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李昱熙副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 我們平時(shí)在門診，經(jīng)常會(huì)遇到老年高血壓患者，之前服用降壓藥物一直血壓控制都還不錯(cuò)，但突然有一段時(shí)間血壓明顯升高。這種情況下，一方面有可能是血壓受到諸如季節(jié)變化、溫度等因素影響而發(fā)生的波動(dòng)，等過(guò)幾天或外界因素改善后血壓都能恢復(fù)；但如果血壓明顯升高持續(xù)總降不下來(lái)，那很有可能是因?yàn)榱硗獾募膊 袄^發(fā)”導(dǎo)致了血壓的難以控制，而在老年人群體里，最常見的“繼發(fā)性高血壓”因素就是腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈，顧名思義，是為我們腎臟提供血液的動(dòng)脈血管。通常左右各有一根，發(fā)自腹主動(dòng)脈，但其實(shí)有相當(dāng)比例的人可能在一側(cè)或兩側(cè)存在不止一根腎動(dòng)脈，我們稱除了主干之外的為“副腎動(dòng)脈”。那為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)讓之前血壓控制不錯(cuò)的老年人血壓明顯升高呢？首先，老年人由于常年的高血壓、高血脂或者合并糖尿病等因素，本就是引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)人群，像冠心病、腦血管病等是由于給心臟和大腦供血的動(dòng)脈因?yàn)榘邏K形成繼而引起動(dòng)脈血管狹窄而導(dǎo)致的疾病，那腎動(dòng)脈也是容易出現(xiàn)斑塊和狹窄的部位。第二，一旦腎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，就會(huì)導(dǎo)致腎臟的供血不足，腎臟受到“饑餓”的信號(hào)刺激，就會(huì)向循環(huán)系統(tǒng)釋放激素，其中一種叫做腎素，而腎素是導(dǎo)致血壓升高的重要途徑“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，即RAAS系統(tǒng)”的核心環(huán)節(jié)，我們平時(shí)服用的很多降壓藥物就是作用于這一途徑起到降低血壓的作用，因此之前控制良好的血壓就明顯升高了。不僅如此，腎臟的缺血如果時(shí)間長(zhǎng)了，還會(huì)引起腎功能的下降——即腎功能不全。而一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄往往要持續(xù)一段時(shí)間才會(huì)表現(xiàn)為生化檢查里肌酐的升高，因?yàn)榱硪粋?cè)的腎臟會(huì)代償玩命工作，而抽血化驗(yàn)表現(xiàn)的是兩個(gè)腎臟加在一起的功能，因此在一開始經(jīng)常會(huì)被忽略，等到真正出現(xiàn)了肌酐升高，往往已經(jīng)引起了一側(cè)腎功能的嚴(yán)重受損。腎臟本身受損，更會(huì)加重血壓的升高。所以，如果老年人之前規(guī)律服用降壓藥物，血壓一直控制非常平穩(wěn)，但近期明顯出現(xiàn)了難以控制的升高，那一定要及時(shí)就醫(yī)，充分評(píng)估可能的問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的腎動(dòng)脈狹窄，才能及時(shí)采取治療，避免后續(xù)更嚴(yán)重問(wèn)題的發(fā)生。2023年02月17日
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馬文超主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 血管外科 日前，哈醫(yī)大四院血管外科黃任平主任團(tuán)隊(duì)為一名頑固性高血壓數(shù)十年的患者完成腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后患者血壓下降明顯，目前患者已經(jīng)康復(fù)，順利出院。64歲的李大爺患有高血壓40年多年，血壓常年在200/110mmhg以上，多年來(lái)一直苦于尋找病因，曾走訪北京多家醫(yī)院就診，尊醫(yī)囑一直服用多種降壓藥物治療，血壓卻控制不佳。曾因應(yīng)用降壓藥過(guò)多導(dǎo)致血壓降至過(guò)低造成急性腦梗死，而在應(yīng)用藥物治療腦梗死時(shí)又誘發(fā)了腦出血，險(xiǎn)些丟掉生命。病情穩(wěn)定后，患者及家屬繼續(xù)尋找病因，聽說(shuō)頑固性高血壓可能跟血管外科疾病有關(guān)，于是家屬帶領(lǐng)患者找到了哈醫(yī)大四院血管外科黃任平主任。入院后測(cè)得患者血壓262/111mmHg，考慮到患者高血壓數(shù)十年，多次就診，服用多種降壓藥但血壓仍然控制不佳，彩超回報(bào)雙腎動(dòng)脈重度狹窄，化驗(yàn)結(jié)果示肌酐297.1umol/L，已經(jīng)伴有嚴(yán)重腎功能不全。黃任平主任認(rèn)為如不馬上解決雙腎動(dòng)脈狹窄的問(wèn)題，患者的腎功能可能進(jìn)一步惡化導(dǎo)致腎衰竭，頑固性高血壓可隨時(shí)再次誘發(fā)心腦血管意外的發(fā)生。黃任平主任決定帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腎動(dòng)脈造影球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。黃任平主任首先為患者行腎動(dòng)脈造影術(shù)，造影示雙腎動(dòng)脈重度狹窄近閉塞，于是行介入治療，分別于左右兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄處各置入6mm15mm的球囊擴(kuò)張支架各1枚，狹窄即刻解除，血流恢復(fù)正常，手術(shù)用時(shí)30分鐘，術(shù)后返回病房后復(fù)測(cè)血壓為146/88mmhg，效果明顯。黃任平主任介紹，腎動(dòng)脈狹窄人群約占高血壓人群的1-3%,而在繼發(fā)性高血壓人群中可達(dá)20%，輕度腎動(dòng)脈狹窄不至于造成腎臟功能危害,狹窄嚴(yán)重到一定程度，如大于70%的程度，會(huì)造成腎臟血流減少，腎臟功能減退。腎臟缺血會(huì)導(dǎo)致腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活，造成藥物難以控制的高血壓。血管狹窄越重，腎臟發(fā)生萎縮，腎功能不全以至尿毒癥。所以廣大高血壓患者在治療時(shí)不要忽視腎動(dòng)脈狹窄可能，就診時(shí)應(yīng)行雙腎血管彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療，不要延誤治療時(shí)機(jī)。專家簡(jiǎn)介黃任平醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任專業(yè)方向：擅長(zhǎng)血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、胸腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動(dòng)脈閉塞、腎動(dòng)脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等近20000例。血管外科門診出診醫(yī)生一覽表出診醫(yī)生出診時(shí)間黃任平周一、周二上午8:00-11:30李佳樂(lè)周一、周二下午13:00-16:30謝春楊周三、周四上午8:00-11:30馬文超周五上午8:00-11:30出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-825768692022年09月29日77
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韓向軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 介入治療科 腎動(dòng)脈狹窄/閉塞是臨床中相對(duì)常見的疾病。最常見的表現(xiàn)為高血壓，通常一種降壓藥物不能將血壓控制在正常范圍。部分情況會(huì)累及腎臟的功能，患者的尿量減少，肌酐升高。特別嚴(yán)重的情況會(huì)導(dǎo)致心功能衰竭的發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。腎動(dòng)脈狹窄/閉塞的原因：動(dòng)脈硬化是最常見的原因，其次是大動(dòng)脈炎，再次是纖維肌肉發(fā)育不良等。腎動(dòng)脈狹窄/閉塞導(dǎo)致血壓升高的原理如下：腎臟是人體的過(guò)濾系統(tǒng)，具有排泄尿液的作用，除此之外，腎臟還具有調(diào)節(jié)人體血壓的作用。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生后，腹主動(dòng)脈的血液進(jìn)入腎臟的血液減少。由于腎臟獲得的血液減少，它的壓力感受器認(rèn)為是人體的血壓不足，進(jìn)而刺激心臟多工作，因此人體的血壓逐漸升高形成了高血壓。常規(guī)的降壓藥物不能解決腎臟血流減少的問(wèn)題，其刺激因素一直存在，所以患者的血壓會(huì)居高不下。介入手術(shù)是目前治療腎動(dòng)脈狹窄和閉塞的最優(yōu)選擇，通過(guò)在人體血管內(nèi)送入一根細(xì)導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲開通狹窄或閉塞的腎動(dòng)脈后，再運(yùn)用球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞的腎動(dòng)脈，必要時(shí)可運(yùn)用支架進(jìn)行輔助。消除動(dòng)脈的狹窄，增加腎臟的血流，改善腎臟功能，降低患者的血壓。介入手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，不開刀、無(wú)痛、不全麻醉、恢復(fù)快，對(duì)人體損傷很小，通常術(shù)后三天即可出院。腎動(dòng)脈狹窄/閉塞介入手術(shù)之后需按時(shí)服用阿司匹林（長(zhǎng)期）和氯吡格雷（一年），戒煙，每天需監(jiān)測(cè)血壓，每3到6個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈超聲或增強(qiáng)CT。附（典型病例）2021年03月03日1728
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吉日主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 我在出專家和專病門診時(shí)經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)我：“醫(yī)生，我血壓高為什么讓我檢查腎動(dòng)脈呢？”現(xiàn)在我就和大家聊聊腎動(dòng)脈的問(wèn)題。腎動(dòng)脈狹窄是引起高血壓和腎功能不全的重要原因之一。腎動(dòng)脈狹窄會(huì)使腎臟的血流量減少，刺激腎臟內(nèi)存在的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頑固性高血壓，而且難以用藥物控制；腎臟也會(huì)因?yàn)槿毖獙?dǎo)致腎萎縮。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科吉日據(jù)估計(jì)，腎動(dòng)脈狹窄的患病率在高血壓人群約占1％～3％，而在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20％。這些患者只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。腎動(dòng)脈為什么會(huì)狹窄呢？腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，主要見于中老年人，高血壓、糖尿病、吸煙等等危險(xiǎn)因素除了會(huì)導(dǎo)致冠心病和腦卒中，也會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄；其他病因還有大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等等，主要見于年輕人。腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)該做什么檢查呢？腎動(dòng)脈狹窄的檢查方法主要有超聲、CTA、MRA和腎動(dòng)脈造影（DSA）等。其中腎動(dòng)脈超聲檢查安全、方便，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎動(dòng)脈的狹窄程度、狹窄的部位、腎臟有無(wú)萎縮等，是腎動(dòng)脈狹窄的首選篩查方法。做腎動(dòng)脈超聲檢查有什么注意事項(xiàng)嗎？做腎動(dòng)脈超聲檢查前須禁食4小時(shí)以上，如果安排在上午檢查請(qǐng)不要吃早飯，如果安排在下午檢查請(qǐng)不要吃中飯；可以飲用少量白開水，正常服用藥物。1例左腎動(dòng)脈重度狹窄患者超聲檢查圖像：左腎縮小，左腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波改變（供血不足）如果超聲診斷出腎動(dòng)脈狹窄該怎么辦呢？如果在瑞金醫(yī)院就診，可以至高血壓科、介入腎臟病多學(xué)科聯(lián)合門診就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況通過(guò)進(jìn)一步檢查決定是否需要在腎動(dòng)脈內(nèi)植入支架；如果患者同時(shí)合并冠心病，可以就診于心內(nèi)科，同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈造影檢查及治療。2020年06月20日2666
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倪冷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 那么導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的原因有很多，主要包括： 1. 動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄的最主要也是最常見的病因，多見于中老年人。動(dòng)脈硬化是一種全身性的疾病，如果動(dòng)脈硬化累及到腎動(dòng)脈，早期會(huì)造成腎動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，動(dòng)脈硬化繼續(xù)發(fā)展可以造成腎動(dòng)脈的粥樣硬化改變，如血管變硬，鈣化，繼而引發(fā)動(dòng)脈狹窄，甚至閉塞。 2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見于年輕的女性患者，我們也俗稱這種病叫做東方美女病。有興趣的患者可以瀏覽我之前發(fā)過(guò)的科普文章，關(guān)于東方美女病的介紹，大動(dòng)脈炎可以累及多血管病變，其中包括頭頸部的血管，主動(dòng)脈的血管，腎動(dòng)脈的血管，甚至冠狀動(dòng)脈的血管，如果炎癥累及到腎動(dòng)脈，那就會(huì)造成腎動(dòng)脈的炎性狹窄，甚至閉塞。 3. 肌纖維發(fā)育不良，肌纖維發(fā)育不良也多發(fā)生于年輕患者，是一種血管先天發(fā)育的問(wèn)題。腎血管表現(xiàn)為局部血管狹窄以及局部的擴(kuò)張，CT上多表現(xiàn)為血管呈串珠樣改變。 4. 中弓韌帶綜合癥，這是一種解剖學(xué)上的變異，中弓韌帶可以壓迫腎動(dòng)脈造成腎動(dòng)脈外壓性狹窄，也會(huì)造成腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，從而引發(fā)高血壓。2019年12月23日2202
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熊江主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是腎動(dòng)脈狹窄，其病因是什么？答：腎動(dòng)脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動(dòng)脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。近十幾年來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在腎動(dòng)脈主干或分支。由于腎動(dòng)脈狹窄，使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異，導(dǎo)致腎缺血，從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見，西方國(guó)家亦多見。大動(dòng)脈炎——青年女性多見。其他少見原因有：先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動(dòng)脈損傷。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動(dòng)脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動(dòng)脈粥樣硬化。腎動(dòng)脈狹窄不治療會(huì)有什么后果？答：（1）腎血管性高血壓高血壓是腎動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。（2）腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動(dòng)脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。（3）終末期腎?。‥SRD）有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無(wú)法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。（4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動(dòng)脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過(guò)重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。（5）心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。（6）無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無(wú)任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在腎動(dòng)脈狹窄病變。與無(wú)腎動(dòng)脈狹窄的人群相比，無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓?答：因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的信號(hào)系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個(gè)系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時(shí)，腎臟的血流減少，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出信號(hào)使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動(dòng)脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會(huì)使血壓升高。而當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎臟的血流減少了，這個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動(dòng)脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答：我們之前說(shuō)過(guò)，部分腎動(dòng)脈狹窄的患者可無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對(duì)稱）等。如何早期診斷腎動(dòng)脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動(dòng)脈狹窄的可能？答：腎動(dòng)脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS（1）以下幾種高血壓表現(xiàn)：①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）；④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）；（2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退；（3）存在難以解釋的腎萎縮；（4）突然出現(xiàn)的肺水腫；（5）腹部可以聽到血管雜音；（6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對(duì)稱；（7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈狹窄等。腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？答：1、腎血管性高血壓腎動(dòng)脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史，它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過(guò)110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。2、腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。3、原發(fā)病表現(xiàn)由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無(wú)脈等表現(xiàn)。4、其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟?。岩赡I動(dòng)脈狹窄的病人需要做哪些檢查？答：腎動(dòng)脈狹窄的病人常需做以下檢查：1、常規(guī)檢查包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動(dòng)脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。2影像學(xué)檢查(1)雙腎動(dòng)脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm以上時(shí)?？烧f(shuō)明小腎一側(cè)有腎動(dòng)脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來(lái)測(cè)量腎動(dòng)脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動(dòng)脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動(dòng)脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：并不是診斷腎動(dòng)脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。(4)腎動(dòng)脈CT和腎動(dòng)脈核磁共振：CT、MRI檢查腎動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動(dòng)脈造影：最有診斷價(jià)值（金指標(biāo)）?？梢悦鞔_病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動(dòng)脈粥樣硬化病變多在腎動(dòng)脈起始部位及腹主動(dòng)脈。大動(dòng)脈炎病變多在降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級(jí)分支。腎動(dòng)脈狹窄的治療包括哪些方面？答：腎動(dòng)脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動(dòng)脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運(yùn)重建治療：腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。無(wú)論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動(dòng)脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的信號(hào)，從而降低患者的血壓。（1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)是通過(guò)在大腿根部的股動(dòng)脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動(dòng)脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈到正常口徑，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。（2）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)有一些無(wú)法克服的缺點(diǎn)，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^(guò)敏、髂動(dòng)脈扭曲等原因無(wú)法進(jìn)行該手術(shù)，這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)，包括：腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無(wú)法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)，也就是我們平時(shí)所說(shuō)的腎動(dòng)脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動(dòng)脈吻合，另一端饒過(guò)腎動(dòng)脈的狹窄段吻合在患者的腎動(dòng)脈上，這樣腹主動(dòng)脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康?，還可用于治療經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)失敗的患者。2008年11月16日8251
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