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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 腎動(dòng)脈狹窄大都由動(dòng)脈硬化引起，腎功能顯像是判定腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，可以分開(kāi)測(cè)定兩個(gè)腎的腎功能，每個(gè)正常腎臟的腎功能是45-55ml/min，兩個(gè)腎的總腎功能為90ml/min以上。診斷糖尿病腎病、高血壓性腎病，以及慢性腎小球腎炎等疾病導(dǎo)致的腎功能下降，雙腎功能應(yīng)該是對(duì)稱(chēng)性下降。如果一個(gè)腎功能正常，一個(gè)腎功能不正常，不考慮糖尿病腎病和高血壓性腎臟病，最大的可能是腎動(dòng)脈出現(xiàn)了問(wèn)題，可以完善CTA檢查。危害第一個(gè)危害就是腎臟逐漸缺血萎縮，腎功能下降。但這個(gè)過(guò)程是悄然發(fā)生的，沒(méi)有任何癥狀，所以很難被發(fā)現(xiàn)。腎動(dòng)脈狹窄的第二個(gè)危害就是引起腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄后，腎臟缺血。在缺血的刺激下，腎臟分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而導(dǎo)致高血壓。這種由腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的高血壓稱(chēng)腎血管性高血壓。腎血管性高血壓比普通高血壓更高、更容易波動(dòng)、更難控制，而且反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步加重其他器官損害，形成一個(gè)惡性循環(huán)。大多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生在一側(cè)而不是兩側(cè)，同樣的條件為什么單側(cè)發(fā)生，目前還沒(méi)有很好的解釋。但是，如果不及時(shí)治療，居高不下的高血壓會(huì)逐漸損害對(duì)側(cè)的腎臟，導(dǎo)致腎功能整體下降。治療輕度腎動(dòng)脈狹窄，可選擇藥物治療，如動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重（狹窄程度達(dá)到70%以上），可以考慮支架治療。支架后雖然腎功能不可逆，但能延緩腎功能進(jìn)一步下降。關(guān)鍵是，支架后對(duì)腎血管性高血壓的控制效果非常好。如果腎臟萎縮小于8cm（正常為10cm），或者單側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率小于10ml/min，支架就沒(méi)有意義了。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年03月10日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們腎動(dòng)脈狹窄怎么診斷，用什么樣的方法？主要是四個(gè)方法，第一個(gè)方法是超聲，這個(gè)方法非常的便利，而且便于多次的觀察和隨訪。咱們現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院都有這個(gè)超聲這個(gè)儀器，比如大醫(yī)院、小醫(yī)院大部分的超聲大夫都可以。 比較輕而易舉的診斷。 椎動(dòng)脈狹窄發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄對(duì)狹窄的程度，狹窄的部位，血流的速度。 功能上一些變化都可以進(jìn)行評(píng)估，這是我們目前依靠的最主要的一種手段。第二種手段。 是CTA，就是造影劑的腎動(dòng)脈造影，通過(guò)CT手段這種方法能看清楚。 我們腎動(dòng)脈狹窄的部位、程度，以及更具體的一些。 形態(tài)學(xué)不正。第三個(gè)手段是腎動(dòng)脈的核磁。 可以在腎動(dòng)脈CT作用的基礎(chǔ)之上啊，補(bǔ)充一些參數(shù)。 但是。 在影像學(xué)準(zhǔn)確性上。很多方面還。 不如。 腎多馬集體造謠，而且學(xué)的時(shí)間也比較長(zhǎng)，所以這個(gè)手段現(xiàn)在用的并不太多。 第四個(gè)手段是介入性腎動(dòng)脈造影，這種方法啊，一直是我們?cè)\斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。 最準(zhǔn)確，最清楚，原來(lái)大多數(shù)就是用這個(gè)手段來(lái)進(jìn)行最后的。 確診和。 具體的評(píng)估。 不過(guò)近年來(lái)由于腎動(dòng)脈CT造影的發(fā)展，所以這種手段由于基標(biāo)準(zhǔn)診斷的時(shí)候并不多見(jiàn)。2024年01月21日62
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李昱熙副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 腎動(dòng)脈狹窄是一種常見(jiàn)的疾病，它會(huì)導(dǎo)致腎臟血流不暢，從而引起高血壓、腎功能不全以及其他相關(guān)并發(fā)癥。目前，評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄的方法有很多種，在門(mén)診初診篩查中，最常用的是多普勒超聲，通過(guò)探測(cè)腎動(dòng)脈的流速判斷狹窄程度。但超聲的最大問(wèn)題，在于其對(duì)超聲醫(yī)生的水平要求極高，我們?cè)谂R床上經(jīng)常遇到最終造影確診狹窄的患者，最初的超聲并沒(méi)有篩查出來(lái)，或者是不同醫(yī)院的超聲醫(yī)生給予了完全相反的結(jié)論。因此，在臨床中，如果存在高度懷疑腎動(dòng)脈狹窄的情況，除了超聲篩查，往往還需要更進(jìn)一步的檢查。過(guò)去在門(mén)診，明確是否存在腎動(dòng)脈狹窄最常用的就是腎動(dòng)脈CTA，這個(gè)檢查可以清晰的了解腎動(dòng)脈的分布、狹窄情況。但CTA有一個(gè)最大的問(wèn)題，就是這是一個(gè)增強(qiáng)的檢查，需要注射造影劑才能夠顯示血管的輪廓，造影劑很可能會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，而腎動(dòng)脈狹窄的患者很多都出現(xiàn)了肌酐升高等腎功能不全的表現(xiàn)，使用增強(qiáng)CT的檢查甚至在許多情況下就是禁忌。不僅如此，CTA檢查的時(shí)候，會(huì)使用“彈丸式”推注造影劑，這與有創(chuàng)造影可以稀釋和控制造影劑用量不同，很有可能短時(shí)間大量的造影劑進(jìn)入腎臟，會(huì)進(jìn)一步加重腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。那么是不是就沒(méi)有其他更好的辦法了呢？當(dāng)然不是！今天，就給大家介紹一種在門(mén)診就可以開(kāi)展的檢查技術(shù)，既有著可以媲美CTA對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄分辨率的實(shí)力，又無(wú)需使用造影劑，甚至連CT的X射線輻射都沒(méi)有。北京大學(xué)第一醫(yī)院早已在多年前就開(kāi)始開(kāi)展這項(xiàng)檢查，甚至針對(duì)繼發(fā)性高血壓患者還可以同步清晰的評(píng)估腎上腺的情況。這一檢查就是腎動(dòng)脈的MRA成像技術(shù)。所謂MRA，就是磁共振血管成像。相比于其他評(píng)估方法，MRA在評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄，尤其是在合并有腎功能不全的患者中存在很多優(yōu)勢(shì)，下面我們就來(lái)詳細(xì)介紹一下。首先，MRA不需要使用造影劑。造影劑是一種常用于評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄的物質(zhì)，它可以通過(guò)注射進(jìn)入體內(nèi)，然后通過(guò)X射線或CT等成像技術(shù)來(lái)觀察腎動(dòng)脈的情況。但是，造影劑有一些副作用，如過(guò)敏反應(yīng)、腎損害等，并且對(duì)于某些人，如腎功能不全的患者，使用造影劑可能會(huì)增加其腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這些副作用和風(fēng)險(xiǎn)。其次，MRA可以提供高質(zhì)量的圖像。MRA使用磁場(chǎng)和無(wú)線電波來(lái)生成影像，可以提供高分辨率、高對(duì)比度的圖像，從而使醫(yī)生可以清晰地觀察腎動(dòng)脈的情況。此外，MRA還可以提供三維影像，使醫(yī)生可以更好地了解腎動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和變化。最后，MRA還可以評(píng)估腎血管疾病的其他方面。除了腎動(dòng)脈狹窄外，MRA還可以用于評(píng)估其他腎血管疾病，如腎動(dòng)脈瘤、腎靜脈血栓等。此外，MRA還可以通過(guò)一些特殊序列評(píng)估腎臟的灌注情況，從而了解腎臟功能的情況。尤其對(duì)于腎功能不全病人，使用MRA的優(yōu)勢(shì)更加明顯。腎功能不全患者腎臟的代謝和排泄能力降低，使用造影劑可能會(huì)增加他們的腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟損害。而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這種風(fēng)險(xiǎn)。此外，MRA還可以評(píng)估腎臟血流量和血管造影，從而了解腎臟的功能和血液供應(yīng)情況，對(duì)于腎功能不全患者的治療也提供了更好的指導(dǎo)?？傊琈RA是一種非常優(yōu)秀的評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄的方法。與傳統(tǒng)的造影劑方法相比，它不需要使用造影劑，可以避免副作用和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提供更高質(zhì)量的圖像和更全面的信息。對(duì)于腎功能不全患者來(lái)說(shuō)，MRA還可以提供更好的治療指導(dǎo)，減少腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)陂T(mén)診已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，一次MRA檢查，可以同時(shí)了解腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺增生等常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓因素，這一技術(shù)應(yīng)該被更多的患者朋友知道。2023年03月04日690
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張艷陽(yáng)主治醫(yī)師 中山三院 介入科 張大爺今年64歲，高血壓病史6年余，平時(shí)口服降壓藥治療，血壓控制基本正常。近半年總感覺(jué)頭暈，血壓高達(dá)190/110mmHg，嘗試過(guò)多種降壓藥但下降不理想，整天頭暈乎乎的，腳下象踩著棉花，有幾次還差點(diǎn)跌倒。多方咨詢后，來(lái)到我院介入科門(mén)診就診。按照高血壓診療常規(guī)，張大爺進(jìn)行了各項(xiàng)相關(guān)檢查，腹部增強(qiáng)CTA檢查示左腎動(dòng)脈起始段局限性狹窄（約80%）。這樣我們也就找到了引起張大爺頑固性高血壓的元兇：腎動(dòng)脈狹窄。紅色箭頭示左側(cè)腎動(dòng)脈起始段明顯狹窄 經(jīng)過(guò)我們科醫(yī)生充分討論后制定了治療方案——為張大爺進(jìn)行腎動(dòng)脈造影及腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。手術(shù)在大腿根部股動(dòng)脈打個(gè)小眼，把導(dǎo)絲順著血管插入到腎臟狹窄病變的血管，再把血管支架放到狹窄部位，像傘一樣撐開(kāi)血管讓血管擴(kuò)張，讓血流變得順暢。手術(shù)中造影證實(shí)了術(shù)前CT的左腎動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄，經(jīng)過(guò)討論后我們給張大爺置入了一枚腎動(dòng)脈支架。紅色箭頭示術(shù)中造影顯示左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄明顯紅色箭頭示支架植入術(shù)后血管明顯擴(kuò)張 術(shù)后，在服用單一降壓藥的情況下就可以把血壓控制在130/80mmHg左右，血壓降了下來(lái)，患者感覺(jué)舒適了很多。腎動(dòng)脈狹窄支架植入不僅降低了患者因?yàn)楦呶８哐獕簩?duì)身體器官帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害的風(fēng)險(xiǎn)，還避免了腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腎損害。那下面我們來(lái)詳細(xì)了解一下為什么高血壓會(huì)跟腎動(dòng)脈有關(guān)。一、為什么腎動(dòng)脈狹窄時(shí)血壓會(huì)高 可能很多人不太明白，為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)造成血壓升高呢？這是因?yàn)楫?dāng)腎動(dòng)脈發(fā)生狹窄之后，腎臟的血液灌注量下降，使腎臟缺血、缺氧，就會(huì)激活“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）”，促使全身的動(dòng)脈收縮，升高血壓。也就是說(shuō)，當(dāng)腎臟供血不足的時(shí)候，腎臟就會(huì)“決定”升高血壓。這本身是人體的一種保護(hù)性機(jī)制，就是當(dāng)人體受傷失血，血容量不足的時(shí)候，用來(lái)維持血壓，保證機(jī)體重要器官的供血。但是當(dāng)腎動(dòng)脈發(fā)生狹窄的時(shí)候，就會(huì)使腎臟產(chǎn)生“錯(cuò)覺(jué)”，認(rèn)為人體處于失血狀態(tài)，于是激活了RASS，就造成了血壓的異常升高。二、造成腎動(dòng)脈狹窄的因素有兩種 引起腎動(dòng)脈狹窄的病因主要有兩種，第一種是纖維肌發(fā)育不良，與遺傳有關(guān)，多在青年時(shí)期發(fā)病，大約占腎動(dòng)脈狹窄的10%。第二種是腎動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化，硬化斑塊的增長(zhǎng)造成了腎動(dòng)脈的狹窄，是腎動(dòng)脈狹窄90%的原因，主要見(jiàn)于老年人群。而粥樣硬化的原因，則是由于高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等因素造成的。上述因素中，高血壓是重要原因。也就是說(shuō)，高血壓會(huì)造成腎動(dòng)脈狹窄，而腎動(dòng)脈狹窄反過(guò)來(lái)又會(huì)加重高血壓，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。三、什么情況要警惕發(fā)生了腎動(dòng)脈狹窄在發(fā)生下列情況時(shí)，要警惕是否發(fā)生了腎動(dòng)脈狹窄。1、發(fā)生難以控制的、頑固的高血壓，或是血壓情況突然惡化。2、檢查腎功能時(shí)，尿素氮、血肌酐的含量顯著增高。3、檢查腎彩超時(shí)，發(fā)現(xiàn)腎臟有萎縮的情況。4、發(fā)生急性肺水腫，伴有高血壓危象。5、在使用“普利”、“沙坦”等降壓藥物后，如果發(fā)生了急性腎功能不全，則可能意味著患有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。四、如果確診為腎動(dòng)脈狹窄怎么辦 通過(guò)腎動(dòng)脈超聲、CT、核磁、腎動(dòng)脈造影等多種檢查方式，都可以對(duì)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行確診。如果確診了腎動(dòng)脈狹窄，需要進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療。大多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄所致的高血壓為腎素依賴性，通常以對(duì)腎素有抑制作用“洛爾”類(lèi)降壓藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他降壓藥物組成治療方案。 要注意的是，“普利”或“沙坦”類(lèi)降壓藥物可以改善腎功能，有保護(hù)腎臟的作用。但是對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈都有狹窄的患者，兩藥可能會(huì)誘發(fā)急性腎衰竭，需禁用。在降壓的同時(shí)，還要對(duì)血脂、血糖進(jìn)行控制，而且必須戒除煙、酒。藥物治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)進(jìn)行球囊擴(kuò)張或是支架解除腎動(dòng)脈狹窄。 當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄解除之后，就可以緩解高血壓異常升高的癥狀。但腎動(dòng)脈狹窄不能徹底根治，而且會(huì)進(jìn)行性發(fā)展，所以要在醫(yī)生指導(dǎo)下持續(xù)治療，以減輕及消除癥狀，改善生活質(zhì)量，避免對(duì)預(yù)期壽命產(chǎn)生影響。 總結(jié)一下，當(dāng)遇到頑固的嚴(yán)重高血壓時(shí)，需要對(duì)腎功能進(jìn)行檢查，警惕發(fā)生腎動(dòng)脈狹窄。及時(shí)治療可以減輕癥狀，預(yù)后良好。如果治療不及時(shí)，就可能造成不可逆轉(zhuǎn)的腎臟損傷和腎功能衰竭了。高血壓患者要多關(guān)注自己的腎臟功能，每3~6個(gè)月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2021年08月11日618
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們?cè)谂R床工作當(dāng)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有高血壓患者同時(shí)伴有腎動(dòng)脈的狹窄。那么，這種腎動(dòng)脈狹窄是不是高血壓的原因？還是高血壓的后果，還是二者之間沒(méi)有特別的關(guān)系？我們?nèi)绾蝸?lái)進(jìn)行判斷呢？主要的方法就是使用卡托普利腎核素動(dòng)態(tài)顯像。 這種方法主要是利用狹窄的腎動(dòng)脈這一側(cè)的腎臟攝取放射性同位素減少。利用卡托普利可以選擇性的擴(kuò)張腎出球小動(dòng)脈，使注入的放射性同位素快速的從本側(cè)腎臟排出。從而使腎核素掃描的時(shí)候，有病的這一側(cè)腎臟對(duì)核素的攝取減少和攝取的高峰時(shí)間推遲。利用這種原理來(lái)判定的。 那么這項(xiàng)檢查，如何進(jìn)行呢？ 第一步，進(jìn)行基礎(chǔ)的腎核素顯像檢查。也就是患者躺在機(jī)器下面，通過(guò)靜脈注射藥物之后進(jìn)行顯像檢查，拍片檢查。第二步?？诜ㄍ衅绽?5毫克到50毫克，也就是一片到兩片。在服藥之前和服藥后20分鐘、40分鐘、60分鐘測(cè)定三次血壓。 第三步。在服藥60分鐘再進(jìn)行一次腎臟核素顯像檢查，仍然注射藥物，拍片檢查。 那么，如何進(jìn)行結(jié)果判斷？什么樣的情況才算是有問(wèn)題的呢？ 第一個(gè)。打進(jìn)去的藥清除的速度減慢。到20分鐘的時(shí)候清除率降低10%以上。一般來(lái)講，我們用的這種藥，在20分鐘的時(shí)候應(yīng)該清除百分之50或60%以上（兩種不同的藥，分別是50%和60%），如果比這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)低10%就算是陽(yáng)性指標(biāo)之一。 第二個(gè)，兩側(cè)腎臟進(jìn)行對(duì)比。如果一側(cè)的腎臟與另外側(cè)的腎臟相對(duì)比，他們?cè)谧罡叻宓臅r(shí)候兩側(cè)的攝取量相比，這個(gè)比值小于0.8。一般來(lái)講，小的這一側(cè)腎臟動(dòng)脈是有問(wèn)題的。 第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在使用卡托普利以后，達(dá)到攝取最大值的時(shí)間延長(zhǎng)了兩分鐘以上。比如說(shuō)某一個(gè)人的右腎，在使用卡托普利之前，他攝取的達(dá)峰時(shí)間是五分鐘，在使用卡托普利以后他攝取的峰值時(shí)間延長(zhǎng)到八分鐘，延長(zhǎng)了三分鐘。這種情況他的右腎攝取的能力降低了，是有問(wèn)題的。 一般來(lái)講，上面的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)里面如果有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是陽(yáng)性的，我們就判斷為整體結(jié)果陽(yáng)性。表明腎動(dòng)脈狹窄是造成腎臟攝取功能減退的原因，這一側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄是造成高血壓的原因。該患者存在腎血管性高血壓或腎血管性高血壓的成分。 那么這種檢查到底有什么樣的臨床意義呢？能給患者帶來(lái)什么樣的益處呢？ 第一個(gè)。這種檢查可以診斷腎血管性高血壓。診斷的價(jià)值，敏感性可以達(dá)到93%，特異性可以達(dá)到95%。也就是說(shuō)凡是腎動(dòng)脈高血的患者做這種檢查93%的人會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。而沒(méi)有腎血管性高血壓的患者做檢查的時(shí)候95%的患者不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。所以它的診斷和排除的價(jià)值還是比較高的。 第二，可以監(jiān)測(cè)相關(guān)治療的效果。如果某一位患者有腎動(dòng)脈狹窄，也有高血壓?？ㄍ衅绽I核素檢查是陽(yáng)性的表示，這位患者如果接受腎動(dòng)脈狹窄的血管重建手術(shù)，之后他的血壓可以得到控制，或減少藥物。而如果這位患者卡托普利腎核素顯像檢查如果是陰性的，表明這位患者即使做了腎動(dòng)脈狹窄的血管重建手術(shù)，對(duì)高血壓方面可能沒(méi)有療效。2020年07月02日2518
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 腎動(dòng)脈狹窄主要靠影像學(xué)檢查，包括超聲、ct、核磁和介入性腎動(dòng)脈造影。無(wú)論是高血壓患者還是非高血壓，診斷腎動(dòng)脈狹窄方面，方法和標(biāo)準(zhǔn)是一致的。 診斷的時(shí)候主要靠ct、核磁和介入性腎動(dòng)脈造影。如果發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈血管的管腔狹窄大于等于50%就可以診斷腎動(dòng)脈狹窄?；蛘咴诔暽峡吹绞湛s期血流的峰值速度大于每秒兩米提示腎動(dòng)脈狹窄，正方面還有一些其他的弱一點(diǎn)的指標(biāo)。 從功能學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)上來(lái)看。如果我們用介入性腎動(dòng)脈造影或者是。核磁腎動(dòng)脈造影的方法發(fā)現(xiàn)。在靜息狀態(tài)下。病變前和病變后的平均壓力。壓力。差別大于十毫米汞柱?；蛘呤恰２∽兦昂蟮膲毫﹄A差在收縮期大于20毫米廣柱。2020年06月28日1573
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吉日主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 我在出專(zhuān)家和專(zhuān)病門(mén)診時(shí)經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)我：“醫(yī)生，我血壓高為什么讓我檢查腎動(dòng)脈呢？”現(xiàn)在我就和大家聊聊腎動(dòng)脈的問(wèn)題。腎動(dòng)脈狹窄是引起高血壓和腎功能不全的重要原因之一。腎動(dòng)脈狹窄會(huì)使腎臟的血流量減少，刺激腎臟內(nèi)存在的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頑固性高血壓，而且難以用藥物控制；腎臟也會(huì)因?yàn)槿毖獙?dǎo)致腎萎縮。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科吉日據(jù)估計(jì)，腎動(dòng)脈狹窄的患病率在高血壓人群約占1％～3％，而在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20％。這些患者只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄，病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，腎功能減退可以逆轉(zhuǎn)。腎動(dòng)脈為什么會(huì)狹窄呢？腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，主要見(jiàn)于中老年人，高血壓、糖尿病、吸煙等等危險(xiǎn)因素除了會(huì)導(dǎo)致冠心病和腦卒中，也會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄；其他病因還有大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良等等，主要見(jiàn)于年輕人。腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)該做什么檢查呢？腎動(dòng)脈狹窄的檢查方法主要有超聲、CTA、MRA和腎動(dòng)脈造影（DSA）等。其中腎動(dòng)脈超聲檢查安全、方便，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎動(dòng)脈的狹窄程度、狹窄的部位、腎臟有無(wú)萎縮等，是腎動(dòng)脈狹窄的首選篩查方法。做腎動(dòng)脈超聲檢查有什么注意事項(xiàng)嗎？做腎動(dòng)脈超聲檢查前須禁食4小時(shí)以上，如果安排在上午檢查請(qǐng)不要吃早飯，如果安排在下午檢查請(qǐng)不要吃中飯；可以飲用少量白開(kāi)水，正常服用藥物。1例左腎動(dòng)脈重度狹窄患者超聲檢查圖像：左腎縮小，左腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波改變（供血不足）如果超聲診斷出腎動(dòng)脈狹窄該怎么辦呢？如果在瑞金醫(yī)院就診，可以至高血壓科、介入腎臟病多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診就診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況通過(guò)進(jìn)一步檢查決定是否需要在腎動(dòng)脈內(nèi)植入支架；如果患者同時(shí)合并冠心病，可以就診于心內(nèi)科，同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈造影檢查及治療。2020年06月20日2666
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2019年11月05日1736
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 陸生、Lyu（呂平）等A：腎動(dòng)脈狹窄形成的原因與心臟以及身體其他部位的血管相類(lèi)似，大多數(shù)的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化（血管內(nèi)壁硬化和狹窄）引起的。動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括：@高血脂@高血壓@年齡@吸煙@糖尿病腎動(dòng)脈狹窄的少見(jiàn)原因見(jiàn)于幾種罕見(jiàn)的情況，如血管的纖維肌性發(fā)育不良（血管內(nèi)壁增厚導(dǎo)致的血管狹窄）、動(dòng)脈炎（血管的炎癥）或夾層（血管壁撕裂和分離）。B：腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)一般而言，腎動(dòng)脈狹窄并沒(méi)有明顯或特異性的臨床表現(xiàn)。其可疑的征兆包括：@對(duì)治療反應(yīng)不佳的高血壓@嚴(yán)重的高血壓發(fā)生于30歲以下或50歲以上@偶然發(fā)現(xiàn)（通過(guò)常規(guī)試驗(yàn)或其他情況下的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)）一側(cè)腎臟小于正常大小@通常，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可能與高血壓有關(guān)，而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄常與腎功能減弱有關(guān)C：腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致什么問(wèn)題？當(dāng)例如脫水或出血導(dǎo)致循環(huán)血量減少時(shí)，腎臟的血流量同樣會(huì)減少。腎臟血流量的減少會(huì)引發(fā)一系列復(fù)雜的激素反應(yīng)，稱(chēng)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。該激素系統(tǒng)的激活可以對(duì)抗低血壓和低循環(huán)血量的發(fā)生。當(dāng)血液流經(jīng)這些血管時(shí)，腎臟便可感覺(jué)到循環(huán)血液減少。隨之而來(lái)的是血液中血管緊張素-2水平的升高，這會(huì)導(dǎo)致腎臟的小血管收縮。這與血液中醛固酮水平升高（另一種激素）一起促進(jìn)了腎臟的水鈉潴留，并用于維持血壓和恢復(fù)血容量。因此，這種激素系統(tǒng)對(duì)由上述的血容量不足或血壓降低所引起的腎臟血流量減少起保護(hù)性的作用。這種正常的激素反應(yīng)會(huì)在腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎血流量減少時(shí)變得異常（病理性）。在這種情況下，盡管血液量是正常的，但流經(jīng)腎臟的血流量仍較少，這就會(huì)產(chǎn)生一種循環(huán)血量減少的信號(hào)。因此，通過(guò)刺激血管緊張素-2和醛固酮的生成，減少腎血流量，可能導(dǎo)致血壓異常升高（腎血管性高血壓）。D：如何確診腎動(dòng)脈狹窄數(shù)個(gè)試驗(yàn)可用于檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄。它們可以分為影像學(xué)檢查和腎功能檢測(cè)。影像學(xué)檢查提供血管及其解剖結(jié)構(gòu)的影像，并顯示狹窄程度。腎功能檢測(cè)提供了血管狹窄是否足以引起高血壓或腎功能不全的信息。這些檢測(cè)都各具優(yōu)缺點(diǎn)。常見(jiàn)的腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查有哪些？腎動(dòng)脈血管造影是檢測(cè)腎血管狹窄程度的最佳檢查方法。然而，血管造影并不是主要的檢查方法，而是只在那些微創(chuàng)檢查提示有狹窄證據(jù)的患者中進(jìn)行，如超聲，CT血管造影或MR血管造影。血管造影是最初始的步驟，其通常在治療微創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的血管狹窄的血管成形術(shù)和支架置入術(shù)中發(fā)揮最大價(jià)值。腎動(dòng)脈的血管造影與心臟的血管造影相似，并且涉及將導(dǎo)管插入腹股溝進(jìn)入主動(dòng)脈，之后被推至腎動(dòng)脈的水平。這些檢測(cè)通常通過(guò)腹股溝進(jìn)行，但是身體其他部位（如手臂）的動(dòng)脈也同樣適用。注射造影劑，然后拍攝X光查看血管的口徑和變窄的程度。血管造影被認(rèn)為是侵入性檢查（將導(dǎo)管插入體內(nèi)），因而由于并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)而未被廣泛使用。該檢查也許不能明確狹窄是否嚴(yán)重到導(dǎo)致問(wèn)題的發(fā)生，因此有必要將其與功能性檢測(cè)結(jié)合起來(lái)。一般來(lái)說(shuō)，血管造影顯示狹窄超過(guò)75％則被認(rèn)為足以導(dǎo)致高血壓或腎功能不全。血管造影的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于，如果提示是可治療的狹窄，可以通過(guò)血管成形術(shù)或放置支架來(lái)解決。其他微創(chuàng)影像學(xué)檢查也可用于檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄，但它們一般不像血管造影那么準(zhǔn)確，并且可能會(huì)遺漏某些可治疾病。最常用的備選影像學(xué)檢查如下：@磁共振血管造影@CT血管造影@雙相多普勒超聲@磁共振血管造影（MRA）與磁共振成像（MRI）類(lèi)似。造影劑通過(guò)手臂靜脈注入血液中，拍攝和分析身體特定區(qū)域（在本例中為腎動(dòng)脈）的圖片。該測(cè)試的準(zhǔn)確性（特異性和靈敏度）是可觀的。對(duì)于有金屬植入物，起搏器或幽閉恐懼癥患者（對(duì)封閉空間的恐懼），不能進(jìn)行此項(xiàng)測(cè)試。它可能用于輕度至中度但不嚴(yán)重的腎臟疾病患者。磁共振血管造影（MRA）類(lèi)似于磁共振成像（MRI）。造影劑通過(guò)手臂靜脈注射到血液中，然后拍攝并分析身體特定區(qū)域（在這種情況下的腎動(dòng)脈）的圖像。這個(gè)測(cè)試的準(zhǔn)確性（特異性和敏感性）是可靠的。對(duì)于有金屬植入物、起搏器或有幽閉恐懼癥的患者（害怕封閉空間）不能進(jìn)行這種檢查。它適用于輕到中度的不嚴(yán)重的腎臟疾病。CT血管造影與計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT掃描）相似，并具有可觀的準(zhǔn)確性。這也是通過(guò)注射造影劑并拍攝腎動(dòng)脈來(lái)完成的。該方法可能會(huì)使患有中到重度腎臟疾病的患者病情惡化，因此并不適用于該人群。多普勒超聲是創(chuàng)傷最小的檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查。與常規(guī)的超聲檢查相似，通過(guò)在腹部放置探頭使腎動(dòng)脈的血流成像，并可測(cè)量任一狹窄部位。它的準(zhǔn)確度與上述檢查相近，但它的優(yōu)點(diǎn)在于它可以測(cè)量狹窄的程度以及血流的流向，缺點(diǎn)則是耗時(shí)，可能需要幾個(gè)小時(shí)才能完成。它也非常依賴于操作者，這意味著其結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于超聲技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)。檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的功能性檢查檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的主要的功能性檢查包括血漿腎素活性試驗(yàn)和卡托普利腎圖。由于準(zhǔn)確度不夠，這些測(cè)試已經(jīng)在很大程度上被上述影像學(xué)檢查所取代，但仍可被用以輔助確診腎動(dòng)脈狹窄。血漿腎素活性試驗(yàn)可測(cè)定腎素的活性（如上所述）。腎動(dòng)脈狹窄的腎臟的腎素活性一般高于正常腎。這種反應(yīng)可以通過(guò)服用卡托普利（CAPOTEN）來(lái)放大，卡托普利是一種治療高血壓的ACEI類(lèi)藥物。腎圖可測(cè)定注射放射性藥物后的腎臟的活性，該藥物可在腎臟聚集。測(cè)試前給予卡托普利，健側(cè)腎臟的活性增強(qiáng)可能較腎動(dòng)脈狹窄的腎臟更明顯。這提示腎臟活性弱的一側(cè)可能存在顯著的腎動(dòng)脈狹窄。E：腎動(dòng)脈狹窄的治療對(duì)于雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并高血壓的情況，利用常規(guī)的降血壓藥物控制血壓是首選和最安全的方法。ACEI與含有或不含利尿劑（水丸）的ARB藥物可優(yōu)先考慮。這種方法可能會(huì)導(dǎo)致一些患者的腎功能惡化。因此，需要密切關(guān)注腎功能，一旦腎功能明顯惡化，需立即停用這些藥物。值得注意的是，如果在檢查其他疾病的同時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，但沒(méi)有證據(jù)表明腎功能不全或高血壓，又或是存在腎動(dòng)脈明顯狹窄但可能與高血壓或腎功能不全無(wú)關(guān)時(shí)，則可能不需要治療。這些情況下，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓和腎功能。F：腎動(dòng)脈狹窄可采用哪些手術(shù)治療？一旦篩查出腎動(dòng)脈異常，接下來(lái)就應(yīng)行X線血管造影，血管造影顯示有75％及以上的腎動(dòng)脈狹窄被稱(chēng)為可治療的腎動(dòng)脈狹窄?？芍委熞馕吨鴦?dòng)脈狹窄嚴(yán)重（狹窄達(dá)75％或更大），動(dòng)脈需擴(kuò)張，并且對(duì)擴(kuò)張有良好的反應(yīng)。通常在血管造影的同時(shí)，血管成形術(shù)完成。在這個(gè)過(guò)程中，一個(gè)微小的氣囊在動(dòng)脈的內(nèi)部（腔）膨脹以擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈。此外，作為血管成形術(shù)流程的一部分，可將支架（用于防止狹窄復(fù)發(fā)的管狀裝置）置于動(dòng)脈中。在罕見(jiàn)的情況下，血管手術(shù)可以用于腎動(dòng)脈狹窄。在這些情況下，通常與腎動(dòng)脈鄰近的血管如主動(dòng)脈是手術(shù)的主體，如果同時(shí)存在腎動(dòng)脈狹窄，那么可以同時(shí)做腎動(dòng)脈旁路手術(shù)。這些侵入性手術(shù)通常用于對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)并且已確定腎動(dòng)脈狹窄已導(dǎo)致難以控制的高血壓的病例。這些侵入性手術(shù)只有在被認(rèn)為可以有效治療腎功能障礙或血壓升高的情況下才能進(jìn)行。G：哪些患者能受益于腎動(dòng)脈狹窄的外科手術(shù)在由雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（兩個(gè)腎臟均有狹窄）導(dǎo)致腎衰竭的患者中，雙側(cè)腎動(dòng)脈的血管成形術(shù)可以改善或穩(wěn)定腎功能。同樣，在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者中，腎動(dòng)脈血管成形術(shù)可治愈或改善高血壓。狹窄程度較輕的患者（腎動(dòng)脈管腔變窄小于75％）通常不能獲益于血管成形術(shù)。這些患者需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)檢查，以檢測(cè)狹窄進(jìn)展至可治療的程度。在那種情況下，血管成形術(shù)可以獲得期望的結(jié)果。一些研究表明，腎血管阻力非常高（反映腎臟永久性損傷）的患者，即使有75％及以上的腎動(dòng)脈狹窄，常常對(duì)血管成形術(shù)的反應(yīng)不佳。 （腎血管的張力，稱(chēng)為腎血管阻力，用多普勒超聲可測(cè)定，所謂的阻力指數(shù)超過(guò)0.8則被認(rèn)為是高值）。對(duì)于這些患者，通常不能采用血管成形術(shù)，高血壓和腎功能衰竭只能通過(guò)前述的常規(guī)的治療措施來(lái)解決。2019年10月25日1802
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