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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 我國(guó)是人口大國(guó)，目前尿毒癥患者達(dá)200多萬(wàn)人，而且還在逐年增加，而這些患者中絕大多數(shù)都需要通過(guò)血液透析治療來(lái)維持生命。血液透析治療血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸，這整個(gè)過(guò)程稱(chēng)為血液透析。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是患者血液透析的重要通道，它是通過(guò)外科手術(shù)將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管吻合起來(lái)建立的血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，管壁增厚，形成動(dòng)脈化的血管，以便于長(zhǎng)期反復(fù)穿刺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析患者的長(zhǎng)期血管通路，是患者的“生命線(xiàn)”。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥有血管狹窄、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤及血管瘤樣擴(kuò)張，其中血管狹窄是最常見(jiàn)并發(fā)癥。部分患者內(nèi)瘺使用僅不到半年時(shí)間就出現(xiàn)狹窄或血栓性閉塞而失去功能，無(wú)法透析。人體可供透析使用的血管資源有限，每損失一個(gè)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是一個(gè)沉重的打擊。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法主要有狹窄段切術(shù)、內(nèi)膜剝離、內(nèi)瘺再造和人造血管等。但這些方法創(chuàng)傷大，限制多，技術(shù)要求高，并不適合基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展。超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄作為一項(xiàng)新技術(shù)，近年來(lái)逐漸得到推廣應(yīng)用。它是在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺血管，送入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，對(duì)血管的狹窄部分進(jìn)行擴(kuò)張，從而使狹窄部位矯正至正常血管腔內(nèi)徑，使得原有珍貴內(nèi)瘺血管資源得以繼續(xù)保留，具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、有效、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄適應(yīng)證：1、 原則上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的均為適應(yīng)癥；2、 近期的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓性閉塞。禁忌證：1、嚴(yán)重出血傾向；2、預(yù)計(jì)導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過(guò)重度血管狹窄；3、扭曲嚴(yán)重的血管血栓性閉塞。操作步驟：（1）彩超檢查測(cè)量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長(zhǎng)度及血流速，存圖。（2）根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長(zhǎng)度選擇合適粗細(xì)及長(zhǎng)度的球囊導(dǎo)管（球囊的直徑比狹窄兩側(cè)正常血管內(nèi)徑稍粗為宜，可以常規(guī)選用直徑6mm、長(zhǎng)度2cm的球囊）。（3）戴無(wú)菌外科手套，穿手術(shù)衣，患側(cè)肢體消毒、鋪巾，超聲探頭套無(wú)菌套。（4）生理鹽水沖洗手套。（5）用10ml注射器抽取肝素生理鹽水沖洗球囊導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘的管腔。肝素生理鹽水浸潤(rùn)球囊。（6）用10ml注射器抽取少量生理鹽水，接球囊充壓管腔，注射器頭朝下，持續(xù)負(fù)壓抽氣10秒，慢慢釋放壓力使生理鹽水充滿(mǎn)球囊導(dǎo)管的軸部。（7）超聲引導(dǎo)下，選擇距狹窄處約10cm以上處的內(nèi)瘺血管作為穿刺點(diǎn)，近心端向遠(yuǎn)心端或遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，見(jiàn)回血后，置入導(dǎo)絲，尖頭刀片沿導(dǎo)絲邊緣破皮，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘。（8）將導(dǎo)引導(dǎo)絲從球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端插入。（9）超聲引導(dǎo)下，沿導(dǎo)管鞘置入球囊導(dǎo)管，送導(dǎo)引導(dǎo)絲至尖端越過(guò)狹窄部后，再沿導(dǎo)絲推送球囊至狹窄部。（10）球囊擴(kuò)張壓力泵內(nèi)充入適量生理鹽水，接球囊導(dǎo)管充壓管腔，緩慢加壓至工作壓力后保持30s（一般壓力不超過(guò)18atm），回抽球囊擴(kuò)充壓力泵使球囊回縮。重復(fù)擴(kuò)張2-3次。（11）超聲觀察狹窄部擴(kuò)張情況及血流情況，擴(kuò)張效果滿(mǎn)意，撤除球囊導(dǎo)管及管鞘。超聲測(cè)量血管球囊擴(kuò)張后的內(nèi)徑、血流速，存圖。（12）穿刺點(diǎn)加壓10-30分鐘止血，敷料包扎，壓力要適中，不要壓閉血管。術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后注意預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、血栓形成、感染等情況，可長(zhǎng)期口服阿司匹林 100mg/每天 抗凝。術(shù)后第二天即可繼續(xù)血液透析治療，流量達(dá)到250ml/min，說(shuō)明球囊擴(kuò)張治療效果滿(mǎn)意。案例分享1患者內(nèi)瘺血管局部狹窄，內(nèi)徑僅1.1mm，局部流速達(dá)859cm/s對(duì)血管狹窄處行球囊擴(kuò)張治療血管狹窄得到矯正，內(nèi)徑矯正至3.4mm，流速將至235cm/s案例分享2患者內(nèi)瘺血管局部狹窄伴血栓性閉塞，尿激酶溶栓治療無(wú)效，給予球囊擴(kuò)張治療血管內(nèi)徑矯正至3.8mm，恢復(fù)血流，流速108cm/s我科是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的科室，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)的推廣普及也做出了較大的貢獻(xiàn)。歡迎大家一起交流。我科標(biāo)準(zhǔn)化超聲介入手術(shù)室我科超聲介入團(tuán)隊(duì)2020年09月14日
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錢(qián)結(jié)勝副主任醫(yī)師 中山三院 血管外科 大家在平時(shí)會(huì)經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)心臟支架，也知道是用來(lái)治療冠心病的；但對(duì)腎動(dòng)脈支架可能知之甚少，那么腎動(dòng)脈支架是干什么的？或者說(shuō)哪些患者可能從腎動(dòng)脈支架置入中取得最大獲益呢？ 潘某，76歲，因活動(dòng)后氣促1年入院。有高血壓病史10多年，血壓控制不好。入院前5天出現(xiàn)腎功能異常、尿量減少行血液透析治療。入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、肌鈣蛋白升高，考慮急性冠脈綜合征，冠脈造影提示右冠狀動(dòng)脈中段狹窄90%，給予心臟支架植入；術(shù)后氣促改善；但腎功能未見(jiàn)改善，尿量每日200ml左右，仍需透析治療；血壓控制不佳（口服4種降壓藥）。腎動(dòng)脈CT提示雙腎動(dòng)脈狹窄，右側(cè)明顯且?guī)缀蹰]塞（圖片1右），那么潘某適合行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)嗎？ 腎動(dòng)脈支架植入的適應(yīng)癥如下： 1、心功能障礙綜合征（急性肺水腫或急性冠脈綜合征），伴重度高血壓； 2、難治性高血壓（至少使用3種降壓藥物[至少包括1個(gè)利尿劑]的最大耐受劑量也無(wú)法控制的高血壓，或者無(wú)法耐受降壓藥物）； 3、慢性腎臟病伴缺血性腎病，eGFR＜45 cc/min，或是無(wú)法解釋的全腎缺血（孤立腎伴單側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄或雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄）。 根據(jù)上述適應(yīng)癥，潘某全符合，故決定行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)中造影見(jiàn)腎動(dòng)脈近開(kāi)口處狹窄近乎閉塞（圖片1左），支架植入前先球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后植入支架（圖片2），造影腎動(dòng)脈血流回復(fù)通暢。術(shù)后第二天尿量恢復(fù)到1000ml，為將造影劑清除術(shù)后僅透析兩次，到最近一次隨訪(fǎng)時(shí)（術(shù)后50天）未再透析，隨訪(fǎng)期間尿量1000~1300ml、血壓在減少兩種降壓藥的基礎(chǔ)上控制正常。 腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性育不良及大動(dòng)脈炎引起。青年患者多見(jiàn)后兩種疾病，而老年患者以動(dòng)脈粥樣硬化為主；西方國(guó)家常見(jiàn)前兩種疾病，而中國(guó)大動(dòng)脈炎發(fā)病率高。腎動(dòng)脈狹窄引起的腎性高血壓約占高血壓病人的5％－10％，在臨床上還是較常見(jiàn)，那么哪些線(xiàn)索提示有腎動(dòng)脈狹窄？ 提示腎動(dòng)脈狹窄的線(xiàn)索如下： 1、包括30歲之前發(fā)生高血壓或55歲之后發(fā)生重度高血壓； 2、難治性惡性高血壓； 3、原因不明的腎萎縮或雙腎大小相差1.5cm以上； 4、突發(fā)的、原因不明的肺水腫； 5、原因不明的腎功能不全，包括開(kāi)始行腎臟替代治療； 6、冠狀動(dòng)脈多支病變或外周動(dòng)脈疾病； 7、原因不明的充血性心衰或難治性心絞痛。 圖片1 左造影圖片；右CT圖片 圖片2右腎動(dòng)脈支架植入2020年07月21日6721
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 高血壓患者合并腎動(dòng)脈狹窄的并不少見(jiàn)。是不是都需要做手術(shù)治療呢？遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是。只有具備下面的這些指征，才有必要做手術(shù)治療。 第一，有高血壓病。處于難治性高血壓狀態(tài)效果更佳。 第二，存在單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。狹窄率在70%以上。 第三。腎動(dòng)脈狹窄處的遠(yuǎn)端與近端的動(dòng)脈壓力差別大于20毫米汞柱。 第四。腎動(dòng)脈患病側(cè)的腎臟功能還殘存一部分功能。具體是這一側(cè)的腎臟上極與下極之間的長(zhǎng)度大于七厘米，而且eGFR大于每分鐘10毫升。 而且不存在下面的任何一項(xiàng)禁忌癥。 一。預(yù)計(jì)患者壽命有限，低于一年。 二，有嚴(yán)重的造影劑過(guò)敏歷史，包括喉頭水腫，休克等等情況。 第三，臨床情況不穩(wěn)定，不能耐受介入性手術(shù)。 第四，如果是大動(dòng)脈炎引起的腎動(dòng)脈狹窄，炎癥的活動(dòng)期一般不考慮手術(shù)。要將血沉和C-反應(yīng)蛋白降到正常以后才可以考慮。 第五，一個(gè)月之內(nèi)有嚴(yán)重的腦卒中病史。 第五。預(yù)計(jì)不能耐受手術(shù)后的抗血小板藥物治療。 第六，腎臟嚴(yán)重萎縮，功能很差。具體是腎臟的上級(jí)到下級(jí)的長(zhǎng)度小于七厘米，eGFR（這是腎臟具體功能的一個(gè)重要指標(biāo)）小于每分鐘10毫升。2020年06月29日1806
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韓勝斌副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科 腎動(dòng)脈狹窄（RAS）是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因。腎動(dòng)脈狹窄病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。腎動(dòng)脈狹窄（RAS）一般定義為腎動(dòng)脈主干及（或）其分支直徑減少≥ 50%，狹窄兩端收縮壓差≥ 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均壓差≥ 10 mmHg。是引起高血壓 和（或）腎功能不全的重要原因之一，如未適當(dāng)治療，病情呈進(jìn)行性加重，腎功能逐漸惡化，可進(jìn)展至終末期腎病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓和缺血性腎病。 RAS 的血管重建治療 治療方面首選經(jīng)皮介入治療，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)RAS 到何種程度必須進(jìn)行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50%。但對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄50%-70%的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20 mmHg 或平均壓差>10 mmHg 為準(zhǔn)。直徑狹窄>70%是比較有力的解剖學(xué)指征。 術(shù)前MR提示左腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，狹窄程度約80～90% 術(shù)中DSA造影 左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架術(shù)后植入效果，可見(jiàn)狹窄部位已經(jīng)得到完全糾正。腎臟血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)良好2020年06月17日1878
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長(zhǎng)期腎動(dòng)脈狹窄未及時(shí)治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄除會(huì)引起高血壓外，還會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見(jiàn)的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進(jìn)展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時(shí)，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測(cè)定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動(dòng)脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測(cè)定 I. 腎動(dòng)脈造影 E.甲流丙脯酸試驗(yàn) J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運(yùn)動(dòng)； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類(lèi)） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類(lèi)） E. 鈣拮抗劑（地平類(lèi)藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護(hù):優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護(hù)的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效機(jī)制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個(gè)體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對(duì)性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù) C.動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA） 對(duì)于纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%~80%時(shí)，一般建議盡早積極介入治療。動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時(shí)積極控制血脂、抗血小板治療，防止動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動(dòng)脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長(zhǎng)期生存。藥物無(wú)法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長(zhǎng)期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長(zhǎng)期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長(zhǎng)期高血壓使腎動(dòng)脈硬化，引起腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動(dòng)脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過(guò)高，引起左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動(dòng)脈重度狹窄病例造影提示 左腎動(dòng)脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2413
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倪冷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 今天我們來(lái)聊一聊腎動(dòng)脈狹窄的治療。 我們知道，腎動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈硬化斑塊逐漸加重，造成腎動(dòng)脈開(kāi)口處管腔狹窄，進(jìn)而引發(fā)腎性高血壓。 在腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展之前，腎動(dòng)脈狹窄的外科治療通常通過(guò)傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療也就是開(kāi)腹下切開(kāi)腎動(dòng)脈進(jìn)行腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫以及搭橋手術(shù)。 近些年來(lái)，隨著微創(chuàng)腔內(nèi)介入技術(shù)的迅猛發(fā)展。目前90%以上的腎動(dòng)脈狹窄均可通過(guò)微創(chuàng)的腔內(nèi)治療來(lái)完成。很多讀者已經(jīng)基本了解腔內(nèi)治療的方法，簡(jiǎn)而言之就是使用導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)腎動(dòng)脈的狹窄部分，然后進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者是腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。 下圖是近期我們完成了一例腎動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)治療的患者，這位患者發(fā)現(xiàn)高血壓有5年，血壓最高達(dá)到180/110mmHg，口服三種降壓藥才能降到收縮壓150-160mmHg。之前患者不曉得高血壓的原因，直到來(lái)我門(mén)診做CTA檢查才發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈存在大于90%以上的重度狹窄，管腔幾乎閉塞，因此診斷為腎性高血壓。我們通過(guò)植入腎動(dòng)脈支架后，術(shù)后第1天，在沒(méi)有吃降壓藥的情況下，收縮壓能降到130-140mmHg，效果立竿見(jiàn)影！術(shù)后第二天滿(mǎn)意而歸！2019年12月26日2508
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 初始降壓治療應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB，不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。 高血壓和腎臟病密切相關(guān)，互為病因和加重因素。ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預(yù)后。 二氫吡啶類(lèi)CCB的腎臟保護(hù)能力主要依賴(lài)其降壓作用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或者單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。2019年12月20日1761
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 陸生、Lyu（呂平）等A：腎動(dòng)脈狹窄形成的原因與心臟以及身體其他部位的血管相類(lèi)似，大多數(shù)的腎動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化（血管內(nèi)壁硬化和狹窄）引起的。動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括：@高血脂@高血壓@年齡@吸煙@糖尿病腎動(dòng)脈狹窄的少見(jiàn)原因見(jiàn)于幾種罕見(jiàn)的情況，如血管的纖維肌性發(fā)育不良（血管內(nèi)壁增厚導(dǎo)致的血管狹窄）、動(dòng)脈炎（血管的炎癥）或夾層（血管壁撕裂和分離）。B：腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)一般而言，腎動(dòng)脈狹窄并沒(méi)有明顯或特異性的臨床表現(xiàn)。其可疑的征兆包括：@對(duì)治療反應(yīng)不佳的高血壓@嚴(yán)重的高血壓發(fā)生于30歲以下或50歲以上@偶然發(fā)現(xiàn)（通過(guò)常規(guī)試驗(yàn)或其他情況下的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)）一側(cè)腎臟小于正常大小@通常，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可能與高血壓有關(guān)，而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄常與腎功能減弱有關(guān)C：腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致什么問(wèn)題？當(dāng)例如脫水或出血導(dǎo)致循環(huán)血量減少時(shí)，腎臟的血流量同樣會(huì)減少。腎臟血流量的減少會(huì)引發(fā)一系列復(fù)雜的激素反應(yīng)，稱(chēng)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。該激素系統(tǒng)的激活可以對(duì)抗低血壓和低循環(huán)血量的發(fā)生。當(dāng)血液流經(jīng)這些血管時(shí)，腎臟便可感覺(jué)到循環(huán)血液減少。隨之而來(lái)的是血液中血管緊張素-2水平的升高，這會(huì)導(dǎo)致腎臟的小血管收縮。這與血液中醛固酮水平升高（另一種激素）一起促進(jìn)了腎臟的水鈉潴留，并用于維持血壓和恢復(fù)血容量。因此，這種激素系統(tǒng)對(duì)由上述的血容量不足或血壓降低所引起的腎臟血流量減少起保護(hù)性的作用。這種正常的激素反應(yīng)會(huì)在腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎血流量減少時(shí)變得異常（病理性）。在這種情況下，盡管血液量是正常的，但流經(jīng)腎臟的血流量仍較少，這就會(huì)產(chǎn)生一種循環(huán)血量減少的信號(hào)。因此，通過(guò)刺激血管緊張素-2和醛固酮的生成，減少腎血流量，可能導(dǎo)致血壓異常升高（腎血管性高血壓）。D：如何確診腎動(dòng)脈狹窄數(shù)個(gè)試驗(yàn)可用于檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄。它們可以分為影像學(xué)檢查和腎功能檢測(cè)。影像學(xué)檢查提供血管及其解剖結(jié)構(gòu)的影像，并顯示狹窄程度。腎功能檢測(cè)提供了血管狹窄是否足以引起高血壓或腎功能不全的信息。這些檢測(cè)都各具優(yōu)缺點(diǎn)。常見(jiàn)的腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查有哪些？腎動(dòng)脈血管造影是檢測(cè)腎血管狹窄程度的最佳檢查方法。然而，血管造影并不是主要的檢查方法，而是只在那些微創(chuàng)檢查提示有狹窄證據(jù)的患者中進(jìn)行，如超聲，CT血管造影或MR血管造影。血管造影是最初始的步驟，其通常在治療微創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的血管狹窄的血管成形術(shù)和支架置入術(shù)中發(fā)揮最大價(jià)值。腎動(dòng)脈的血管造影與心臟的血管造影相似，并且涉及將導(dǎo)管插入腹股溝進(jìn)入主動(dòng)脈，之后被推至腎動(dòng)脈的水平。這些檢測(cè)通常通過(guò)腹股溝進(jìn)行，但是身體其他部位（如手臂）的動(dòng)脈也同樣適用。注射造影劑，然后拍攝X光查看血管的口徑和變窄的程度。血管造影被認(rèn)為是侵入性檢查（將導(dǎo)管插入體內(nèi)），因而由于并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)而未被廣泛使用。該檢查也許不能明確狹窄是否嚴(yán)重到導(dǎo)致問(wèn)題的發(fā)生，因此有必要將其與功能性檢測(cè)結(jié)合起來(lái)。一般來(lái)說(shuō)，血管造影顯示狹窄超過(guò)75％則被認(rèn)為足以導(dǎo)致高血壓或腎功能不全。血管造影的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于，如果提示是可治療的狹窄，可以通過(guò)血管成形術(shù)或放置支架來(lái)解決。其他微創(chuàng)影像學(xué)檢查也可用于檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄，但它們一般不像血管造影那么準(zhǔn)確，并且可能會(huì)遺漏某些可治疾病。最常用的備選影像學(xué)檢查如下：@磁共振血管造影@CT血管造影@雙相多普勒超聲@磁共振血管造影（MRA）與磁共振成像（MRI）類(lèi)似。造影劑通過(guò)手臂靜脈注入血液中，拍攝和分析身體特定區(qū)域（在本例中為腎動(dòng)脈）的圖片。該測(cè)試的準(zhǔn)確性（特異性和靈敏度）是可觀的。對(duì)于有金屬植入物，起搏器或幽閉恐懼癥患者（對(duì)封閉空間的恐懼），不能進(jìn)行此項(xiàng)測(cè)試。它可能用于輕度至中度但不嚴(yán)重的腎臟疾病患者。磁共振血管造影（MRA）類(lèi)似于磁共振成像（MRI）。造影劑通過(guò)手臂靜脈注射到血液中，然后拍攝并分析身體特定區(qū)域（在這種情況下的腎動(dòng)脈）的圖像。這個(gè)測(cè)試的準(zhǔn)確性（特異性和敏感性）是可靠的。對(duì)于有金屬植入物、起搏器或有幽閉恐懼癥的患者（害怕封閉空間）不能進(jìn)行這種檢查。它適用于輕到中度的不嚴(yán)重的腎臟疾病。CT血管造影與計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT掃描）相似，并具有可觀的準(zhǔn)確性。這也是通過(guò)注射造影劑并拍攝腎動(dòng)脈來(lái)完成的。該方法可能會(huì)使患有中到重度腎臟疾病的患者病情惡化，因此并不適用于該人群。多普勒超聲是創(chuàng)傷最小的檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢查。與常規(guī)的超聲檢查相似，通過(guò)在腹部放置探頭使腎動(dòng)脈的血流成像，并可測(cè)量任一狹窄部位。它的準(zhǔn)確度與上述檢查相近，但它的優(yōu)點(diǎn)在于它可以測(cè)量狹窄的程度以及血流的流向，缺點(diǎn)則是耗時(shí)，可能需要幾個(gè)小時(shí)才能完成。它也非常依賴(lài)于操作者，這意味著其結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于超聲技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)。檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的功能性檢查檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的主要的功能性檢查包括血漿腎素活性試驗(yàn)和卡托普利腎圖。由于準(zhǔn)確度不夠，這些測(cè)試已經(jīng)在很大程度上被上述影像學(xué)檢查所取代，但仍可被用以輔助確診腎動(dòng)脈狹窄。血漿腎素活性試驗(yàn)可測(cè)定腎素的活性（如上所述）。腎動(dòng)脈狹窄的腎臟的腎素活性一般高于正常腎。這種反應(yīng)可以通過(guò)服用卡托普利（CAPOTEN）來(lái)放大，卡托普利是一種治療高血壓的ACEI類(lèi)藥物。腎圖可測(cè)定注射放射性藥物后的腎臟的活性，該藥物可在腎臟聚集。測(cè)試前給予卡托普利，健側(cè)腎臟的活性增強(qiáng)可能較腎動(dòng)脈狹窄的腎臟更明顯。這提示腎臟活性弱的一側(cè)可能存在顯著的腎動(dòng)脈狹窄。E：腎動(dòng)脈狹窄的治療對(duì)于雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄合并高血壓的情況，利用常規(guī)的降血壓藥物控制血壓是首選和最安全的方法。ACEI與含有或不含利尿劑（水丸）的ARB藥物可優(yōu)先考慮。這種方法可能會(huì)導(dǎo)致一些患者的腎功能惡化。因此，需要密切關(guān)注腎功能，一旦腎功能明顯惡化，需立即停用這些藥物。值得注意的是，如果在檢查其他疾病的同時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，但沒(méi)有證據(jù)表明腎功能不全或高血壓，又或是存在腎動(dòng)脈明顯狹窄但可能與高血壓或腎功能不全無(wú)關(guān)時(shí)，則可能不需要治療。這些情況下，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓和腎功能。F：腎動(dòng)脈狹窄可采用哪些手術(shù)治療？一旦篩查出腎動(dòng)脈異常，接下來(lái)就應(yīng)行X線(xiàn)血管造影，血管造影顯示有75％及以上的腎動(dòng)脈狹窄被稱(chēng)為可治療的腎動(dòng)脈狹窄。可治療意味著動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重（狹窄達(dá)75％或更大），動(dòng)脈需擴(kuò)張，并且對(duì)擴(kuò)張有良好的反應(yīng)。通常在血管造影的同時(shí)，血管成形術(shù)完成。在這個(gè)過(guò)程中，一個(gè)微小的氣囊在動(dòng)脈的內(nèi)部（腔）膨脹以擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈。此外，作為血管成形術(shù)流程的一部分，可將支架（用于防止狹窄復(fù)發(fā)的管狀裝置）置于動(dòng)脈中。在罕見(jiàn)的情況下，血管手術(shù)可以用于腎動(dòng)脈狹窄。在這些情況下，通常與腎動(dòng)脈鄰近的血管如主動(dòng)脈是手術(shù)的主體，如果同時(shí)存在腎動(dòng)脈狹窄，那么可以同時(shí)做腎動(dòng)脈旁路手術(shù)。這些侵入性手術(shù)通常用于對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)并且已確定腎動(dòng)脈狹窄已導(dǎo)致難以控制的高血壓的病例。這些侵入性手術(shù)只有在被認(rèn)為可以有效治療腎功能障礙或血壓升高的情況下才能進(jìn)行。G：哪些患者能受益于腎動(dòng)脈狹窄的外科手術(shù)在由雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（兩個(gè)腎臟均有狹窄）導(dǎo)致腎衰竭的患者中，雙側(cè)腎動(dòng)脈的血管成形術(shù)可以改善或穩(wěn)定腎功能。同樣，在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者中，腎動(dòng)脈血管成形術(shù)可治愈或改善高血壓。狹窄程度較輕的患者（腎動(dòng)脈管腔變窄小于75％）通常不能獲益于血管成形術(shù)。這些患者需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)檢查，以檢測(cè)狹窄進(jìn)展至可治療的程度。在那種情況下，血管成形術(shù)可以獲得期望的結(jié)果。一些研究表明，腎血管阻力非常高（反映腎臟永久性損傷）的患者，即使有75％及以上的腎動(dòng)脈狹窄，常常對(duì)血管成形術(shù)的反應(yīng)不佳。 （腎血管的張力，稱(chēng)為腎血管阻力，用多普勒超聲可測(cè)定，所謂的阻力指數(shù)超過(guò)0.8則被認(rèn)為是高值）。對(duì)于這些患者，通常不能采用血管成形術(shù)，高血壓和腎功能衰竭只能通過(guò)前述的常規(guī)的治療措施來(lái)解決。2019年10月25日1803
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方明主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 1. 什么是腎病綜合征？這是當(dāng)血中大量蛋白質(zhì)漏到尿液中時(shí)的一種臨床名稱(chēng)。 正常尿液應(yīng)幾乎不含蛋白質(zhì)。 在腎病綜合征中，由于血中大量蛋白質(zhì)漏到尿液中，可以導(dǎo)致血液中的蛋白質(zhì)水平下降。2. 腎病綜合征會(huì)引起什么癥狀？ #最明顯的癥狀通常是腳踝和腿部腫脹。有些時(shí)候多余的液體也可能在腹部和臉部附近堆積，尤其是在一夜之間。 在兒童和年輕人中，腳踝受到的影響較小，而腹部和面部受到的影響較大。腎病綜合征是踝關(guān)節(jié)腫脹的常見(jiàn)原因。（但不是所有腳踝腫脹都是腎病綜合征引起的，也可能是其他疾?。?#需要尿液檢查和血液檢查以確定是腎病綜合征尿中蛋白質(zhì)增多有時(shí)會(huì)使尿液起泡沫，但泡沫尿不代表腎臟病。#有些人感到疲倦腎病綜合征可能還會(huì)出現(xiàn)其他問(wèn)題，這可能是由于血中某些特定蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致的結(jié)果。#感染：患者異常易感某些感染。#血脂升高：在長(zhǎng)期患有腎病綜合癥的人中，膽固醇通常很高。 在治療之前，這可能會(huì)增加動(dòng)脈變窄的風(fēng)險(xiǎn)。#血栓形成：血液更有可能在靜脈中凝結(jié)，這可能會(huì)導(dǎo)致腿部靜脈血栓形成，偶爾還會(huì)引起其他地方的血栓形成。 其中一些可能需要額外的治療以防止它們發(fā)生。#急性腎損傷：在某些情況下，腎病綜合征因?yàn)榧膊”旧?、并發(fā)癥以及藥物等因素出現(xiàn)急性腎損傷，但找到病因或誘因后大部分膜性腎病急性腎損傷都可以恢復(fù)。3. 需要做哪些檢查？ 一般情況下需要做很多血和尿的檢查以明確病因。但是，最重要的檢查是腎穿刺活檢。腎穿刺活檢是指在局部麻醉下，用針頭從背部進(jìn)入腎臟，取一小部分腎組織在顯微鏡下觀察，上述過(guò)程通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，一般比較安全。4. 我可以不做活檢嗎？ 有一些例外。 在兒童中，腎病綜合征幾乎總是由容易對(duì)治療產(chǎn)生反應(yīng)的疾病引起的，通常首先開(kāi)始治療，只有在蛋白尿無(wú)法治愈時(shí)才進(jìn)行活檢。在糖尿病中，如果有充分的證據(jù)表明可能與糖尿病有關(guān)，則活檢可能不是必需的。在成年人中，可能有多種原因?qū)е履I病綜合征，因此腎穿刺活檢對(duì)于診斷和治療非常重要。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，已經(jīng)確定抗磷脂酶A2抗體（PLA2R）是原發(fā)性膜性腎病的特異性抗體之一，如果患者無(wú)法或不愿意行腎穿刺活檢術(shù)，目前認(rèn)為成年人大量蛋白尿情況下可以常規(guī)或先篩查抗PLA2R抗體以明確是否有原發(fā)性膜性腎病的情況，有助于指導(dǎo)病情及治療，判斷預(yù)后。5. 什么原因?qū)е履I病綜合癥？ 在許多情況下，找不到明確的原因。一些人可能存在潛在的原因，例如對(duì)藥物的過(guò)敏反應(yīng)，乙型肝炎等慢性感染和糖尿病。根據(jù)腎活檢病理結(jié)果，它分為多種病理類(lèi)型。這些不同的病理類(lèi)型對(duì)治療的反應(yīng)不同，可能對(duì)您的未來(lái)健康有不同的指導(dǎo)意義。6. 有什么治療方法？ #利尿劑可控制液體滯留的作用，利尿劑迫使腎臟在尿液中排出更多的鹽和水。#通過(guò)限制飲食中的鹽分含量和避免過(guò)多的水分?jǐn)z入可以幫助實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。#如果能看到雙下肢水腫明顯，常常表示您體內(nèi)可能至少多余了5-10kg的水，則必須通過(guò)血液檢查明確病情、利尿治療和稱(chēng)重，尤其是要每日稱(chēng)體重，確保每天體重能較前一日減少1-2斤。#有些患者可能需要住院。#飲食–飲食中的蛋白質(zhì)不應(yīng)高于正常水平。避免過(guò)量鹽分非常重要。#血壓的控制（在腎臟疾病患者中通常很高）對(duì)所有患者都很重要。一種被稱(chēng)為普利類(lèi)或沙坦類(lèi)的血壓藥物已被證明在保護(hù)腎臟功能和減少尿液中蛋白質(zhì)含量方面特別有效。您很可能會(huì)被處方為其中之一。有關(guān)高血壓和腎臟疾病的更多信息預(yù)防上述并發(fā)癥（感染，高膽固醇，血栓形成）的特殊治療也很重要，尤其是在腎病綜合征可能持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的情況下。7. 腎活檢病理結(jié)果出來(lái)怎么辦？根據(jù)活檢診斷出的腎臟疾病類(lèi)型，可建議控制腎病綜合征病因的治療方法：1.無(wú)需特殊干預(yù)：某些腎病綜合癥病例會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善，不需要特殊治療。或者也可能存在對(duì)任何已知治療的反應(yīng)都非常差。2.激素治療（例如潑尼松龍）：該病的一種形式（“微小變化疾病”）對(duì)類(lèi)固醇治療非常敏感，可以短期使用這些類(lèi)固醇激素，但通常會(huì)獲得巨大成功。短期使用類(lèi)固醇可最大程度地減少其潛在的副作用。3.免疫抑制治療：一些較困難的病例被認(rèn)為是由人體自身的免疫系統(tǒng)觸發(fā)的，可以采用控制免疫的方法進(jìn)行治療。這些療法以片劑或滴劑的形式出現(xiàn)在醫(yī)院。這些治療方法不常用，因?yàn)樗鼈兛赡芫哂卸拘裕珜?duì)某些患者也可能非常有效。8. 有長(zhǎng)期的并發(fā)癥嗎？在某些情況下有。一些患有嚴(yán)重疾病的人對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。多年的大量蛋白質(zhì)泄漏后，腎臟可能會(huì)衰竭，有些人將需要透析或移植以使其保持良好狀態(tài)，從而發(fā)展為腎臟衰竭。腎臟活檢和其他檢查有助于預(yù)測(cè)這種可能性。2019年10月23日5634
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