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熊江主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 什么是腎動脈狹窄，其病因是什么？答：腎動脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見原因之一。腎動脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動脈炎、動脈粥樣硬化、動脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動脈炎是我國腎動脈狹窄的首位病因。近十幾年來，動脈粥樣硬化已取代大動脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動脈狹窄可發(fā)生在腎動脈主干或分支。由于腎動脈狹窄，使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異，導(dǎo)致腎缺血，從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起高血壓。動脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見，西方國家亦多見。大動脈炎——青年女性多見。其他少見原因有：先天性腎動脈發(fā)育不良、腎動脈瘤、腎動脈栓塞、腎動靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動脈損傷。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動脈粥樣硬化。腎動脈狹窄不治療會有什么后果？答：（1）腎血管性高血壓高血壓是腎動脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。（2）腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。（3）終末期腎?。‥SRD）有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無法完全界定RAS對ESRD的影響。（4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。（5）心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，原因可能是全身動脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周圍動脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動脈缺血。（6）無癥狀腎動脈狹窄腎動脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動脈造影和外周血管造影的過程中發(fā)現(xiàn)存在腎動脈狹窄病變。與無腎動脈狹窄的人群相比，無癥狀腎動脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。為什么腎動脈狹窄會引起高血壓?答：因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個調(diào)節(jié)血壓的信號系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時(shí)，腎臟的血流減少，這個系統(tǒng)會發(fā)出信號使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會使血壓升高。而當(dāng)腎動脈狹窄時(shí)，腎臟的血流減少了，這個調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動脈狹窄的患者之前并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答：我們之前說過，部分腎動脈狹窄的患者可無特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對稱）等。如何早期診斷腎動脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動脈狹窄的可能？答：腎動脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS（1）以下幾種高血壓表現(xiàn)：①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）；④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）；（2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退；（3）存在難以解釋的腎萎縮；（4）突然出現(xiàn)的肺水腫；（5）腹部可以聽到血管雜音；（6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對稱；（7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動脈狹窄或下肢動脈狹窄等。腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？答：1、腎血管性高血壓腎動脈狹窄的患者大多沒有高血壓病家族史，它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。2、腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽到收縮期雜音。3、原發(fā)病表現(xiàn)由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無脈等表現(xiàn)。4、其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟?。?。懷疑腎動脈狹窄的病人需要做哪些檢查？答：腎動脈狹窄的病人常需做以下檢查：1、常規(guī)檢查包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。2影像學(xué)檢查(1)雙腎動脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長徑相差大于1.5cm以上時(shí)?？烧f明小腎一側(cè)有腎動脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來測量腎動脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：并不是診斷腎動脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。(4)腎動脈CT和腎動脈核磁共振：CT、MRI檢查腎動脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動脈造影：最有診斷價(jià)值（金指標(biāo)）。可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動脈粥樣硬化病變多在腎動脈起始部位及腹主動脈。大動脈炎病變多在降主動脈和腎動脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級分支。腎動脈狹窄的治療包括哪些方面？答：腎動脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運(yùn)重建治療：腎動脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹腎動脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)。無論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的信號，從而降低患者的血壓。（1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)是通過在大腿根部的股動脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動脈到正?？趶?，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學(xué)意義的RAS患者。（2）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)有一些無法克服的缺點(diǎn)，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^敏、髂動脈扭曲等原因無法進(jìn)行該手術(shù)，這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動脈重建手術(shù)，包括：腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)、腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動脈狹窄段切除對端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)，也就是我們平時(shí)所說的腎動脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動脈吻合，另一端饒過腎動脈的狹窄段吻合在患者的腎動脈上，這樣腹主動脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康模€可用于治療經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)失敗的患者。2008年11月16日
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