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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結核科 那天我們病區(qū)同時收了兩個如此相似的重病人。兩個女病人都是由于不孕做試管嬰兒，卻屢次失敗，一個人第三次才成功，另一個做第七次試管嬰兒才成功，真可謂是“珍貴兒”呀！但都在懷孕期間出現(xiàn)了高熱、咳嗽等癥狀，卻因顧忌腹中胎兒而沒有及時拍胸片。后來出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等檢查，發(fā)現(xiàn)是盆腔結核、血行播散型肺結核、結核性腦膜炎。只得將不足月的胎兒剖宮產(chǎn)取出來，搶救母親，也搶救胎兒。最后，醫(yī)護人員全力救治，把兩位不幸的媽媽從鬼門關拉回來了。但她們的珍貴兒都患了先天性結核病，雖然花了很多錢，但都沒有活下來?？吹剿齻儽莸脑庥?，想到她們不幸的家庭，我心里很難受，有一些話如鯁在喉，不吐不快。所以寫下這篇文章，希望能夠幫助那些可能步她們后塵的女人們，不要再重蹈覆轍，讓悲劇不再重演。如果有人能夠因為我的文章而受益的話，我就倍感欣慰了。我希望以下這三種人讀到這篇文章：1.患盆腔結核而自己并不知道，特別是不孕而想要懷孕的女人。2.婦產(chǎn)科醫(yī)生和生殖中心的醫(yī)生，特別是做試管嬰兒的醫(yī)生。3.結核科醫(yī)生。大部分肺外結核病人首先是在相應的科室看病，比如骨結核在骨科，腸結核在消化科，腎結核在腎內(nèi)科或泌尿科。需要在相應的科室診斷和鑒別診斷，而在結核科治療，也就是說需要兩個科室合作才能完成診治。盆腔結核病人是首先在婦產(chǎn)科看病的，絕大部分也應由婦產(chǎn)科醫(yī)生來診斷，然后到結核科治療。很多盆腔結核病人沒有明顯癥狀，只是不孕，她們會求助于婦產(chǎn)科或生殖中心，采取試管嬰兒來懷孕。她們并不知道自己不孕是由于盆腔結核，只關心懷孕，而沒有意識到在懷孕過程中盆腔結核會全身播散要了她們的性命。醫(yī)生有責任查出是什么原因導致她們不孕，并治療，而不是像生產(chǎn)試管嬰兒的機器一樣，只知道埋頭做試管嬰兒，鍥而不舍，哪怕失敗六次還要做第七次，其它什么都不管。在此，我想提醒各位不孕的女人，當然還有她們的醫(yī)生，如果想要做試管嬰兒的話，必須先查查是否盆腔結核導致的不孕。如果是，絕對不能直接做試管嬰兒，而是必須先進行抗結核治療，等結核病治好之后，才能做試管嬰兒。否則要么做試管嬰兒會失敗，要么即使僥幸成功、懷上了孩子，也不是好事，在懷孕期間，結核菌很容易發(fā)生血行播散至全身，甚至發(fā)生生命危險。讓我們來了解一下盆腔結核吧。概述：由結核桿菌引起的輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎癥稱為女性生殖器結核，又稱為結核性盆腔炎或盆腔結核。多發(fā)生于20～40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。以輸卵管結核最常見，約占女性生殖器結核的85%～95%；其次為子宮內(nèi)膜結核，占50%～60%，常常是由輸卵管結核蔓延擴展到子宮，病變多局限在子宮內(nèi)膜。在生殖器中，最先受到結核感染的是輸卵管，輸卵管結核進一步發(fā)展，可引起子宮內(nèi)膜結核，尤以子宮角處的子宮內(nèi)膜最容易受侵犯。如果并發(fā)盆腔腹膜結核時，則在子宮的漿膜上也可有散在的結節(jié)性病灶存在。其它如卵巢、宮頸、陰道及外陰結核少見。在發(fā)展中國家，輸卵管堵塞的原因中結核占40%。絕大多數(shù)生殖器結核為繼發(fā)感染，主要繼發(fā)于肺結核和腹膜結核，還可繼發(fā)于腸結核、腸系膜淋巴結的結核病灶，也可繼發(fā)于骨結核或泌尿系統(tǒng)結核。原發(fā)女性生殖系統(tǒng)結核罕見。發(fā)病機理：血行傳播為主要途徑。結核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴結形成病灶，然后經(jīng)血循環(huán)傳播到內(nèi)生殖器官。青春期時正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結核菌易借血行傳播，使生殖器受累，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內(nèi)膜及卵巢。此時組織反應不明顯，臨床也無癥狀。血循環(huán)內(nèi)的結核菌可被免疫系統(tǒng)清除，但因輸卵管黏膜的構造有利于結核桿菌潛伏，結核桿菌可在輸卵管形成潛伏的病灶，潛伏1～10年甚至更久。一旦機體免疫力低下，可重新激活而發(fā)病。潛伏過程中肺部的原發(fā)病灶常常完全吸收或只遺留鈣化或條索影，這幾乎是生殖器結核明確診斷時的普遍現(xiàn)象。所以多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結核時，肺部原發(fā)病灶已愈。腹腔內(nèi)直接蔓延和淋巴傳播都少見。臨床表現(xiàn)：生殖器結核的臨床癥狀輕重不一，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重。1.月經(jīng)失調(diào)是常見癥狀。由于結核病變的影響，早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可出現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長、淋漓出血癥狀。如未能及時診斷治療，病情可進一步發(fā)展。多數(shù)患者就診時患病已久，屬晚期，可因子宮內(nèi)膜不同程度破壞，而出現(xiàn)月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。2.不孕是常見癥狀。由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使輸卵管管腔阻塞造成不孕；或由于輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運輸功能，也不能受孕。由于子宮內(nèi)膜的結核病變破壞了受精卵著床和發(fā)育的環(huán)境，造成不孕。故絕大多數(shù)患者為不孕。所以，不少患者是因為不孕來醫(yī)院檢查，而最后確診為盆腔結核的。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結核常為主要原因之一。3.下腹墜痛由于盆腔炎癥、充血、粘連或形成膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的下腹墜痛，月經(jīng)期加重。4.全身癥狀嚴重的盆腔結核患者可有結核病的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、消瘦、疲勞、乏力等，有時僅有經(jīng)期發(fā)熱。亦可能沒有任何癥狀。5．體征：全身及婦科檢查由于病變程度與范圍的不同而有較大差異。較多患者因不孕行診斷性刮宮才發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜結核，而無明顯體征和自覺癥狀。較嚴重患者若伴有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性腹腔積液時可觸及囊性包塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。婦科檢查子宮一般發(fā)育較差，子宮偏小或有畸形。往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累，則附件區(qū)增厚，或可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的包塊，包塊可為實質(zhì)性囊性或囊實性?；蛴袎和吹汝栃泽w征。若累及盆腔可捫及大片硬化組織，習稱“冰凍骨盆”。如發(fā)生繼發(fā)感染則腹痛較劇。檢查：一、普通的實驗室檢查結核菌素試驗，陽性說明體內(nèi)有結核感染，若為強陽性說明目前仍有活動性病灶。分子生物學方法，如PCR（聚合酶鏈反應）技術，方法快速、簡便，但有可能出現(xiàn)假陽性。結核感染T細胞檢測（T-SPOT）：近年使用越來越廣泛，但應正確理解其結果。二、病原學檢查取各種標本進行涂片抗酸染色查找結核菌，或結核桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)結果準確，但常1-2個月才能得到結果，且培養(yǎng)陽性率與檢查時間及次數(shù)有密切關系。各種標本包括：陰道薄膜采集月經(jīng)血；子宮腔吸出物；宮腔刮出物；宮頸活組織；腹腔液；盆腔液。三、X線檢查1.胸部X線拍片：生殖器結核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結核，故胸部X片應列為常規(guī)檢查項目，重點是注意有無活動性或陳舊性結核病灶或胸膜結核征象，陽性發(fā)現(xiàn)對診斷可疑病人有一定參考價值，但胸片正常卻不能排除生殖器結核的可能性。必要時作消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)有無原發(fā)病灶。2.盆腔X線平片檢查，發(fā)現(xiàn)孤立的鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結核病灶。3.子宮輸卵管碘油造影有專家把生殖器結核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點，按其診斷價值分作兩類：一類是較可靠的征象：凡臨床有結核可疑并具有下述任何一項特征者，基本可診斷為生殖器結核。（1）盆腔中有多數(shù)鈣化點：在婦科領域內(nèi)導致盆腔病理鈣化的情況不多。相當于輸卵管部位的多數(shù)鈣化點，除生殖器官結核外，其他可能性極少。（2）輸卵管中段阻塞，并伴有碘油進入輸卵管間質(zhì)中潰瘍或瘺管形成的灌注缺損。（3）輸卵管有多發(fā)性狹窄，呈念珠狀。（4）子宮腔重度狹窄或畸形。（5）碘油管腔內(nèi)灌注，即碘油進入淋巴管、血管或間質(zhì)組織中。并伴有子宮腔狹窄或變形。（6）卵巢鈣化：鈣化征出現(xiàn)在相當于卵巢的部位。二類是可能的征象：臨床有結核可疑并具有下述征象中任何2項以上者，基本可診斷為生殖器結核。（1）盆腔平片中顯示孤立的鈣化點。（2）輸卵管僵硬，呈直管狀，遠端阻塞。（3）輸卵管呈不規(guī)則形，并有阻塞。（4）輸卵管一側未顯影，一側中段阻塞并伴有間質(zhì)內(nèi)碘油灌注。（5）輸卵管遠端閉鎖，而管腔內(nèi)有灌注缺損。（6）雙側輸卵管峽部阻塞。（7）子宮腔邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。（8）子宮間質(zhì)、淋巴管或靜脈內(nèi)有碘油灌注。四、子宮內(nèi)膜診刮病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜結核最可靠的依據(jù)。診刮和宮腔鏡都可以取活檢送病理。一般在月經(jīng)前2～3天或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)做診斷性刮宮，送病理檢查。因子宮內(nèi)膜結核來源于輸卵管，故刮宮時應注意刮取雙側子宮角部將刮出物全部送病理檢查。如看到典型的結核結節(jié)，即可確診。為防止擴散，在刮宮前后各用3天抗結核藥物。五、宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜結核的診斷首選宮腔鏡，在宮腔鏡下可以清楚的看到結核病灶并取活檢送病理。六、腹腔鏡檢查或剖腹探查可直接觀察盆腔情況，如子宮、輸卵管的漿膜面有無粟粒樣結節(jié)，輸卵管周圍粘連，輸卵管卵巢增厚，并可在病變部位取活檢做病理檢查和結核菌培養(yǎng)。操作時要避免損傷粘連的腸管。若腹腔鏡檢查仍不能確診時，可考慮剖腹探查?；顧z標本都必須送病理組織學檢查。七、穿刺檢查：盆腔內(nèi)有包裹性積液時，可經(jīng)后穹窿穿刺抽液離心涂片檢查，找到結核桿菌，即可明確診斷。鑒別診斷1.非特異性慢性盆腔炎2.慢性輸卵管炎3.子宮內(nèi)膜異位癥4.卵巢腫瘤5.輸卵管癌。6.輸卵管妊娠治療1.抗結核化學藥物治療治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。早期結核病變處于細菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性干酪性病灶。聯(lián)合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產(chǎn)生耐藥結核菌的機會大大下降。但由于藥物治療療程長，病人往往不易堅持，出現(xiàn)過早停藥或不規(guī)則服藥等情況，導致治療失敗。為此臨床醫(yī)生更應注意規(guī)則及足程這兩個原則，關注病人治療情況，加強對病人的督導，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。治療方案（以下方案供參考，需根據(jù)患者病情適當調(diào)整）（1）總療程1年。強化期3個月，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四藥聯(lián)合使用；之后是鞏固期9個月，異煙肼、利福平、乙胺丁醇合用。（2）重癥患者，用藥的品種及療程適當增加。（3）耐藥患者：根據(jù)藥敏結果制定耐藥抗癆方案。療程結束后診刮，如仍未轉陰繼續(xù)治療。必要時按藥敏結果更換方案，如陰性半年后再次診刮，兩次陰性，即為臨床治愈。2.手術治療手術指征：（1）盆腔結核性膿腫形成，藥物治療不能消退。（2）正規(guī)足量抗結核治療后反復發(fā)作。（3）長期瘺管不愈合。（4）已形成較大的包裹性積液者。（5）40歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要治療有困難者。為避免手術時結核擴散及減輕粘連對手術有利，術前應采用抗結核藥物1～2個月，術后繼續(xù)用抗結核藥物治療到足夠的療程，以達徹底治愈。手術范圍應根據(jù)年齡和病灶范圍決定。對絕經(jīng)前后的婦女手術以雙側附件及子宮全切術為宜，對年輕婦女盡量保留卵巢功能。輸卵管和卵巢已形成大包塊，輸卵管卵巢無法分離時可將子宮及附件一并切除。當卵巢剖視無干酪樣壞死或膿腫時可考慮保留卵巢。盆腔結核導致的粘連多，極為廣泛和致密，以致手術分離困難，若勉強進行可造成不必要的損傷，遇上述情況應及時停止手術。預后如果能夠及時給予抗結核治療，對病人預后較好，而對不孕而言則較差。由于結核菌對輸卵管的破壞較嚴重，即使應用足量的抗結核藥物后獲得自然妊娠的機會也較少，如需要生育可采用人工助孕技術。但如果子宮內(nèi)膜破壞嚴重，則即使人工助孕也無法懷孕。預防增強體質(zhì)，做好卡介苗的接種，積極防治肺結核、淋巴結結核和腸結核等?？偨Y：由于生殖器結核多病程緩慢、缺少典型癥狀或無癥狀而易被忽略。從臨床上認為是慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)或不孕癥的病例中，發(fā)現(xiàn)不少是生殖器結核，故應引起重視。因此當病人有原發(fā)不孕、月經(jīng)失調(diào)尤其是月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、低熱盜汗、慢性盆腔炎久治不愈時，都應考慮生殖器結核的可能。檢查方法中重要的是子宮輸卵管碘油造影、子宮內(nèi)膜活組織病理檢查（包括子宮內(nèi)膜診刮或宮腔鏡）、經(jīng)血和子宮內(nèi)膜結核菌培養(yǎng)、腹腔鏡或剖腹探查、結核感染T細胞檢測等。臨床上由于子宮內(nèi)膜的標本比較容易取得、創(chuàng)傷小，因此做子宮內(nèi)膜的病理檢查及子宮輸卵管碘油造影常有助于確定輸卵管結核的診斷。明確診斷或高度懷疑應立即給予正規(guī)的抗結核藥物治療。必須在正規(guī)抗癆治療療程結束之后一段時間，才能看能否人工助孕，比如試管嬰兒。若只有輸卵管不通，而子宮內(nèi)膜基本正常，試管嬰兒可能成功；如果子宮內(nèi)膜破壞嚴重，即使做試管嬰兒也無法懷孕，就不要強求了。2015年03月23日
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