腎動脈PTRA后出現(xiàn)內(nèi)膜損傷者等適用于血管內(nèi)支架植入術(shù)。對腎移植術(shù)后的腎動脈狹窄，則一般采用PTA，必要時亦可進(jìn)行血管內(nèi)支架植入術(shù)。7.腎動脈球囊擴張成形術(shù)和支架植入術(shù)：示意圖7.1一般選用經(jīng)股動脈入路，可完成大多數(shù)PTA和腎動脈支架植入術(shù)。當(dāng)腎動脈明顯向足側(cè)走行時，可選用單鉤導(dǎo)管或Simons導(dǎo)管插入。球囊導(dǎo)管通過困難時，可改用上入路（腋動脈），可使技術(shù)成功率大大提高。7.2導(dǎo)管和導(dǎo)絲， 特別是球囊導(dǎo)管和支架放送系統(tǒng)能否通過狹窄或閉塞段是技術(shù)成功的關(guān)鍵。除上述入路的選擇外，選用優(yōu)良器材十分重要。應(yīng)必備錐形頭導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、超硬超長交換導(dǎo)絲，對于腹主動脈明顯紆曲者應(yīng)采用超長金屬鞘（40～50cm，8F）或8F導(dǎo)引導(dǎo)管。腎動脈閉塞者，先用適形造影導(dǎo)管插至其近端，然后用超滑導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，“擠”過閉塞段后再跟進(jìn)錐形頭導(dǎo)管。7.3球囊大小的選擇，可根據(jù)造影片上測量腎動脈狹窄段近端的管徑，來選擇擴張球囊的直徑，一般球囊直徑應(yīng)與其相等或稍大1mm。7.4對腎動脈起始部狹窄，由于無法正確測量管腔內(nèi)直徑，可選用6mm的球囊預(yù)擴張，根據(jù)擴張后動脈壓差改變及造影復(fù)查情況考慮是否換用較大球囊繼續(xù)擴張。7.5送球囊導(dǎo)管入腎動脈時，導(dǎo)絲頭端應(yīng)放置于腎動脈大分支內(nèi)并拉直，使位于狹窄部的導(dǎo)絲段有足夠的支撐力。7.6 當(dāng)需要放置內(nèi)支架時，應(yīng)選擇與相應(yīng)腎動脈直徑相等或稍大1mm的支架，其長度則應(yīng)能完全覆蓋狹窄段及其兩端5 mm。對腎動脈開口部狹窄者，支架進(jìn)入腹主動脈以不超過2 mm為宜。7.7支架釋放前的定位十分重要?？刹捎脴?biāo)記法，即根據(jù)骨性或體表人工標(biāo)記來確定狹窄的部位，主要用于腎動脈近端1/3以遠(yuǎn)的支架置入，較方便。其缺點為超硬導(dǎo)絲送入后可使腎動脈直走行產(chǎn)生變化，不慎時可以發(fā)生錯置。支架釋放定位的另一方法為造影法，即當(dāng)支架送至預(yù)定的位置后，通過位于其開口部導(dǎo)引管或長鞘或另置入一豬尾導(dǎo)管注入造影劑，使腹主動脈和腎動脈顯影，并觀察支架近端標(biāo)志，確定其位置是否正確。必要時加以調(diào)整后再造影觀察。此法的定位準(zhǔn)確率高于前者，特別適用于腎動脈開口部狹窄的支架植入。例1例2：雙腎動脈狹窄2012年10月26日4243
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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 血管外科 病例1：張大爺今年65歲，患高血壓10年了，一直服用藥物控制血壓，血壓控制還算滿意，維持在140/90mmg，可是近來，大爺?shù)难獕涸絹碓诫y控制，從原來一種降壓藥，加到聯(lián)合三種降壓藥物，血壓仍然不理想，最高時達(dá)到170/100mmHg，整天總是頭暈暈的。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動脈彩超檢查，才發(fā)現(xiàn)原來右腎動脈開口部位重度狹窄達(dá)80%。我們?yōu)閺埓鬆斪隽四I動脈球囊擴張支架植入手術(shù)，通過微創(chuàng)技術(shù)在大爺?shù)挠夷I動脈植入一枚支架，術(shù)后張大爺?shù)难獕褐恍枰褂靡环N降壓藥物，就可以控制在130/80mmHg，頭暈的癥狀也消失了。病例2：李大媽今年68歲了，診斷2型糖尿病15年，高血壓10年，1月前健康查體時發(fā)現(xiàn)腎功能比之前差了，血肌酐達(dá)到155umol/l，大媽還以為是檢查誤差，過了一個月后，今天再來醫(yī)院復(fù)查，居然達(dá)到170umol/l了。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動脈彩超，發(fā)現(xiàn)雙腎動脈狹窄，右腎動脈90%，左腎動脈80%，腎血流圖也發(fā)現(xiàn)分腎功能都下降了。我們?yōu)槔畲髬屪隽穗p腎動脈球囊擴張支架植入手術(shù)，通過微創(chuàng)技術(shù)在大媽的雙腎動脈各植入一枚支架，術(shù)后1月復(fù)查，李大媽的肌酐下降到120umol/l，更讓大媽高興的是，困擾多年的高血壓也好控制了，停掉了口服降壓藥后，血壓也可以控制在140/90mmHg以下。什么是腎動脈狹窄？腎臟是人體的一個重要器官，它最重要的作用就是通過尿液排泄血液中的一些代謝廢物，此外還有調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌、造血、調(diào)節(jié)血壓等作用。腎臟動脈是軀干主動脈直接分出來的一個很重要的血管，供應(yīng)腎臟血運，是供養(yǎng)、維護(hù)腎臟的重要途徑。所以，腎臟動脈的狹窄或者閉塞，對腎臟的功能會產(chǎn)生很大的影響。首先，患者會因為腎動脈狹窄而引發(fā)高血壓，醫(yī)學(xué)上稱之為腎性高血壓，有時也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會高達(dá)180、190甚至200mmHg以上，很難用藥物控制。隨后，患者會因為血管逐漸狹窄直至閉塞，導(dǎo)致整個腎臟的功能受到影響，血肌酐升高，甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮。為什么會患腎動脈狹窄？腎臟動脈狹窄可以發(fā)生于各種年齡人群中，以中老年人為多見。其中中老年人的腎動脈狹窄多是由于動脈硬化引起，而年輕人的腎動脈狹窄多是由于大動脈炎或肌纖維發(fā)育不良引起。在臨床上因動脈硬化引起的腎動脈狹窄比較多見，病變的特點是動脈硬化斑塊造成了腎動脈狹窄或閉塞。這種病變多數(shù)發(fā)生在腎動脈開口部位，比較局限。除此之外，年輕人或者是兒童，可能會由于一種特殊的疾病造成腎臟動脈狹窄，這種疾病在醫(yī)學(xué)上叫做肌纖維發(fā)育不良。另一種導(dǎo)致腎臟動脈狹窄的疾病是大動脈炎，多見于青年女性。此外，還有多種原因可以造成腎臟動脈狹窄，臨床上最常見的就是動脈硬化斑塊造成的狹窄。腎動脈狹窄對人體會有哪些危害呢？輕度的腎動脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度時，一般來說是大于70%的程度，會造成供應(yīng)腎臟血流的減少，腎臟功能也會受到影響。狹窄越重，這種影響就越大，對腎臟的威脅就越大。另外，當(dāng)腎臟動脈狹窄到一定程度，腎臟會缺血，導(dǎo)致腎臟會產(chǎn)生一種物質(zhì)，造成患者的血壓反射性增高，醫(yī)學(xué)上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的變化，造成高血壓狀態(tài)，嚴(yán)重的時候藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。因此，腎動脈狹窄有兩大主要危害：一是對腎臟功能本身的影響；二是腎性高血壓。在臨床上有過這樣的病例，有些老年人平時有高血壓、糖尿病、動脈硬化等癥，卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動脈狹窄沒有及時發(fā)現(xiàn)，突然有一段時間，血壓出現(xiàn)了惡性的征兆，吃降壓藥也不能控制。查體時也僅僅是注意抽血化驗、查肝功等，忽視了對血管的檢查，結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p壞。血管狹窄越來越重，腎臟也發(fā)生萎縮，最后出現(xiàn)尿毒癥。哪些檢查能幫助確診腎動脈狹窄呢？除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示我們想到腎動脈狹窄的可能外，許多病例在得病早期并沒有任何癥狀，有時是在體檢中發(fā)現(xiàn)有腎動脈斑塊或出現(xiàn)了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發(fā)現(xiàn)或確診腎動脈狹窄呢？第一，腎動脈彩超，超聲檢查方便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎臟動脈血管的狹窄程度、狹窄的部位、狹窄部位的血流速度、腎臟的大小等；第二， CT血管成像，即通常說的CTA，這個檢查需要使用血管造影劑。對腎臟有一定損害，因此，在檢查前后的幾個小時，要大量飲水，多排尿，有助于幫助將造影劑盡快排出體外，從而減少造影劑對腎臟的損害；第三，核磁，核磁血管成像也是一個比較好的檢查方法，但核磁的顯影劑對腎臟也有一定的損害，也應(yīng)該警惕；第四，動脈造影，動脈造影是一種有損傷的檢查，需要動脈穿刺、插管，需要在X光機的監(jiān)視下完成，也需要造影劑，因此這種方法不作為初步的檢查，一般只用于患者準(zhǔn)備做球囊擴張或者放支架手術(shù)過程中。怎樣治療腎動脈狹窄呢？腎臟動脈狹窄，治療上可分為兩類：一類是外科干預(yù)的方法，就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療（球囊擴張或支架植入）；另一類，就是服用藥物的保守治療。怎么來選擇這兩種不同的治療方法呢？原則是：第一，腎動脈狹窄程度；第二，腎臟功能受影響程度；第三，高血壓程度。目前認(rèn)為，腎動脈狹窄程度達(dá)到70%以上就需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。否則，狹窄程度進(jìn)一步加重，必然會嚴(yán)重影響腎臟血流供應(yīng)，導(dǎo)致腎功能的損害，并引起嚴(yán)重的高血壓等。如果腎動脈狹窄的程度比較輕，狹窄程度不到70%，腎血流量影響不大，可以密切地觀察，通過服用藥物來控制。造成腎動脈狹窄的主要原因是動脈硬化，因此在治療上也要服用一些控制動脈硬化進(jìn)展的藥物，比如，控制血脂、抗血小板等，同時要戒煙，控制高血壓、高血糖等誘發(fā)動脈硬化的危險因素，健康合理飲食、避免食入對腎臟有損害的食物或者藥物等。腎動脈狹窄外科治療的方法主要有兩類，一類是微創(chuàng)的血管腔內(nèi)治療，就是通常所說的腎動脈支架。放支架的目的，是把狹窄的部位通過一個特殊合金的支架撐開，恢復(fù)腎臟的有效血流，實現(xiàn)治療腎臟動脈狹窄的目的。這種治療方法創(chuàng)傷很小，通常選擇在股動脈做動脈穿刺，通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管把支架輸送到病變的部位，并通過球囊擴張將支架牢固貼合支撐在腎動脈狹窄的部位。手術(shù)創(chuàng)傷很小但技術(shù)要求高。另一類外科治療就是手術(shù)治療。手術(shù)治療需要有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生操作。手術(shù)是一個創(chuàng)傷比較大的治療方法。通過直接剝除腎動脈狹窄部位的斑塊，或通過血管旁路，借助人體自身的靜脈或人工血管，移植到腎動脈狹窄病變的兩端，一端接到主動脈上，另一端接到腎動脈上。由于腎臟位置較深，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，通常在不適合做微創(chuàng)腔內(nèi)治療時才使用手術(shù)治療。腎動脈支架后需要注意什么？腎動脈支架后并不是進(jìn)了保險箱，還是需注意許多問題的：①繼續(xù)堅持針對病因進(jìn)行治療，如治療動脈硬化、大動脈炎等；②堅持用藥，除了治療原發(fā)病藥物以外，還要服用抗血小板藥物，防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成；③繼續(xù)控制高血壓和保護(hù)腎臟；④一定要定期復(fù)查，及時了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，以防后患。小結(jié) 腎動脈狹窄是導(dǎo)致高血壓與腎功能損害的“隱匿殺手”，但是，只要我們了解這個“殺手”的特點，就能早期發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，及時治療，保護(hù)我們的腎臟功能。2012年01月02日9075
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楊彬副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 什么是腎動脈狹窄，其病因是什么？ 答：腎動脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動脈炎、動脈粥樣硬化、動脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動脈炎是我國腎動脈狹窄的首位病因。近十幾年來，動脈粥樣硬化已取代大動脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動脈狹窄可發(fā)生在腎動脈主干或分支。由于腎動脈狹窄，使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異，導(dǎo)致腎缺血，從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起高血壓。動脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見，西方國家亦多見。大動脈炎——青年女性多見。其他少見原因有：先天性腎動脈發(fā)育不良、腎動脈瘤、腎動脈栓塞、腎動靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動脈損傷。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動脈粥樣硬化性。腎動脈狹窄不治療會有什么后果？答：（1）腎血管性高血壓高血壓是腎動脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。特點是高血壓頑固，普通降壓藥物難控制。（2）腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者多表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。（3）終末期腎?。‥SRD）有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無法完全界定RAS對ESRD的影響。（4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。單側(cè)RAS患者也可能因為血管緊張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。（5）心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險較高，原因可能是全身動脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周圍動脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動脈缺血。（6）無癥狀腎動脈狹窄腎動脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動脈造影和外周血管造影的過程中發(fā)現(xiàn)存在腎動脈狹窄病變。與無腎動脈狹窄的人群相比，無癥狀腎動脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。 為什么腎動脈狹窄會引起高血壓?答：因為在我們的腎臟內(nèi)存在著一個調(diào)節(jié)血壓的“信號”系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時，腎臟的血流減少，這個系統(tǒng)會發(fā)出信號使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會使血壓升高。而當(dāng)腎動脈狹窄時，腎臟的血流減少了，這個調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機制為雙腎功能受損腎小球濾過率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答：我們之前說過，部分腎動脈狹窄的患者可無特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對稱）等。如何早期診斷腎動脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動脈狹窄的可能？答：腎動脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時應(yīng)及時想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS（1）以下幾種高血壓表現(xiàn)：①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）；④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）；（2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退；（3）存在難以解釋的腎萎縮；（4）突然出現(xiàn)的肺水腫；（5）腹部可以聽到血管雜音；（6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對稱；（7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動脈狹窄或下肢動脈狹窄等。腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？答：1、 腎血管性高血壓腎動脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史，它的特點是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。2、 腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。3、 原發(fā)病表現(xiàn)由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無脈等表現(xiàn)。4、 其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟?。岩赡I動脈狹窄的病人需要做哪些檢查？答：腎動脈狹窄的病人常需做以下檢查：1、常規(guī)檢查 包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。 2 影像學(xué)檢查 (1)雙腎動脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長徑相差大于1.5cm以上時?？烧f明小腎一側(cè)有腎動脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來測量腎動脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗：并不是診斷腎動脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時是非常有用的。(4)腎動脈CT 和/或核磁共振：CT、MRI檢查腎動脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動脈造影：最有診斷價值（金指標(biāo)）。可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時進(jìn)行治療。動脈粥樣硬化病變多在腎動脈起始部位及腹主動脈。大動脈炎病變多在降主動脈和腎動脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級分支。腎動脈狹窄的治療包括哪些方面？答：腎動脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運重建治療：腎動脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹腎動脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)。無論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的“信號”，從而降低患者的血壓。（1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)。是通過在大腿根部的股動脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴張狹窄的腎動脈到正?？趶剑朔ㄓ冗m用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學(xué)意義的RAS患者。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)有一些無法克服的缺點，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因為造影劑過敏、髂動脈扭曲等原因無法進(jìn)行該手術(shù)，這時就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動脈重建手術(shù)，包括：腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)、腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動脈狹窄段切除對端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無法進(jìn)行上述治療時可考慮切除病腎。腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)，也就是我們平時所說的腎動脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動脈吻合，另一端繞過腎動脈的狹窄段吻合在患者的腎動脈上，這樣腹主動脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康?，還可用于治療不適合經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)的患者。2011年02月23日4869
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李友山主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 周圍血管外科 ——您了解嗎？有一些高血壓是可以通過手術(shù)治愈的?。?）高血壓的危害我國15歲以上人群中，高血壓發(fā)病率大于10%，并隨年齡增長而增長。高血壓是我國急性腦血管病的第一原因，同時也是冠心病最主要危險因素之一，是嚴(yán)重威脅我國人民健康的主要殺手之一。（2）哪種高血壓可以通過手術(shù)治愈呢？絕大部分高血壓患者都懂得長期藥物控制血壓的道理，治療上也很配合，但是，仍有很多難治性高血壓患者，通過大量長期的服藥仍不能很好的控制血壓，乃至出現(xiàn)了腦梗、心梗、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。其實，在這些難治性高血壓中，有相當(dāng)一部分不屬于原發(fā)性高血壓，而是繼發(fā)性高血壓，這些繼發(fā)性高血壓需要通過治療原發(fā)疾病才能控制，單純使用降壓藥當(dāng)然效果不好，在這些繼發(fā)性高血壓中，最主要的一種就是下面要給大家介紹的：“腎血管性高血壓”，這種高血壓如果診斷明確、治療及時，是可以很好控制甚至完全治愈的！而它的主要治療方法就是手術(shù)。（3）什么是“腎血管性高血壓”？腎血管性高血壓是指由于動脈硬化、動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等原因造成的腎動脈狹窄或閉鎖，造成高腎素分泌從而導(dǎo)致的高血壓。（4）哪些情況應(yīng)該懷疑是腎血管性高血壓？（1）30歲以前或50歲以后突然出現(xiàn)高血壓。（2）高血壓發(fā)展很快，血壓很高，服用很多降壓藥效果不好。（3）伴有腎功能惡化的趨勢。當(dāng)然，還有很多其他的表現(xiàn)，這里給大家介紹的僅僅是主要的幾個特征，如果符合上述幾個特征中的任何一個，就應(yīng)該懷疑可能是腎血管性高血壓，如果符合2條，那么腎血管性高血壓的可能性就很大了。（5）如果懷疑是腎血管性高血壓，該去哪里確診？當(dāng)然應(yīng)該來血管外科檢查。因為這種疾病已經(jīng)超出了傳統(tǒng)內(nèi)科高血壓的范疇，而屬于血管性疾病了。一般來講，需要先做一個腎動脈的超聲檢查，初步了解腎動脈是否狹窄，流速有無異常。有時候由于肥胖，超聲可能看不清楚，或者是需要進(jìn)一步了解腎動脈的具體情況，那么就需要進(jìn)一步做腎動脈的核磁，一般核磁就能很清楚地看到腎動脈有沒有狹窄或閉鎖，以及病變的具體范圍和嚴(yán)重程度，來決定下一步治療方案。（6）確診了腎血管性高血壓，該如何治療？如果確定了腎動脈病變引起高血壓，就需要重建正常的腎動脈才能治療。在以前介入技術(shù)還不發(fā)達(dá)的時候，做腎動脈搭橋來解決這個問題，手術(shù)比較大，風(fēng)險也比較高，但是效果還不錯。近年來，由于我國血管外科介入技術(shù)的飛速發(fā)展，大部分腎動脈狹窄可以通過放置支架來解決，這是微創(chuàng)的治療，手術(shù)效果和傳統(tǒng)手術(shù)相仿，而安全性大為提高，使得很多以前不能接受手術(shù)的高齡患者也能有機會進(jìn)行治療。目前統(tǒng)計，如果診斷清楚，那么治療后患者能夠獲益的概率大于80%。通過手術(shù)，腎臟恢復(fù)了正常血流，腎素分泌也會恢復(fù)正常，很多患者因而血壓降到了正常，并且完全甩掉了藥罐子，還有一部分患者，雖然沒有取得這么徹底的療效，但是也減少了降壓藥的藥量，或者是原來吃降壓藥不能控制的血壓，現(xiàn)在能夠控制了。（7）血壓很高，年齡又大，還能不能做手術(shù)治療高血壓？任何治療都是風(fēng)險與收益并存的，包括藥物治療也是一樣的，年齡越大，風(fēng)險當(dāng)然就越高。所以醫(yī)生的義務(wù)就是通過認(rèn)真全面地了解患者的總體情況，根據(jù)自己的經(jīng)驗與學(xué)識，比較各種治療方法中，患者面臨的可能的風(fēng)險與收益，然后謹(jǐn)慎的選擇一種恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竿扑]給患者，所以高齡患者能否手術(shù)要依靠對病情的詳盡判斷、具體分析后才能決定。本文系李友山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年03月06日7024
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熊江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是腎動脈狹窄，其病因是什么？答：腎動脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動脈炎、動脈粥樣硬化、動脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動脈炎是我國腎動脈狹窄的首位病因。近十幾年來，動脈粥樣硬化已取代大動脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動脈狹窄可發(fā)生在腎動脈主干或分支。由于腎動脈狹窄，使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異，導(dǎo)致腎缺血，從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起高血壓。動脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見，西方國家亦多見。大動脈炎——青年女性多見。其他少見原因有：先天性腎動脈發(fā)育不良、腎動脈瘤、腎動脈栓塞、腎動靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動脈損傷。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動脈粥樣硬化。腎動脈狹窄不治療會有什么后果？答：（1）腎血管性高血壓高血壓是腎動脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。（2）腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。（3）終末期腎?。‥SRD）有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無法完全界定RAS對ESRD的影響。（4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。單側(cè)RAS患者也可能因為血管緊張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。（5）心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險較高，原因可能是全身動脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周圍動脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動脈缺血。（6）無癥狀腎動脈狹窄腎動脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動脈造影和外周血管造影的過程中發(fā)現(xiàn)存在腎動脈狹窄病變。與無腎動脈狹窄的人群相比，無癥狀腎動脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。為什么腎動脈狹窄會引起高血壓?答：因為在我們的腎臟內(nèi)存在著一個調(diào)節(jié)血壓的信號系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時，腎臟的血流減少，這個系統(tǒng)會發(fā)出信號使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會使血壓升高。而當(dāng)腎動脈狹窄時，腎臟的血流減少了，這個調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機制為雙腎功能受損腎小球濾過率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答：我們之前說過，部分腎動脈狹窄的患者可無特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對稱）等。如何早期診斷腎動脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動脈狹窄的可能？答：腎動脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時應(yīng)及時想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS（1）以下幾種高血壓表現(xiàn)：①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）；④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）；（2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退；（3）存在難以解釋的腎萎縮；（4）突然出現(xiàn)的肺水腫；（5）腹部可以聽到血管雜音；（6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對稱；（7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動脈狹窄或下肢動脈狹窄等。腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？答：1、腎血管性高血壓腎動脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史，它的特點是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。2、腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。3、原發(fā)病表現(xiàn)由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無脈等表現(xiàn)。4、其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟病）。懷疑腎動脈狹窄的病人需要做哪些檢查？答：腎動脈狹窄的病人常需做以下檢查：1、常規(guī)檢查包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。2影像學(xué)檢查(1)雙腎動脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長徑相差大于1.5cm以上時?？烧f明小腎一側(cè)有腎動脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來測量腎動脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗：并不是診斷腎動脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時是非常有用的。(4)腎動脈CT和腎動脈核磁共振：CT、MRI檢查腎動脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動脈造影：最有診斷價值（金指標(biāo)）?？梢悦鞔_病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時進(jìn)行治療。動脈粥樣硬化病變多在腎動脈起始部位及腹主動脈。大動脈炎病變多在降主動脈和腎動脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級分支。腎動脈狹窄的治療包括哪些方面？答：腎動脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運重建治療：腎動脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹腎動脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)。無論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的信號，從而降低患者的血壓。（1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)是通過在大腿根部的股動脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴張狹窄的腎動脈到正?？趶?，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學(xué)意義的RAS患者。（2）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)有一些無法克服的缺點，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因為造影劑過敏、髂動脈扭曲等原因無法進(jìn)行該手術(shù)，這時就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動脈重建手術(shù)，包括：腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)、腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動脈狹窄段切除對端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無法進(jìn)行上述治療時可考慮切除病腎。腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)，也就是我們平時所說的腎動脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動脈吻合，另一端饒過腎動脈的狹窄段吻合在患者的腎動脈上，這樣腹主動脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康模€可用于治療經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)失敗的患者。2008年11月16日8251
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