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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 腎動脈狹窄（RAS）病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療策略上仍有較大爭議，已有的相關(guān)指南和共識對RAS的處理意見也不一致。定義腎動脈狹窄（RAS）一般定義為腎動脈主干及（或）其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓差≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均壓差≥10mmHg。是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，如未適當(dāng)治療，病情呈進(jìn)行性加重，腎功能逐漸惡化，可進(jìn)展至終末期腎病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。病因根據(jù)病因的不同，RAS可分為兩類:動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動脈粥樣硬化所致，多見于有多種心血管危險因素的老年人。非動脈粥樣硬化性RAS包括：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）、血栓、栓塞、主動脈夾層累及、外傷、先天性腎動脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞氏病、放射治療后疤痕、周圍組織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動脈炎和FMD最為常見。診斷動脈粥樣硬化性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆至少具有1個動脈粥樣硬化的危險因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡＞40歲、長期吸煙）；◆至少具有2項(xiàng)動脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)（腎動脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規(guī)則斑塊，鈣化，主要累及腎動脈近段及開口；腹部其他血管動脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。大動脈炎性RAS診斷標(biāo)準(zhǔn)◆發(fā)病年齡＜40歲，女性多見；◆具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關(guān)體征、急性期可出現(xiàn)受累血管疼痛和炎癥指標(biāo)明顯升高）；◆雙功能超聲檢查（DUS）、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或者腎動脈造影發(fā)現(xiàn)特征性的病變影像。這種病變影像綜合分型（下表）包括病變部位和病變性質(zhì)的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除動脈粥樣硬化、FMD、先天性動脈血管畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎等。該標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以上三項(xiàng)，每項(xiàng)須符合其中至少一條。超聲診斷RAS的標(biāo)準(zhǔn)◆狹窄處收縮期峰值流速＞180cm/s，腎動脈與腎動脈水平處腹主動脈收縮期峰值流速比值≥3.5；◆狹窄后加速時間＞0.07s和收縮早期加速度＜300cm/s，腎動脈主干與段動脈阻力指數(shù)之差＞0.15。治療RAS的治療目標(biāo)是中斷病因的作用，顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病，避免演變?yōu)榻K末期腎病?；趪H上已有的推薦和我國的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本共識推薦RAS處理流程如下（圖1）。動脈粥樣硬化的病因治療主要針對危險因素，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。腎血管性高血壓的藥物降壓治療藥物降壓是腎高血壓性高血壓的基礎(chǔ)治療，可選用的藥物有ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。已往的研究表明，鈣拮抗劑是治療腎血管性高血壓的安全有效藥物。ACEI/ARB是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用，但這類藥物有可能使單功能腎或雙側(cè)RAS患者的腎功能惡化，因此ACEI/ARB可用于單側(cè)RAS，而單功能腎或雙側(cè)RAS慎用，開始使用時需要密切監(jiān)測尿量和腎功能，如服藥后尿量銳減或血清肌酐快速上升超過0.5mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)立刻減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)；β受體阻滯劑能抑制腎素釋放，有一定的降壓作用，可以選用；利尿劑激活腎素釋放，一般不主張用于腎血管性高血壓，但患者如合并原發(fā)性高血壓、肺水腫或心力衰竭，仍可選用。RAS的血管重建治療首選經(jīng)皮介入治療，目前尚無一致意見RAS到何種程度必須進(jìn)行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50%。但對于腎動脈直徑狹窄50%-70%的患者，要有明確的血流動力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差＞20mmHg或平均壓差＞10mmHg為準(zhǔn)。直徑狹窄＞70%是比較有力的解剖學(xué)指征。相對禁忌證：（1）患腎長徑≤7cm；（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）；（3）血肌酐≥3.0mg/dl；（4）患腎GFR≤10ml/min/1.73m2；（5）腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)≥0.8；（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無灌注區(qū)。腎血管重建療效判斷◆解剖成功：PTA后病變腎動脈直徑殘余狹窄＜50%，或支架術(shù)后殘余狹窄＜30%；◆血流動力學(xué)成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓＜20mmHg，平均壓＜10mmHg；◆臨床成功（療效至少維持6個月后才能作出臨床評估）：A.血壓標(biāo)準(zhǔn)：治愈：不用降壓藥，血壓＜140/90mmHg；改善：需保持手術(shù)前的降壓藥，或減少降壓藥種類和劑量后，血壓較術(shù)前下降＞10%；無效：血壓無變化或下降但未達(dá)到上述目標(biāo)；B.腎功能標(biāo)準(zhǔn)：GFR提高、穩(wěn)定或下降速度明顯減慢，其他參考指標(biāo)包括血清肌酐、胱抑素、24h尿蛋白改善；C.心血管結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管事件風(fēng)險下降。來源：腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識.中國循環(huán)雜志.2017年9月第32卷第9期2022年05月25日
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血管瘤及介入血管中心 腎動脈狹窄介入微創(chuàng)治療病例系列作者：熊祎申剛【基本信息】男、8歲【疾病類型】腎性高血壓右腎動脈狹窄高血壓性腎損害【就診時間】具體到2022年04月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】經(jīng)皮腎血管成形術(shù)【治療周期】住院共13天【治療效果】血壓較前明顯降低【推薦理由】因長期處于高血壓的狀態(tài)，會對靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害，我科采用介入微創(chuàng)的方法，對狹窄的腎動脈進(jìn)行擴(kuò)張，緩解患兒高血壓，延緩疾病進(jìn)展。這是一個8歲的男孩，主因“頭痛2月，發(fā)現(xiàn)血壓升高2天”就診于我院心血管內(nèi)科，血壓最高160/120mmHg，完善腎臟超聲發(fā)現(xiàn)右腎體積小，右腎動脈起始部寬0.31cm，中段變細(xì)，起始部流速增快，完善腹部CT進(jìn)一步證實(shí)了右側(cè)腎動脈狹窄的診斷，入院后積極完善檢查除外引發(fā)高血壓的其他常見原因，目前考慮腎動脈狹窄引發(fā)的腎性高血壓，但腎動脈狹窄的病因目前尚未明確。因腎動脈狹窄導(dǎo)致RAS系統(tǒng)過度激活，引起腎性高血壓。對于腎動脈狹窄患兒，因長期處于高血壓的狀態(tài)，會對靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害，如出現(xiàn)高血壓心臟病，高血壓眼底損害，高血壓腎臟病等，而腎臟長期處于缺血狀態(tài)，也會對腎臟造成損害，如不積極進(jìn)行干預(yù)，會發(fā)展為缺血性腎病，腎臟功能不全，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量，所以，建議腎動脈狹窄患兒首先要積極治療控制血壓，同時完善檢查，進(jìn)一步尋找腎動脈狹窄病因，但一些患兒確實(shí)很難查明病因，我們稱做特發(fā)性腎動脈狹窄，雖然查不到病因，但并不影響治療，對于這些患兒我們的重點(diǎn)在于控制血壓，控制高血壓造成的靶器官損害?；純涸趦?nèi)科保守治療，加用了哌唑嗪、氨氯地平、卡托普利降壓藥口服，血壓仍然控制欠佳，在我科行經(jīng)皮腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)中造影顯示右腎動脈主干近端管腔幾乎閉塞，右腎灌注明顯不如左側(cè)，且右腎體積明顯縮小。右腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)后，再次行腎動脈造影可見右腎動脈管腔明顯增寬，遠(yuǎn)端血運(yùn)較前明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)過程順利，術(shù)中無任何并發(fā)癥及不良事件發(fā)生。手術(shù)中患兒為全麻狀態(tài)，無任何不適，術(shù)后詢問患兒，患兒自述“感覺像睡了一覺”，手術(shù)無任何傷疤，術(shù)后僅留有腹股溝處一個微小的針眼，愈合后幾乎看不出。術(shù)后患兒血壓較前明顯恢復(fù)，逐漸調(diào)整降壓藥物口服，現(xiàn)僅口服卡托普利一種降壓藥物，血壓130/70mmHg左右。手術(shù)成功，患兒家長滿意度高。腎動脈狹窄科普——問與答1.兒童腎動脈狹窄的病因是什么？兒童腎血管性疾病的病因組成與成人差比很大，成人腎血管性疾病常常以動脈粥樣硬化為主，而兒童腎血管性疾病常見的原因包括：纖維肌性發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病1型、大動脈炎、結(jié)節(jié)性硬化等等。腎血管性高血壓的常見原因纖維肌性發(fā)育不良綜合征神經(jīng)纖維瘤病1型結(jié)節(jié)性硬化癥wiliams綜合征馬凡綜合征血管炎大動脈炎結(jié)節(jié)性硬化癥川崎病其他系統(tǒng)性血管炎外部壓迫神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤其他其他病因射線臍動脈插管創(chuàng)傷先天性風(fēng)疹綜合征移植后腎動脈狹窄來源：TullusK,BrennanE,HamiltonG,etal.Renovascularhypertensioninchildren.[J].Lancet,2008,371(9622):1453.2.兒童腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)？兒童腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的原因之一，占兒童繼發(fā)性高血壓的5%-10%，多數(shù)患兒并無明顯臨床癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高進(jìn)一步檢查時發(fā)現(xiàn)。但是，值得注意的是，腎血管性高血壓患兒的血壓往往很高，收縮壓可能在200毫米汞柱以上，且多種藥物難以控制，常常需要三種及以上的降壓藥物。因?yàn)殚L期處于較高水平的血壓，所以高血壓相關(guān)靶器官損害的發(fā)生概率比較高，大約2/3患兒有左室肥厚，60%的兒童會有高血壓視網(wǎng)膜病變，10%的兒童會有腎功能不全。另外，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的靶器官損癥狀，如急性腦卒中、心力衰竭、Bell麻痹等。還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉血癥、低鉀血癥和多尿等等。3.腎動脈狹窄如何治療？如果能查明腎動脈狹窄的原因，如大動脈炎，在對原發(fā)病進(jìn)行積極的治療后，炎性指標(biāo)將至正常，相對穩(wěn)定后，進(jìn)行介入治療，可取得良好治療效果。所以，對于腎動脈狹窄的患兒，首先，我們建議完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，進(jìn)一步尋找病因，對因治療。對于高血壓大于同年齡組的正常值99%區(qū)間，且需要兩種以上藥物才能控制血壓的，和/或血液檢驗(yàn)示血漿腎素活性增高，超聲檢查示雙腎長徑相差大于1.5cm，CTA或MRA或超聲檢查提示患兒腎動脈狹窄患兒，建議進(jìn)行介入治療，即腎動脈成形術(shù)治療。腎動脈成形術(shù)有腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)和腎動脈支架植入術(shù)兩種，通常采用腎動脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療。因兒童處于生長發(fā)育期，經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)腎動脈支架植入不予優(yōu)先考慮。對于多次球囊擴(kuò)張術(shù)臨床效果不明顯者，需考慮支架植入術(shù)，但需要反復(fù)多次植入擴(kuò)張的支架，直至患者體格發(fā)育成熟。首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科簡介首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個兒童介入/血管瘤?？?，一級臨床科室，填補(bǔ)京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開展兒童血管瘤、血管及淋巴管介入，腫瘤綜合介入、非血管介入及神經(jīng)介入手術(shù)和治療。我科已成功治療腎動脈狹窄引起的腎性高血壓兒童近半百，讓更多兒童獲益是我們的最大心愿！2022年05月16日365
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曾光主治醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 血管外科 高血壓吃藥控制不好是怎么回事？ 有一位72歲的張大爺，患有高血壓至少10年了，平時也喜歡抽煙。前些年服用降壓藥治療，血壓控制的還算平穩(wěn)，可近兩年不知何故血壓失去控制了，即使同時吃了2-3種降壓藥也達(dá)不到原來的降壓效果。而且血壓經(jīng)常上下波動，最高時血壓可達(dá)到180/120mmHg。5天前張大爺出現(xiàn)了頭痛、頭暈、惡心等不適，在家自測血壓190/120mmhg，故而來到醫(yī)院就診。 醫(yī)生在給張大爺做完初步檢查后，對老爺子說：“大爺，您可能是得了一種叫做腎血管性高血壓的病，這種病和普通的高血壓是不一樣的。它是由于腎臟動脈狹窄或堵塞引起的血壓升高，一般使用藥物治療是無法得到有效控制的?！睆埓鬆斠宦?，非常緊張，連忙問醫(yī)生“我這種情況已經(jīng)有2年了，吃藥一點(diǎn)用都沒有，那我該怎么辦?。俊?。隨后醫(yī)生給張大爺安排了一系列詳細(xì)的檢查，最終確診為“左側(cè)腎動脈重度狹窄伴有左腎輕度萎縮”。 在醫(yī)生的安排下，張大爺馬上辦理了住院手續(xù)，并及時接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后配合藥物治療，張大爺?shù)难獕汉芸旎謴?fù)到了正常水平，開開心心的回家了。 高血壓可能也是需要手術(shù)的 高血壓病是中老年人常見的一種疾病，在我國成年人高血壓患病率已超過30%，因此被稱為健康的“頭號殺手”。它可以引起頭暈、頭疼、眼花、耳鳴、失眠、記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致心梗、腦溢血等并發(fā)癥。其中絕大部分的高血壓病可以通過藥物治療得到有效控制。這種高血壓稱之為“原發(fā)性高血壓”。 但是有些中老年人在藥物控制高血壓一段時間后，會慢慢出現(xiàn)血壓控制不佳，哪怕調(diào)整藥物種類或同時吃2—3種降壓藥也達(dá)不到原來的降壓效果。這種“頑固性高血壓“”往往是由于腎動脈狹窄或堵塞引起的，也就是我們所說的“腎血管性高血壓”。 在我們的人體內(nèi)有一套關(guān)于腎臟調(diào)節(jié)血壓的系統(tǒng)，稱為：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。它就像一個調(diào)節(jié)血壓的“控制器”，當(dāng)腎動脈狹窄或堵塞時就會損壞這個“控制器”，進(jìn)而導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)失靈出現(xiàn)頑固性高血壓。隨著病情加重，除了頑固性高血壓之外，還會出現(xiàn)腎臟缺血萎縮，腎功能逐漸下降等。因此，只有通過手術(shù)治療打通血管，修復(fù)“控制器”，才能使血壓得到有效的控制。 引起腎動脈狹窄的因素有哪些？ 動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，全身的血管都可能發(fā)生，但更容易發(fā)生在血流量大的、負(fù)擔(dān)重的血管，比如心臟的冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、下肢動脈等。引起腎動脈狹窄的因素主要有：高血壓、高血脂、高血糖、不健康的生活方式（如:吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食等）。 預(yù)防與治療 一、飲食療法： 飲食要清淡，少吃油膩食物；避免飲烈酒和進(jìn)食過咸、過甜的食物；多吃水果、蔬菜補(bǔ)充維生素等。 二、去除誘因： 戒煙、戒酒，適當(dāng)鍛煉（以低運(yùn)動量的有氧運(yùn)動為主）。 三、藥物治療： 控制血壓（如卡托普利、依那普利等）、降血脂（如阿托伐他汀等）、控制血糖（如口服制劑或胰島素）、應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。雖然該疾病以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。但藥物治療可以有效降低如腦梗、心梗等并發(fā)癥的發(fā)生率。 四、手術(shù)治療 1、開放手術(shù)治療 開放手術(shù)需要在全麻下切開腹部進(jìn)行，采取“搭橋”的方式。就是從堵塞血管的近端至遠(yuǎn)端“搭橋”，使血液通過“橋梁”繞過堵塞段。 2、微創(chuàng)腔內(nèi)治療 微創(chuàng)腔內(nèi)治療與開腹手術(shù)不同，只需要在大腿根做一個局麻穿刺就能完成所有的操作，可謂是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切。 外科醫(yī)生先將導(dǎo)絲送到并通過血管狹窄部位，通過導(dǎo)絲輸送特殊的“氣囊”對狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，再通過導(dǎo)絲將金屬支架輸送到狹窄部位，給予支撐并維持血管形態(tài)。這樣就有正常的血流通過了。2022年02月07日566
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2021年08月15日695
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張艷陽主治醫(yī)師 中山三院 介入科 張大爺今年64歲，高血壓病史6年余，平時口服降壓藥治療，血壓控制基本正常。近半年總感覺頭暈，血壓高達(dá)190/110mmHg，嘗試過多種降壓藥但下降不理想，整天頭暈乎乎的，腳下象踩著棉花，有幾次還差點(diǎn)跌倒。多方咨詢后，來到我院介入科門診就診。按照高血壓診療常規(guī)，張大爺進(jìn)行了各項(xiàng)相關(guān)檢查，腹部增強(qiáng)CTA檢查示左腎動脈起始段局限性狹窄（約80%）。這樣我們也就找到了引起張大爺頑固性高血壓的元兇：腎動脈狹窄。紅色箭頭示左側(cè)腎動脈起始段明顯狹窄 經(jīng)過我們科醫(yī)生充分討論后制定了治療方案——為張大爺進(jìn)行腎動脈造影及腎動脈支架植入術(shù)。手術(shù)在大腿根部股動脈打個小眼，把導(dǎo)絲順著血管插入到腎臟狹窄病變的血管，再把血管支架放到狹窄部位，像傘一樣撐開血管讓血管擴(kuò)張，讓血流變得順暢。手術(shù)中造影證實(shí)了術(shù)前CT的左腎動脈動脈狹窄，經(jīng)過討論后我們給張大爺置入了一枚腎動脈支架。紅色箭頭示術(shù)中造影顯示左側(cè)腎動脈狹窄明顯紅色箭頭示支架植入術(shù)后血管明顯擴(kuò)張 術(shù)后，在服用單一降壓藥的情況下就可以把血壓控制在130/80mmHg左右，血壓降了下來，患者感覺舒適了很多。腎動脈狹窄支架植入不僅降低了患者因?yàn)楦呶８哐獕簩ι眢w器官帶來嚴(yán)重?fù)p害的風(fēng)險，還避免了腎動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腎損害。那下面我們來詳細(xì)了解一下為什么高血壓會跟腎動脈有關(guān)。一、為什么腎動脈狹窄時血壓會高 可能很多人不太明白，為什么腎動脈狹窄會造成血壓升高呢？這是因?yàn)楫?dāng)腎動脈發(fā)生狹窄之后，腎臟的血液灌注量下降，使腎臟缺血、缺氧，就會激活“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）”，促使全身的動脈收縮，升高血壓。也就是說，當(dāng)腎臟供血不足的時候，腎臟就會“決定”升高血壓。這本身是人體的一種保護(hù)性機(jī)制，就是當(dāng)人體受傷失血，血容量不足的時候，用來維持血壓，保證機(jī)體重要器官的供血。但是當(dāng)腎動脈發(fā)生狹窄的時候，就會使腎臟產(chǎn)生“錯覺”，認(rèn)為人體處于失血狀態(tài)，于是激活了RASS，就造成了血壓的異常升高。二、造成腎動脈狹窄的因素有兩種 引起腎動脈狹窄的病因主要有兩種，第一種是纖維肌發(fā)育不良，與遺傳有關(guān)，多在青年時期發(fā)病，大約占腎動脈狹窄的10%。第二種是腎動脈發(fā)生了粥樣硬化，硬化斑塊的增長造成了腎動脈的狹窄，是腎動脈狹窄90%的原因，主要見于老年人群。而粥樣硬化的原因，則是由于高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等因素造成的。上述因素中，高血壓是重要原因。也就是說，高血壓會造成腎動脈狹窄，而腎動脈狹窄反過來又會加重高血壓，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。三、什么情況要警惕發(fā)生了腎動脈狹窄在發(fā)生下列情況時，要警惕是否發(fā)生了腎動脈狹窄。1、發(fā)生難以控制的、頑固的高血壓，或是血壓情況突然惡化。2、檢查腎功能時，尿素氮、血肌酐的含量顯著增高。3、檢查腎彩超時，發(fā)現(xiàn)腎臟有萎縮的情況。4、發(fā)生急性肺水腫，伴有高血壓危象。5、在使用“普利”、“沙坦”等降壓藥物后，如果發(fā)生了急性腎功能不全，則可能意味著患有雙側(cè)腎動脈狹窄。四、如果確診為腎動脈狹窄怎么辦 通過腎動脈超聲、CT、核磁、腎動脈造影等多種檢查方式，都可以對腎動脈狹窄進(jìn)行確診。如果確診了腎動脈狹窄，需要進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療。大多數(shù)腎動脈狹窄所致的高血壓為腎素依賴性，通常以對腎素有抑制作用“洛爾”類降壓藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他降壓藥物組成治療方案。 要注意的是，“普利”或“沙坦”類降壓藥物可以改善腎功能，有保護(hù)腎臟的作用。但是對于雙側(cè)腎動脈都有狹窄的患者，兩藥可能會誘發(fā)急性腎衰竭，需禁用。在降壓的同時，還要對血脂、血糖進(jìn)行控制，而且必須戒除煙、酒。藥物治療無效者，可考慮手術(shù)進(jìn)行球囊擴(kuò)張或是支架解除腎動脈狹窄。 當(dāng)腎動脈狹窄解除之后，就可以緩解高血壓異常升高的癥狀。但腎動脈狹窄不能徹底根治，而且會進(jìn)行性發(fā)展，所以要在醫(yī)生指導(dǎo)下持續(xù)治療，以減輕及消除癥狀，改善生活質(zhì)量，避免對預(yù)期壽命產(chǎn)生影響。 總結(jié)一下，當(dāng)遇到頑固的嚴(yán)重高血壓時，需要對腎功能進(jìn)行檢查，警惕發(fā)生腎動脈狹窄。及時治療可以減輕癥狀，預(yù)后良好。如果治療不及時，就可能造成不可逆轉(zhuǎn)的腎臟損傷和腎功能衰竭了。高血壓患者要多關(guān)注自己的腎臟功能，每3~6個月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2021年08月11日619
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 血管里長了斑塊、出現(xiàn)狹窄，可能在平時不會有很明顯的癥狀，但它卻是埋在身體里的炸彈，一旦斑塊破裂、出現(xiàn)血栓脫落，將血管堵死，就會造成嚴(yán)重的后果。血管堵住了，會有哪些癥狀？根據(jù)血栓堵塞的部位不同，會有不同的表現(xiàn)：01動脈血管堵塞○ 堵在心臟動脈會出現(xiàn)急性心肌梗死、心絞痛，甚至猝死，典型的表現(xiàn)是胸痛、大汗、暈倒、猝死?！鸲略谀X動脈會出現(xiàn)腦梗死，典型的表現(xiàn)是半身不遂、視物模糊、半邊肢體麻木、口齒不清、頭痛、嘔吐等。○堵在腎動脈會出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、血尿、腎功能衰竭。○堵在下肢動脈會出現(xiàn)間歇性跛行、腿痛、傷口不愈合，甚至?xí)霈F(xiàn)潰爛、導(dǎo)致截肢?！鸲略谀c動脈會出現(xiàn)腹痛、血便，甚至導(dǎo)致腸壞死。動脈血管的堵塞，主要是動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的，需要針對高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險因素進(jìn)行預(yù)防。02靜脈血管堵塞○堵在肺部會出現(xiàn)肺栓塞，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、昏厥、猝死。○堵在下肢靜脈表現(xiàn)為腿部水腫，局部疼痛、壓痛，由深靜脈脫落的血栓，也可能會經(jīng)血液循環(huán)，導(dǎo)致肺栓塞。靜脈血管的堵塞，多和長期臥床、下肢創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)、長時間久坐等原因有關(guān)，可以通過增加活動，避免久坐久臥來預(yù)防。發(fā)生血管堵塞時，應(yīng)該如何處理？血栓脫落造成的血管堵塞，根據(jù)堵住的部位不同，會引起不同的癥狀，但它們卻有一個相同點(diǎn)：都會危及生命！民間有很多“通血管秘訣”，比如扎手指自救中風(fēng)、拍胳膊搶救心梗、拍拍打打擠掉血栓，都是不科學(xué)的、并且是可能進(jìn)一步危害生命的行為。當(dāng)有人因血管堵塞出現(xiàn)了中風(fēng)、心梗、肺栓塞等危急情況時，最重要且最正確的一件事就是：立刻去醫(yī)院！像這種緊急情況，找專業(yè)醫(yī)生處理，才是最正確的方法。正確的做法應(yīng)該是：01第一步：就醫(yī)確診發(fā)生血管堵塞或出現(xiàn)堵塞征兆時，家屬應(yīng)該盡快將病人送往就近的醫(yī)院做檢查，醫(yī)生會根據(jù)病人的癥狀反應(yīng)，做一些X線、CT、心電圖、超聲心動圖等檢查，來確認(rèn)堵塞部位。02第二步：介入治療確定血栓堵塞的部位后，可以通過介入手術(shù)將血栓取出，放入支架，防止再次發(fā)生堵塞。03第三步：服用抗凝藥物根據(jù)病人術(shù)后的情況，可能需要長期或終身服用抗凝藥物。結(jié)語當(dāng)發(fā)生血管堵塞，或出現(xiàn)堵塞的征兆時，不論是家人還是患者本人，都應(yīng)該學(xué)會識別有意義的不適癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，可以及時且正確地進(jìn)行處理，畢竟在這些疾病面前，時間就是生命。身體健康是每個人最寶貴的財(cái)富，任何人都不希望自己生病，也不愿意看到自己和家人經(jīng)受疾病的折磨，就算得到了及時的搶救，也不如從未發(fā)生的好。因?yàn)?，最好的治療，永遠(yuǎn)是提前預(yù)防。文章轉(zhuǎn)自：高心健康2021年04月19日3224
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韓向軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 腎動脈狹窄/閉塞是臨床中相對常見的疾病。最常見的表現(xiàn)為高血壓，通常一種降壓藥物不能將血壓控制在正常范圍。部分情況會累及腎臟的功能，患者的尿量減少，肌酐升高。特別嚴(yán)重的情況會導(dǎo)致心功能衰竭的發(fā)生，嚴(yán)重者會危及生命。腎動脈狹窄/閉塞的原因：動脈硬化是最常見的原因，其次是大動脈炎，再次是纖維肌肉發(fā)育不良等。腎動脈狹窄/閉塞導(dǎo)致血壓升高的原理如下：腎臟是人體的過濾系統(tǒng)，具有排泄尿液的作用，除此之外，腎臟還具有調(diào)節(jié)人體血壓的作用。當(dāng)腎動脈狹窄或閉塞發(fā)生后，腹主動脈的血液進(jìn)入腎臟的血液減少。由于腎臟獲得的血液減少，它的壓力感受器認(rèn)為是人體的血壓不足，進(jìn)而刺激心臟多工作，因此人體的血壓逐漸升高形成了高血壓。常規(guī)的降壓藥物不能解決腎臟血流減少的問題，其刺激因素一直存在，所以患者的血壓會居高不下。介入手術(shù)是目前治療腎動脈狹窄和閉塞的最優(yōu)選擇，通過在人體血管內(nèi)送入一根細(xì)導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲開通狹窄或閉塞的腎動脈后，再運(yùn)用球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞的腎動脈，必要時可運(yùn)用支架進(jìn)行輔助。消除動脈的狹窄，增加腎臟的血流，改善腎臟功能，降低患者的血壓。介入手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，不開刀、無痛、不全麻醉、恢復(fù)快，對人體損傷很小，通常術(shù)后三天即可出院。腎動脈狹窄/閉塞介入手術(shù)之后需按時服用阿司匹林（長期）和氯吡格雷（一年），戒煙，每天需監(jiān)測血壓，每3到6個月復(fù)查腎動脈超聲或增強(qiáng)CT。附（典型病例）2021年03月03日1729
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王謙主治醫(yī)師 善方醫(yī)院 外科 1.腎動脈為什么會狹窄？（病因） 腎動脈狹窄大多數(shù)情況是由于動脈粥樣硬化所導(dǎo)致； 當(dāng)然還有其他原因，例如：大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等 2.怎么能知道自己的腎動脈狹窄了？（臨床表現(xiàn)） 有高血壓病，并且出現(xiàn)以下一些情況時，應(yīng)該及時就診： （1）多種降壓藥物仍難以控制血壓 （2）口服和以前一樣的降壓藥，血壓突然升高不受控制 （3）很年輕，高血壓卻很嚴(yán)重 （4）醫(yī)生用聽診器，在肚臍周圍聽到血管雜音 （5）化驗(yàn)血肌酐上升 （6）腎臟不明原因萎縮 （7）化驗(yàn)血鉀離子，總是輕度偏低（同腎上腺疾病鑒別） 3.接下來應(yīng)該做一些什么檢查？ 就近完成血管彩超（腎動脈）檢查，這是最方便、直接、無創(chuàng)的檢查； 如果超聲結(jié)果顯示有問題，拿著彩超結(jié)果，進(jìn)一步就診；醫(yī)生會根據(jù)情況進(jìn)一步完善CT、DSA造影、核素腎動態(tài)顯像等。 4.腎動脈狹窄需要治療嗎？ 狹窄小于50%，暫不手術(shù)； 狹窄大于70%，建議手術(shù)； 狹窄處于50%-70%之間，看情況?！救绻喜⒁韵乱恍┣闆r，考慮手術(shù)：嚴(yán)重、惡性、難治性高血壓；單功能腎；雙側(cè)腎動脈狹窄合并腎功能不全；一過性肺水腫；不穩(wěn)定性心絞痛】 5.腎動脈狹窄大于70%了，能不能繼續(xù)保守治療？ 不建議； 不及時治療，腎動脈狹窄會導(dǎo)致腎功能惡化，甚至喪失腎功能； 【出現(xiàn)以下一些情況時，想治也來不及了：（1）患腎長徑≤ 7 cm，（2）尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+），（3）血肌酐 ≥3.0mg/dl，（4）患腎GFR≤10ml/（min·1.73m2），（5）腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)≥ 0.8，（6）超聲、CTA或MRA顯示腎實(shí)質(zhì)有大片無灌注區(qū)】 6.腎動脈狹窄的手術(shù)怎么做？ 局麻微創(chuàng)或全麻開刀； 國內(nèi)外已形成共識，首選微創(chuàng)：即球囊擴(kuò)張成形/支架置入術(shù) 開刀手術(shù)僅適用于某些特殊情況： 【例如：病變不適合行介入治療，病變腎動脈附近腹主動脈需要外科重建，介入治療失敗的補(bǔ)救措施，對比劑嚴(yán)重過敏，服用抗血小板藥物有禁忌等】 7.所有的腎動脈狹窄都需要置入支架嗎? 不全是； 大動脈炎等非粥樣硬化性狹窄，一般不首選置入支架，可僅行球囊擴(kuò)張成形術(shù)； 但粥樣硬化性狹窄應(yīng)常規(guī)使用支架置入，以便獲得滿意的血管重建和減少再狹窄率。 8.腎動脈支架術(shù)后，可以不服用降壓藥嗎？ 一般不可以；術(shù)后血壓在服藥的情況下可以得到很好的控制，但高血壓完全治愈的可能性不大（部分年輕患者可達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)） 9.那為什么還要做腎動脈的手術(shù)？ 治療的目的是為了： 降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病，避免腎功能丟失。 10.其他血管已經(jīng)有動脈硬化了，怎么預(yù)防腎動脈狹窄？ 控制血壓、血糖、血脂，忌煙；定期體檢（超聲） #王謙醫(yī)生# #北京大學(xué)國際醫(yī)院# #血管外科# #腎動脈狹窄# 參考文獻(xiàn)： 2017，腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識2021年01月01日2256
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