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2019年10月18日
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成偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒血管外科 大家好，大家都知道高血壓這個(gè)疾病，但是高血壓呢，嚴(yán)格來講可以分為原發(fā)性高血壓，就是找不到任何原因的，也可以分為繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓呢，就是有明確原因的疾病導(dǎo)致的高血壓。 那么腎動脈狹窄呢，是很常見的導(dǎo)致高血壓的原因是因?yàn)槟I動脈狹窄以后呢，腎呃，腎的球旁細(xì)胞會分泌一些導(dǎo)致血壓升高的物質(zhì)啊，出現(xiàn)高血壓那么腎動脈腎，呃，腎高血壓呢，呃，把腎動脈狹窄解除以后啊，基本上血壓就能恢復(fù)，但是呢，只有1/3的病人腎動脈狹窄的病人呃，只有1/3的這個(gè)高血壓的病人呃和腎動脈狹窄有關(guān)系。 嗯，他治療方式呢，主要是藥物治療，目前來講有新的技術(shù)啊，就是腎的呃，射頻消融技術(shù)可以幫助腎動脈高血壓的病人。2019年09月24日2613
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 腎動脈狹窄啊，實(shí)際上就是經(jīng)常跟動脈硬化是一類病動脈硬化，它可以表現(xiàn)在許多地方有的是肢體的血管兒，有的是冠狀動脈，有的是腦血管冠狀動脈硬化，那么就是冠軍并嗎經(jīng)常發(fā)生心臟疼，如果要是呃這個(gè)腦血管有病，那就是中風(fēng)，并有肢體的那種動脈硬化閉塞癥，要是腎動脈狹窄，一方面它會影響到血壓，有一部分也會影響到缺血腎缺血，以后引起腎功能不全，腎功能損傷腎動脈狹窄的患者一定不能用ARB藥物和ace I藥物叫什么什么沙灘啊，什么什么普利啊，這都是一般是應(yīng)該禁用和慎用的藥物。2019年09月12日914
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劉修斌副主任醫(yī)師 仙桃市中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 自1973年第一個(gè)他汀問世以來，他汀類藥物取得了巨大的成功。自1976年第一個(gè)他汀類藥物美伐他汀(mevastatin)問世以來，目前已建立起了日益龐大的他汀家族。 他汀類藥物分為天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他?。ㄒ淹耸校?、瑞舒伐他汀、匹伐他汀)是最為經(jīng)典和有效的降脂藥物，廣泛應(yīng)用于高脂血癥的治療。 他汀類藥物除具有調(diào)節(jié)血脂作用外，在急性冠狀動脈綜合癥急性患者中早期應(yīng)用能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。延緩動脈粥樣硬化（AS）程度、抗炎、保護(hù)神經(jīng)和抗血栓等作用。 1994年的4S研究首次明確了辛伐他汀調(diào)脂治療在降低LDL－C的同時(shí)，可以顯著降低血脂異?；颊咚劳雎矢哌_(dá)30％，并同時(shí)減少心梗的發(fā)生及冠脈血運(yùn)重建的必要。從此，關(guān)于他汀治療改善患者預(yù)后的研究前仆后繼，不斷涌現(xiàn)。 近年來研究顯示，他汀類藥物能降低尿蛋白，延緩腎動脈硬化的進(jìn)展， 對 腎臟有保護(hù)作用。這一作用除了通過降低血脂帶來的間接益處外，還與抑制系膜細(xì)胞增殖，抑制炎癥因子表達(dá)及減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積有關(guān)。另外，幾項(xiàng)大型的藥物臨床研究也表明，他汀類藥物有助于改善動脈粥樣硬化病人的腎臟功能。 希臘阿托伐他汀與冠心病評估研究(GREACEStudy)發(fā)現(xiàn)，在1600名希臘冠心病病人中，平均每日服用24mg的阿托伐他汀能夠降低冠心病的總死亡率和冠心病事件。該研究的顯示，長期積極的他汀類藥物治療能夠明顯地改善腎臟功能。在704名未接受他汀類藥物治療的病人中， “常規(guī)”治療組中肌酐清除率增加4.9％，而在使用阿托伐他汀強(qiáng)化治療組中肌酐清除率則上升了12％。 在心臟保護(hù)研究 (HP S) 中，在隨訪 4.6年后所有病人的腎功能都減退了，但辛伐他汀顯著減緩了這一趨勢 。 除了降脂及心腎保護(hù)的作用，有研究認(rèn)為他汀類藥物具有抗增殖、抗炎癥、抑制微血栓及誘導(dǎo)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞 NO表達(dá) 的作用，應(yīng)用他汀治療可以逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓，在心力衰竭，抗心律失常、腫瘤防治、膿毒血癥防治、自身免疫性疾病、阿爾茨海默癥治療中均有一定的應(yīng)用。2019年08月07日1745
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劉燕榮主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 高血壓和腎臟病存在互為因果的關(guān)系。遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等，要考慮腎動脈狹窄的可能。@李青大夫 是知名的腎臟病專家。有實(shí)習(xí)同學(xué)不解地問：李主任是腎科專家為什么卻經(jīng)常發(fā)和高血壓有關(guān)的文章？原因其實(shí)很簡單，因?yàn)楦哐獕汉湍I臟病存在互為因果的關(guān)系。最近我們就遇到過兩位腎動脈狹窄的患者。這類患者血壓很難控制、反復(fù)發(fā)作的“閃電式”肺水腫、依賴透析的腎功能衰竭、慢性腎功能不全。病例一：“閃電式”肺水腫：一個(gè)平時(shí)血壓控制良好的老爺子，吃過晚飯，準(zhǔn)備睡覺時(shí)突發(fā)血壓升高達(dá)220/120mmHg，咳粉紅色泡沫樣痰，明顯胸悶氣喘，不能平臥，考慮高血壓急癥，急性肺水腫。使用嗎啡、硝普鈉和大劑量速尿，搶救成功，腎臟B超證實(shí)是腎動脈狹窄。病例二：頑固性高血壓：老年女性患者，使用奧美沙坦 40mg、拜心同 60mg、氫氯噻嗪 25mg、螺內(nèi)酯 40mg和高特靈10mg，包括利尿劑在內(nèi)，最大劑量口服藥物都用了，血壓還在200/100mmHg左右。伴有頭痛時(shí)，還會給她靜脈使用硝酸甘油針劑。最后腎動脈CTA證實(shí)是腎動脈狹窄。腎動脈狹窄的病因主要有兩種：一是纖維肌發(fā)育不良，二是腎動脈粥樣硬化，兩者之比是1：9，前者以年輕人多見，而后者多見于老年人，尤其是高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙的患者。其中1-6%的高血壓患者有腎動脈狹窄；在老年人有已知動脈粥樣硬化疾病者中，腎動脈狹窄占50%。臨床上出現(xiàn)以下情況，需要懷疑腎動脈狹窄：1、腹部血管雜音；2、氮質(zhì)血癥；3、突然惡化和難以控制的高血壓；4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物后急性腎功能不全；5、不能解釋的腎功能惡化，尤其是老年人；6、“閃電式”的急性肺水腫，伴有高血壓危象。診斷：1、腎動脈超聲2、腎動脈CT血管成像（CTA）3、腎動脈磁共振血管成像（MRA）4、腎動脈造影治療：1、所有的患者必須接受強(qiáng)化降壓治療，包括 ACEI 或 ARB，其中雙側(cè)腎動脈狹窄者，或者使用 ACEI 或 ARB 后腎功能急劇惡化者禁用；2、強(qiáng)化降脂治療；3、控制血糖；4、必須戒煙；5、經(jīng)皮腎動脈再灌注治療，包括球囊擴(kuò)張和支架植入，目前存在爭議。（1）I 類適應(yīng)證（已證實(shí)和/或一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效）：有血流動力學(xué)意義的腎動脈狹窄、不能解釋的急性左心衰或突然不能解釋的肺水腫。（2）IIa 類適應(yīng)癥（有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用和有效）：頑固性高血壓、惡性高血壓、單側(cè)腎臟縮小的高血壓、慢性腎功能疾病惡化和不穩(wěn)定心絞痛。所以提醒同學(xué)們注意：遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等，要考慮腎動脈狹窄的可能，做必要的檢查明確診斷，積極治療。【歡迎閱讀@劉燕榮醫(yī)生 關(guān)于高血壓的系列文章】聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處。本文系劉燕榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月21日5187
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汪奇副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 近期我們救治了兩個(gè)相似的病例，很有教育意義，提醒廣大患友注意。兩人均是老年男性，患者A有高血壓病史十多年，長期口服降壓0號，血壓控制尚可，但近一月來血壓升高明顯，最高達(dá)到200/100mmHg，時(shí)有頭暈發(fā)作，在幾家醫(yī)院就診，給予改善睡眠、聯(lián)合多種降壓藥均控制效果不佳，患者與家屬呈焦慮的狀態(tài)，后通過朋友找到我，詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者有低鉀血癥病史，且考慮患者有吸煙、高血壓、老年男性等動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，聽診未聞及明顯雜音，建議腎動脈超聲篩查，證實(shí)就是右側(cè)腎動脈開口嚴(yán)重狹窄，腎圖檢查提示右側(cè)腎臟灌注明顯減低，但體積并未明顯減小，且腎功能正常，很快安排患者行腎動脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)右腎動脈開口90%狹窄，給予植入支架，術(shù)后降壓藥調(diào)整到只吃伲福達(dá)，隨訪1年，血壓控制在130/70mmHg左右，患者及家屬非常滿意；患者B因腰痛多年，外院考慮為腎結(jié)石所致，到處尋醫(yī)效果不佳，有高血壓、糖尿病病史多年，控制均不好，為進(jìn)一步診治來我科，初步檢查診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期，超聲提示雙側(cè)腎臟體積均縮小，一側(cè)輕度腎積水，腎結(jié)石最大不超過1cm，考慮腎積水程度與患者病史嚴(yán)重不符，給予腎動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動脈開口嚴(yán)重狹窄，血流減慢，腎圖提示雙腎灌注嚴(yán)重減低，腎功能明顯減退，給予規(guī)律透析治療結(jié)合三種藥物聯(lián)合控制高血壓，血壓波動仍大。上面兩個(gè)病例，相似的病情，不同的治療結(jié)果，原因主要是就診時(shí)機(jī)不同，患者B來的太晚了，腎臟已經(jīng)萎縮，無法改變透析的結(jié)果，所以早發(fā)現(xiàn)早治療非常重要。那么，什么樣的高血壓患者懷疑有腎動脈狹窄？1、以前有高血壓，近期突然血壓不能控制；2、中老年患者，既往無高血壓病史，突發(fā)高血壓且藥物控制不佳；3、高血壓合并腰部漲痛，排除輸尿管結(jié)石；4、高血壓合并低鉀血癥；5、不明原因的心衰發(fā)作 等等。大家都知道冠心病的急性冠脈綜合征，要盡快到醫(yī)院救治，不然后果嚴(yán)重，針對腎動脈狹窄，我認(rèn)為也有“急性腎動脈綜合征”，腎動脈嚴(yán)重狹窄、閉塞導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重缺血，患者血壓飆升，頑固低血鉀合并腎區(qū)疼痛，如能及時(shí)救治，結(jié)果正如我的患者A那樣，腎功能保護(hù)好，血壓良好控制，效果非常理想；如救治延期或誤診，也可像我的患者B那樣，很快需要透析治療，所以腎動脈狹窄要充分重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。如何治療腎動脈狹窄？在抗動脈粥樣硬化、抗血小板、保護(hù)腎臟治療的基礎(chǔ)上，支架植入治療為最主要的治療方法。因腎動脈較冠脈直徑更粗大，故前向血流好，血栓風(fēng)險(xiǎn)及再狹窄風(fēng)險(xiǎn)小，預(yù)后較冠脈支架要好；而且目前我們開展從右側(cè)橈動脈行腎動脈支架植入術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)后即刻下地，真正做到微創(chuàng)、人性化。如有問題或疑問，歡迎在好大夫網(wǎng)站文字或電話咨詢！汪奇大夫?qū)＜议T診：門診大樓7層，每周二上午，周五上午。本文系汪奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年01月29日10695
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史振宇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 腎動脈狹窄主要可引起腎血管性高血壓和缺血性腎病。腎動脈狹窄主要的病因包括動脈粥樣硬化、大動脈炎以及動脈壁肌纖維發(fā)育不良，其中動脈硬化性的發(fā)病率最高；大動脈炎多見于女性，起病年齡<40歲，主要為腎動脈開口處的病變。肌纖維發(fā)育不良多見于未成年人、青年，最常累及腎動脈，動脈造影上主要表現(xiàn)為腎動脈中段的局限性狹窄或者串珠樣改變，可以合并動脈瘤。< p="">腎動脈狹窄行外科治療的指征是：腎動脈直徑狹窄50% 以上，跨病變收縮壓差>20mmHg，有血運(yùn)重建的局部條件；病腎功能未完全喪失：患腎長度>8cm，Scr<445umol/L，彩超阻力指數(shù)(RI)< 0.8和腎小球?yàn)V過率>10ml/min；排除原發(fā)性腎小球疾病和其他繼發(fā)性腎??；大動脈炎非活動期。具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)具體病因有所不同。動脈粥樣硬化多見于老年人，鑒于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，首選腔內(nèi)治療。由于病變多累及腎動脈開口，腔內(nèi)治療首選球擴(kuò)式支架成形。大動脈炎性腎動脈狹窄首選手術(shù)治療，同時(shí)也可根據(jù)具體情況考慮球囊擴(kuò)張成形，但不建議支架植入。肌纖維發(fā)育不良多累及腎動脈中段，首選球囊擴(kuò)張，如果擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層或者明顯再狹窄再考慮植入支架。但是如果病變位于腎動脈開口，患者已經(jīng)成年，建議采用球擴(kuò)支架成形。本文主要內(nèi)容摘自史振宇等“腎動脈狹窄的外科治療” 中華外科雜志， 2009年47卷22期，1706-17082012年01月10日5358
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李金柱副主任醫(yī)師 濟(jì)源市人民醫(yī)院 介入治療科 腎動脈狹窄是指腎動脈或其分支出現(xiàn)狹窄，經(jīng)常是由于動脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良引起。腎動脈狹窄導(dǎo)致動脈所供應(yīng)的相應(yīng)腎臟出現(xiàn)血流灌注不足，激活腎素——血管緊張素系統(tǒng)，可能引起高血壓和腎臟萎縮，如不及時(shí)治療，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。大部分腎動脈狹窄的病例是沒有癥狀的，只是在查體或影像學(xué)檢查被偶然發(fā)現(xiàn)。腎動脈狹窄最主要的癥狀是出現(xiàn)無法用藥物控制的高血壓，即腎源性高血壓。腎動脈狹窄的原因常見于動脈粥樣硬化，纖維肌性發(fā)育不良，大動脈炎，及其他原因如腎動脈瘤，腎動脈栓塞，腎動脈損傷，和腹主動脈瘤壓迫，腎移植術(shù)后移植腎動脈狹窄等。危險(xiǎn)因素包括：老年，吸煙，動脈硬化，高血壓，高脂血癥，糖尿病家族史等。動脈粥樣硬化是引起腎動脈狹窄最主要的病因，特別是在50歲以上突發(fā)高血壓的患者中更為多見。纖維肌性發(fā)育不良是年輕患者特別是未滿40歲的女性患者出現(xiàn)腎動脈狹窄的原因。腎動脈狹窄，導(dǎo)致腎動脈血流量減少，腎臟灌注壓不足。腎臟的感受器致密斑感知血壓下降，并作出反應(yīng)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起體內(nèi)水鈉潴留，抵消腎臟血壓偏低的情況，但也引起全身血壓升高（動脈壓高）。由狹窄引起的灌注壓下降導(dǎo)致腎臟血流量減少（低灌注）和腎小球?yàn)V過率下降。如果狹窄長期存在，發(fā)生病變的腎臟的腎小球?yàn)V過率不再增加，將會發(fā)生腎功能衰竭。發(fā)現(xiàn)高血壓 并服用降壓藥控制不理想 超聲或CTA明確由省動脈狹窄，可行介入治療介入腔內(nèi)血管成形術(shù)是目前治療腎動脈狹窄的首選治療方式。腎動脈球囊成形術(shù)或腎動脈支架植入術(shù)為介入治療的最佳途徑。1.腎動脈成形術(shù)(PTRA) 為治療本病的首選方法 (1)指征：①高血壓，若上肢血壓測不出，則參考下肢血壓水平；②單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴明顯腎萎縮者；③腎動脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者；④單側(cè)腎動脈狹窄RVRP≥1.5和健側(cè)腎靜脈PRA/遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA<1.3；⑤腎動脈無鈣化者；⑥不能耐受外科手術(shù)者對上述各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)從造影形態(tài)及功能兩個(gè)方面綜合分析，方能正確選擇擴(kuò)張指征。若腎動脈開口完全阻塞或其遠(yuǎn)端分支有多發(fā)狹窄或缺血側(cè)腎臟重度萎縮者，則不宜做PTRA。 (2)治療：治療目的在于糾正腎血管性高血壓，防止腎功能衰竭。2.外科手術(shù) 根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)若患側(cè)腎臟明顯萎縮腎功能嚴(yán)重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變可考慮行腎切除術(shù)對雙側(cè)腎動脈狹窄患者，采用手術(shù)與腎動脈成形術(shù)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，可獲得較好的療效。 3.藥物治療 對于不適合上述介入性或外科手術(shù)治療的患者，可長期服用降壓藥物治療。本病對一般降壓藥物反應(yīng)不佳，可用β-受體阻滯藥及鈣拮抗藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對雙側(cè)腎動脈狹窄或單功能腎(自然或人工移植)屬于絕對禁忌證。對單側(cè)腎動脈狹窄所致的腎素依賴性高血壓，可考慮用轉(zhuǎn)換酶抑制劑。單側(cè)腎動脈狹窄性高血壓用AECI，雖可使狹窄一側(cè)腎血流壓減少，GFR下降，但健側(cè)腎血流增加GFR增加。2011年12月17日4496
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腎動脈狹窄相關(guān)科普號
王平賢醫(yī)生的科普號
王平賢 主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
泌尿外科中心
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熊江醫(yī)生的科普號
熊江 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
血管外科
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呂平醫(yī)生的科普號
呂平 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
血管外科
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